focus neuroaradiologico: aneurismi cerebrali … · tecnica del cateterismo arterioso e venoso che...
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Diagnostica: Arteriografia cerebraleGianluca Galvano
U.O. NeuroradiologiaP.O. Garibaldi Centro - ARNAS Garibaldi - Catania
FOCUS NEUROARADIOLOGICO:
ANEURISMI CEREBRALI
Con il patrocinio di:
FOCUSNEURORADIOLOGICO:
ANEURISMICEREBRALI
9 FEBBRAIO 2018
Camplus Guest PalermoVia dei Benedettini, 590134 Palermo
Angiografia Cerebrale
Rappresenta l’indagine diagnostica gold standard utilizzata per studiare la morfologia delle arterie e delle vene cerebrali e delle patologie che le coinvolgono
Rappresenta una procedura mini-invasiva e consiste nella cateterizzazione dell’arteria femorale a livello dell’inguine per raggiungere in via retrograda l’arco aortico e incannulare selettivamente le arterie carotidi e vertebrali
Le arterie e le vene cerebrali potranno essere evidenziate dopo l’iniezione di un mezzo di contrasto iodato, attraverso un apparecchio a raggi X: “l’angiografo digitale”
Le prime forme di angiografia cerebrale furono sviluppate dal medico portoghese Egas Moniz
Moniz eseguì la prima angiografia cerebrale a Lisbona nel 1927, iniettando del mezzo di contrasto iodato in una carotide e utilizzando i raggi X scoperti 30 anni prima da Roentgen per visualizzare i vasi cerebrali
Si trattava del solo modo di osservazione delle strutture interne al cranio e veniva impiegato anche per diagnosticare patologie extravascolari
Un po’ di storia…
Successivamente radiologi europei svilupparono la tecnica sostituendo la traumatica puntura diretta con il cateterismo
Nel 1953 il medico svedese Sven Seldinger introdusse la tecnica del cateterismo arterioso e venoso che porta il suo nome
Nel 1964 il radiologo norvegese Per Amudsen fu il primo a eseguire una angiografia cerebrale completa (opacizzando tutti i tronchi sopraortici) con approccio transfemorale, come avviene tutt'oggi
Queste due tappe, alla base della moderna diagnostica vascolare invasiva, aprirono la strada ai successivi sviluppi terapeutici
Un po’ di storia…
Il primo ad eseguire un vero e proprio trattamento per via endovascolare fu Charles Dotter
Nel 1964 eseguì una angioplastica una arteria femorale superficiale in una donna con una gamba ischemica che rifiutava l'amputazione L'arteria rimase aperta per i successivi 2 anni e mezzo, dopo i quali la donna morì per una polmonite
A cavallo tra gli anni '60 e '70 numerosi pionieri (Fedor Serbinenko in Russia, Gerard Debrun in Canada, Grant Hieshima a San Francisco) sviluppareno le tecnica di chiusura di grandi aneurismi per mezzo di palloncini distaccabili che venivano rilasciati nell'arteria carotide interna occludendone il lume
Questa tecnica, successivamente perfezionata dai neuroradiologi di tutto il mondo, può essere considerata la prima procedura di neuroradiologia interventistica
Angiografia Cerebrale
Angiografo digitale:• Monoplano• Biplano
I materiali che sono utilizzati per gli esami di Angiografia Cerebrale sono:
• Aghi • Introduttori• Guide• Cateteri
Angiografia Cerebrale
GLI AGHI
La funzione dell’ago è di pungere il vaso ed esistono tre tipi d’ago:Potts-Cournand, Seldinger e Ago-cannula(Angio-cath)
Il calibro è espresso in Gauche, mentre il diametro interno è misurato in inches che corrisponde alla guida che può essere inserita
Angiografia Cerebrale
GLI AGHI
Tutti gli aghi hanno delle caratteristiche comuni come una flangia in plastica che permette l’impugnatura dell’ago e una struttura costituita da uno o due o pezzi coassiali con l’estrema affilatura della punta allo scopo di penetrare facilmente anche attraverso la parete di arterie ateromasiche ispessite
Angiografia Cerebrale
GLI AGHI
L’ago più utilizzato è quello di Seldinger
Esso è composto da una cannula metallica esterna ad estremità tronca con affilatura particolarmente tagliente
GLI INTRODUTTORI
L’introduttore e un dispositivo costituito da un tubo dotato di una valvola emostatica ad una estremita; esso consente, una volta introdotto nel vaso, di accedere facilmente all’interno del vaso con altri dispositivi senza dover perforare piu volte la parete del vaso. Viene introdotto con l’ausilio di un ago, di un filo guida e di un dilatatore
GLI INTRODUTTORI
L’Introduttore consente la sostituzione dei cateteri senza arrecare danno al vaso; esso possiede lunghezza variabile e calibri in grado di accogliere cateteri da 2 a 10 F
Le Guide Angiografiche
Queste hanno il compito di precedere in modo atraumatico il catetere all’interno di un vaso e servire poi di supporto al posizionamento di cateteri
Il loro calibro è espresso in inches (pollici;1 pollice=25,4 mm.)
Il diametro dei tipi più comuni va da 0,014 a 0,048 inches, con una lunghezza che varia da 80 a 260 cm
Le Guide Angiografiche
Sono costituite da una struttura esterna metallica avvolta a spirale ricoperta da materiale plastico (teflon) o idrofilico (maggiore scorrevolezza e minore trombogenicità) e da un’anima interna di acciaio per renderla più o meno flessibileLa punta può essere dritta o curva a J a seconda il tipo e del suo impiego, la curvatura ha lo scopo di ridurre il rischio di dissezione intimale
Le Guide Angiografiche
Le guide Angiografiche si differenziano in alcuni tipi in base alla loro rigidità; il grado di rigidità della guida è importante poiché quest’ultima deve essere sufficientemente flessibile per procedere all’interno dei vasi, ma allo stesso tempo sufficientemente rigida per consentire la progressione del catetere.La loro lunghezza in genere non è inferiore a 150 cm e raggiunge 260 cm in caso di procedure interventistiche
I CATETERI
Il catetere è un tubo di piccolo diametro, di lunghezza variabile che permette l’introduzione del MdC nei vasi in esame
L’unità di misura è il French corrispondente ad un terzo di mm, quindi un 3 F =1 mm
La scelta del catetere è determinata dalla conformazione del vaso che si vuole cateterizzare
I CATETERI
Il diametro interno è costante per tutta la lunghezza del catetere ad eccezione della punta che va diminuendo rapidamente per ridursi ai valori prescelti finalizzati al tipo di guida consigliata per l’introduzione
I materiali di cui sono fatti sono il Polietilene,il Poliuretano, il Teflon ed il Naylon
Il più usato è il Polietilene soprattutto per il migliore adattamento alle arterie
I CATETERI
Il calibro va da 3 a 8 F con una lunghezza che va da 80 a 150 cm
La loro superficie deve essere molto levigata(minore attrito nel punto di ingresso e per limitare la formazione di trombi intorno ad esso)
Esistono vari tipi di cateteri:I cateteri cerebrali sono di diversi tipi,i più utilizzati sono i Simmons, l’Headhunter e il vertebraleHanno diversi calibri e lunghezza
CATETERI CEREBRALI
APPROCCIO ANATOMICO
Il cateterismo arterioso può essere eseguito attraverso l’arteria femorale, ascellare, brachiale, radiale o carotideo
L’arteria femorale è quella con il calibro maggiore, è facilmente palpabile e comprimibile a fine procedura.La tecnica più usata è quella di Seldinger
TECNICA DI SELDINGER
Tale tecnica di cateterismo è la metodica più usata e prevede la puntura con aghi di diverso calibro muniti di mandrino e l’introduzione di guide metalliche attraverso l’ago ed il successivo inserimento dell’introduttore sulla guida metallica del calibro corrispondente
APPROCCIO ANATOMICO
TECNICA DI SELDINGER
La via di accesso più utilizzata è quella attraverso l’arteria femorale
Il paziente è in decubito supino sul lettino angiografico e dopo accurata tricotomia ed ampia disinfezione dell’area inguinale si copre l’addome e gli arti con un telo monouso sterile lasciando l’area inguinale scoperta
L’operatore con guanti sterili esegue dapprima una anestesia locale sottocute e profonda e dopo pochi secondi punge l’arteria femorale ove meglio si apprezza
APPROCCIO ANATOMICO
TECNICA DI SELDINGER
La penetrazione dell’ago è eseguita lentamente,con una direzione obliqua verso il basso e un po’ medialmente, tenendo conto del decorso del vasoDopo l’introduzione dell’ago in arteria, con la comparsa del getto ritmico di sangue, viene inserita la guida metallica che progredisce attraverso l’arteria iliaca esterna e comune
Tipi di Aghi
Ago semplice = puntura monoparete
Ago cannula = puntura doppia parete
APPROCCIO ANATOMICOTECNICA DI SELDINGER
Facendo una modesta pressione sull’inguine si retrae l’ago senza che si sfili la guida e si inserirà l’introduttore del calibro richiesto attraverso cui si faranno procedere le varie guide e cateteri per il raggiungimento dei vasi da esaminare sotto il continuo controllo scopico
L’iniezione di piccole quantità di mdc manualmente assicureranno l’operatore della giusta posizione dell’estremità del catetere quando si ha l’impressione dell’agganciamento del vaso da esaminare
TECNICA DI SELDINGER
Seldinger
Acta Radiologica 1953
Seldinger pubblicò la sua tecnica per ottenere accesso percutaneo ai vasi per la prima volta nel 1953 per la rivista Acta Radiologica.
Questa tecnica fu descritta come un "affinamento sostanziale" di una procedura dapprima descritta dal Dott. P.L. Farinas nel 1942.
puntura arteria femorale comune
puntura arteria femorale comune
puntura arteria femorale comune
puntura arteria femorale comune
puntura arteria femorale comune
puntura arteria femorale comune
• Compressione al termine della procedura
• Compressione al termine della procedura
Dispositivi per emostasi dopo puntura: AngioSeal
I rischi legati a questa metodica, anche se rari, possono essere:Dissezione delle pareti arterioseOcclusione vasi Rottura dei vasiSpasmo arteriosoMorte
Infine bisogna ricordare i rischi legati all’iniezione del contrasto, il piu temibile dei quali e lo shock anafilattico
L’incidenza di queste complicazioni e comunque molto bassa, nell’ordine del 0.5 – 1%
Radiology. 2007 Jun;243(3):812-9.
Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826 consecutive patients Kaufmann TJ1
Angiografia Cerebrale - Complicanze
Un esame completo di Angiografia cerebrale prevede la cateterizzazione di entrambe le carotidi per lo studio del circolo anteriore e di almeno un arteria vertebrale per lo studio del circolo posterioreI moderni Angiografi consentono studi 3D Rotazionali, per lo più finalizzati al planning di procedure interventistiche
Le proiezioni standard sono le seguenti:Per il circolo anteriore:•Antero-posteriore•Obliqua-Transorbitaria•Laterale
Per il circolo posteriore:•Antero-posteriore•Laterale
Angiografia Cerebrale – Proiezioni Standard
Non solo approccio femorale…
Caso clinico
Donna 67 anni, con ESA da rottura di Aneurisma dell’arteria cerebrale anteriore destra
Complicato cateterismo della carotide interna destra per aspetto angolato e marcata tortuosità del tronco brachiocefalico e dell’origine della carotide comune
Dopo svariati tentativi si decide di accedere direttamente dalla carotide comune destra
Ago-cannula 16G da 45mm - Prolunga 50 cm con rubinetto a 3 vie - Valvola a Y a lavaggio – Microcatere Echelon 14 -Microguida Transend 014
Ago-cannula 16G da 45mm - Prolunga 50 cm con rubinetto a 3 vie - Valvola a Y a lavaggio – Microcatere Echelon 14 - Microguida Transend 014
Prospettive future in diagnostica vascolare
Neurol India. 2017 Nov-Dec;65(6):1350-1354. doi: 10.4103/0028-3886.217958.
Three-dimensional model printing for surgery on arteriovenous malformationsShah et coll.
Rayenne e Djihene – Gemelline siamesi separate al Bambino Gesù di Roma grazie a modelli stampati in 3D
Diagnostica: Arteriografia cerebraleGianluca Galvano
U.O. NeuroradiologiaP.O. Garibaldi Centro - ARNAS Garibaldi - Catania
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9 FEBBRAIO 2018
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