gepatologiahepatology.org.ua/wp-content/uploads/2018/10/gepatologia_№40.pdf · quantitative...

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГОМІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

DANYLO HALYTSKY LVIV NATIONAL MEDICAL UNIVERSITYMINISTRY OF HEALTH OF UKRAINE

Благодійний фонд «Антигепатитний центр імені С.П. Боткіна»Charitable foundation “S.P. Botkin antihepatitis centre”

НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛSCIENTIFIC-PRACTICAL MEDICAL JOURNAL

ГЕПАТОЛОГІЯGEPATOLOGIA

№ 2 (40), 2018

Журнал зареєстрований в міжнародних наукометричних базах даних: РИНЦ (Российский индекс цитирования), Index Copernicus (53.80)

Journal indexed in scientometric international databases: RSCI (Russian Science Citator Index), Index Copernicus (53.80)

Львів – 2018Lviv – 2018

НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛГОЛОВНИЙ РЕДАКТОРБ.А. Герасун

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯВ.І. Вдовиченко (Львів)Ж.І. Возіанова (Київ)О.Б. Ворожбит (відповідальнийсекретар, Львів)О.А. Голубовська (Київ)Р.Ю. Грицко (Львів)А.М. Задорожний (зав. редакцією,

Львів)Б.С. Зіменковський (Львів)О.М. Зінчук (Львів)М.К. Мамєдов (Баку, Азербайджан-

ська Республіка)В.Ф. Марієвський (Київ)Г.А. Мартинюк (Рівне)Л.В. Мороз (Вінниця)Є.В. Нікітін (Одеса)Є.Я. Скляров (Львів)

РЕДАКЦІЙНА РАДАМ.А. Андрейчин (Тернопіль)І.А. Боброва (Київ)К.І. Бодня (Харків)Н.О. Виноград (Львів)Б.М. Дикий (Івано-Франківськ)Г.М. Дубинська (Полтава)Т.Н. Лопаткіна (Москва, Росія)Ю.І. Мазур (Львів)В.П. Малий (Харків)М.І. Михайлов (Москва, Росія)М.С. Регеда (Львів)С.І. Ткачук (Львів)С.В. Федорченко (Київ)Н.В. Харченко (Київ)В.В. Чоп’як (Львів)

Рекомендовано до видання Вченою радоюЛНМУ імені Данила Галицького

(Протокол № 14-ВР від 21.06.2018 р.)Здано на складання 25.06.2018.Підписано до друку 27.06.2018.

Папір офсетний. Друк офсетний.Наклад 500 прим.

Заснований у 2008 р.Виходить щоквартально.ISSN 2070-8904Розповсюдження журналу через редакцію.

Свідоцтво про державну реєстраціюСерія КВ № 13915-2888РВідповідно до постанови ВАК України від 13 липня 2015 р. № 747 журнал «Гепато-логія» включено до переліку фахових ви-дань України, в яких можуть публікува-тися результати дисертаційних робіт на здобуття наукових ступенів докто-ра і кандидата наук у галузі медицини.

Засновник і видавець:Львівський національний медичнийуніверситет ім. Данила Галицького

Благодійний фонд «Антигепатитнийцентр імені С.П. Боткіна».

Адреса редакції:Кафедра інфекційних хвороб ЛНМУімені Д. Галицького,м. Львів, 79010, вул. Пекарська, 54.тел./факс: (032) 276-92-20e-mail: [email protected]

facebook.com/Gepatologia

Друк:ФОП С. А. Прокоповичe-mail: [email protected]

Технічний редактор:Тарас Захарків

Матеріали друкуються українською таросійською мовами.Рукопис рецензується.Редколегія залишає за собою праворедагування.За вірогідність інформації та рекламивідповідають автори та рекламодавці.У разі передруку – обов’язкове посилання на журнал.

3

EDITOR-IN-CHIEFB.A. H(G)erasun

EDITORIAL BOARDV.I. Vdovychenko (Lviv)Zh.I. Vozianova (Kyiv)O.B. Vorozhbyt (executive secretary, Lviv)O.A. Holubovska (Kyiv)R.Yu. Hrytsko (Lviv)A.M. Zadorozhnyi (Director of editorial

offi ce, Lviv)B.S. Zimenkovskyi (Lviv)O.M. Zinchuk (Lviv)V.F. Marievskyi (Kyiv)H.A. Martynjuk (Rivne)L.V. Moroz (Vinnytsya)M.K. Mamedov (Baku, Azerbaijan

Repub lic)Ye. V. Nikitin (Odessa)Ye.Ya. Sklyarov (Lviv)

EDITORIAL COUNCILM.A. Andreichyn (Ternopil)I.A. Bobrova (Kyiv)K.I. Bodnya (Kharkiv)N.O. Vynograd (Lviv)B.M. Dykyi (Ivano-Frankivsk)H.M. Dubynska (Poltava)T.N. Lopatkina (Moscow, Russia)Yu.I. Mazur (Lviv)V.P. Malyi (Kharkiv)M.I. Myhailov (Moscow, Russia)M.S. Reheda (Lviv)S.I. Tkachuk (Lviv)S.V. Fedorchenko (Kyiv)N.V. Harchenko (Kyiv)V.V. Chopyak (Lviv)

Recommended for publication by Scientifi c Council of Danylo Halytsky Lviv National Medical University

Off set paper. Off set printing.Number of copies printed 500.

Founded in 2008.Quarterly edition.ISSN 2070-8904Distribution of the journal at editorial offi ce.

Certifi cate of state registrationSeries КВ № 13915-2888РAccording to decree of Higher Attestation Commission of Ukraine from 13.07.2015 № 747 journal “Gepatologia” was includ-ed into the list of professional editions in Ukraine, where results of dissertation re-search for obtaining degrees of Doctor and Candidate in Medicine can be published.Founders and editor:Danylo Halytsky Lviv National Medical UniversityCharitable foundation “Antihepatitis Centre named aft er S.P. Botkin”Address of editorial offi ce:Department of infectious diseases, Danylo Halytsky Lviv National Medical UniversityLviv city, 79010, 54 Pekarska StreetTel/fax: (032) 276-92-20e-mail: [email protected]

facebook.com/Gepatologia

Print:Physical Enterprise S.A. Prokopovytche-mail: [email protected]

Technical editor:Taras Zaharkiv

Materials are published in Ukrainian and Russian languages.Manuscript is reviewed.Editorial board may edit materials submitted.Authors and advertisers are responsible foraccuracy of information and advertisements submitted.Reprinting is allowed with compulsoryreference to the journal.

4

ЗМІСТ

Огляд та лекціїЛ.В. Мороз, К.Д. Чічірельо-Константинович, С.М. КулясВірусний гепатит G: труднощі та перспективи верифікації,

обстеження, лікування та профілактики. . . . . . . . . . . . . . .

Оригінальні дослідження Ю.Ю. Рябоконь, М.Ю. Колесник, А.В. Абрамов, О.В. РябоконьВзаємозв’язки інструментальних та біохімічних ознак ен-

дотеліальної дисфункції у хворих на хронічний гепатит С при прогресуванні змішаної кріоглобулінемії . . . . . . . . . . . . . .

В.П. Малий, А.О. Швайченко, В.В. Павлов, Н.В. Шепилєва, П.В. Нартов

Фульмінантна форма вірусного гепатиту А з летальним на-слідком (випадок із практики) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Н.І. Дяків-Корейба, А.В. ЯкимоваМетаболічні зміни при порушенні мікробіоценозу кишко-

вого каналу у хворих на цукровий діабет 2 типу, поєднаний з жовчекам’яною хворобою . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

На допомогу практикуючому лікарюБ.А. Герасун, О.Б. Герасун, Т.Г. Річняк, К.Я. БляшикПароксизмальна холодова гемоглобінурія – ще один ас-

пект диференціальної діагностики жовтяниць . . . . . . . . . .

КонференціїВ.М. Козько, О.Є. Бондар, В.Г. Ткаченко, О.Б. ГерасунДРУГІ МЕЧНИКОВСЬКІ ЧИТАННЯ

Огляд науково-практичної конференції за участю міжнарод-них спеціалістів, присвяченої 95-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету «Мечниковські читання – 2018. Актуальні проблеми паренте-ральних інфекцій». Харків, 17–18 травня 2018 р. . . . . . . . . . .

. . . . . . 6

. . . . . . 16

. . . . . . 24

. . . . . . 31

. . . . . . 37

. . . . . . 43

5

. . . . . . 6

. . . . . . 16

. . . . . . 24

. . . . . . 31

. . . . . . 37

. . . . . . 43

CONTENTS

Reviews and lecturesL.V. Moroz, K.D. Chichirelo-Konstantynovych, S.M. Kulias Viral hepatitis G: diffi culties and prospects of verifi cation,

examination, treatment and prevention . . . . . . . . . . . . . . . .

Original researches Yu.Yu. Riabokon, M.Yu. Kolesnik, A.V. Abramov, E.V. Riabokon Interrelationship of instrumental and biochemical parameters

of endothelial dysfunction in patients with chronic hepatitis C with progressive mixed cryoglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . .

V.P. Maliy, А.А. Shvaichenko, V.V. Pavlov, N.V. Shepylieva, P.V. Nartov

Fulminant form of virus A hepatitis with death (A case from practice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.I. Dyakiv-Koreiba, A.V. YakimovaMetabolic changes in violation of microbiocenosis of the

intestine tract in patients with diabetes mellitus of 2 type combined with cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

To help practitionerB.A. Herasun, O.B. Herasun, T.H. Richnyak, K.Y. BlyashykParoxysmal cold hemoglobinuria – another aspect of

diff erential diagnosis of jaundice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ConferenceV.M. Kozko, О.Ye. Bondar, V.H. Tkachenko, О.B. HerasunSECOND MECHNYKIVSKI READINGS Review of scientifi c

practical conference with participation of international specialists dedicated to 95th anniversary of infection diseases of Kharkiv national medical university “Mechnykivski readings – 2018. Urgent problems of parenteral infections” Kharkiv, 17-18 May 2018 . . . .

6

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ G: ТРУДНОЩІ ТА ПЕРСПЕКТИВИ ВЕРИФІКАЦІЇ, ОБСТЕЖЕННЯ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ

Л. В. Мороз, К. Д. Чічірельо-Константинович, С. М. Куляс

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Зв’язок з авторами: Мороз Лариса Василівна, проф., д. мед. н., завідувач кафедри ін-фекційних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова; тел.:+380965363123; e-mail:[email protected].

Проблема діагностики посттрансфузійних гепатитів набуває масштабно-го медичного значення в ракурсі низького рівня верифікації, дослідження взаємообтяжливого зв’язку з коморбідними вірусними гепатитами з парен-теральним шляхом передачі та труднощами лікування за рахунок мінливості вірусу. Рівень коінфікованості вірусного гепатиту G з вірусними гепатитами В (24,5 %) та С (37,0 %) являється лише «вершиною айсбергу», а його роль як предиктора важкості морфо-функціональних змін печінки та швидкості їх прогресування залишається дискутабельною. У свою чергу, низька діагносто-ваність тягне за собою проблему цілеспрямованого етіотропного підходу до лікування вірусного гепатиту G.

Ключові слова: вірусний гепатит G, посттрансфузійний гепатит, коінфекція, передтрансфузійний скринінг.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G: ТРУДНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВЕРИФИКАЦИИ, ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Л. В. Мороз, К. Д. Чичирело-Константинович, С. М. Куляс

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова, г. Винница, Украина

Проблема диагностики посттрансфузионных гепатитов приобретает масш-табное медицинское значение в ракурсе низкого уровня верификации, иссле-дования, взаимно отяжеляющей связи с коморбидными вирусными гепатита-ми с парентеральным путем передачи и трудностями лечения за счет изменчи-вости вируса. Уровень коинфицированности вирусного гепатита G с вирусным гепатитом В (24,5%) и С (37,0%) является лишь «вершиной айсберга», а его роль как предиктора тяжести морфофункциональных изменений печени и

ОГЛЯДИ ТА ЛЕКЦІЇ

Гепатологія, 2018, № 2

7

быстрота их прогрессирования остается дискутабельной. В свою очередь, не-достаточность диагностических подходов создает проблему целенаправленного этиологического подхода к лечению вирусного гепатита G.

Ключевые слова: вирусный гепатит G, посттрансфузионный гепатит, коин-фекция, предтрансфузионный скрининг.

VIRAL HEPATITIS G: DIFFICULTIES AND PROSPECTS OF VERIFICATION, EXAMINATION, TREATMENT AND PREVENTION

L. V. Moroz, K. D. Chichirelo-Konstantynovych, S. M. Kulias

Vinnytsia National Pirogov Medical University, Vinnytsia, Ukraine

Th e problem of the diagnosis of post-transfusion hepatitis acquires massive medical value in the aspect of a low level of verifi cation, the study of a combined burden of comorbid viral hepatitis with parenteral transmission and the diffi culties of treatment due to the variability of the virus. Th e level of co-infection of viral hepatitis G with viral hepatitis B (24.5%) and C (37.0%) is only a «peak of the iceberg»; and its role as a predictor of the severity of morphological and functional changes in the liver and the rate of their progression remain controversial. In turn, low diagnosticity entails the problem of targeted etiotropic approach to the treatment of viral hepatitis G.

Key words: viral hepatitis G, post-transfusion hepatitis, co-infection, pre-transfusion screening.

Актуальність. Ера розвитку різ-номанітних інвазивних втручань з апробацією новітніх хірургічних ма-ніпуляцій та технологій розкрила в медичній сфері новий напрямок як діагностичного так і лікувального під-ходу. На жаль, впровадження таких інвазивних методик тягне за собою ризик численних ускладнень, в то-му числі, і в післяопераційному пері-оді. І хоча сучасній гепатології спіль-ними зусиллями інфекціоністів, ге-патологів, гастроентерологів вдалось на досить високому рівні розробити лікувальний підхід щодо елімінації

«ласкавого вбивці» віруса гепатиту С (ВГС), то питання своєчасної діагнос-тики та курації посттрансфузійних ві-русних гепатитів іншої етіології наразі залишається дискусійним та малови-вченим [1].

Низька обізнаність з приводу етіо-логічної верифікації посттрансфу-зійних вірусних гепатитів ймовірно зумовлена їх коінфекційним супро-водом інших більш відомих гепато-тропних інфекцій з парентеральним шляхом передачі. Зокрема, визначен-ня РНК вірусного гепатиту G (ВГG) серед хворих з гострими ВГС та ВГВ


8

виявляється у 24,5 % та 37,0 % пацієн-тів відповідно, а серед пацієнтів з хро-нічним формами – 9,7 % та 6,7 % від-повідно. У 39,9 % інфікованих дельта-вірусом також зафіксовано наявність коморбідного інфікування ВГG [2].

Не менш актуальною проблемою у вивченні вірусних гепатитів є при-чини трансформації у фульмінантні форми з подальшою прогресуючою летальністю. Так, щодо етіологічної структури гострої печінкової недо-статності вірусне підґрунтя підтвер-джується у 10-20 % випадків, однак більшість з них не показують прямо-го асоціативного зв’язку, з жодним із відомих гепатотропних вірусів [3]. Да-ний факт наштовхнув на думку щодо наявності суміжного вірусного пато-гена із подібним механізмом передачі, що чинить додатковий цитолітичний ефект на гепатоцити та може слугува-ти предиктором більш важкого, у клі-нічному розумінні, перебігу вірусного гепатиту з розвитком фульмінантних форм, важкої гепатоцелюлярної недо-статності та підвищенням летальнос-ті у когорті таких пацієнтів. Уперше дослідження наявності РНК ВГG се-ред хворих з фульмінантним перебі-гом гепатиту проводились серед рес-пондентів – жителів Японії, Австралії, Великобританії (загальна кількість пацієнтів – 21 особа). Однак резуль-тати повністю контраверсували дану гіпотезу. Подальші дослідження, що значно розширили географічні межі, не виявили статистичної відмінності у розповсюдженні ВГG серед різних етнічних груп, а показник виявлення ВГG коливався у межах 12-50 % [4].

Особливості перебігу ВГG, його вплив на морфогістологічні зміни пе-чінки, якість життя та прогноз для па-цієнтів, підходи щодо діагностики та лікувальної тактики наразі як і в пері-од його ідентифікації (1995 р.) залиша-ються, за визначенням Р. А. Вейзигера, «мовчазною загадкою інфектології».

Історичний огляд. Вперше вірус ВГG у плазмі пацієнта з діагнозом «ге-патит ні А, ні В» серологічного банку Центра з контролю захворюваності (США) виявлено у 1996 р. В наукових цілях дана плазма використовувалась для експериментального зараження мавп, в яких надалі розвивалась клі-ніко-морфологічна картина гепатиту. При дослідженні маркерів відомих на той час вірусних гепатитів ідентифіко-вано не було. З метою розшифруван-ня генетичного «ядра» нового гепато-тропного етіологічного фактора мето-дом бібліотечного конструювання та імуноскринінгу було виявлено наяв-ність імунореактивних клонів, які не зазначались в Американському гене-тичному банку. Надалі в новому вірусі було виявлено наявність РНК. Наступ-ний наробіток імунореактивного кло-на комлементарної ДНК дозволив роз-шифрувати повний геном вірусу [5].

Іншою групою дослідників із США також було додатково ідентифіковано GВ-вірус (HGBV-C), виділений з кро-ві пацієнта G. B., який в 1960-ті рр. страждав на хронічний гепатит. Зара-ження цією генерацією вірусу також показало розвиток гепатиту. Сироват-ка, отримана від заражених мавп, ви-користовувалась як субстрат для кло-нування передбачуваного вірусу. За


9

результатами клонування було отри-мано 3 фракції: HGBV-А, HGBV-В (тропні до зараження мавп), HGBV-C (людський вірус) [6].

Наступні дослідження з високою долею спорідненості (95 %) виявили ідентичність HGV та HGBV-C, що ви-значало їх як ідентичні ізоляти одного вірусу [5-6].

Етіологія. ВГG являє собою РНК-вмісний вірус розмірами 20-30 нм (від 9103 до 9329 нуклеотидів), який нале-жить до сімейства Flaviviridae (рис. 1) [22]. Віріон вкритий ліпідною оболон-кою. Геном має ідентичну спорідне-ність з ВГС, хоча й в рази нижчу мін-ливість. Особливістю вірусу є можлива наявність дефектного core-білка. Вірус не здатний культивуватись на звичай-них культурах клітин, може реплікува-тись in vitro в культурах гепатоцитів. Структурні гени (Е1, Е2) розміщують-ся у 5-ланцюзі генома, неструктурні (NS2, NS3, NS4, NS5) – у 3. Регуляторні вірусні елементи містяться на 5- і 3-не-трансльованих регіонах геному. Нара-зі виділено 5 генотипів вірусу (розхо-дження між ними становить 12 %) та декілька підтипів: 1а та 1b генотипи зафіксовані у Західній Африці, 2а, 2b –

розповсюджені у Північній Америці та Європі; 3, 4, 5 генотипи є більш харак-терними для Північно-Східної Азії та Південної Америки [4].

Епідеміологія. ВГG є широко роз-повсюдженим патогеном та зустрі-чається на всіх континентах. Рівень ідентифікації у світовій популяції на-раховує 1,7 %, з них серед представ-ників європеоїдної раси – 4,5 %, азіа-тів – 3,4 %, афроамериканців – 17,2 % [7]. ВГG серед міського населення складає 1,5 %, сільського населення – 1,0 %. Серед хворих гострим вірус-ним гепатитом невизначеного ґенезу частота виявлення РНК ВГG стано-вить 3-45 %. Визначення вірусу чіт-ко корелює з коінфікуванням ВГС та ВГВ. Ідентифікація ВГG при наявних гострих ВГС та ВГВ складає 37 % та 24 % відповідно. Джерелами інфек-ції є пацієнти з гострим та хронічним ВГG, носії РНК ВГG. У 40 % хворих з ВГG неможливо визначити джерело інфікування [7-8].

Вірус лабораторно виявляється із таких біологічних середовищ як си-роватка та плазма крові; мононукле-ари периферичної крові; слина; спер-ма; препарати, виготовлені з інфіко-

Рисунок 1. Будова вірусу гепатиту G.


10

ваної крові (фактори VIII, IX, анти-D імуноглобулін та імуноглобулін люд-ський для внутрішньовенного вве-дення) [9].

Шляхи передачі: • Парентеральний (використання

контамінованої крові (24-57,1 %), нестерильний інструментарій се-ред споживачів ін’єкційних нар-котиків (33-35 %), донорство крові (1,4 %)) [1, 5].

• Прямий контактний (при безлад-ному статевому житті, гомосексуа-лізм, бісексуалізм – 8-21 %) [5].

• Вертикальний (можливий за умов вірусного навантаження РНК ≥ 106 копій/мл) [5, 9].

• Посттрансплантаційний (до 43 %) [9].Незважаючи на таку високу роз-

повсюдженність та наявність вели-кої кількості факторів та груп ризику, частота виявлення ВГG залишаєть-ся невисокою та коливається в меж-ах 2-8 % (серед хворих з іншою інфек-ційною патологією) [1].

Патогенез. ВГG реплікується пере-важно у мононуклеарах периферичної крові — В- і Т-лімфоцитах (CD4+ та CD8+) й червоному кістковому мозку [10]. Досі залишається невідомим ме-ханізм виникнення ВГG-індукованого гепатиту. Незважаючи на описані в літературі гострі та хронічні фор-ми ВГG, гепатотропність вірусу за-лишається суперечливою. Ураження гепатоцитів забезпечується проник-ненням в них РНК ВГG з наступним розвитком гострого фульмінантного гепатиту внаслідок парентерального введення контамінованих препара-

тів крові. РНК ВГG не інтегрується в геном клітин печінки, а дифузно роз-міщується в цитоплазмі. Непрямим доказом тканинної реплікації вірусу слугує кількісне його зменшення в си-роватці крові реципієнтів трансплан-тованої печінки (РНК ВГG 12,4±3,9 × 107 копій/мл проти 2,8±0,7 × 107 ко-пій/ мл) [11]. Первинна реплікація в гепатоцитах, а не в сироватці кро-ві, також залишається під сумнівом: у третини серопозитивних пацієнтів РНК ВГG не визначається в біоптатах печінки. Тому в сучасному медично-му розумінні гепатотропність ВГG ви-значається як низька.

При вивченні чутливості ВГG до інших тканин, дану особливість було прослідковано щодо клітин селезінки та червоного кісткового мозку. Таким чином статистично доведеним є пато-генетичний вплив ВГG лише нарівні імунної модуляції за рахунок інтегра-ції в клітини імунної системи [12].

Реплікація в лімфоцитах, моноци-тах та клітинах селезінки й червоно-го кісткового мозку поряд з тривалою вірусною персистенцією вказує на пе-реважаюче ураження гемопоетичної ланки. Висока вираженість апластич-них анемій, лейкемій та інших зло-якісних лімфопроліферативних про-цесів серед ВГG-інфікованих лише поглиблює несприятливий прогноз для даної когорти пацієнтів, а також підвищує ризик постійних рецидивів ВГG за рахунок наростання РНК ВГG внаслідок вимушених гемотрансфузій [13-14].

Клінічний перебіг. Маніфеста-ція ВГG-інфекції є досить спорідне-


11

ною до субклінічної та преіктеричної форми гепатиту з непорушеною або мінімальною активністю запально-го процесу (за рівнями амінотранс-фераз). Біохімічні показники крові у 75 % інфікованих критично не зміню-ються [15].

Інкубаційний період триває близь-ко 14-20 діб. Відсутність опису даних перебігу ВГG-інфекції на статистично валідній кількості пацієнтів унемож-ливлює охоплення всіх клінічних про-явів даного захворювання. При описі поодиноких випадків в клінічній ма-ніфестації привертає увагу: • гострий початок захворювання з

помірно вираженим інтоксикацій-ним синдромом (грипоподібний синдром; субфебрилітет; загальне нездужання, почуття ломоти в ті-лі; артралгії; висип на шкірі);

• жовтяничним періодом до 3 тиж-нів (зниження апетиту; нудо-та; блювота; темний колір сечі; ахолія калу; важкість в правому підребер’ї, гепатомегалія, рідше – спленомегалія; з 2-го тижня жов-тяничного періоду самопочуття хворого покращується);

• помірним підвищенням аланінамі-нотрансферази (АлАТ) та аспарта-тамінотрансферази (АсАТ). Однак при позитивній реакції

на наявність ВГG у хворих з моноін-фекцією спостерігалось статистич-но виражене двократне підвищення γ-глютамілтранспептидази та лужної фосфатази (р<0,0001), що свідчило про переважне ураження біліарної системи [5, 8]. Це знайшло своє відображення в розподілі клінічних проявів і дозволи-

ло ототожнювати ВГG з холецистолі-тіазом – 17,4 %, феноменом біліарного сладжу – 34,8 %, дисфункцією жовчно-го міхура – 26,1 % [4].

Більшість випадків ВГG-гепатиту описуються як захворювання з легким перебігом та мінімальною вираженіс-тю цитолітичного синдрому [2]. Ха-рактеристика позапечінкових проявів при ВГG-інфекції не знайшла чітко-го відображення у фаховій літерату-рі, що ймовірно може бути пояснено низьким рівнем ВГG-верифікації.

Частота виявлення ВГG серед па-цієнтів з автоімунним гепатитом ста-новить 11 %, що є значно вище, аніж у пацієнтів з ВГG-моноінфекцією (2 %) [16]. Цей факт наштовхнув нау-ковців на ідею вивчення ВГG як три-герного механізму аутоімунних ре-акцій за рахунок власної імуноремо-делюючої властивості вже з перших патогенетичних кроків вірусу. Осо-бливого значення ця проблема на-бувала в «інтерферонову еру» ліку-вання ВГС, тому і відповідно ВГG як коінфекції. За статистикою, розпо-всюдженність ВГG серед пацієнтів з автоімунним гепатитом І типу склала 6,7 %, ІІ типу – 10 %, ІІІ типу – 12,5 %. Однак довести індукуючий вплив ВГG на виникнення аутоімунного процесу не вдалось внаслідок вищої інфікова-ності ВГG хворих на хронічний гепа-тит В, С та D (16 %, 20 %, 36 % відпо-відно) [16].

Коінфекція ВГС/ВГG та ВГВ/ВГG через лабораторну неспроможність, а також внаслідок низької настороже-ності медиків, ймовірно, має високий відсоток недіагностованості. Частко-


12

во цей аспект коморбідності вивчався у Європі (дані 1997 року), однак висо-кий ступінь ідентифікації визначався серед обстежених з ВГС (рис. 2) [17].

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

71

18

1 1

72

96

30

58

/ G

C/ G

/ / G

Рисунок. 2. Частота HGV-віремії у пацієнтів із захворюваннями печінки (Європа, 1997)

Якщо спостерігати особливості джерел зараження, то привертає увагу висока частота виявлення коінфекцій ВГG з іншими вірусними гепатитами у хворих з гемофілією та пацієнтів з підвищеною потребою до переливан-ня препаратів крові (рис. 3) [17].

0

20

40

60

80

100

0 1 18 6 11

1 0 2

49

100

60

Chart Title / G

C/ G

/ / G

Рисунок. 3. Частота HGV-віремії у пацієнтів із високим ризиком парентерального

інфікування (Європа, 1997)

Морфологічна картина ВГG-гепатиту описується наступно: фіброз портального тракту, лімфоїдно-клі-тинна інфільтрація, стеатоз та невира-

жена запальна інфільтрація порталь-ного тракту, які візуалізуються у випадку ВГG-моноінфекції. Індекс ви-раженості гістологічних змін зна-чно вищий при коінфекції ВГС/ВГG. У хворих з ВГG-моноінфікуванням мінімально- або середньовиражені ознаки фокального запалення супро-воджуються перипортальною інфіль-трацією, а лобулярні включення ви-являються поодиноко. В біліарному тракті визначаються ділянки епітелі-ального фрагментарного набухання, а в жовчних протоках – десквамація епітелію [18].

Поглиблене обстеження хворих на хронічний ВГС (з наявністю РНК ВГG-C/ВГG і без неї) продемонстру-вало односпрямованість біохімічних, морфологічних та вірусологічних ха-рактеристик захворювань. Відсут-ність значимої різниці гістологічних змін печінки підтверджено і при роз-рахунку коефіцієнта Кноделя. Ви-вчення можливого взаємозв’язку між інфікуванням ВГG і геному ВГС пока-зало, що серед осіб з наявністю РНК ВГG-C/ВГG зареєстрований розподіл генотипів ВГС, аналогічний розподілу генотипів ВГС на даній території [7]. Всі ці дані підтверджують, що ВГG-інфекція не впливає на хронічний ге-патит С. В той же час добре відома еті-ологічна роль ВГВ і ВГС в розвитку первинного раку печінки. З відкрит-тям нового вірусу гепатиту G медикам було поставлено завдання – визначен-ня його ролі в розвитку первинного раку. Отримані до цього часу резуль-тати дуже суперечливі. Так, якщо до-слідження, проведені в Іспанії, у краї-


13

нах Європи та Японії, виявили низьку частоту тестування РНК – від 4 % до 7 %, то група італійських учених по-казала контраверсійний результат – 44,6 %. Й досі вважається можливим підвищення ризику розвитку гепато-ми у хворих з коінфікуванням ВГС/ВГG [19].

Діагностика. ВГG виявляється в плазмі крові, сироватці крові, монону-клерах [20]. Травматичність та ризик кровотечі нівелюють біопсію печін-ки як основний метод ідентифікації РНК ВГG. Розробка методу виявлен-ня антитіл до ВГG дозволила точніше дослідити широту розповсюдження даної інфекції та розмежувати гру-пи ризику. Крім того, серед донорів крові антитіла до Е2 ВГG виявляють-ся вдвічі частіше, аніж РНК ВГG. По-казник виявлення даного маркера в когорті споживачів ін’єкційних нар-котиків досягає 85,2 % [9]. Викорис-тання полімеразно-ланцюгової реак-ції (ПЛР) та імуноферментного ана-лізу для детекції антитіл до Е2 ВГG у епідеміологічних дослідженнях до-зволило об’ємно оцінити масшта-би ВГG-інфікованості та поглянути по-новому на проблему трансфузій-но-асоційованих гепатитів. Ось чому актуальним і першочерговим постає питання передтрансфузійного скри-нінгу препаратів крові на наявність ВГG-маркерів [21]. Впровадження ПЛР як «золотого стандарту» в ру-тинну практику є проблематичним через високовартісність досліджен-ня, а також відсутність тест-систем з низьким порогом чутливості. Рідкіс-ність іктеричних форм ВГG-гепатиту

також відносить на останнє місце не-обхідність перевірки крові.

Як і при гепатитах іншої етіології, ВГG-інфіковані мають обстежуватись з приводу зниження функцій печінки (загальний аналіз крові з тромбоцита-ми, коагулограма, протеїнограма, білі-рубін та його фракції, ультразвукове обстеження, аналіз ступеня фіброзу) на наявність коінфекцій ВГС, ВГВ.

Показами на дообстеження марке-рів ВГG у пацієнтів з ВГС, ВГВ є на-ступні [3, 7, 19, 22]:• зв’язок з гемотрансфузійним шля-

хом передачі;• хворі з анамнезом донорства;• хворі з гемофілією, анемією;• споживачі ін’єкційних наркотиків;• пацієнти з гепатоцелюлярною кар-

циномою;• хворі з АлАТ> 45 МО/мл.

Лікування та профілактика. ВГG чутливий до препаратів ін-терферонового ряду. Призначення α-інтерферону у дозі 3 млн МО тричі на тиждень курсом на 6 місяців нор-малізує АлАТ-активність та елімінує РНК ВГG у 18-40 % хворих [5, 23]. Стійка вірусологічна відповідь впро-довж наступних півроку спостеріга-ється у 55-57 % відповідачів на тера-пію. Пацієнти з початковим низьким вірусним навантаженням (близько 3,3 × 105 копій/мл) краще реагують на противірусну терапію ніж пацієн-ти з більш високим вірусним наван-таженням (близько 3,5 × 108 копій/мл) [22]. Однак подібне лікування тягне за собою низку побічних ефек-тів, що особливо виражено у хворих з ВГG/ВГС. Також коінфіковані паці-


14

єнти мають низьку прихильність до інтерферонотерапії і вищий ризик розвитку гепатоцелюлярної карци-номи [4, 13].

ВГG-індукований гострий гепатит може мати наступні наслідки:• Одужання з елімінацією РНК ВГG

в сироватці крові та появою анти-тіл до Е2 [7];

• Хронізація з пожиттєвою детекці-єю вірусної персистенції РНК ВГG [23];

• Лабораторна ідентифікація РНК ВГG за умов відсутності біохіміч-них та гістологічних ознак гепати-ту [3, 6, 9, 23].Низький рівень геномної мінли-

вості вірусу ВГG має прогностично сприятливі шанси на розробку вакци-ни. Оскільки особи з генетично наяв-ним анти-Е2 не схильні до зараження ВГG [8, 12, 16], розробка вакцини ймо-вірно проводитиметься на основі біл-ків, що кодуються Е2 зоною РНК ВГG.

Висновки.1. ВГG-інфекція в умовах сучасного

медичного прогресу набуває акту-ального значення внаслідок висо-

Література

1. Чечеткин А. В. и др. Профилактика посттрансфузионного вирусного гепатита С при переливании донорской крови и ее компонентов // Журнал инфектологии. – 2015. - Т. 7. – №. 3. – С. 85-90.

2. Kakumu, Shinichi, et al. Prevalence of hepatitis B, hepatitis C, and Gb virus C/hepatitis G virus in fections in liver disease patients and inhabitants in Ho Chi Minh, Vietnam // Journal of medical virology - 1998. – Vol.54, Issue 4. - P. 243-248.

3. Котикович Ю. С. Описан механизм развития тяжелых форм вирусного гепатита // Український медичний часопис. – 2018.

4. Kleinman Steven Hepatitis G virus biology, epidemiology, and clinical manifestations: implications for blood safety // Transfusion medicine reviews – 2001. – Vol. 15 Issue 3.– P. 201-212.

5. Linnen J., Wages J., Zhang-KeerZ.-Y. et al. Molecular Cloning and Disease Accociating of Hepatitis G Virus: A Transfusion-Transmissible Agent // Science. — 1996. — V. 271. — P. 505-508.

кої розповсюдженості серед груп ризику, низької настороженості медпрацівників щодо даного за-хворювання, неспецифічності клі-нічних проявів і, як наслідок, низь-кого рівня детекції.

2. Перебіг ВГG-гепатиту характери-зується переважно астено-вегета-тивним синдромом, жовтяницею, ураженням біліарного тракту та низьким рівнем цитолітичної ак-тивності та гістологічних змін. Важкість перебігу ВГG-гепатиту прямопропорційно залежить від ко-інфікування ВГС, ВГВ, ВГD.

3. Діагностика ВГG полягає у ви-явленні РНК вірусу та антитіл до структурного білка Е2.

4. Єдиним вивченим засобом еті-отропної терапії, наразі, є α-інтерферон, застосування якого обмежується коінфекцією ВГС, ви-соким вірусним навантаженням та низкою побічних ефектів.

5. Особливості перебігу, діагности-ки, лікування та специфічної про-філактики залишаються дискута-бельними.


15

6. Pilot-Matias, Tami J., et al. Identifi cation of antigenic regions in the GB hepatitis viruses GBV‐A, GBV‐B, and GBV‐C // Journal of medical virology. - 1996. Vol. 48(4) – P. 329-338.

7. López‐Alcorocho, Juan Manuel, et al. Prevalence of hepatitis B, hepatitis C, GB virus C/hepatitis G and TT viruses in predialysis and hemodialysis patients // Journal of medical virology. 2001. – Vol. 63(2). – P. 103-107.

8. Nakatsuji, Y., et al. Prevalence and disease association of hepatitis G virus infection in Japan // Journal of viral hepatitis. – 1996. - Vol. 3(6). - P. 307-316.

9. Feucht, Heinz-Hubert, et al. Prevalence of hepatitis G viremia among healthy subjects, individuals with liver disease, and persons at risk for parenteral transmission // Journal of clinical microbiology. – 1997. – Vol. 35(3).– P. 767-768.

10. Loiseau, P., et al. Prevalence of hepatitis G virus RNA in French blood donors and recipients // Transfusion. – 1997. – Vol. 37 (6). – P. 645-650.

11. Ramezani, Amitis, et al. Detection of hepatitis G virus envelope protein E2 antibody in blood donors // International Journal of Infectious Diseases. – 2008. – Vol. 12(1) – P. 57-61.

12. Hammad, Ayman Mohammad, and Mohammad Hosam El Deen Zaghloul Hepatitis G virus infection in Egyptian children with chronic renal failure (single centre study) // Annals of clinical microbiology and antimicrobials – 2009. – Vol. 8(1) – 36 p.

13. Kafi -Abad, Sedigheh Amini, et al. Hepatitis G virus infection in Iranian blood donors and high-risk groups // Hepat Mon. - 2009. – Vol. 9(4) –– P. 282-286.

14. Alter, Harvey J., et al. Th e incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease // New England Journal of Medicine. - 1997. – Vol. 336(11) – P. 747-754.

15. Heringlake, Stefan, et al. GB virus C/hepatitis G virus infection: a favorable prognostic factor in human immunodefi ciency virus-infected patients? // Journal of infectious Diseases. – 1998. – Vol.177(6) – P. 1723-1726.

16. Liberal, Rodrigo, Diego Vergani, and Giorgina Mieli-Vergani. Update on autoimmune hepatitis // Journal of clinical and translational hepatology. – 2015. – Vol.3(1) – 42 p.

17. Хлопова КН., Быченко Д.В., Самохвалов Е.И. и др. Влияние вируса гепатита G на течение острого гепатита В и С // Вопросы вирусологии. — 1999. — № 6. — С. 265—268.

18. Halasz, Robert, et al. Th e GB virus C/hepatitis G virus replicates in hepatocytes without causing liver disease in healthy blood donors // Th e Journal of infectious diseases. – 2000. – Vol. 182(6) – p. 1756-1760.

19. Pessoa, Mario G., et al. Quantitation of hepatitis G and C viruses in the liver: evidence that hepatitis G virus is not hepatotropic // Hepatology. – 1998. – Vol. 2(3). – P. 877-880.

20. Новиков Д.В., Пименов В.К., Самохвалов Е.Н. и др. Определение маркеров вируса гепатита G в группах риска // Вопросы вирусологии. — 2000. — № 6. — С. 20-22.

21. Schlueter, Volker, et al. Reverse transcription-PCR detection of hepatitis G virus // Journal of Clinical Microbiology. – 1996. –Vol. 3(11) – 1996. – P. 2660-2664.

22. Stapleton, J. T. Foung, S. Muerhoff , A. S. Simmonds, P. Th e GB viruses: A review and proposed classifi cation of GBV-A, GBV-C (HGV), and GBV-D in genus Pegivirus within the family Flaviviridae // Journal of General Virology.- 2010. – Vol. 92 (2). – P. 233–46. doi:10.1099/vir.0.027490-0

23. Reshetnyak, V. I., Karlovich T. I.; Ilchenko L. U. Hepatitis G virus // World Journal of Gastroenterology. – 2008. – Vol. 14 (30). – P. 4725–4734. doi:10.3748/wjg.14.4725

16

ВЗАЄМОЗВ’ЯЗКИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА БІОХІМІЧНИХ ОЗНАК ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ

ГЕПАТИТ С ПРИ ПРОГРЕСУВАННІ ЗМІШАНОЇ КРІОГЛОБУЛІНЕМІЇ

Ю.Ю. Рябоконь, М.Ю. Колесник, А.В. Абрамов, О.В. Рябоконь

Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

Зв’язок з авторами: Ю.Ю. Рябоконь, д.мед.н, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб ЗДМУ; тел.+38097-915-49-01; E-mail: [email protected]

У дослідження було включено 214 хворих на хронічний гепатит С. Показа-но, що у хворих біохімічні та ультразвукові ознаки ендотеліальної дисфункції з’являються за умов наявності змішаної кріоглобулінемії. Прогресування кліні-ко-біохімічних ознак змішаної кріоглобулінемії поєднується з розвитком і по-глибленням ендотелійзалежної дисфункції ендотелію, зниженням вмісту в си-роватці крові основного субстрату для синтезу NO, а саме L-аргініну, та зрос-танням вмісту С-реактивного протеїну. Виявлені корелятивні зв’язки між кількісним вмістом змішаних кріоглобулінів і показниками ендотелійзалежної функції ендотелію й вмістом L-аргініну підтверджують роль ендотеліальної дис-функції у формуванні та прогресуванні HCV-індукованої змішаної кріоглобулі-немії з розвитком кріоглобулінемічного синдрому.

Ключові слова: хронічний гепатит С, змішана кріоглобулінемія, ендотеліаль-на дисфункція.

ВЗАИМОСВЯЗИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ СМЕШАННОЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ

Ю.Ю. Рябоконь, М.Ю. Колесник, А.В. Абрамов, Е.В. Рябоконь

Запорожский государственный медицинский университет, г Запорожье, Украина

Под наблюдение было включено 214 больных хроническим гепати-том С. По казано, что у больных биохимические и ультразвуковые призна-ки эндотелиальной дисфункции появляются при условии наличия сме-шанной криоглобулинемии. Прогрессирование клинико-биохимических признаков смешанной криоглобулинемии сочетается с развитием и прогресси-рованием эндотелийзависимой дисфункции эндотелия, снижением содержания

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ


17

в сыворотке крови основного субстрата для синтеза NO, а именно L-аргинина, и увеличением содержания С-реактивного протеина. Выявленные коррелятивные связи между количественным содержанием смешанных криоглобулинов и пока-зателями эндотелийзависимой функции эндотелия и содержанием L-аргинина подтверждают роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрес-сировании HCV-индуцированной смешанной криоглобулинемии с развитием криоглобулинемического синдрома.

Ключевые слова: хронический гепатит С, смешанная криоглобулинемия, эндотелиальная дисфункция.

INTERRELATIONSHIP OF INSTRUMENTAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS

WITH CHRONIC HEPATITIS C WITH PROGRESSIVE MIXED CRYOGLOBULINEMIA

Yu. Yu. Riabokon, M. Yu. Kolesnik, A. V. Abramov, E. V. Riabokon

Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine

Th e study included 214 patients with chronic hepatitis C. It has been shown that biochemical and ultrasound signs of endothelial dysfunction appear in patients in the presence of mixed cryoglobulinemia. Progression of clinical and biochemical features of mixed cryoglobulinemia is combined with the development and progression of endothelium-dependent endothelial dysfunction, decrease in the content of the main substrate for NO synthesis, namely, L-arginine, and increase in the content of C-reactive protein in the blood serum. Th e revealed correlations between the quantitative content of mixed cryoglobulins and endothelium-dependent endothelial function and L-arginine confi rm the role of endothelial dysfunction in the formation and progression of HCV-induced mixed cryoglobulinemia with the development of cryoglobulinemic syndrome.

Key words: chronic hepatitis C, mixed cryoglobulinemia, endothelial dysfunction.

му, які підвищують ризик смертності цих хворих [1, 2]. При ХГС розвиток змішаної кріоглобулінемії призводить до відкладання в стінці дрібних судин імунних комплексів, основним ком-понентом яких є, саме, кріоглобуліни. Крім того, доведена можливість низь-кої реплікації HCV у деяких тканинах

Проблема хронічного гепатиту С (ХГС) є однією з найбільш актуаль-них в сучасній інфектології, що обу-мовлено не лише високим ризиком розвитку цирозу печінки, а й висо-кою частотою формування зміша-ної кріоглобулінемії та обумовлено-го нею кріоглобулінемічного синдро-


18

нелімфоїдного походження, у тому числі в ендотелії судин [3]. Вищезаз-начені механізми ураження ендотелію судин при ХГС створюють умови для формування ендотеліальної дисфунк-ції. Ендотелій виконує вазорегулюючу функцію, синтезуючи вазодилататори та вазоконстриктори, взаємовідноси-ни між якими регулюють самі ендо-теліальні клітини на рівні автокрин-ної регуляції [4]. В умовах хронічно-го процесу патологічні зміни судин можуть мати безсимптомний перебіг протягом багатьох років, а гемоди-намічні зміни на доклінічному етапі виникають, насамперед, на рівні мі-кроциркуляції [5]. У дослідженні [6] показано, що дисфункція ендотелію впливає на печінкову гемодинаміку, а саме, призводить до звуження синусо-їдів, активації зірчастих клітин печін-ки, наслідком чого є активація фібро-генезу в печінці. При цьому клінічна роль ендотеліальної дисфункції в роз-витку позапечінкових проявів хроніч-ної HCV-інфекції досі не з’ясована.

Насьогодні існують різні методи виявлення ендотеліальної дисфунк-ції. Метод інструментальної оцінки функції ендотелію – ультразвукове дослідження (УЗД) ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії, який з високим ступенем вірогідності відо-бражає стан вазорегулюючої функції судинного ендотелію. При УЗД для оцінки ендотеліального механізму регуляції судинного тонусу застосо-вується проба потікзалежної вазоди-латації. До активації ендотеліального механізму призводить подразнення ендотелію внаслідок деформації су-

динної стінки в момент “гемодинаміч-ного удару”, що виникає при швидкій декомпресії просвіту артерії. У відпо-відь на це виділяється ряд ендотелій-залежних вазоактивних медіаторів, найбільш значне місце серед яких в розвитку дилатаційної реакції нале-жить ендотелійрелаксуючому факто-ру – NO [4, 7].

Одним з біохімічних маркерів ен-дотеліальної дисфункції насьогод-ні вважають С-реактивний протеїн (CRP), який є високочутливим, неспе-цифічним показником запалення [8]. Синтез CRP відбувається переважно в печінці та регулюється прозапаль-ними цитокінами, здійснюється впро-довж декількох годин після індукції, при цьому, в подальшому концентра-ція його в плазмі крові залишається стабільною тривалий час [9]. Однак, циркулюючи в крові, CRP може ма-ти й цитотоксичну дію [10]. CRP бере безпосередню участь у активації ендо-телію та розвитку дисфункції ендоте-лію, має супресорний вплив на фер-мент NO-синтезу, за допомогою яко-го синтезується NO зі свого головного субстрату L-аргініну [11, 12].

Мета роботи. Оцінити зміни ін-струментальних та біохімічних ознак ендотеліальної дисфункції при про-гресуванні змішаної кріоглобулінемії у хворих на хронічний гепатит С.

Матеріал та методи. У дослідження було включено 214

хворих на ХГС в гепатологічному цен-трі Комунальної установи “Обласна інфекційна клінічна лікарня” Запо-різької обласної ради. Чоловіків було 126 (58,9 %), жінок – 88 (41,1 %). Вік


19

хворих коливався від 19 до 60 років, у середньому склав 42,1±0,7 роки. Всі хворі включені в дослідження за ін-формованою згодою.

Залежно від ступеня вираженості змішаної кріоглобулінемії у хворих на ХГС пацієнти були розділені на групи: I група – 51 хворий, які не мали кліні-ко-біохімічних ознак змішаної кріогло-булінемії; II група – 67 хворих з наяв-ністю лише біохімічних ознак змішаної кріоглобулінемії при відсутності її клі-нічних проявів; III група – 68 пацієнтів з наявністю біохімічних ознак зміша-ної кріоглобулінемії та окремих клініч-них проявів кріоглобулінемічного син-дрому (виражена загальна слабкість, артралгія); IV група – 28 пацієнтів з наявністю біохімічних ознак змішаної кріоглобулінемії та клінічної маніфес-тації геморагічного кріоглобулінеміч-ного васкуліту.

Для оцінки ендотеліальної функ-ції проводили визначення ендотелій-залежної вазодилатації плечової арте-рії інструментальним методом – УЗД плечової артерії, з використанням ехолокації високої роздільної здат-ності правої плечової артерії, що з високим ступенем вірогідності відо-бражає стан вазорегулюючої функції судинного ендотелію. Принцип мето-ду полягає в тому, що до активації ен-дотеліального механізму призводить подразнення ендотелію внаслідок де-формації судинної стінки в момент “гемодинамічного удару”, що вини-кає при швидкій декомпресії просві-ту артерії. У відповідь на це виділя-ється ряд ендотелійзалежних вазоак-тивних медіаторів. УЗД проводилося

згідно рекомендацій Міжнародної ро-бочої групи з вивчення реактивнос-ті плечової артерії (2002 р.) до/після тимчасової оклюзії артерії манжетою тонометра [13]. УЗД плечової арте-рії проводилося натщесерце за допо-могою лінійного датчика з частотою 12 Мгц на апараті “MyLab50 CV” (Іта-лія). Проводилося визначення таких показників: внутрішній діаметр пле-чової артерії в стані спокою (мм); вну-трішній діаметр плечової артерії піс-ля її тимчасової компресії манжетою тонометра (мм); % гіперемії – віднос-не збільшення (зменшення) внутріш-нього діаметра плечової артерії після тимчасової компресії (%) – ендотелій-залежна вазодилатація. Згідно загаль-ноприйнятим стандартам, нормаль-на реакція плечової артерії відповідає збільшенню діаметра більше ніж на 10 %. УЗД плечової артерії проведено в Університетській клініці ЗДМУ до-центом кафедри сімейної медицини, д. мед. н. Колесником М.Ю.

Спеціальні лабораторні дослі-дження були проведені в Навчально-лабораторному центрі Запорізького державного медичного університету (завідувач – професор Абрамов А.В.) та включали визначення в сироватці крові хворих на ХГС та 30 здорових осіб контрольної групи кріоглобулі-нів – спектрофотометричним мето-дом, L-аргініну – хроматографічним методом, С-реактивного протеїну – імуноферментним методом.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснювали на персональному комп’ютері з викорис-танням сформованої бази даних обсте-


20

жених пацієнтів і здорових осіб контр-ольної групи по програмі «STATISTICA® for Windows 6.0» (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5). Всі спе-ціальні результати досліджень пред-ставлені у вигляді Me (Q25 – Q75). При порівнянні ознак в декількох (три та більше) незалежних вибірках спочат-ку використовували аналіз за Краске-лом-Уолісом; при наявності достовір-них (р<0,05) відмінностей проводи-ли оцінку достовірності різниці ознак між вибірками, застосовуючи критерій Манна-Уітні. Для оцінки достовірності різниці якісних ознак між двома неза-лежними вибірками застосовували ме-тод хі-квадрат (χ2). Для оцінки ступеня зв’язку між ознаками застосовували метод рангової кореляції Спірмена.

Результати досліджень та їх обго-ворення.

Аналіз результатів дослідження ультразвукових ознак ендотелійза-лежної функції ендотелію, а саме, ре-активної гіперемії плечової артерії, у хворих на ХГС у зв’язку з наявністю

та різним ступенем вираженості змі-шаної кріоглобулінемії показав, що у пацієнтів I групи, які не мали кліні-ко-біохімічних ознак змішаної кріо-глобулінемії, діаметр плечової арте-рії після тимчасової оклюзії збільшу-вався більш ніж на 10 %, що свідчило про відсутність ультразвукових ознак дисфункції ендотелію. Проте за умов появи біохімічних і клініко-біохі-мічних ознак HCV-асоційованої змі-шаної кріоглобулінемії, зафіксовано зменшення реактивної гіперемії пле-чової артерії, при цьому цей показник у хворих II-IV груп виявився досто-вірно нижчим, порівняно з хворими I групи (табл. 1).

Аналіз вмісту CRP в сироватці крові хворих на ХГС, залежно від на-явності та ступеня вираженості змі-шаної кріоглобулінемії, показав під-вищення його рівня, порівняно зі здоровими людьми, у пацієнтів всіх досліджуваних груп. При цьому у хворих на ХГС за умов маніфестації клінічних проявів геморагічного крі-

Таблиця 1

Реактивна гіперемія плечової артерії у хворих на ХГС, залежно від наявності та ступеня вираженості змішаної кріоглобулінемії,

Me (Q25 – Q75)

Показник Референтні значення

Хворі на ХГС (n=214)I група(n=51)

II група(n=67)

III група(n=68)

IV група(n=28)

Діаметр плечової артерії до оклюзії, мм _ 3,7 (3,5 –

4,3)3,7 (3,3 –

4,2)3,6 (3,2 –

4,2)4,1 (3,9 –

4,2)Діаметр плечової

артерії після оклюзії, мм _ 4,3 (4,1 – 4,8)

4,2 (3,5 – 4,5)

3,9 (3,5 – 4,4)

4,3 (4,2 – 4,3)

Реактивна гіперемія, % > 10 15,4 (10,8 –

22,3)9,4 (4,4 –

12,9) *5,7 (0 – 10,9) *

2,4 (0 – 4,9) *

* - різниця достовірна порівняно з хворими на ХГС I групи (р<0,05).


21

оглобулінемічного васкуліту з фор-муванням тріади Мельтцера (IV гру-па) вміст CRP виявився найвищим та перевищував аналогічний показник у пацієнтів I групи (р=0,02), які не ма-ли клініко-біохімічних ознак змішаної кріоглобулінемії, та II групи (р=0,02), які мали лише біохімічні ознаки змі-шаної кріоглобулінемії (табл. 2).

Розвиток і поглиблення ендоте-ліальної дисфункції у хворих на ХГС при появі та прогресуванні ознак змі-шаної кріоглобулінемії поєднували-ся зі зниженням вмісту в сироватці крові основного субстрату для синте-зу NO, а саме L-аргініну. Аналіз вміс-ту L-аргініну в сироватці крові хворих на ХГС, у пацієнтів з наявністю ознак змішаної кріоглобулінемії II-IV груп залежно від наявності та ступеня ви-раженості змішаної кріоглобулінемії, показав достовірне зниження його рівня, порівняно зі здоровими людь-ми. Крім того, у хворих з наявністю клінічних проявів кріоглобулінеміч-ного синдрому (III та IV групи) вміст

L-аргініну в сироватці крові виявився нижче аналогічного у хворих I групи, які не мали клініко-біохімічних ознак змішаної кріоглобулінемії. Слід зазна-чити, що у хворих на ХГС за відсут-ності клініко-біохімічних ознак змі-шаної кріоглобулінемії (I група) вміст L-аргініну в сироватці крові статис-тично не відрізнявся від показника здорових осіб (табл. 2).

Кореляційний зв’язок між вміс-том змішаних кріоглобулінів у сиро-ватці крові та показником ендотелій-залежної функції ендотелію, а саме реактивною гіперемією плечової ар-терії (r= -0,52, p<0,05), підтверджує роль ендотеліальної дисфункції в роз-витку та прогресуванні ознак HCV-індукованої змішаної кріоглобуліне-мії. Крім того, наявність достовірної зворотної кореляції середнього сту-пеня між вмістом у сироватці крові змішаних кріоглобулінів і L-аргініну (r= -0,44, p<0,05) підтверджує роль де-фіциту субстрату для синтезу NO в розвитку ендотеліальної дисфункції

Таблиця 2

Порівняння вмісту С-реактивного протеїну та L-аргініну у хворих на ХГС залежно від вираженості змішаної кріоглобулінемії, Me (Q25 – Q75)

ПоказникЗдорові

люди (n=30)

Хворі на ХГС (n=214)I група(n=51)

II група(n=67)

III група(n=68)

IV група(n=28)

Змішані кріоглобуліни, опт. од < 2,5 2,1

(1,9 – 2,2)3,8

(3,2 – 4,1)4,1

(3,7 – 4,7) ***5,0

(4,1 – 5,3) ****

С-реактивний протеїн, mg/l

0,1 (0,09 – 0,11)

0,7 (0,4 – 1,25) *

0,8 (0,4 – 1,6) *

0,9 (0,4 – 2,4) *

1,7 (0,9 –4,2) *

*****

L-аргінін, мкмоль/л 255,1 (156,6 – 303,0)

171,2 (145,6; 284,1)

143,3 (116,2 – 217,2) *

121,3 (90,9 – 191,9) *

**

114,3 (92,7 – 151,5) *

**

* - різниця достовірна порівняно зі здоровими людьми (р<0,01);** - порівняно з хворими I групи (р<0,05);*** - порівняно з хворими II групи (р<0,05).


22

та прогресуванні змішаної кріоглобу-лінемії у хворих на ХГС.

Відповідно до даних сучасних до-сліджень, ендотелій, з одного боку, бе-ре участь практично у всіх процесах, що визначаються як гомеостаз, гемос-таз й запалення, а з іншого боку – це перший орган-мішень, що найбільш рано реалізує багато ланок патогене-зу різних захворювань [4]. Патологіч-ні зміни судин можуть мати безсимп-томний перебіг протягом ряду років, причому гемодинамічні розлади на доклінічному етапі виникають насам-перед на рівні мікроциркуляції та ха-рактеризуються судинною й клітин-ною активацією [14, 15]. Отримані в нашому дослідженні дані щодо біохі-мічних та ультразвукових ознак ендо-теліальної дисфункції, які виникають раніше за клінічні прояви змішаної кріоглобулінемії у хворих з хронічною HCV-інфекцією, свідчать про трива-лий період безсимптомного перебігу патологічних змін судинної стінки, що

обумовлює несвоєчасну діагностику, а в подальшому швидке прогресування позапечінкових проявів ХГС.

Висновки:1. У хворих на ХГС біохімічні та

ультразвукові ознаки ендотеліальної дисфункції з’являються за умов наяв-ності змішаної кріоглобулінемії.

2. Прогресування клініко-біохі-мічних ознак змішаної кріоглобуліне-мії поєднується з розвитком і погли-бленням як ендотелійзалежної дис-функції ендотелію, зниженням вмісту в сироватці крові основного субстра-ту для синтезу NO, а саме L-аргініну, та зростанням вмісту С-реактивного протеїну.

3. Виявлені корелятивні зв’язки між кількісним вмістом змішаних кріо глобулінів і показниками ендоте-лійзалежної функції ендотелію й вміс-том L-аргініну підтверджують роль ендотеліальної дисфункції в клінічній маніфестації ознак HCV-індукованої змішаної кріоглобулінемії.


1. Lee, M., Yang, H., Lu, S. [et al.] Chronic Hepatitis C Virus Infection Increases Mortality From Hepatic and Extrahepatic Diseases: A Community-Based Long-Term Prospective Study. Journal Of Infectious Diseases. 2012;206: 469-477.

2. Sabino Russi, Domenico Sansonno, Maria Addolorata Mariggiò [et al.] Assessment of total hepatitis C virus (HCV) core protein in HCV-related mixed cryoglobulinemia. Arthritis Res Th er. 2014;16: P. 73.

3. Ferri C., Sebastiani M., Giuggioli D. [et al.] Hepatitis C virus syndrome: A constellation of organ- and non-organ specifi c autoimmune disorders, B-cell non-Hodgkin’s lymphoma, and cancer. World J Hepatol. 2015; 7(3): 327–343.

4. Gill K., Ghazinian H., Manch R. [et al.] Hepatitis C virus as a systemic disease: reaching beyond the liver. Hepatol Int. 2016 May; 10(3): 415–423.

5. Fletcher N.F., Wilson G.K., Murray J. [et al.] Hepatitis C Virus Infects the Endothelial Cells of the Blood-Brain Barrier. Gastroenterology. 2012 Mar; 142(3): 634–643.

6. Vairappan B. Endothelial dysfunction in cirrhosis: Role of infl ammation and oxidative stress. WorldJHepatol. 2015 Mar 27; 7(3): 443–459.


23

7. Рогоза А.Н., Заирова А.Р., Ощепкова Е.В. Измерение скорости пульсовой волны при пробе с реактивной гиперемией как метод оценки вазомоторной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив. 2008; № 4: 29-33.

8. Aziz N., Fahey J.L., Detels R. Analytical performance of a highly sensitive C-reactive protein-based immunoassay and the eff ects of laboratory variables on levels of protein in blood. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003; 10: 652-657.

9. Badimon L., Peña E., Arderiu G. [et al.] C-Reactive Protein in Atherothrombosis and Angiogenesis. Front Immunol. 2018; 9: 430.

10. Chih-Sheng Chu, Yu-Chen Wang, Long-Sheng Lu [et al.] Electronegative Low-Density Lipoprotein Increases C-Reactive Protein Expression in Vascular Endothelial Cells through the LOX-1 Receptor. PLoS One. 2013; 8(8): e70533.

11. Pasceri V., Willerson J.T., Edvard T.H. Direct proinfl ammatory eff ect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation. 2004; 102: 2165-2168.

12. Szalai A.J. Th e biological functions of C-reactive protein. Vasc. Pharmacol. 2002; 39: 105-107. 13. Mary C., Corretti M.D., Anderson M.D. [et al.] Guidelines for the ultrasound assessment of

endothelial-dependent fl ow-mediated vasodilation of the brachial artery. A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2002; 39: 257-265

14. Macdonald P. Assessment of endothelial function – go with the fl ow / P. Macdonald. Internal Medicine Journal. 2008; 27: 637-638.

15. Munzel T., Sinning C., Posl F. Pathophysiology, diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction. Annalsofmedicine. 2008; 40: 180-183.


24

ФУЛЬМІНАНТНА ФОРМА ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ А З ЛЕТАЛЬНИМ НАСЛІДКОМ (випадок із практики)

В.П. Малий1, А.О. Швайченко1, В.В. Павлов2, Н.В. Шепилєва1, П.В. Нартов1

1Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна2Харківська обласна клінічна інфекційна лікарня, м. Харків, Україна

Зв’язок з авторами: Малий Василь Пантелеєвич, професор, д. мед. н., завідувач кафедри ін-фекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти; тел..0669631663

Наводиться випадок вірусного гепатиту А у хворої з тяжким (фульмінант-ним) перебігом, який ускладнений гострою печінковою недостатністю з роз-витком печінкової коми. Діагноз підтверджений серологічно (анти-HAV IgМ +) і патоморфологічно з наявністю множинних гепатонекрозів. Предикторами вкрай тяжкого перебігу явилися похилий вік (старше 60 років), ендокриноло-гічні порушення за рахунок хвороби щитовидної залози (гіпотиреоз) з метабо-лічним синдромом, гістологічно підтвердженою жировою дистрофією печінки і хронічними захворюваннями жовчного міхура, підшлункової залози, нирок.

Ключові слова: гострий вірусний гепатит А, фульмінантний перебіг

ФУЛЬМИНАНТНАЯ ФОРМА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТАС ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ (случай из практики)

В.П. Малый1, А.А. Швайченко1, В.В. Павлов2, Н.В. Шепилева1, П.В. Нартов1

1Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харь-ков, Украина

2Харьковская областная клиническая инфекционная больница, г. Харьков, Украина

Приводится случай вирусного гепатита А у больной с тяжелым (фульминантным) течением, который осложнен острой печеночной недоста-точностью с развитием печеночной комы. Диагноз подтвержден серологичес-ки (анти-HAV IgМ+) и патоморфологически с наличием множественных гепа-тонекрозов. Предикторами крайне тяжелого течения явились пожилой возраст (старше 60 лет), эндокринологические нарушения за счет болезни щитовидной железы (гипотиреоз) с метаболическим синдромом с гистологически подтверж-денной жировой дистрофией печени и хроническими заболеваниями желчного пузыря, поджелудочной железы, почек.

Ключевые слова: острый вирусный гепатит А, фульминантное течение


25

FULMINANT FORM OF VIRUS A HEPATITIS WITH LETHAL OUTCOME(a case from practice)

V.P. Maliy, А.А. Shvaichenko, V.V. Pavlov, N.V. Shepylieva, P.V. Nartov1 Kharkov Medical Academy of Post-Graduate Education, Kharkiv, Ukraine2 Kharkov Regional Clinical Infectious Hospital, Kharkiv, Ukraine

A case from practice of virus hepatitis in a patient with severe (fulminant) course is presented; it was complicated by acute liver failure with liver coma development. Th e diagnosis was confi rmed serologically (anti-HAV IgМ+) and pathomorphologically with the presence of multiple hepatonecrosis. Th e predictors of the severe course were elderly age (older than 60), endocrinological violations due to the thyroid disease (hypothyroidism) with metabolic syndrome, with histologically confi rmed fatty liver disease and chronic gall bladder, pancreas and kidney diseases.

Key words: acute virus A hepatitis, fulminant course.

Вірусний гепатит А – ГА (історич-на назва – хвороба Боткіна, інфекцій-ний гепатит, епідемічний гепатит) – типова гостра вірусна інфекція з роз-витком запалення паренхіми печінки, що клінічно супроводжується інток-сикацією, гепатоспленомегалією, по-рушенням функції печінки і нерідко жовтяницею.

Проблема ГА і в даний час зберігає актуальність по причині убіквітарно-го розповсюдження, тісної взаємодії шляхів передачі інфекції і соціально-економічних умов у країні, періодич-ного високого рівня захворюваності серед працездатного населення. Слід зауважити, що в останні роки ГА при-діляється невиправдано менше уваги, ніж іншим вірусним гепатитам, і це при тому, що хвороба розповсюджена повсюдно і її питома вага в сумарній захворюваності вірусними гепатита-ми в різних регіонах світу коливаєть-ся в широких межах. Згідно опрацьо-

ваних даних літератури, в країнах Єв-ропи і США її доля становить від 10 до 30%, у країнах, що розвиваються (Азії, Африки, Латинської Америки), енде-мічних по ГА – 70-80% [1]. Незважа-ючи на те, що в останні роки в Україні реєструється низька захворюваність на ГА, епідемічна ситуація продовжує залишатися напруженою.

Залежно від вікового складу захво-рілих, відмічається тенденція до ко-ливання захворюваності в бік підліт-ків і дорослих. У зазначеного контин-генту вік старше 40 років відноситься до предикторів, що погіршує прогноз. Захворювання перебігає особливо тяжко у неімунних осіб віком 60-65 років: фульмінантна печінкова недо-статність (ФПН) розвивається у 20% пацієнтів [2]. Крім того, перебуваючи в більш тяжкій формі, ГА може супро-воджуватися рецидивами, затяжною клінікою і залишковими явищами. В осіб з генетичною схильністю до авто-


26

імунних реакцій вірус ГА (HAV) може ініціювати розвиток автоімунного ге-патиту 1-го типу. Важливо відмітити, що активно збільшується число ви-падків ГА на фоні хронічних гепати-тів В і С, що обтяжує перебіг останніх летальними наслідками [3]. У свою чергу, перебіг ГА на фоні контаміно-ваної печінки обтяжує його можливи-ми трагічними наслідками. В наших публікаціях [4, 5] показана картина взаємного обтяження перебігу інфек-ційних захворювань за участю ГА та інших нозологічних форм (ГА + ти-фо-паратифозні інфекції; ГА + тифо-паратифозні інфекції + амебіаз; ГА + тифо-паратифозні інфекції + малярія триденна + ешерихіоз тощо).

ФПН, обумовлений вірусом ГА, – достатньо епізодичний варіант пе-ребігу хвороби – коли відбувається швидкий масивний некроз гепатоци-тів з розвитком гострої печінкової не-достатності з трансформацією в це-ребральну недостатність [6, 7, 8]. За межами України у структурі ФПН ГА складає < 5% [9], а летальність від са-мого ГА оцінюється у 0,2-0,4%. Пові-домляється про епідемічний спалах фульмінантної форми інфекції, ви-кликаної HAV, у трьох, раніше здоро-вих, дітей в одній сім’ї [10]. Крім того, під час шанхайського спалаху ГА було зареєстровано 25 летальних випад-ків від некрозу печінки, обумовленого HAV, 15 – від хронічного гепатиту В на фоні суперінфекції ГА.

Отже, репутація ГА як відносно доброякісної (самовиліковної) інфек-ції в сучасних умовах похитнулася. Епідемічний її потенціал із загрозою

виникнення епідемічних спалахів за-лишається значним; підвищується рі-вень летальних випадків у результаті нашарування ГА на інші захворюван-ня, що пошкоджують печінку; мож-ливий розвиток автоімунних гепати-тів після перенесеного ГА, що робить проблему ГА достатньо актуальною. Опрацювавши дані літератури по клі-ніці, діагностиці та перебігу ГА можна зробити висновки, що предикторами ФПН можуть бути наступні ознаки:• коротший період продроми, ніж

при звичайному перебігу хвороби;• швидше зростання інтоксикації;• часті болі в животі;• початок жовтяничного періоду із

значно вираженою інтоксикацією та швидким темпом наростання жовтяниці;

• у динаміці перебігу хвороби влас-тивим є симптом «ножиць» між вираженою інтоксикацією, жовтя-ницею і зменшеними розмірами печінки, поява печінкового запаху з рота, геморагічного синдрому;

• прогресуюче погіршення стану хворого поєднується з залученням у процес нервової системи, пору-шенням імунного статусу і розвит-ком коми.Приводимо випадок тяжкого пе-

ребігу ГА з летальним наслідком.Хвора К., 62 роки, захворіла го-

стро 27.03.2018 р., з’явилися нежить, сухий кашель, загальна слабкість, ло-мота в тілі, температура тіла підвищи-лася до 38,5оС. На цьому фоні появи-лися диспепсичні розлади, переваж-но зі значним погіршенням апетиту. Лікувалась самостійно, приймала пе-


27

рорально амоксил. З 03.04.2018 р. відмічала подальше погіршення за-гального стану: приєдналися нудота, багаторазова блювота, жовтяничне за-барвлення склер та шкіри. У зв’язку з жовтяницею хвора була обстежена 04.04.2018 р. на маркери вірусних ге-патитів і при отриманні позитивних ре-зультатів (anti-HАV IgM +, HBsAg , anti-HСV сум ) був діагностований вірусний ГА. 05.04.2018 р. машиною «швидкої допомоги» хвору достави-ли в клініку інфекційних хвороб Хар-ківської обласної клінічної інфекцій-ної лікарні. При первинному огляді в приймальному відділенні стан хворої розцінювався як тяжкий, обумовле-ний вираженими ознаками ендогенної інтоксикації, наявністю деяких психо-неврологічних порушень, вираженим жовтяничним синдромом. У зв’язку з цим хвору госпіталізували у відділен-ня інтенсивної терапії з діагнозом: го-стрий вірусний гепатит А (anti-HАV IgM +), тяжкий перебіг, ускладнений печінковою енцефалопатією, фульмі-нантна форма.

За даними об’єктивного статусу у відділенні інтенсивної терапії за-гальний стан хворої розцінювався як тяжкий: в контакт вступає неохоче, свідомість на рівні оглушення (шка-ла Глазго – ШКГ=13 балів), жовтя-ничне забарвлення склер та шкіри, (остання без висипки). Лімфовузли не збільшені. Пульс 82 ударів/хвили-ну задовільної якості. Артеріальний тиск (АТ) 135/80 мм рт. ст. Тони сер-ця звучні, шумів немає. Дихання ве-зикулярне, хрипи відсутні. Число ди-хальних рухів 22 за хвилину. Язик

вологий, обкладений сірувато-білим нальотом. Живіт не здутий, помірно болючий при пальпації у всіх відді-лах. Печінка перкуторно – верхня гра-ниця у V міжреберʼї, нижня – на 1 см нижче краю реберної дуги, селезін-ка не пальпується. Клінічний аналіз крові: еритроцити – 4,56∙1012/л, Hb – 140 г/л, лейкоцити – 16∙109/л, тром-боцити – 182∙109/л, еозинофіли – 1%, паличко ядерні нейтрофіли – 4%, сег-ментоядерні – 68%, лімфоцити – 24%, моноцити – 3%, ШОЕ – 4 мм/год. Аналіз сечі без патології. Біохімічні проби: білірубін загальний (Бзаг) = 185 мкмоль/л; білірубін прямий (Бпр) = 132 мкмоль/л; білірубін непрямий (Бн) = 53 мкмоль/л; АлАт в розведенні 110 = 26,4 Од/мл; тимолова проба = 10,1 ОД; коагулограма – протромбіно-вий індекс =75%; фібриноген – 2,8 г/л; фібрин – 13 мг; АПТЧ – 46 сек.; аміла-за в крові – 24,7 мг/л, тиреоїдний про-філь 05.04.2018 р. – Т3 – 0,95 нг/ мл, Т4 – 7,22 мкг/дл, антитіла до тире-оглобуліну – 2,6 МО д/мл, aнтитіла до тиреопероксидази – 0,9 МО д/мл, ТТГ – 0,082 мкОД/мл (N=0,38-4,31 мкОД/мл).

Rő-графія органів грудної клітини від 05.04.2018 р.: патології не виявлено. Rő-графія придаткових пазух носу від 05.04.2018 р.: патології не виявлено.

Заключення УЗД від 06.04.2018 р.: гепатит, холангіт, холецистит, лімфоде-ніт воріт печінки; порушення порталь-ного кровотоку - зниження лінійної швидкості у власне печінковій артерії.

На підставі клініко-серологічних та імунологічних даних попередній діагноз був підтверджений: вірусний


28

гепатит А, жовтянична форма вкрай тяжкого перебігу (фульмінантний), ускладнений гострою печінковою ен-цефалопатією.

Була назначена інтенсивна тера-пія гострої печінкової недостатності, успіх якої, як відомо, знаходиться в прямій залежності від термінів її про-ведення [11] і направлена на зменшен-ня високого рівня летальності, при за-значеному стані. Програма інтенсив-ної терапії в таких випадках включає основні комплексні заходи [12]:• стабілізація мембран печінкових

клітин;• блокада протеїназ лізосомальних

клітин;• проведення корекції порушень

системи згортання крові;• інфузійно-детоксикаційна терапія

і неспецифічна детоксикація орга-нізму, корекція вуглеводного, азо-тистого і білкового обміну й вод-но-електролітного балансу;

• антигіпоксична терапія;• профілактика та усунення інфек-

ційно-токсичної печінкової енце-фалопатії, набряку головного моз-ку, гострої печінкової недостат-ності;

• профілактика та лікування госпі-тальної інфекції;

• інші направлення.Враховуючи зазначене, при госпі-

талізації хворій була назначена в/в ін-фузійна терапія: реосорбілакт 200 мл, Рінгера лактат 800 мл, реамберин 400 мл, гепа-мерц 40,0 мл 2 рази/добу, контривен 50 тис. МО/добу. Загальний об’єм інфузій становив 2300 мл/ добу. Також в/в вводилися цефалоспорини

III покоління (ельцеф 4,0 г × 2 рази/до-бу), дексаметазон 4 мг × 4 рази/добу, гептрал 500 мг × 2 рази/добу, оменакс (омепразол) 40 мг. Усередину пацієнт-ка приймала альмагель та лактувіт в середніх терапевтичних дозах.

Незважаючи на це стан хворої не поліпшився, спостерігалася поступо-ва негативна динаміка за рахунок по-глиблення церебральної недостатності до сопору (ШКГ = 10 балів → 8 балів) на тлі ендогенної інтоксикації, по-гіршення «печінкових проб» (Бзаг) до 152 мкмоль/л, АлАт – 1:20 = 43,2 Од/ мл), сечовина крові – 7,1 мкмоль/л), креати-ни крові – 117 мкмоль/л). Проводилась корекція терапії: додатково в/в – ЕАКК 5% - 100,0 в/в, вікасол в/м – 1,0×3 р/до-бу, змінено антибіотик цефтриаксон на цефопектам 4/4 г/добу в/в.

У зв’язку з наростанням енцефа-лопатії, до коми І ст. (ШКГ = 7 балів) була проведена інтубація трахеї з пе-реводом на штучну вентиляцію леге-нів. Був збільшений обсяг інфузій до 2700 мл за рахунок розчинів глюко-зи 5%, хлориду натрія 0,9%, а також у зв’язку зі зниженням АТ до 70/40 мм рт. ст. були призначені симпатомиме-тики (дофамін 200 мг) 4 мкг → 20 мкг × кг/хв. Але стан хворої дедалі по-гіршувався, хоча АТ підвищувався до 90/65 – 120/90 мм рт. ст. Клінічно стан хворої розцінювався як кома І ст. з приєднанням дихальної та серцево-судинної недостатності. АТ знову зни-зився, частота пульсу підвищилася до 98-102 ударів/хвилину.

На третій день перебування у ста-ціонарі (07.04.), у зв’язку з погіршен-ням стану за рахунок появи симп-


29

томів набряку головного мозку, по-силенням явищ гострої печінкової недостатності та приєднанням нирко-вої недостатності, до терапії, що про-водилася, добавили фуросемід і збіль-шили дозу дексаметазону до 32,0 мг/добу. Терапія в такому ж обсязі була продовжена наступної доби.

З метою нейровегетативної блока-ди і седації при проведенні ШВЛ хво-ра одержувала ГОМК і сибазон в не-обхідних дозах.

З 08.04.2018 р. підвищилась темпера-тура тіла (37,7оС), наросла білірубінемія (Бзаг = 264 мкмоль/л), на тлі зниження рівня АлАт, наросла азотемія (сечовина крові = 9,0 мкмоль/л, креатинін крові = 160 мкмоль/л), знизився протромбіно-вий індекс (68%), прогресувала нирко-ва недостатність (зниження діурезу не-зважаючи на його стимуляцію), ШКГ = 5 балів – кома ІІ ст.

09.04.2018 р. о 08 год. 50 хв. конста-тована зупинка серцевої діяльності. Наступила біологічна смерть.

Діагноз клінічний заключний: ві-русний гепатит А (anti-HАV IgM +), жовтянична форма, вкрай тяжкий пе-ребіг (фульмінантний).

Ускладнення: гостра печінкова ен-цефалопатія. Набряк головного моз-ку з дислокацією та вклиненням ре-човини і мигдаликів мозку у великий потиличній отвір. Поліорганна недо-статність.

Супутній: хронічний холецисто-панкреатит, хронічний пієлонефрит у стадії загострення. Гіпотиреоз.

Діагноз патологоанатомічний, основний: гострий вірусний гепатит А (anti-HАV IgM +), фульмінантний пе-

ребіг: множинні гепатонекрози на тлі великовогнищевої жирової дистрофії печінки. Жовтяниця. Хронічний гло-мерулонефрит.

Ускладнення: набряк головного мозку; набряк легень.

Супутня патологія: макро-мікро-фолікулярний зоб.

Причина смерті: печінкова недо-статність з трансформацією в цере-бральну недостатність.

У даному випадку вірусний ГА (який перебігає зазвичай доброякіс-но), набув фульмінантного перебігу, що закінчився летально. Предикто-рами вкрай тяжкого перебігу хворо-би у даному випадку були: похилий вік (старше 60 років), ендокринні по-рушення за рахунок хвороби щито-видної залози (гіпотиреоз) з мета-болічним синдромом та гістологічно підтвердженою дистрофією печінки; хронічними захворюваннями жов-чного міхура; підшлункової залози; нирок, що стало несприятливим фак-тором та призвело до фатального на-слідку. Клінічний стан хворої з ГА, пов’язаний з гострою печінковою не-достатністю, вимагав трансплантації печінки, адже, процес прогресував дуже швидко. Виживання пацієнтів при трансплантації печінки при го-стрій печінковій недостатності майже в 4 рази вище, ніж у пацієнтів з гепа-титом В [13].


30


1. Малый В.П., Сологуб Т.В. Ред. Вирусный гепатит А: клиника, диагностика, лечение. Изд-во «Тактик-Студио», Санкт-Петербург.: 2013, 104 с.

2. Mas A., Rodes J. Fulminant hepatic failure // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1081-10853. Vento S., Garofano T., Renzini C. et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus

superinfection in patients with chronic hepatitis C // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 286-290.4. Колодий Н.А., Малый В.П. Течение тифо-паратифозных заболеваний в ассоциации с

вирусным гепатитом А // Сучасні аспекти військової медицини. Збірник наукових праць. Випуск 13 – Київ, 2008. – С. 432-433.

5. Малый В.П., Лобзин Ю.В. Микст-формы тифо-паратифозной инфекции в условиях жаркого климата и высокого уровня инфекционной заболеваемости. – Материалы юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней Харьковского института усовершенствования врачей, 18 марта 1999 г., Харьков. – Под ред. В.П. Малого. Приложение к “School of fundamental Medicine Journal”. – 1999. – Vol. 5, N 1. – P. 18-19.

6. Masada C.T., Shaw B.W., Jr. Zetterman R.K. et al. Fulminant hepatic failure with massive necrosis as a result of hepatitis A infection // J. Clin. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 17, N 2. – P. 158-162.

7. Надинская М.Ю. Фульминантная печеночная недостаточность: современные представления о причинах, патогенезе и подходах к лечению // Хирургия. – 2004. – Т.6, №1. – С. 1-9.

8. Kim J.D., Choi J.V., Park C.H. et al. Clinical features of patients with fulminant hepatitis A requiring emergency liver transplantation in comparison with acute liver failure to other causes // Korean J. Hepatol. – 2010. – Vol. 16 (1). – P. 19-28.

9. Taylor R.M., Davern T., Munoz S. et al. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: incidence, prognosis and outcomes // Hepatology. – 2006. – Vol. 44. – P. 1589-1597.

10. Durst R.Y., Goldsmidt N., Namestnick J. et al. Familial Cluster of Fulminant Hepatitis A Infection // J. Clin. Gastroenterol. – 2001. – Vol.32, N5. – P.453-454.

11. Larson A. M. Acute liver failure// Dis. Mon. – 2008. – Vol. 54. – P. 457-485.12. Малый В.П., Мальцев Д.В. Острая печеночная недостаточность у больных вирусными

гепатитами и герпесвирусными инфекциями. – Изд-во «Щедра садиба плюс». – Харьков, 2014. – 215 с. 13. Schiodt FV, Davern TJ, Shakil AO et al. Viral hepatitis-related acute liver failure //Am.

J.Gastroenterol. – 2003. – Vol.98. – P. 448-453.


31

МЕТАБОЛІЧНІ ЗМІНИ ПРИ ПОРУШЕННІ МІКРОБІОЦЕНОЗУ КИШКОВОГО КАНАЛУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ,

ПОЄДНАНИЙ З ЖОВЧЕКАМ’ЯНОЮ ХВОРОБОЮ

Н.І. Дяків-Корейба1, А.В. Якимова2

1Львівський обласний госпіталь інвалідів війн та репресованих імені. Ю. Ли-пи , м. Львів, Україна

2Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Зв’язок з авторами: Дяків-Корейба Наталія Ігорівна, лікар-терапевт, Львівський обласний госпіталь інвалідів війн та репресованих імені Ю. Липи (здобувач кафедри терапії № 1 та медичної діагностики ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького); тел.: +380673701170; е-mail:[email protected]

Метою дослідження було порівняння показників ліпідного обміну та мета-болізму глюкози залежно від ступеня порушень мікробіоценозу кишкового ка-налу у хворих на цукровий діабет 2 типу, поєднаний з жовчекам’яною хворо-бою. Проаналізовано результати спостережень за 39 хворими на цукровий діа-бет 2 типу, поєднаний з жовчекам’яною хворобою. Контрольну групу склали 10 осіб, які за гендерним та віковим розподілом відповідали групі спостереження, але з нормальним рівнем цукру в крові. У пацієнтів з глибоким порушенням, мікрофлори кишкового каналу встановлено підвищений рівень білірубіну та АлАТ, відносне переважання ліпопротеїдів низької щільності, підвищення рів-ня тригліцеридів та зменшення концентрації С-пептиду.

Ключові слова: цукровий діабет, жовчекам’яна хвороба, метаболічні зміни

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, СОЧЕТАННОГО С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Н.И. Дякив-Корейба1, А.В. Якимова2

1 Львовский областной госпиталь инвалидов войн и репрессированых име-ни Ю. Лыпы, г. Львов, Украина

2 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицко-го, г. Львов, Украина

Целью исследования было сравнение показателей липидного обмена и ме-таболизма глюкозы в зависимости от степени нарушений микробиоценоза ки-шечного тракта у больных сахарным диабетом 2 типа, сочетанного с желчнока-


32

менной болезнью. Проанализированы результаты наблюдений за 39 больными сахарным диабетом 2 типа, сочетанным с желчнокаменной болезнью. Контро-льную группу составили 10 человек, которые по гендерному и возрастному рас-пределению отвечали группе наблюдения, но с нормальным уровнем сахара в крови. У пациентов с глубокими нарушениями микрофлоры кишечного тракта установлен повышенный уровень билирубина и АлАТ, относительное преобла-дание липопротеидов низкой плотности, повышение уровня триглицеридов и уменьшение концентрации С-пептида.

Ключевые слова: сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, метаболичес-кие изменения.

METABOLIC CHANGES IN VIOLATION OF MICROBIOCENOSIS OF THE INTESTINAL TRACT IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

COMBINED WITH CHOLELITHIASIS

N.I. Dyakiv-Koreiba1, A.V. Yakimova2

1 Lviv Regional Hospital of Veterans of War and the Repressed named aft er Yuri Lypa2 Danylo Halytsky Lviv National Medical University

Th e aim of the study was to compare lipid metabolism and glucose metabolism in relation to the degree of microbiocenosis disorders in the intestinal tract in patients with type 2 diabetes mellitus combined with cholelithiasis. Th e results of observations of 39 patients with type 2 diabetes mellitus combined with cholelithiasis were analyzed. Th e control group consisted of 10 individuals with normal blood sugar levels. Th e gender and age distribution in both groups was the same. An increased level of bilirubin and ALT, a relative predominance of low-density lipoproteins, an increase in triglyceride levels, and a decrease in the concentration of C-peptide were established in patients with severe disturbances of the intestinal tract microfl ora.

Key words: diabetes mellitus, cholelithiasis, metabolic changes.

Вступ. Нині велике значення при-діляється порушенням ліпідного обмі-ну, які мають безпосереднє відношен-ня до функціонування гепатобіліарної системи. Насьогодні неухильне збіль-шення частоти ожиріння відзнача-ється практично в усіх країнах. Ожи-ріння фактично набуло характеру неінфекційної епідемії. Відзначають

високу частоту патології біліарного тракту (від 41,9% до 62,4%) у хворих з ожирінням [1].

Жовчекам’яна хвороба (ЖКХ) – одна з найчастіших причин операцій на черевній порожнині, яка асоцію-ється з високим рівнем смертності. Клінічно холелітіаз може проявля-ти розвитком холециститу, холангі-


33

ту, гострого панкреатиту, механічної жовтяниці, біліарного цирозу печін-ки, спричиняти рак жовчних проток та жовчного міхура. Найчастіше ЖКХ перебігає безсимптомно, ускладню-ючись на пізніх етапах. Існує тісний зв’язок між розвитком ЖКХ та цукро-вим діабетом (ЦД). Остатнім часом ЦД розглядається в якості фактора, що провокує розвиток ЖКХ. У хво-рих на ЦД частота виявлення каменів у жовчному міхурі в 2 рази вища, ніж у загальній популяції. При цьому хо-лелітіаз частіше виявляється у хворих на ЦД 2 типу і асоціюється з такими факторами ризику як похилий вік, ви-сокий індекс маси тіла; жіноча стать; генетична схильність зловживання алкоголем; висока концентрація три-гліцеридів і холестерину, ліпопроте-їдів низької щільності в плазмі кро-ві [2-5]. Недостатньо дослідженою є і роль мікрофлори кишечника у розви-тку ЖКХ [6].

Дослідження останніх років вка-зують на значення кишкової мікро-флори в розвитку цукрового діабету 2 типу [7]. Ці дослідження вказують на конкретні механізми впливу кишко-вої мікрофлори на розвиток ЦД 2 ти-пу, зокрема значення малих доз ліпо-полісахаридів (LPS) грамнегативних бактерій.

Експериментальними досліджен-нями встановлено, що при підвище-ному рівні LPS у крові порушується толерантність до глюкози та розви-вається інсулінорезистентність. Цей механізм зумовлений впливом LPS на клітини Купфера в печінці [8]. При цьому виявлені зміни у складі мікро-

флори кишечника [9]. Вплив LPS киш-кової мікрофлори у людей проявляв-ся у розвитку інсулінорезистентності [10]. Останнім часом було показано, що LPS погіршують функцію β-клітин підшлункової залози, пригнічуючи се-крецію інсуліну [11].

При дослідженні мікрофлори кишкового каналу в осіб з ЦД 2 ти-пу, виявлено прояви дисбактеріозу, збільшення кількості патогенних ви-дів бактерій [12]. Доведено, що киш-кова флора здатна побічно впливати на нагромадження ліпопротеїнів ду-же низької щільності в печінці [13]. Транс плантація фекальної мікрофло-ри від здорових людей особам з ме-таболічним синдромом спричиняла зниження рівня тригліцеридів і підви-щувала чутливість до інсуліну [14].

Мікрофлора кишкового каналу значною мірою впливає на метабо-лізм білірубіну та жовчних кислот, а змінена мікрофлора може сприяти мальабсорбції солей жовчних кислот та незв’язаного білірубіну [15]. Дис-біотичні зрушення мікрофлори киш-кового каналу сприяють інфікуванню жовчних шляхів лімфогенним і гема-тогенним шляхами, а також внаслідок зворотного поширення жовчними шляхами. Інфікування жовчних шля-хів сприяє утворенню каменів вна-слідок продукції бактеріями певних ферментів. Мікробна бета-глюкуро-нідаза переводить зв’язаний білірубін у незв’язаний, який утворює нероз-чинні структури білірубінату кальцію [16]. Таким чином, дані літератури вказують на регуляційний вплив киш-кової мікрофлори на метаболічні про-


34

цеси (зокрема при ЦД 2 типу), а також на розвиток жовчекам’яної хвороби.

Мета роботи: порівняти показники ліпідного обміну та метаболізму глю-кози залежно від ступеня порушень мі-кробіоценозу кишкового каналу у хво-рих на ЦД 2 типу, поєднаний з ЖКХ.

Матеріали та методи. Проаналізо-вано результати спостережень за 39 хво-рими на ЦД 2 типу, поєднаний з ЖКХ. Жінок було 24 (61,5%) особи, чоловіків – 15 (38,5%). Віковий склад пацієнтів був наступним: 49-55 років – 11 осіб (28,3%); 56-65 років – 10 осіб (25,6%); 66-70 ро-ків – 10 осіб (25,6%); старше 70 років – 8 осіб (20,5%). Контрольну групу скла-ли 10 осіб, які за гендерним та віковим розподілом відповідали групі спостере-ження, але з нормальним рівнем цукру в крові. Мікробіологічне дослідження калу на дисбактеріоз проводилось стан-дартними методиками із врахуванням сучасних рекомендацій Інституту мі-кробіологічних досліджень (м. Київ). Біохімічні дослідження (ліпопротеїди високої щільності (ЛПВЩ), ліпопро-теїди низької (ЛПНЩ) та дуже низької щільності (ЛПДНЩ), рівень гліковано-го гемоглобіну (GlHb), С-пептиду, тран-саміназ) визначались стандартними ме-тодиками згідно відповідних клінічних протоколів.

Результати досліджень: Мікробіо-логічні дослідження показали, що в абсолютної більшості обстежених па-цієнтів (87,2%) виявлено зміни мікро-флори кишкового каналу, котрі можна трактувати як мікробіологічні критерії дисбактеріозу різного ступеня вираже-ності. До основної групи порівняння віднесено пацієнтів з вираженими змі-

нами мікрофлори, які можна тракту-вати як мікробіологічний еквівалент дисбактеріозу третього ступеня – від-сутність типових E. coli, біфідобакте-рій, лактобактерій, наявність умов-но-патогенних ентеробактерій та S. aureus у значних кількостях. До гру-пи внутрішнього контролю віднесе-но пацієнтів, у яких кількість типових E. coli, біфідо- і лактобактерій були не-значно зниженими, атипові умовно па-тогенні ентеробатерії та золотистий стафілокок виявлялися у невеликій кількості.

Враховуючи, що на досліджува-ні показники метаболізму в хворих на ЦД можуть впливати різні факто-ри, при формуванні груп порівняння, окрім мікробіологічних показників, враховувались вікові та статеві кри-терії, а також рівень GlHb. На основі цих критеріїв до основної групи ана-лізу віднесено 14 осіб, до групи «вну-трішнього контролю» (контрольної) 12 осіб. Таким чином, до груп аналі-зу віднесено 26 осіб із 39, що були під спостереженням (66,7%).

Результати дослідження представ-лені в табл. 1.

Як видно з таблиці, між основ-ною групою та групою внутрішньо-го контролю не виявлено різниці по-казників глікованого гемоглобіну, що ймовірно можна пояснити контролем за рівнем цукру в крові відповідними лікувальними препаратами.

Проте, рівень С-пептиду в основ-ній групі становив 2,67±0,01нг/мл, а в контрольній – 3,35 ±0,05нг/мл, тоб-то був у 1,25 разів нижчим (р<0,01). Такий результат може залежати від


35

впливу кишкової мікрофлори на β-клітини підшлункової залози [11].

Метаболічні зміни у пацієнтів ві-добразилися й в індексі маси тіла. У контрольній групі цей індекс вияв-лявся на верхніх показниках норми – 24,0±0,6кг/м2, а в основній групі стано-вив 37,5±0,8кг/м2. Зміни ІМТ корелю-вали з показниками ліпідного обміну. Це чітко проявилось коефіцієнтом від-ношення ЛПВЩ до ЛПНЩ. В основній групі цей індекс був у 2,5 разів нижчим, ніж у контрольній, що вказує на пору-шення ліпідного обміну та зниження рівня ЛПВЩ. Це підтверджується та-кож підвищеним рівнем тригліцери-дів у пацієнтів основної групи порів-няно з групою контролю – відповідно 3,14±0,02 ммоль/л і 2,15±0,03 ммоль/л (р<0,001). Підвищення рівня тригліце-ридів може бути зумовлено кишковою мікрофлорою [14].

Рівень загального холестерину в обох групах достовірно не відрізняв-ся. Як вказувалось вище, в пацієнтів обох груп виявлено ЖКХ. Однак, у пацієнтів з вираженими порушення-ми кишкової мікрофлори виявлено вищий рівень білірубіну та АлАТ по-рівняно з контрольною групою.

Висновки:1. У хворих на ЦД 2 типу, поєдна-

ним із ЖКХ, у 87,2% виявлено значні зміни мікрофлори кишкового кана-лу, які відповідають мікробіологічним критеріям дисбактеріозу різного сту-пеня.

2. У пацієнтів з глибоким пору-шенням мікрофлори кишкового ка-налу встановлено підвищений рівень білірубіну та АлАТ, відносне перева-жання ЛПНЩ, підвищення рівня три-гліцеридів та зменшення концентрації С-пептиду.

Таблиця 1

Метаболічні зміни у пацієнтів з коморбідною патологією з порушеннями мікробіоценозу кишкового каналу

Показники Контрольна група Дослідна групаІМТ, кг/м2 24,0±0,6 37,5±0,8*

Глікований гемоглобін, % 9,57±0,08 9,26±9,06Відношення ЛПВЩ/ ЛПНЩ 0,59±0,02 0,23±0,03*

Тригліцериди, ммоль/л 2,15±0,03 3,14±0,02*Загальний холестерин, ммоль/л 5,2±0,07 5,8±0,04

Білірубін, мкмоль/л 9,9±0,04 13,2±0,06*АЛТ, ммоль/(год×л) 0,32±0,02 0,49±0,02*

С-пептид, нг/мл 3,35±0,05 2,67±0,01* * р<0,01


1. Степанов Ю.М. Вплив маси тіла та супутньої патології біліарного тракту на розвиток і прогресування ліпідних порушень у хворих на неалкогольну жирову хворобу печінки у поєднанні з ожирінням / Ю.М. Степанов, О.Ю. Філіппова // Сучасна гастроентерологія. – 2016. – №4 (90). – С. 7-15.


36

2. Григорьева И.Н. Основные факторы риска и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью / И.Н. Григорьева, Т.И. Романова // Экспериментальная и клиническая гастро эн-терология. – 2011. – №4. – С. 21-25.

3. Agunloye A.M. Ultrasound prevalence of gallstone disease in diabetic patients at Ibadan, Nigeria / A.M. Agunloye, A.M. Adebakin, J.O. Adeleye // Niger J. Clin. Pract. – 2013. – Vol. 16 (1). – P. 71-75.

4. Al-Bayati S. Gallstone in a group of Iraqi patients with type 2 diabetes mellitus / S. Al-Bayati, S. Kodayer // Saudi Med. J. – 2012. – Vol. 33 (4). – P. 412-417.

5. Sodhi J.S. Prevalence of gallstone disease in patients with type 2 diabetes and the risk factors in North Indian population: a case control study / J.S. Sodhi, S.A. Zargar, S. Khateeb // Indian J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 33 (6). – P. 507-511.

6. Пузир Н.В. Клінічне значення кислототворної функції шлунка та мікрофлори травного тракту у розвитку жовчнокам’яної хвороби / Н.В. Пузир, П.В. Федорук// Сучасна гастроентерологія. – 2016. – №5 (91). – С. 123-130.

7. Claire L. Boulangé Impact of the gut microbiota on infl ammation, obesity, and metabolic disease / Claire L. Boulangé, Ana Luisa Neves, Julien Chilloux, Jeremy K. Nicholson and Marc-Emmanuel Dumas// Genome Med. – 2016. – Vol. 8. – P 42.

8. Huang W. Depletion of liver Kupff er cells prevents the development of diet-induced hepatic steatosis and insulin resistance / W. Huang, A. Metlakunta, N. Dedousis, P. Zhang // Diabetes. – 2010. – Vol. 54. – P. 1345-1350.

9. Cani P.D. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance / P.D. Cani, J. Amar, M.A. Iglesias [et al.] // Diabetes. – 2007. – Vol. 56. – P.1761–1772.

10. Anderson P.D. Innate immunity modulates adipokines in humans / P.D. Anderson, N.N. Mehta, M.L. Wolfe, C.C. Hinkle [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – Vol.92. – P.2272–2279.

11. Rodes L. Eff ect of probiotics Lactobacillus and Bifi dobacterium on gut-derived lipopolysaccharides and infl ammatory cytokines: an in vitro study using a human colonic microbiota model / L.Rodes, A.Khan, A.Paul, M.Coussa-Charley, D.Marinescu, C.Tomaro-Duchesneau [et al.] // J. Microbiol. Biotechnol. – 2013. – Vol. 23. – P. 518–526.

12. Qin J. A metagenome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes / J. Qin, Y. Li, Z. Cai, S. Li. // Nature. – 2012. – Vol. 490. – P. 55–60.

13. Noga A.A. A gender-specifi c role for phosphatidylethanolamine N-methyltransferase-derived phosphatidylcholine in the regulation of plasma high density and very low density lipoproteins in mice / A.A. Noga, D.E.Vance // J. Biol. Chem. – 2003. – Vol. 278. – P.21851–21859.

14. Vrieze A. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome / A.Vrieze, F. Van Nood E, Holleman, J. Salojärvi, R.S. Kootte [et al.] // Gastroenterology. – 2012. – Vol. 143(4). – P.913-916.

15. Vítek L. Enterohepatic cycling of bilirubin as a cause of ‘black’ pigment gallstones in adult life / L. Vítek, M.C. Carey // Eur. J. Clin. Invest. – 2003. – Vol.33. – P.799–810.

16. Xi RanFour Major Factors Contributing to Intrahepatic Stones / Ran Xi,Yin Baobingand Ma Baojin// Gastroenterology Research and Practice. – 2017. – Vol. 2017. – Article ID 7213043, 5 pages.

37

ПАРОКСИЗМАЛЬНА ХОЛОДОВА ГЕМОГЛОБІНУРІЯ – ЩЕ ОДИН АСПЕКТ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЖОВТЯНИЦЬ

Б.А. Герасун1, О.Б. Герасун1, Т.Г. Річняк1, К.Я. Бляшик2

1 Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів, Україна

2 Межиситівська амбулаторія загальної практики – сімейної медицини, с. Межисить, Ратнівський р-н, Волинська обл., Україна

Зв’язок з авторами: Герасун Олександр Борисович, к. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ; тел.: +380 (66) 735 17 06; e-mail: [email protected]

У статті наведено коротку інформацію про рідкісну форму автоімунної ге-молітичної анемії – пароксизмальну холодову гемоглобінурію та клінічний при-клад пацієнта з цим захворюванням. Описано шлях диференціально-діагнос-тичного пошуку при розвитку жовтяниці.

Ключові слова: пароксизмальна холодова гемоглобінурія, антиеритроцитар-ні антитіла Доната-Ландштейнера, жовтяниця, кріоглобулінемія, імунізація ав-толейкоцитами.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ХОЛОДОВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ – ЕЩЁ ОДИН АСПЕКТ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУХ

Б.А. Герасун1, А.Б. Герасун1, Т.Г. Ричняк1, К.Я. Бляшик2

1 Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галиц-кого, г. Львов, Украина

2 Межисытовская амбулатория общей практики – семейной медицины, с. Межисыть, Ратновский р-н, Волынская обл., Украина

В статье приведена короткая информация о редкой форме аутоиммунной ге-молитической анемии – пароксизмальной холодовой гемоглобинурии и описан клинический случай такой болезни. Также описан путь дифференциально-ди-агностического поиска при развитии желтухи.

Ключевые слова: пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, антиэритроцитарные антитела Доната-Ландштейнера, желтуха, криоглобули-немия, иммунизация аутолейкоцитами.

НА ДОПОМОГУ ПРАКТИКУЮЧОМУ ЛІКАРЮ


38

Вступ. Частою причиною розви-тку жовтяниці є вірусні гепатити. Ві-русні гепатити (ВГ) за ступенем нега-тивного впливу на здоров’я населення займають домінуюче місце у структурі інфекційної патології. За оцінкою екс-пертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, у світі вірусним гепатитом С інфіковано близько 1 млрд. людей, 180 млн. осіб страждають на хронічну фор-му цього захворювання, 350 тис. щоро-ку помирають. Вірусним гепатитом В у світі інфіковано 1 млрд. людей, на хро-нічну форму захворювання страждає близько 400 млн. осіб, щороку від 500 до 700 тис. осіб помирають від цієї ін-фекції [1]. Відомо близько 200 нозоло-гічних форм, з якими необхідно про-водити диференціальну діагностику вірусних гепатитів [2].

У жовтяничний період виникає потреба виключити жовтяниці іншо-го ґенезу (надпечінкові, печінкові та підпечінкові). Настороженість лікарів щодо вищеперелічених патологічних

станів сприяє ретельній діагностиці та обстеженню пацієнтів за наявності у них симптомів, які характерні не ли-ше для вірусних гепатитів.

Проте існує ряд захворювань, що супроводжуються жовтяницею, але зустрічаються рідко, недостатньо діа-гностуються, і тому часто позбавлені уваги лікарів. До таких нозологій слід віднести і пароксизмальну холодову гемоглобінурію (ПХГ). Пароксизмаль-на холодова гемоглобінурія – це рід-кісна форма автоімунної гемолітич-ної анемії, поширеність якої складає 1 випадок на 20 000 – 100 000 обстежу-ваних хворих. В основі патогенезу ле-жить двофазна реакція гемолізу ери-троцитів за участі IgG (антитіла Дона-та-Ландштейнера). В першій фазі IgG за умови впливу низької температури зв’язуються з еритроцитами і фіксу-ють комплемент. Під час другої фази, при температурі 37°С, настає актива-ція комплементу, що призводить до гемолізу [3]. Антитіла Доната-Ланд-

PAROXYSMAL COLD HEMOGLOBINURIA – ANOTHER ASPECT OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF JAUNDICE

B.A. Herasun1, O.B. Herasun1, T.H. Richnyak1, K.Y. Blyashyk2

1 Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2 Mezhysytivska ambulatory of general practice – family medicine, Mezhysyt

village, Ratnivskyi district, Volyn region, Ukraine

Th e article presents brief information about a rare form of autoimmune hemolytic anemia – paroxysmal hemoglobinuria and clinical example of a patient with this disease. Th e method of diff erential and diagnostic search in jaundice development has been described.

Key words: paroxysmal cold hemoglobinuria, anti-RBC Donath-Landsteiner antibodies, jaundice, cryoglobulinemia, autoleukocyte immunization.

зокрема тричі, у гематологічне відділен-


39

штейнера специфічні до Р-антигену еритроцитів [3].

Мета. Шляхом літературного по-шуку та аналізу клінічного випадку визначити спільні та відмінні ознаки ПХГ та вірусних гепатитів (ВГ), що в подальшому дозволить удосконалити диференціальну діагностику між цими патологіями.

Матеріали та методи. Досліджен-ня наукових досягнень у галузі авто-імунних гемолітичних анемій за да-ними літературних джерел, а також аналіз клінічного випадку хворого на ПХГ (скарг, анамнезу, первинної ме-дичної документації).

Результати. За даними літератури, клінічно ПХГ характеризується на-явністю гемолітичних кризів. Харак-терні: незначна жовтушність шкіри, склер; потемніння сечі під час кризи; біль в поперековій ділянці; синдром Рейно; підвищення температури тіла; озноб, загальна слабкість, артралгія.

Отже, клінічно ПХГ характеризу-ється наявністю гемолітичних кри-зів, під час яких спостерігається ряд симптомів, що потребують диферен-ціальної діагностики з вірусними ге-патитами. При обох захворюваннях спостерігаються жовтушність шкіри та склер, потемніння сечі, щоправда, при ПХГ лише під час криз збільшен-ня розмірів печінки та селезінки. Від-сутність знебарвлення калу однознач-но має викликати підозру клініциста щодо діагнозу гострого гепатиту. Зрід-ка гемолітична криза супроводжуєть-ся розвитком інтоксикації. Щодо бо-льових відчуттів, то в обох випадках може виникати біль у суглобах та у ді-

лянці живота, хоча для гепатиту більш характерні відчуття дискомфорту у правому підребер’ї, а для ПХГ – біль в епігастрії. Розвиток власне анемії спо-стерігається лише при хронічних ге-патитах. Інші лабораторні показники з блоку «печінкових проб» також до-зволяють розмежувати ці дві хвороби: для ПХГ не характерне підвищення трансаміназ, а підвищення рівня білі-рубіну відбувається за рахунок непря-мої фракції, що нехарактерно для ге-патитів (хоча при хронічному гепати-ті з цирозом печінки може виникати «транспортна» непряма гіпербілірубі-немія через недостатність білірубіно-альбумінового комплексу)[4]; тимо-лова проба при пароксизмальній хо-лодовій гемоглобінурії залишається в межах норми. Остаточним для дифе-ренціальної діагностики є визначення маркерів вірусних гепатитів та анти-тіл Доната-Ландштейнера. Схематич-но диференційна діагностика ВГ та ПХГ подана у табл. 1.

Клінічний випадок. На кафедрі інфекційних хвороб ЛНМУ спостері-гається пацієнт О., 59 років, який, за даними анамнезу, понад 3 роки страж-дає на ПХГ. Стан хворого поступово погіршувався, основною скаргою була погана переносимість холоду. В остан-ній рік стан ускладнився настільки, що хворий не виходив на вулицю при низькій температурі повітря.

Був багато разів госпіталізований,

ня Київської клінічної лікарні з діагно-зом «Автоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами. ІХС, атеро-склеротичний кардіосклероз, СН І ст.»,


40

де йому проводилось лікування корти-костероїдами і цитостатиками. Після чергового загострення, у зв’язку з по-явою жовтяниці (під час гематологіч-ної кризи) був скерований на консуль-тацію на кафедру інфекційних хвороб ЛНМУ ім. Данила Галицького.

При обстежені хворого на кафе-дрі інфекційних хвороб ЛНМУ, через те, що при відстоюванні крові в тер-мостаті при 37°С наступив гемоліз, було вирішено перевірити хворого на пароксизмальну холодову гемоглобі-нурію. Діагноз дістав підтвердження у тесті Доната-Ландштейнера [6], що дозволив виявити відповідні антитіла у крові пацієнта. Для цього спочатку інкубували сироватку хворого з нор-мальними еритроцитами групи А (0) при температурі 4°С (30 хв.), а потім – 37°С (також 30 хв). Наявність гемолізу дозволила вважати тест позитивним.

Проаналізувавши лабораторні по-казники за 2011–2015 роки ми виявили у хворого зниження гемоглобіну (70–80 г/л), помірний лейкоцитоз – 13–14 г/л; ретикулоцити – 7%, значне підвищен-ня ШОЕ – до 50 мм/год; при заборі кро-ві здебільшого відбувався гемоліз, тому визначити справжню кількість еритро-цитів не вдалося. Так, протягом 3 років у гемограмі хворого наявні показники еритроцитів, які коливаються у межах 3,0–0,04 Т/л. Спостерігається незначне підвищення рівня білірубіну крові (24,4 мкмоль/л) за рахунок непрямої фрак-ції (20 мкмоль/л). При УЗД виявлено незначне збільшення печінки (12,8 см) і збіднення судинного малюнка. Деякі найбільш показові дані клінічного ана-лізу крові наведені в табл. 2.

У сироватці крові пацієнта були також виявлені холодові преципітую-чі білки – кріоглобуліни 2 типу.

Таблиця 1

Диференціальна діагностика між пароксизмальною холодовою гемоглобінурією (ПХГ) та вірусними гепатитами (ВГ) [4, 5]

Спільні ознаки Нозологічна форма Відмінні ознаки Нозологічна формаПХГ ВГ ПХГ ВГ

Жовтушність шкіри, склер Незначна Виражена Анемія – Лише для ХГВ

Артралгія + + Активність АлАТ, АсАТ В нормі Підвищена

Темна сеча Лише під час кризи

Протягом усього періоду

Підвищення рівня білірубіну

За рахунок непрямої фракції

Переважно за рахунок

прямої фракціїЗбільшення

печінки Незначне Виражене і тривале Тимолова проба Норма Збільшення

Симптоми інтоксикації

Гарячка під час кризи (рідко)

Різко виражені

Знебарвлений кал – +

Біль в епігастрії +Тяжкість

у правому підребер’ї

Частота виявлення нозології

Вкрай рідко Часто


41

Погана периносимість холоду, по-гіршення загального стану, особливо взимку, та наявність кріоглобулінів у сироватці крові свідчили про те, що у хворого є клінічний синдром кріо-глобулінемії. Саме тому, для лікуван-ня з метою пригнічення синтезу крі-оглобулінів хворому була проведена (за нашою раніше вже описаною ме-тодикою) внутрішньошкірна імуніза-ція неінактивованими автолейкоци-тами [7-9].

Після проведення імунізації вже через два тижні рівень кріоглобу-лінів знизився з 42 до 12 умовних одиниць (норма до 10 УО), антитіла до Р-антигена еритроцитів переста-ли визначатися, а стан хворого нор-малізувався. Через півроку у хворо-го дещо погіршилась переносимість холоду, при обстеженні було зно-ву виявлено підвишення рівня кріо-глобулінів (25 УО). Імунізацію авто-лейкоцитами повторили, після чо-

го протягом трьох наступних років кріо глобуліни більше не проявля-лись, гемоліз не спостерігався; стан хворого значно покращився.

Висновок. Незважаючи на те, що ПХГ є надзвичайно рідкісною пато-логією, у разі виникнення гемолі-зу при нагріванні крові до 37 ° С, її доцільно обстежувати на наявність антитіл до Р-антигена еритроцитів (антитіла Доната-Ландштейнера). У хворих з поганою переносимістю холоду та погіршенням загального стану взимку – необхідно визначати кріо глобуліни.

Враховуючи наявність схожої симптоматики у клінічній картині ПХГ з жовтяницями іншого ґенезу не-обхідне проведення ретельної дифе-ренціальної діагностики цих захворю-вань, та контролю якості отримання лабораторних показників для впевне-ності у поставленому діагнозі.

Таблиця.2.

Показники загального аналізу крові пацієнта О.

ДАТАПОКАЗНИКИ

Ерит,×1012

Hb, г/л

Лей, ×109

сегм, %

пал, %

еоз, %

юні, %

лімф, %

мон, %

ШОЕ, мм/год

Ретик, ‰

Тромб, ×109

11.04.11 76* 13,5 46 48 37 32 26401.07.11 1,55 67 14,4 56 1 2 29 12 55 34415.07.11 2,02 76 14,8 51 3 1 37 8 50 48025.07.11 2,3 80 15,6 41 2 45 12 50 47030.11.11 0,42 81 8,3 28 3 2 50 37814.12.11 0,29 77 14,6 36 1 2 46 50027.06.12 3,0 86 4,8 41 2 0 44 13 60 17 12008.08.13 0,2 102 13,7 37 7 3 50 3 14502.05.14 0,8 110 48 9,4 297 10.12.14 0,04 58 5,2 39 3 0 0 50 8 47 15 342

* При заборі крові часто відбувався гемоліз, визначити справжню кількість еритроцитів вдава-лося не завжди.


42


1. «Державна цільова соціальна програма профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року», затверджено постановою КБУ від 29 квітня 2013 року №637.

2. Андрейчин М.А. Вірусні гепатити: Лекція. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 52 с.3. Клиническая иммуннология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера,

Д. Адельмана // Перевод с англ. М. Практика. 2000. – 806 с.4. Герасун Б.А., Грицко Р.Ю., Герасун О.Б., Малинникова О.Ю., Михайлов М.И. / Вирусные

гепатиты в схемах, таблицах и рисунках. – 2012. – С.48-52.5. Наказ МОЗ України від 02.04.2014 № 233 «Про затвердження та впровадження медико-

технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при вірусному гепатиті С»6. Mukhopadhyay S., Keating L., Souid A.-K. Erythrophagocytosis in Paroxysmal Cold

Hemoglobinuria // American Journal of Hematology– 2003. – Vol. 74. – Р. 197.7. Герасун Б.А., Чопьяк В.В., Ворожбит О.Б. Лечение аутоиммунных нарушений при

хронических гепатитах В и С с помощью иммунизации аутолейкоцитами // Мир вирусных гепатитов. – Москва, 2006. – № 1. – С. 13–18.

8. Герасун Б.А., Голубовська О.А., Зінчук О.М., Шкурба А.В. та ін. Особливості діагностики та лікування хворих на хронічні вірусні гепатити В та С з ревматологічними проявами - методичні рекомендації МОЗ України, Київ, 2016.

9. Holubovska O. A., Shkurba A. V., Herasun O. B., Vorozhbyt O. V., Kopets R. A., Hrytsko R. Y., Herasun B. A. Intradermal Autoleukocyte Immunization-Personifi ed Method of Cell Th erapy // Journal of Immunology and Vaccination 2016; 1: 1-5.

43

ДРУГІ МЕЧНИКОВСЬКІ ЧИТАННЯОгляд науково-практичної конференції за участю міжнародних спеціалістів, присвяченої 95-річчю кафедри інфекційних хвороб

Харківського національного медичного університету«Мечниковські читання – 2018. Актуальні проблеми парентеральних інфекцій»

Харків, 17–18 травня 2018 р.

В.М. Козько1, О.Є. Бондар1, В.Г. Ткаченко1, О.Б. Герасун2

1Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна2Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,

м. Львів, Україна

КОНФЕРЕНЦІЇ


44

SECOND MECHNYKIVSKI READINGSReview of scientifi c and practical conference with participation

of international specialists dedicated to the 95th anniversary of infectious diseases department of Kharkiv national medical university

“Mechnykivski readings – 2018. Urgent problems of parenteral infections”Kharkiv, 17-18 May 2018

V.M. Kozko1, О.Ye. Bondar1, V.H. Tkachenko1, О.B. Herasun2

1Kharkiv national medical university, Kharkiv, Ukraine 2Danylo Halytsky Lviv national medical university, Lviv, Ukraine

Удруге гостинна Слобожанська земля приймала учасників і гостей конфе-ренції, що стала традиційною й здобула реноме очікуваного та популярного на-уково-практичного заходу серед науковців і лікарів. Широкий спектр доповідей (33 усні та 13 стендових), представлених на конференції, привернув до себе ува-гу близько 250 учасників зібрання, лікарів різного профілю та спеціалізації, на-уковців та дослідників у різних галузях медицини. Вперше у рамках конференції відбувся конкурс на найкращу доповідь серед студентів та молодих вчених.

Обмін останніми науковими здобутками та напрацюваннями з питань па-рентеральних вірусних гепатитів В і С, ВІЛ-інфекції/СНІДу став предметом жвавої дискусії та обговорення. Представницька делегація колег з Республіки Білорусь поділилася своїм досвідом і баченням шляхів вирішення найактуаль-ніших проблемних питань сучасної інфектології.

Розпочалась конференція з численних привітань, що лунали на честь кафе-дри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету з нагоди її 95-річчя. Зокрема вітальні слова промовляли ректор ХНМУ, член-кор. НАМН України, професор В.М. Лісовий та представник Управління ОЗ ХОДА Г.М. Сіроштан, а також численні наукові діячі як з інших кафедр ХНМУ, так і практично з усіх регіонів України та із закордону.

Робочу частину конференції відкрила д. мед. н., професор, завідувач ка-федри інфекційних хвороб КНМУ ім. О.О. Богомольця О.А. Голубовська до-повіддю на тему: «Проблемні питання лікування гепатиту С у контексті глобальної стратегії ВООЗ». Зазначено, що глобальна стратегія ВООЗ має за мету елімінацію вірусного гепатиту (ВГ) як серйозної загрози суспільному здоров’ю до 2030 р., зменшення частоти інфікування від 6–10 млн. до менш ніж 1 млн., зниження смертності від 1,4 млн. до менш ніж 0,5 млн. Реаліза-ція мети передбачає загальне охоплення лікуванням, доступність і послідов-ність необхідних послуг і відповідний підхід суспільної (державної) системи охорони здоров’я. Ольга Анатоліївна зазначила, що Україна відноситься до 17 країн з високою поширеністю ВГ, за оцінками експертів інфіковано 7–9 %


45

населення. Станом на 2016 р. на обліку перебувало близько 20 тис. пацієн-тів на ХГВ і близько 47 тис. пацієнтів на ХГС. Наведено аналіз і результати реалізації Державної цільової соціальної програми профілактики, діагнос-тики й лікування ВГВ і ВГС в Україні на період до 2016 р. Акцентовано увагу на необхідності першочергового лікування пацієнтів із просунутим фібро-зом або цирозом печінки (ЦП), із позапечінковими проявами, з рецидивом HСV-інфекції після трансплантації печінки, з високим ризиком швидкого прогресування (цьому сприяють коінфекція з HBV, цукровий діабет, стан після пересадки солідного органа або стовбурових клітин), а також з висо-ким ризиком передачі HСV (СІН, ЧСЧ, жінки, які планують вагітність, паці-єнти на гемодіалізі).

Наголошено на принципові положення рекомендацій Європейської асоціа-ції з вивчення печінки (EASL, 2018): лікування показане всім, але залишаються вищезазначені пріоритетні групи, пацієнти на гемодіалізі; перевага надається безінтерфероновим і безрибавіриновим режимам; не можна назначати всі схе-ми пацієнтам, які приймають карбамазепін, фенітоін; даклатасвір виключений з рекомендацій; 3D виключений для лікування пацієнтів інфікованих 1а суб-типом; рутинне дослідження RAVs (resistance associated variants) не показане; у пацієнтів зі швидкістю гломерулярної фільтрації (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ≤ 30 мл/хв/1,73 м2 софосбувір використовувати у випадку відсутнос-ті альтернативи; при використанні софосбувіру бажано вимірювати eGFR. От-же, проблеми щодо реалізації стратегії елімінації гепатиту С в Україні й шляхи їх розв’язання наступні: 1. Обмежене фінансування державної програми. 2. Висока ціна оригінальних препаратів (потрібні генерики). 3. Неможливість визначення RAVs.4. Немає зареєстрованих препаратів для лікування 2-3 генотипів ВГС (дакла-

тасвір) і пангенотипних препаратів.5. Відсутність реєстрації пангенотипних препаратів – обмежені можливості

повторного лікування (3D тільки у рамках закупівель).6. Обмежені можливості лікування хворих з термінальними захворюваннями

нирок і печінки. 7. Немає уваги до особливих ключових груп (гемофілія).

У своїй другій доповіді «Особливості ведення хворих з гемоконтактними гепатитами на різних рівнях надання медичної допомоги» професор О.А. Го-лубовська окреслила основні завдання первинної медико-санітарної допомоги хворим на ВГ: розуміти й визнавати проблему ВГ в Україні, вміти виявляти хво-рих на ранніх стадіях захворювання (обстеження груп ризику, сімейний анам-нез, позапечінкові прояви), вміти виявляти коморбідні стани, що впливають на прогноз і перебіг ВГ (метаболічний синдром, інсулінорезистентність та ін.), ви-користовувати раціональний підхід до ведення хворих на ХВГ, що не отримують


46

противірусну терапію (ПВТ), у т.ч. і хворих із просунутими стадіями фіброзу печінки, профілактична робота (пропаганда здорового способу життя, вакци-нація, особливо груп ризику і т. д.). Розглянуто причини помилок діагности-ки термінальних стадій фіброзу печінки, серед яких гіподіагностика компенсо-ваного цирозу печінки (переоцінка неінвазивних методів визначення фіброзу печінки, недооцінка основних клініко-лабораторних даних), неправильне й/або неповне трактування результатів комплексного УЗД («сіра шкала», доплерогра-фія) і проблема проведення пункційної біопсії печінки. Виділено завдання на-дання медичної допомоги хворим на ВГ на вторинному рівні: лікування «склад-них» пацієнтів (тих, що не відповіли на лікування, з декомпенсованим цирозом печінки, захворюваннями нирок, з будь-якою тяжкою соматичною патологією). Також була приділена увага новим можливостям метаболічної детоксикації при ураженнях печінки.

У повідомленні «Метаболічні порушення у хворих на коінфекцію ВІЛ/ХГС і їх корекція» д. мед. н., професор кафедри інфекційних хвороб ХНМУ К.В. Юрко представила результати багаторічного дослідження 375 пацієнтів на ХГС, ВІЛ-інфекцію та коінфекцію ВІЛ/ХГС. Автором досліджено імуно-гене-тичні та клініко-біохімічні показники, що дозволило виявити порушення цито-кінової (ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ІЛ-1в, ФНП-α, ТФР-β1) ланки імунітету, показни-ків мінерального (Na, Ca, K, Fe, Cu, Zn, Mg), ліпідного (тригліцериди, загальний холестерин, ліпопротеїди низької, дуже низької і високої щільності, коефіцієнт атерогенності) та вуглеводневого видів обміну у хворих на коінфекцію ВІЛ/ХГС. Основним патогенетичним механізмом розвитку цих порушень визначено по-ліморфізм рецепторів природженого імунітету (TLR4).

З метою корекції виявлених клінічних і метаболічних порушень у пацієнтів на коінфекцію ВІЛ/ХГС запропоновано сполуку адеметіонін (препарат Гептрал). Показано позитивний вплив адеметіоніну на виявлені клінічні й метаболічні порушення, що пояснено його гепато- і нейропротективними, антиоксидантни-ми, детоксикаційними, антидепресивними, холеретичними і холекінетичними властивостями.

Виступ к. мед. н., доцента кафедри інфекційних хвороб ХНМУ О.Є. Бонда-ря був присвячений сучасній етіотропній терапії ХГС із генотипом 1b. Від-значено, що в Харківській області частота виявлення генотипу 1b складає 54%. Згідно з рекомендаціями EASL, 2018 р. для ПВТ хворих на ХГС із 1b генотипом використовують п’ять комбінацій препаратів прямої противірусної дії (ПППД): софосбувір/велпатасвір, глекапревір/пібрентасвір, софосбувір/ледіпасвір, гра-зопревір/елбасвір, омбітасвір/парітапревір/ ритонавір і дасабувір. Серед них тільки комбінації софосбувір/ледіпасвір і омбітасвір/парітапревір/ритонавір і дасабувір доступні в Україні.

У доповіді подано власні дані, які свідчать, що ефективність ПВТ у хворих на ХГС із 1b генотипом, що отримували ПЕГ-ІФН у комбінації з рибавірином,


47

склала 69,4%, які отримували ПЕГ-ІФН, рибавірин у комбінації із софосбуві-ром – 92,1%, а софосбувір/ледіпасвір – 97,8%. Зроблено висновок про те, що се-ред схем ПВТ, які були оцінені, найбільш ефективною й безпечною є комбінація софосбувір/ледіпасвір. Упродовж доповіді Олександр Євгенович більш деталь-но зупинився на застосуванні доступних в Україні схем ПВТ ПППД для пацієн-тів на ХГС із 1b генотипом вірусу, рекомендованих EASL, 2018 залежно від стадії захворювання, первинного або повторного лікування із зазначенням доказової бази їх ефективності. Наприкінці були наведені клінічні приклади використан-ня схеми омбітасвір/парітапревір/ритонавір і дасабувір у пацієнтів з терміналь-ною стадією ХНН.

Доповідь на тему: «HСV-інфекція. Підходи до терапії. Можливості в Рес-публіці Білорусь» представив к. мед. н., доцент кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету Д.Є. Данілов. Була подана інформація про поширеність HСV-інфекції у світі й Республіці Білорусь, за-значено прогалини в менеджменті ХГС у поточній практиці, наведено прин-ципи діагностики й еволюції в терапії ХГС. Проаналізовано власні результати лікування пацієнтів на ХГС різними схемами прямої противірусної дії. Зро-блені висновки, що попередня ефективність (СВВ12) схеми софосбувір+даклатасвір±рибавірин склала 94,79% (91/96); 26 пацієнтів досягли НВВ й очіку-ють СВВ12. Попередня ефективність (СВВ12) схеми софосбувір+рибавірин склала 82,35% (14/17); 4 пацієнти досягли НВВ й очікують СВВ12. Попере-дня ефективність (СВВ12) схеми софосбувір/ледіпасвір±рибавірин склала 98,08% (51/53). Попередня ефективність (СВВ12) схеми омбітасвір/паріта-превір/ритонавір + дасабувір ± рибавірин склала 100% (31/31); 1 пацієнт до-сяг НВВ й очікує СВВ12.

А.В. Бондаренко, д. мед. н., професор кафедри інфекційних хвороб ХНМУ, присвятив свій виступ можливостям застосування фармакологіч-ної композиції (гліциризин+амінокислоти) при хронічній патології пе-чінки. Доповідач торкнувся питання розповсюдження хронічних захво-рювань печінки, серед основних причин яких залишається HCV-інфекція. Продемонстровано ефективність застосування вітчизняного препарату Ге-паризіну (фармакологічна композиція гліциризину й амінокислот гліцину та L-цистеїну) для зменшення ризику виникнення ЦП і гепатоцелюлярної карциноми у пацієнтів на хронічну HCV-інфекцію, що було пояснено його противірусними властивостями. Такий ефект препарату, на думку ряду до-слідників, забезпечується позитивним впливом його компонентів на патоло-гічні механізми прогресування гепатиту С, а саме: гальмування запалення і руйнування екстрацелюлярного матриксу печінки, стимуляція проліферації та регенерації гепатоцитів. Гепаризіну властиві імуномодулюючий, антифі-бротичний і антиоксидантний вплив, гепатопротекторна й антинекротична дія. При застосуванні Гепаризіну у пацієнтів на ХГС, у тому числі з цирозом


48

печінки, після елімінації у них вірусу гепатиту С, ризик розвитку цирозу і ге-патоцелюлярної карциноми печінки суттєво зменшувався.

Наступний доповідач, к. мед. н., доцент кафедри інфекційних хвороб Біло-руського державного медичного університету С.П. Лукашик у повідомленні «Цироз печінки. Противірусна терапія і деякі питання патогенезу» зупини-лася на проблемних питаннях лікування хворих на HCV-цироз печінки на різ-них його стадіях і окреслила шляхи та перспективи покращання ефективності такого лікування та оптимізації віддаленого прогнозу у пацієнтів з компен-сованим і декомпенсованим цирозом печінки та його ускладненнями. Зокре-ма було показано, що гістологічні зміни при цирозі печінки корелюють з гра-дієнтом портального венозного тиску та клінічною стадією цирозу печінки, основними клінічними проявами якого були асцит, енцефалопатія, кровотеча із варикозно-розширених вен стравоходу, жовтяниця або інші ускладнення цирозу. Дослідник наголосив, що для зменшення летальності від ускладнень цирозу печінки важливою є профілактика виникнення та прогресування пор-тальної гіпертензії, чого можна досягнути шляхом зменшення градієнта пор-тального венозного тиску. В доповіді продемонстровано механізми розвитку портальної гіпертензії (а це розвиток фіброзу печінки внаслідок вірусної агре-сії та дисфункції ендотеліоцитів судин) та способи її корекції для запобігання переходу у декомпенсовану стадію цирозу. Акцентовано увагу на важливос-ті досягнення СВВ та зниженні портальної гіпертензії за рахунок зменшен-ня градієнта портального венозного тиску для попередження прогресування цирозу і покращання виживання пацієнтів. З цією метою пропонується вико-ристання медикаментозних засобів з вазодилятаційним ефектом – карведило-лу і сімвастатину.

На підтвердження доцільності призначення пацієнтам з HCV-цирозом пе-чінки на стадії В або С за Чайлд-П’ю препаратів з прямою противірусною дією (одним із компонентів яких був софосбувір) наведено результати чотирьох до-сліджень, в яких показана можливість клінічної регресії ЦП до стадії А: зі стадії В у 32% (n=520), зі стадії С – у 12% (n=120). Показано, щодо стандартної терапії ЦП симвастатин покращує виживання у пацієнтів, які мають кровотечу із ва-рикозно-розширених вен стравоходу, а додавання альбуміну покращує вижи-вання пацієнтів із неускладненим асцитом. В цій же категорії пацієнтів транся-ремне внутрішньопечінкове портокавальне шунтування покращує виживання у випадку розвитку повторного асциту, а застосування норфлоксацину – у ви-падку тяжкості за Чайлд-П’ю.

У дослідженні к. мед. н., доцента кафедри інфекційних хвороб ЛНМУ ім. Данила Галицького О.Б. Герасуна «Аналіз летальних випадків хворих на ВІЛ-інфекцію за даними Львівської обласної інфекційної клінічної лікар-ні» проведено ретроспективний аналіз медичних карт стаціонарних хворих та протоколів патолого-анатомічного дослідження пацієнтів ЛОІКЛ з діагнозом


49

«ВІЛ-інфекція» за 2013-2017 рр. Зроблено висновок, що клінічні та патологоана-томічні діагнози повністю співпадали менше ніж у половини випадків (45,7 %). У 20 % випадків виявлено гіпердіагностику на користь туберкульозу. Розбіж-ність діагнозів спостерігалася в 31,4 %, що в більшості випадків пов’язано з роз-витком захворювань грибкової етіології (гістоплазмоз та криптококоз – 63,7%), які донедавна вважалися рідкісними для Львівського регіону.

Співробітником Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України Г.В. Лінською у доповіді «Технології, які не відрізнити від магії. Уль-тразвукові методи в діагностиці дифузної патології печінки» були висвіт-лені сучасні можливості та обмеження мультипараметричних ультразвукових досліджень та нові підходи інструментальної діагностики дифузних захворю-вань паренхіми печінки – еластографічні методи, в основі яких лежить оцінка еластичності (жорсткості) тканин. Ще донедавна інноваційні еластографічні методи за відносно короткий проміжок часу стали широко застосовуватися в діагностиці фіброзу і стеатозу печінки. Їх впровадження позитивно вплинуло на еволюцію в терапії хронічних вірусних уражень печінки та прогнозування її ефективності. Дослідник зробила екскурс з питання різновидів ультразву-кової еластографії (квазістатична, динамічна) та біофізичних принципів і тех-нологій методу: вимірювання відносної деформації стискання тканин (комп-ресійна еластографія), швидкості зсуву хвилі та її візуалізації (зсувнохвильова еластографія), коефіцієнта лінійного затухання ультразвуку в тканинах, які лежать в основі методу та використовуються у сучасних діагностичних апа-ратах. До переваг зсувнохвильової еластографії наразі відносять можливість кількісної характеристики жорсткості тканин, що досліджуються (зсувнохви-льова еластометрія). Таким чином, еластографія печінки і оцінка ступеня за-тухання ультразвуку зробили визначення ступеня фіброзу і стеатозу рутин-ним дослідженням.

У доповіді «Гепатопротектори в терапії вірусних гепатитів» завідувач кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, д. мед. н., професор В.П. Малий торкнувся одного з напрямків па-тогенетичного лікування вірусних гепатитів – застосування гепатопротек-торів, зокрема L-орнітину-L-аспартату (Гепа-Мерц) і розчину бурштинової кислоти, метіоніну, інозину, нікотинаміду і меглюміну (Ремаксол). Виходячи з гепатопротекторного і дезінтоксикаційного механізму дії складових речо-вин зазначених препаратів та ланок патогенезу гострих і хронічних вірусних гепатитів, було надано детальне обґрунтування та наведені схеми застосу-вання препаратів.

В заключення конференції було проведено секцію-конкурс студентів та мо-лодих вчених. Доповіді охоплювали різноманітну тематику, зокрема стосува-лися протоколів лікування хронічного гепатиту В, лихоманки західного Нілу, гормонального статусу у хворих на хронічний гепатит С та противірусного лі-


50

кування цієї хвороби. Слід відмітити, що частину доповідей було зроблено ан-глійською мовою.

Підводячи підсумок хотілося б сказати, що конференція пройшла надзви-чайно цікаво. Доповідачам вдалося охопити великий обсяг проблем, що стосу-вались парентеральних інфекцій; викликати зацікавлення у слухачів та активне обговорення серед лікарів різних галузей медицини. Вкрай приємно, що Мечні-ковські читання набули регулярної основи. Ми з нетерпінням чекаємо наступ-ної зустрічі в травні 2020 року.

gepatologiahepatology.org.ua/wp-content/uploads/2018/10/gepatologia_№40.pdf · quantitative...

Documents