LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DI RUANG TANGGAL I. PENGKAJIAN1. Identitasa. Identitas PasienNama: Umur: Agama : Jenis Kelamin: Status: Pendidikan: Pekerjaan: Suku Bangsa: Alamat: Tanggal Masuk:Tanggal Pengkajian : No. Register:Diagnosa Medis:

b. Identitas Penanggung JawabNama: Umur: Hub. Dengan Pasien: Pekerjaan: Alamat:

2. Status Kesehatana. Status Kesehatan Saat Ini1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Satus Kesehatan Masa Lalu1) Penyakit yang pernah dialami

2) Pernah dirawat 3) Alergi

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) c. Riwayat Penyakit Keluarga

d. Diagnosa Medis dan therapy1) Diagnosa Medis : 2) Therapy tanggal

JenisNama ObatDosisRute

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik 1) Sebelum sakit:

2) Saat sakit:

c. Pola Eliminasi1) BABa) Sebelum sakit:

b) Saat sakit:

2) BAKa) Sebelum sakit:

b) Saat sakit: d. Pola aktivitas dan latihan1) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri01234

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihana) Sebelum sakit

b) Saat sakit

e. Pola kognitif dan Persepsi

f. Pola Persepsi-Konsep diri

g. Pola Tidur dan Istirahat 1) Sebelum sakit: 2) Saat sakit:

h. Pola Peran-Hubungan 1) Sebelum Sakit

2) Setelah Sakit

i. Pola Seksual-Reproduksi1) Sebelum sakit: 2) Saat sakit:

j. Pola Toleransi Stress-Koping

k. Pola Nilai-Kepercayaan1) Sebelum sakit: 4. Pengkajian Fisika. Keadaan umum : Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/komaGCS: verbal: ............. ,Psikomotor: ............, Mata : ..............b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ........... kali/menit, Suhu = ......... C , TD = ............ mmHg, RR = .......... kali/menitc. Keadaan fisik a. Kepala dan leher:

b. Dada:1) Paru 2) Jantung

c. Payudara dan ketiak:

d. Abdomen:

e. Genetalia:

f. Integumen :

g. Ekstremitas:1) Atas: 2) Bawah :

h. Neurologis:1) Status mental dan emosi: 2) Pengkajian saraf kranial: 3) Pemeriksaan refleks:

b. Pemeriksaan Penunjang1. Data laboratorium yang berhubungan................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Pemeriksaan radiologi................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Hasil konsultasi................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. ANALISA DATA A. Tabel Analisa DataDATAETIOLOGIMASALAH

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NOTANGGAL / JAM DITEMUKANDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITtd

C. Rencana Tindakan KeperawatanHari/TglNo DxRencana PerawatanTtd

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

D. Implementasi KeperawatanHari/ Tgl/JamNo DxTindakan KeperawatanEvaluasi prosesTtd

E. Evaluasi KeperawatanNoHari/TglJamNo DxEvaluasiTTd