FORMAÇÃO EM PSIQUIATRIA FORENSE Aspectos Comparativos ...

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<ul><li><p>845 www.actamedicaportuguesa.com</p><p>Acta Med Port 2011; 24: 845-854</p><p>FORMAO EM PSIQUIATRIA FORENSE Aspectos Comparativos para uma Reflexo sobre </p><p>o Modelo Portugus</p><p>Contexto e Objectivos: A psiquiatria forense tem registado um grande desenvolvimento nas ltimas dcadas, fruto de mltiplos factores, entre os quais avultam a desinstitucionalizao dos doentes mentais e os notveis avanos no domnio das neurocincias, imagiologia e psicologia. Estes factores tm contribudo para reforar a necessidade da formao e treino nesta rea diferenciada da psiquiatria. esta a razo que justifica a presente reviso sobre a formao em psiquiatria forense em diversos pases europeus, E.U.A. e Brasil, levando a cabo um exerccio comparativo com a prtica que tem vindo a ser seguida no nosso pas.Mtodos: Foi utilizada uma metodologia mista: a) reviso sistemtica da literatura (pesquisa na Pubmed entre 1989-2009, com pesquisa e incluso de referncias adicionais); b) consulta de stios especficos na internet (e.g. associaes que regulam a formao em medicina, sociedades cientficas); c) contacto directo com especialistas em psiquiatria e psiquiatria forense.Resultados e Concluses: A formao em psiquiatria forense ainda heterognea. Ainda que nem todos os pases possuam especializao, subespecializao ou certificao de competncia em psiquiatria forense, tem-se verificado nas ltimas dcadas um movimento conducente ao reconhecimento da psiquiatria forense como uma rea tcnico-cientfica prpria. Este facto tem vindo a contribuir para uma progressiva melhoria dos padres de qualidade e promoo da investigao cientfica neste domnio. A formao em psiquiatria forense integrada nos internatos das especialidades de psiquiatria geral e de psiquiatria da infncia e da adolescncia dever ser objecto de reforo contnuo, uma vez que, previsivelmente, sero estes tcnicos a assegurar a actividade pericial e clnica forense no futuro prximo.</p><p>B.T.: Servio de Psiquiatria. Hospital Fernando Fonseca. Amadora. CEDOC, Faculdade de Cincias Mdicas. Universi-dade Nova de Lisboa. Lisboa. Portugal. F.V., J.C..S.: Servio de Clnica Forense. Delegao Sul do Insti-tuto Nacional de Medicina Legal. Lisboa. Portugal.</p><p>Bruno TRANCAS, Fernando VIEIRA, Jorge COSTA SANTOS</p><p>TRAINING IN FORENSIC PSYCHIATRYComparative Issues Towards a Rethinking of the Portuguese Model</p><p>Background and Aims: Forensic psychiatry has experienced a significant development in the last few decades. Several mechanisms underlie this shift, including deinstitutionalization of mental health patients and extraordinary progress in neurosciences, imaging technologies and psychology, just no name a few. This development has put in evidence specific needs for training and education. A review and comparison of forensic psychiatry training in several European countries, U.S.A. and Brazil is made.Methods: A mixed approach was used, including a) systematic literature review (Pubmed search, 1989-2009) and cross-reference search and inclusion; b) specific online sites search (e.g. medical associations or scientific societies responsible for forensic psychiatry training); c) direct contact with psychiatrists and forensic psychiatrists.Results and Conclusions: Forensic psychiatry training is still a heterogeneous field. While not all countries have specialization, subspecialization or competency certification in forensic psychiatry, there has been, however, a definite shift towards its individuation as a specific technico-scientific area. This contributes to an improvement in quality standards and promotes research. Notwithstanding, forensic training in general adult and </p><p>S U M M A R Y </p><p>R E S U M O</p><p>ARTIGO DE REVISO</p></li><li><p>846www.actamedicaportuguesa.com</p><p>Bruno Trancas et al, Formao em psiquiatria forense , Acta Med Port. 2011; 24(S4):845-854</p><p>INTROdUO</p><p> A psiquiatria forense (PF), na definio da American Academy of Psychiatry and the Law uma subespecialida-de da psiquiatria na qual a proficincia clnica e cientfica aplicada a temas e contextos legais, envolvendo assuntos criminais, civis, correccionais e legislativos.1 Arboleda--Flrez complementa, realando a funo de ajudar os doentes mentais com problemas legais a navegar (...) por trs sistemas sociais: sade mental, justia e contextos correccionais.2 O papel da PF tem vindo a ser objecto de maior interesse nos ltimos anos, sendo apontadas diver-sas razes para este despertar, entre as quais, segundo Arboleda-Flrez, avulta o processo de desinstituciona-lizao dos doentes mentais, que pode ter aumentado o contacto destes com o sistema judicial.2-4 Esclarece que no desinstitucionalizao em si que tem suscitado cr-ticas, mas sim a forma como esta tem sido implementada nalguns locais, deixando alguns doentes mais vulnerveis coliso com a lei, como vtimas ou ofensores. Alan Jager adianta ainda que a desmedicalizao da estrutura dirigente da sade e os cortes financeiros tambm so factores con-tributivos.5 Ronald Schouten acrescenta duas explicaes para este aumento de interesse: uma clnica (aumento da percepo das interaces entre a lei e a psiquiatria) e outra econmica (a consultadoria e percias forenses significam rendimentos suplementares).8 Por outro lado, tem-se verificado um desenvolvimento importante das neurocincias, trazendo novas complexidades PF, sendo este facto apontado como gerador de uma crise na PF que, segundo Martins de Barros, poder assumir um novo paradigma: a neurocincia forense. 6,7 No entanto, apesar deste novo flego, Folino e Pezzoti chamam a ateno para o desconforto que os mdicos ainda vivem quando lidam com assuntos legais, adiantando que tal se pode dever a uma formao insuficiente e lembrando que a formao especializada um acontecimento recente.9 Assim, a PF tem sido alvo de maior reconhecimento e os seus aspectos formativos constitudo um foco de ateno.10 neste cenrio de transformao da realidade em que se move a PF que os autores pretendem trazer um contributo para uma reflexo sobre a formao. Efectua-se uma reviso da formao em PF, comparando-se as prticas nalguns pases Europeus, E.U.A. e Brasil. Os contedos dos curricula para especializao em PF encontram-se fora do objecto deste artigo.</p><p>MTOdOS</p><p> Utilizou-se uma metodologia mista, incluindo revi-so sistemtica da literatura, pesquisa directa em stios de internet de instituies relevantes e o contacto com profissionais. Foi efectuada uma pesquisa inicial de refe-rncias na Pubmed, nos campos ttulo OU resumo, com as palavras-chave (forensic psychiatry) E (training OU internship OU residency OU fellowship), publicadas entre 1989 e 2009 e escritas em ingls, francs, portugus ou espanhol. Foram includos todos os artigos sobre treino, educao ou formao em PF (ps-graduada). Foram ainda procurados e includos artigos citados, independentemen-te do ano de publicao. A pesquisa inicial na Pubmed forneceu 54 resultados, dos quais 28 artigos cumpriam critrios de incluso11-16, 9, 17-37. Para complementar a in-formao pesquisou-se nos stios oficiais de associaes ou sociedades mdicas dos diversos pases, procurando programas de formao ou linhas de orientao sobre formao em psiquiatria e PF. Foram ainda contactados mdicos psiquiatras para obter informao adicional, que poderiam fornecer novas referncias bibliogrficas.</p><p>RESUlTAdOS</p><p>1) Formao em PF a internos de psiquiatria geral consensual que os psiquiatras gerais devem ser expostos a problemas e temas forenses durante a forma-o.28 Goethals e van Lier defendem que o ensino de PF a internos de psiquiatria geral aumentaria a sua compe-tncia para lidar com os problemas legais que surgem na prtica clnica e conduziria a maior entusiasmo pela PF.17 A forma e o contedo dessa formao tem sido alvo de investigao. Joseph Bloom e colaboradores publicaram a sua experincia formativa no programa de internato da Universidade de Oregon,38 onde definem objectivos de conhecimentos e de competncias, num programa onde a PF est presente ao longo do internato. Nos primeiros dois anos, coincidindo com estgios em enfermaria, a forma-o incide sobre o internamento compulsivo (seminrios didcticos, reviso e observao de casos), sendo que no terceiro ano tm um bloco de seminrios sobre temas fo-renses (e.g. capacidade testamentria; confidencialidade). Nos ltimos anos esperado que os internos participem como peritos em tribunal nos processos de internamento compulsivo, sob superviso. Bloom refere ainda estgios </p><p>child psychiatrys residencies should continue to be strengthened as it is likely that most forensic activities will remain at their care in the near future.</p></li><li><p>847 www.actamedicaportuguesa.com</p><p>Bruno Trancas et al, Formao em psiquiatria forense , Acta Med Port. 2011; 24(S4):845-854</p><p>opcionais em PF, tanto em instituies para populaes detidas como estgios em servios de tribunais de fam-lia e menores.38 Lewis, numa reviso sobre o currculo fundamental em PF, realizou uma anlise sobre a forma, contedo e instrumentos da formao.25 Quanto forma, Lewis defende uma formao continuada ao longo do internato, referindo que numa rotao limitada a alguns meses pouco provvel que o interno retenha uma base de conhecimento de temas forenses essenciais para a prtica do psiquiatra generalista.25 No modelo de formao conti-nuada os internos seriam expostos a determinados tpicos consoante o estgio (e.g. inabilitao/interdio durante o estgio de gerontopsiquiatria; direito a recusa de tratamen-to no estgio de psiquiatria de ligao). Dada a natureza heterognea da PF, a autora refere que a formao pode ter lugar em diversas estruturas de sade e incluir ainda outras que se possam afiliar na formao, como instituies correccionais para adultos e adolescentes, faculdades de direito ou o Ministrio Pblico. Ao longo dos anos, o in-terno beneficiaria de uma exposio gradual a temas mais complexos. Lewis definiu ainda a possibilidade de um curso intensivo no incio do internato, abordando temas fundamentais. Quanto ao contedo, advoga um percurso por diversas temticas, incluindo: a) lei bsica e sistema le-gal; b) doentes e seu tratamento; c) relao mdico-doente; d) competncias na rea cvel; e) competncias na rea criminal; f) pedopsiquiatria. Quanto aos instrumentos de ensino, a autora refere, numa primeira fase, seminrios para os temas fundamentais, com organizao posterior de discusso de casos ou debates temticos. Dada a na-tureza interdisciplinar da PF, sugere que profissionais de diferentes reas (e.g. mdica e jurdica) participem na formao, recomendando que os internos tenham mais que um orientador, a fim experimentarem diferentes pers-pectivas. A observao de clnicos forenses na avaliao e interveno em tribunal apontada como valiosa e os internos mais velhos poderiam beneficiar de aulas de direito e do estudo de casos paradigmticos. Schouten partilha da opo pela integrao da formao em PF ao longo do internato e sistematizou cinco reas-chave.8 A primeira, introduo ao sistema legal, constituiria uma rea basilar para a compreenso do sistema legal e sua aplicao em psiquiatria, defendendo que este bloco deva ter lugar no primeiro ano, sob um formato didctico.8 A segunda rea, consentimento informado e direito a recusar tratamento deveria ser abordada nos primeiros anos de formao, usando um formato misto didctico e de superviso de casos. O internamento compulsivo e a avaliao do risco de violncia constitui o terceiro tpico, a ser leccionado logo que se inicie o trabalho com doentes. A confidencialidade e o dever de proteco de terceiros visa dar resposta s dvidas levantadas sobre a partilha de informao com familiares, resposta a pedidos de cpias de processos ou gesto de ameaas a terceiros, </p><p>entre outros. Por ltimo, este autor sugere uma rea sobre violao de limites, focada em condutas sexuais inapro-priadas e outras violaes de limites, ao longo de todo o internato, sob forma de formao didctica e superviso. Concluindo, Schouten sublinha a importncia do interno ter sempre acesso fcil superviso por um psiquiatra forense. O modelo de aprendizagem baseado na resoluo de problemas tem sido usado no ensino de PF a internos de psiquiatria geral, citando-se os trabalhos desenvolvidos por Schultz-Ross e Kline 39 e por Galappathie 40, substituindo as tradicionais aulas magistrais. Este mtodo baseia-se na apresentao de vinhetas clnicas a partir das quais so propostas tarefas e levantadas questes, incluindo psicopatologia, lei de sade mental relevante, elaborao de relatrios periciais, entre outros.40 Janus e Hackett explicam a implementao de um projecto inovador na formao em PF para internos de psiquiatria geral: o estabelecimento de uma clnica forense com gesto mista, a cargo do William Mithchell College of Law e do Departamento de Psiquiatria da Universidade do Minnesota.41 Neste programa, estudantes de direito e internos de psiquiatria geral tm a oportunidade de avaliar, durante um semestre e sob superviso, indivduos que necessitam de percias cveis ou criminais, promovendo--se a interaco entre os diversos agentes, integrado num programa de formao terica.41 Esta abordagem tem sido considerada promissora.10 A pedopsiquiatria tambm no deve ficar alheada da formao em PF.35</p><p>2) Introduo especializao em psiquiatria forense Hashman, baseando-se na experincia canadiana, assinala as vantagens de uma formao especializada em PF 20 e sublinha que dessa forma as competncias e conhecimentos no tm que ser adquiridos de forma extempornea, apresentando-se, ao invs, sob a forma de um currculo organizado, que define padres de qualidade e promove um elevado nvel de proficincia. Sublinha que este sistema favorece a existncia de competncias de comunicao, permitindo ao profissional expor adequada-mente os conhecimentos e debater temas da sua rea em diversos contextos. Hashman faz notar tambm o impacto positivo que a formao especfica em PF tem nas activi-dades de investigao.20 A relao entre a qualidade dos relatrios periciais e a formao tambm tem sido invocada como factor para um maior investimento neste domnio. Robert Wettstein, numa reviso sobre a qualidade da PF nos E.U.A., aponta vrias solues para a incrementar, como a formao especializada em PF, a formao mdica contnua obrigatria em PF ou a exigncia de certificao atravs de formao especfica. 42 Tm sido efectuados alguns trabalhos no sentido de perceber qual a realidade da PF na Europa, tanto nos aspec-tos formativos como na titulao formal. S o Reino Unido, </p></li><li><p>848www.actamedicaportuguesa.com</p><p>Irlanda, Sucia, Finlndia e Alemanha possuem sistemas de certificao de especialidade para psiquiatras com for-mao especfica em PF 18,43, ainda que outros pases, como a Bulgria, tenham igualmente titulao em PF. Numa reunio informal de psiquiatras forenses, na sequncia do encontro de 2003 da Faculty of Forensic Psychiatry of the Royal College of Psychiatrists, os internos de psiquiatria pugnaram por uma formao em PF mais homognea nos diversos pases.18 Gunn e Nedopil admitem a existncia de um consenso para se melhorarem os padres de formao e harmonizar os programas, favorecendo estgios no es-trangeiro, reconhecendo contudo que a uniformizao do treino e certificao no exequvel num futuro prximo.18 Velinov e Marinov sub...</p></li></ul>

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