Ministerul Sntii din Republica Moldova

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Urologieef de catedr: d.h..m., profesor universitar, A.TnaseConductorul grupei: d..m., asistent universitar A.TanaseFOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A efectuat curatia:Studenta grupei 1432Minzat DianaChiinu 2015I. DATE GENERALE

Numele, prenumele: Secu Maria NicolaeData i anul naterii: 11. 12. 1977Vrsta: 37 de ani.Domiciliu: r. Straseni, s. Zubresti ;Locul de munc : Tratoria or. Chisinau, lucrator.

Data internrii: 21.05 .2015 ora 12.35Diagnosticul de trimitere: Calcul ureteral 1/3 inferioara pe dreapta;Diagnosticul de internare: Calcul ureteral 1/3 inferioara pe dreapta;Diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza pe dreapta, bloc renal pe dreapta.II. ANAMNEZA

Acuzele la internare: discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort .III. ISTORICUL BOLII

Pacienta se consider bolnav de 2 ani., cnd au aprut dureri n regiunea lombar, febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din anul 2005 sufer de HTA gr.II . Pe 3 luni in urma au aparut discomfort n regiunea lombar care nu disparea, febra 38-39C. A fost internat n mod urgent pentru investigaii i tratamentul specializat .IV. ISTORICUL VIETIIS-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.

Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit. Condiii de trai i mod de via: satisfctoare .

Alimentare: satisfctoare.

V. ANTECEDETE PERSONALE

Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice

Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.

Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.

Maladii infecioase ca tuberculoza, boli venerice, maladii cronice n-a suportat.

Sufera de HVB timp de 7 ani.

Anamneza alergologic - reacia alergic la IOD.

VI. ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer gastric.

Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului) , nu face abuz de alcool ( lipsa alcoolismului).

VII. ANAMNEZA DE ASIGURARE

Pacienta este asigurata ( P.A 021036965 )VIII. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecia general:

Starea general: - de gravitate medieStarea constituional: - normostenic Faa: exprim suferin

Starea constituional: - 1,70 m;

Talia: - h = 58 kg:Tegumentele i mucoasele vizibile:

Coloraia - roz pale

Pigmentaie simetric

Umiditatea normala;

Turgorul pielei normal.

Ulcere trofice, herpes Zoster lipsesc.

Nozoditi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice

lipsesc.

Ganglionii limfatici: - nu se palpeaz.

Starea amigdalelor palatine: - normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr

depuneri.

Starea glandei tiroide: - nu se palpeaz.

Starea muchilor: - dezvoltare normal (conform vrstei), simetric antropometric

i contralateral, la palpare superficial dureri nu se determin.

Sistemul osteo-articular: dezvoltare normal fr deformaii, simetrie

contralateral i antropometric, micri active, lipsa

crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare.

Manifestrile de tipul anchiloz i fracturi lipsesc.

2. Aparatul respirator

Respiraia: - liber prin nas, fr participarea gurii .

- de tip mixt.

- ritmic, amplitudine obinuit.

- frecvena = 18 respiraii / minut (normopnoe).

Percuia plmnilor:

Percuia comparativ: percutor, pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar. Este respectat o simetricitate.

Percuia topografic:

nlimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stng

Anterior4cm4cm

Posterior4cm4cm

Limea benzii Krning6cm6cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

LiniaPulmonul dreptPulmonul stng

ParasternalSpatiul intercostal 5-.-

MedioclavicularCoasta6-.-

Axilar anterioar Coasta7Coasta7

Axilar medieCoasta8Coasta8

Axilar posterioarCoasta9Coasta9

ScapularCoasta10Coasta10

ParavertebralCoasta11Coasta11

Mobilit.limitei infer. 7cm7cm

Auscultaia plmnilor: - Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare,

se determin murmur vezicular nemodificat.

Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint.

3. Aparatul cardiovascular

Pulsaia venelor gtului absent;

Pulsaia regiunii inimii i epigastrului negativ;

ocul apexian:

localizarea 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul intercostal 5;

puterea puternic,

nlimea nalt;

aria 2 cm ;

modificri eventuale nu se deceleaz;

Pulsul pe artera radial:

frecvena 85/min;

ritmul ritmic;

plenitudine plin;

rezisten moderat;

forma nalt;

Percuia:

Limitele matitii cardiace relative

DreaptaStngaSuperioar

Cu 0,5cm lateral de l. Parasternal stng n sp. intercostal 4Cu 0,5cm lateral de l.

medioclavicular stng n sp. intercostal 5 Spaiul intercostal 3

Limitele matitii cardiace absolute

DreaptaStngaSuperioar

Pe marginea dreapt a sternului n spaiul intercostal4Cu 1,5cm medial de l.

medioclavicular stng n sp. intercostal 5Sp. intercostal 3

Configuraia cordului

Spaiile intercostale Dreapta Stnga

1l. sternal dreapt Cu 1cm lateral de l. sternal stng

2l. sternal dreapt Cu 1,5cm lateral de l. sternal stng

3Cu 0,5cm lateral de l. parasternal dreaptCu 1,5cm lateral de l. sternal stng

4Cu 0,5cm lateral de l. parasternal dreaptCu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng

5L. sternal dreaptCu 1,5cm medial de l. medioclavicular stng

Auscultaia: - Zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o frecven de

80 bti/minut, fr modificri de natur patologic.

- Sufluri cardiace i extracardiace lipsesc.

- Frotaie pleuro-pericardic i cardio-pulmonar la auscultaie nu

s - au determinat.

La auscultaia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

La auscultaia venelor jugulare nu se determin zgomot de drmb.

Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/85 mm Hg.

Asimetria, ondulaiile pulsului i a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglri neurovegetative vasculare nu snt ceea ce relev c formaiunea reticular nu-i afectat.

4. Aparatul digestivInspecia:

Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .

Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.

Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.

Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se

deceleaz.

Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.

Tulburri circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.

Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.

Palpaia: La palpare abdomenul este moale regiuni dureroase nu se atesta si nici nu acuza. Semne de ascita nu prezinta.

Percuia: Prin percuie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma, Auscultaia: Se ausculta peristaltizmul abdominal si aorta abdominalaFicatul: Ficatul se palpeaza si este putin marit 5. Aparatul urogenital:

Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de taponament Giordano Pasternaki este slab pozitiv pe dreapta Miciunea este frecvent, libera.Diureza 1,7 l

6. Sistemul endocrin:

Dereglri de cretere i a masei corporale nu se deceleaz. esutul celulo-adipos este satisfctor dezvoltat. Glanda tiroid nu se palpeaz. La pacient lipsesc semnele de: tireotoxicoz, mixedem, hipoparatireoidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmonds.

7. Sistemul nervos:Dispoziie : anxietate.

Contiia: clar.

Somnul : linitit.Pofta de mncare: inapeten.

Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.

Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu i inferior) i plantar - sunt bine exprimate, normale i fr hiper- sau hiporeflexie.

Pacientul nu acuz dereglri n form de dureri , parestezii, nepturi, furnicturi, hiperpatii, hipoestezii, anestezii.Pacientul nu are dereglri de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.

Memoria este bun. Pacientul nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea auditiv i olfactiv este satisfctoare. Vorbirea este clar.

Rigiditatea muchilor cefei nu se deceleaz, semnul Kernig lipsete, semnul Brudzinski superior lipsete, semnul Brudzinski mediu la pacient lipsete, semnul Brudzinski inferior nu se deceleaz,Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denot cert lipsa unei iritri meningiene i totodat lipsa unei afeciuni meningiene.

IX. STATUS LOCALIS

A fost efectuat : Nefroectomie pe dreapta . Pansamentul aseptic , fixat i uscat . X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort .

In baza istoricului actualei boli : Se consider bolnav 2 ani., cnd au aprut dureri n regiunea lombar , febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din anul 2005 sufer de HTA gr.III . Pe 3 luni in urma au aparut discomfort n regiunea lombar care nu disparea, febra 38-39C. A fost internat n mod urgent pentru investigaii i tratamentul specializat.

In baza datelor obiective :

Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta

Miciunea este frecvent cu discomfort

Concluzie:diagnosticul prezumtiv : urolitiaza , calcul ureteral pe dreapta, hidrnefroza pe dreata.XI. EXAMENUL PARACLINICPlanul investigaiilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui

2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh

3. Analiza biochimic a sngelui

4. Analiza general a urinei

5. Urografia intravenoasa6. CT

Rezultatele investigaiilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui(21 .05 .2015);

Hb 91,8 g/l; (norma: 130 160 g/l)

Eritrocite 4,51012/l (norma: 4,0 5,6 1012/l)

I.C. 0,94; (norma: 0,85 1,05)

Leucocite: 13,2109 /l (norma: 4 9 109 /l)

Neutrofile:

nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)

segmentate 75% (norma: 47 72 %)

Eozinofile: 3,18 % (norma: 0,5 5 %)

Limfocite: 17 % (norma: 19 37 %)

Monocite 8% (norma: 3 11 %)

VSH 6 mm/or (norma: 2 10 mm/or)

Concluzie: Proces inflamator infectios2. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (21. 05. 2015)

Grupa sanguin: II(0), Rh+

3. Analiza biochimic a sngelui (21 . 05. 2015)

ALT 10,5 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)

AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)

Ureea: 4,6 mmol/l (norma: 4 8 mmol/l)

Bilirubina total: 10,1 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)

Bilirubina conjugat: -

Bilirubina liber: 3,0 mol/l

4. Analiza general a urinei (28.03.2015 ) Cantitatea 10 ml;

Culoarea galben ;

Transparena tulbure;

Densitatea 1020 g/l;

Reacia acid;

Proteina 1,5 g/l;

Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;

Leucocite 11-12 n c/v;

Mucoziti multe;

Concluzia: leucocitoz n urin

5. Urografia intravenoasa- rinichi mut;6. CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2 calculi 0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cm

XII. DIAGNOSTICUL CLINIC

In baza acuzelor : discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort .

In baza istoricului actualei boli : Se consider bolnav 2 ani., cnd au aprut dureri n regiunea lombar , febra 37,5 C . In octombrie 2014 pacientei i s-a efectuat pielolitotomie pe dreapta. Din anul 2005 sufer de HTA gr.III . Pe 3 luni in urma au aparut discomfort n regiunea lombar care nu disparea, febra 38-39C. A fost internat n mod urgent pentru investigaii i tratamentul specializat.

In baza datelor obiective :

Examenul regiunii lombare: Regiunea este tumefiat .Palpaia: la palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

Percuia: - rinichii nu se percuteaz.

- semnul de taponament Giordano Pasternaki este pozitiv pe dreapta

Miciunea este frecvent cu discomfort

In baza examenului paraclinic: Analiza general a sngelui(21 .05 .2015)- proces inflamator infectios;

Analiza general a urinei- leucociturie; UIV si CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza 1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2 calculi 0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cm, urografic rinichi mutConcluzie: diagnosticul clinic:Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza (pionefroza) pe dreapta, bloc renal pe dreapta.

XIII. CONCLUZIA PREOPERATORIE

Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza pe dreapta, bloc renal pe dreapta. (diagnostic confirmat clinic) indic necesitatea tratamentului chirurgical nefrectomie pe dreapta .XIV. INDICAII POSTOPERATORII

Sol. Nacl 0,9% - 800,0 i/v o dat pe zi

Sol. Glucosae 5% -500,0 i/v o dat pe zi

Sol.Dibazoli 4,0-2gr.

Sol.Promedoli

Sol.Metragil 100ml.

Sol. Plenalgini 5,0 de 2 ori/zi

Cefexin 1,0/2,4

Sol.Magneziu 1,5

Sol.Cicloferon 3,0 i/m

Sup rectale Diclofenac

XV. ZILNIC

26 . 05 .2015 Starea general a pacientei satisfctoare;

Contiina clar;

Poziia bolnavului activ;

Faa cu o expresie obinuit. t0=37, Ps 65/min, Rs 20/min. TA 110/70 mmHg.

Sistemul respirator: fr modificri patologice; auscultativ murmur vezicular.Sistemul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, lipsa suflurilor, edeme periferice nu s-au relatat.

Sistemul digestiv: . Abdomenul este simetric , nu participa in actul de respiratie. La palpatie este prezenta rezistenta musculara in regiunea pancreasului ( semnul Korte), durere n regiunea epigastral i hipocondrul sting. Semne de iritare peritonial negative. Absena pulsaiei aortei abdominale (semnul Voscresenskii). Percutor se evideniaz durere in epigastru si hipocondrul sting. In regiunea ficatului- matitate. Semnul Gobief (sonoritate transversala in abdomenul superior) absent. Matitate deplasabila in flancuri- absenta.Auscultativ: silentiul abdominal .

. Sistemul renourinar: se observa tumefierea regiunii lombare. Edemele lipsesc. La palpaia bimanual a rinichilor este prezent senzaie dureroas. Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice. Rinichii nu se percuteaz. Semnul de taponament Giordano Pasternaki este slab pozitiv pe dreapta .

XVI. EPICRIZA

Pacienta Secu Maria Nicolae, virsta 36 ani din r. Straseni, satul Zubresti, a fost internata pe data de 21. 05. 2015 cu urmatoarele acuze: discomfort in regiunea lombar mai pronunat pe dreapta cu iradiere in regiunea costal inferioar. slbiciune general, vertij , adinamie , reducerea capacitii de munc , febra 39 C timp de 3 luni, miciuni frecvente cu discomfort. Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i aplicarea tratamentului corespunztor al afeciunii ulterior stabilite.

A fost examinat clinic. Au fost fcute urmtoarele investigaii paraclinice:1. Analiza general a sngelui(21. 05. 2015 );

Hb 91,8 g/l; (norma: 130 160 g/l)

Eritrocite 4,51012/l (norma: 4,0 5,6 1012/l)

I.C. 0,94; (norma: 0,85 1,05)

Leucocite: 13,2109 /l (norma: 4 9 109 /l)

Neutrofile:

nesegmentate 2% (norma: 0 5 %)

segmentate 75% (norma: 47 72 %)

Eozinofile: 3,18 % (norma: 0,5 5 %)

Limfocite: 17 % (norma: 19 37 %)

Monocite 8% (norma: 3 11 %)

VSH 6 mm/or (norma: 2 10 mm/or)

Concluzie: Proces inflamator infectios

7. Analiza grupei sangvine i a factorului Rh (21. 05. 2015)

Grupa sanguin: II(0), Rh+

8. Analiza biochimic a sngelui (21 . 05. 2015)

ALT 10,5 mmol/l (norma: 0,2 1,4 mmol/l)

AST- 15,8 mmol/l (norma: 0- 49 mmol/l)

Ureea: 4,6 mmol/l (norma: 4 8 mmol/l)

Bilirubina total: 10,1 mol/l (norma: 5 - 21 mol/l)

Bilirubina conjugat: -

Bilirubina liber: 3,0 mol/l

9. Analiza general a urinei (28.03.2015 )

Cantitatea 10 ml;

Culoarea galben ;

Transparena tulbure;

Densitatea 1020 g/l;

Reacia acid;

Proteina 1,5 g/l;

Eritrocite nemodificate, 0-1 n c/v;

Leucocite 11-12 n c/v;

Mucoziti multe;

Concluzia: leucocitoz n urin

10. Urografia intravenoasa- rinichi mut;11. CT- hidronefroza pe dreapta, nefrolitiaza1,9x1,8 cm, ureterolitiaza 2 calculi 0,5x0,2 si 1,0x 0,3 cmA fost stabilit diagnosticul clinic: Urolitiaza, calcul renal si ureteral pe dreapta, hidronefroza (pionefroza) pe dreapta, bloc renal pe dreapta.XVII. PROGNOSTIC

Pronosticul pentru via este favorabil.