gambar filariasis

2

1. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas , pendrt kasus klinis dan petugas , pendrt kasus klinis dan keluarganyakeluarganya dl tatalaksana kasus secara mandiri

2. Menurunkan angka dan intensitas kesakitan

3. Mencegah , mengurangi kecacatan

4. Menaikkan derajat kesehatan serta produktivitas

3

KEGUNAAN, PENATALAKSANAN KASUS KLINIS FILARIASIS

1. DAPAT MENGHENTIKAN SERANGAN AKUT

2. MENCEGAH KECACATAN LEBIH LANJUT

3. MENGURANGI BAU MENYENGAT

4. MENCEGAH DAN MENYEMBUHKAN LUKA

5. MENAMBAH PERCAYA DIRI PENDERITA

6. SERING DAPAT MENGECILKAN BAGIAN YANG BENGKAK

7. MENINGKATKAN KEMAMPUAN PENDERITA UNTUK MELAKUKAN AKTIVITAS RUTIN

4

“Pilar” Eliminasi Filariasis Limfatik

• Pemutusan Transmisi penularan Pengobatan Massal (MDA) pada penduduk yang beresiko (population at risk) thd Filariasis.

• Pengendalian Angka Kesakitan

(Morbidity Control) Ditingkat masyarakat(CHBC) pada kasus :

• Lymphoedema• Serangan Akut yang meradang

Ditingkat RS pada kasus :• Perbaikan Hidrokel dan limfedema skrotum

5

Harapan BAru

6

SISTEM LIMFATIK

FUNGSI NORMAL SISTEM LIMFATIK

1. Menjaga keseimbangan cairan tubuh

2. Sebagai pertahanan terhadap infeksi

oleh bakteri / jamur

7

A. PatogenesisPerjalanan Penyakit dapat dipengaruhi oleh :

Kerentanan individu thd parasit

Seringnya mendapat gigitan nyamuk

Banyaknya larva infektif masuk ke dl tubuh

Adanya infeksi bakteri atau jamur.

8

Pelebaran sal limfe( Bukan penyumbatan) petunjuk ggn sistim limfatik , berupa:

a) Akumulasi cairan limfealiran limfe lambat, tekanan hidrostatik meningkat, cairan limfe masuk jaringanodema jaringan. peningkatan kepekaan thd infeksi, banyak bakteri / jamur masuk ke jaringan infeksi, serangan akut (Acute Attack)

b) Transport bakteri / jamur dari sal limfe ke klj limfe untuk pagositosis oleh RES terganggubakteri/jamur mudah berkembang dl jar infeksi, serangan akut (Acute Attack)

c) Klj limfe tidak dpt menyaring bakteri/ jamur

serangan akut (Acute Attack)

Cacing filaria dalam saluran limfe akan menimbulkan :

9

• Serangan akut terjadi scr berulang krn infeksi bakteri/jamur (Serangan akut berulang)

• Gx Lokal pd tempat infeksi bisa terlihat bengkak, merah, terasa panas, nyeri, limfangitis, limfadenitis, ADL, abses, funikulitis, epididimitis, orkitis, orkalgia.

Gx umum mual,muntah, pusing, sakit kepala, napsu makan turun, lesu, panas tinggi.

# Iritasi, peradangan, alergi thd metabolik cacing # Kerusakan sal limfe, klj limfe, sal dan klj limfe termsk klj limfe kecill-kecil di kulit visious cycle. Visious cycle. penebalan kulit, pengerasan kulit, peningkatan

pembentukan pigmen terutama pembentukan jaringan fibrosis terjadilah limfedema.Pendrt limfedema masih sering dapat infeksi bakteri / jamur memperberat limfedema yang sudah ada.

perlu kebersihan pd pdert limfedema

10

Fase dini : Berupa gx klinis akut

karena iritasi, peradangan & alergi thd metabolik cacing yang berupa :demam, limfangitis, limfadenitis, ADL, abses, Funikulitis, epididimitis, orkitis & orkalgia.

Fase lanjut : kerusakan sal dan klj limfe, katup sal limfeakumulasi cairan limfe edema hilang timbul (pitting) berlanjut (non pitting), pembentukan jar ikat, penebalan kulit, kulit jadi lebih memburuk sering disertai infeksi bakteri / jamur akhirnya terjadi limfedema / elefantiasis.

Perjalanan filariasis dibagi menjadi :

11

B. Gejala Klinis ada dua gx klinis akut, gx klinis kronis

pada dasarnya gx klinisnya sama hanya

saja tampak lebih jelas pd Brugia.

Infeksi Wuchereria kelainan

dapat pd sal kencing / alat kelamin.

12

1. Gejala Klinis Akut

Gejala klinis akut berupa

- Limfangitis

- Limfadenitis

- Adenolimfangitis/ ADL

- Abses, dapat pecah dan sembuh dengan parut

- Gx umum disertai demam, sakit kepala, rasa

lemah (banyak terlihat infeksi dengan B.malayi dan B. timori).

Pada infeksi Wuchereria ditemukan demam bila terjadi orkitis, epididimitis,funikulitis & orkalgia.

13

2. Gejala klinis kronisa). Limfedema / elefantiasis

Infeksi Wuchereria

Mengenai seluruh kaki/lengan, skrotum, penis, vagina & payudara,

Infeksi Brugia

dapat mengenai kaki / lengan di bawah lutut / siku

b). Hidrokel

Pelebaran kantung buah zakar yang berisi cairan limfe. dapat sbg indikator endemisitas filariasis bancrofti.

c). Kiluria

Kencing spti susukebocoran sal limfe di pelvik ginjal , jarang ditemukan

14

PENENTUAN STADIUM LIMFEDEMA

KLASIFIKASI/PENGGOLONGAN LIMFEDEMA TERDIRI DARI 7 STADIUM :

berguna untuk :

1. Pemberian pengobatan dan perawatan yang tepat

2. Mengetahui tingkat perkembangan penyakit

Ciri-ciri yang harus di check :

1. Adanya pembengkakan (menetap/tidak)

2. Ada tidaknya lipatan pada kulit (dangkal/ddalam)

3. Ada tidaknya nodul

4. Ada tidaknya kaki berlumut (mossy foot)

5. Kemampuan penderita melakukan aktivitas rutin

Ciri tambahan yang perlu diperhatikan pada penderita :

1. Adanya luka -luka pada lipatan kulit atau disela jari tangan dan kaki (entry lesions)

2. Adanya luka di permukaan tangan atau kaki

3. Adanya bau yang menyengat

4. Frekwensi serangan akut

15

1. Penentuan std limfedema terpisah antara anggota tubuh bag kiri dan kanan, lengan dan tungkai.

2. Penentuan std limfedema lengan (atas, bawah) atau tungkai (atas, bawah) dalam satu sisi, dibuat dalam satu std limfedema.

3. penentuan std limfedema berpihak pada tanda std terberat

4. Penentuan std limfedema dibuat 30 hari setelah serangan akut.

5. Penentuan std limfedema dibuat sebelum / sesudah pengobatan dan tatalaksana kasus

C. Penentuan Stadium Limfedema

16

No Gejala Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5 Stadium 6 Stadium 7

1 Bengkak di kaki

Menghilang waktu bangun

tidur pagi , pitting edema

Menetap, pitting edema

Menetap, non pitting

edema

Menetap Menetap, meluas

Menetap, meluas

Menetap, meluas

2 Lipatan Tidak ada Tidak ada dangkal dangkal Dalam, Dalam, Dalam,

kulit Kadang dangkal dangkal

Kadang

dangkal

3 Nodul Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Kadang - Kadang

Kadang - Kadang

Kadang - Kadang

4 Mossy foot

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Kadang - Kadang

5 Hambatan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya

STADIUM DARI LIMFEDEMA

17

Semua kasus klinis filariasis diberikan DEC, tetapi semua gx klinis akut (demam dan gx peradangan lainnya)harus diobati dengan obat : analgesik, antipiretik dan antibiotik.

Setelah gx akut teratasi, penderita tsb diberikan DEC 3x1tablet 100mg selama 10 hari dan parasetamol 3x1 tablet 500mg dalam 3 hari pertama untuk orang dewasa dan anak-anak dosis disesuaikan umur.

Bila penderita berada di daerah endemis, pada tahun berikutnya di ikut sertakan dalam pengobatan massal ( DEC 6 mg / kg bb danAlbendazole 400 mg sekali setahun selama minimal 5 th).

A. PENGOBATAN KASUS KLINIS (INDIVIDUAL)

18

Perawatannya :

• Istirahat cukup, banyak minum

• Tx simptomatis (obat demam, penghilang rasa sakit, gatal) bila perlu diberikan antibiotika lokal/sistemik, anti jamur

• pembersihan luka / lesi kulit, bila ada abses di insisi

• Pengobatan luka / lesi di kulit salep antibiotika / anti jamur

B. PERAWATAN KASUS KLINIS

1. Perawatan kasus klinis gx klinis akutGx klinis akut berupa :

ADL, demam berulang, abses,

orkitis, epididimitis, funikulitis.

19

2. Perawatan kasusklinis gx klinis kronis

a. LIMFEDEMA

Ada 9 komponen perawatan kasus limfedema

1). Pencucian

2). Pengobatan luka / lesi di kulit

3). Latihan

4). Meninggikan tungkai / lengan

5). Pemakaian alas kaki yang cocok

6). Pemakaian verban elastik

7). Pemakaian salep antibiotika / anti jamur

8). Antibiotika sistemik

9). Bedah kosmetik

20

1). Persiapan bahan, peralatan dan obat

a. Tempat pencucian

b. Peralatan pencucian.

c. Obat ( DEC, parasetamol, Salep antibiotika / anti jamur)

d. Kartu status

2). Pemeriksaan luka / lesi di kulit

Dicari disela-sela jari-jari kaki, telapak kaki, lipatan kulit,

pada bagian yang berlumut dan dibagian tubuh yang lain

3). Pengukuran anggota tubuh yang bengkak

Diukur pd bag terbengkak dengan meteran kain pada jarak

ttt dari bag tubuh yang telah ditetapkan (Fixed point).

Persiapan Perawatan Kasus limfedema

21

C. Pelaksanaan Perawatan Kasus Limfedema

Bengkak pd anggota tubuh hilang saat bangun pagi

Lipatan kulit tidak ada

Kulit masih halus & normal

Pitting edema

STADIUM I

22

PENATALAKSANAAN :

Menjaga kebersihan bagian tubuh yang bengkak (1x / hari, malam)

Perawatan luka / lesi jika ada

Melakukan pelatihan

Pemakaian alas kaki yang cocok

23

Bengkak pd anggota tubuh tidak hilang saat bangun pagi

Lipatan kulit tidak ada

Kulit masih halus & normal

Pitting edema

STADIUM II

24

PENATALAKSANAAN :



Melakukan pelatihan

Meninggikan (elevasi)

Memakai elastis verban / pembalutan tiap melakukan aktivitas


25

Bengkak menetap

Lipatan kulit dangkal

Kulit halus & normal

Non pitting edema

STADIUM III

26

PENATALAKSANAAN :



Melakukan pelatihan


Memakai elastis verban / pembalutan tiap melakukan aktivitas


27

Bengkak menetap

Lipatan kulit dangkal

Adanya nodul / benjolan dikulit

STADIUM IV

28

PENATALAKSANAAN :

Menjaga kebersihan (1x / hari, malam)


Melakukan pelatihan


Memakai elastis verban

Kream profilaksis jika perlu

Antibiotika sistemik jika ada indikasi


29

Bengkak menetap dan bertambah besar

Lipatan kulit dalam

nodul / benjolan

STADIUM V

30

PENATALAKSANAAN :

Jaga kebersihan 2 x / hari


Melakukan pelatihan (exercise)


Kream profilaksis

Pembalutan


Bedah kosmetik


31


Lipatan kulit dangkal / dalam

mossy foot gambaran seperti berlumut

STADIUM VI

32

PENATALAKSANAAN :

Membersihkan min 2 x sehari




Kream profilaksis


Bedah kosmetik


33


Lipatan kulit dalam

nodul-nodul

mossy foot

Penderita tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari

STADIUM VII

34

PENATALAKSANAAN :

Membersihkan min 2 x sehari




Kream profilaksis

Pembalutan tidak disarankan


Bedah kosmetik


35

1. Pencucian

Pencucian dilakukan pada :

Semua limfedema (Tungkai, lengan, scrotum, vulva, payudara) termasuk anggota tubuh yang normal, anggota tubuh yang normal dicuci lebih dulu.

Bila lebih dari satu limfedema pencucian dari std terberat ke std yang lebih ringan.

Std 1, 2, 3 dan 4 pencucian 1 kali/hari dan untuk std 5, 6 dan 7 pencucian dilakukan 2 kali/hari, dan sesudah pulang bekerja.

LIMA KOMPONEN POKOK PERAWATAN KASUS KRONIS FILARIASIS

36

Pelaksanaan Pencucian Pada anggota tubuh yang bengkak.

Penolong idealnya pakai sarung tangan

Penderita duduk di kursi, anggota tubuh yang bengkak (kaki) diletakkan di baskom dan basahi dengan air bersih (temperatur kamar)

Penolong mengambil sabun mandi membasahi dengan air dan digosokkan di tangan penolong sampai berbusa, kemudian busa sabun tersebut digosokkan pada kaki yang bengkak secara berulang-ulang sampai merata.

Khusus lipatan kulit dalam, bagian berlumut dan sela-sela jari, dapat digunakan kasa/ verban yang dibasahi air dan sabun mandi serta di bentuk seperti tali.

Bilas dengan air bersih dari atas ke bawah, berulang sampai air bilasan tampak jernih.

37

Handuk

Kipas

Khusus untuk lipatan kulit, dan bagian yang berlumut serta sela-sela jari pengeringan dapat menggunakan kipas angin atau kasa / verban yang dibentuk seperti tali

PengeringanPengeringan dapat dilakukan dengan :

38

Bila diketahui ada luka / lesi dikulit, sela-sela jari, lipatan kulit, bagian berlumut, telapak kaki dan luka / lesi di tempat lain harus diberi salep antibiotik / anti jamur, antiseptik

2.Pengobatan dan

pencegahan Luka

(Lesi)

39

Tujuan memperlancar aliran limfe

Dilakukan baik siang hari maupun malam hari seperti pada saat: membersihkan bahan yang akan di masak, menyusui, makan, berkumpul teman, menonton TV

Pada saat tidur letakkan kaki diatas bantal

3. Meninggikan Anggota tubuh yang bengkak

40

Tujuan memperlancar aliran limfe

Gerakkan telapak kaki ke belakang, ke depan dan kemudian memutarnya, gerakan ini dapat dilakukan dimana saja, kapan saja dan tidak perlu biaya.

4. Latihan anggota tubuh yang bengkak

41

Pakai selalu alas kaki yang cocok, tidak sempit dan dapat dibuka bagian atasnya.

Jangan pakai alas kaki sempit karena dapat menimbulkan luka / lecet, kuman dapat masuk dan terjadi serangan akut.

5. Pemakaian alas kaki

yang cocok

42

Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan penderita / keluarganya dalam penatalaksanaan penderita limfedema.

Frekuensi serangan akut baik pada penderita dengan kasus klinis baik dengan gejala klinis akut atau kronis menurun.

Limfedemanya berkurang atau sembuh total.

Penilaian keberhasilan penatalaksanaan kasus klinis penyakit kaki gajah dapat diketahui berdasarkan evaluasi yang dilakukan setiap enam bulan sekali dengan parameter sebagai berikut :

C. Evaluasi

43

UROGENITAL MANIFESTATIONPenyebab : Cacing filaria dewasa spesies Wuchereria bancrofti , menyerang sistem limfatik di daerah genital (Genital Tract).

Ada dua Uregital Manifestation yaitu :

a. Acute Manifestation/Acute Implamatory Diseases (Epididymitis, Funiculitis, Orchitis, Orchalgia).

b. Chronic Manifestation (Limfedema pada penis, scrotum dan vulva, lymph scrotum, chyluria, haematuria, proteinurua dan Hydrocele).

44

a). ACUTE MANIFESTATION (ACUTE IMPLAMATORY DISEASE)- Infeksi cacing filaria dewasa spesies wuchereria bancrofti bersama-

sama infeksi bakteri jamur / jamur pada limfatik sistem di genital tract.

- Ada dua gejala klinis/symptum 1. Local symptum yaitu: Epididymitis infeksi pada epididymus

dan spermatic cord, Funiculitis infeksi pada funiculus Orchitis infeksi pada testis, Orcalgia nyeri pada testis 2. General symptum yaitu mual, muntah, sakit kepala, pusing, nafsu makan kurang, kelemahan badan dan demam/filarial fever yang selalu berhubungan dengan local sypmtum.

- Gejala tersebut diatas adalah sinifikan menyebabkan penderita tidak dapat bekerja.

45

TATALAKSANA PENDERITA DENGAN ACUTE MANIFESTATION

- Istirahat, tidak bekerja dan banyak minum air.- Symptum acute diobati dengan obat symptomatik

(Analgesik antipiretik, bila perlu antibiotik lokal/sistemik)

- Basic Hygiene- Pengobatan lesi yang ada di kulit dengan

antibiotik/anti jamur cream.- Individual treatmen dengan DEC standar dose 3 kali

sehari 1 tablet, DEC 100 mg selama 10 hari, boleh ditambahkan Paracetamol 3 kali 1 tablet dalam 3 hari pertama.

46

b). CRONIC MANIFESTATION

1. LYMPOEDEMA PADA SCROTUM,PENIS, VULVA.

- Patogenesisnya sama dengan patogenesis limfedema pada tungkai atau lengan yaitu cacing dewasa di dalam saluran limfe, sal limfe menjadi melebar (dilatasi) yang memberikan petunjuk terjadinya disfungsi limfatik sistem yang berupa :

* Akumulasi cairan limfe, aliran limfe lambat, tekanan hidrostatik meningkat terjadi odema pada kulit/jaringan sehingga bakteri jamur masuk , memperbanyak diri terjadi imflamasi infeksi dan terjadi serangan akut. * Transport bakteri/ jamur dari sal limfe ke klj limfe untuk pagositosa oleh RES tidak terjadi sehingga bakteri/jamur mudah berkembang biak dikulit dan jaringan terjadi inflamasi, infeksi dan serangan akut. * Kelenjar limfe tidak dapat menyaring lagi bakteri/ jamur baktrei jamur mudah berkembang biak terjadi imflamasi, infeksi dan serangan akut.

47

- Serangan akut selalu terjadi berulang-ulang yang disebut Recurrent Acute Attack, sehingga terjadi :

Local symptom yang berupa panas, bengkak merah kadang-kadang abses pada kulit, limphangitis, limfadenitis, ADL dan Abses.

- Kerusakan saluran limfe, kelenjar limfe.

- Vicious Cycle pembentukan jaringan ikat

- Terjadi limfedema pada penis, scrotum dan vulva. Pada limfedema ini masih sering terjadi serangan akut sehingga dapat memperberat limfedema yang ada sehingga dapat terjadi elephantiasis scroti.

48

TATALAKSANA LIMPHOEDEMA PADA

SCROTUM, PENIS, VULVA

- Basic Hygiene- Pengobatan lesi di kulit dengan antibiotik/anti

jamur cream- Acute Attack yang terjadi diobati dengan

obat-obat symptomatic.- Individual treatment, DEC standar dose 3 kali

sehari selama 10 hari.- Kirim ke Rumah Sakit untuk konseling dan

operasi kosmetik.

49

2. LYMPH SCROTUM

- Dilatasi saluran limfe supervisial dikulit scrotum kadang-kadang pada kulit penis sehingga saluran limfe tersebut mudah pecah sehingga cairan limfe keluar dan membasahi pakaian.

- Ditemukan Vesicles dan small blisters pada kulit, jika blister dipecah akan keluar cairan limfe yang membasahi pakaian.

Dengan selalu adanya cairan limfe yang keluar membasahi pakaian maka lymph scrotum mempunyai resiko untuk infeksi dan dapat berkembang menjadi elephantiasis scroti.

- Ukuran scrotum kadang-kadang normal kadang-kadang sangat besar.

50

LYMPH SCROTUM

51

ELEPHANTIASIS SCROTI

52

TATALAKSANA LYMPH SCROTUM

- Basic Hygiene- Pengobatan lesi-lesi dikulit dengan

antibiotik/anti jamur cream.- Bila ada acute attack diobati dengan obat-

obat symptomatic.- Individual treatment, DEC standar dose - Dapat digunakan perban steril atau bahan

dari plastik untuk menyerap/menampung cairan limfe.

53

KILURIA Kebocoran saluran limfe dan vaskuler diginjal (Pelvis

renalis), sehingga cairan limfe dan darah masuk ke traktus uranirus

GEJALA :

• Kencing seperti susu karena kencing banyak mengandung lemak, kadang + darah

• Sukar kencing

• Kelelahan tubuh

• Kehilangan berat badan

54

- Istirahat, tidak bekerja, banyak minum air ,1 gelas air untuk tiap 1 sampai 2 jam terutama pada saat air kencing itu sperti susu.

- Symptom acute dengan obat-obat symptomatik

- Basic hygiene

- Individual treatment, DEC standar dose.

- Penderita dikirim ke Rumah Sakit bila ada demam dan kencing seperti susu lebih dari 30 hari.

- Diit rendah lemak tinggi protein.

PENATALAKSANAAN CHILURIA

55

HYDROCELE- Adalah pelebaran kantung buah pelir karena akumulasi cairan limfe

di dalam tunica vaginalis testis dan dapat menyerang satu atau kedua-dua dari kantung buah pelir.

- Ukuran scrotum kadang-kadang normal tetapi kadang-kadang sangat besar sekali sehingga penis tertarik sehingga penis tersembunyi.

- Kulit pada scrotum normal, lunak dan halus- Banyak ditemukan di masyarakat dan dapat digunakan sebagai

indikator infeksi W. bancrofti- Kadang-kadang akumulasi cairan limfe dengan komplikasi yaitu

komplikasi dengan Chyle disebut Chylocele, dengan darah disebut Haematocele dan dengan nanah disebut Pyocele.

- Transilumination test dapat digunakan untuk membedakan complicated /uncomplicated hydrocele. Test ini dapat dikerjakan oleh dokter Puskesmas yang sudah dilatih

56

HIDROKEL

57

TATALAKSANA PENDERITA HIDROCELE

- Basic Hygiene

- Pengobatan dan pencegahan lesi di kulit

- Bila ada acute attack diobati dengan obat symptomatic.

- Individual treatment, DEC standar dose.

- Kirim ke Rumah Sakit untuk konseling dan cosmetic surgery.

58

CLASIFICATION of LEVEL of HEALTH CARE FACILITIES

I. Level 1 - Community level, dimana scrotal swelling (scrotum yang membengkak) ditemukan. - Scrotum bengkak ini dilaporkan oleh pasien sendiri/ditemukan oleh petugas kesehatan. - Petugas kesehatan, kader harus meningkatkan penemuan kasus

pembengkakan scrotum dari masyarakat ke Puskesmas (level 2) untuk pemeriksaan lebih lanjut.

II. Level 2 - Adalah Puskesmas, Pos Kesehatan, Rumah Sakit Kecamatan. - Dapat dilakukan operasi untuk simple hidrocele/uncompliated hidrocele - Fasilitas kesehatan yang dibutuhkan adalah ruangan untuk operasi minor,

lokal anastesia, ruangan untuk observation post operation, basic resuscitation dan dokter umum yang telah berpengalaman operasi simple hidrocele.

59

Diagnosa di level 2 : a. Staf Puskesmas harus mampu memeriksa pasien dengan

pembengkakan scrotum yang disebabkan karena akumulasi cairan limfe di tunica vaginalis testis sekaligus membedakan inguino scrotal, scrotal sueling yang bukan karena hidrocele harus dikirim ke level 3.

b. Dokter Puskesmas harus dapat melakukan test transillumination, bila test itu positif berarti simple hidrocele dan dapat di operasi di level 2, bila test itu negatif berarti complecated hidrocele yang harus dikirim ke level 3.

c. Pasien dengan masalah yang serius yaitu : - Simple hidrocele pada anak-anak - Pasien hidrocele HIV positif - Pasien hidrocele dengan diagnosa tidak jelas Pasien ini dikirim ke level 3.

60

II. Level 3

- Di Rumah Sakit Kabupaten

- Untuk operasi complicated hidrocele dan pasien

yang mempunyai masalah serius

- Fasilitas kesehatan harus tersedia yaitu : ruangan

untuk general operation, general anasthesia, staf

yang berpengalaman, dan dokter yang

berpengalaman operasi untuk complicated

hidrocele/punya urologis.

gambar filariasis

Documents