functional (psychogenic) symptoms in parkinson’s disease
TRANSCRIPT
FUNCTIONAL (PSYCHOGENIC)
SYMPTOMS IN PARKINSON’S DISEASE
Isabel Parees, MD, Tabish A. Saifee, MRCP, Maja Kojovic, MD, Panagiotis Kassavetis, MD, Ignacio Rubio-agusti,
MD, Anna Sadnicka, MRCP, Kailash P. Bhatia, MD, Mark J. Edwards, MD, Phd
Movement Disorders, Vol. 28, No. 12, 2013
Dra. Verónica Campos L.
Introducción
Síntomas funcionales o psicógenos: inexplicables por enfermedad neurológica de
base 12%
No hay mayores diferencias en prevalencia entre patologías neurológicas
Trast. Movimiento: mayor frecuencia de síntomas neurológicos funcionales
(Trastorno Somatomorfo) en pacientes con Enf. Parkinson (EP) y Demencia
Cuerpos Lewy v/s Enf. Alzheimer y parkinsonismos atípicos
Síntomas funcionales:
motores más frecuentes
flexión rodilla, marcha en punta de pies, marcha pierna hemiparética rígida,
paresia con signo de Hoover, bradicinesia funcional
Objetivo relación entre fisiopatología de EP y mayor tendencia a presentar
síntomas psicógenos
Teorías
1. EP asociada a trast. psiquiátricos: Depresión y Trast. Control Impulsos
síntomas psicógenos parte del espectro psiquiátrico
psicopatología per se no es sólido factor de riesgo de síntomas psicógenos
similares prevalencias depresión, ansiedad, estresores recientes o pasadosen pacientes con trast. movimiento funcionales, distonía focal de la manoy controles sanos
2. Rol de C. Lewy en somatizaciones
3. Alexitimia
imposibilidad de distinguir emociones de sensaciones corporales
predispone a síntomas neurológicos psicógenos
frecuente en EP
factor de riesgo patologías funcionales (convulsiones no epilépticas), perono está demostrado si es un déficit específico de EP u otros trast.neurológicos
Teorías
4. Efecto placebo:
frecuente y consistente en EP
no prueba psicogenicidad, pero serían más sugestionables:
característico pacientes con síntomas psicógenos
5. Delirios en EP: somatomorfos, no bien adjudicados
derivar en síntomas psicógenos
no hay evidencia clara que pacientes con delirios (EQZ),
tienen mayor riesgo de presentar síntomas neurológicos
funcionales
Características Clínicas y Demográficas
11 pacientes (7 mujeres) en control ambulatorio por Trast. Movimiento en Hospital
Nacional de Neurología y Neurocirugía (Londres)
Todos cumplían Criterios Banco de Cerebros de Londres y déficit dopaminérgico
presináptico confirmado por DAT-SPECT
Todos con dg. trast. movimiento funcional antes o durante dg EP
4 pacientes: previo EP, latencia promedio 2,5 años
7 pacientes posterior dg. EP: 2 sin antecedentes del tiempo de inicio síntomas
Edad media durante estudio: 55 11 años
Edad media dg. EP: 51 9 años
El síntoma psicógeno más común: temblor
alt. marcha y distonía fija
Cuando síntomas funcionales eran unilaterales, afectaban mismo hemicuerpo EP
Caso 1
69 años, hombre, turco
65 años: temblor reposo mano izquierda, hipomimia facial y bradicinesia
brazo izquierdo
Sin antecedentes familiares
DAT-SPECT: importante reducción disponibilidad transportador DA en
ambos cuerpos estriados, mayor a derecha
Diagnóstico EP Levodopa 300 mg/día
Estable durante 1 año tratamiento
Inicia con temblor ambas manos, principalmente de acción , muy invalidante
Caso 1
Aumento progresivo de Levodopa limitado por hipotensión ortostática hasta 700mg/ día
Sin notar beneficio, solicita información ECP
Al examen: temblor reposo mano izquierda típica EP
Temblor invalidante: postural severo, ambos brazos, distráctil, se detiene porbreves momentos por mov. balísticos de mano contralateral
Dg: temblor funcional asociado a EP
Estudio Neurofisiológico: confirmó combinación temblor reposo manoizquierda típico EP (7 Hz) y temblor postural severo con características detemblor funcional
Caso 2
55 años, mujer, caucásica
EP juvenil con temblor y bradicinesia
Temblor de brazo en reposo y postural, concordante con EP, sin
características de temblor funcional
Sin embargo, presentaba reacciones inusuales a dosis únicas y por
cortos períodos con algunas drogas: rasagilina, levodopa, drogas no
dopaminérgicas
Caso 2
Episodios
notable aumento del temblor
asociado a taquipnea, sudoración, sensación interna psicológica
desagradable, imposibilidad mover sus piernas voluntariamente, sin
rigidez
EMG brazos: aumento amplitud temblor con frecuencia estable
Inicio: después de 30 min
Duración: 1 hora, temblor basal
Importancia del Fenómeno
1. Síntomas funcionales pueden ser una forma de
presentación EP
Evaluación clínica cuidadosa en pacientes con síntomas
funcionales
Pueden aparecer en contexto de enfermedad orgánica de
base
Seguimiento
Reevaluar cuando cambia sintomatología temor
promover sobretratamiento en pacientes con síntomas
funcionales
Importancia del Fenómeno
2. Los síntomas funcionales pueden ser muy invalidantes
y llevar a escalada de tratamiento EP (ECP)
Importante considerar si un deterioro inesperado o síntomas
refractarios a tratamiento pudiesen representar un trastorno
funcional más que progresión de la enfermedad
Temblor EP menor respuesta farmacológica v/s otros
síntomas motores
Subdiágnostico de temblor funcional falso temblor
refractario a tratamiento
Importancia del Fenómeno
3. Diagnóstico y tratamiento precoz de síntomas
funcionales en EP
Mejor pronóstico que síntomas EP
Oportunidad mejoría global discapacidad
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Déficit común entre EP y síntomas funcionales pudiese explicartendencia de pacientes EP a desarrollar síntomas funcionales
Teoría neurobiológica para explicar aparición de síntomas neurológicosfuncionales motores y sensitivos
Basada en concepto de codificación predictiva: el cerebro es una “máquina deinferencia” que predice y explica sus sensaciones
Percepciones nacen desde información sensorial integradora del ambiente yde predicciones internas esperadas de dicha información
Discordancia entre la información sensorial y la esperada: error predictivo
En estados fisiológicos, los sistemas neuronales intentarían minimizar el errorpredictivo a través de interacciones entre varios niveles de jerarquía cortical
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Las interacciones entre niveles de jerarquía pueden cambiar,dependiendo de distintos factores
Esto explica las variadas percepciones en distintos contextos
Por ejemplo: si a alguien le dicen que le pusieron cremaanestésica en la mano, siendo en realidad crema hidratante y,reciben estímulos dolorosos, la experiencia sensorial reportadaes de menor dolor comparado con situación control y la amplitudde los potenciales sensoriales evocados también es menor
Esto demuestra cómo una expectativa de alto nivel jerárquicopuede alterar la percepción sensorial al alterar el procesamientoneuronal sensorial en niveles menores
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Atención
rol importante en este proceso
atención sobre algún segmento corporal sin previa
expectativa llevará a producir percepciones sensoriales
(dolor o parestesias)
pero si tomo atención sobre una sensación corporal con
gran expectativa (ejemplo crema), tiende a producirse una
percepción sensorial concordante con la expectativa previa
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Propuesta:
Eventos físicos gatillantes junto a otros factores (experiencias enfermedades,creencias, cogniciones y emociones previas) pueden cambiar expectativascodificadas en los altos niveles de jerarquía sensoriomotora y llevar a unanueva expectativa, resultando en un movimiento o sensación anormal
Cuando se combina con atención dirigida, la precisión o fuerza de esasexpectativas es suficientemente alta para contrarrestar información sensorialcontraria de un nivel jerárquico menor y produce un síntoma funcionalconcordante con el nivel alto de expectativa
En este contexto, la enfermedad física es un factor de riesgo para desarrollarsíntomas neurológicos funcionales, concordante con lo observado enpacientes con trast. neurólogicos
Este fenómeno no explica tendencia especial de EP a desarrollar síntomasneurológicos funcionales v/s otras enfermedades neurológicas
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
La mayoría de los movimientos normales se realizan sin atención, al poner atención
empeora el mecanismo del movimiento
Estudios en animales y humanos han identificado territorios funcionales en ganglios
basales para el control de acciones dirigidas y habituales
Pérdida de dopamina al inicio de EP predomina en región posterior del putamen, región
de ganglios basales que se activa preferentemente en situaciones en que la respuesta al
estímulo es de control habitual (fundamentada por PET y anatomopatología)
Consecuentemente, se ha propuesto que en EP hay un cambio de la vía de control
habitual de la acción hacia una vía de control de la acción más “consciente”, demandante
de atención de los mecanismos dirigidos
Este fenómeno se ejemplifica en sus dificultades con tareas simultáneas por saturación de
recursos de atención, dificultades con movimientos generalizados del cuerpo que no se
realizan a través de un control secuencial consciente (darse vuelta en cama)
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Modelo propone rol fundamental de atención autodirigida(atención sobre movimiento) en el desarrollo de síntomasfuncionales neurológicos
La distracción de la atención del movimiento lo normaliza
La atención autodirigida anormal ha sido demostradaexperimentalmente en pacientes con trast. movimientosfuncionales: atención visual autodirigida anormal en temblor funcional
imágenes funcionales y electrofisiológicas concordantes con un“automonitoreo” durante el movimiento
alteraciones del movimiento restringidas a tareas en que hay controlconsciente del movimiento v/s movimiento automático
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Vulnerabilidad a desarrollar síntomas funcionales
proceso patológico subyacente en EP predispone a un modo
anormal de atención en producción del movimiento
síntomas físicos producidos por la enfermedad
síntomas cognitivos y afectivos adicionales relacionados con EP
Se espera que, al igual que lo observado en los pacientes, los
síntomas sean principalmente motores asociados al déficit físico
causado por EP
Mayoría desarrolló síntomas funcionales ipsilaterales al déficit EP
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Atención autodirigida anormal también puede aumentar la percepción desensaciones normales fisiológicas en pacientes con EP
Amplificación y malinterpretación de sensaciones somáticas normales através de la atención autodirigida es otro potencial mecanismo dedesarrollo de síntomas neurológicos funcionales y puede predisponer apacientes con EP a síntomas funcionales no motores (sensitivos)
Limitaciones evidencia pacientes EP son particularmente vulnerables asíntomas funcionales
dificultades en clasificación sintomática confiable: síntomas sensitivosfuncionales o no funcionales
Es sabido que síntomas no motores pueden ser prodromo EP o aparecerposteriormente y, es posible que algunos de los síntomas clasificadoscomo sensitivos somatomorfos, son en realidad síntomas no motores EP
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
Este estudio tampoco comparó pacientes con otros
trast. movimiento o neurológicos
Dg. síntomas motores funcionales puede ser difícil
incluso usando criterios dg.
Por lo tanto, se mantiene incertidumbre si existe una
aumentada incidencia de síntomas funcionales en EP
Otras Hipótesis Síntomas Funcionales EP
No se ha encontrado evidencia para demostrar que unaumento en la atención autodirigida es también parte delespectro clínico del parkinsonismo atípico o enf. cerebelar,habría diferencia en que los pacientes con EP desarrollansíntomas funcionales
Sin embargo, es posible que las diferencias conocidas enpatología EP comparada con parkinsonismo atípico(degeneración masiva de neuronas postsinápticas y pérdidaneuronas corticales v/s pérdida presináptica más selectivaen putamen posterior en EP) puedan explicar diferencias enel desarrollo de los síntomas funcionales
Conclusiones
El cambio patológico en EP sobre control motor
habitual al dirigido, propone una explicación a la
vulnerabilidad a desarrollar síntomas neurológicos
funcionales
Una apreciación de la neurobiología subyacente de los
síntomas funcionales pueden llevar a una comprensión
fisiopatológica y manejo clínico de pacientes con
enfermedades neurológicas