FORMAÇÃO EM PSIQUIATRIA FORENSE Aspectos Comparativos

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  • 845 www.actamedicaportuguesa.com

    Acta Med Port 2011; 24: 845-854

    FORMAO EM PSIQUIATRIA FORENSE Aspectos Comparativos para uma Reflexo sobre

    o Modelo Portugus

    Contexto e Objectivos: A psiquiatria forense tem registado um grande desenvolvimento nas ltimas dcadas, fruto de mltiplos factores, entre os quais avultam a desinstitucionalizao dos doentes mentais e os notveis avanos no domnio das neurocincias, imagiologia e psicologia. Estes factores tm contribudo para reforar a necessidade da formao e treino nesta rea diferenciada da psiquiatria. esta a razo que justifica a presente reviso sobre a formao em psiquiatria forense em diversos pases europeus, E.U.A. e Brasil, levando a cabo um exerccio comparativo com a prtica que tem vindo a ser seguida no nosso pas.Mtodos: Foi utilizada uma metodologia mista: a) reviso sistemtica da literatura (pesquisa na Pubmed entre 1989-2009, com pesquisa e incluso de referncias adicionais); b) consulta de stios especficos na internet (e.g. associaes que regulam a formao em medicina, sociedades cientficas); c) contacto directo com especialistas em psiquiatria e psiquiatria forense.Resultados e Concluses: A formao em psiquiatria forense ainda heterognea. Ainda que nem todos os pases possuam especializao, subespecializao ou certificao de competncia em psiquiatria forense, tem-se verificado nas ltimas dcadas um movimento conducente ao reconhecimento da psiquiatria forense como uma rea tcnico-cientfica prpria. Este facto tem vindo a contribuir para uma progressiva melhoria dos padres de qualidade e promoo da investigao cientfica neste domnio. A formao em psiquiatria forense integrada nos internatos das especialidades de psiquiatria geral e de psiquiatria da infncia e da adolescncia dever ser objecto de reforo contnuo, uma vez que, previsivelmente, sero estes tcnicos a assegurar a actividade pericial e clnica forense no futuro prximo.

    B.T.: Servio de Psiquiatria. Hospital Fernando Fonseca. Amadora. CEDOC, Faculdade de Cincias Mdicas. Universi-dade Nova de Lisboa. Lisboa. Portugal. F.V., J.C..S.: Servio de Clnica Forense. Delegao Sul do Insti-tuto Nacional de Medicina Legal. Lisboa. Portugal.

    Bruno TRANCAS, Fernando VIEIRA, Jorge COSTA SANTOS

    TRAINING IN FORENSIC PSYCHIATRYComparative Issues Towards a Rethinking of the Portuguese Model

    Background and Aims: Forensic psychiatry has experienced a significant development in the last few decades. Several mechanisms underlie this shift, including deinstitutionalization of mental health patients and extraordinary progress in neurosciences, imaging technologies and psychology, just no name a few. This development has put in evidence specific needs for training and education. A review and comparison of forensic psychiatry training in several European countries, U.S.A. and Brazil is made.Methods: A mixed approach was used, including a) systematic literature review (Pubmed search, 1989-2009) and cross-reference search and inclusion; b) specific online sites search (e.g. medical associations or scientific societies responsible for forensic psychiatry training); c) direct contact with psychiatrists and forensic psychiatrists.Results and Conclusions: Forensic psychiatry training is still a heterogeneous field. While not all countries have specialization, subspecialization or competency certification in forensic psychiatry, there has been, however, a definite shift towards its individuation as a specific technico-scientific area. This contributes to an improvement in quality standards and promotes research. Notwithstanding, forensic training in general adult and

    S U M M A R Y

    R E S U M O

    ARTIGO DE REVISO

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    Bruno Trancas et al, Formao em psiquiatria forense , Acta Med Port. 2011; 24(S4):845-854

    INTROdUO

    A psiquiatria forense (PF), na definio da American Academy of Psychiatry and the Law uma subespecialida-de da psiquiatria na qual a proficincia clnica e cientfica aplicada a temas e contextos legais, envolvendo assuntos criminais, civis, correccionais e legislativos.1 Arboleda--Flrez complementa, realando a funo de ajudar os doentes mentais com problemas legais a navegar (...) por trs sistemas sociais: sade mental, justia e contextos correccionais.2 O papel da PF tem vindo a ser objecto de maior interesse nos ltimos anos, sendo apontadas diver-sas razes para este despertar, entre as quais, segundo Arboleda-Flrez, avulta o processo de desinstituciona-lizao dos doentes mentais, que pode ter aumentado o contacto destes com o sistema judicial.2-4 Esclarece que no desinstitucionalizao em si que tem suscitado cr-ticas, mas sim a forma como esta tem sido implementada nalguns locais, deixando alguns doentes mais vulnerveis coliso com a lei, como vtimas ou ofensores. Alan Jager adianta ainda que a desmedicalizao da estrutura dirigente da sade e os cortes financeiros tambm so factores con-tributivos.5 Ronald Schouten acrescenta duas explicaes para este aumento de interesse: uma clnica (aumento da percepo das interaces entre a lei e a psiquiatria) e outra econmica (a consultadoria e percias forenses significam rendimentos suplementares).8 Por outro lado, tem-se verificado um desenvolvimento importante das neurocincias, trazendo novas complexidades PF, sendo este facto apontado como gerador de uma crise na PF que, segundo Martins de Barros, poder assumir um novo paradigma: a neurocincia forense. 6,7 No entanto, apesar deste novo flego, Folino e Pezzoti chamam a ateno para o desconforto que os mdicos ainda vivem quando lidam com assuntos legais, adiantando que tal se pode dever a uma formao insuficiente e lembrando que a formao especializada um acontecimento recente.9 Assim, a PF tem sido alvo de maior reconhecimento e os seus aspectos formativos constitudo um foco de ateno.10 neste cenrio de transformao da realidade em que se move a PF que os autores pretendem trazer um contributo para uma reflexo sobre a formao. Efectua-se uma reviso da formao em PF, comparando-se as prticas nalguns pases Europeus, E.U.A. e Brasil. Os contedos dos curricula para especializao em PF encontram-se fora do objecto deste artigo.

    MTOdOS

    Utilizou-se uma metodologia mista, incluindo revi-so sistemtica da literatura, pesquisa directa em stios de internet de instituies relevantes e o contacto com profissionais. Foi efectuada uma pesquisa inicial de refe-rncias na Pubmed, nos campos ttulo OU resumo, com as palavras-chave (forensic psychiatry) E (training OU internship OU residency OU fellowship), publicadas entre 1989 e 2009 e escritas em ingls, francs, portugus ou espanhol. Foram includos todos os artigos sobre treino, educao ou formao em PF (ps-graduada). Foram ainda procurados e includos artigos citados, independentemen-te do ano de publicao. A pesquisa inicial na Pubmed forneceu 54 resultados, dos quais 28 artigos cumpriam critrios de incluso11-16, 9, 17-37. Para complementar a in-formao pesquisou-se nos stios oficiais de associaes ou sociedades mdicas dos diversos pases, procurando programas de formao ou linhas de orientao sobre formao em psiquiatria e PF. Foram ainda contactados mdicos psiquiatras para obter informao adicional, que poderiam fornecer novas referncias bibliogrficas.

    RESUlTAdOS

    1) Formao em PF a internos de psiquiatria geral consensual que os psiquiatras gerais devem ser expostos a problemas e temas forenses durante a forma-o.28 Goethals e van Lier defendem que o ensino de PF a internos de psiquiatria geral aumentaria a sua compe-tncia para lidar com os problemas legais que surgem na prtica clnica e conduziria a maior entusiasmo pela PF.17 A forma e o contedo dessa formao tem sido alvo de investigao. Joseph Bloom e colaboradores publicaram a sua experincia formativa no programa de internato da Universidade de Oregon,38 onde definem objectivos de conhecimentos e de competncias, num programa onde a PF est presente ao longo do internato. Nos primeiros dois anos, coincidindo com estgios em enfermaria, a forma-o incide sobre o internamento compulsivo (seminrios didcticos, reviso e observao de casos), sendo que no terceiro ano tm um bloco de seminrios sobre temas fo-renses (e.g. capacidade testamentria; confidencialidade). Nos ltimos anos esperado que os internos participem como peritos em tribunal nos processos de internamento compulsivo, sob superviso. Bloom refere ainda estgios

    child psychiatrys residencies should continue to be strengthened as it is likely that most forensic activities will remain at their care in the near future.

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    Bruno Trancas et al, Formao em psiquiatria forense , Acta Med Port. 2011; 24(S4):845-854

    opcionais em PF, tanto em instituies para populaes detidas como estgios em servios de tribunais de fam-lia e menores.38 Lewis, numa reviso sobre o currculo fundamental em PF, realizou uma anlise sobre a forma, contedo e instrumentos da formao.25 Quanto forma, Lewis defende uma formao continuada ao longo do internato, referindo que numa rotao limitada a alguns meses pouco provvel que o interno retenha uma base de conhecimento de temas forenses essenciais para a prtica do psiquiatra generalista.25 No modelo de formao conti-nuada os internos seriam expostos a determinados tpicos consoante o estgio (e.g. inabilitao/interdio durante o estgio de gerontopsiquiatria; direito a recusa de tratamen-to no estgio de psiquiatria de ligao). Dada a natureza heterognea da PF, a autora refere que a formao pode ter lugar em diversas estruturas de sade e incluir ainda outras que se possam afiliar na formao, como instituies correccionais para adultos e adolescentes, faculdades de direito ou o Ministrio Pblico. Ao longo dos anos, o in-terno beneficiaria de uma exposio gradual a temas mais complexos. Lewis definiu ainda a possibilidade de um curso intensivo no incio do internato, abordando temas fundamentais. Quanto ao contedo, advoga um pe

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