1 Del Departamento de Radiologa e Imagen Dr. Adn Pitol Croda del Instituto Nacional de

Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga No. 15, Tlalpan,Mxico,D.F.Copias (copies): Dra. Edith Tenorio Flores E-mail: tenoflo@hotmail.com

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Dra. Edith Tenorio Flores

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IntroduccinUn acceso vascular permeable es la piedra angular

de la hemodilisis, ste puede ser conseguido por lainsercin de un catter venoso central, la creacin qui-rrgica de una fstula arteriovenosa o injerto arteriove-noso.

Sin embargo, la poblacin en dilisis presenta variascomorbilidades,1 entre ellas diabetes mellitus, enferme-dad cardiaca (infarto del miocardio previo, angina depecho, etc.) y enfermedad arterial perifrica, entre otraspatologas, que hacen difcil la creacin y permanenciade las fstulas.

El acceso de primera eleccin es la fstula arteriove-nosa autloga por su mejor funcionamiento y duracina largo plazo.2

Las fstulas tienen menor morbilidad, mortalidad ycosto comparado con los injertos y el catter venosocentral.

En contraste, los injertos vasculares protsicos re-quieren cerca de cinco veces ms intervenciones tera-puticas comparadas con las FAV para mantener lapermeabilidad.

Evaluacin preoperatoria por ultrasonido Doppler.Para la creacin de las fstulas es importante la va-

loracin preoperatoria de los vasos con US Doppler,ste permite la valoracin de dimetro, flujo y veloci-dad del vaso y debe de evaluarse de forma individualel sistema arterial y el venoso.

Valoracin arterialSe deben de estudiar las arterias iniciando en la sub-

clavia hasta la radial y cubital de la mueca. Idealmentelas arterias que vayan a utilizarse en una FAV debentener dimetros mayores de 3.0 mm, ya que arteriascon dimetros de 1.5 a 3.0 mm y menores se han aso-ciado con falla en la maduracin de las fstulas.

En los pacientes que necesitan hemodilisis las es-tenosis arteriales son ms frecuentes que en la pobla-

cin general, de ah la importancia de detectarlas an-tes de la creacin de una FAV. La sensibilidad y espe-cificidad del ultrasonido para detectar estenosis arte-riales mayores del 50% son de 90.9% y 100% para laarteria subclavia, 93.3% y 100% en las arterias del brazosuperior, 88.6% y 98.7% para las arterias del antebra-zo y para las arterias de la mano 70% y 100%.

Otros parmetros como el flujo de la arteria radial yla velocidad del pico sistlico antes o durante la hipe-remia reactiva han sido reportados como predictoresde la maduracin de la FAV.

Valoracin venosaLa ausencia de cambios de seal Doppler debidos

a la inspiracin profunda o prdida de la comprensibili-dad son hallazgos importantes indicativos de esteno-sis u oclusin venosa local.

La deteccin preoperatoria de estenosis y obstruc-ciones es importante para evitar el fracaso de la FVA.Se ha reportado la sensibilidad y especificidad del USde 81% y 90%, respectivamente, para la deteccin deestenosis venosa, trombos y oclusiones cuando secompara con la angiografa de sustraccin digital.

El dimetro venoso para la creacin de una FAVexitosa debe tener un rango de 1.6 a 2.6 mm.

Los parmetros dinmicos para caracterizar las venasde la extremidad superior incluyen el flujo y velocidad, ascomo, valorar los cambios con el ciclo respiratorio.

La capacidad de las venas superficiales para dila-tarse debido a la congestin venosa (tambin conoci-do como compliance) ha sido reportada ser ms altaen pacientes con FAV exitosas comparado con pacien-tes con falla en la maduracin (incremento en dimetrode 48% vs. 11.8%).2

Tipos de FAVExisten diversas formas de crear una FAV, todas

ellas tienen los mismos componentes una arteria afe-rente, la unin arteriovenosa y la vena de drenaje (Fi-gura 1). Las fstulas que se crean son la radioceflica,braquioceflica y braquiobaslica. De ellas la que hademostrado tener mejores resultados a largo plazo esla radioceflica.

MaduracinUna fstula madura es aquella que puede ser utiliza-

da de forma exitosa para la hemodilisis. Los criteriospara calificar una FAV inmadura incluyen:3

1. Falla para canularse de forma exitosa.2. FAV que pueden canularse, pero no tienen la

cantidad de flujo necesario para realizar la he-modilisis, idealmente mayor de 500 mL/min.Generalmente debido a altas presiones veno-sas o bajo flujo arterial.

3. Trombosis de la FAV.

Cundo revisar una FAV?Las guas de National Kidney Foundation (K/DOQI)

establecen una revisin mensual de las FAV, los mto-

dos sugeridos son ultrasonido con dilucin salina, dilu-cin trmica y ultrasonido Doppler. A pesar de que elparmetro principal es el flujo sanguneo, la evalua-cin la mayora de los casos nicamente es clnica.4

La primera revisin de una FAV debe de realizarsea las cuatro semanas despus de su creacin. El obje-tivo es verificar la maduracin de la fstula y en cual-quier momento en que el paciente presente sntomasclnicos sugerentes de trombosis o la fstula no tengael flujo necesario para permitir la hemodilisis5.

Cmo se revisa una FAV?

UltrasonidoLa nica herramienta til fuera de un Servicio de

Hemodilisis, donde es factible la realizacin de ultra-sonido con dilucin salina y la dilucin trmica, es elultrasonido Doppler.

La valoracin debe realizarse con el paciente senta-do, el brazo posicionado a 45 del cuerpo y cmoda-mente sostenido.

Se debe examinar en escala de grises el dimetrode los vasos arteriales y venosos en los planos longitu-dinal y transversal.

El dimetro de la vena de drenaje y la arteria aferen-te debe ser medido en la porcin caudal, media y cra-neal y en los planos anteroposterior y transverso conapoyo gentil del transductor.

Se deben tomar de tres a cinco mediciones de velo-cidad y flujo en la arteria aferente, vena de drenaje yde la fstula.

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ba es de 95% para detectar FAV no funcionantes5(Figuras 1-4).

Evaluacin angiogrficaLos pacientes con datos de disfuncin por ultrasoni-

do, con sospecha de estenosis o trombosis deben deser enviados a angiografa con fines teraputicos.

La arteria braquial debe ser puncionada en direc-cin retrgrada con una aguja de 21 gauge, se colo-ca un introductor de 3 Fr. Se realiza arteriogramapara delinear la fstula. Cuando existe funcin resi-dual, la fistulografa puede ser realizada con Gadoli-

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Para calcular el volumen del flujo de sangre en mili-litros por minuto se utiliza el dimetro venoso y el tiem-po promedio de las mediciones de velocidades.

Para disminuir la posibilidad de encontrar flujo tur-bulento, las medidas debe obtenerse en la mitad delantebrazo y/o brazo dependiendo donde se localice laFAV.

Para definir si una fstula es exitosa debe tener unflujo de 350 a 500 mL/min al menos en seis sesionesde dilisis por un mes.6

Las velocidades pico sistlicas en los injertos deacceso de dilisis bien funcionantes estn tpicamen-te entre 100-200 cm/s, sin embargo, es mejor la con-versin a flujo sanguneo, ya que cuando se utilizancomo valores de corte un dimetro de 0.4 cm y unflujo mayor de 500 mL/min, la sensibilidad de la prue-

nio o con medio de contraste inico isosmolar dilui-do al 25%.

Una vez que se visualiza el flujo de la arteria y laanastomosis, la puncin de la vena de drenaje, ya seaantergrada o retrgrada en su caso, completa la por-cin central del estudio para realizar cualquier inter-vencin de ser necesario (Figuras 5 y 6).

1. Keuter X, Van der Sande F, Kessels A.Excellent perfomance of one-stage bra-chial-basilic arteriovenous fistula. Ne-phrol Dial Transplant 2005; 20: 2168-71.

2. Planken R, Tordoir J, Duij. Current Te-chniques for assessment of upper extre-mity vasculature prior to hemodialysisvascular access creation. Eur Radiol2007; 17: 3001-11.

3. Nassar MGG, Nguyen B, Rhee E, AchkarK. Endovascular treatment of the Fai-

Referenciasling to Mature. Arteriovenous Fistula.Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 275-80.

4. National Kidney Foundation: K/DOQI cli-nical practice guidelines for vascular ac-cess, update 2000. Am J Kidney Dis2001; 37: S137-S181.

5. Asif A, Roy-Chaudhury P, Beathard GA.Early arteriovenous fistula failure: a lo-gical proposal for when and how to in-tervene. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(2): 332-9.

6. Robbin M, Chamberlain N, Lockhart M.Hemodialysis Arteriovenous Fistula Ma-turity: US Evaluation. Radiology 2002;225: 59-64.

7. Clark T, Cohen R, Kwak A. Salvage ofNonmaturing Native Fistulas by UsingAngioplasty. Radiology 2006; 242: 286-92.

8. Moossavi S, Regan JP, et al. Non-Sur-gical Salvage of Thrombosed Arterio-Venous Fistulae: a case Series and Re-view of the Literature. Seminars in Dialy-sis 2007; 20(5): 459-64.

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Estenosis mayores del 50% hemodinmicamentesignificativas son tratados con baln de angioplastiaen el momento de la fistulografa. Las estenosis enla anastomosis y rea yuxtaanastomtica tratadascon balones de 3-6 mm de dimetro; estenosis en lavena de drenaje con balones de 6-9 mm y estenosisen venas centrales con balones de 10-14 mm de di-metro.7

Entre el 23 y 46% de las fstulas creadas no madu-ran adecuadamente. En la revisin angiogrfica deestos pacientes, las causas encontradas con mayorfrecuencia son estenosis de la anastomosis (47%),estenosis yuxtaarterial, 5 cm de la anastomosis (64%)y estenosis en venas de drenaje (58%), es evidenteque la gran mayora de ellos presentan ms de unalesin (71.4%). Otra de las causas frecuentes de dis-funcin de las FAV es la presencia de venas acceso-rias de drenaje, las cuales se presentan en 30%. Eltratamiento endovascular es exitoso en cerca del 80%de los pacientes, la reeintervencin se presenta aproxi-madamente cuatro eventos por cada 100 meses pa-ciente.3

Las trombosis de las fstulas tambin son frecuen-tes, sin embargo, no existen nmeros exactos sobresu incidencia, por lo que la trombectoma mecnica yfarmacolgica combinadas pueden rescatar ms del90% de las FAV en forma inicial y cerca del 60% per-manecen permeables al ao, esto cuando los pacien-tes son referidos en las primeras 48 horas posterioresa la trombosis (Figuras 7 y 8).8