Z Rheumatol 2013 · 72:948–953DOI 10.1007/s00393-013-1193-yOnline publiziert: 4. Dezember 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

R. Fischer-Betz · M. SchneiderPoliklinik für Rheumatologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf

Früher Lupus erythematosus

In den letzten Jahren hat die Rheumato-logie für die rheumatoide Arthritis ein Frühbehandlungskonzept entwickelt, das einen Begriff wie Früharthritis („ear-ly arthritis“) heute als normale Erweite-rung des Krankheitsspektrums erschei-nen lässt. Es wurden sogar neue Klas-sifikationskriterien für die rheumatoi-de Arthritis etabliert mit dem Ziel, über eine frühe Diagnose und eine damit auch möglichst frühe, remissionsorientierte und krankheitsmodifizierende Therapie die Prognose der Betroffenen entschei-dend zu verbessern.

Ein solches Konzept gibt es für den sys-temischen Lupus erythematodes (SLE) (noch) nicht. Begriffe wie „early lupus“ oder Früh-SLE erscheinen fremd. Eine ak-tuelle Initiative zur Etablierung eines „tre-at to target“ lässt die Begrifflichkeit Re-mission weiterhin undefiniert. Das Fehlen solcher Definitionen und auch der Mög-lichkeit von absoluter Krankheitskontrolle sind sicher mögliche Erklärungen.

Lupus erythematodes

Der SLE ist wahrscheinlich die klinisch und serologisch vielfältigste aller auto-immunen rheumatischen Erkrankungen. Die Diagnose basiert auf [1]Fcharakteristischen klinischen Symp-

tomen und Flaborchemischen Veränderungen so-

wie Fhistologischen Untersuchungen v. a.

der Niere und der Haut.

Im Rahmen der Erkrankung sind FArthritiden, FHautveränderungen, FSerositiden,

FZytopenien, Frenale, Fpsychiatrische, Fneurologische und Fweitere Manifestationen

typisch. Die klinischen Auffälligkeiten präsentieren sich regelhaft nicht gleichzei-tig zu einem bestimmten Zeitpunkt, son-dern entwickeln sich erst im Verlauf. Tat-sächlich ist kein klassisches Krankheits-muster konsistent mit einem SLE assozi-iert. Das breite Spektrum von potenziellen Organbeteiligungen führt dazu, dass be-troffene Patienten oft erst von einer Reihe von Spezialisten gesehen werden, die je-weils dazu tendieren (nur) ein bestimm-tes Spektrum der Erkrankung zu erfassen. In frühen Krankheitsphasen werden da-her auch oft vielfältige Differenzialdiag-nosen gestellt.

» SLE ist wahrscheinlich die klinisch und serologisch vielfältigste aller autoimmunen rheumatischen Erkrankungen

Kohortenstudien zeigen weiterhin eine signifikante Verzögerung zwischen Erst-symptomen und Diagnosestellung. So wurde im europäischen Euro-Lupus-Project (1000 SLE-Patienten) eine mitt-lere Dauer von 2 Jahren zwischen Symp-tombeginn und Diagnose dokumentiert [2]. In einer multiethnischen Kohorte in den USA betrug die Dauer zwischen dem Auftreten des ersten American-College-of-Rheumatology(ACR)-Kriteriums bis zum Vorliegen von 4 erfüllten Kriterien bei Kaukasiern im Mittel 1,7 Jahre und bei Afroamerikanern 0,9 Jahre [3]. In

einer aktuelleren, multinationalen euro-päischen Inzeptionskohorte waren es 2,3 Jahre [4].

Früher systemischer Lupus erythematodes

Aufgrund der Verzögerung zwischen Erstsymptomen und Diagnosestellung ist es sinnvoll, sich den Früh-SLE genau-er anzusehen. Dafür formulierten die Au-toren die folgenden Fragen:FWas sind die typischen Frühzeichen

eines SLE?FWas leistet die moderne Serologie?FWodurch unterscheidet sich der frühe

SLE von der etablierten Erkrankung?FWelchen Nutzen haben die Klassifika-

tionskriterien für die frühe Diagnose?FWelches Therapiekonzept gibt es für

den Früh-SLE?FWas sind die häufigsten Fehler beim

Früh-SLE?

Fallbeispiel

Zum Beantworten der Fragen nutzen die Autoren u. a. den folgenden realen Fall:

Vorgeschichte. Eine 29-jährige Hotel-fachfrau berichtet über seit 4 Monaten bestehende wechselnde Schmerzen in Schultern und Knien, teils auch steife und schmerzhafte Finger. Eine orthopädische Untersuchung erbrachte den Verdacht auf einen Innenmeniskusschaden am lin-ken Knie. Immer wieder habe sie leicht erhöhte Temperaturen, sie sei oft müde, führe das auch auf ihren stressigen Beruf zurück. Bei der Untersuchung durch die Hausärztin seien die peripheren Schild-drüsenhormone bei seit 3 Jahren bekann-

RedaktionO. Distler, Zürich

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Leitthema

ter Autoimmunthyreopathie zu niedrig gewesen. Die Schilddrüsenhormondosis wurde erhöht. Im Labor fielen antinukleä-re Antikörper (ANA) auf, daher erfolgte die Überweisung zum Rheumatologen.

Anamnese und Untersuchung. In der gezielten Anamnese und Untersuchung lassen sich keine Hautveränderungen eru-ieren. Bei rötlich-blondem Hauttyp gibt die Patientin aber eine Sonnenempfind-lichkeit an. Seit mehreren Jahren besteht eine Raynaud-Symptomatik. Ihre Tante habe eine rheumatoide Arthritis.

Die körperliche Untersuchung ist ins-gesamt unauffällig bis auf verdickte Beu-gesehnen im zweiten und dritten Strahl der rechten Hand. Sonographisch zeigt sich eine Tendovaginitis.

Labor. Im Labor findet sich eine Blut-senkungsgeschwindigkeit von 25 mm nach Westergren. Der Wert des C-reakti-ven Proteins ist normal. Im Blutbild fin-

den sich Leukozyten 3400/µl, Hämo-globin 13,1 g/dl, Thrombozyten 212.000/µl. Die Kreatinin-Werte im Serum und Urinstatus sind unauffällig. Die immuno-logischen Untersuchungen zeigen positi-ve ANA in einem Titer von 1:640 (<1:80), Muster homogen, extrahierbare nukleä-re Antigene sind negativ. Anti-Doppel-strang-DNA-Antikörper (Anti-dsDNA-AK) sind im Radioimmunassay (RIA) ne-gativ, im“enzyme linked immunosorbent assay“ (ELISA) grenzwertig positiv. Rheu-mafaktoren und der Antikörper gegen das zyklische zitrullinierte Protein (CCP-AK) sind ebenfalls negativ. Der Komple-mentfaktor C3c ist deutlich erniedrigt, der Komplementfaktor C4 normal. Der Urin-status ist unauffällig.

Die Klassifikation eines SLE nach den ACR-Kriterien ist nicht möglich bei FArthralgien, FRaynaud-Phänomen, Fgrenzwertiger Leukopenie, FKomplementerniedrigung und

FNachweis von ANA mit signifikan-tem Titer.

Typische Frühzeichen eines SLE

Eine erste Umfrage in der deutschen Lu-pus-erythematodes(LE)-Selbsthilfege-meinschaft, die nie publiziert wurde, er-gab als die häufigste Symptomtrias zu Be-ginn der Erkrankung FFieber, FMüdigkeit und FAbgeschlagenheit.

In der Häufigkeit folgen danach Gelenk- und Muskelbeschwerden. All das erinnert eigentlich an einen Infekt und ist wohl am ehesten auf die Aktivierung von Typ-1-Interferonen zurückzuführen, die heute als ein zentrales Zytokin in der Pathophy-siologie des SLE angesehen werden.

In verschiedenen SLE-Kohorten in Europa und den USA wurden die klassi-schen Symptome zu Beginn beschrieben: Arthritis und Schmetterlingserythem sind dabei die häufigsten erfüllten klinischen ACR-Kriterien bei Diagnosestellung ([2, 4], .Tab. 1).

Eigentlich können alle bekannten Ma-nifestationen auch bereits Primärsympto-matik eines SLE sein, häufig sind insbe-sondere FFieber, Fein Raynaud-Phänomen und FAlopezie, Fserologisch eine Leukopenie.

Eine kleinere Studie bestätigte, dass v. a. Organbeteiligungen zu Beginn und eine Leukopenie die Diagnose eher sichern las-sen ([5], .Tab. 2). Dies erklärt auch die schnellere Diagnose bei Afroamerikane-rinnen gut (s. o.). Berücksichtigt werden muss, dass FAlter, Fethnischer Hintergrund und FGeschlecht

die Krankheitsexpression beeinflussen. Dies ist beispielsweise bei Patienten mit sog. „late onset lupus“ (Erstsymptomatik nach dem 50. Lebensjahr) der Fall. Die Betonung der Tatsache, dass der SLE vor-wiegend jüngere Frauen betrifft, mag dazu führen, dass der Verdacht einer SLE-Er-

Tab. 1 Klinische Manifestationen zu Erkrankungsbeginn (in Prozent). (Adaptiert nach [2, 4])

Manifestation Euro-Lupus-Projekt (n=1000; [2])

Euro-päische Inzep-tions-kohorte [4]

Arthritis 69 69

Hautmanifestationen 49 65

Alopezie kA 26

Fieber 36 kA

Photosensitivität 29 51

Raynaud-Phänomen 18 31

Serositis 17 42

Nierenbeteiligung 16 26

Neurologische Beteiligung

12 7

Schleimhautulzera-tionen

11 15

Lymphadenopathie 7 19

Leukopenie kA 54

Thrombozytopenie 9 21

Hämolytische An-ämie

4 13

Mikrozytäre Anämie kA 36

Thrombose 4 8,5

Myositis 4 2,5

Lungenbeteiligung 3 9kA keine Angabe.

Tab. 2 Erfüllte ACR-Kriterien bei Patien-ten mit SLE und „Borderline SLE“. (Adaptiert nach [5])

Manifestation SLE (n=56)(%)

„Bord-erline SLE“ (n=15)(%)

p-Wert

Schmetterlings-erythem

38 20 ns

Diskoide Haut-veränderungen

16 0 0,002

Photosensiti-vität

29 0 0,001

Schleimhaut-ulzerationen

25 0 0,001

Arthritis/ Arthralgien

88 67 ns

Serositis 25 20 ns

Nierenbetei-ligung

27 0 0,001

Neurologische Beteiligung

14 0 0,001

Hämatologisch 57 33 ns

Leukozytopenie 38 14 0,005

Thrombozyto-penie

23 20 ns

Hämolytische Anämie

7 14 ns

ACR American College of Rheumatology, ns nicht signifikant.

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krankung bei Kindern, älteren Menschen und Männern erst später aufkommt.

Der hier untersuchte Fall zeigt damit eine typische Patientin für einen Früh-SLE. Bei etwa 50% der Patienten bestehen keine typischen Hautveränderungen. Für eine beweisende Diagnose fehlt ein spezi-fischer Autoantikörpernachweis.

Moderne Serologie

Die moderne Labordiagnostik trägt neben differenzierter Anamnese und ganzkör-perlicher Untersuchung ganz erheblich zur Diagnose bei.

D Ein einzelner diagnostisch beweisen-der Befund existiert jedoch nicht.

Neben unspezifischen Entzündungspara-metern kommen der Bestimmung der Komplementfaktoren C3 und C4 und dem Blutbild (Zytopenien) eine wesentli-che Bedeutung zu. Zu den Klassifikations-kriterien des SLE (.Infobox 1) gehörenFeine hämolytische Anämie (in der Re-

gel positiver Coombs-Test), FThrombozytopenie, FLeukozytopenie und FLymphozytopenie.

Obwohl es sich auf den ersten Blick um relativ unspezifische Befunde handelt, sind diese nicht selten richtungweisend.

Die im Fallbeispiel aufgeführte Patien-tin weist antinukleäre Antikörper (ANA) auf. Der Nachweis von ANA in der in-direkten Immunfluoreszenz ist Bestand-teil der Klassifikationskriterien. Es ist der klassische Suchtest für alle Kollagenosen. Da die klinische Erstmanifestation eine gewisse Krankheitsaktivität voraussetzt, sollten alle Erstdiagnostizierten auch positive ANA-Ergebnisse haben. Dem-entsprechend hat der Nachweis von ANA eine 100%ige Sensitivität.

Spezifische Autoantikörper können bereits Jahre vor klinischen Symptomen positiv sein. So waren in einer Untersu-chung bei amerikanischem Militärper-sonal bei 88% der später an SLE leiden-den Personen Autoantikörper bis 9 Jahre vor der Diagnose nachweisbar [7]. ANA, SS-A-AK und SS-B-AK sowie Antiphos-pholipidantikörper fanden sich dabei sig-nifikant früher als Anti-Sm-AK oder An-

ti-RNP-AK (im Mittel 3,4 Jahre vor Diag-nose vs. 1,2 Jahre; p=0,005).

In einer im Jahr 2011 publizierten Untersuchung zur Nachweisbarkeit von Autoantikörpern vor Beginn eines SLE waren ANA oder ENA-Antikörper eben-falls bereits um 5 Jahre vor Symptombe-ginn und 9 Jahre vor Diagnosestellung nachzuweisen. Die Odds Ratio (OR), einen SLE zu entwickeln, lag für Anti-dsDNA-AK bei 18 und für ANA bei 11,5 [8].

Auch in den ersten Jahren nach der Diagnose steigt der Anteil der autoanti-körperpositiven Patienten weiter an. So waren in einer kanadischen Inzeptions-kohorte im ersten Jahr der Diagnose [9]FANA-positiv 94% (vs. 97% nach

5 Jahren),

FAnti-dsDNA-AK positiv 29% (vs. 55%),

FCardiolipin-AK positiv 26,5% (vs. 37,6%) und

FLupusantikoagulanz positiv 20% (vs. 52%).

Es ist allerdings auch bekannt, dass die Spezifität eines positiven Befunds für ANA nicht hoch ist. Eine aktuelle Unter-suchung zeigt, dass bis zu 25% aller ge-sunden Kontrollen ANA aufweisen [10]. Einen signifikanten Titer haben etwa 2,5%, Frauen häufiger als Männer und Jüngere häufiger als Ältere. Beim Scree-ning auf etwa 100 Autoantikörper zeig-ten die meisten Autoantigene, die außer ANA nachweisbar waren (z. B. Thyreo-globulin), keinen Unterschied zwischen

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2013 · 72:948–953 DOI 10.1007/s00393-013-1193-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

R. Fischer-Betz · M. SchneiderFrüher Lupus erythematosus

ZusammenfassungDie Frühdiagnose des systemischen Lupus erythematodes (SLE) ist auch für den erfah-renen Rheumatologen eine Herausforde-rung, da gerade in der frühen Krankheitspha-se oft v. a. unspezifische Allgemeinsympto-me das klinische Bild prägen und nur einzel-ne charakteristische klinische und laborche-mische Auffälligkeiten vorliegen. Schwer Er-krankte erfüllen bereits zu Beginn auch die Klassifikationskriterien, viele andere Betrof-fene noch nicht. Durch eine Fokussierung auf junge Frauen als mögliche Neuerkrankte wird bei mehr als 50% aller Betroffenen die Er-krankung nicht erkannt. Die Therapie orien-tiert sich an Symptomen und Organmanifes-

tationen, auf die bei jeder Vorstellung gezielt untersucht werden muss, da gerade am An-fang der Erkrankung noch die größte Verän-derbarkeit in der Ausprägung besteht. Die frühe Intervention soll zunehmenden Scha-den verhindern. Zentrales Element der medi-kamentösen Therapie sind Antimalariamittel. Darüber hinaus sind Kontrollen von Komorbi-ditäten und Optimierung des Lebensstils ent-scheidend.

SchlüsselwörterRheumatische Erkrankung · Diagnostik · Klassifikationskriterien · Antikörper · Antimalariamittel

Early lupus erythematosus

AbstractEarly diagnosis of systemic lupus erythema-tosus (SLE) is a challenge even for experi-enced rheumatologists due to the hetero-geneous appearance of the disease. The ini-tial phase of SLE often comprises unspecif-ic general symptoms and only few character-istic clinical and laboratory abnormalities in the early course. Seriously affected patients meet the classification criteria in early stag-es but many other affected patients do not. A concentration only on young women as pos-sible new cases means that more than 50% of all persons affected will not be identified. Therapy is mainly guided by the type and se-

verity of symptoms. Organ manifestations need to be examined at each presentation because there is a high possibility for modifi-cation in the course of the disease especially in the early stages. Early intervention should prevent increasing damage. Key elements of medical treatment are antimalarial agents. Furthermore, control of co-morbidities and optimization of lifestyle are crucial.

KeywordsRheumatic diseases · Diagnostics · Classification criteria · Antibodies · Antimalarials

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SLE-Patienten und Gesunden mit einem hohen ANA-positiven Wert. Die Gesun-den hatten stärkere Reaktionen gegen FGliadin, FJurkat-T-Zellen und FNeuroblastom-Zellen.

Das wäre ein Nachweis, der möglicher-weise die Spezifität von ANA-Befunden verbessern könnte, wenn sich diese Be-funde bestätigen lassen. Bis dahin ist der Test auf ANA eine diagnostische Notwen-digkeit, aber kein diagnostischer Beweis – v. a. dann nicht, wenn, wie bei dem be-schriebenen Fall, mit einer Autoimmun-thyreoiditis bereits ein lokalisiertes Auto-immungeschehen bekannt ist.

Einen möglichen weiteren Hinweis für eine Differenzierungsmöglichkeit für Früherkrankte gibt eine kleine Kohor-tenstudie, die das veränderte Antikörper-profil von 3 Patienten analysierte, die im Gegensatz zu 19 anderen ANA-positiven Personen im Verlauf einen SLE entwickel-ten [11]. Diese drei hatten zu Beginn Anti-körper gegen F„proliferating cell nuclear antigen“

(PCNA), Fβ2-Mikroglobulin, FC1q und

FHämocyanin

und ansteigende Titer für La/SS-B-Anti-körper und „liver cytosol type 1 antibo-dies“. Zudem hatten junge Frauen ein hö-heres Risiko einen SLE zu entwickeln, was zunächst nicht verwundert. Allerdings ist dieses Kriterium kein guter Selektions-parameter, denn die Inzidenz für einen SLE ist für Kaukasierinnen nach der Me-narche etwa konstant. Das durchschnitt-liche Alter bei Diagnose von erkrankten Frauen in Deutschland ist 35 Jahre [12].

Unterscheidung des Früh-SLE von der etablierten Erkrankung

Neben den bereits angesprochenen, meist ausgeprägten Allgemeinsymptomen ist die Initialphase v. a. durch die noch große individuelle Variabilität in der klinischen Ausprägung gekennzeichnet. Zudem ent-wickelt sich das Autoantikörperprofil in der frühen Krankheitsphase noch. Im weiteren Verlauf ist das Muster dann re-lativ stabil.

» Eine frühe Diagnose mit adäquater Therapie könnte die Langzeitprognose verbessern

Mit der Dauer der Erkrankung steigt aber v. a. der irreversible Schaden als Folge so-wohl der Erkrankung als auch der zumeist notwendigen Therapie. Untersuchungen innerhalb einer Inzeptionskohorte zeigen aber auch, dass etwa 10% aller SLE-Patien-ten bereits im ersten Jahr der Diagnose ir-gendeine Form des Schadens („damage“) aufweisen (gemessen am Systemic Lupus International Collaborating Clinics Da-mage Index, SDI). Innerhalb von 5 Jahren nach Diagnose sind davon fast 50% be-troffen [9]. Neben der Organbeteiligung gehört ein bereits früh im Krankheitsver-lauf eingetretener chronischer Schaden zu den wichtigsten prognostischen Einfluss-faktoren im Hinblick auf die Mortalität bei SLE [13, 14]. Eine frühe Diagnose mit adäquater Therapie könnte die Langzeit-prognose daher verbessern.

Wichtigstes Therapieziel ist neben der Kontrolle der Krankheitsaktivität von Be-ginn an deshalb die Verhinderung von Schaden, dessen Ausmaß mittels SDI ein-

mal jährlich erfasst werden sollte [15]. Da-für bedarf es zunächst einer Kontrolle der Krankheitsaktivität. Dabei besteht die Kunst darin, nicht mehr Schaden durch die Therapie selbst zu induzieren. Größter Risikofaktor in diesem Sinn ist die Glu-kokortikoidtherapie, die häufig hilft und oft benötigt wird – allerdings nicht in je-dem Fall. Ein einmal eingetretener Scha-den ist irreversibel. Ein typisches Beispiel für dieses Thema gibt die erste multizent-rische Studie zur Lupusnephritis vom Na-tional Institutes of Health (NIH), in der Patienten, die nur mit Steroiden behan-delt wurden, erst nach 60 Monaten ein schlechteres renales Outcome zeigten als die mit Immunsuppressiva Behandelten [16]. Für die Glukokortikoidtherapie gilt daher, diese von Beginn an in so niedri-gen Dosen wie möglich und so kurz wie möglich einzusetzen.

Von Beginn der Erkrankung an sol-len Komorbiditäten gezielt behandelt und Modifikationen des Lebensstils (z. B. Be-wegung) in das Therapiekonzept integ-riert werden. Beides vermindert das Risi-ko eines (weiteren) Schadens.

Nutzen der Klassifikationskriterien für die frühe Diagnose

Die zuletzt im Jahr 1997 revidierten ACR-Klassifikationskriterien des SLE wurden so validiert, dass sie mit hoher Sensitivität und Spezifität eine Differenzierung von anderen rheumatischen Systemerkran-kungen erlauben. Sie dienen der Identi-fikation einer standardisierten Patienten-population für klinische Studien und sind kein Instrument zur Frühdiagnostik [6]. Dennoch werden sie oft benutzt, um bei Vorliegen von mindestens vier Kriterien die Diagnose eines SLE zu sichern.

Kritisiert wird an diesen Klassifika-tionskriterien bereits länger, dass einer-seits beispielsweise eine Klassifikation als SLE ohne Autoantikörpernachweis mög-lich ist. Andererseits werden z. B. (er-niedrigte) Komplementfaktoren (wegen fehlender Spezifität) nicht berücksich-tigt. Zudem werden manche Organsys-teme überrepräsentiert (z. B. neurologi-sche Manifestationen). Neue Klassifika-tionskriterien wurden im Jahr 2012 von der Systematic-Lupus-International-Col-laborating-Clinics(SLICC)-Gruppe vor-

Infobox 1 Klassifikationskrite-rien für den systemischen Lupus erythematosus (ACR; 1997). (Adaptiert nach [6])

Zur Diagnose eines SLE sollen mindestens 4 Symptome/Befunde gleichzeitig oder aber im Laufe der Zeit vorhanden sein.FSchmetterlingserythemFDiskoide HautveränderungenFSonnenempfindlichkeitFSchleimhautulzerationenFArthritisFSerositisFGlomerulonephritisFNeurologische SymptomeFHämatologische BefundeFImmunologische Befunde1Anti-dsDNA-Antikörper oder Anti-

Smith-Antikörper (Anti-Sm-AK) oder1Lupus-erythematodes(LE)-Zellen im

Blut oder1Anti-Phospholipid-AK Typ IgG oder

IgM, positives Lupusantikoagulanz oder eine falsch-positive Lues-Reaktion

FAntinukleäre Antikörper (ANA)

951Zeitschrift für Rheumatologie 10 · 2013  | 

geschlagen ([17]; .Infobox 2) Die Klas-sifizierung als SLE ist nach diesen Krite-rien möglich, wenn vier Kriterien (davon mindestens ein klinisches und ein immu-nologisches) erfüllt sind oder mit bei vor-liegenden ANA oder Anti-dsDNA-AK histologisch eine Lupusnephritis nachge-wiesen wird. Diese Kriterien wurden al-lerdings ebenfalls weder an einer frühen Kohorte validiert noch für die Diagnose-stellung entwickelt.

Generell muss man konstatieren, dass Klassifikationskriterien nicht optimal für die Diagnose einer frühen Erkrankung sind. Eine klinisch bestehende Multisys-temerkrankung mit mindestens einem typischen Laborwert (Anti-dsDNA-AK, Anti-Sm-AK, niedrige Komplementwer-te) deutet dagegen auch bei Nichterfüllen von vier der Klassifikationskriterien auf eine SLE-Erkrankung hin. Auf der ande-ren Seite müssen bei atypischen Manifes-tationen differenzialdiagnostisch v. a.

FInfektionen (subakut bakterielle En-dokarditis),

Feine Immundefizienz und Fhämatologische Erkrankungen (myo-

dysplastisches Syndrom, Lymphom)

in Betracht gezogen werden.

» Für die Diagnose einer frühen Erkrankung sind Klassi-fikationskriterien nicht optimal

Die Autoren stellen bei ihrer Patientin die Diagnose eines oligosymptomatischen SLE, weil ihnen die Klinik eindeutig er-schien. Klassische Organbeteiligungen fehlten, was mit dem Begriff oligosymp-tomatisch deutlich gemacht wurde.

Therapiekonzept für den Früh-SLE

Bedeutsam ist eine frühe Diagnose einer-seits zum Ausschluss einer anderen ent-zündlich-rheumatischen Erkrankung und einer damit verbundenen Therapie-empfehlung, z. B. der frühen Behandlung einer rheumatoiden Arthritis mit einer Basistherapie. Eine (meist nicht erosiv verlaufende) Arthritis im Rahmen eines Früh-SLE bedarf keiner Therapie mit „di-sease-modifying anti-rheumatic drugs“ (DMARD). Andererseits ermöglicht der zeitige Verdacht auf einen SLE auch das frühere Erkennen von Organbeteiligun-gen, v. a. der oft symptomlosen Nieren-beteiligung mit in der Konsequenz inten-siver Immunsuppression. Die Therapie wird in der frühen Krankheitsphase genau wie im späteren Verlauf der Symptomatik und der Organbeteiligung angepasst [18].

D Eine frühe Therapie mit einem Antimalariamittel kann den Krankheitsverlauf möglicher-weise günstig beeinflussen.

Eine retrospektive Analyse an 130 SLE-Pa-tienten ließ bei den früh mit Hydroxych-loroquin Behandelten einen signifikant längeren Zeitraum zwischen dem Erst-symptom und dem Erfüllen der Klassi-fikationskriterien erkennen. Zudem ent-wickelten sie weniger Autoantikörper. Nichtsteroidale Antirheumatika hatten im Vergleich dazu keinen Einfluss [19].

Innerhalb einer retrospektiven Fall-Kon-troll-Analyse wurde gezeigt, dass im lon-gitudinalen Verlauf der Anstieg von Anti-dsDNA -AK signifikant mit der Erstmani-festation einer Nierenbeteiligung assozi-iert ist und dies somit ein Argument für den Einsatz von Antimalariamitteln sein kann [20]. Eine aktuelle Untersuchung der erwähnten kanadischen Inzeptions-kohorte demonstriert zudem, dass eine frühzeitige Hydroxychloroquintherapie mit weniger Schaden („damage“) nach dreijährigem Krankheitsverlauf verbun-den war [21]. Bedeutsam ist beim Thera-piekonzept des frühen Lupus erythemato-des zudem das Erkennen von Risikofakto-ren und Komorbiditäten wie FÜbergewicht, FHypertonie, FDyslipidämie und Fkörperlicher Inaktivität,

die eine Empfehlung zur Lebensstilinter-vention (einschließlich Aufklärung über Lichtschutz) nach sich ziehen sollte.

Die Patientin aus dem beschriebenen Fall wurde über die Möglichkeiten der Therapie mit einem Antimalariamittel aufgeklärt. Sie wollte diese aber noch zu-rückstellen. Sie wurde über weitere mög-liche Symptome eines SLE informiert, ak-tuell erfolgen halbjährliche Kontrollen. In Abhängigkeit von klinischen oder immu-nologischen Veränderungen (z. B. beim Neuauftreten/Anstieg von Anti-dsDNA-AK) muss dann über den medikamentö-sen Therapieansatz neu entschieden wer-den.

Häufige Fehler beim Früh-SLE

Die Frühdiagnose birgt zumeist das höhe-re Risiko für eine Fehldiagnose. Darüber hinaus kann eine voreilige Diagnose (ins-besondere z. B. bei unspezifischen Symp-tomen und Nachweis von ANA) die Be-troffenen auch stigmatisieren und psy-chisch belasten bzw. von großer sozialer Bedeutung sein (z. B. bei Verbeamtung oder auch Abraten von Schwangerschaf-ten). Gerade bei der Unsicherheit und Unkenntnis in Bezug auf den SLE ist das Risiko hier sehr groß. Ständig wechseln-de Diagnosen (z. B. undifferenzierte Kol-lagenose, Overlap-Syndrom, inzipienter Lupus erythematodes) können ebenfalls

Infobox 2 SLICC-Klassifikations-kriterien des SLE (Kurzform). (Adaptiert nach [17])

Klassifizierung eines Patienten als SLE-Pati-ent, wenn 4 Kriterien, darunter mindestens ein klinisches und ein immunologisches erfüllt sind, oder histologisch eine Lupusne-phritis mit ANA oder Anti-dsDNA-Antikörper nachgewiesen ist.Klinische KriterienFAkuter kutaner Lupus erythematodesFChronisch kutaner Lupus erythematodesFOrale UlzeraFNicht vernarbende AlopezieFSynovitis (≥2 Gelenke) oder Druck-

schmerz (≥2 Gelenke) und Morgensteife ≥30 min

FSerositisFNierenbeteiligungFNeurologische BeteiligungFHämolytische AnämieFLeukopenie (<4000/µl)FThrombozytopenie (<100.000/µl)

Immunologische KriterienFANA-Titer oberhalb des Laborreferenz-

wertsFAnti-dsDNA-AntikörperFAnti-Sm-AntikörperFAnti-Phospholipid-AntikörperFErniedrigtes KomplementFDirekter Coombs-Test (ohne hämolytische

Anämie)

952 |  Zeitschrift für Rheumatologie 10 · 2013

Leitthema

Verunsicherung bei Patienten und ihrem Umfeld erzeugen.

Es besteht darüber hinaus ab der Diag-nosestellung die Gefahr, alle Beschwerden und Symptome dem SLE kritiklos zuzu-ordnen, was besonders fatal ist, wenn kein Lupus erythematodes besteht. Das kann zu Übertherapie mit nicht angebrachtem Einsatz von Glukokortikoiden und Im-munsuppressiva führen, die dann einer-seits bei falscher Indikation nicht helfen werden, andererseits zu unerwünschten Wirkungen und Schaden führen.

Fazit für die Praxis

FDie frühe Krankheitsphase des SLE ist oft durch unspezifische Allgemeinbe-funde gekennzeichnet, das Vollbild entwickelt sich meist innerhalb von 2 bis 3 Jahren.

FEin Konzept Früh-SLE mit einem defi-nierten „window of opportunity“ gibt es (bisher) nicht.

FDie Klassifikationskriterien können in der Frühdiagnose des SLE nur An-haltspunkte geben. 

FAutoantikörperbefunde helfen diag-nostisch bei inkomplettem SLE weiter. Bei negativen ANA ist eine Diagnose SLE sehr fragwürdig.

FDie Identifikation von schweren Ver-läufen ist in der Frühphase nicht mög-lich – Biomarker fehlen.

FEine frühe Therapie beinhaltet die Be-handlung von Komorbiditäten, Le-benstilintervention, Lichtschutz und ggfs. bereits ein Antimalariamittel. 

FRegelmäßige Kontrollen mit Erfassen von Aktivität und Schaden sind (auch) in der frühen Erkrankungsphase es-senziell in der Behandlung von SLE-Patienten.

Korrespondenzadresse

Dr. R. Fischer-BetzPoliklinik für Rheumatologie, Heinrich Heine UniversitätMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorfrebecca.fischer@med.uni-duesseldorf.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt R. Fischer-Betz und M. Schneider geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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953Zeitschrift für Rheumatologie 10 · 2013  |