form anggota

33
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) PENGURUS BESAR FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya KETERANGAN PRIBADI NPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota : 1. Nama Lengkap : 2. : 1 Laki-Laki 2 Perempuan 3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………… Tgl Bln Tahun 4. : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME 5. Alamat : …………………………………………………… RT:.... RW:.... Desa/Kel:................... Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..……………….. Propinsi :....................................................... 6. Kode Pos : 7. No. Telepon : 8. No. HP : 9. : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3 4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI KETERANGAN KERJA 10. Tempat Kerja : ……………………………………………………………………………………………………… 11. : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU 6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan 9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel 12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar 15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD 18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A 21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan 24 Dosen 25 Pensiunan 12. Tanggal Mulai Tugas : Tgl Bln Tahun 13. : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS 14. : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D 5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D 9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D 13 IV-E 14 NON PNS 15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3 Jenis Kelamin *) Agama *) Ijazah *) Tugas *) Status PNS *) Golongan *) Tempat Mengajar *)

Upload: mas-joko

Post on 29-Aug-2014

765 views

Category:

Documents


25 download

TRANSCRIPT

Page 1: Form Anggota

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRIIsilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADINPA PGRI : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota :

1. Nama Lengkap :

2. : 1 Laki-Laki 2 Perempuan

3. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………Tgl Bln Tahun

4. : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha

6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME

5. Alamat : ………………………………RT:..... RW:.... Desa/Kel:................... Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..Propinsi :........................................................................

6. Kode Pos :7. No. Telepon :8. No. HP :9. : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3

4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUIKETERANGAN KERJA10. Tempat Kerja : ………………………………………………………………………………………………………11. : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah

3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU

6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan

9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel

12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar

15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD

18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A

21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan

24 Dosen 25 Pensiunan

12. Tanggal Mulai Tugas :Tgl Bln Tahun

13. : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS

14. : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D

5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D

9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D

13 IV-E 14 NON PNS

15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2

1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3

16. : 1 Negeri 2 Swasta

17. Mengajar / Bidang Studi : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin *)

Agama *)

Ijazah *)

Tugas *)

Status PNS *)

Golongan *)

Tempat Mengajar *)

Status Sekolah *)

Page 2: Form Anggota

………………………, ……………………………………Foto Foto Yang Bersangkutan,4 x 6 4 x 6

…………………………………………

Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;

Page 3: Form Anggota

PROP KAB KEC NPA NAMA TMP LAHIR AGAMATGL LAHIR (DD/MM/YY

)

A1
Cara Pengisian: Lihat file referensi kode propinsi/kab/kecamatan. Jika tidak ada, silahkan isi lengkap saja
Page 4: Form Anggota

ALAMAT KODEPOS TELP HP TMP KERJA

Page 5: Form Anggota

ALAMAT KERJA TMT (DD/MM/YY) L/P PNS GOLTUGAS

IJAZAH

TINGKAT SEKOLA

H

STATUS SEKOLA

H

Page 6: Form Anggota

MENGAJAR

Page 7: Form Anggota

KODE PROPINSI PROPINSI KODE KABUPATEN01 DKI JAKARTA 010101 DKI JAKARTA 016001 DKI JAKARTA 016101 DKI JAKARTA 016201 DKI JAKARTA 016301 DKI JAKARTA 016402 JAWA BARAT 020502 JAWA BARAT 020602 JAWA BARAT 020702 JAWA BARAT 020802 JAWA BARAT 021002 JAWA BARAT 021102 JAWA BARAT 021202 JAWA BARAT 021402 JAWA BARAT 021502 JAWA BARAT 021602 JAWA BARAT 021702 JAWA BARAT 021802 JAWA BARAT 021902 JAWA BARAT 022002 JAWA BARAT 022102 JAWA BARAT 022202 JAWA BARAT 022302 JAWA BARAT 026002 JAWA BARAT 026102 JAWA BARAT 026202 JAWA BARAT 026302 JAWA BARAT 026502 JAWA BARAT 026602 JAWA BARAT 026702 JAWA BARAT 026802 JAWA BARAT 026903 JAWA TENGAH 030103 JAWA TENGAH 030203 JAWA TENGAH 030303 JAWA TENGAH 030403 JAWA TENGAH 030503 JAWA TENGAH 030603 JAWA TENGAH 030703 JAWA TENGAH 030803 JAWA TENGAH 030903 JAWA TENGAH 031003 JAWA TENGAH 031103 JAWA TENGAH 031203 JAWA TENGAH 031303 JAWA TENGAH 031403 JAWA TENGAH 031503 JAWA TENGAH 031603 JAWA TENGAH 031703 JAWA TENGAH 0318

Page 8: Form Anggota

03 JAWA TENGAH 031903 JAWA TENGAH 032003 JAWA TENGAH 032103 JAWA TENGAH 032203 JAWA TENGAH 032303 JAWA TENGAH 032403 JAWA TENGAH 032503 JAWA TENGAH 032603 JAWA TENGAH 032703 JAWA TENGAH 032803 JAWA TENGAH 032903 JAWA TENGAH 036003 JAWA TENGAH 036103 JAWA TENGAH 036203 JAWA TENGAH 036303 JAWA TENGAH 036403 JAWA TENGAH 036504 DI. YOGYAKARTA 040104 DI. YOGYAKARTA 040204 DI. YOGYAKARTA 040304 DI. YOGYAKARTA 040404 DI. YOGYAKARTA 046005 JAWA TIMUR 050105 JAWA TIMUR 050205 JAWA TIMUR 050305 JAWA TIMUR 050405 JAWA TIMUR 050505 JAWA TIMUR 050605 JAWA TIMUR 050705 JAWA TIMUR 050805 JAWA TIMUR 050905 JAWA TIMUR 051005 JAWA TIMUR 051105 JAWA TIMUR 051205 JAWA TIMUR 051305 JAWA TIMUR 051405 JAWA TIMUR 051505 JAWA TIMUR 051605 JAWA TIMUR 051705 JAWA TIMUR 051805 JAWA TIMUR 051905 JAWA TIMUR 052005 JAWA TIMUR 052105 JAWA TIMUR 052205 JAWA TIMUR 052305 JAWA TIMUR 052405 JAWA TIMUR 052505 JAWA TIMUR 052605 JAWA TIMUR 052705 JAWA TIMUR 052805 JAWA TIMUR 0529

Page 9: Form Anggota

05 JAWA TIMUR 056005 JAWA TIMUR 056105 JAWA TIMUR 056205 JAWA TIMUR 056305 JAWA TIMUR 056405 JAWA TIMUR 056505 JAWA TIMUR 056605 JAWA TIMUR 056705 JAWA TIMUR 056806 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060106 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060206 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060306 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060406 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060506 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060606 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060706 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 060806 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061106 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061206 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061306 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061406 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061506 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061606 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061706 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061806 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 061906 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 062206 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 066006 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 066106 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 066206 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 066306 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 066407 SUMATERA UTARA 070107 SUMATERA UTARA 070207 SUMATERA UTARA 070307 SUMATERA UTARA 070407 SUMATERA UTARA 070507 SUMATERA UTARA 070607 SUMATERA UTARA 070707 SUMATERA UTARA 070807 SUMATERA UTARA 070907 SUMATERA UTARA 071007 SUMATERA UTARA 071107 SUMATERA UTARA 071507 SUMATERA UTARA 071607 SUMATERA UTARA 071707 SUMATERA UTARA 071807 SUMATERA UTARA 071907 SUMATERA UTARA 072007 SUMATERA UTARA 072107 SUMATERA UTARA 0722

Page 10: Form Anggota

07 SUMATERA UTARA 072307 SUMATERA UTARA 072407 SUMATERA UTARA 076007 SUMATERA UTARA 076107 SUMATERA UTARA 076207 SUMATERA UTARA 076307 SUMATERA UTARA 076407 SUMATERA UTARA 076507 SUMATERA UTARA 076608 SUMATERA BARAT 080108 SUMATERA BARAT 080208 SUMATERA BARAT 080308 SUMATERA BARAT 080408 SUMATERA BARAT 080508 SUMATERA BARAT 080608 SUMATERA BARAT 080708 SUMATERA BARAT 080808 SUMATERA BARAT 080908 SUMATERA BARAT 081008 SUMATERA BARAT 081108 SUMATERA BARAT 081208 SUMATERA BARAT 081308 SUMATERA BARAT 086008 SUMATERA BARAT 086108 SUMATERA BARAT 086208 SUMATERA BARAT 086308 SUMATERA BARAT 086408 SUMATERA BARAT 086508 SUMATERA BARAT 086609 R I A U 090109 R I A U 090209 R I A U 090409 R I A U 090509 R I A U 090809 R I A U 090909 R I A U 091009 R I A U 091109 R I A U 091409 R I A U 096009 R I A U 096210 J A M B I 100110 J A M B I 100210 J A M B I 100310 J A M B I 100410 J A M B I 100510 J A M B I 100610 J A M B I 100710 J A M B I 100810 J A M B I 100910 J A M B I 106011 SUMATERA SELATAN 1101

Page 11: Form Anggota

11 SUMATERA SELATAN 110211 SUMATERA SELATAN 110311 SUMATERA SELATAN 110411 SUMATERA SELATAN 110511 SUMATERA SELATAN 110611 SUMATERA SELATAN 110711 SUMATERA SELATAN 110811 SUMATERA SELATAN 110911 SUMATERA SELATAN 111011 SUMATERA SELATAN 111111 SUMATERA SELATAN 116011 SUMATERA SELATAN 116111 SUMATERA SELATAN 116211 SUMATERA SELATAN 116412 LAMPUNG 120112 LAMPUNG 120212 LAMPUNG 120312 LAMPUNG 120412 LAMPUNG 120512 LAMPUNG 120612 LAMPUNG 120712 LAMPUNG 120812 LAMPUNG 120912 LAMPUNG 121012 LAMPUNG 121112 LAMPUNG 126012 LAMPUNG 126112 LAMPUNG 129013 KALIMANTAN BARAT 130113 KALIMANTAN BARAT 130213 KALIMANTAN BARAT 130313 KALIMANTAN BARAT 130413 KALIMANTAN BARAT 130513 KALIMANTAN BARAT 130613 KALIMANTAN BARAT 130713 KALIMANTAN BARAT 130813 KALIMANTAN BARAT 130913 KALIMANTAN BARAT 131013 KALIMANTAN BARAT 131113 KALIMANTAN BARAT 131213 KALIMANTAN BARAT 136013 KALIMANTAN BARAT 136114 KALIMANTAN TENGAH 140114 KALIMANTAN TENGAH 140214 KALIMANTAN TENGAH 140314 KALIMANTAN TENGAH 140414 KALIMANTAN TENGAH 140514 KALIMANTAN TENGAH 140614 KALIMANTAN TENGAH 140714 KALIMANTAN TENGAH 140814 KALIMANTAN TENGAH 1409

Page 12: Form Anggota

14 KALIMANTAN TENGAH 141014 KALIMANTAN TENGAH 141114 KALIMANTAN TENGAH 141214 KALIMANTAN TENGAH 141314 KALIMANTAN TENGAH 146015 KALIMANTAN SELATAN 150115 KALIMANTAN SELATAN 150215 KALIMANTAN SELATAN 150315 KALIMANTAN SELATAN 150415 KALIMANTAN SELATAN 150515 KALIMANTAN SELATAN 150615 KALIMANTAN SELATAN 150715 KALIMANTAN SELATAN 150815 KALIMANTAN SELATAN 150915 KALIMANTAN SELATAN 151015 KALIMANTAN SELATAN 151115 KALIMANTAN SELATAN 156015 KALIMANTAN SELATAN 156116 KALIMANTAN TIMUR 160116 KALIMANTAN TIMUR 160216 KALIMANTAN TIMUR 160316 KALIMANTAN TIMUR 160416 KALIMANTAN TIMUR 160716 KALIMANTAN TIMUR 160816 KALIMANTAN TIMUR 160916 KALIMANTAN TIMUR 161016 KALIMANTAN TIMUR 161116 KALIMANTAN TIMUR 166016 KALIMANTAN TIMUR 166116 KALIMANTAN TIMUR 166216 KALIMANTAN TIMUR 166317 SULAWESI UTARA 170117 SULAWESI UTARA 170217 SULAWESI UTARA 170317 SULAWESI UTARA 170417 SULAWESI UTARA 170517 SULAWESI UTARA 170617 SULAWESI UTARA 170717 SULAWESI UTARA 170817 SULAWESI UTARA 170917 SULAWESI UTARA 176017 SULAWESI UTARA 176117 SULAWESI UTARA 176217 SULAWESI UTARA 176318 SULAWESI TENGAH 180118 SULAWESI TENGAH 180218 SULAWESI TENGAH 180318 SULAWESI TENGAH 180418 SULAWESI TENGAH 180518 SULAWESI TENGAH 180618 SULAWESI TENGAH 1807

Page 13: Form Anggota

18 SULAWESI TENGAH 180818 SULAWESI TENGAH 180918 SULAWESI TENGAH 186019 SULAWESI SELATAN 190119 SULAWESI SELATAN 190219 SULAWESI SELATAN 190319 SULAWESI SELATAN 190419 SULAWESI SELATAN 190519 SULAWESI SELATAN 190619 SULAWESI SELATAN 190719 SULAWESI SELATAN 190819 SULAWESI SELATAN 190919 SULAWESI SELATAN 191019 SULAWESI SELATAN 191119 SULAWESI SELATAN 191219 SULAWESI SELATAN 191319 SULAWESI SELATAN 191419 SULAWESI SELATAN 191519 SULAWESI SELATAN 191619 SULAWESI SELATAN 191719 SULAWESI SELATAN 191819 SULAWESI SELATAN 192419 SULAWESI SELATAN 192719 SULAWESI SELATAN 196019 SULAWESI SELATAN 196119 SULAWESI SELATAN 196220 SULAWESI TENGGARA 200120 SULAWESI TENGGARA 200220 SULAWESI TENGGARA 200320 SULAWESI TENGGARA 200420 SULAWESI TENGGARA 200520 SULAWESI TENGGARA 200620 SULAWESI TENGGARA 200720 SULAWESI TENGGARA 200820 SULAWESI TENGGARA 200920 SULAWESI TENGGARA 201020 SULAWESI TENGGARA 206020 SULAWESI TENGGARA 206121 MALUKU 210121 MALUKU 210221 MALUKU 210321 MALUKU 210421 MALUKU 210521 MALUKU 210621 MALUKU 210721 MALUKU 216022 B A L I 220122 B A L I 220222 B A L I 220322 B A L I 220422 B A L I 2205

Page 14: Form Anggota

22 B A L I 220622 B A L I 220722 B A L I 220822 B A L I 220923 NUSA TENGGARA BARAT 230123 NUSA TENGGARA BARAT 230223 NUSA TENGGARA BARAT 230323 NUSA TENGGARA BARAT 230423 NUSA TENGGARA BARAT 230523 NUSA TENGGARA BARAT 230623 NUSA TENGGARA BARAT 230723 NUSA TENGGARA BARAT 236023 NUSA TENGGARA BARAT 236124 NUSA TENGGARA TIMUR 240124 NUSA TENGGARA TIMUR 240324 NUSA TENGGARA TIMUR 240424 NUSA TENGGARA TIMUR 240524 NUSA TENGGARA TIMUR 240624 NUSA TENGGARA TIMUR 240724 NUSA TENGGARA TIMUR 240824 NUSA TENGGARA TIMUR 240924 NUSA TENGGARA TIMUR 241024 NUSA TENGGARA TIMUR 241124 NUSA TENGGARA TIMUR 241224 NUSA TENGGARA TIMUR 241324 NUSA TENGGARA TIMUR 241424 NUSA TENGGARA TIMUR 241524 NUSA TENGGARA TIMUR 241624 NUSA TENGGARA TIMUR 241724 NUSA TENGGARA TIMUR 241824 NUSA TENGGARA TIMUR 241924 NUSA TENGGARA TIMUR 242024 NUSA TENGGARA TIMUR 246025 PAPUA 250125 PAPUA 250225 PAPUA 250325 PAPUA 250725 PAPUA 250825 PAPUA 250925 PAPUA 251025 PAPUA 251125 PAPUA 251225 PAPUA 251325 PAPUA 251425 PAPUA 251525 PAPUA 251625 PAPUA 251725 PAPUA 251825 PAPUA 251925 PAPUA 252025 PAPUA 2522

Page 15: Form Anggota

25 PAPUA 252325 PAPUA 252425 PAPUA 252525 PAPUA 252625 PAPUA 256026 BENGKULU 260126 BENGKULU 260226 BENGKULU 260326 BENGKULU 260426 BENGKULU 260526 BENGKULU 260626 BENGKULU 260726 BENGKULU 260826 BENGKULU 266027 MALUKU UTARA 270127 MALUKU UTARA 270227 MALUKU UTARA 270327 MALUKU UTARA 270427 MALUKU UTARA 270527 MALUKU UTARA 270627 MALUKU UTARA 276027 MALUKU UTARA 276128 BANTEN 280128 BANTEN 280228 BANTEN 280328 BANTEN 280428 BANTEN 286028 BANTEN 286128 BANTEN 286229 BANGKA BELITUNG 290129 BANGKA BELITUNG 290229 BANGKA BELITUNG 290329 BANGKA BELITUNG 290429 BANGKA BELITUNG 290529 BANGKA BELITUNG 290629 BANGKA BELITUNG 296030 GORONTALO 300130 GORONTALO 300230 GORONTALO 300330 GORONTALO 300430 GORONTALO 300530 GORONTALO 306031 KEPULAUAN RIAU 310131 KEPULAUAN RIAU 310231 KEPULAUAN RIAU 310331 KEPULAUAN RIAU 310431 KEPULAUAN RIAU 316031 KEPULAUAN RIAU 316132 PAPUA BARAT 320132 PAPUA BARAT 320232 PAPUA BARAT 3203

Page 16: Form Anggota

32 PAPUA BARAT 320432 PAPUA BARAT 320532 PAPUA BARAT 320632 PAPUA BARAT 320732 PAPUA BARAT 3208

32 PAPUA BARAT 326033 SULAWESI BARAT 330133 SULAWESI BARAT 330233 SULAWESI BARAT 330333 SULAWESI BARAT 330433 SULAWESI BARAT 3305

Page 17: Form Anggota

KABUPATENKAB. KEP SERIBUKOTA JAKARTA PUSATKOTA JAKARTA UTARAKOTA JAKARTA BARATKOTA JAKARTA SELATANKOTA JAKARTA TIMURKAB. BOGORKAB. SUKABUMIKAB. CIANJURKAB. BANDUNGKAB. SUMEDANGKAB. GARUTKAB. TASIKMALAYAKAB. CIAMISKAB. KUNINGANKAB. MAJALENGKAKAB. CIREBONKAB. INDRAMAYUKAB. SUBANGKAB. PURWAKARTAKAB. KERAWANGKAB. BEKASIKAB. BANDUNG BARATKOTA BANDUNGKOTA BOGORKOTA SUKABUMIKOTA CIREBONKOTA BEKASIKOTA DEPOKKOTA CIMAHIKOTA TASIKMALAYAKOTA BANJARKAB. CILACAPKAB. BANYUMASKAB. PURBALINGGAKAB. BANJARNEGARAKAB. KEBUMENKAB. PURWOREJOKAB. WONOSOBOKAB. MEGELANGKAB. BOYOLALIKAB. KLATENKAB. SUKOHARJOKAB. WONOGIRIKAB. KARANGANYARKAB. SRAGENKAB. GROBOGANKAB. BLORAKAB. REMBANGKAB. PATI

Page 18: Form Anggota

KAB. KUDUSKAB. JEPARAKAB. DEMAKKAB. SEMARANGKAB. TEMANGGUNGKAB. KENDALKAB. BATANGKAB. PEKALONGANKAB. PEMALANGKAB. TEGALKAB. BREBESKOTA MAGELANGKOTA SURAKARTAKOTA SALATIGAKOTA SEMARANGKOTA PEKALONGANKOTA TEGALKAB. BANTULKAB. SLEMANKAB. GUNUNG KIDULKAB. KULONPROGOKOTA YOGYAKARTAKAB. GRESIKKAB. SIDOARJOKAB. MOJOKERTOKAB. JOMBANGKAB. BOJONEGOROKAB. TUBANKAB. LAMONGANKAB. MADIUNKAB. NGAWIKAB. MAGETANKAB. PONOROGOKAB. PACITANKAB. KEDIRIKAB. NGANJUKKAB. BLITARKAB. TULUNGAGUNGKAB. TRENGGALEKKAB. MALANGKAB. PASURUANKAB. PROBOLINGGOKAB. LUMAJANGKAB. BONDOWOSOKAB. SITUBONDOKAB. JEMBERKAB. BANYUWANGIKAB. PAMEKASANKAB. SAMPANGKAB. SUMENEPKAB. BANGKALAN

Page 19: Form Anggota

KOTA SURABAYAKOTA MALANGKOTA MADIUNKOTA KEDIRIKOTA MOJOKERTOKOTA BLITARKOTA PASURUANKOTA PROBOLINGGOKOTA BATUKAB. ACEH BESARKAB. PIDIEKAB. ACEH UTARAKAB. ACEH TIMURKAB. ACEH TENGAHKAB. ACEH BARATKAB. ACEH SELATANKAB. ACEH TENGGARAKAB. SIMEULUEKAB. BIREUENKAB. ACEH SINGKILKAB. ACEH TAMIANGKAB. GAYO LUASKAB. ACEH NAGAN RAYAKAB. ACEH BARAT DAYAKAB. ACEH JAYAKAB. BENER MERIAHKAB. PIDIE JAYAKOTA SABANGKOTA BANDA ACEHKOTA LHOKSEUMAWEKOTA LANGSAKOTA SUBULUSSALAMKAB. DELI SERDANGKAB. LANGKATKAB. KAROKAB. SIMALUNGUNKAB. DAIRIKAB. ASAHANKAB. LABUHAN BATUKAB. TAPANULI UTARAKAB. TAPANULI TENGAHKAB. TAPANULI SELATANKAB. NIASKAB. MANDAILING NATALKAB. TOBA SAMOSIRKAB. NIAS SELATANKAB. PAKPAK BHARATKAB. HUMBANG HASUNDUTANKAB. SAMOSIRKAB. SERDANG BEDAGAIKAB. BATUBARA

Page 20: Form Anggota

KAB. PADANG LAWASKAB. PADANG LAWAS UTARAKOTA MEDANKOTA BINJAIKOTA TEBING TINGGIKOTA PEMATANG SIANTARKOTA TANJUNG BALAIKOTA SIBOLGAKOTA PADANG SIDEMPUANKAB. AGAMKAB. PASAMANKAB. LIMA PULUH KOTAKAB. SOLOKKAB. PADANG PARIAMANKAB. PESISIR SELATANKAB. TANAH DATARKAB. SAWAH LUNTO SIJUNJUNGKAB. KEPULAUAN MENTAWAIKAB. PASAMAN BARATKAB. DHARMASRAYAKAB. SOLOK SELATANKAB. PARIAMAN PESISIRKOTA BUKITTINGGIKOTA PADANGKOTA PADANG PANJANGKOTA SAWAHLUNTOKOTA SOLOKKOTA PAYAKUMBUHKOTA PARIAMANKAB. KAMPARKAB. BENGKALISKAB. INDRAGIRI HULUKAB. INDRAGIRI HILIRKAB. PELALAWANKAB. ROKAN HULUKAB. ROKAN HILIRKAB. SIAKKAB. KUANTAN SINGINGIKOTA PEKANBARUKOTA DUMAIKAB. BATANGHARIKAB. BUNGOKAB. MERANGINKAB. TANJUNG JABUNG BARATKAB. KERINCIKAB. MUARA JAMBIKAB. TEBOKAB. SAROLANGUNKAB. TANJUNG JABUNG TIMURKOTA JAMBIKAB. MUSI BANYUASIN

Page 21: Form Anggota

KAB. OGAN KOMERING ILIRKAB. OGAN KOMERING ULUKAB. MUARA ENIMKAB. LAHATKAB. MUSI RAWASKAB. BANYUASINKAB. OGAN ILIRKAB. OKU SELATANKAB. OKU TIMURKAB. EMPAT LAWANGKOTA PALEMBANGKOTA LUBUK LINGGAUKOTA PRABUMULIHPAGAR ALAMKAB. LAMPUNG SELATANKAB. LAMPUNG TENGAHKAB. LAMPUNG UTARAKAB. LAMPUNG BARATKAB. TULANG BAWANGKAB. TANGGAMUSKAB. LAMPUNG TIMURKAB. WAY KANANKAB. PESAWARANKAB. MESUJIKAB. LAMPUNG TENGGARAKOTA BANDAR LAMPUNGKOTA METROKAB. PRINGSEWUKAB. SAMBASKAB. PONTIANAKKAB. SANGGAUKAB. SINTANGKAB. KAPUAS HULUKAB. KETAPANGKAB. KAYONG UTARAKAB. BENGKAYANGKAB. LANDAKKAB. MELAWIKAB. SEKADAUKAB. KUBU RAYAKOTA PONTIANAKKOTA SINGKAWANGKAB. KAPUASKAB. BARITO SELATANKAB. BARITO UTARAKAB. KOTAWARINGIN TIMURKAB. KOTAWARINGIN BARATKAB. PULANG PISAUKAB. GUNUNG MASKAB. BARITO TIMURKAB. SUKAMARA

Page 22: Form Anggota

KAB. KATINGANKAB. LAMANDAUKAB. SERUYANKAB. MURUNG RAYAKOTA PALANGKARAYAKAB. BANJARKAB. TANAH LAUTKAB. BARITO KUALAKAB. TAPINKAB. HULU SUNGAI SELATANKAB. HULU SUNGAI TENGAHKAB. HULU SUNGAI UTARAKAB. TABALONGKAB. KOTABARUKAB. TANAH BUMBUKAB. BALANGANKOTA BANJARMASINKOTA BANJARBARUKAB. PASERKAB. KUTAIKAB. BERAUKAB. BULUNGANKAB. MALINAUKAB. NUNUKANKAB. KUTAI BARATKAB. KUTAI TIMURKAB. PENAJAM PASER UTARAKOTA SAMARINDAKOTA BALIKPAPANKOTA TARAKANKOTA BONTANGKAB. BOLAANG MONGONDOWKAB. MINAHASAKAB. SANGIHEKAB. KEPL. TALAUDKAB. MINAHASA SELATANKAB. MINAHASA UTARAKAB. BOLAANG MONGONDOW UTARAKAB. MINAHASA TENGGARAKAB. SITAROKOTA MANADOKOTA BITUNGKOTA TOMOHONKOTA KOTAMUBAGUKAB. BANGGAI KEPULAUANKAB. DONGGALAKAB. POSOKAB. BANGGAIKAB. BUOLKAB. TOLI TOLIKAB. MOROWALI

Page 23: Form Anggota

KAB. PARIGI MUOTONGKAB. TOJO UNA-UNAKOTA PALUKAB. MAROSKAB. PANGKAJENE KEPULAUANKAB. G O W AKAB. TAKALARKAB. JENEPONTOKAB. BARRUKAB. BONE - KAB.KAB. WAJOKAB. SOPPENGKAB. BANTAENGKAB. BULUKUMBAKAB. SINJAIKAB. SELAYARKAB. PINRANGKAB. SIDENRENG RAPPANGKAB. ENREKANGKAB. LUWUKAB. TANA TORAJAKAB. LUWU UTARAKAB. LUWU TIMURKOTA MAKASARKOTA PARE PAREKOTA PALOPOKAB. KONAWEKAB. MUNAKAB. BUTONKAB. KOLAKAKAB. KONAWE SELATANKAB. KOLAKA UTARAKAB. WAKATOBIKAB. BOMBANAKAB. BUTON UTARAKAB. KONAWE UTARAKOTA KENDARIKOTA BAU-BAUKAB. MALUKU TENGAHKAB. MALUKU TENGGARAKAB. BURUKAB. MALUKU TENGGARA BARATKAB. SERAM BAGIAN BARATKAB. SERAM BAGIAN TIMURKAB. KEPULAUAN ARUKOTA AMBONKAB. BULELENGKAB. JEMBRANAKAB. TABANANKAB. BADUNGKAB. GIANYAR

Page 24: Form Anggota

KAB. KLUNGKUNGKAB. BANGLIKAB. KARANG ASEMKOTA DENPASARKAB. LOMBOK BARATKAB. LOMBOK TENGAHKAB. LOMBOK TIMURKAB. SUMBAWAKAB. DOMPUKAB. B I M AKAB. SUMBAWA BARATKOTA MATARAMKOTA BIMAKAB. KUPANGKAB. TIMOR TENGAH SELATANKAB. TIMOR TENGAH UTARAKAB. B E L UKAB. A L O RKAB. FLORES TIMURKAB. SIKKAKAB. E N D EKAB. NGADAKAB. MANGGARAIKAB. SUMBA TIMURKAB. SUMBA BARATKAB. LEMBATAKAB. ROTE NDAOKAB. MANGGARAI BARATKAB. NAGAKEOKAB. SUMBA BARAT DAYAKAB. SUMBA TEGAHKAB. MANGGARAI TIMURKOTA KUPANGKAB. JAYA PURAKAB. BIAK NUMFORKAB. YAPEN WAROPENKAB. MERAUKEKAB. JAYAWIJAYAKAB. PANIAIKAB. NABIREKAB. PUNCAK JAYAKAB. MIMIKAKAB. KEEROMKAB. SARMIKAB. ASMATKAB. MAPPIKAB. BOVEN DIGULKAB. YAHUKIMOKAB. PEGUNUNGAN BINTANGKAB. SUPIORIKAB. WAROPEN

Page 25: Form Anggota

KAB. TOLIKARAKAB. MEMBERAMO TENGAHKAB. YALIMOKAB. PUNCAKKOTA JAYAPURAKAB. BENGKULU UTARAKAB. REJANG LEBONGKAB. BENGKULU SELATANKAB. MUKO-MUKOKAB. SELUMAKAB. KAURKAB. LEBONGKAB. KEPAHIANGKOTA BENGKULUKAB. HALMAHERA BARATKAB. HALMAHERA TENGAHKAB. HALMAHERA UTARAKAB. HALMAHERA SELATANKAB. KEPULAUAN SULAKAB. HALMAHERA TIMURKOTA TERNATEKOTA TIDORE KEPULAUANKAB. PANDEGLANGKAB. LEBAKKAB. TANGERANGKAB. SERANGKOTA CILEGONKOTA TANGERANGKOTA SERANGKAB. BANGKAKAB. BELITUNGKAB. BANGKA BARATKAB. BANGKA TENGAHKAB. BANGKA SELATANKAB. BELITUNG TIMURKOTA PANGKAL PINANGKAB. BOALEMOKAB. GORONTALOKAB. POUWATOKAB. BONEBOLANGOKAB. GORONTALO UTARAKOTA GORONTALOKAB. BINTANKAB. KARIMUNKAB. NATUNAKAB. LINGGAKOTA BATAMKOTA TANJUNGPINANGKAB. FAK-FAKKAB. SORONGKAB. MANOKWARI

Page 26: Form Anggota

KAB. KAIMANAKAB. SORONG SELATANKAB. RAJA AMPATKAB. TELUK BINTUNIKAB. TELUK WONDAMAKOTA SORONGKAB. MAMUJUKAB. MAMUJU UTARAKAB. POLEWALIKAB. MAMASAKAB. MAJENE

Page 27: Form Anggota

KODE TINGKAT0 TK1 SD2 SMP3 SMA4 D15 D26 D37 S18 S29 S3

Page 28: Form Anggota

KODE STATUS PNS0 NON PNS1 PNS2 CPNS

Page 29: Form Anggota

KODE GOLONGAN-4 I/A-3 I/B-2 I/C-1 I/D1 II/A2 II/B3 II/C4 II/D5 III/A6 III/B7 III/C8 III/D9 IV/A

10 IV/B11 IV/C12 IV/D13 IV/E14 NON PNS

Page 30: Form Anggota

KODE AGAMA1 Islam2 Kristen3 Katholik4 Hindu5 Budha6 Khong Huchu7 Kepercayaan Tuhan YME

Page 31: Form Anggota

id TUGAS1 Kepala Sekolah2 Wakil Kepala Sekolah3 Kepala TU4 Guru5 Staff TU6 Bendahara7 Laboran8 Pustakawan9 Pengawas Sekolah

10 Pesuruh/Penjaga Sekolah11 Juru Bengkel12 Petugas Instalasi13 Tutor Keaksaraan14 Pamong Belajar15 TLD16 Pengelola PKBM17 Pendidik PAUD18 Penilik19 Instruktur Kursus20 Tutor Paket A21 Tutor Paket B22 Tutor Paket C23 Pegawai Dinas Pendidikan24 Dosen25 Pensiunan

Page 32: Form Anggota

KODE IJAZAH0 SMA1 D12 D23 D34 S15 S26 S37 Tidak Diketahui

Page 33: Form Anggota