Logo UEA Segthetek

Nr. de nregistrare Va fi completat de Fundaie

Programul MOL pentru sntatea copiilor

Formular de aplicare

De completat cu calculatorul sau cu scris de mn cu litere de tipar

Categoria aplicaieiTerapie prin art Terapie emoional

I. Organizaia solicitant

1. Datele aplicantului

Numele organizaiei:

Sediul:

Adresa de coresponden: (cod potal, localitate, str., nr., jud.)

Telefon:Pagina web:

C.U.I. / C.I.F.:Statutul juridic:

Nr. nregistrrii judectoreti:Data:

2. Datele persoanei de contactSpecificai datele de contact al persoanei care poate fi contactat pe tot parcursul programului

Nume:

Funcie:Email:

Telefon:Mobil:

3. Datele reprezentantului legalSpecificai datele de contact al persoanei care reprezint oficial organizaia, i are drept de semntur

Nume:

Funcie:Mobil:

4. Date bancare

Numele bncii:

Sucursala:

Codul IBAN al contului:

II. Datele proiectului

1. Tema proiectuluiSpecificai un titlu scurt care ajut la identificarea aplicaiei

2. DataA se lua n considerare faptul c proiectul poate fi implementat n perioada

ianuarie-august 2015

Data nceperii:ziua luna anul Data terminrii:ziua luna anul

3. O scurt prezentare a proiectuluiV rugm prezentai n 8-10 propoziii rezumatul proiectului si cel al cererii de finanare

III. Date financiare

1. Buget: VenituriSuma (lei)

Din surse proprii:

Alte surse, sponsorizri:

-

-

-

Suma solicitat:

Total:

2. Buget: Cheltuieli Bugetul detailat va fi trecut in anexa 3.2.

Tipul cheltuielilorSuma (lei)

- Cheltuieli salariale, onorarii (Specificai n bugetul detailat suma aferent unei ore de lucru, salariul de baz si taxele aferente!)

- Cheltuieli de transport i/sau de deplasare

- Cheltuieli de cazare (S specificai n bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoan)

- Cheltuieli de mas (S specificai n bugetul detailat: cheltuieli/zi/persoan)

- Cheltuieli pentru materiale

- Cheltuieli de nchiriere sli

- Alte tipuri de cheltuieli

- Cheltuieli de comunicare

- Alte cheltuieli

Total:

Am luat la cunotin modul de derulare a aplicaiei descrise n anunul programului.

Data:tampilaSemntura

IV. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI

Cerem s detailai rspunsul la fiecare punct n ordinea numerotrii.

Prezentarea detaliat s nu depeasc 5 pagini

1. PREZENTAREA ORGANIZAIEI SOLICITANTE

1.1. Scurt prezentare a condiiilor de nfiinare, a activitii i al rezultatelor activitii organizaiei solicitante

1.2. Bugetul organizaiei solicitante n ultimi doi ani

1.3. Rezultatele organizaiei solicitante n programe de terapie emoional sau terapie prin art

2. DESCRIEREA DETAILAT A PROIECTULUI

2.1. Scopul proiectului

2.2. Grupul int

identificarea grupurilor de afeciuni

componena pe vrste

2.3. modul de selecionare a participanilor, criterii, numr de participani

2.4. Justificarea necesitii proiectului

2.5. O scurt prezentare profesional a proiectului

2.6. Rezultatele (ct mai concrete) scontate

2.7. Condiiile organizatorice ale proiectului, parteneri (dac sunt)

2.8. Locul de desfurare al proiectului, instrumente (condiii materiale)

2.9. Planul de activiti

2.10. Metode aplicate n cadrul proiectului

scurta descriere a metodei (metodelor), prezentarea originalitii i/sau resurselor (pe ct posibil, cu referine)

efectul scontat al metodei (metodelor) aplicate, efectul suplimentar scontat ca urmare a integrrii2.11. Nivelul de pregtire profesional al conductorilor proiectului, specificarea aptitudinilor privitoare la metodele aplicate. (Rugm ataai autobiografia profesional printre anexe.) Nivelul profesional de pregtire al asistenilor participani la program.

2.12. Modul de evaluare al rezultatelor proiectului metode i instrumente de evaluare a eficienei interveniei2.13. Planul de comunicare al proiectului

anunarea i popularizarea proiectului

comunicarea rezultatelor proiectului ctre publicul larg (posibiliti de apariii media)

3. PLANIFICARE FINANCIAR

3.1. Justificarea necesitii finanrii

3.2. Bugetul detailat

La realizarea bugetului v rugm s specificai datele relevante din proiectul Dvs., precum i detaliile aflate n tabelul de buget al formularului (de ex. n cazul onorariilor costurile pe or, iar n cazul cheltuielilor de cazare i mas, cheltuielile de tip zi/pers. etc.)!

V rugm ca n cadrul planificrii s luai n considerare faptul c dup ncheierea proiectului decontul se va face avndu-se n vedere bugetul iniial i anexndu-se copii ale facturilor aferente.

V. Anexe

V rugm s anexai urmtoarele documente la dosarul de solicitare!

a. Copia actului constitutiv

b. Copia statutului

c. Copia ncheierii judectoreti de nfiinare, definitiv i irevocabil cu eventualele completri

d. Lista finanatorilor (doar n cazul n care organizaia are i ali susintori)

e. CV-ul conductorilor profesionali i ai coordonatorilor de proiect

f. Acordul spitalului sau a instituiei publice n cauz (doar n cazul proiectelor care se vor desfura ntr-o astfel de instituie)

g. Fotocopii CD-uri DVD-uri ale unor apariii mass media referitoare la programele anterioare, rezultate profesionale. V rugm, specificai organul media i data apariiei!

h. Formularul completat n format electronic (.doc sau .rtf) pe suport de CD sau DVD

i. Alte anexe:

Dosarul va fi trimis la adresa: 400110 Cluj-Napoca, OP. 1, CP. 1141.

Pe plic s specificai: Programul MOL pentru sntatea copiilor

Termen: smbt, 20 decembrie 2014 (data expedierii potale)

Dosarele trimise dup termenul limit de depunere vor fi returnate expeditorului fr a fi deschise.

Informaii suplimentare pot fi solicitate la adresa: office@pentrucomunitate.ro,

sau prin telefon 0752-018760, 0755-045699.