fissure anale finale - .ist herpès anal fissures anales et vih • Étude sur 516 patients smit

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  • La Fissure AnaleGrgoire de Bonnechose

  • Lune des principales causes de consultation proctologique

    Adultes jeunes Sex ratio : 1 Post-partum

    Epidmiologie

  • Constipation, selles dures Diarrhe prolonge Accouchement voie basse Rapport anal

    Facteurs de Risques

  • Multifactorielle : cercle vicieux Traumatisme et dchirure de la muqueuse anale Douleur anale Spasme du sphincter interne sous jacent Diminution de la perfusion anale secondaire

    lhyperpression sphinctrienne auto-entretien de la fissure chronicisation (40%

    des cas)

    Physiopathologie

  • Syndrome fissuraire en 3 temps : Douleur lexonration Soulagement aprs passage de la selle Rveil de la douleur

    Rectorragies minimes trace sur le papier toilette

    Prurit Anal

    Diagnostic : interrogatoire ++

  • Inspection marge anale : dplisser les plis de lanus Toucher rectal trs douloureux / non ralisable Hypertonie sphinctrienne

    Anuscopie : douloureuse visualisation de la fissure

    Examen proctologique

  • Postrieure >90 % : la plus frquente (dfaut de vascularisation physiologique)

    Antrieure 5% : Chez la femme, surtout post partum

    Latrale : rechercher une cause secondaire

    Localisation

  • Fissuration anale : tat pr fissuraire Dchirure superficielle Brulure

    Fissure aige : syndrome fissuraire classique volution : gurison spontane ou chronicisation

    Fissure chronique Douleur et contracture moins importantes paississement des berges Marisque daval

    Formes cliniques

  • Ulcration creusante > 6-8 semaines Atteinte des fibres transversales du sphincter interne Fibrose ou bourrelet pri-fissuraire Gnralement moins douloureuse

    Fissure chronique

  • Fissure Anale Aigue

    Ulcration en forme de raquette

    Fond ros, berges fines

  • Fissure chronique > 6 semaines

  • Fissure infecte Abcs sous fissuraire palpable au doigt +/- fistulis la marge anale

    Fissure du post partum

    Formes cliniques

  • 10-15 % Abcs sous fissuraire

    Fissure Anale Infecte

  • Prdominance antrieure de la fissure Symptme frquent dans les 6 semaines suivant

    laccouchement (environ 10%) Manomtrie rectale : absence daugmentation des

    pression de repos Quels mcanismes impliqus ?

    Fissure Anale du post partum

    Martin JD. Post-partum anal fissures. Lancet 1953;271-3. Corby H, Donnelly VS, OHerlihy C, OConnell PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997; 84:86-8.

  • ETUDE OBSERVATIONNELLE : 165 parturientes : 2 ont prsent une fissure pendant la grossesse 25 dans le post-partum : 10 fissures antrieures 12 postrieures 3 mixtes

    Survient dans les 6 premires semaines suivant laccouchement. Incidence : 10-15 %

    Fissure Anale du post partum

    Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650-5.

  • Constipation +++ 62 % des femmes

    Accouchement traumatique (moins de puissance) Episiotomie Forceps Poids important NN / Terme tardif Dure dexpulsion prolonge

    Facteurs de Risques significatifs

    Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Vuagnat A, Darai E, Mignon M, et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum 2002; 45:650-5.Corby H, Donnelly VS, O'Herlihy C, O'Connell PR. Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure. Br J Surg 1997;84:86-8.

  • A voquer devant : Forme clinique atypique, latrale Mauvaise volution aprs

    traitement mdical bien conduit (quelques semaines)

    Terrain particuliers : VIH / Crohn Avis spcialis +++

    Diagnostics diffrentiels

  • Antcdent de chirurgie anale / traumatisme Atteinte anale de la maladie de Crohn Ulcration pri-anale Fistule Ano-Rectale

    Maladie granulomateuse (TB Sarcodose) Causes malignes : Hmopathies : leucmie lymphome Cancer anal

    IST (HIV, syphilis, chlamydia)

    Diagnostics diffrentiels

  • Atteinte anale de la maladie de Crohn

    Ulcrations bords suintants Oedmaties Contexte +++ 15% de formes anales inaugurales

  • Maladie granulomateuse

    Tuberculose- Situation sanitaire- Adnopathie inguinale

    Sarcodose

  • Causes Malignes

    Carcinome pidermode de forme fissuraire

    Souvent indures

    Biopsies systmatiques si atypies

  • IST

    Herps Anal

    Fissures anales et VIH

    tude sur 516 patients SMIT Bichat 208 ont une lsion anale 50 (11%) ont une fissure anale Ni les pratiques sexuelles ni les

    caractristiques de linfection de sont des facteurs de risque

    Abramowitz L, Benabderrahmane D, Baron G, Walker F, Yeni P, Duval X. Systematic Evaluation and Description of Anal Pathology in HIV-infected Patients during the HAART Era. Dis Colon Rectum 2009 ; 52: 1130-1136

  • Mdicamenteux (1ere intention)

    Rgulateurs du transit Laxatifs : osmotiques, huileux Alimentation riche en fibres

    Topiques locaux : suppositoires / pommades Si bien conduit, environ 50% de bon rsultats dans la

    fissure chronique

    Traitement

  • Traitement mdicamenteux de 2me intention BUT : sphinctrotomie chimique rversible Drivs nitrs : 60% amlioration aigu Cphales HTA Brulures

    Toxine botulique locale Suprieur aux drivs nitrs et placebo Mta analyse : pas de supriorit vs traitement 1re intention

    Inhibiteurs calciques topiques

    Traitement

  • Limites ++ Taux de rechute importants Absence dAMM (sauf drivs nitrs) Pas de diffrence defficacit mise en vidence avec le

    traitement chirurgical demble

    Traitements mdicamenteux de 2eme intention

  • Fissurectomie +/- anoplastie En premire intention en France

    Sphinctrotomie latrale : anglo-saxons ++ Leve du spasme du sphincter anal Fissure laisse en place 10% dincontinence anale

    Fissurectomie avec sphinctrotomie dans le lit fissuraire

    Traitements chirurgicaux

  • Fissurectomie simple+/- Anoplastie

  • Sphinctrotomie Latrale (Anglo-saxons)

    95 % de gurison

    10% incontinence anale !!!

  • Algorythme

  • Cause frquente de consultation Syndrome fissuraire Localisation postrieure +++ Evoquer les causes secondaires si atypie Traitement mdicamenteux 4-6 semaines REGULATEURS TRANSIT Topiques Locaux

    Si chec, traitement chirurgical

    Take Home Messages

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