1. Pg. ___ de ___ UNIDAD DE INVESTIGACION FINANCIERAForma UIF-ROSREPORTE DE OPERACIONES SOSPECHOSAS(Rev. Junio 2007)(Art. 13 de la Ley Contra Lavado de Dinero y de Activos y Art. 11 inc. Final del Reglamento)Fiscala General de la Repblica Unidad de Investigacin Financiera(Complete todas las partes aplicables) El Salvador, Centro AmricaUSO EXCLUSIVO PARA UIFF. Ingreso UIF: Cdigo de ROS:Asignado a:SUJETO OBLIGADORazn Social: (*) F. Elaboracin: (*)Direccin:Tipo de Sujeto Obligado: (*) Entidad: (*)RECTIFICACIONMotivo de la Rectificacin:PARTE I REPORTE DE OPERACIONESInicio De Actividad Reportada: (*)Fin De Actividad Reportada : (*)Tipo De Actividad Reportada: (*)Operacin PropuestaTipo De Operatoria: (*)PARTE II DESCRIPCION DE OPERACION REPORTADA Y ORIGEN DE LOS FONDOSOperacin Reportada Y Origen De Los Fondos: (*)(*) Campo obligatorio(**) Campo obligatorio para personas naturales ______________________________________________(***) Campo obligatorio para personas jurdicasCdigo de Oficial de Cumplimiento(da/mes/ao) Formato para fecha

2. Pg. ___ de ___ PARTE III.I ACTOR REPORTADO Relacin Con El S.O. (*) NOTAA) Persona Que Realiza Fsicamente La Transaccin Agregar otro actor reportado y marca la opcin B si difiere de laB) Persona A Cuyo Nombre Se Realiza La Transaccinopcin A.C) Persona Beneficiaria O Destinataria De La TransaccinAgregar otro actor reportado y marcar la opcin C si difiere de laopcin A y B.En caso de ser la misma persona en cualquiera de las opcionesagregar en las observaciones que relacin tiene adems de laseleccionada con el S.O. F. Nacimiento / Insc. Cnr: Primer Nombre (**): Segundo Nombre:Apellidos (**): Apellido De Casada:Tipo De Persona (*): Natural Jurdica Sexo: M F Razn Social (***):Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tipo De Documento 1(*):No. De Documento 1 (*): F. Exp. 1: Tipo De Documento 2: No. De Documento 2: F. Exp. 2: Tipo De Documento 3: No. De Documento 3: F. Exp. 3: Tipo De Documento 4: No. De Documento 4: F. Exp. 4: Actividad: (*) Lugar De Nacimiento: Nacionalidad:Pas De Nacimiento: Residencia:No. Permiso Residencia: Mtodo De Identificacin De Identidad:Cliente Conocido Empresa O Sociedad Conocida Se Examino Documento Observaciones: PARTE III.II DATOS DEL ACTOR REPORTADONO SE POSEE EL DOMICILIO DE ESTE ACTOR Avenida / Calle / Pasaje: No.: Piso / Apto:Oficina / Local: Edificio: Barrio / Colonia:Tipo De Direccin: Permanente Temporal Desde:Hasta: Cod. Postal/Zona:Tel.: Fax:Email:Cel. Web: Pas: (*) Depto / Pcia / Estado: (*):Ciudad: (*) NOTA Se debern completar la parte de actor reportado como personas intervengan en la operacin reportada. En caso de ser necesario se deber continuar en otra pgina, completando en todos los casos el nmero de pgina y el total de estas.(*) Campo obligatorio (**) Campo obligatorio para personas naturales______________________________________________ (***) Campo obligatorio para personas jurdicas Cdigo de Oficial de Cumplimiento (da/mes/ao) Formato para fecha 3. Pg. ___ de ___PARTE III.III PERSONAS RELACIONADAS NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ENTIDAD Tipo De Relacin: (*) F. Nacimiento / Insc. Cnr: Primer Nombre (**): Segundo Nombre:Apellidos (**): Apellido De Casada:Tipo De Persona (*): Natural JurdicaSexo: M F Razn Social (***):Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tipo De Documento 1(*):No. De Documento 1 (*):F. Exp. 1: Tipo De Documento 2: No. De Documento 2:F. Exp. 2: Tipo De Documento 3: No. De Documento 3:F. Exp. 3: Tipo De Documento 4: No. De Documento 4:F. Exp. 4: Actividad: (*) Lugar De Nacimiento: Nacionalidad:Pas De Nacimiento: Residencia:No. Permiso Residencia: Mtodo De Identificacin De Identidad: Cliente Conocido Empresa O Sociedad Conocida Se Examino Documento Observaciones: PARTE III.III PERSONAS RELACIONADAS NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ENTIDAD Tipo De Relacin: (*) F. Nacimiento / Insc. Cnr: Primer Nombre (**): Segundo Nombre:Apellidos (**): Apellido De Casada:Tipo De Persona (*): Natural JurdicaSexo: M F Razn Social (***):Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tipo De Documento 1(*):No. De Documento 1 (*):F. Exp. 1: Tipo De Documento 2: No. De Documento 2:F. Exp. 2: Tipo De Documento 3: No. De Documento 3:F. Exp. 3: Tipo De Documento 4: No. De Documento 4:F. Exp. 4: Actividad: (*) Lugar De Nacimiento: Nacionalidad:Pas De Nacimiento: Residencia:No. Permiso Residencia: Mtodo De Identificacin De Identidad: Cliente Conocido Empresa O Sociedad Conocida Se Examino Documento Observaciones: PARTE III.III PERSONAS RELACIONADAS NO SE ENCONTRARON PERSONAS RELACIONADAS EN ESTA ENTIDAD Tipo De Relacin: (*) F. Nacimiento / Insc. Cnr: Primer Nombre (**): Segundo Nombre:Apellidos (**): Apellido De Casada:Tipo De Persona (*): Natural JurdicaSexo: M F Razn Social (***):Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) Tipo De Documento 1(*):No. De Documento 1 (*):F. Exp. 1: Tipo De Documento 2: No. De Documento 2:F. Exp. 2: Tipo De Documento 3: No. De Documento 3:F. Exp. 3: Tipo De Documento 4: No. De Documento 4:F. Exp. 4: Actividad: (*) Lugar De Nacimiento: Nacionalidad:Pas De Nacimiento: Residencia:No. Permiso Residencia: Mtodo De Identificacin De Identidad: Cliente Conocido Empresa O Sociedad Conocida Se Examino Documento Observaciones: NOTA Se debern completar parte de personas relacionadas como personas intervengan en la operacin reportada. En caso de ser necesario se deber continuar en otra pgina, completando en todos los casos el nmero de pgina y el total de estas y si no se encuentran personas relacionadas dentro de la entidad reportante marcar el cuadro que esta en la parte superior derecha. (*) Campo obligatorio (**) Campo obligatorio para personas naturales______________________________________________ (***) Campo obligatorio para personas jurdicasCdigo de Oficial de Cumplimiento (da/mes/ao) Formato para fecha 4. Pg. ___ de ___ PARTE IV CUENTAS U OTROS PRODUCTOSNO TIENEN CUENTAS CON ESTA ENTIDAD No. De Cuenta Entidad (*) Tipo De FechaEstadoFecha DeMoneda(*)Producto Apertura Cancelacin NOTA Se debern completar con las cuentas u otros productos que se relacionen con la operacin reportada. En caso de ser necesario se deber continuar en otra pgina, completando en todos los casos el nmero de pgina y el total de estas y si no tiene cuentas u otros productos dentro de esta entidad marcar el cuadro que esta en la parte superior derecha.(*) Campo obligatorio (**) Campo obligatorio para personas naturales______________________________________________ (***) Campo obligatorio para personas jurdicas Cdigo de Oficial de Cumplimiento (da/mes/ao) Formato para fecha 5. Pg. ___ de ___PARTE V OPERACIONES REPORTADASNO TIENEN OPERACIONES CON ESTA ENTIDAD Tipo De Instrumento: (*)No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen: Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino: Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest: Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino:Fecha Operacin: Beneficiario:Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario:Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario:Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario:Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario: Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario: Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario: Tipo De Instrumento: (*) No. De Operacin: Moneda: (*) Entidad Origen:Entidad Destino Suc. Origen:Suc. Destino:Relacin: Directa Indirecta No. Cta Orig: No. Cta Dest:Monto En Moneda Local: Monto: (*)Monto Destino: Fecha Operacin: Beneficiario:NOTA Se debern completar con las transacciones que se relacionen con la operacin reportada. En caso de ser necesario se deber continuar en otra pgina, completando en todos los casos el nmero de pgina y el total de estas y si no tiene operaciones dentro de esta entidad marcar el cuadro que esta en la parte superior derecha. (*) Campo obligatorio (**) Campo obligatorio para personas naturales______________________________________________ (***) Campo obligatorio para personas jurdicasCdigo de Oficial de Cumplimiento (da/mes/ao) Formato para fecha