fracturile de cot la copil

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

FRACTURILE COTULUI LA COPILProtocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 514 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Fracturile cotului la copil Elaborat de colectivul de autori: Petru Moroz Argentina Sandrosean Sergiu Danilov Elena Maximenco Clinica Ortopedie i Traumatologie Pediatric Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 4 PREFA ..................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 4 A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 4 A.4. Obiectivele protocolului .................................................................................................................................... 5 A.5. Data elaborrii protocolului .............................................................................................................................. 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoane care au participat la elaborarea protocolului ............ 5 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................ 6 B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 7 B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................................. 7 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112).................................................................... 8 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu.................................................................................. 9 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc ....................................................................................................... 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 13 C.1.1. Algoritmul de conduit n fracturile cotului la copil .................................................................................... 13 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 14 C.2.1. Clasificarea ................................................................................................................................................... 14 C.2.2. Etiologia ....................................................................................................................................................... 17 C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 17 C.2.4. Conduita pacientului cu fractura cotului ...................................................................................................... 18 C.2.4.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 18 C.2.4.2. Manifestrile clinice ............................................................................................................................. 18 C.2.4.3. Tabloul radiologic................................................................................................................................. 21 C.2.4.4. Investigaii paraclinice ......................................................................................................................... 24 C.2.4.5. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 25 C.2.4.6. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 26 C.2.4.7. Tratamentul ........................................................................................................................................... 26 C.2.4.7.1. Acordarea primului ajutor la etapa prespitaliceasc ..................................................................... 26 C.2.4.7.2. Tratamentul conservativ n perioada acut la etapa spitaliceasc ................................................. 27 C.2.4.7.3. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................. 27 C.2.4.7.3.1. Etapa preoperatorie .............................................................................................................. 28 C.2.4.7.3.2. Intervenia chirurgical ........................................................................................................ 28 C.2.4.7.3.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................. 28 C.2.4.8. Supravegherea pacienilor.................................................................................................................... 29 C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) .......................................................................................... 30 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 31 D.1. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 31 D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc ................................................................... 31 D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................ 31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile ortopedie i traumatologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane .......................................................................................................... 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 33 ANEXE........................................................................................................................................................................ 34 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 36 3


ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTAMP MS RM ECG USMF Asistena medical primar Ministerul Sntii al Republicii Moldova Electrocardiograma Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, ai Clinicii de Ortopedie i Traumatologie Pediatric a Centrului Naional tiinifico-Practic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind fracturile cotului la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Fracturile cotului la copilExemple de diagnostic clinic: 1. Fractur nchis spiroid supracondilian a humerusului pe dreapta, cu deplasarea fragmentelor. Leziunea nervului radial. 2. Fractur nchis transcondilian a humerusului pe stnga, cu deplasarea fragmentelor la valgus i extensie, gradul III dup Lagrange i Rigault. 3. Fractura nchis a capitelului humeral pe dreapta, tipul III dup Moroz, cu deplasarea fragmentelor.

A.2. Codul bolii (CIM 10):S42.4 Fractura extremitii inferioare a humerusului S52.0 Fractura la partea superioar a cubitusului S52.1 Fractura extremitii superioare a radiusului

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistentele medicale de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Instituiile/seciile consultative (chirurgi pediatri, ortopezi pediatri).4


Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, chirurgi pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri). Seciile/paturi de chirurgie (pediatric), secii de ortopedie i traumatologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale; municipale (chirurgi pediatri, ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi). Seciile de ortopedie i traumatologie pediatric, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (ortopezi-traumatologi pediatri, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori calitatea examinrii clinice, paraclinice i a tratamentului copiilor cu fracturi ale cotului 2. Ealonarea corect urgent a bolnavului cu fracturi ale cotului la specialistul n domeniu (ortopedul-traumatolog pediatru) i efectuarea tratamentului corect conform vrstei 3. A reduce complicaiile tardive la copiii cu fracturi ale cotului

A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: octombrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocoluluiNumele Dr. Petru Moroz, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Argentina Sandrosean, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Sergiu Danilov Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef Clinica Ortopedie i Traumatologie Pediatric, Centrul Naional tiinifico-Practic Chirurgie Pediatric Academician Natalia Gheorghiu confereniar universitar, catedra Chirurgie, Anesteziologie i Reanimare Pediatric a USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

5


Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnatDenumirea instituiei Catedra Ortopedie, Traumatologie, Chirurgie i Anesteziologie Pediatric a USMF Nicolae Testemianu Societatea de Ortopedie Pediatric din Moldova Asociaia Traumatologilor Ortopezi din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Asociaia Chirurgilor Pediatri din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Ortopedie i traumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS RM Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n documentFracturile cotului: leziuni posttraumatice solitare sau, mai rar, multiple ale integritii oaselor ce articuleaz la nivelul acestei articulaii. Fracturile cotului la copil includ fracturile distale de humerus, fracturile proximale de radius i de uln, concomitent cu leziuni adiacente de muchi, nervi, vase. Funcional fracturile cotului pot lsa impotene grave i complicaii evolutive, care face prognosticul nefavorabil. Copil: persoane cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaia epidemiologicFracturile cotului reprezint circa 13% din toate fracturile oaselor tubulare i 14% din fracturile membrului superior [21]. Fracturile metaepifizare distale de humerus sunt principalele din fracturile cotului i prezint circa 82%. Aceste fracturi sunt urmate dup frecven de fracturile capitelului humeral, fracturile epicondilului medial i ale trohleei humerale, fracturile proximale de radius, epifizeoliza total distal de humerus, fracturile de olecranon [14, 21, 22].

6

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primarPai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Profilaxia traumatismului Reducerea riscului de traumatizare

C.2.3

2. Diagnosticul 2.1. Protecia personalului

Informarea prinilor, a educatorilor, a profesorilor despre supravegherea corect a copiilor, n special a celor din grupul de risc (caseta 2). Informarea populaiei despre: necesitatea respectrii regulilor de circulaie; amenajarea terenurilor de joc etc. Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate). Obligatoriu:

2.2. Diagnosticul preliminar

C.2.4.1-C.2.4.2

Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul. Examenul clinic local permite suspectarea fracturii cotului [9, 10, 17,18, 20, 21].

3. Acordarea primului ajutor

Colectarea anamnezei (caseta 3). Examenul clinic, general i local (casetele 4, 5; tabelul 3). Ameliorarea strii generale i a celei locale a pacientului, Determinarea gradului de urgen. diminueaz riscul dezvoltrii de complicaii. Imobilizare n poziie antalgic verificnd obligatoriu pulsul, analgezie, transportare (caseta 8). Obligatoriu: Se va organiza transportarea tuturor copiilor cu suspecie la fractura cotului de ctre ortopedultraumatolog pediatru. Spitalizarea va fi decis de ctre ortopedul-traumatolog pediatru.

C.2.4.7.1 4. Consultaia ortopedului- Acordarea ajutorului medical calificat. traumatolog pediatru i/sau spitalizarea


7

8

I 5. Supravegherea Obligatoriu: Supravegherea se va face n colaborare cu ortopedultraumatolog pediatru pentru ntreaga perioad de cretere (caseta 15).

III

C.2.4.8

II Se face cu scop de a depista precoce posibilele diformiti, care pot aprea pe parcursul creterii ca consecine a fracturii suportate [5, 19, 21, 21].

Descriere (msuri) I 1. Protecia personalului

Motive (repere) II Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul. Obligatoriu:

B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i de felceri/asisteni medicali 903 (112)


2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate).

C.2.4.1-C.2.4.2

Examenul clinic local permite suspectarea fracturii cotului [9, 17, 20].

Algoritmul C.1.1

Colectarea anamnezei (caseta 3). Examenul clinic, general i local (casetele 4, 5; tabelul 3).

3. Acordarea primului ajutor

Ameliorarea strii generale i a celei locale a pacientului, Determinarea gradului de urgen. ce diminueaz riscul dezvoltrii de complicaii. Imobilizare provizorie n poziie antalgic verificnd obligatoriu pulsul. C.2.4.7.1 Analgezia. Transportarea (caseta 8). 4. Transportarea n secia Acordarea ajutorului medical calificat, corect n etapele Obligatoriu: ambulatorie de traumatolo- pre sau spitaliceti de asisten medical. Toi copiii cu suspecii la fractura cotului necesit gie i ortopedie sau n seciile consultaia ortopedului-traumatolog pediatru. de traumatologie de urgen Spitalizarea va fi decis de ctre ortopedulpediatric ale spitalelor retraumatolog pediatru. publicane i municipale sau n spitalele raionale

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriuMotive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 2. Diagnosticul 2.1. Protecia personalului Obligatoriu: Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate). Obligatoriu:

Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul.

2.2. Confirmarea diagnosticu- Confirmarea radiologic a diagnosticului permite lui de fractur a cotului stabilirea gradului de urgen i selectarea tacticii de tratament [5, 4, 9, 18, 21]. C.2.4.1-C.2.4.5

Algoritmul C.1.1

Colectarea anamnezei (caseta 3). Examenul clinic general i local (casetele 4, 5; tabelul 3). Examenul radiologic (tabelul 4). Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Recomandabil: Consultaia altor specialiti (neurochirurg, chirurg etc.). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 7).

Luarea deciziei versus necesitatea spitalizrii pacientului/tratamentul n condiii de ambulatoriu

Acordarea ajutorului medical calificat, corect n etapele pre- sau spitaliceti de asisten medical.

C.2.4.5 3. Tratamentul 3.1. Tratament conservator

C.2.4.7.1

Tratarea fracturii de cot prin metode ortopedice de tratament.

Obligatoriu: Verificarea strii neurovasculare periferice. Imobilizarea definitiv n atel ghipsat a fracturilor fr deplasare. Analgezie (caseta 9). Recomandabil: Antiinflamatoare, local sau/i sistemice (la necesitate).


9

10

I 4. Supravegherea Obligatoriu: Supravegherea se va face n colaborare cu medicul de familie pentru ntreaga perioad de cretere (caseta 15).

III

C.2.4.8

II Se face cu scop de a depista precoce posibilele diformiti, care pot aprea pe parcursul creterii ca consecine a fracturii suportate [5, 20, 21].

Descriere (msuri) I Protecia personalului

Motive (repere) II Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, de la expunerea la agenii infecioi i toxici se efectueaz n timpul examenului clinic al pacientul.

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu:

1. Spitalizarea


C.2.4.6

Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie (mnui, masc, halate). Vor fi spitalizai copiii care prezint cel puin un criteriu Pacienii cu fracturi ale cotului se vor spitaliza de spitalizare. n secia specializat Ortopedie i Traumatologie Pediatric a IMSP ICOSM i C. n seciile de reanimare i terapie intensiv se vor spitaliza copiii cu politraumatizme n stare grav de oc, dup accidente rutiere, catatraumatism, care postoperatoriu au suportat cu complicaii intervenia chirurgical (casetele 7, 17). Obligatoriu:

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de fractur a cotului

Diagnosticarea precoce a fracturii cotului permite iniierea precoce a tratamentului adecvat i reducerea ratei de dezvoltare a complicaiilor [4, 14, 16].

C.2.4.1-C.2.4.5

Algoritmul C.1.1

Colectarea anamnezei (caseta 3). Examenul clinic general i local (casetele 4, 5; tabelul 3). Examenul radiologic (tabelul 4). Examenul de laborator (tabelul 5). Diagnosticul diferenial (tabelul 6). Evaluarea riscului de dezvoltare a complicaiilor (caseta 17).

I Recomandabil: Consultaia altor specialiti (neurochirurg, chirurg etc.). Obligatoriu: Verificarea strii neurovasculare periferice. Imobilizarea definitiv n atel ghipsat a fracturilor fr deplasare (caseta 9) sau repoziia ortopedic n caz de fracturi cu deplasare (tabelul 7). Analgezie (caseta 9). Recomandabil: Antiinflamatoare, local sau/i sistemic (la necesitate). Obligatoriu: Aprecierea tehnicii de tratament (indicaiile pentru tratamentul chirurgical) (caseta 10). Pregtirea preoperatorie (caseta 11).

II

III

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservator

C.2.4.7.2

Tratarea fracturii de cot prin metode ortopedice de tratament.

3.2. Tratamentul chirurgical

C.2.4.7.3

Tratarea fracturii cotului prin metode chirurgicale de tratament n situaii de insuficiena celor ortopedice i dup indicaii absolute pentru fracturile ce vor fi tratate obligatoriu chirurgical.

Intervenia chirurgical repoziia deschis a fragmentelor cu fixare (metaloosteosintez) sub anestezie general (caseta 12). Conduita postoperatorie (caseta 13).


11

12

4. Externarea Evaluarea criteriilor de externare (caseta 15). Eliberarea extrasului care obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Tratamentul efectuat n staionar. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru ortopedul-traumatolog pediatru/medicul de familie.

I Obligatoriu:

II Starea satisfctoare a pacientului permite externarea i tratarea n condiii de ambulatoriu.

III


4. Externarea, continuarea tratamentului n condiii de ambulatoriu la ortopedultraumatolog pediatru (chirurg-pediatru).

Evidena pacientului dup manipulaii chirurgicale i ortopedice i pentru ntreaga perioad de cretere.

Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008Protocol clinic naional Fracturile cotului la copil, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit n n fracturilecotului la copil C.1.1. Algoritmul de conduit fracturile cotului la copilSuspectai fractura cotului Imobilizarea Analgezia Transportarea Acordarea asistenei medicale de ctre ortopedul-traumatolog pediatru Fractura nchis, fr deplasare Tratamentul conservator Imobilizarea ghipsat Fractura deschis,cu deplasare

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Confirmarea diagnosticului Fractura nchis, cu deplasareTratament conservativ Repoziie ortopedic Imobilizare ghipsat Control radiologic Tratament chirurgical Repoziie deschis Imobilizare ghipsat Control radiologic

Tratamentul chirurgical Repoziia deschis Imobilizarea ghipsat Control radiologic

Monitorizarea evoluiei edemului, verificarea sensibilitii, a strii neurovasculare periferice a membrului lezat

Tratamentul de recuperare Eviden la medicul de familie, la ortopedul-traumatolog pediatru pentru tot parcursul creterii

1. Tratament conservativ: 1. Tratament a. Repoziie nchis. conservativ: a. Repoziie nchis. b. Imobilizare n pansament ghipsat. b. Imobilizare n pansament ghipsat. c. Control radiologic n dinamic. c. Control radiologic n dinamic.2. Tratament chirurgical:

2. Tratament chirurgical: a. Repoziie deschis. a. Repoziie deschis. Kirschner dup procedee b. Fixare cu broe b. Fixaredescrise. Kirschner, dup procedeele descrise. cu broe c. Imobilizare ghipsat obligatorie. c. Imobilizare ghipsat obligatorie.

3. Tratament de recuperare a) Gimnastic curativ de sine stttoare, fr manipulaii fizice grosolane. b) Bi calde. c) n leziune de nervi vitaminoterapia: Tiamin, Cianocobalamin, Neostigmin i electroforez cu Acid nicotinic.

3. Tratament de recuperare a) Gimnastic curativ de sine stttoare, fr manipulaii fizice grosolane. b) Bi calde. c) n leziune de nervi vitaminoterapia: Tiamin, Cianocobalamin, Neostigmin i electroforez cu Acid nicotinic.

12

13


C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. ClasificareaTabelul 1. Clasificarea fracturilor extremitii distale a humerusului la copil Fracturi supracondiliene Extraarticulare Linia de fractur oblic spiroid transversal multipl (excepional) Direcia deplasrii fragmentului distal anterioar (flexie) posterioar (extensie) lateral (valgus) medial (varus) total rotaia fragmentului central Necomplicate Complicate edem masiv compresiv dereglri neurovasculare leziunea nervilor (mai frecvent nervus radialis) leziunea muchiului brahial Fracturi transcondiliene Intraarticulare Clasificarea dup Lagrange i Rigault (1962) cartilaginoase Gradul I fractur, fr deplasarea extracartilaginoase fragmentelor Linia de fractur oblic transversal multipl Gradul II fractur, cu deplasarea fragmentelor sub unghi numai ntr-un plan Gradul III fractur, cu deplasarea fragmentelor n dou planuri, dar se menine contactul ntre fragmente Gradul IV fractur, cu deplasare total a fragmentelor Gradul V fracturi epimetafizodiafizare, cu deplasare Clasificarea dup Gartland (1959) Gradul I fractur, fr deplasarea fragmentelor Gradul II fractur, cu deplasarea parial Gradul III fractur, cu deplasare total a fragmentelor Fractura Lewis Hollstein fractur spiroid distal de humerus cu leziunea obligatorie a nervului radial

Direcia deplasrii fragmentului distal anterioar (flexie) posterioar (extensie) lateral (valgus) medial (varus) total rotaia fragmentului central Necomplicate Complicate edem masiv compresiv dereglri neurovasculare14


leziunea nervilor (mai frecvent nervus radialis) leziunea muchiului brahial Fracturi de capitel humeral Clasificarea dup Moroz (1975) Intraarticulare epifizare Fracturi de tipul I: traiectul liniei de epimetafizare fractur traverseaz nucleul de osificare al Tipul IV, dup Salter i Harris capitelului humeral n componena fragmentului fracturat este Fracturi de tipul II: traiectul liniei de inclus i epicondilul lateral fractur traverseaz hotarul dintre capitelul humeral i trohlee Fracturile de tipurile III: traiectul liniei de fractur traverseaz trohleea, afectnd majoritatea suprafeei articulare de humerus distal

Not: Fracturile de tipurile I III au un traiect n plan sagital i fragmentul metafizoepifizar lateral este deplasat lateral, caudal i rotatoriu. Aceste tipuri sunt caracteristice pentru copiii de vrsta de 2 8 ani Fracturile de tipul IV au un traiect n plan frontal, cu deplasarea fragmentului anterior i cranian i sunt caracteristice pentru bolnavii cu vrsta de peste 9 ani Clasificarea dup Milch Tipul I pull off Tipul II push off Fracturi de trohlea Intraarticulare Not: epifizare sunt cele mai complicate i se nregistreaz epimetafizare la copiii cu vrsta de peste 9 ani Tipul IV, dup Salter i Harris frecvent sunt nediagnosticate n componena fragmentului fracturat este inclus i epicondilul median Traiectul liniei de fractur n plan sagital Deplasarea lateral, caudal i rotatorie. Complicaii: leziunea nervului ulnar (n 80% din cazuri) Fracturile epicondilului medial

15


Clasificarea dup Watson Jones Intraarticulare epifizare Gradul I: fracturile, fr deplasare sau cu Deplasare: deplasare minim pn la 5 mm lateral Gradul II: fracturile, cu deplasare de peste caudale 5 mm rotatorii Gradul III: fracturile, cu deplasare pn la Complicaii: leziunea nervului ulnar (n nivelul articulaiei 40% din cazuri) Gradul IV: fracturile cu deplasarea lui n Not: articulaia cotului. preponderent au loc la copiii cu vrsta de peste 9 ani; obicei, sunt satelitul luxaiei de traumatice de cot; fiind situat extracapsular, fracturile epicondilului median sunt intraarticulare datorit leziunii capsulei n toate cazurile examinarea clinic primar se poate n aprecia prezena luxaiei de cot sau tabloul clinic de luxaie redus aceste momente necesit elucidare n diagnostic. Epifizeoliza total distal de humerus Intraarticulare Not: este o leziune care poate avea loc la orice Linia de fractur vrst a copilriei ncepnd cu momentul transversal naterii Direcia deplasrii fragmentului distal mai dificil leziune din punct de cea anterioar (flexie) vedere al diagnosticului posterioar (extensie) deplasarea fragmentului distal n lateral (valgus) majoritatea cazurilor este median i medial (varus) poate provoca leziunea prin traciune a total nervului radial Tipul I, dup Salter i Harris Complicaii: leziunea nervului radial prin traciune.

Tabelul 2. Clasificarea fracturilor prii proximale a oaselor antebraului Fracturile proximale de radius Clasificarea dup Judet (1964) Intraarticular Regiune lipsit de periost risc major de Gradul I: deplasare minim i o nclinare osteonecroz aseptic de 5-10o. Tipurile I i II, dup Salter i Harris Gradul II: fractur cu deplasare lateral

pn la din diametru i nclinare extern (basculare) pn la 30-35o Gradul III: deplasare transversal peste din diametru i nclinare 35-60o Gradul IV: fractura cu deplasarea total a fragmentelor i cu nclinare de peste 60o

16


Fracturile de olecranon Cu/fr deplasare Not: Cu/fr luxaia antebraului cele mai rare fracturi n regiunea cotului Cu/fr leziunea aparatului extensor la copil prezint dificulti n diagnostic nu necesit aprecierea strii aparatului extensor, ce determin tactica de tratament Fractura apofizei coronoide a osului ulnar Clasificarea dup Regan i Morri (1992 ) Not: Este excepional: caz de luxaie posterioar de antebra n caz de contracie puternic a bicepsului n Gradul I: avulsie minor a apexului apofizar Gradul II: avulsie a din apofiz Gradul III: avulsie complet de la baza apofizei coronoide

C.2.2. EtiologiaCaseta 1. Cauza fracturilor cotului la copil Traumatismul: accidente rutiere; n catatraumatism (mai frecvent cdere din pomi; cdere de pe biciclet etc.); habitual etc.

C.2.3. Factorii de riscCaseta 2. Factorii de risc n fractura cotului Vrsta 7-12 ani. Lipsa de supraveghere a copiilor de ctre prini i de ctre persoanele, crora li se ncredineaz acest lucru. Regimul alimentar i fizic necalitativ care duce la slbirea scheletului i a ntregului aparat locomotor. Patologia congenital osoas cu fragilitate mrit (maladiile Albers Schonberg, Frolik-Lobstein etc.) Genul de activitate sportiv. Patologiile displazice pe fundal de subalimentaie i alte patologii cronice (boal Celiac, osteoporoz, distrofie renal etc.). Diformitile axiale posttraumatice necorectate. Nerespectarea regulilor de circulaie rutier. Violena de familie (sindromul Silverman sindromul copilului btut) [2]. Informatizarea insuficient despre profilaxia n mas a traumatismelor.

17


C.2.4. Conduita pacientului cu fractura cotului C.2.4.1. AnamnezaCaseta 3. Anamneza pacientului cu fractura cotului Colectarea datelor privitor mprejurrilor accidentului. Schiarea imaginar a mecanismului traumatismului (direcia forei, locul impactului, intensitatea forei traumatice). Colectarea informaiei referitor la conduit din momentul traumatizrii pn la internarea bolnavului (primul ajutor medical, poziionarea membrului, pulsul, imobilizarea, transportarea).

C.2.4.2. Manifestrile cliniceCaseta 4. Simptomele generale Alterarea strii generale. Dureri pronunate n membrul lezat. Diminuarea sau lipsa funciei n membrul lezat. Caseta 5. Simptomele locale Semnele probabile de fractur: Durerile pronunate n regiunea cotului Deformaia cotului, care poate fi condiionat de: edemul major, hematomul intraarticular, deplasarea fragmentelor Echimoza la nivelul cotului, al braului Limitarea micrilor n articulaia cotului Semnele certe de fractur: Crepitaia fragmentelor Scurtimea, relativ i proiecional n raport cu membrul sntos Micrile patologice Tabelul 3. Tabloul clinic local n fractura cotului Diagnosticul Tabloul clinic local Copilul se prezint la medic cu umrul i cu omoplatul asimetric cu plasare inferior, cu antebraul semiflectat i aplicat la corp cu articulaia pumnului susinut de mna sntoas. Personalul medical e obligat de a evita orice agravare i provocare de dureri n procesul cercetrii. Fracturi metafizare distale de humerus Datele anamnestice permit a concretiza mecanismul traumatismului i ajutorul primar medical acordat. Urmeaz mai apoi momentul cel mai principal n examinarea copilului cu leziunea membrului superior: aprecierea micrilor active ale degetelor, mnii, prezena sensibilitii i caracterul pulsului la artera radial. Se va aprecia funcia muchilor inervai de: nervul radial (extensia degetelor i abducia policelui) nervul median (flexia activ i complet a tuturor degetelor), nervul ulnar (funcia degetelor IV i V) i sensibilitatea zonelor corespunztoare.

18


Fractura capitelului humeral

Regiunea cotului prezint totalmente o tumefiere, funcia este impotent, orice tentativ de micri i de palpare sunt dureroase. Tumefierea avanseaz concomitent cu trecerea timpului de la fracturare. Edemul are tendina de a progresa spre antebra i spre media braului, uneori i pn la axil. Deplasarea fragmentelor provoac dereglarea formei anatomice a cotului. n norm, la articulaia cotului apreciem triunghiul Hutter, linia Hutter, linia Marx. Aceste semne clinice sunt dereglate n fracturi metafizare distale, cu deplasarea fragmentelor. n fracturi prin extensie fragmentul distal mpreun cu olecranonul este deplasat posterior i vizual lateromedian se apreciaz o deformaie n form de scri. La deplasarea total a fragmentelor, partea inferioar a fragmentului central se palpeaz subcutaneu pe partea anterioar a cotului. Aceast deplasare prezint pericularitate prin posibilitatea de leziune a muchiului brahial i perforarea tegumentelor, ce duce la fractur deschis. La deplasarea median a fragmentului distal se formeaz o deformaie de varus a antebraului, pe cnd deplasarea lateral a fragmentului distal duce la formarea diformitii de valgus. Deplasarea antero - posterioar a fragmentelor sugereaz luxaia posterioar a articulaiei. Diferenierea clinic a fracturii de luxaie se bazeaz pe semnele clinice inclusiv cel mai cardinal: n caz de luxaie a articulaiei se apreciaz o ncordare a tendonului muchiului triceps i prolabarea pe partea median i lateral a tendonului. n caz de fracturi, edemul este prezent, dar fr proeminen i ncordarea tendonului muchiului triceps. Este inutil s se mai caute alte semne clasice de fractur cum ar fi mobilitatea anormal sau crepitaia cu caracter osos la nivelul focarului de fractur. Aa manevre sunt traumatizante i periculoase. Este foarte important, s se examineze pulsul periferic i s se verifice sensibilitatea i mobilitatea degetelor. Dereglrile de circulaie i inervaie impun luarea msurilor de urgen numai n clinica specializat Ortopedie i Traumatologie pentru copii, unde trebuie de ndreptat i de spitalizat copilul. Se exclude orice tentativ ortopedic de reducere a fragmentelor n caz de dereglri primare de circulaie i de inervaie. Este obligatoriu i de foarte mare importan s se aprecieze sensibilitatea i mobilitatea extremitii membrului traumatizat, precum i calitatea irigaiei periferice, deoarece inventarierea eventualelor complicaii primitive vasculare sau nervoase prezint i un interes de ordin medicolegal. Sunt prezente semnele clinice clasice: tumefiere, dureri, deformaie, hemartroz, echimoz care apare la nivelul regiunii externe a cotului. Regiunea articulaiei cotului este lit i apare deformaia de varus. Toate semnele clinice sunt mai puin evidente i ele sunt situate pe partea extern a cotului. La palpare, la acest nivel poate fi apreciat un fragment osos foarte mobil n toate direciile. Micrile articulaiei cotului sunt dureroase, att cele de flexie-extenzie ct i cele de supinaiepronaie. n fracturile de tipul IV tabloul clinic este mai evident pe partea anterioar lateral a cotului, locul unde este deplasat fragmentul fracturat n plan frontal.

19


Semnele clinice sunt localizate pe partea median a cotului numai n fractura de gradul I. n celelalte cazuri (fracturi de gradele. II, III, IV) fractura epicondilului median este satelitul luxaiei posterolaterale a antebraului, de acea tabloul clinic va fi prezentat pe tot perimetrul articulaiei: dureri, edem pronunat impoten de funcie. Este prezent tabloul clinic caracteristic pentru luxaia n articulaia cotului (deplasarea olecranului posterior, ncordarea tendonului m. triceps, deplasarea Fractura lateral de antebra). La copii deseori poziia luxant a antebraului este epicondilului median corectat printro traciune de mn (de persoana care nsoete copilul, de un coleg la coal, de antrenor la ocupaie de sport etc.) i prezentarea la instituia medical deja este fr luxaie. Dar medicul specialist trebuie s tie despre aceste date i prin precizarea datelor anamnestice, de apreciat fosta luxaie, a o confirma prin datele clinice i a o documenta n fia medical cu diagnosticul Luxaie (redus) traumatic a cotului fractura epicondilului medial (gradul creia se apreciaz dup examinarea radiologic), prezena sau absena tabloului clinic de leziune a n. ulnar. Include i epicondilul medial, prezint tablou clinic cu semne tipice ale fracturii intraarticulare, localizate pe partea anteromedian a cotului. Edem evideniat, echimoze, dureri la palpare care trebuie s fie delicat Fractura de trohlee efectuat, fragmentul deplasat produce o dereglare a configuraiei normale a cotului, absena micrilor active i pasive n articulaie, semne clinice de traumatizare a n. ulnar. La copil este o leziune de tipul V dup Salter i Harris, se depisteaz relativ rar (posibil mai frecvent dect este diagnosticat). Tabloul clinic la noul nscut dup o conduit dificil a naterii se observ poziia pasiv a membrului superior, tumefierea articulaiei cotului nsoit de afuncionalitatea membrului superior respectiv. La deplasarea fragmentelor, de obicei, are loc deplasarea median a fragmentului periferic, se deplaseaz reperele articulaiei cotului i la prima vedere se Epifizeoliza total creeaz impresia prezenei unei fracturii metafizare sau a unei luxaii distal de humerus traumatice de antebra. La tentativa de imobilizare pot fi apreciate aa semne clinice ca crepitaia, dar de o tonalitate joas. Spre deosebire de luxaia traumatic a cotului, n epifizeoliza total distal de humerus nu se apreciaz semnul clinic de deplasare i ncordare a tendonului m. triceps humeri. Este necesar o cercetare minuioas a cotului traumatizat, de asemenea i a cotului sntos. Diagnosticul definitiv este apreciat numai dup examinarea radiologic a regiunii traumatizate i, la necesitate, a cotului sntos. Tabloul clinic la copil este prezentat prin poziia forat a cotului n semiflexie i cu antebraul fixat n poziie de pronaie i meninut cu mna sntoas. Semnele clinice de fractur se localizeaz la nivelul regiunii externe a articulaiei cotului. Tumefacia este observat n Fracturile proximale poziia anteroextern a antebraului. La palpare se determin un punct de radius dureros fix, la nivel i puin inferior de capul radial. Din datele clinice cele mai importante sunt limitrile micrilor de pronaie i de supinaie ale antebraului, mai ales a celei de supinaie, care poate fi i chiar imposibil. Micrile de flexieextensie ale articulaiei cotului sunt relativ adecvate dar limitate.20


Fractura de olecran

Se produce de obicei prin traumatism direct n urma cderii pe cot. Spre deosebire de alte fracturi, fracturile de olecran pot fi nsoite cu dereglri de funcie sau funcia poate fi pstrat. Pe partea superioar a olecranului este fixat tendonul musculus triceps brachii, care asigur funcia de extensie a antebraului. n caz de fractura fr deplasare i fr leziunea aparatului extensor, bolnavul este n stare s efectueze activ extensia antebraului. n caz de fractur cu deplasarea fragmentelor i fr leziunea aparatului extensor, bolnavul nu este n stare s execute extensia antebraului. De obicei, exist o tumefacie la nivelul regiunii olecranului, prezena hemartrozei traumatice se dovedete prin bombarea regiunii articulare i se palpeaz pe de o parte i pe de alta a olecranului. Echimoza este localizat pe partea posterioar a articulaiei cotului i a antebraului. La palpare se apreciaz nivelul zonei dureroase i diastaza, n caz de fracturi cu deplasarea fragmentelor. Aceast diastaz se mrete la flexia antebraului n articulaia cotului. Deplasarea fragmentelor n fractura de olecran provoac dereglarea configuraiei normale a cotului.

C.2.4.3. Tabloul radiologicDiagnosticul definitiv n traumatismele osteoarticulare ale cotului la copil poate fi apreciat doar cu examinarea radiologic. Radiografia cotului n dou proiecii, din fa (anteroposterioar) i n profil, se va indica la orice traumatism al articulaiei cotului la copil. Pentru a stabili diagnosticul radiologic al unei leziuni fracturare osteocartilaginoase a articulaiei cotului i pentru a nu se comite greeli n unele aspecte normale ale oaselor n curs de dezvoltare, este necesar de a cunoate particularitile de osificare ale segmentelor, care formeaz articulaia cotului. Tabelul 4. Tabloul radiologic n fractura cotului Tabloul radiologic Radiologic, fr dificulti, se apreciaz linia fracturii care poate fi transversal, oblic, spiroid sau multipl. n funcie de nivelul liniei fracturii, fracturile metafizare sunt repartizate n: extraarticulare, supracondiliene, cnd linia fracturii traverseaz metafiza superior de fossa olecrni, i fracturi intraarticulare, transcondiliene cnd linia de fractur traverseaz metafiza prin fossa olecrni sau inferior de ea, pn la nivelul zonei fizare. Fracturile metafizare se repartizeaz (n funcie de deplasarea fragmentului distal) n fracturi prin flexie (fragmentul distal deplasat anterior), prin extensie (fragmentul distal deplasat posterior), prin Fracturile metafizare varus (fragmentul distal deplasat median), prin valgus (fragmentul distal distale de humerus deplasat lateral). n fracturile metafizare radiologic e posibil de apreciat rotaia fragmentului central, care se apreciaz n modul urmtor: dac la radiografia cotului normal n dou proiecii limea metafizei distale n proiecia din fa (anteroposterioar) e de dou ori mai mare dect n proiecia profil, atunci n fracturile cu rotaia fragmentului central aceste dimensiuni sunt egale n ambele proiecii. Rotaia exagerat a fragmentului central provoac leziunea muchiului brahial care devine focarul principal n apariia osificatelor posttraumatice la cot. Datele radiologice permit a repartiza fracturile metafizare n cinci tipuri, dup clasificarea Lagrange i Rigault, i n trei tipuri, dup Gartland.21

Diagnosticul


Radiologic sunt apreciate ca leziuni pe partea lateral distal a humerusului. Conform clasificrii P. Moroz, sunt apreciate 4 tipuri. Primele 3 tipuri sunt fracturile epimetafizare, cu traiectul liniei de fractur n plan sagital i direcie oblic. n primul tip, traiectul fracturii secioneaz nucleul de osificare a capitelului humeral. n tipul II, traiectul fracturii traverseaz Fractura capitelului epifiza la nivelul hotarului dintre capitel humeral i trohlee. n tipul III, humeral traiectul fracturii traverseaz epifiza la nivel de trohlee. n tipul IV, linia fracturii traverseaz capitelul n plan frontal. Radiologic se determin exact caracterul deplasrii i gradul ei. n primele trei tipuri deplasarea poate fi lateral, caudal i rotatorie de pn la 9001800, n tipul IV deplasarea este anterior i cranian. Pot fi apreciate numai prin examinarea radiologic. Trebuie de menionat, faptul c tabloul radiologic la cotul normal, referitor la epicondilul median este destul de tipic. Pe clieu, n proiecia din fa (anterioposterioar), pe partea median distal de humerus se apreciaz o proeminare osoas la nivelul metafizei ce corespunde epicondilului median, n caz de fractur Fractura cu deplasarea epicondilului medial, pe radiogram lipsete proeminen epicondilului median dat. Examinarea minuioas permite de apreciat fragmentul deplasat. Deplasarea poate fi inferior de 34 mm i mai mult ajungnd nivelul fisurii articulare i chiar situat ntre suprafeele articulare (gradul IV), deplasare unghiular de la 100150 pn la 1800. Avnd tabloul clinic localizat pe partea mediananterioar a cotului, definitiv sunt apreciate prin examinarea radiologic n dou proiecii. Pe clieu, n proiecia din fa (anterioposterioar), se apreciaz linia fracturii, care are un traiect n plan sagital ncepnd superior de epicondilul median i traversnd inferior, de la median spre lateral pn la suprafaa epifizar (fractura este epimetafizar de gradul IV, dup Salter i Harris). Radiologic este posibil de apreciat caracterul deplasrii i gradul ei. De obicei, deplasarea are direcia spre median, inferior, rotatoriu de la un grad limitat i pn la o deplasare total, cu rotaia de 1800.

Fractura de trohlee

22


Poate fi definitiv apreciat numai prin examinarea radiologic. Mari dificulti sunt prezente n diagnosticul epifizeolizei totale distale de humerus la nou-nscut, la care structura este cartilaginoas. n aceast patologie este argumentat cercetarea comparativ. Epifizeoliza total necesit diagnostic difereniat de: luxaia traumatic a cotului, fractura capitelului humeral, luxaia capului radial. Tabloul radiologic n luxaia traumatic a cotului este prezentat prin deplasarea ambelor oase de antebra fa de partea distal a humerusului, care-i pstreaz integritatea anatomic. n luxaia capului radial se determin deplasarea radiusului, ulna este situat normal i integritatea humerusului distal este prezent. n fractura de capitel humeral, radiologic se determin dereglarea integritii distale de humerus, meninerea oaselor antebraului n poziie normal i deplasarea capitelului humeral fa de capul radial, de regul spre lateral, inferior i rotatoriu. n caz de epifizeoliz total distal de humerus se determin (radiologic) deplasarea capitelului humeral cu toat epifiza spre median, concomitent sunt deplasate ambele oase de antebra iar corelaia dintre capul radial i capitelul humeral este pstrat, nu-i dereglat. Sunt apreciate prin examinarea radiologic a cotului n dou proiecii. Proiecia din fa prezint informaii adecvate n majoritatea fracturilor cu deplasare lateral, unghiular i inferioar, care predomin la aceste fracturi. Dar sunt cazuri cu deplasare posterioar a fragmentului i atunci tabloul radiologic ofer informaii numai n proiecia din profil. n cazurile tipice de fractur proximal de radius radiografia, proiecia din fa (anterioposterioar), ofer toat informaia necesar: nivelul fracturii, caracterul deplasrii, nivelul deplasrii apreciat n grade, dup care se apreciaz 4 tipuri, dup Judet. Necesit apreciere exact i nicidecum zona fizar a olecranului s nu fie socotit ca fisura fracturii. Radiografia precizeaz locul i tipul fracturii, innd cont de vrst. Spre deosebire de alte fracturi ale cotului, n fracturile olecranului dereglrile funcionale, apreciate prin semne clinice, au o importan deosebit. Numai aprecierea clinic a funciei aparatului extensor permite a lua decizia n privina tacticii de tratament. Este necesar de inut cont de posibilitatea fracturilor i ale altor formaiuni ale cotului sau ale membrului superior concomitent cu fractura olecranului. n funcie de caracterul fracturii i de gradul de deplasare a fragmentelor, poate avea loc i leziunea de nerv ulnar. n finalul descrierii particularitilor radiologice ale fracturilor cotului, considerm oportun de a meniona c, n toate cazurile de dubii n fractura de epifiz n regiunea cotului, este necesar de efectuat radiografia cotului sntos n dou proiecii.

Epifizeoliza total distal de humerus

Fracturile proximale de radius

Fractura de olecran

23


C.2.4.4. Investigaii paracliniceTabelul 5. Investigaiile paraclinice la pacienii cu fracturi ale cotului Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru Nivelurile de acordare a asistenei fractura de cot medicale Nivel Nivel Nivel de AMP consultativ staionar Radiografia cotului n 2 Prezena liniei de proiecii fractur cu afectarea integritii oaselor. Dereglarea raportului O dintre nucleele de O osificare din aceast regiune. Dereglarea liniei Marx, Smith, Ginsburg. Ecografia organelor abdominale O O (n politraumatism) Radiografia craniului O O (n politraumatism) Tomografia computerizat, rezonana magnetic R nuclear (n politraumatism) n caz de indicaii pentru intervenie chirurgical Analiza sumar a urinei O Analiza general a sngelui O Analiza biochimic a sngelui: - proteina total, creatinina, bilirubina total i fraciile ei, ALT, AST); - ionograma: Na, K, Ca, Cl; O - coagulograma trombocite, timpul de sngerare, timpul de recalcificare activat, protrombina (n politraumatism) Grupul sangvinic i RhO factorul ECG R O Not: O- obligatoriu; R recomandabil. Caseta 6. Indicaii pentru consultaia ortopedului-traumatolog pediatru Toi copii cu fracturi ale cotului necesit consultaia obligatorie a ortopedului-traumatolog pediatru sau chirurg, cu specializare n ortopedie-traumatologie pediatric.24

C.2.4.5. Diagnosticul diferenial

Tabelul 6. Diagnosticul diferenial n fracturile cotului

Criteriile

Fracturile transcondiliene

Anamneza (Simptome)

Simptome

Semnele locale Linia fracturii, bine vizibil, ce traverseaz oblic fossa olecrni diviznd paleta humeral n dou, cu sau fr deplasarea fragmentelor

Traumatism acut, cdere n cot sau n mna ntins Dureri pe tot perimetrul cotului Edem al cotului, dureros pe tot perimetrul cotului, deformaie masiv n funcie de gradul de deplasare

Fractura capitelului humeral Traumatism acut, cdere n mna ntins Durere localizat pe partea lateral a cotului Edem moderat al cotului, deformaie uoar

Radiografia cotului, n dou proiecii

Linia fracturii, bine vizibil, ce traverseaz fossa olecrni, cu sau fr deplasarea fragmentelor

Epifizeoliza total Luxaia traumatic distal de humerus a cotului Traumatism acut, cdere n cot Traumatism acut, cdere sau n mna ntins n cot sau n mna ntins Dureri pe tot perimetrul cotului Dureri pe tot perimetrul cotului Edem al cotului, dureros pe tot Edem masiv, diformitaperimetrul cotului, deformaie a tea cotului spre valgus, cotului cu deplasare lateral sau varus sau spre posterior. posterioar Muchiul triceps ncordat ca o strun Linia fracturii nu se vede, e de Luxarea ambelor oase apreciat raportul dintre capitel ale antebraului fa de i capul osului radial care m- epifiza distal humeral preun alunec de la metafiza distal humeral (diferenierea cu luxaia traumatic a cotului, unde oasele antebraului se deplaseaz complet, aici capul radiusului nu articuleaz cu capitelul!)


25


C.2.4.6. Criteriile de spitalizareCaseta 7. Criteriile de spitalizare a copiilor cu fracturile cotului Toate fracturile din regiunea cotului, cu un edem al cotului, se spitalizeaz pentru supraveghere Fracturile deplasate care au fost supuse reducerii ortopedice Fracturile cu deplasare care necesit tratament chirurgical

C.2.4.7. Tratamentul C.2.4.7.1. Acordarea primului ajutor medical la etapa prespitaliceascCaseta 8. Acordarea primului ajutor medical prespitaliceasc Personal nemedical 1. Scoaterea copilului din accident. 2. Imobilizarea membrului n poziie nedureroas, cu verificarea obligatorie a pulsului la antebra (dup imobilizarea membrului). n caz de lips a pulsului, poziionarea lejer a membrului pn la apariia pulsului; degetele s fie calde i de culoare roz. 3. Apelarea la AMU 903 (112) sau transportarea la cel mai apropiat punct medical. copilului cu traumatism al cotului la etapa Personal medical Scoaterea copilului din accident. Asigurarea analgeziei (sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an via cu sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via, sol. Diazepam 0,05% 10 mg/kg). Imobilizarea membrului n poziie antalgic sau fiziologic, verificnd obligatoriu pulsul la arteria radialis. n caz de lips a pulsului, poziionarea lejer a membrului pn la apariia pulsului; sau degetele s fie calde i de culoare roz. Apelarea la AMU 903 (112) sau transportarea la ortopedul-traumatolog pediatru.

1. 2.

3.

4.

Caseta 9. Tratamentul conservator al fracturilor, fr deplasare, la nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu Analgezia (sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an via cu sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an via, sol. Diazepam 0,05% 10 mg/kg). Imobilizarea ghipsat definitiv pentru un termen de 3-4 sptmni (fractura colului radial 2 luni). Verificarea obligatorie a absenei dereglrilor neurovasculare la periferia membrului imobilizat. Not: Monitorizarea se va efectua de ctre ortopedul-traumatolog pediatru n condiii de ambulatoriu.

26


C.2.4.7.2. Tratamentul conservator n perioada acut la etapa spitaliceascTabelul 7. Repoziia ortopedic a fracturilor Repoziia nchis unimomentan 1. Anestezie general (n scop anestezic i n scop de relaxare) 2. Repoziia nchis a fracturilor: Transcondiliene, cu deplasare de gradele II i III, dup Lagrange i Rigault Epifizeoliz total distal de humerus Fractura colului radial, cu deplasare de gradele II i III, dup Judet Repoziia nchis prin traciune 1. Anestezie general (n scop de anestezie, pentru a fi introdus broa) 2. Repoziia nchis prin traciunea scheletic a fracturilor: Supracondiliene deplasate necomplicate 3. Analgezie (sol. Metamizol 50% 0,1 ml/an de via, sol. Difenhidramin 1% 0,1 ml/an de via etc.) 4. Profilaxia edemului (poziia ridicat a membrului i aplicaiile locale cu ung. Heparin de 3 ori/zi) 5. Control radiologic (n ziua a 2-3-a i n dinamic) 6. Imobilizarea ghipsat a fragmentelor 7. Ulterior se va asigura: Analgezia se va efectua opional Profilaxia contracturii Folkmann. Supravegherea de ctre specialist.

3. 4.

Imobilizarea ghipsat a fragmentelor Ulterior se va asigura: Analgezia Profilaxia contracturii Folkmann Supravegherea de ctre specialist

C.2.4.7.3. Tratamentul chirurgicalCaseta 10. Indicaii pentru tratamentul chirurgical n fracturile cotului Fracturi supracondiliene deplasate, cu lezarea muchiului brahial i cu afectarea nervului radial. Fracturi transcondiliene, cu deplasare total i cu epimetafizodiafizare (gradele IV i V, dup Lagrange i Rigault) n primele 3 zile dup traumatism. Fractur a epicondilului medial, indiferent de gradul deplasrii. Fractur a capitelului humeral indiferent de tip. Fractur a trohleei. Fractur a olecranonului, cu deplasare i cu lezarea aparatului extensor. Fracturi de col radial de gradele IV de deplasare, dup Judet. Insucces al tratamentului ortopedic al fracturilor transcondiliene de gradele II i III, al epifizeolizei totale distale de humerus, al fracturilor supracondiliene complicate prin lezarea pachetului neurovascular. Fracturi tratate neadecvat la etap prespitaliceasc. Fracturi deschise, cu deplasarea fragmentelor.

27


C.2.4.7.3.1. Etapa preoperatorieCaseta 11. Conduita preoperatorie Asigurarea poziiei ridicate a membrului superior lezat, pentru a facilita drenarea venoas i a diminua edemul. Organizarea corect a regimului general, care ar asigura un nivel funcional al pacientului, n scop de a micora rata de complicaii postoperatorii i pentru o recuperare mai adecvat. Msuri ndreptate la meninerea regimului n norm al pasajului intestinal i al aeraiei pulmonare pentru toat perioada pre- i postoperatorie, ct i pentru ntreaga perioad a aflrii bolnavului n decubit orizontal. n cazuri grave de politraumatism, bolnavul este pregtit preoperator n secia terapie intensiv pn la ameliorarea indicilor hemodinamici, stabilizarea strii generale i absena contraindicaiilor din partea altor organe sau sisteme (la decizia specialitilor: neurochirurg, reanimatolog, chirurg, anesteziolog, traumatolog etc.).

C.2.4.7.3.2. Intervenia chirurgicalCaseta 12. Intervenii chirurgicale la pacienii cu fracturi la nivelul cotului Repoziie deschis a fragmentelor prin abord lateral (dup Moroz, Kocher, Alonso-Laims, etc.) n fracturi: transcondiliene, de capitel, de trohlee, epifizeoliz total distal de humerus, fracturi de olecranon. Repoziie deschis a fragmentelor prin abord median dup Bogdanov (la fracturile epicondilului medial i ale trohleei). Repoziie deschis a fragmentelor, prin abord lateral (dup Ciaklin, Kocher: fracturile colului radial. Osteosintez cu broshe Kirschner. Intervenie chirurgical se finiseaz prin aplicarea atelei ghipsate (imobilizare). Control radiografic obligatoriu dup orice intervenie chirurgical.

C.2.4.7.3.3. Etapa postoperatorieCaseta 13. Conduita postoperatorie Regim alimentar. Examen obiectiv zilnic. Preparate antibacteriene: antibiotice: Cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin 50-100 mg/ kg n 3 prize, i.m., sau Cefalexin 25-50 mg/kg n 3 prize, per os, sau Cefuroxim 50-100 mg/ kg/24 ore, i.m., sau Cefotaxim 70-100 mg/kg n 2 prize, i.m., sau Cefepim 50 mg/kg/24 de ore, i.v., n 2 prize etc.; n medie 7-10 zile. n caz de complicaii inflamatorii, se va aprecia sensibilitatea germenilor la antibiotice sau Lincosamide: Lincomicin 20 mg/kg n 2-3 prize, i.m., sau Peniciline semisintetice + Acid clavulanic 250 mg (5 ml) n 2 prize, per os; n medie 7 zile. Preparate antimicotice: Fluconazol etc. Preparate antipiretice: Paracetamol doza maxim 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore 2-3 zile. Preparate antihistaminice: Difenhidramin 5 mg/kg/ 24 de ore, per os sau i.m, sau Cloropiramin 0,025 o dat pe zi, per os, sau sol. Cloropiramin 2% 1 ml o dat pe zi, i.m., sau Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg/2 ml o dat pe zi, i.m. 3-5 zile.28


Tratament local (pansamente cu soluii antiseptice (sol. Iod, Alcool etilic etc.), soluie hipertonic i sol. Nitrofural (1:5000), i folosirea unguentelor ce conin antiinflamatoare (ung. Diclofenac) i anticoagulante (ung. Heparin) pentru diminuarea edemului posttraumatic i postoperatoriu) 2-3 sesiuni pn la cicatrizarea plgii i pn la extragerea firelor chirurgicale. Vitaminoterapie (Retinol, Tiamin, Riboflavin, Piridoxin, Cianocobalamin) 10 zile. Caseta 14. Terapie intensiv pre- i postoperatorie Dextran 40 Sol. Plasm nativ* Sol. Clorur de sodiu 0,9% Sol. Glucoz 5-10 % Sol. Metamizol 50% Sol. Difenhidramin 1% Sol. Etamsilat 12,5% Sol. Acid ascorbic 5% Sol. Inosin 2% 100-200ml, i.v. 100-200ml, i.v. 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v. 5-10 mg/kg/24 de ore, i.v. 0,1 ml la 1 an de via, i.m. 0,1 ml la 1 an de via, i.m. 2 ml, i.v. 1-2 ml, i.v. 1-2 ml, i.v.

Caseta 15. Criteriile de externare Normalizarea strii generale. Lipsa febrei. Lipsa de complicaii postoperatorii.

C.2.4.8. Supravegherea pacienilorCaseta 16. Supravegherea copiilor cu fracturi ale cotului Controlul ortopedului peste 3-4 sptmni de la operaie. Supravegherea de ctre medicul de familie. Respectarea regimului ortopedic cel puin 3 luni dup operaie, cu regim fizic special. Radiografia obligatorie dup operaie n cazul pacienilor operai i dup repoziia ortopedic. Kinetoterapie continu de sine stttor la domiciliu pn la recuperarea complet a micrilor. Radiografii de control peste 3 luni dup intervenie chirurgical, la necesitate; controlul radiologic mai frecvent va fi bine argumentat de ctre specialist. Bolnavii operai n mod obligatoriu vor respecta regimul fizic special pentru ntreaga perioad de realibilitare.

Not: *la moment nu este nregistrat n RM.29


C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)Caseta 17. Complicaiile fracturii cotului Complicaii precoce (primele 24 de ore): Edem masiv. Leziuni de nerv ulnar sau radial. Contractur Folkmann! (complicaie a fracturii) Complicaii tardive: Complicaii septicopurulente (n caz de fracturi deschise sau dup intervenii chirurgicale). Dezvoltare a pseudoartrozei de capitel (la tratamentul conservator i chirurgical neadecvat al ultimei). Necroz a capului radial. Deformaie postraumatic a humerusului distal. Leziune de nerv ulnar, radial. Contractur a Folkmann! (complicaie a manipulaiilor grosolane, aplicarea strns a atelei ghipsate, lipsa controlului asupra strii neurovasculare periferice etc.).

30


D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOLPersonal: medic de familie; asistent medical de familie; laborant. Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie (CMF); laborator clinic pentru determinare de: hemogram i sumar al urinei. Medicamente: sol. Metamizol 50%; sol. Difenhidramin 1%; sol. Diazepam 0,05%. Personal: medic de urgen; felcer/asistent medical. Aparate, utilaj: atele pentru imobilizare provizorii (Cramer, Orteze). Medicamente: sol. Metamizol 50%; sol. Difenhidramin 1%; sol. Diazepam 0,05%. Personal: ortoped-traumatolog pediatru; asistent medical; medic de laborator; medic radiolog; R-laborant. Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie; cabinet radiologic; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Preparate antibacteriene: antibiotice: cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc. Preparate antipiretice: Paracetamol. Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramin. Vitaminoterapie: Tiamin, Piridoxin, Aevit, Acid ascorbic.

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Serviciul de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc

D.3. Instituiile / seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

31


Personal: pediatru; ortoped-traumatolog pediatru; chirurg pediatru; neurochirurg pediatru; anesteziolog; asistente medicale; medic de laborator; medic radiolog; R-laborant; Imagist. Aparate, utilaj: aparat de ultrasonografie; D.4. Instituiile de cabinet radiologic; tomograf computerizat; asisten medical laborator clinic i bacteriologic standard. spitaliceasc: Medicamente: seciile ortopedie Preparate antibacteriene: antibiotice: Cefalosporine, generaiile I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefepim etc. i traumatologie Lincosamide: Lincomicin. pediatric Peniciline semisintetice + Acid clavulanic. ale spitalelor Preparate antimicotice: Fluconazol etc. municipale i Preparate antipiretice: Paracetamol. republicane Preparate antihistaminice: Difenhidramin, Cloropiramin, Clemastin etc. Vitaminoterapie: Tiamin, Piridoxin, Aevit, Cianocobalamin. Dextran 40. Plasm nativ*. Sol. Clorur de sodiu 0,9%. Sol. Glucoz 5-10 %. Sol. Metamizol 50%. Sol. Difenhidramin 1%. Sol. Etamsilat 12,5%. Sol. Acid ascorbic 5%. Sol. Inosin 2%. Tratament local (sol. Iod, Alcool etilic 96%, ung. Diclofenac, ung. Heparin, sol. Nitrofural (1:5000), tifon steril).

Not: *la moment nu este nregistrat n RM.32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIIndicatorul Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de copii, diagnosticai cu Numrul total de copii, difracturi ale cotului i tratai n con- agnosticai cu fracturi ale diii de ambulatoriu conform re- cotului i care au fcut un comandrilor din protocolul clinic tratament n condiii de amnaional Fracturile cotului la copil, bulatoriu, pe parcursul ultimului an pe parcursul ultimului an x 100

Nr.

Scopul

1.

A spori calitatea examinrii cli- 1.1. Proporia copiilor care au fost dianice, paraclinice i a tratamentu- gnosticai cu fracturi ale cotului i tralui copiilor cu fracturi ale cotului tai n condiii de ambulatoriu conform recomandrilor din protocolul clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul unui an

2.

1.2. Proporia copiilor care au fost diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de staionat conform recomandrilor din protocolul clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul unui an 2.1. Proporia copiilor cu fracturi ale cotului tratai de ctre ortopezii-traumatologi pediatri (n condiii de ambulatoriu i n staionar), pe parcursul unui an

Numrul de copii, diagnosticai cu fracturi ale cotului i tratai n condiii de staionat conform recomandrilor din protocolul clinic naional Fracturile cotului la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de copii cu fracturi ale cotului, tratai de ctre ortopeziitraumatologi pediatri (n condiii de ambulatoriu i n staionar), pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii, diagnosticai cu fracturi ale cotului i care au fcut un tratament n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu fracturi ale cotului, care se afl la evidena medicului de familie i a specialist, pe parcursul ultimului an Numrul total de copii cu fracturi ale cotului, care se afl la evidena medicului de familie i ortopeduluitraumatolog pediatru, pe parcursul ultimului an

3.

Ealonarea corect urgent a bolnavului cu fracturi ale cotului la specialistul n domeniu (ortopedul-traumatolog pediatru) i efectuarea tratamentului corect conform vrstei A reduce complicaiile tardive la 3.1. Proporia copiilor cu fracturi ale Numrul de copii cu fracturi ale cocopiii cu fracturi ale cotului cotului care au dezvoltat complicaii tului, care au dezvoltat complicaii tardive, pe parcursul unui an tardive, pe parcursul ultimului an x 100


33


ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacientul cu fractura cotului(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu fractura cotului n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor ce au suportat fractura cotului cu sau fr complicaii, dar i familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast situaie posttraumatic. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de profilaxie, ngrijire i de tratament al copiilor cu fracturi ale cotului. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie. Ne vom referi detaliat la una dintre cele mai serioase complicaii. Una dintre cele mai severe i ireversibile complicaii n fracturile cotului la copil este considerat contractura Folkmann (1884). Medicina pn n prezent nu propune soluii n rezolvarea acestei contracturi. Pe de alt parte, este foarte simplu de a preveni aceast contractur: este necesar ca fiecare medic, indiferent de specialitatea lui, s cunoasc cauzele, semnele de alarm i msurile de profilaxie. Cauzele sindromului ischemic (Contractura Folkmann) 1. Traumatism complicat cu leziuni de nervi, vase, muchi, fractur cu deplasarea fragmentelor, care provoac leziunile nominalizate. 2. Manevre grosolane la tentativa de repoziie a fragmentelor, care pot duce la traumatizarea esuturilor respective. 3. Aplicarea aparatelor ghipsate circulare la membrul traumatizat. 4. Aplicarea atelei ghipsate, fixate cu tifon moale, imediat dup aplicarea ei. 5. Fixarea fragmentelor cu broe, transcutanat, introduse incorect, care preseaz vasele i nervii. 6. Absena controlului medical al copiilor traumatizai. 7. Absena cunotinelor elementare posedate de personalul medical despre sindromul ischemic (Folkman). Semnele de alarm ale sindromului ischemic 1. Dureri foarte puternice neadecvate traumatismului, dureri continue, care nu se supun mijloacelor analgezice. 2. Edem major al segmentului traumatizat i spre periferie. 3. Paliditate sau cianoz a degetelor. 4. Limitarea micrilor active ale degetelor, cu agravare pn la absena micrilor. 5. Micorarea sensibilitii la degetele mnii pn la dispariia complet. 6. Micorarea pulsului, cu agravare pn la dispariia lui complet.34


Profilaxia sindromului ischemic 1. De la bun nceput, la examinarea copilului traumatizat de evaluat micrile active ale degetelor minii, de apreciat pulsul la arteria radialis i, n caz de prezen a dereglrilor menionate anterior imediat de expediat copilul n clinica specializat. 2. Tentativa de repoziie a fragmentelor poate fi efectuat numai de specialiti n domeniu, sub anestezie general, cu manevre blnde, o singur dat, fr a traumatiza suplimentar esuturile. 3. La copiii, cu traumatism n regiunea cotului, n cazuri urgente niciodat nu trebuie de aplicat aparat ghipsat circular. 4. Atelele ghipsate vor fi aplicate de ctre medicul specialist i de ctre asistent medical, respectnd strict cerina de a fixa cu tifon moale numai dup ce atela este n stadiu de ntrire. 5. Fixarea fragmentelor cu broe transcutanat se efectueaz de specialist n aa mod ca broele s nu preseze vazele i nervii. 6. Copilul cu fractur n regiunea cotului necesit internare i supraveghere medical. 7. Toi specialitii n domeniu i medicii de orice specialitate trebuie s dein cunotine elementare despre sindromul ischemic. Diformiti posttraumatice pot fi depistate n fracturile metafizare vicios consolidate i pot fi prezentate prin diformiti de varus, de valgus, cu limitri de micri i dereglare de cretere. Corecia acestor diformiti se obine prin operaii de reconstrucie efectuate n clinica de ortopedie pediatric. Contracturi, cu limitare de micri n regiunea cotului, pot fi atestate dup toate fracturile, dar mai frecvent i mai ndelungat dup fracturile epifizare. Spre deosebire de maturi, la copii nu este necesar tratamentul suplimentar fizioterapic i kinetoterapia, dac tratamentul a fost efectuat corect i perfect, cu respectarea tuturor cerinelor n repoziia fracturilor intraarticulare. Copilul de sine stttor, cu ajutorul activitilor elementare, jocuri, bi, not dobndete restabilirea funciei. Pseudartrozele ca i deformaiile posttraumatice necesit operaii de reconstrucie nelundu-se n considraie vrsta copilului i gradul de dereglare de funcie. n toate fracturile n regiunea cotului la copil i consecinele lor niciodat nu trebuie de efectuat nlturarea careva fragmente, fiindc aceasta provoac defecte i dereglri pentru toat viaa. Operaia de reconstrucie n deformaii posttraumatice i pseudartroze au caractere curative i de profilaxie, fiindc numai cu ajutorul acestor operaii este posibil prevenirea traumatizrii secundare a nervilor.

35


BIBLIOGRAFIE1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) Branfen C. Introduction et presentation de la serie. Annales orthopediques de lOuest, 2000, Nr. 32, p. 234-235. Goea D. Ortopedie i traumatologie pediatric. 2000, Iai. Guilliard S., Guilleux C. Complications imediates des fractures supracondyliennes de lhumerus chez lenfant. Annales orthopedique de lOuest. 2000, Nr. 32, p. 251-253. Ikram M. A. Ulnar nerve palsy a complication following percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children. 1996, v. 27, nr. 5 p. 303-305. Ionescu L. Leziuni fracturare ale oaselor diafizare ale membrelor la copii. Bucureti, Editura Medical, 1988, p. 529. Kim H. T. et al. Management of cubitus varus and valgus. JBJS., 2005, v. 87-A, nr. 4, p. 771-780. Kurer M. H., Regan M. W. Completely displaced supracondyliar fracture of the humerus in children. Clinics Orthopedics, 1990, nr. 256, p. 205-214. Lyons J. P., Ashley E., Hoffer M. H. Ulnar nerve palsies after percutaneous cross pinning of supracondylar fractures in childrens elbows. Journal of pediatric orthopedics, 1998, v. 18, nr. 1, p. 43-45. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care guideline for loss of elbow motion following surgery or trauma in children aged 4 to 18.1. Parent H. F. Complications tardives des fractures supracondyliennes. Annales orthopedique de lOuest. 2000, nr. 32, p. 254-256. p. 22. Piton C., Laville J. M. Les paralysies cubitalis aprs embrodrage percutanee en croix des fractures supracondylienes de lenfant. Revue chirurgique. Orthopedie. 1993, V. 79, nr. 5, p. 415-417. Revue de chirurgie orthopdique, vol. 48 nr. 4 p. 337-414. Skaggs D. L. et al. Lateral entry pin fixation in the management of supracondyliar fractures in children. JBJS., 2004, v. 86-A, nr. 4, p. 702-707. Taschjiceans PEDIATRIC ORTHOPEDICS IV Edition, 2008, p. 2491-2536. Thomas D. P., Howard A. W., Cole W. G., Hedden D. M. Three weeks of Kirschner wire fixation for displaced lateral condylar fractures of the humerus in children. Journal of pediatric orthopedics. 2001, v. 21, p. 565-569. Tien Y. Ch., Chen J. Ch. et al. Supracondylar dome osteotomy for cubitus valgus deformity associated with a local condylar nonunion in children. JBJS., 2005, v. 87-A, nr. 7, p. 1456-1463. Toh S., Tsubo K. et al. Long standing nonunion of Fractures of the lateral hural Condyle. JBJS, 2002, 2002, v. 84 A, nr.4, p. 593-598. Wilkins K. E., Beaty J. H., Chambers H. G., Toniolo R. M. Fratures and dislocation of the elbow region in fractures in children. Philadelphia, Lippincott Raven, 1996, p. 653-904. Zions L., Mizzayan R. Elbow stiffness following malunion of a fracture of the lateral epicondyle of the humerus in a child. JBJS, 2002, 2002, v. 84 A, nr. 5, p. 818-821. . ., .. . , , 1987, . 137. . . . , . 2002, 4, 28-32. . . . , , 1987, . 134. . . . , 1987, . 26.

1 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12194&nbr=006291&string=elbow+AND+fracture#s23

36

fracturile de cot la copil

Documents