FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE FLUID & ELECTROLYTE

DISTURBANCEDISTURBANCEDISTURBANCEDISTURBANCE

Dian Adiningsih

FLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCE

1. Isotonik

Cairan & elektrolit -/+ dlm proporsi sama

2. Osmolar

2

2. Osmolar

hanya cairan/elektrolit saja yg -/+

GangguanGangguanGangguanGangguan KeseimbanganKeseimbanganKeseimbanganKeseimbangan CairanCairanCairanCairan……………………1. Hipovolemia = Fluid Volume Deficit

� Hypovolemia : is result when water & electrolytes are lost in the same proportion as they exist in the normal body fluids

2. Hipervolemia = Fluid Volume Excess

3. Dehidrasi = Hiperosmolar Dehydration

3

3. Dehidrasi = Hiperosmolar Dehydration

� Refer to loss of water alone with increased serum Na+ level

4. Overhidrasi = Hipoosmolar

ELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCE

1. Natrium : Hiponatremi, Hipernatremi

2. Pottasium : Hipokalemi, Hiperkalemi

3. Calcium : Hipocalcemi, Hipercalcemi

4

Calcium : Hipocalcemi, Hipercalcemi

4. Magnesium : Hipomagnesemi, Hipermagnesemi

5. Fosfat : Hipofosfatemi, Hiperfosfatemi

FLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCEFLUID VOLUME DISTURBANCE

5

Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: Fluid Volume Deficit: HypovolemiaHypovolemiaHypovolemiaHypovolemia IsotonisIsotonisIsotonisIsotonis

Faktor Penyebab :

� Kehilangan cairan gastrointestinal akibat : muntah-muntah; diare; GI suction; drainage dari tube fistula

� Shift cairan ke ruang ke III akibat : luka bakar; peradangan

6

pada organ intraabdominal; sepsis; pancreatitis; asites karenasirosis hepatis, obstruksi usus

� Poliuria akibat hiperglikemia, ARF fase poliuria

� Demam

� Kurang intake cairan akibat sulit menelan; depresi

Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: Fluid volume Deficit: HiperosmolarHiperosmolarHiperosmolarHiperosmolar

Dehydration Dehydration Dehydration Dehydration

� Refer to loss of water alone with increased serum Na+ level

7

Tanda dan Gejala

� ↓berat badan secara mendadak (akut) kecuali pada shift cairan keruang III� ringan jika ↓ BB sampai denga 4 %

� sedang jika ↓ BB sekitar 5 % - < 10%

� berat jika ↓ BB sekitar 10% / >

� ↓turgor kulit, lidah, ↓kelembaban membran mukosa, kulit dingin� Haus, Mual, otot lemah & cramps

8

� Haus, Mual, otot lemah & cramps

� ↓urine output (oliguri) dan ↑ berat jenis urine

� Perubahan ratio BUN dengan kreatinin

� Perubahan tanda vital: tekanan darah (postural hyopotension), suhu (↑), nadi cepat dan lemah

� ↓CVP dan pengisian vena perifer, dan ↑ Ht

Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitPengkajian

� Anamnesa & pengkajian fisik

� Serum BUN & Creatinin

� Kadar Hematocrit : >>

Pemeriksaan BJ urin� Pemeriksaan BJ urin

� Kadar Elektrolit Serum� Hypokalemia pada kasus GI & renal loss

� Hyperkalemia pada kasus adrenal insufficiency

� Hypernatremia pada kasus ↑insensible losses & diabetic insepedus

Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume Deficit

Penatalaksanaan� Penatalaksanaan penyebab FVD harus seiring denganpenataksanaan FVD itu sendiri

� Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan klien harusdipertimbangkandipertimbangkan

� Pada kasus FVD berat/akut, IV replacement harus segeradilakukan

� Larutan isotonik digunakan untuk menangani hipotensikarena FVD

� Fungsi renal & status hemodynamic harus dievaluasi

Fluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume DeficitFluid Volume Deficit

Penatalaksanaan Keperawatan� Monitor I&O sesuai indikasi�urine

� Monitor V/S, turgor, status mental & BB harian

11

Monitor V/S, turgor, status mental & BB harian

� Extensive Hemodynamic CVP, arterial pressure

� Oral hygiene & ↓ cairan yang mengiritasi

Fluid Fluid Fluid Fluid Volume Volume Volume Volume ExcessExcessExcessExcess

12

Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: Fluid Volume Excess: HypervolemiaHypervolemiaHypervolemiaHypervolemia

Adalah ekspansi ECF karena retensi abnormal cairan & Na padaproporsi kira-kira sama dengan normal

Faktor Penyebab

� Gangguan mekanisme regulasi akibat: gagal ginjal; payah

13

� Gangguan mekanisme regulasi akibat: gagal ginjal; payahjantung; cirrhosis hepatis, sindroma Cushing

� Kelebihan intake cairan intra vena yang mengandung natrium

� Kelebihan intake natrium

Tanda dan Gejala� ↑berat badan secara mendadak�Ringan : ↑ BB sampai denga 4 %�Sedang : ↑ BB sekitar 5 %-<10%�Berat : ↑ BB sekitar 10% / >

� Peningkatan BP,CVP, nadi� edema perifir� distensi vena jugularis

14

� distensi vena jugularis� pengosongan vena perifir melambat� CVP > 11 mmH2O� Suara paru : rales/crackles/wheezing & sesak nafas� Jika jantung, ginjal normal : poliuria� Jika kelebihan cairan berat : ascites, efusi pleura, edema paru� ↓ BUN dan Ht

Fluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume Excess

Pengkajian� Penurunan BUN , creatinin , serum osmolality & hematocrete karena dilusi plasma &↓ protein intake

� Natrium Urine meningkat karena ginjal mensekresikanbanyak cairan

15

banyak cairan

� CXR mungkin menunjukkan pulmonary congestion

Fluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessFluid Volume ExcessPenatalaksanaan� Penyebab langsung harus ditangani� Penatalaksanaan simtomatik terdiri dari:� Diuretik� Pembatasan asupan cairan & Na� Mempertahankan keseimbangan elektrolit� Mempertahankan keseimbangan elektrolit� Hemodialysis pada kasus gg.ginjal� Supplemen K+ & nutrisi specifik

Penatalaksanaan Keperawatan:� Kaji pernafasan, BB, derajat edema scr teratur� Ukur I & O teratur� Posisi semifowler bila sesak nafas� Pendkes

ELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCEELECTROLYTE DISTURBANCE

17

HyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaJenis� Hypotonic

�Hypovolemic dengan kehilangan cairan isotonik danhypotonic replacement

�Hypervolemic karena kondisi retensi� Isovolemic karena ‘free water overload’, SIADH, renal dx, � Isovolemic karena ‘free water overload’, SIADH, renal dx, hypokalemia (ADH sensitization)

� Isotonic (pseudohyponatremia)� Terjadi dgn hypertriglyceridemia atau hyperproteinemia

� Hypertonic�Osmotik Non Sodium osmotics menginduksi redistribusi(glucose, mannitol) untuk tiap 100mg/dl glukosa bagi 100 Na maka akab berkurang 3 mEq/L

HyponatremiaHyponatremiaHyponatremiaHyponatremia

Faktor Penyebab� Kehilangan natrium akibat : penggunaan diuretik; insuffisiensiadrenal kehilangan cairan GI; berkeringat secara berlebihan

� Kelebihan cairan akibat : penggunaan obat yang merangsangterjadinya SIAD ( Cytoxan, vincristine, chlorpropamide, tolbutamide, carbamazepine dll)

19

tolbutamide, carbamazepine dll)� Tumor yang menyebabkan SIADH ( Ca Paru, Ca pancreas atauduodenum, leukemia, Hodgkin disease)

� Masalah pada SSP yang menyebabkan SIADH� Psychotic polydipsia� Kelebihan intake cairan intravena

Hyponatremia…..Tanda & Gejala:

� Neurologik: muscle twitching, hyperreflexia, seizures & HTN

� Salivasi, lacrimasi, diarrhea

� Sering asymptomatic jika terjadi perlahan sampasi dibawah 120 mEq/L. (130 mEq/L jika akut) mEq/L. (130 mEq/L jika akut)

� Treatment: perbaiki masalah yang mendasari� Pembatasan cairan, + diuretics

� Hypertonic saline untuk meningkatkan kadar, 2-3 mEq/L/jam & kec.max. 100cc of 5% salin/jam

HypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaHypernatremia� Kehilangan cairan lebih dari kehilangan elektrolit garam (Na). Selalu diasosiasikan dengan kondisi hyperosmolar.

� Jenis:� Hypervolemic: hilang cairan hipotonik dengan penggantian yginadekuat dg cairan hipertonik

� Isovolemic adalah hypovolemia subklinis pada kasus diabetes � Isovolemic adalah hypovolemia subklinis pada kasus diabetes insipidus

� Hypervolemic umumnya iatrogenic, juga pada Cushing’s, Conn’s, CAH

HypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaHypernatremiaFaktor PenyebabGangguan intake cairan akibat :� klien tidak sadar/ tidak mampu merespon perasaan haus� bayi, anak-anak, atau anak dengan retardasi mental yg tidak mampumengkomunikasikan perasaan haus

� pemberian cairan enteral hipertonis tanpa pemberian cairan yang

22

� pemberian cairan enteral hipertonis tanpa pemberian cairan yang adekuat

� insensible water loss yang berlebihan� diare dengan feses cair (watery diarrhea)� pemberian cairan intravena yang berisi Na � diabetes insipidus jika klien tidak merespon dengan banyak minum

Tanda dan Gejala� Neurologic: restless, seizure, coma, delirium & mania� HAUS, kecuali pd klien tidak sadar atau mengalami hambatandlm mekanisme rasa haus

� ↑ suhu tubuh pada suhu kamar >18.3° C (hyperpyrexia)� lidah kering dan bengkak, membran mukosa kental, salivasi/lakrimasi buruk

� disorientasi, delusi, halusinasi, lethargi pada hipernatremi berat

23

� disorientasi, delusi, halusinasi, lethargi pada hipernatremi berat� ↓tingkat kesadaran� iritabilitas otot , kelemahan� pada bayi menangis melengking� data laboratorium :

� serum Na > 145� osmolalitas serum > 295� BJ urine : 1.015

Hypernatremia…..Penatalaksanaan� Free water replacement:(0.6 * kg BW) * ((Na/140) – 1). � Infus lambat D5W berikan ½ dalam 8 jam pertama, lalu sisanya pada 16-24 jam berikutnyapertama, lalu sisanya pada 16-24 jam berikutnyauntuk mencegah cerebral edema.

HypokalemiaHypokalemiaHypokalemiaHypokalemia

Faktor Penyebab

� Kehilangan cairan dari saluran pencernaan akibat: diare; penggunaan laxative; muntah hebat

� Kehilangan cairan melalui ginjal : penggunaan diuretik; hiperaldosteronisme; pemberian steroid

25

� Berkeringat banyak

� Pindah ke intrasel akibat hiperalimentasi; alkalosis; sekresiinsulin atau pemberian insulin >>>; dan anabolisme

� Kurang intake makanan akibat anorexia nervosa ; alkoholisme; debilitas

Tanda dan Gejala

� Otot rangka :

� kelemahan otot yang menuju ke flaccid, kramp, tungkaiyang tak bisa diam

� Sistem Cardiovaskuler

� ventricular arrythmia, ↑ sensitivitas terhadap digitalis,

26

� perubahan EKG : depresi segment ST ; gelombangT flat atau depresi ; pembesaran gelombang U bahkanadakalanya menutupi gelombangT; perpanjanganinterval Q –T

Hypokalemia…� ECG changes in hypokalemia

� System Renal

� ↓ kemampuan mengkonsentrasikan urine pada hipokalemiyang lama sehingga urine menjadi encer, poliuri, nokturia, dan polidipsi

� ↑ produksi ammonia dan ekskresi hidrogen

� Sistem Gastrointestinal

� anorexia; nausea; muntah-muntah; ↓ bising usus (�ileus)

28

� anorexia; nausea; muntah-muntah; ↓ bising usus (�ileus)

� Pengaruh pada Metabolisme

� sedikit ↑ gula darah

� Sistem Endokrin

� Insulin resistance in DM

Hypokalemia….Penatalaksanaan

� Cek fungsi renal

� Kendalikan alkalosis, kurangi asupan sodium

� PO dengan dosis 20-40 mEq

� IV: peripheral 7.5 mEq/hr, central 20 mEq/hr & tingkatkan K+ dalam cairan pemeliharaan.

HyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemiaHyperkalemiaFaktor Penyebab

� Psuedohyperkalemia pdleukocytosis, hemolysis & thrombocytosis

� Redistribusi pd acidosis, hypoinsulinism, necrosis jaringan, keracunan digoxin

� ↓ eksresi kalium akibat oliguri karena gagal ginjal; penggunaanobat inhibisi aldosteron; defisiensi sekresi adrenal

30

obat inhibisi aldosteron; defisiensi sekresi adrenal (mineralocorticoid); penggunaan obat anti inflamasi non steroid, spironolactone

� Diet tinggi kalium akibat: penggunaan suplemen kalium oral; pemberian tranfusi darah;

� Shift kalium dari intrasel karena asidosis ; kerusakan jaringan, hiperglikemia dengan defisiensi insulin (DM); penggunan beta-adrenergic blocker; keracunan digitalis

Tanda dan Gejala� Efek pada jantung :

� Perubahan gambaran EKG : gelombangT pada lead precordial tinggikompleks QRS melebar; perpanjanganan interval P – R ; ↓amplitudo dan tak tampaknya gel.P (flat P waves) ; ventrikulararrythmia, bahkan dapat menyebabkan cardiac arrest (on diastole).

� Efek pada neuromuskuler :� kelemahan otot; flaccid; ↓ gerakan nafas; parasthesia facial, lidah,

31

� kelemahan otot; flaccid; ↓ gerakan nafas; parasthesia facial, lidah, kaki, dan tangan

� Efek pada gastrointestinal :� nausea; intermittent colic intestin atau diare

� Data laboratorium : � Serum kalium > 5.0 mEq/L

� Tanda asidosis

Hyperkalemia – ECG Changes

Hyperkalemia….

Penatalaksanaan

� Hilangakan penyebab iatrogenic

� Akut: jika > 7.5 mEq/L atau perubahan EKG

�Ca-gluconate – 1 gm dalam 2 mnt IV

� Sodium bicarbonate – 1 amp, boleh diulang dlm 15 mnt� Sodium bicarbonate – 1 amp, boleh diulang dlm 15 mnt

�D50W (1 ampule = 50 gm) &10U regular insulin

� Emergent dialysis

� Hydration and diuresis, kayexalate 20-50 g, in 100-200cc of 20% sorbitol q 4hrs or enema

HypocalsemiaHypocalsemiaHypocalsemiaHypocalsemiaFaktor Penyebab� Check PTH:

� Low�may be Mg deficiency� High� think pancreatitis, hyperPO4, low Vitamin D, pseudohypoparathyroidism, massive blood transfusion, drugs (e.g. gentamicin) renal insufficiency

� Seen in hypoalbuminemia. Check ionized Ca

34

� Seen in hypoalbuminemia. Check ionized Ca� pasca radical neck surgery / surgycal hypoparathyroid� Malabsorbsi calsium akibat defisiensi vitamin D� Hypoparathyroid� Hyperphosphstemia� Carcinoma thyroid� Kerusakan ginjal kronik� Often symptomatic below 8 mEq/dL

HypocalcemiaTanda dan Gejala� Baal (numbness); kesemutan (tingling); cramp pada ototekstremitas; hiperaktif reflek deep tendon (patella, triceps, biceps)

� Trousseau’s sign; Chvostek’s sign� Perubahan mental; bingung; gangguan perasaan hati;

35

� Perubahan mental; bingung; gangguan perasaan hati; dan↓ kemampuan mengingat

� Kejang-kejang (lokal / umum)� Spasmus otot larynx; spasmus otot abdominal� Pada pemeriksaan EKG : perpanjangan interval Q –T � Pada pemeriksaan darah : Total serum calsium < 8.5 mg/dl atau ion Ca <50%

ECG Changes in Calcium Abnormalities

HypocalcemiaPenatalaksanaan

� Acute: (IV) CaCl 10 cc of 10% solution = 6.5 mmole Ca or CaGluconate 10cc of 10% solution = 2.2 mmole Ca

� Chronic: (PO) 0.5-1.25 gm CaCO3 = 200-500 mg Ca.

Phosphate binding antacids improve GI absorption of � Phosphate binding antacids improve GI absorption of Ca

� Vit D (calciferol) must have normal serum PO4. Start 50,000 – 200,000 units/day

HypercalsemiaHypercalsemiaHypercalsemiaHypercalsemiaFaktor Penyebab� Usually secondary to hyperparathyroidism or malignancy

� Keganasan yang dapat meningkatkan aktivitas osteolitik (Ca mammae; Ca ginjal; multiple mieloma; Ca paru ; Ca thyroid

� Keganasan yang menyebabkan produksi PTH ektopik (Ca epidermoid; Adenocarsinoma renal; Ca skuamosa rongga mulut

38

epidermoid; Adenocarsinoma renal; Ca skuamosa rongga mulut

� ↑ aktifitas osteoklas akibat immobilisasi

� P’gunaan obat-obatan seperti estrogen; progestine; androgen; antiestrogen; thiazide diuretic; Vit.D

� Milk-alkali syndrome, granulomatous disease, acute adrenal insufficiency

� Hipertiroid

� Acute crisis is serum Ca> 12mg/dL. Critical at 16-20mg/dL

Tanda dan Gejala

� Kelemahan otot; kelelahan; lethargi

� ↓ kemampuan mengingat & perhatian; bingung

� abdominal pain, konstipasi; anorexia ; nausea, vomiting

� Poliuri dan polidipsi

� Perilaku neurotik

39

� Perilaku neurotik

� Keadaan berat dapat menimbulkan henti jantung

� Pada pemeriksaan EKG : interval Q –T memendek

� Pada pemeriksaan darah: serum Calsium>10.5 mg/dl

HypercalcemiaPenatalaksanaan� Hydrasi dengan NS kemudian loop diuretic. Berikansteroid bagi klien lymphoma, multiple myeloma, adrenal insufficiency, bone mets, Vit D intoxication. Mungkin perlu Hemodialysis.Mungkin perlu Hemodialysis.�Mithramycin untuk klien ‘malignancy induced hyperCa’ yang sulit ditangani dengantreatmentlain. Berikan 15-25 mcg/kg IVP

�Calcitonin pada klien ‘malignant PTH syndromes’

HypomagnesemiaHypomagnesemiaHypomagnesemiaHypomagnesemiaPenyebab

� Malnutridi, luka bakar, pancreatitis, SIADH, parathyroidectomy, primary hyperaldosteronism

Tanda & Gejala

� Kelemahan, fatigue, perubahab muskuloskeletal, � Kelemahan, fatigue, perubahab muskuloskeletal, hyperreflexia, kejang, arrhythmia

Penatalaksanaan

� IV replacement dengan 2-4 gm MgSO4 per hari, atau oral replacement

HypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemiaHypermagnesemiaPenyebab

� Renal insufficiency, antacid abuse, adrenal insufficiency, hypothyroidism, iatrogenic

Tanda & Gejala

� Mual, muntah, lemah, perubahan muskuloskeletal, � Mual, muntah, lemah, perubahan muskuloskeletal, hyporeflexia, paralysisotot volunter, pada EKG tampak AV block dan perpanjangan QT interval.

Penatalaksanaan

� Hentikan penyebab, IV CaGluconate pada reaksi akut, Dialysis

HypophosphatemiaHypophosphatemiaHypophosphatemiaHypophosphatemiaPenyebab� Hyperalimentasi, setelah kelaparan/ puasa, DKA, malabsorpsi, phosphate binding antacids, alkalosis, hemodialysis, hyperparathyroidism

Tanda & GejalaTanda & Gejala� Depresi myocardial karenaATP yang kurang; pergeserans\kurva oxyhemoglobin ke kiri karenarendahnya 2,3 DPG; anorexia, bone pain, hemolysis, cardiac arrest

Penatalaksanaan� PO replacement (Neutraphos) atau IV Kphos atau NaPhos0.08-0.20 mM/kg dalam 6 jam

HyperphosphatemiaHyperphosphatemiaHyperphosphatemiaHyperphosphatemiaPenyebab

� Renal insufficiency, hypoparathyroidism, mungkinmengakibatkan kalsifikasi metastatik

Penatalaksanaan

� Pembatasan asupan & phosphate-binding antacid (Amphogel)� Pembatasan asupan & phosphate-binding antacid (Amphogel)

ZincZincZincZinc� 1-2 gm di tubuh (otak, pancreas, liver, ginkal, prostatdan testis)

� Enzyme activator & cofactor� Defisiensi pada malabsorpsi, trauma, IBD, refeedingsyndrome, cancer atau diarrhea

� Diabsorpsi di terminal ileum� Diabsorpsi di terminal ileum� Tanda & Gejala: “4 D’s” – diarrhea, depression, dermatitis, dementia� Juga ditemukan alopecia, nyctalopia, tremor, loss of taste

� Tangani dengan zinc sulfate 3-6mg/hari jika denganjumlah normal di feses