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Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 64–68

Fait clinique

Fracture déplacée d’un stent actif au sirolimus : à propos d’un cas etrevue de la littérature

Sirolimus-eluting stent displaced fracture: Case report and review of the literature

H. Ben Salem ∗, M. Kamoun , H. Khaldi , K. Ghannem , S. Majadla , M. Ghannem , S. GodardService de cardiologie, centre hospitalier de Gonesse, 25, rue Bernard-Février, 95503 Gonesse, France

Recu le 30 avril 2010 ; accepté le 18 avril 2011Disponible sur Internet le 10 mai 2011

ésumé

Les stents actifs ont permis de réduire le risque de resténose intrastent par rapport aux stents nus en inhibant la proliferation néo-intimale.outefois, ils peuvent présenter des risques à long terme, en particulier le risque de thrombose tardive de stent. Récemment, plusieurs cas deracture de stents actifs au sirolimus ont été aussi rapportés. Les mécanismes, le diagnostic, les implications cliniques et la prise en charge de cetteouvelle complication sont encore mal connus. Nous rapportons l’observation d’un nouveau cas de fracture déplacée de stent actif au sirolimus.

notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté en France. 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Fracture de stent ; Stent actif ; Sirolimus ; Angioplastie coronaire ; Resténose

bstract

Drug-eluting stents have greatly reduced the risk of in-stent restenosis compared to bare metal stents by inhibiting neointimal growth. However,

hey may carry some long-term risks, especially the risk of late stent thrombosis. Recently, several cases of drug-eluting stent fracture have beenlso reported. The mechanisms, the diagnosis, the clinical implications and the management of this new complication are not well-known. Weeport the observation of a new case of displaced, sirolimus drug-eluting stent fracture. To our knowledge, this is the first reported case in France.

2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Stent fracture; Drug-eluting stent; Sirolimus; Coronary angioplasty

. Introduction

Après un engouement d’utilisation des stents actifs permet-ant de réduire le risque de resténose intrastent, les cas décritse thromboses tardives ont permis de rationaliser leurs utilisa-ions. Récemment, plusieurs cas de fractures de stents actifs onttés rapportés dans la littérature. Cela pose le problème de laompréhension de leurs mécanismes, de leur diagnostic et de’attitude à adopter face à cette nouvelle complication.

Nous rapportons l’observation d’un nouveau cas de fracture

e stent déplacé ; à notre connaissance, il s’agit du premier casapporté en France.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : helmibensalem@yahoo.fr (H. Ben Salem).

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003-3928/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ancard.2011.04.003

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. Observation

M. SS, âgé de 43 ans a été hospitalisé dans notreervice en janvier 2007 pour infarctus de myocarde antérieuremi-récent avec une fonction ventriculaire gauche conservéeFEVG = 55 %). La coronarographie d’évaluation a montré unecclusion du segment II de l’artère interventriculaire antérieuree petit calibre, une sténose serrée d’une branche diagonale,ne sténose serrée d’une petite branche marginale et deux sté-oses serrées longues avec un anévrisme poststénotique en avale la deuxième sténose au niveau du segment II d’une coro-aire droite (CD) dominante de moyen calibre (Fig. 1). La

écision était de réaliser une angioplastie de la CD. L’artère

été cathétérisée par un cathéter guide JR4/6F avec franchisse-ent facile des sténoses par un guide BMW positionné dans la

istalité. Nous avons procédé à une prédilatation par un ballon

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Fig. 1. Aspect de la coronaire droite avant l’angioplastie.

,5 × 20 mm couvrant les deux sténoses du segment II inflaté àix atmosphères pendant 30 secondes et puis de la mise en place’un stent actif Cypher® 3 × 23 mm couvrant tout le segmentI qui a été déployé à 12 atmosphères pendant 30 secondes avecn bon résultat final (Fig. 2). Les deux bords du stent étaient

arallèles (Fig. 3). Le patient a été mis sous double traitementnti-agrégant plaquettaire : clopidogrel et aspirine avec un suiviégulier. Vingt mois après la procédure, le patient a été réhos-

Fig. 2. Bon résultat de l’angioplastie de la coronaire droite.

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ig. 3. Bords parallèles du stent après déploiement sur une séquence sans produite contraste.

italisé pour douleurs thoraciques atypiques sans modificationslectriques ni élévation de troponine.

Le contrôle coronarographique a montré une fracture dépla-ée du stent de la CD (Fig. 4) avec une resténose intermédiaire

ocale intrastent au niveau du site de fracture (Fig. 5), le sta-ut coronaire était inchangé par ailleurs. Un scanner coronaire4 barrettes fait pour des raisons iconographiques a retrouvé la

ig. 4. Fracture déplacée du stent sur une séquence sans produit de contraste.

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Fig. 5. Resténose intrastent intermédiaire sur la coronaire droite.

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En plus du problème diagnostique et de pathogénie, la frac-

Fig. 6. Fracture de stent déplacée sur le scanner multibarettes.

racture déplacée du stent (Fig. 6). Une scintigraphie myocar-ique n’a pas révélé de signes d’ischémie inférieure (Fig. 7). Laonduite était alors de poursuivre le traitement médical.

. Discussion

La fracture de stent est une complication rare dont l’incidencearie selon les séries entre 1,9 et 3,2 %. Elle touche presquexclusivement les stents actifs au sirolimus [1–3]. La fracture

éplacée de stent est encore plus rare ; quelques cas seulementnt été rapportés dans la littérature [4–10]. Notre observationeprésente le premier cas décrit en France.

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Cette complication est néanmoins un problème sous-estiméu fait de l’absence de contrôle angiographique systématique desatients stentés et des limites de l’angiographie à détecter touteses fractures. La fracture de stent se définit à l’angiographie parne solution de continuité de la ligne reliant les mailles de stent11]. L’incidence de cette complication ne cesse d’augmenterepuis l’avènement de l’échographie endocoronaire (IVUS) quirésente une meilleure sensibilité pour détecter les fracturesnfra-angiographiques [12].

La fracture de stent est un accident complexe faisant interve-ir plusieurs facteurs liés au stent, à l’artère, à la lésion et à larocédure d’angioplastie coronaire.

Les fractures de stent ont été décrites presque exclusivementur des stents actifs au sirolimus [1,7,8,12]. La substance anti-roliférante enrobant le stent serait un facteur prédisposant àe genre de complication. Selon d’autres auteurs, c’est plutôt’armature du stent au sirolimus qui est responsable. En effet,onstituée de cellules fermées reliées entre elles par des brinslus fins, cette architecture expose au risque de fracture au niveaues brins, en cas de stress excessif. En revanche, l’armatureu stent au paclitaxel, constituée par des cellules ouvertes, luionfère une meilleure souplesse vis-à-vis des contraintes méca-iques et explique l’absence de fracture sur ce type de stent11].

Les fractures de stents surviennent aussi le plus souvent sur’artère CD, notamment sur les zones d’angulation [13] et sur lereffon veineux saphène qui de part sa mobilité intrathoraciquexcessive et sa courbure est plus exposé à ce type d’accident6,14].

Par ailleurs, d’autres facteurs liés à la lésion elle-même ontté incriminés dans l’exposition au risque de fracture de stent.a longueur de la lésion semble être le facteur le plus important ;

a quasi-totalité des fractures ont été constatées sur des lésionsongues supérieures à 28 mm [3,7,15,16]. Les lésions très ser-ées et les lésions tortueuses paraissent également des facteursrédisposants.

Enfin, les manœuvres perprocédurales peuvent favoriserussi la fracture de stent : à savoir la sur-dilatation de laésion par une inflation à haute pression ou par l’utilisatione ballon de plus large diamètre que le stent et les inflationsépétitives.

Sur le plan clinique, la fracture de stent peut être totale-ent asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un contrôle

ngiographique. Comme elle peut avoir aussi des conséquencesravissimes : un infarctus de myocarde par thrombose de stent,ne tamponnade par perforation coronaire et même une mortubite [9,17,18].

La fracture de stent peut être aussi pourvoyeuse de resté-ose intrastent avec toutes ses conséquences cliniques. En effet,’absence de substance antiproliférante au niveau du site de frac-ure ainsi que la réaction inflammatoire engendrée par l’irritationccasionnée par les mailles fracturées peuvent favoriser la pro-ifération néo-intimale [11].

ure de stent pose aussi des problèmes thérapeutiques. En’autres termes, quelle est la conduite à tenir devant une fracturee stent ?

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Fig. 7. Absence d’ischémie infér

Il nous paraît raisonnable de s’abstenir de tout geste inter-entionnel devant une fracture de stent asymptomatique. Enevanche, si cette fracture est symptomatique d’ischémie, uneevascularisation chirurgicale nous paraît une option envisa-eable surtout si la lésion siège sur l’artère interventriculaireroximale ou devant la coexistence d’une atteinte pluritroncu-aire. Dans le cas contraire et compte tenu de la rareté des cas,l ne faut pas s’attendre à des recommandations et il faut agiru cas par cas. Quelques cas d’angioplastie au ballon avec suc-ès ont été décrits dans la littérature [3]. Récemment, Koh et

athur ont décrit le cas d’une implantation avec succès d’un

tent coaté au polytétrafluoroéthylène sur une fracture de stentctif sur greffon saphène [19]. Néanmoins, on ne dispose ni d’un

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à la scintigraphie myocardique.

ffectif ni d’un recul suffisant pour juger de l’efficacité à longerme de ces procédures.

. Conclusion

La fracture de stent représente une nouvelle complicationes stents actifs au sirolimus plus fréquemment diagnostiquéeepuis l’avènement de l’échographie endocoronaire. Le méca-

isme de cette complication est multifactoriel faisant intervenires facteurs liés à la structure de stent, à la nature du seg-ent stenté et au déroulement de la procédure d’angioplastie

lle-même.

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La conduite à tenir face à cette complication est encore maléfinie. On doit procéder au cas par cas en attendant de nouvellestudes à large échelle.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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