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Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 43–47

Cas clinique

Fracture bilatérale simultanée de rotule. À propos d’un cas

Bilateral simultaneous fracture of the patella. A case report

L. Thefenne a,∗, M. Thomas b, D. Rogez b,H. Bisseriex b, E. Lapeyre b, R. Lafaye de Micheaux b

a Service de médecine physique et réadaptation, HIA Laveran, boulevard Laveran, 13013 Marseille, Franceb Service de médecine physique et de réadaptation, HIA Percy, boulevard H. -Barbusse, 92140 Clamart, France

Disponible sur Internet le 26 fevrier 2009

ésumé

Les fractures simultanées bilatérales de rotule avec interruption de l’appareil extenseur sont exceptionnelles d’autant plus chez un patient jeunet sportif. Un mécanisme en deux temps, sans étiologie sous-jacente retrouvée, contribue à accentuer l’originalité de cette observation. Les auteurse proposent de décrire les hypothèses du mécanisme lésionnel et la prise en charge rééducative. Le but est la récupération fonctionnelle optimalet la restitution d’une aptitude militaire.

2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Bilateral simultaneous fractures of the patella occured with interruption of the apparatus bungee cord, in a young man is a exceptional occurrence.mechanism in two times, without subjacent etiology, contributes to accentuate the originality of this observation. The authors propose to describe

he assumptions of the organic mechanism and the physical therapeutic. The goal is the functional recovery most optimal and the restitution of a

ilitary efficiency.2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ots clés : Fracture bilatérale de rotule ; Rotule

eywords: Bilateral patella fracture; Patella

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. Introduction

Les fractures de rotule sont rares puisqu’elles représententoins de 1 % de toutes les fractures confondues. Les fractures

ransversales simultanées bilatérales de rotule sont donc extrê-ement rares (moins de 10 % des fractures de rotule) ; elles sont,

ar ailleurs, graves sur le plan fonctionnel car elles interrompente manière bilatérale l’appareil extenseur, empêchant ainsi laarche. L’observation que nous rapportons illustre l’originalité

e ce tableau et permet d’en détailler la prise en charge pratique.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : laurentthefenne@orange.fr (L. Thefenne).

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762-915X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jts.2009.01.002

. Observation

Il s’agit d’un patient de 23 ans, élève officier de l’armée deerre à l’école de Saint-Cyr, sportif de haut niveau (natation à univeau national). Il a présenté comme antécédent, sept ans plusôt, une fracture de fatigue calcanéenne gauche.

Lors d’une marche de nuit avec un sac à dos de 30 kg, il chute’un mètre avec réception sur la face antérieure des deux genoux.l ressent alors une sensation de craquement et une vive douleurla face antérieure des genoux sans impotence fonctionnelle. Il

ermine sa marche en ressentant une simple gêne.Le lendemain, devant la persistance de la douleur, il consulte

l’infirmerie où aucun diagnostic précis n’est retenu. Il estxempté d’activités physiques pendant 15 jours. Dans les joursuivants, il présente plusieurs épisodes d’hydarthrose en parti-ulier, lors de la marche à allure rapide.

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Fig. 1. Radiographie de fa

À l’issue de cette période de repos, il participe à une compé-ition de natation de 50 mètres nage libre qu’il remporte. Il sortans problème de la piscine puis il replonge pour fêter sa vic-oire. En courant dans l’eau, il ressent un brutal « lâchage » de ses

embres inférieurs, suivi d’une impotence fonctionnelle totalet douloureuse.

L’examen initial établit la présence d’un déficit d’extensionctive des deux genoux (extension passive conservée) et la per-eption d’une solution de continuité des deux rotules.

Le patient est algique (7–8/10 à l’échelle verbale). L’examenévèle :

un choc rotulien bilatéral +++ ;des périmètres périrotuliens à 41 cm ;un déficit complet d’extension, bilatérale.

Les radiographies montrent (Fig. 1 et 2) une fracture trans-ersale des deux rotules associée à un trait vertical au niveau dea rotule droite (type I de la classification de Duparc à gauche,e type 2 à droite) [1].

À j1, une réduction par cerclage-haubanage sur broches deseux rotules est pratiquée. Le chirurgien ne mentionne pas’altération des structures osseuses, ni des surfaces articulaires ;es suites opératoires sont simples (Fig. 3 et 4).

Il est transféré dans notre service au 15e jour postopératoire.l’entrée, l’examen des genoux, patient en décubitus dorsal,

bjective :

des cicatrices à la face antérieure des genoux, verticales, peu

adhérentes ;des troubles trophiques : infiltrat, œdème prétibial, épanche-ment articulaire, choc rotulien bilatéral + + douloureux, unpérimètre périrotulien de 40 cm ;

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acture bilatérale de rotule.

des mobilités passives de 0/15/90◦ pour un objectif souhaitéà ce stade de 0/0/60, avec des rotules hypomobiles surtout àdroite ;une amyotrophie quadricipitale bilatérale, avec des appareilsextenseurs sidérés et un verrouillage statique en déchargeimpossible ;une palpation non douloureuse du matériel d’ostéosynthèseen sous-cutané.

Sur le plan fonctionnel, la déambulation se fait sous couverte deux béquilles avec attelles cruropédieuses rigides.

L’évolution analytique et fonctionnelle a été globalementavorable.

À la sortie (j60), on note :

l’absence de troubles trophiques ;l’existence d’un conflit cutané avec le matériel (qui néces-sitera une ablation précoce du matériel au cinquième moispostopératoire). Il s’agit d’une fréquente complication dansce type de chirurgie ;des mobilités subnormales : décubitus ventral 0/5/130, en actifet passif (en pratique le patient a très vite récupéré une flexionde 120◦ à un mois postopératoire) ;une hypoextensibilité des rectus femoris (distance talon-fessede 25 cm) ;une marche sans aide technique et sans claudication ;une montée et descente des escaliers possibles sansproblème.

La reprise d’une activité physique sous surveillance d’un pré-arateur physique débute au 100e jour postopératoire. Il s’agitnitialement de sport en décharge. Elle a été perturbée par lesouleurs liées aux conflits cutanés avec le matériel. Ce n’est

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Fig. 2. Radiographie de pro

onc qu’après le cinquième mois que le patient a de nouveauepris le sport de facon plus intensive.

À cinq ans de la prise en charge, le patient se plaint deouleurs mécaniques au niveau des deux tendons rotuliens deacon lancinante surtout déclenchées par une activité physiquentensive.

Les mobilités étaient physiologiques. Il persistait une amyo-rophie, sans déficit subjectif ni fonctionnel de puissance (pase test isocinétique effectué). Les radiographies et le scanner

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Fig. 3. Radiographie de face aprè

acture bilatérale de rotule.

e contrôle ont révélé une légère « marche d’escalier » sur laace interne des rotules avec un début d’arthrose fémoropatel-aire. Il a bénéficié avec succès d’infiltrations de corticoïdest de viscosupplémentation pour améliorer la symptomatologieouloureuse.

Il a repris son activité professionnelle sans problème physique

otable (marche en haute montagne par exemple). Au niveauportif, il n’a pas repris la natation par crainte, mais a courue semi-marathon en 1 h 35 (contre 1 h 20 avant l’accident) et

s cerclage haubanage à j1.

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Fig. 4. Radiographie de pro

ela malgré nos recommandations de privilégier les sports enécharge.

. Discussion

L’originalité de cette observation réside dans la survenue deractures bilatérales et simultanées de la rotule chez un hommeeune et sportif. Deux mécanismes étiopathogéniques doiventtre retenus en priorité lors d’une fracture de rotule : le trauma-isme direct et le mécanisme indirect.

Le traumatisme direct est le mécanisme le plus fréquent [2].n raison de sa situation sous-cutanée, toutes les forces trans-ises sont absorbées par le biais de la rotule au niveau de

a trochlée fémorale avec risque de lésions cartilagineuses et’impaction ostéochondrale, plus ou moins importante en fonc-ion de l’énergie du traumatisme. Il s’accompagne de fracturese la base, de la pointe mais également transversale au tiersoyen de la rotule.La chute initiale d’un mètre aurait pu favoriser les lésions

écrites mais le patient ne se plaignait pas d’impotence fonc-ionnelle après la chute.

Le mécanisme indirect est plus rare. Il s’agit d’une extensionontrariée du genou ou d’une flexion forcée alors que le quadri-eps est contracté [2]. Ce travail excentrique freinateur reproduitn système biomécanique de flexion à trois points. La fracture estresque toujours transversale. Le cartilage articulaire est souventeu endommagé. Les fractures sont le plus souvent unilatéralesu fait de l’alternance des phases de contraction-relâchement duuadriceps lors de la marche.

Lors de la nage, le battement de pieds lors du crawl se faitratiquement en extension complète de genou donc avec peue risque de rupture. En revanche, celle-ci peut se produireendant le plongeon lors de l’impulsion. La course dans l’eau

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ès cerclage haubanage à j1.

eproduit également ce mécanisme. Carneiro et al. [3] décriventa survenue d’une fracture bilatérale chez un marathonien. Enlissant, il percoit un craquement à droite puis en essayant dee rétablir un craquement à gauche. Il évoque une fracture deatigue.

Ainsi, dans le cas de notre patient, le traumatisme en deuxemps est l’hypothèse la plus probable. Le traumatisme ini-ial direct s’accompagne d’une contraction brutale concentriqueu quadriceps afin de prévenir la chute. La fracture se pro-uit. Cependant, l’aponévrose du droit antérieur et des vastes« surtout fibreux prérotulien ») permet de maintenir la fonction-alité de l’appareil extenseur. Ce surtout prérotulien est solide.n effet, les chirurgiens le prélèvent parfois comme greffon lorse la réalisation de ligamentoplasties intra-articulaires du liga-ent croisé antérieur avec le tendon rotulien, selon la technique

e Mac Intosh décrite en France par Imbert en 1984 [4].La contraction concentrique violente du quadriceps durant la

ourse dans l’eau favorise l’atteinte bilatérale secondaire pro-ablement du surtout prérotulien après une impulsion des deuxieds d’où le caractère simultané.

Il existe souvent une combinaison de deux mécanismes lorses fractures de rotule unilatérales, mais un mécanisme lésionneln deux temps, bilatéral, est exceptionnel.

Dans la littérature, les fractures bilatérales sine materia sontarement décrites [5–7]. Le mécanisme direct est le plus souventxclusif [1]. Un mécanisme indirect doit faire rechercher uneathologie métabolique (hyperparathyroïdie [8], hyperuricémie,ne dysthyroïdie), une ostéoporose, un processus infectieux ouumoral.

Chez ce patient jeune, sportif sans antécédent notable, oneut se demander s’il n’existe pas un facteur favorisant. Le chocnitial suffit probablement à expliquer une fragilisation de laatella.

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Il n’y a pas d’élément clinique, radiologique ou chirurgical enaveur d’une pathologie de Sinding Larsen-Jonhanson ou d’unetteinte sclérotique de la patella.

Il n’existe pas d’anomalie clinique et biologique en faveur’une pathologie métabolique, infectieuse, tumorale ou ostéo-orotique.

Peut-on évoquer une fracture de fatigue d’autant plus que leatient a déjà été victime d’une fracture de fatigue calcanéenne ?écemment il décrit un entraînement légèrement plus intensift surtout différent de ses entraînements de natation, depuis sonntrée à l’école militaire. Il ne décrit pas de microtraumatismesépétés. Carneiro et al. décrivent la survenue de fracture simul-anée des deux rotules rapportée à une fracture de fatigue [3],ans que le patient n’ait été victime d’un traumatisme préalable.

Au-delà de l’étiologie et du mécanisme s’est posée la ques-ion de la prise en charge rééducative. Le projet rééducatif seeurte au problème de la bilatéralité et doit permettre, chez unujet jeune militaire, sportif de haut niveau, une récupérationonctionnelle la plus optimale possible.

Le haubanage sur broches permet de transformer les forces’étirement du quadriceps en force de compression-congruenceu foyer de fracture favorisant la consolidation osseuse. Laobilisation précoce du genou est donc possible en y associant

n travail dynamique en secteur protégé qui dépend de la phasee rééducation [1].

Durant toutes les phases, la rééducation doit se fonder sures grands principes d’une atteinte unilatérale en s’adaptant à’atteinte symétrique. Les principes de précaution seront plusmportants du fait de la bilatéralité.

Lors de la phase initiale, l’objectif est de protéger au maxi-um le cartilage rotulien de toute contrainte excessive. La

iomécanique nous rappelle que la force de la rotule sur larochlée augmente avec l’importance de la flexion (nulle enxtension, maximale en flexion complète). Le drainage desroubles trophiques est nécessaire. Le gain des amplitudes enctif aidé au départ, doit permettre d’atteindre sans forcer 90◦.e renforcement musculaire doit permettre notamment le ver-

ouillage du genou. Le travail dynamique concentrique en chaîneuverte, semi-fermée puis fermée est introduit. L’utilisation deocontraction isométrique des ischiojambiers est utile. Chezotre patient, ce travail s’est avéré longtemps difficile en rai-

on d’un conflit avec le matériel et d’un flessum actif de 10 à5◦ difficilement réductible.

Le relais des attelles rigides par des attelles articulées estrogressif en fonction du verrouillage du genou, en respectant

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es limitations de secteurs angulaires (inférieurs à ceux sollici-és durant la séance de kinésithérapie) sous couvert de canneséquilles.

La seconde phase débute au 45e jour. On doit poursuivre unain infradouloureux des amplitudes articulaires en actif et enassif. On privilégie le renforcement musculaire par un travailxcentrique du quadriceps en augmentant les secteurs angulairesutorisés, en évitant la chaîne ouverte pour le quadriceps, à laifférence des ischiojambiers (où celle-ci est autorisée).

D’un point de vue fonctionnel, la marche se fait sans cannevec des secteurs angulaires limités par l’orthèse articulée. Laeprise de l’activité physique se fait sous contrôle à partir duroisième mois postopératoire.

Ces fractures ont un grand potentiel arthrogène [1] d’autantlus que le cartilage a été touché lors du traumatisme et quea réduction de la fracture n’est pas parfaite. Cette réduction seuge par les radiographies mais la tomodensitométrie est pluserformante.

. Conclusion

La fracture bilatérale simultanée traumatique de la rotuleu sujet sportif est rare et grave sur le plan fonctionnel.’observation de ce patient rappelle que le mécanisme physio-athologique de rupture en deux temps est également particulier,écessitant une prise en charge adaptée et prudente.

éférences

1] Neyret P. Les fractures de la rotule (fracture sur prothèse exceptée). Cahierd’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifique Francaise;1995 [pp. 123–35].

2] Coudane H, Huttin P. Ruptures de l’appareil extenseur du genou.Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-081-A-10,1999; 12p.

3] Carneiro M, Nery C, Mestriner LA. Bilateral stress fracture of the patellae:a case report. Knee 2006;13:164–6.

4] Imbert JC. Ligamentoplastie sous arthroscopie dans les laxités anté-rieures chroniques du genou. Technique personnelle à partir du procédéde Mac Intosh. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Instantanés Médicaux1984;55:41–6.

5] Steinke CR. Simultaneous fractures of both patella. Ann Surg 1913;58:510.6] Tibone JE, Lombardo SJ. Bilateral fractures of the inferior poles of the

patellae in a basketball player. Am J Sports Med 1981;9:215–6.7] Hensal F, Nelson T, Pavlov H, Torg JS. Bilateral patellar fractures from

indirect trauma. A case report. Clin Orthop 1983;178:207–9.8] Hadlow AT, Medlicott PA. Bilateral simultaneous sleeve fractures of the

patella in secondary hyperparathyroidism. Injury 1987;18:417–8.