OLEHGHARINI SUMBAGA NARHADINAH2A009020

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2013

TAHAP 1

Nama Kepala Keluarga : Tn.Alip (47 Th)Alamat Lengkap : Banyumanik, Semarang Bentuk keluarga : Nuclear familySIMPULANKeluarga Nn. F berbentuk nuclear family, didapatkan pasien atas nama Nn. F usia 21 tahun, pendidikan SMP, seorang mahasiswa dengan penyakit diare akut dan gastritis

NamaKedudukan dlm keluargaL/PUmurPendidikanterakhirPekerjaanStatus keteranganTn AKepala keluargaL47S1PNS (Guru)-Ny. NIstri P45S1PNS (Guru) - Nn. FAnak kandung P21SMAMahasiswaPasien Diare akut & gastritisAn. NAnak kandungL14SDPelajar SMP-

TAHAP II STATUS PENDERITA

IDENTITAS PENDERITANama: Nn. FUmur: 21 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Banyumanik, SemarangStatus Perkawinan: Belum menikahAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: MahasiswaTanggal periksa: 25 November 2013

ANAMNESISKeluhan utamaNyeri perutRiwayat Penyakit Sekarang Sejak setahun lalu, pasien mulai sering mengalami nyeri uluhati akibat gangguan asam lambung. Keluhan sering timbul tertama saat pasien telat makan, kelelahan dan banyak tugas kuliah. Keluhan biasanya hialang dengan minum Mylanta. Tiga hari yang lalu pasien merasa nyeri perut terutama di uluhati. Nyeri terjadi setelah makan-makanan yang pedas di rumah dan terlambat makan. Pasien merasa nyeri perut sepanjang hari dan bertamabah saat ditekan di uluhati. Pasien tidak dapat tidur dan mengganggu aktivitas. Selain nyeri pasien juga mengeluh mual, muntah 3x/hari muntahan seperti apa yang dimakan. Untuk mengurangi gejala nyeri perut pasien sudah minum mylanta. Setelah meminum obat, nyeri perut sedikit mereda namun mual dan muntah belum hilang. Pasien juga mengeluh berak 3x/hari encer, tidak berdarah dan berlendir. Berak cair terjadi setelah nyeri perut, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan demam naik turun tidak teratur, tidak sampai menggigil, nafsu makan menurun, kembung dan lemas. Pasien tidak mengeluh rasa pada dada, kehausan atau malas minum, dan penurunan kesadaran..

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa: disangkalRiwayat gangguan magh: diakui sejak setahun laluRiwayat alergi : disangkalRiwayat mondok: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat sakit gula: diakui, bapak (terkontrol dan tidak sampai minum obat)Riwayat Alergi: diakui, kakek pasien dari bapak

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: disangkalRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat olah raga teratur: disangkalKebiasaan telat makan: diakuiKebiasaan tidur larut: diakui

Riwayat giziPasien makan 2 kali sehari dengan menu makanan berganti-ganti karena lebih sering makan di sekitar kampus, pasien sering mengkonsumsi buah-buahan. Kesan gizi cukup

Riwayat Psiko Sosio EkonomiPasien adalah seorang mahasiswa teknik geologi semester 5. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya yang bekerja sebagai guru PNS dan seorang adik laki-laki yang duduk di bangku SMP. Penghasilan perbulan kedua orang tua lebih dari Rp. 5.000.000,00. Pasien mendapat uang saku perbulan sekitar per bulan Rp. 1.000.000,00. Seluruh keluarganya ditanggung ASKES.

PEMERIKSAAN FISIK (25 November 2013)Kesan umum : sadar, tampak kesakitanStatus gizi:BB: 50 kgTB: 160 cmBMI: 19,5 (normal)Tanda VitalTD: 100/70 mmHgNadi : 80x/menit, Frekuesni napas : 24x/menit, regulerSuhu : 37,30 C

Kepala : MesosefalMata: Konjungtiva palpebra anemis (-)Hidung: Discharge -/-Telinga: Discharge -/-Mulut: Anemis (-) T1 1 , faring hiperemis (-)Leher: pembesaran KGB (-)

Thoraks: pulmo

Paru depanParu belakangInspeksi StatisDinamisNormochest, simetris, retraksi interkostal (-), kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru Normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)Pengembangan pernapasan paru normalPalpasiSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, hantaran pulmo dekstra = sinistraSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, hantaran pulmo dekstra = sinistraPerkusiKananKiriSonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru.AuskultasiSuara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksiictus cordis tidak tampakPalpasiictus cordis teraba pada ICS V linea 1-2cm medial dri lineamidclavikula sinistraPerkusiKesan: Konfiurasi jantung dalam batas normalAuskultasiSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, suara jantung tambahan (-)

AbdomenInspeksi: datar, venektasi (-)Palpasi: supel (+), turgor

Pemeriksaan Psikiatri Penampilan :wanita sesuai umur, perawatan diri cukupKesadaran:compos mentisGCS E4V5M6Afek:appropriatePsikomotor:normoaktifProses pikir:bentuk:realistikisi:waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)arus:koherenInsight:baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGISFungsi Luhur:dalam batas normalFungsi Vegetatif:dalam batas normalFungsi Sensorik:dalam batas normalFungsi motorik:Kekuatan5 5 Tonus 2 25 52 2Refleks Fisiologis N NN NRefleks Patologis - -- -

DIAGNOSIS HOLISTIK Biologis : Diare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritis2. Psikologis : Pasien terkadang merasa jenuh dan banyak pikiran tentang kegiatan pada dan tugas kuliahnya3. Sosial : Kondisi lingkungan dan rumah yang sehat, hubungan dengan tetangga berlangsung baik, pasien kurang mengerti akan penyakitnya. Untuk status ekonomi pasien, tingkat kesejahteraan pasien cukup.

PENATALAKSANAANNonmedikamentosaEdukasi kepada pasien untuk memperbanyak istirahatRefreshing untuk mengurangi beban pikiranMinum obat teratur Menjaga pola makan teratur dan makanan yang dimakan, hindari pedas, asam/ kecut, makanan berlemak, berminyak.Minum air putih lebih banyak.Edukasi untuk pemenuhan gizi yang baik.

MedikamentosaRanitidin 2 x 1 tab sesudah makanZink 1 x 1 tabNew diatabs 2 tab setiap BAB

FOLLOW UP (Tanggal 26 November 2013)S: mual masih dirasakan, nyeri perut berkurang, perut kembung dan belum buang air besar, tidak nafsu makan

O:KU baik, compos mentisTanda vital: T : 100/80 mmHgR : 22 x/menit N : 80 x/menit S : 37 0C (p.axiler)Status Generalis : Abdomen Inspeksi: datar, venektasi (-)Palpasi: supel (+), turgor

FLOW SHEET Nn. F

TglTanda vitalKeluhanRencana terapitarget26/11/13TD : 100/80 mmHg, HR :80 x/mnt, RR: 22x/mnt, T: 37Cmual masih dirasakan, nyeri perut berkurang, perut kembung dan belum buang air besar, tidak nafsu makanMedikamentosa :Ranitidin 2 x 1 tab sesudah makanZink 1 x 1 tabNon medikamentosaMinum obat teratur, istirahat diperbanyakMenjaga pola makan teratur dan makanan yang dimakan, hindari pedas, asam/ kecut, makanan berlemak, berminyak.Minum air putih lebih banyak.Mual dan kembung berkurang. Nafsu makan kembali27/11/13TD :110/80 mmHg, HR :79 x/mnt, RR: 22x/mnt, T: 37Cmual berkurang, sudah ada nafsu makan, buang air besar 1x seperti biasa, kembung sudah berkurangMengembalikan nafsu makan

TAHAP III

A. FUNGSI HOLISTIK

Fungsi BiologisDari hasil wawancara dengan pasien saat kunjungan, didapatkan informasi bahwa pasien sering mengalami gastritis, terakhir kali dua minggu yang lalu dan belum pernah mengalami diare. Pasien mengalami keluhan sekarang setelah makan makanan yang pedas..

Fungsi PsikologisHubungan keluarga terjalin akrab dan harmonis dengan kemampuan menyelesaikan masalah secara musyawarahPasien terkadang merasa jenuh dan banyak pikiran tentang kegiatan dan tugas-tugas kuliahnya.

Fungsi SosialMengikuti hubungan dengan masyarakat dan komunikasi cukup baik.

B. FUNGSI FISIOLOGIS

KODEAPGARTn. ANy.NNn.FAn. N ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya mendapat masalah2222PSaya puas dengan keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya2222GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru2222ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahann, perhatian, dll2212RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama.2211Total (konstribusi)101099

Simpulan :Fungsi fisiologis keluarga Nn. F baik

C. FUNGSI PATOLOGIS

SumberPatologiKeteranganSocialInteraksi kurang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dan lebih sering menghabiskan waktu di kampus+CulturalKepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, banyak tradisi budaya yang masih diikuti-ReligionBeragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama, ketaatan, ibadah cukup baikEconomicPenghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan-EducationTingkat pendidikan keluarga baik, banyak kegiatan dan tugas kampus yang menjadi beban pikiran+MedikalKesadaran tentang pentingnya kesehatan cukup baik. Jika sakit pasien segera berobat ke dokter, puskesmas, atau rumah sakit-

D. GENOGRAM

E. INTERAKSI KELUARGAKesimpulan : pola interaksi dua arah antar keluarga berjalan baik dan harmonis.

F.FAKTOR PERILAKUG.FAKTOR NON PERILAKU

H. FAKTOR INDOORKeterangan:KU: kamar utamaRT : Ruang TamuK: kamarD : DapurM: MusholaG: Gudangkm: kamar mandi w: WC: pintu: pagar

I. FAKTOR OUTDOORRumah penderita memiliki pagar dan pekarangan depan, samping dan belakang

di sebelah kiri dan kanan belakang rumah berdempetan dengan tembok rumah tetangga

Di depan rumah terdapat selokan yang lancar dan jarang tergenang. Jalanan di depan rumah sudah diaspal

Disekitar rumah banyak tanaman

SIMPULAN FUNGSI KELUARGA

FUNGSIKETERANGANHolistik BaikFisiologis BaikPatologisKurangGenogramKurangPola interaksiBaikFaktor perilakucukupFaktor non perilakuBaikFaktor indoorcukupFaktor outdoorcukup

Masalah medis Diare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritisMasalah non medisDiet dan gaya hidup tidak sehat yaitu makan sembarangan dan sering telat makan.Kurangnya kesadaran penderita untuk mencegah timbulnya penyakitTingginya aktivitas paseien yang menyebabkan kejenuhan dan beban pikiran.

PRIORITAS MASALAH

No .Daftar masalahITRJUMLAHIxTxRPSSBMnMoMa1Diet dan gaya hidup tidak sehat yaitu makan sembarangan dan sering telat makan5554444720(I)2Kurangnya kesadaran penderita untuk mencegah timbulnya penyakit 5444444624(II)3Tingginya aktivitas paseien yang menyebabkan kejenuhan dan beban pikiran5344444567(III)

C. DIAGRAM PERMASALAHAN KELUARGA

PENDERITA

TAHAP IV HUBUNGAN DIET DAN GAYA HIDUP TIDAK SEHAT DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI DAN GASTRITIS

HUBUNGAN DIET DAN GAYA HIDUP TIDAK SEHAT DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA DEHIDRASI DAN GASTRITIS

Diare adalah suatu keadaan kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja, sehingga terjadi perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair).

Faktor resiko diare adala 4F (finger, flies, fluid, food) yang dipengaruhi lingkungan, perilaku hidup bersih dan sehat, pengetahuan, gaya hidup, imunitas tubuh dan nutrisi. Gastritis, masyarakat sering mengatakan dengan sebutan maag, adalah peradangan pada mukosa lambung akibat iritasi (obat-obatan, bahan korosif, peningkatan asam lambung, infeksi, makanan)

Faktor pencetus antara lain makan yang merangsang asam lambung, kondisi stress/ psikologis, konsumsi obat-obatan anti inflamasi, makan tidak teratur dan konsumsi alkohol atau merokok.

Pada Nn. F yang harus diatasi:Diare akut tanpa dehidrasiPromotif preventif gastritisPerubahan perilakuEdukasi :Edukasi kepada pasien untuk memperbanyak istirahat, refreshing untuk mengurangi beban pikiran, minum obat teratur, menjaga pola makan teratur dan makanan yang dimakan, hindari pedas, asam/ kecut, makanan berlemak, berminyak, minum air putih lebih banyak,edukasi untuk pemenuhan gizi yang baik.

TAHAP V SIMPULAN DANSARAN

A. SIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)Diagnosis BiologisDiare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritis

Diagnosis PsikologisKejenuhan dalam tugas dan kegiatan perkuliahan dan menjadi beban pikiran. Hubungan antar anggota keluarga dan antar teman harmonis dan saling mendukung

Diagnosis SosialHubungan dengan masyarakat sekitar berjalan baik maupun jarang mengikuti kegiatan sekitar rumah. Kondisi lingkungan dan rumah cukup sehat. Pendidikan pasien dan keluarga cukup baik. Pasien menyadari arti pentingnya kesehatan. Kebutuhan dirinya dan keluarganya dapat dipenuhi dengan baik

B. SARAN ( KOMPREHENSIF) PromotifEdukasi kepada pasien dan keluarga mengenai diare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritis yang diderita Nn. F dan juga resiko kekambuhan sehingga keluarga dapat membantu mengawasi dan mengontrol pola makan dan gaya hidup Nn. F.

PreventifMakan tepat waktuMengurangi makanan pedas, asam/ kecut, berminyak dan berlemakMengendalikan stressRutin refreshing atau olah raga

KuratifRanitidin 2 x 1 tab sesudah makanZink 1 x 1 tabNew diatabs 2 tab setiap BAB

RehabilitatifFrekuensi makan sedikit-sedikit tapi sering, menghindari makanan yang dapat memicu keluhan dan tidak terlalu memforsir tenaga

~REFERENSI~Sudoyo, Arif W dkk. Ilmu penyakit Dalam jilid I edisi 1V. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1992Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta: Medika Aesculapicus, 2005Endang & Puspadewi V.A. 2012. Penyakit maag dan gangguan pencernaan. Yogyakarta: Kanisius

***********************************