MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA: Chirurgie OMF pediatrica, Pedodotie si Ortodontieef de catedr: d.h.m., profesor universitar Ion Lupan

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A PACIENTULUI

Diagnosticul clinic: Adenita acuta purulenta submandibulara pe dreapta

Conducator : Doctor in med.,conf.univ. Iluta IonStudenta: Ciuclea Catalina, grupa 3503

FOAIE DE OBSERVAIE Numele, Prenumele copilului Tcaci MarianaData naterii: 12.09.1998Vrsta 16 aniDomiciliul : R-ul Straseni, satul TiganestiData i ora spitalizrii 11.09.2014 ora 11:40Data externrii :17.09.2014Zile pat spitalizate: 7 zileTrimis de: SR StraseniDiagnostic la internare: Adenita acuta purulenta submandibulara pe dreapta

I. ANAMNEZA BOLII.1. MOTIVELE INTERNRII Pacienta acuza o tumefactie dureroasa in regiunea submandibulara, febra.

2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestrile clinice, evoluia bolii pn la momentul curaiei, tratamentul administrat i eficacitatea lui).Cu aproximativ o luna in urma, pacienta a observat o tumefactie, dureroasa la palpare in regiunea submandibulara. In SR Straseni, pacienta a primit tratament medicamentos (Cefazolina 1000mg i.m. 3 ori pe zi, 7 zile; Fluconazol), insa tumefactia nu a disparut. Pe data de 10.09.2014 durerile s-au acutizat, iar tumefactia a crescut in volum. Dupa investigatie clinica la SR. Straseni, pacienta a fost indrepatata si internata in sectia de chirurgie OMF pediatrica.

II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice. 1.Date biografice: n perioada precolar, a suferit multiple episoade de angin. Pacienta se alimenteaz calitativ i cantitativ satisfctor, potrivit vrstei. Ea practic diferite tipuri de sport.2.Conditiile de viata a parintilor:satisfacatoare3.Anamneza alergologica:neaga 4.Starea familiara:este al 2-lea copil in familie, are un frate de 20 de ani si o sora de 14 ani. Mama e bibliotecara.Tatal e automecanic de profesie.5.Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului: normala, conform varstei6.Patologii suportate: In antecedente nu se atesta patologii7. Anamneza alergologic: Absenta statutului alergologic

Alte date. A. Aparatul respirator.Bolnava nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului respirator.Tusea, dureri, dispnee nu sunt prezenteB. Aparatul cardiovascular.Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat.Edeme nu se observ, durerile sunt absente.C. Aparatul digestiv.Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat. Greaa i voma nu sunt prezente. Eructaii, arsuri, vom, dureri n abdomen dup spusele mamei lipsesc. Scaunul este rar ( 1 2 ori/24 ore ), de consisten moale, defecaia indolor.D. Aparatul urogenital.Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Miciunea are loc rar ( 10 - 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-deschis. Edeme ale pleoapelor, feei, membrelor inferioare lipsesc. Miciunea este liber i indolor.E. Sistemul locomotor.Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de micri n toate articulaiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur local deasupra articulaiilor lipsesc.F. Sistemul endocrin.Tegumentele fr modificri,esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient, ns dispus proporional.G. Sistemul nervos i organele senzoriale.Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei.Concluzia privind anamneza bolii: Din datele subiective obinute se poate presupune un adenoflegmon submandibular pe dreapta

1.Inspectia general: Starea general a bolnavei de gravitate medie. Constiinta e clar. Prezinta febra 37.6 C . Tipul constitutional: normostenic, masa corpului-49.200 kg Tegumentele- roz-pale, calde; mucoasele vizibile culoarea roz, limba nesabural, curat. Sistemul glandelor limfatice : occipitali imperceptibili ,retroauriculari - imperceptibili, submandubulari tumefiati, durerosi la palpare, mentonieri- mariti in volum; cervicali ant, post imperceptibili, supra-, subclaviculari imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator: Respiratia spontan, liber, la auscultatie se depisteaz murmur vezicular. Fr raluri. Frecventa -16/ min. 3. SistemulCardio-Vascular: Lipsa durerilor n regiunea precordial. Lipsa dispneei. Zgomotele cordului ritmice, clare. Puls 72 bti/min.4.Sistem digestiv: n prezent pacienta nu prezint acuze. Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba sabural, umed, fr ulceraii. Abdomenul- particip la actul de respiraie, simetric, moale la palpare. Pacientul are scaune regulate. 5.Sistem urinar: La palpaia bimanual a rinichilor nu se determin senzaii dureroase. Percuia: Simptomul Pasternatki negativ bilateral. Pacientul are mictiuni libere, regulate.

6.Sistem endocrin: Pacienta nu prezint sete excesiv. Cresterea n greutate are loc proportional cu naltarea. Glanda tiroid-la palparea celor doi lobi se denot o suprafa fr denivelri, iar consistena este moale , elastic. Dezvoltarea fizic a copilului decurge normal, fr modificri patologice.

7.Sistem nervos: Constiinta clar. Dispozitia echilibrat. Pacientul doarme circa 10-11 ore pe zi. Somnul nocturn e profund, fr treziri.

IV. Statusul local

A. Examen exobucal:Asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta,tegumentele acoperitoare sunt congestionat, hiperemiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local mrit.Miscarile mandibulare sunt partial limitate, dureroase.Palpator se determina o formatiune dura, cu contur clar, dureroasa,tegumentele sunt de culoare roz-pala,elastice.

B. Examen endobucal, formula dentara:

C

VIVIIIIIIIIIIIIIVV

CC

Deschiderea cavitatii bucale partial limitata, dolora. Mucoasa cavitatii bucale roz-pala, fara afectiuni patologice. Secretiile salivare-fara modificari. Tonsilele palatine de culoare roza,hiperemiate,fara depuneri. Ocluzia ortognata. Tulburari de masticatie si deglutitie.

V.Diagnosticul prezumtiv: Lund n consideratie acuzele bolnavului, anamneza vietii (antecedente eredocolaterale), bolii si a examenului obiectiv (Asimetrie facial cauzat de edemul tesuturilor moi din regiunea submandibulara pe dreapta. Tesuturile acoperitoare sunt edematiate, sensibile la palpare, dureroase si cu temperatura local mrit., se stabileste urmatoarul diagnostic: Adenita acuta purulenta submandibulara pe dreapta

VI.Rezultatele investigaionale: Hemoleucograma Hemoglobina= 140g/lEritrocite= 4,6*10/lIndicele de culoare= 0,99Leucocite= 6.5*109/lNeutrofile nesegmentate= 12Neutrofile segmentate= 37Eozinofile= 1%-109/lLimfocite= 32%-109/lMonocite= 1%-109/lVSH= 3 mm/h

Concluzie:Se denot modificri caracteristice procesului inflamator.

VII.Diagnosticul clinic:ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: 1) n baza exam.subiectiv : o saptamana in urma a inceput sa apara tumefactia respectiva in regiunea submandibulara pe dreapta . Cu 2 zile in urma a inceput agravarea starii generale si aparitia tumefierii dolore in regiunea submandibulara pe dreapta.

2)n baza exam.obiectiv: La internare s-a determinat o asimetrie faciala pe dreapta cauzat de edemul tesuturilor moi in regiunea submandibulara dreapta. Tesuturile acoperitoare erau sensibile la palpare, dureroase si cu temperature local mrit. Se observa, tumefiere, hiperemie care la palpare este dolora.3)n baza datelor de laborator :Analiza general a sngelui denot modificri caracteristice procesului inflamator.

4) in baza examenului radiologic: se constata marirea in volum a ganglionilor limfatici submandibulari pe dreapta

1. SE CONSTAT: Adenita acuta purulenta submandibulara pe drepta

VIII. Diagnosticul difereniat: Submaxilita acuta

Tumori maligne sau benigne ale ganglionilor limfatici

Adenoflegmonul

. IX. Planul de tratament: A.Tratament patogenic Repaus general. Comprese cu efect decongestiv local B.Tratamentul etiologicRp.:Klamoks 1caps x 2ori/ ziRp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/ziRp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/ziTab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/ziCaps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi

C.Tratamentul chirurgical.S-a prelucrat campul operator cu sol. antiseptice.In regiunea submandibulara dreapta s-a marcat linia de incizie cu 2 cm inferior de unghiul mandibulei si menton.La polul inferior al tumefactiei s-a efectuat incizia pielii, strat subcutan, m.platisma. Bont si ascutt s-a patruns in focar de unde s-a drenat exudat purulent de unde s-a drenat exsudat purulent.Lavajul plagii, dren in plaga, pansament aseptic.

XI. Zilnicul:15.09.2014Starea general a copilului de gravitate medie, somnul si pofta de mncare pastrat. Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Acuze din partea organelor interne nu prezint. Abdomenul moale, indolor. Mictiile libere, indolore. Scaunul regulat. TC= 37,6 C; Ps= 78/min; Fresp= 30/min.Local Edem in limitele stabilite cu tendinta de micsorare, doloritate.din plaga eliminari purulente.Drenaj. Prelucrare antiseptica. Pansament.Urmeaza tratament.

16.09.2014Starea general de gravitate medie,in dinamica cu ameliorare. Somnul si pofta de mncare sunt pstrate. Acuze din partea organelor interne nu prezint.. Mictiile libere indolore, scaunul regulat. Local: Edoem in scadere, doloritate diminuata.Din plaga eliminari seroase.Drenul inlaturat.Lavajul plagii. Prelucrare antiseptica.Pansament. Urmeaza tratament.

17.09.2014Starea general satisfacatoare. Somnul si pofta de mncare sunt pstrate. Tegumentele curate roz-pale. Acuza din partea organelor interne nu prezint.. Mictiile libere, scaunul regulat. Local: Edmul a scazut complet in dimensiuni.Doloritate nu prezinta.Din plaga eliminari nu sunt,plaga regenereaza secundar.Prelucrare antiseptica. Pansament. Tratament anulat, se externeaza in stare satisfacatoare cu recomendatii.

XII. Epicriza:

Copilul a fost spitalizat in mod urgent in sectia de chirurgie OMF pediatrica cu diagnoza de Adenita acuta purulenta regiunea submandibulara pe dreapta. De urgenta sub protectie de anestezie generala a avut loc operatia de Deschiderea abcesului. Starea postoperatorie a evoluat fara complicatii, a corespuns operatiei efectuate.PLAga regenereaza secundar.Paralel tratamentului chirurgical in sectie a urmat urmatoarele medicamente: Rp.: Sol. Cefazolini 1g i/m x 2ori/ziRp.: Cap.Subtyl 1cap x 2ori/ziAnalgeziceTab. Paracetamol 125mg 1tab x 2ori/ziCaps Subtil 1 caps 3x2 ori /zi Recomandri:1) Evidenta la medicul de familie2) Pansamente aseptice3) Regim alimentar - alimentatia calitativ si cantitativ sntoas4) Control repetat la necesitate