Fracaso de la Resucitación

Hemodinámica en la Sepsis Grave y

en el Shock Séptico

Conducta con la Fluidoterapia?

Fracaso de la Resucitación

Hemodinámica en la Sepsis Grave y

en el Shock Séptico

Conducta con la Fluidoterapia?

Dr. Carlos Weller HPR

Importancia de los fluidos en la

UCI

Importancia de los Fluidos en la UCI

Alteraciones de la Homeostasis de los Fluidos

se observan frecuentemente

La administración oportuna y adecuada puede ser

fundamental para lograr una Oxigenación Tisular

Adecuada

La administración no adecuada

puede originar Edemas en diferentes órganos y

favorecer el desarrollo de

FMO

Fluidos Corpor

ales

Oxigenación

Tisular

CONSUMO DE O2 (VO2)

TRANSPORTE DE O2 (DO2)

OxigenaciónTisular

Cao2 GCX PerfusiónTisular ( FLUJO SANG.)

• Conc. Hb• Sat. Hb• O2 disuelto

•Contractilidad•Post-Carga: RVS•Pre-Carga: Vol. Intravascular

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002. EDITORES MRIO I. CAMERA. PAG. 101

Oxigenación TisularOxigenación Tisular

Trastornos de los Electrolitos y del Equilibrio Ácido-Base. Rose & Post. Ed. Marban 2002 Sección II

La Precarga se regula a través del Sistema Venoso

por medio del Tono Vascular que determina el

retorno Venoso

FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED SPRINGER, 2006, PAG 21

El Sistema Venoso contiene

aproximadamente las ¾ partes del

Volumen Sanguíneo

El estado de la Volemia se

correlaciona con la Oxigenación Tisular.

La Hipovolemia sostenida puede generar Hipoxia Tisular y Falla Multiorgánica

Importancia de los Fluidos en la Sepsis Grave y

en el Shock Séptico

Sepsis-Fisiopatología

S. Grave y S. Séptico

SIRS•VD periférica permeabilidad

endotelial.

•Act. Coagulación•Alt. Microcirculación

RVS PA P. TisularGC DO2 VO2

•Hipoxia Tisular•Lesión Celular

DO2VO2

Deuda de O2

Deuda de O2 Acumulativa e Irreversible

Sostenida en el tiempo

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.

S. Séptico

Sepsis Grave-Fisiopatología

Chest/ 133 / 1 / January / 2008 Pag. 252-267

Sepsis Grave-Fisiopatología

1eras Horas en la Sepsis Severa

se observa

•Venodilatación

•Transudación del IV los tejidos

•Reducción de la

Ingesta oral

Rivers E., et al. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock NEJ MED 2001. 345: 1368-1377

En la Sepsis Severa y en el

Shock Séptico el Tratamiento de la Hipovolemia constituye una

Estrategia Central

CONCEPTO DE RESUCITACION TEMPRANA

Chest / 130 / 5 / 2006; Rivers E, Nguyen B, Havstad S y Col. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377

•Se refiere al momento de la resucitación en relación al momento que se realiza con respecto al comienzo del evento.•Resucitación Temprana 6.3 Hs. + 3.2 Hs. Vs. 8.0 Hs. + 2.1 Hs. que corresponde a la Resucitación Standard.•Con la resucitación Standard la mortalidad fue del 44.8 + 7.8 %•Con la resucitación Temprana, la mortalidad fue del 24.5 + 5.5 %

Importancia del Volumen

Administrado

Los pacientes no mueren por la enfermedad

subyacente, si no por las alteraciones fisiopatológicas que las mismas generan

Sir William Osler

La Estabilizac

ión Hemodiná

mica se debe lograr

evitando la

Hipervolemia y el aumento

de la Presión

Hidrostática

Fluids & Electrolytes W. Kluwer Ed. Lippincott / Williams & Wilkins 2008 Pag 63

ICISEM 2008

Importancia del Balance de Fluidos

Importancia del Balance de Fluidos

Los Fluidos que no mejoran la Perfusión Tisular pueden

causar o exacerbar Edemas en diferentes regiones orgánicas :

Pulmón , Cerebro, Abdomen, Piel.

Esta situación puede dar origen a

distintas Fallas Clínicas: Insuf. Resp., Sdme.

Compartimental, Abdominal, Edema

Cerebral.Chest /133/1/Enero /2008, 252-262

Sepsis y Respuesta a la Fluidoterapia

Fluidoterapia y Sepsis

Resucitación

Inicial

Pacientes Pacientes que se Estabilizan Hemodinámica

mente

•P. ART.

•GC

•DO2

•SCVO2

Pacientes que no se

Estabilizan Hemodinámica

nte

•Hipotensión

•Oliguria

•Fallo Orgánico

Partder MM., Goal for Fluid Resucitation: a Real Challenge. Crit Care Med , 2007, 35: 295-296

En la mitad, aproxidamente, de

los de los pacientes que

reciben bolos de Fluidos, los mismos son Inefectivos

Fracaso en la Resucitación

Conducta con la

Fluidoterapia?

Fracaso en la Resucitación

Conducta con la

Fluidoterapia?

Importancia de la

Fluidoterapia

Herramienta Central en el

Trat. de Pacientes Críticos

Herramienta Central en el Trat. de

Pacientes con S. Grave y S. Séptico

La administración adecuada

optimiza la Oxigenación Tisular

La administración inadecuada se asocia con alteraciones de la Oxigenación Tisular y

FMO

En la S. Grave y en

el S. Séptico

solo responde el

50 % a la Resuc. Con

Fluidos

Se A

Está indicado administrar

Nuevos Bolos de Fluidos?

• Riesgo Trivial para la Fluidoterapia: administrar un Bolo y evaluar la Respuesta

• Riesgo importante para la Fluidoterapia: se sugiere realizar algunas de las pruebas predictoras de Respuesta a la Fluidoterapia

En el grupo de Riesgo lo importante es definir Pacientes Respondedores y no Respondedores a la

Fluidoterapia

a)Criterios Hemodinámicos

Estáticos

b)Criterios Dinámicos

Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing Patients . Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L Vincent

Presiones de llenado Cardíaco

•Presión Venosa Central

•Presión de Oclusión de la Arteria

Pulmonar (PAOP)•Presiones del

Ventrículo Derecho•Presión

Telediastòlica del Ventrículo Izquierdo

(PTVI)

•Casi siempre ineficaces para

definir pacientes Respondedores

•Medidas, Hemodinámicas

en un determinado

momento

•Critical Care Med 2007, 22:44-51;

Critical Care Med 2000,162:134-138; Critical Care Med 2004, 32:691-699;

Chest 2008,133:252-263

Medidas EstáticasMedidas Estáticas

Los valores Bajos se asocian a mejor Tolerancia de los Fluidos

Evaluaciones dinámicasEvaluaciones dinámicasChest 2008, 133.252-263ISICEM 2008

Se basan:Cambios de la

PAM o en la PAD durante el ciclo respiratorio al aumentar el

Retorno VenosoSon útiles para detectar pacientes Respondedores a la Fluidoterapia