finanzierungsalternativen der gesetzlichen ... · beitragsfinanzierung auf steuerfinanzierung ......

Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung: Einflussfaktoren und Optionen zur

Weiterentwicklung

Endbericht zum von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Forschungsvorhaben

Anita B. Pfaff Martin Pfaff

Bernhard Langer Florian Mamberer

Florian Freund Nauka Holl

Stadtbergen und Augsburg, im Februar 2006

Internationales Institut für Empirische Sozialökonomie (INIFES) Haldenweg 23, 86391 Stadtbergen

Telefon: 0821 / 2436940 Telefax: 0821 / 432531

E-mail: [email protected] Online: www.inifes.de

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung I

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis.................................................................VI

Tabellenverzeichnis ......................................................................XI

1 Ausgangssituation und Forschungsziele ............................. 1

1.1 Gesundheitspolitischer Kontext ............................................ 1

1.2 Ziele, Schwerpunkte und Aufbau des Berichts .................... 4

2 Kriterien und Parameter sozialer Sicherung und ihre Ausprägungen in Deutschland....................................... 7

2.1 Gestaltungsparameter sozialer Sicherungssysteme ........... 9

2.1.1 Personelle Gestaltungsparameter ........................................... 9

2.1.2 Institutionelle und organisatorische Gestaltungsparameter ........................................................... 10

2.1.3 Finanzierungsseitige Gestaltungsparameter ......................... 12

2.1.4 Leistungsseitige Gestaltungsparameter ................................ 13

2.1.5 Interdependenzen der Gestaltungsparameter....................... 15

2.2 Einordnung des sozialen Sicherungssystems Deutschlands ......................................................................... 16

2.2.1 Ausprägungen der Gestaltungsparameter im sozialen Sicherungssystem Deutschlands ............................ 16

2.2.2 Relevanz für die aktuelle reformpolitische Debatte ............... 22

3 Reformoptionen der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland................................. 23

3.1 Aktuelle Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung und ihre Probleme ........................... 23

3.1.1 Organisation, Versichertenkreis und Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung................................. 24

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung II

3.1.2 Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung........... 31 3.1.2.1 Beitragstragung und Beitragszahlung ..............................34 3.1.2.2 Finanzierungsart...............................................................36

3.1.3 Kritik am derzeitigen Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung....................................... 37

3.2 Reformoptionen zur Weiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung .................................... 43

3.2.1 Ausweitung des Versichertenkreises..................................... 46

3.2.2 Ausweitung der Beitragsbasis ............................................... 55 3.2.2.1 Hinzunahme anderer Einkommensarten bzw.

höherer Einkommen bei der Festlegung der beitragspflichtigen Einkommen.........................................55

3.2.2.2 Anhebung bzw. Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze für den bestehenden Versichertenkreis ........................................64

3.2.3 Alternativregelungen bei der Familienhilfe ............................ 66

3.2.4 Erhebung fixer pro-Kopf-Beiträge.......................................... 71

3.2.5 Finanzierung durch Wertschöpfungsbeiträge........................ 73

3.2.6 Veränderung der Beitragstragung ......................................... 76

3.2.7 Risikoäquivalente Beiträge .................................................... 80

3.2.8 Einführung einer Kapitaldeckung........................................... 82 3.2.8.1 Unterschiede zwischen GKV und GRV ............................83 3.2.8.2 Ausgestaltungsarten der Kapitaldeckung in der

GKV..................................................................................84 3.2.8.3 Bewertung der Ausgestaltungsvarianten

hinsichtlich intergenerativer Verteilungseffekte ................85 3.2.8.4 Allgemeine Vorteile ..........................................................87 3.2.8.5 Allgemeine Nachteile........................................................89

3.2.9 (Teilweise) Verlagerungen der GKV-Beitragsfinanzierung auf Steuerfinanzierung......................... 96 3.2.9.1 Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben

aus Steuern (z.B. Mutterschaftsleistungen oder Gesundheitsleistungen für Kinder) ...................................96

3.2.9.2 Einführung von Gesundheitsabgaben ..............................98 3.2.9.3 Subventionierung von

Sozialversicherungsbeiträgen ........................................100

4 Die Verflechtungen des sozialen Sicherungssystems in Deutschland.................................. 104

4.1 Klassifizierung und rechtstechnische Ausgestaltung der Verflechtungen.................................... 105

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung III

4.1.1 Ansätze zur Klassifizierung auftretender Verflechtungen..................................................................... 105 4.1.1.1 Ebenen der Verflechtungen............................................106 4.1.1.2 Arten der Finanzverflechtungen .....................................110

4.1.2 Rechtliche Grundlagen der Finanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen................................................. 113 4.1.2.1 Finanzbeziehungen innerhalb der

Sozialversicherung .........................................................113 4.1.2.2 Finanzbeziehungen der Sozialversicherung zu

den öffentlichen Haushalten ...........................................123

4.2 Normative Aspekte zu den Finanzbeziehungen ............... 127

4.2.1 Die „80-Prozent-Regel“ bei der Bemessung beitragspflichtiger Einnahmen ............................................. 128

4.2.2 Andere Bezugsgrößen zur Bemessung beitragspflichtiger Einnahmen ............................................. 130

4.2.3 Rechtliche und faktische Gesichtspunkte anzuwendender Beitragssätze ............................................ 131

4.2.4 Aspekte der Ausgestaltung und Offenlegung von Zuschüssen und Erstattungen............................................. 133

4.2.5 Besondere Ausgleichsmechanismen zwischen Sozialversicherungszweigen ............................................... 135

5 Bedeutung der Verflechtungen des Systems und ihrer Dynamik für die GKV.................................................. 137

5.1 Berücksichtigte Komponenten .......................................... 137

5.2 Verflechtungen und Dynamik des Systems...................... 141

5.3 Interpretation, Implikationen und Relevanz ...................... 144

5.3.1 Determiniertheit der GKV .................................................... 146 5.3.1.1 Auswirkungen des demographischen Wandels..............146 5.3.1.2 Auswirkungen von reformpolitischen Eingriffen in

die Gesetzliche Rentenversicherung..............................147 5.3.1.3 Auswirkungen von exogenen Entwicklungen auf

dem Arbeitsmarkt ...........................................................150 5.3.1.4 Auswirkungen von reformpolitischen Eingriffen in

den Arbeitsmarkt – insbesondere von „Hartz IV“............155 5.3.1.5 Auswirkungen einer Bürgerversicherung in der

GKV................................................................................157

5.3.2 Rückwirkungen auf andere Teilsysteme sozialer Sicherung............................................................................. 160 5.3.2.1 Rückwirkungen einer Bürgerversicherung auf

andere Zweige der Sozialversicherung ..........................160

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung IV

5.3.2.2 Auswirkungen eines veränderten Pflegebedarfs ............162

5.3.3 Zwischenbetrachtung .......................................................... 164

6 Empirische Ergebnisse....................................................... 166

6.1 Finanzierungsreformoptionen für die Gesetzliche Krankenversicherung.......................................................... 166

6.1.1 Beibehaltung der einkommensbezogenen Beiträge............ 166 6.1.1.1 Hintergrund, Datengrundlage und Methodik...................166

6.1.1.1.1 Sofortige Umsetzung......................................166 6.1.1.1.2 Schrittweise Umsetzung.................................170

6.1.1.2 Ausweitung des Versichertenkreises..............................173 6.1.1.2.1 Sofortige Umsetzung......................................173 6.1.1.2.2 Schrittweise Umsetzung.................................177

6.1.1.3 Variationen der Beitragsbemessungsgrundlage durch Anheben der Beitragsbemessungsgrenze............181 6.1.1.3.1 Sofortige Umsetzung......................................181 6.1.1.3.2 Schrittweise Umsetzung.................................182

6.1.1.4 Variationen der Beitragsbemessungsgrundlage durch Beitragserhebung auf Kapital- und Mieteinkünfte ..................................................................183

6.1.2 Erhebung fixer pro-Kopf-Beiträge mit steuerfinanziertem sozialen Ausgleich ................................ 185 6.1.2.1 Annahmenstruktur, Datenbasis und

Vorgehensweise.............................................................186 6.1.2.2 Belastungsveränderung durch unterschiedliche

Beitragsgestaltung..........................................................189 6.1.2.2.1 Modell der CDU..............................................190 6.1.2.2.2 Modell von Rürup und Wille ...........................195 6.1.2.2.3 Kompromissmodell der Unionsparteien

(Gesundheitsprämie)......................................199 6.1.2.3 Berechung des Subventionsbedarfs...............................205 6.1.2.4 Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs..................210

6.1.2.4.1 Finanzierung des sozialen Ausgleichs über einen Aufschlag auf die Einkommensteuer (Gesundheitssoli)..............210

6.1.2.4.2 Finanzierung des sozialen Ausgleichs über eine Mehrwertsteuererhöhung ...............211

6.1.2.4.3 Verteilungswirkungen unterschiedlicher Steuerarten zur Gegenfinanzierung des sozialen Ausgleichs........................................212

6.1.3 Reform der Familienhilfe: Zwischen Steuerfinanzierung und zusätzlichen Beiträgen .................. 216

6.1.4 Realtypischer Vergleich: Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur Gesetzliche Krankenversicherung................. 221 6.1.4.1 Vergleich der Modellvorschläge .....................................221

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung V

6.1.4.2 Kriterienkatalog zur Beurteilung der Modellvorschläge ...........................................................224

6.1.4.3 Aggregierte Auswirkungen der Reformmodelle ..............232 6.1.4.4 Vergleich der Belastungswirkungen von

Versichertenbeiträgen ....................................................235 6.1.4.4.1 Belastungswirkungen verschiedener

Haushaltstypen nach dem Bruttoeinkommen ...........................................236

6.1.4.4.2 Belastung der Versichertenhaushalte durch verschiedene Reformalternativen der GKV-Finanzierung bei Vorliegen von Kapitaleinkommen..........................................243

6.1.4.4.3 Vergleich der Belastung durch GKV und Gesundheitsprämie unter gleichem Finanzrahmen ................................................251

6.2 Sekundäre Beitragseffekte zwischen Teilsystemen sozialer Sicherung im demografischen Wandel ............... 256

6.2.1 Verflechtungsaspekte der Finanzierung der sozialen Sicherung............................................................................. 256

6.2.2 Entwicklungen der GKV-Finanzierung unter Berücksichtigung der Absenkung des Rentenniveaus ........ 261

6.2.3 Entwicklungen der GKV-Finanzierung unter Berücksichtigung der Anhebung des Rentenzugangsalters........................................................... 265

6.2.4 Entwicklungen der GKV-Finanzierung bei zunehmender der Frauenerwerbsbeteiligung...................... 269

6.2.5 Vergleich der Beitragssatzwirkungen .................................. 271

7 Fazit und Schlussfolgerungen ........................................... 274

7.1 Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung.......................................................... 274

7.2 Verflechtung der Systeme sozialer Sicherung ................. 283

Literaturverzeichnis ................................................................... 287

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung VI

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 3-1: Entwicklung der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten bzw. sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstätigen in Deutschland seit 1996 39

Abbildung 3-2: Entwicklung der Lohnquote in Deutschland seit 1992 40

Abbildung 3-3: Entwicklung der Einkünfte aus Kapitalvermögen und des Bruttoinlandsproduktes im Zeitablauf (1980 = 1,0) 41

Abbildung 3-4: Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, der Bruttolöhne und -gehälter, der GKV-Leistungsausgaben und der beitragspflichtigen Einkommen in Deutschland 1996-2004 42

Abbildung 3-5: Reformalternativen für die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung 45

Abbildung 5-1: Untersuchte Verflechtungsstruktur des Systems sozialer Sicherung 141

Abbildung 6-1: Wohnbevölkerung nach Versichertenstatus in 2003 174

Abbildung 6-2 : Anteile einzelner Bevölkerungsgruppen an Versicherten, Ausgaben und Beiträgen 175

Abbildung 6-3: Sofortige Ausweitung des GKV-Versichertenkreises (Einführung der Bürgerversicherung) (2003) Beibehaltung BBG der GKV 176

Abbildung 6-4: Entwicklung der Bevölkerung, der Versicherten der Bürgerversicherung, der Versicherten der Status-Quo-GKV und der außerhalb der Bürgerversicherung abgesicherten Personen bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises, Angaben in 1000 178

Abbildung 6-5: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung ohne Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts 179

Abbildung 6-6: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts 180

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung VII

Abbildung 6-7: Reduzierbare Beitragssatzsenkung bei sofortiger Ausweitung des Versichertenkreises; BBG GRV (2003) 181

Abbildung 6-8: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungsgrenze der GRV ohne Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts 182

Abbildung 6-9: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungsgrenze der GRV unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts 183

Abbildung 6-10: Realisierbare Beitragssatzsenkung bei Verbeitragung von Kapital- und Mieteinkünften für die derzeitige GKV sowie bei Ausweitung des Versichertenkreises und unterschiedliche Beitragsbemessungsgrenzen (2003) 184

Abbildung 6-11: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell der CDU für Alleinstehende 190

Abbildung 6-12: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell der CDU für Alleinverdienerehepaare 192

Abbildung 6-13: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell der CDU für Zweiverdienerehepaare mit gleich hohem Einkommen 194

Abbildung 6-14: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs für Alleinstehende 196

Abbildung 6-15: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung für Alleinverdienerehepaare 197

Abbildung 6-16: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstellung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung für Zweiverdienerehepaare mit gleich hohem Einkommen 198

Abbildung 6-17: Veränderung der Beitragsbelastung für Arbeitnehmer bei Umsetzung des Unionskompromisses im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Alleinstehende und Alleinverdienerehepaare 200

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung VIII

Abbildung 6-18: Veränderung der Beitragsbelastung für Arbeitnehmer bei Umsetzung des Unionskompromisses im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit jeweils gleich hohem Einkommen der Partner 202

Abbildung 6-19: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und der Beitragssatzdifferenz unter Status-quo-Bedingungen und bei Ausgliederung der Krankheitskosten der Kinder, 2005-2050 218

Abbildung 6-20: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und der Beitragssatzdifferenz unter Status-quo-Bedingungen und bei Ausgliederung der Familienhilfekosten, 2005-2050 219

Abbildung 6-21: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und Beitragssatzdifferenz unter Status-quo-Bedingungen und bei Beitragspflicht für nicht erwerbstätige Ehegatten*, 2005-2050 220

Abbildung 6-22: Ansatzpunkte der Korrektur der Verteilungsfunktion der Gesetzlichen Krankenversicherung in Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämienmodell 232

Abbildung 6-23: Ausgaben und Finanzierungsstruktur von Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie in Vergleich zur derzeitigen GKV, Berechnungsbasis 2003 234

Abbildung 6-24: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für alleinstehende Pflichtversicherte 237

Abbildung 6-25: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Alleinverdienerehepaare (Pflichtversicherte) 239

Abbildung 6-26: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit unterschiedlich hohem Einkommen, Anteile 70:30 (Pflichtversicherte) 240

Abbildung 6-27: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für alleinstehende freiwillig versicherte Selbständige 241

Abbildung 6-28: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Alleinverdienerehepaare (freiwillig versicherte Selbständige) 242

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung IX

Abbildung 6-29: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit unterschiedlich hohem Einkommen, Einkommensanteile 70:30 (freiwillig versicherte Selbständige) 243

Abbildung 6-30: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Alleinverdienerehepaaren in der derzeitigen GKV und bei Gesundheitsprämien und ihre Differenz (beide Finanzierungsformen unter Berücksichtigung von Steuersubventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro) 253

Abbildung 6-31: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Alleinstehenden und Alleinerziehenden in der Gesetzlichen Krankenversicherung und bei Gesundheitsprämien und ihre Differenz (beide Finanzierungsformen unter Berücksichtigung von Steuersubventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro) 254

Abbildung 6-32: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Zweiverdienerehepaaren (Einkommensanteile 70:30) in der derzeitigen GKV und bei Gesundheitsprämien und ihre Differenz (beide Finanzierungsformen unter Berücksichtigung von Steuersubventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro) 255

Abbildung 6-33: Entwicklung der durchschnittlichen Beiträge nach Status-quo, nach künftiger Rentenanpassung sowie künftiger Rentenanpassung und Absenkung der Neurenten nach Zugangsfaktor, 2005-2050 263

Abbildung 6-34: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei sinkendem Rentenniveau, 2005-2050 264

Abbildung 6-35: Entwicklung von Rentner-, Beschäftigten- und Arbeitslosenzahlen bei ansteigendem Rentenzugangsalter gemäß geltendem Recht 266

Abbildung 6-36: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei ansteigendem Rentenzugangsalter gemäß geltendem Recht und Aufnahme durch den Arbeitsmarkt 267

Abbildung 6-37: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei ansteigendem Rentenzugangsalter gemäß geltendem Recht und Verdrängung in die Arbeitslosigkeit 268

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung X

Abbildung 6-38: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei steigender Frauenerwerbstätigkeit, 2005-2050 271

Abbildung 6-39: Auswirkungen der Verflechtung der sozialen Sicherung und von Veränderungen des Erwerbsverhaltens auf die GKV-Beitragssätze, 2005-2050 273

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung XI

Tabellenverzeichnis

Tabelle 3-1: Versichertenstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung, Deutschland 2003, in 1000 26

Tabelle 3-2: Wohnbevölkerung in Deutschland 2002/2003, in 1000 31

Tabelle 3-3: Einkommensbegriffe im Einkommensteuer- und Sozialrecht 60

Tabelle 3-4: Einführungskosten, Arbeitsmarktwirkungen und effektive Finanzbedarfe unterschiedlicher Reformkonzepte 103

Tabelle 5-1: Gegenüberstellung ausgewählter Finanzbeziehungen des Systems sozialer Sicherung 138

Tabelle 6-1: Zusammenfassung wichtiger Annahmen und Ausprägungen der berechneten Modelle von Kopfpauschalen für das Jahr 2003 188

Tabelle 6-2: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des CDU Gesundheitsprämienmodells, Rechnungsbasis 2003 195

Tabelle 6-3: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des Gesundheitsprämienmodells von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs, Rechnungsbasis 2003 199

Tabelle 6-4: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des Kopfprämienmodells der Union, Rechnungsbasis 2003 203

Tabelle 6-5: Subventionsbedarf der unterschiedlichen Modelle, Rechnungsbasis 2003, in Mrd. Euro 207

Tabelle 6-6: Notwendige Aufschläge auf die Einkommenssteuer zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs der unterschiedlichen Modelle 211

Tabelle 6-7: Notwendige Mehrwertsteuererhöhung zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs der unterschiedlichen Modelle 212

Tabelle 6-8: Einkommensteuerfälle, Anteil der Einkommensteuer am Gesamtbetrag der Einkünfte und Anteil der Steuerzahler an den Steuerfällen nach dem Gesamtbetrag der Einkünfte (GBE), 1998 214

Tabelle 6-9: Belastung durch Mehrwertsteuer in Abhängigkeit von sozialer Stellung und Nettoeinkommensschicht, in % des Haushaltsnettoeinkommens (HNE) mit Lohn- bzw. Lohnersatzeinkommen im Anteil von 70:30, 1998 215

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung XII

Tabelle 6-10: Ausgestaltungsdimensionen der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Versichertenkreis 222

Tabelle 6-11: Ausgestaltungsdimensionen der Finanzierung der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Finanzierungsbasis 223

Tabelle 6-12: Ausgestaltungsdimensionen der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Umverteilungselemente 224

Tabelle 6-13: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Arbeitsmarkteffekte 226

Tabelle 6-14: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: demografische Nachhaltigkeit 227

Tabelle 6-15: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Verteilungsgerechtigkeit 228

Tabelle 6-16: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Wettbewerbsanreize 230

Tabelle 6-17: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Sonstige Effekte 231

Tabelle 6-18: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämienmodell: Alleinstehende oder Alleinerziehende 245

Tabelle 6-19: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämienmodell: Alleinverdienerehepaare mit oder ohne Kinder 248

Tabelle 6-20: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämienmodell: Zweiverdienerehepaare* mit oder ohne Kinder 250

INIFES: Finanzierungsalternativen der Gesetzlichen Krankenversicherung 1

1 Ausgangssituation und Forschungsziele

1.1 Gesundheitspolitischer Kontext

Seit vielen Jahren führen die im Verhältnis zur allgemeinen (Grund-)Lohnentwicklung überproportional ansteigenden Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu Bemühungen, die Kostenentwicklung in ihr und somit die für Arbeitgeber und Arbeitnehmer kontinuierlich ansteigende Beitragsbelastung zu bremsen. Des-halb wurde in den zurückliegenden drei Jahrzehnten eine Vielzahl von Gesetzen verabschiedet, die vor allem auf Kostendämpfung ausgerichtet waren und somit auf das Leistungs-, weniger auf das Finanzierungsgeschehen Einfluss nahmen. Doch trotz all dieser gesetzgeberischen Bemühungen konnten auch weiterhin ansteigende Beiträge nicht verhindert werden. Die bisherige Entwicklung im Gesundheitswesen hat sich bis heute dadurch ausgezeichnet, dass im Vorfeld einer angekündigten Ge-setzesänderung die Reformdiskussion auf breiter Ebene stattfand und sowohl die Leistungs- als auch die Finanzierungsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung thematisiert wurden. Die konkrete Umsetzung hat sich jedoch – zumindest bis zum Gesundheitsreformgesetz 1989 (GRG) – dann im Wesentlichen auf Maßnahmen der Kostendämpfung über Einflussnahmen auf die Leistungsseite beschränkt.

Die Hans-Böckler-Stiftung hat bereits vor zehn Jahren eine der ersten umfassenden Untersuchungen von Auswirkungen der Veränderung der Finanzierungsstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung gefördert, die von einem Teil der Autoren auf Ba-sis der Daten für 1994 durchgeführt wurde.1 Diese Ergebnisse fanden dann auch in weiteren Arbeiten zu diesem Themenfeld – beispielsweise auch in den Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVRKAiG) – in den Folgejahren Verwendung.2

Die wiederholt in die gesundheitspolitische Diskussion der letzten Jahre eingebrach-ten Forderungen nach grundlegenden Reformen der Finanzierungsstrukturen der gesetzlichen Absicherung gegen das Krankheitsrisiko (vgl. hierzu insbesondere auch: SVR (2002), SVR (2004), Herzog-Kommission (2003) Rürup-Kommission (2003)), fanden bislang nur sehr eingeschränkt Eingang in die Gesetzgebung. Ge-rade aus Sicht der Arbeitnehmer und Arbeitgeber ist die Frage nach Finanzierungs-

1 Vgl. Busch et al. (1996). Vgl. auch Pfaff et al. (1994). 2 Vgl. SVRKAiG (1998).


alternativen für die Gesetzliche Krankenversicherung jedoch aus folgenden Gründen von zentraler Bedeutung:

• Da die Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung Arbeitsentgelt bis zur Beitragsbemessungsgrenze bemessen werden, führt die sinkende Lohnquote3 verbunden mit einer steigenden Ungleichheit der personellen Einkommensver-teilung auch bei den sozialversicherungspflichtig Beschäftigten (mit steigendem Anteil der Angestellten mit Einkommen über der Versicherungspflicht- und der Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung) zu einer zunehmenden Erosion der GKV-Beitragsbasis und infolge dessen zu einer Er-höhung der Beitragssätze.

• Aufgrund der zunehmenden Globalisierung und einer Orientierung der Unternehmenspolitik am Konzept des Shareholder-Values verlangen die Ar-beitgeber und deren Verbände eine Verringerung bzw. Abschaffung ihres Fi-nanzierungsbeitrags zur Gesetzlichen Krankenversicherung bzw. zu den so ge-nannten Lohnnebenkosten generell. Durch deren Verringerung, so wird argu-mentiert, würde der Wirtschaftsstandort Deutschland im internationalen Ver-gleich attraktiver und es würden neue Arbeitsplätze geschaffen werden. Dies erklärt auch die hohe Zustimmung seitens der Wirtschaft zu den in der politi-schen Diskussion befindlichen Kopfpauschalenmodellen, da die Arbeitgeber bei einer derartigen Finanzierungsvariante hoffen, sich von den Belastungen durch steigende Gesundheitskosten abkoppeln zu können.

• Der demographische Wandel und die damit einhergehende zunehmende Alte-rung der Gesellschaft bedroht umlagefinanzierte Sozialversicherungssysteme wie die Gesetzliche Krankenversicherung, da einer stetig steigenden Anzahl an Versicherten, die hohe Kosten verursachen und niedrige Beiträge leisten, im-mer weniger – meist junge und gesunde – Beitragszahler, die niedrige Kosten verursachen und höhere Beiträge leisten, gegenüberstehen werden. Deshalb werden von einigen Experten auch sehr radikale Vorschläge hinsichtlich einer Umstellung auf eine kapitalgedeckte GKV-Finanzierung geäußert.4 Darüber hin-aus sind die Auswirkungen einer alternden und insgesamt schrumpfenden Be-völkerung auf die Angebotskapazitäten zu beachten: Die rückläufige Bevölke-rungsgröße selbst würde in Zukunft per se zwar weniger Leistungserbringer erfordern. Aufgrund der gleichzeitig absolut aber ansteigenden Zahl älterer Ver-

3 Die um den Effekt des sich verändernden Anteils der Arbeitnehmer an der Gesamtzahl der Er-

werbstätigen bereinigte Lohnquote ist in den letzten zwei Jahrzehnten auf 67 % gesunken (vgl. BMA (2002)).

4 Vgl. dazu z. B. Zweifel et al. (2002) oder Henke et al. (2002).


sicherter wird jedoch sogar ein zunehmender Versorgungsbedarf entstehen und hieraus per Saldo eine Ausweitung der Kapazitäten erforderlich werden.

• Die anhaltend hohe Arbeitslosigkeit – kombiniert mit einem Druck zur Frühver-rentung und einem sinkendem Rentenniveau – führt zu insgesamt niedrigeren beitragspflichtigen Einnahmen und somit ceteris paribus niedrigeren Bei-tragseinnahmen in der Gesetzlichen Krankenversicherung, wodurch selbst bei konstanten Ausgaben Beitragssatzerhöhungen notwendig werden. Verschärft wird diese Problematik durch eine Politik der „Verschiebebahnhöfe“5 seitens des Gesetzgebers, die zu einer Entlastung der öffentlichen Haushalte auf Kos-ten der sozialen Sicherungssysteme oder zu teilweise nicht als sachgerecht an-zusehenden Verschiebungen der Aufgaben und somit der Belastungen zwi-schen Sozialversicherungszweigen führt.

• Das Problem der Finanzierbarkeit aufgrund des Auftretens medizinisch-techni-schen Fortschritts kann seinerseits sowohl die Leistungs- als auch die Finanzie-rungsseite betreffen. Auf der Leistungsseite führt es bei einem Einfrieren des Finanzierungsvolumens zu einer Rationierung medizinischer Leistungen. Die uneingeschränkte Kostenübernahme medizinisch-technischer Weiterentwick-lungen erfordert hingegen Kostensteigerungen für die GKV, die gerade unter dem politischen Ziel der Beitragssatzstabilität die notwendigen Einnahmen al-lenfalls durch Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlage oder der Ab-kopplung der Beiträge vom Einkommen möglich macht.

Insgesamt kann festgestellt werden, dass sich die GKV unter Status-quo-Bedingun-gen in einem Dilemma aus tendenziell ansteigenden Ausgaben und sinkenden Ein-nahmen in Verbindung mit der politischen Forderung nach der Stabilität bzw. sogar der Reduzierung der Beitragssätze befindet. Zur Überwindung dieses Zielkonflikts wurden daher in der Vergangenheit aus Politik, Wissenschaft, Selbstverwaltung und Interessensvertretungen mannigfaltige Vorschläge zur Umgestaltung des Gesetzli-chen Krankenversicherungssystems unterbreitet, die sowohl die Leistungs- wie auch die Finanzierungsseite behandelten.

Knapp nach Beginn der Arbeiten an diesem Forschungsvorhaben gewann die Dis-kussion um Reformbedarf und Reformmöglichkeiten in der politischen Arena an Inte-resse. Sie spitzte sich vor allem auf zwei heftig diskutierte Reformpakete zu, die von unterschiedlichen „Lagern“ propagiert werden: SPD, die Grünen, die Linkspartei und der DGB mit seinen Einzelgewerkschaften treten in leicht variierender Form für eine Weiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Richtung Volksversiche-

5 Vgl. Beske et al. (2002).


rung durch Ausweitung des Versichertenkreises auf die Gesamtbevölkerung und Verbreiterung der Beitragsbasis auf möglichst alle Einkunftsarten ein. Sie nennen dieses Reformpaket Bürgerversicherung. Die Unionsparteien und die FDP wollen die GKV-Finanzierung durch eine Loslösung der Finanzierung von einer fest definierten Beitragsbasis, den Löhnen und Lohnersatzleistungen, weiterentwickeln. Sie verbin-den dieses Reformelement mit einer Teilfinanzierung aus Steuern durch den Bun-deshaushalt, indem Bezieher niedriger Einkommen eine Subventionierung der ein-heitlichen Kopfpauschalen erhalten und die Kosten für Kinder als gesamtgesell-schaftliche Aufgabe aus Steuern finanziert werden sollen. Sie nennen dieses Re-formpaket Gesundheitsprämie. Das Interesse in der wissenschaftlichen und politi-schen Diskussion an dieser Kombination von einzelnen Reformmaßnahmen hat uns dazu geführt einen Teil der Diskussion und Modellrechnungen nicht nur an Einzel-maßnahmen zu orientieren, sondern diese Pakete speziell hinsichtlich ihrer Wirkun-gen zu untersuchen.

1.2 Ziele, Schwerpunkte und Aufbau des Berichts

Das Ziel des im September 2003 bei der Hans-Böckler-Stiftung beantragten und unter der Fördernummer S-2003-538-4-B bewilligten Forschungsvorhabens bestand vor diesem Hintergrund in der Untersuchung und Aufarbeitung insbesondere zweier Analyseschwerpunkte:

• Den ersten Schwerpunkt bildet die umfassende Analyse und Diskussion denkbarer Reformalternativen für die Finanzierungsseite der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die dabei bezüglich ihrer fiskalischen und verteilungspoli-tischen Auswirkungen diskutierten reformpolitischen Einzelmaßnahmen waren dabei: (1.) Ausweitungen des Versichertenkreises der Gesetzlichen Kranken-versicherung auf bislang nicht in dieser versicherte Personengruppen und (2.) Ausweitungen der Beitragsbasis auf bislang nicht der Verbeitragung unterlie-gende Einkommensarten sowie die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze zur GKV unter Beibehaltung einer einkommensbezogenen und beitragsatzbe-messenen Finanzierung. Der zweite Punkt wird dabei insbesondere zu den Op-tionen einkommensunabhängiger Beitragsbemessung kontrovers diskutiert. Vor dem Hintergrund des beantragten Projektinhalts fokussiert dieser Bericht jedoch die Effekte von Varianten einer einkommensabhängig bemessenen Beitragsge-staltung.

• Der zweite Analyseschwerpunkt, der thematisch sowohl die Finanzierungs- als auch die Leistungsseite, auch anderer Teilsysteme der sozialer Sicherung, be-trifft, untersucht aus einer globaleren Perspektive die fiskalischen und vertei-


lungspolitischen Folgen existierender Interdependenzen, insbesondere der Fi-nanzbeziehungen, der Gesetzlichen Krankenversicherung zu anderen Sozial-versicherungszweigen bzw. zu anderen Bereichen der sozialen Sicherung so-wie zu öffentlichen Finanzierungsträgern. Dabei sollen neben den direkten Wir-kungen von Veränderungen systemexogener Variablen auf die Finanzierungs-basis der Gesetzlichen Krankenversicherung insbesondere die indirekten Rückwirkungen einerseits eben dieser systemexogenen Variationen, anderer-seits auch solche potentieller oder bereits umgesetzter Reformeingriffe in an-dere Zweige der Sozialversicherung (d.h. insbesondere in die Gesetzliche Rentenversicherung, die Arbeitslosenversicherung sowie auch in die Soziale Pflegeversicherung) auf die GKV analysiert und deren Bedeutung diskutiert werden.

Diesen beiden thematischen Schwerpunkten folgend strukturiert sich der vorliegende Bericht. In Kapitel zwei werden die normativen Hintergründe der Einrichtung und Ausgestaltung sozialer Sicherungssysteme im allgemeinen dargelegt. Es wird disku-tiert, inwiefern aus allokativen und normativen Rechtfertigungen für „soziale“ Siche-rung Gestaltungsparameter zur Ausgestaltung von Systemen der sozialen Sicherung abgeleitet werden können. Diese Parameter werden darüber hinaus erläutert und vor dem Hintergrund des Systems sozialer Sicherung in seiner Ausgestaltung in Deutschland reflektiert. Kapitel zwei fungiert dabei als Grundlagenkapitel, das ele-mentare Aspekte des Untersuchungsgegenstands „vor die Klammer zieht“, d.h. den Hintergrund der in den Folgekapiteln vorgetragenen Diskussionen und Analysen bil-det. Kapitel drei beschäftigt sich in einem ersten Fokus mit der aktuellen Ausges-taltung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland und deckt die Prob-lembereiche auf deren Finanzierungsseite auf. Auf diesen grundlegenden Betrach-tungen zum Krankenversicherungssystem aufbauend werden im nächsten Schritt mögliche Reformoptionen benannt und theoretisch auf ihre fiskalischen und vertei-lungspolitischen Auswirkungen hin diskutiert. Kapitel vier befasst sich mit den Grundlagen der zwischen den Teilsystemen der sozialen Sicherung existierenden Verflechtungen, vor allem den Finanzbeziehungen zwischen den bedeutendsten Fisci und den Parafisci. Hierzu werden beobachtbare Verflechtungen zunächst an-hand zweier Schemata klassifiziert, bevor auf die konkreten Ausprägungen der quantitativ bedeutendsten Finanzbeziehungen der Sozialversicherungszweige unter-einander und zu den öffentlichen Haushalten eingegangen wird. Einige normative Überlegungen zur Art und Form der Ausgestaltung dieser Finanzbeziehungen be-schließen dieses Kapitel. Kapitel fünf beschäftigt sich – auf Kapitel vier aufbauend – mit den theoretisch zu erwartenden Effekten infolge dieser Finanzbeziehungen bei reformpolitischen Eingriffen in die verschiedenen Sozialversicherungszweige wie auch mit solchen bei Veränderungen der Rahmenbedingungen, denen das Gesamt-


system und seine Teilsysteme gegenüber stehen. Kapitel sechs führt die beiden behandelten Analysebereiche schließlich auf empirischer Ebene zusammen: Im ers-ten der beiden Unterkapitel werden empirische Befunde zu ausgewählten, in Kapitel drei bereits theoretisch diskutierten, finanzierungsseitigen Reformoptionen für die GKV präsentiert und in ihrer Relevanz im gesundheitspolitischen Reformprozess er-läutert. Im zweiten Unterkapitel werden die in Kapitel fünf bereits auf Grundlage theo-retischer Überlegungen ermittelten Rückwirkungen und Folgeeffekte von Reform-maßnahmen bzw. von Veränderungen systemexogener Rahmenbedingungen in an-deren Teilbereichen der sozialen Sicherung auf die GKV die infolge der in Kapitel vier deskriptiv dargelegten Finanzverflechtungen auftreten, quantifiziert. Angesichts des maßgeblichen Einflusses der demographischen Struktur auf Leistungs- und Fi-nanzierungsgeschehen beinhaltet diese Analyse auch die Auswirkungen des demo-graphischen Wandels auf die empirischen Größen. Kapitel sieben fasst schließlich die zentralen Aspekte der Forschungsarbeit zusammen, erläutert deren Relevanz für die gesundheits- und sozialpolitische Diskussion und gibt einen Ausblick auf zukünf-tige Entwicklungen und denkbare reformpolitische Maßnahmen.


2 Kriterien und Parameter sozialer Sicherung und ihre Ausprägungen in Deutschland

Ansätze zur Legitimierung staatlicher Eingriffe in die Absicherung gegen – ihrer Art nach stets individuelle – Risiken über Systeme sozialer Sicherung lassen sich vor allem zwei, komplementären und sich teilweise überschneidenden, Teilbereichen zuordnen: Solche, welche insbesondere auf allokativen (effizienzbezogenen) und solche, welche vorrangig auf Verteilungsargumentationen basieren. Allokativ herge-leitete Begründungen von Systemen der sozialen Sicherung basieren dabei stets auf einer Anwendung der neoklassischen Theorie des Marktversagens auf die im Be-reich der sozialen Sicherung relevanten Märkte. Diese geht davon aus, dass bei Verletzung von konstituierenden Bedingungen der vollkommenen Konkurrenz das unregulierte Wirken ökonomischer Mechanismen nicht mehr – wie anderenfalls – effiziente Allokationen herbeiführt. Staatliche Eingriffe werden dann bis zu einem Ausmaß als gerechtfertigt angesehen, in dem sie Wiederherstellungen effizienter Zustände bzw. zumindest Annäherungen an solche ermöglichen. Weitgehend unab-hängig vom Effizienzgedanken als Zielwert stellen sich distributiv begründete Recht-fertigungsansätze sozialer Sicherung dar: Widerspricht eine, wie auch immer zu-stande gekommene Allokation, anerkannten Vorstellungen über wünschenswerte Verteilungen – d.h. letzten Endes bestimmten Vorstellungen über den Begriff der „Gerechtigkeit“ – legitimieren sich auch hieraus hoheitliche Eingriffe, bspw. in Form eines verpflichtenden sozialen Sicherungssystems. Allokativ argumentierende Legi-timationsansätze rechtfertigen dabei in der Regel staatliche Eingriffe von nur geringe-rem Umfang und geringerer Intensität als solche, welche auf Verteilungsargumente zurückgreifen: Letztere sind, gerade angesichts der – im Gegensatz zum Begriff der Effizienz – prinzipiell unbegrenzten Interpretations- und Beugungsfähigkeit des Beg-riffs der Gerechtigkeit in de facto unbegrenztem Ausmaß sowie in beliebiger Aus-gestaltung begründbar.

Unabhängig von der Auffassung über heranzuziehende Legitimierungsansätze und Auffassungen bezüglich des Gerechtigkeitsbegriffs lassen sich aus solchen Ansätzen Parameter und Kriterien ableiten über deren Ausgestaltung bei der Einführung bzw. der Reformierung eines sozialen Sicherungssystems – explizit oder implizit – ent-schieden werden muss. Die Auswahl und Abgrenzung dieser Gestaltungsparameter erfolgt dabei mit Blick auf deren Potenzial, soziale Sicherungssysteme mittels der Darstellung ihrer Charakteristika hinsichtlich aller im sozialpolitischen Reformprozess


relevanten Merkmale, d.h. letztendlich hinsichtlich aller denkbaren Ansatzpunkte für reformpolitische Variationen, zu erfassen – ein Vorgehen, welches in Unterabschnitt 2.2.1 am Beispiel des sozialen Sicherungssystems Deutschlands konkretisiert wird. Dabei soll neben der Beschreibung der einzelnen Parameter auch auf deren Interde-pendenzen, d.h. vor allem auf deren gegenseitige Beeinflussung, eingegangen wer-den. Darüber hinaus sollen Ausgestaltungsempfehlungen hinsichtlich einiger der Pa-rameter gegeben werden. Das Ziel hiervon besteht einerseits in einer verallgemei-nerten Darstellung derjenigen Kriterien von Systemen sozialer Sicherung und deren denkbaren Ausprägungen, die Beschreibungen der konstituierenden Merkmale sol-cher Systeme und damit auch eine Strukturierung denkbarer Ansatzpunkte reform-politischer Eingriffe ermöglichen, andererseits in der Sensibilisierung für die Tatsa-che, dass sich die mit Blick auf die GKV diskutierten Reformoptionen in analoger Weise ebenso vor dem Hintergrund anderer Teilsysteme sozialer Sicherung bzw. gänzlich abweichend konzipierter Sicherungssysteme diskutieren lassen: Denn die Diskussion um die Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung stellt lediglich eine Diskussion um die Ausgestaltung einiger der im Folgenden vorgestellten Gestal-tungsparameter dar, die ebenso – ausgehend von vergleichbaren oder abweichen-den Ausprägungen der relevanten Parameter – auch in anderen Teilsystemen sozi-aler Sicherung bzw. in gänzlich andersgearteten Sicherungssystemen geführt wer-den kann. Die – auch im Rahmen dieses Berichts behandelten – reformpolitischen Fragestellungen können ihrer Art nach nicht nur auf die GKV, sondern auch auf sämtliche anderen Teilsysteme der sozialen Sicherung sowie auf das Gesamtsystem sozialer Sicherung bzw. sämtliche Arten von Sicherungssystemen im Allgemeinen angewandt werden, was zusätzliche, teilsystemübergreifende Perspektiven eröffnet. Zudem stellen umgekehrt die derzeit diskutierten Reformoptionen bei weitem nicht alle denkbaren dar: Die aktuelle Debatte konzentriert sich vorwiegend auf den einbe-zogenen Personenkreis und auf die Finanzierung. Organisatorische und leistungs-seitige Reformoptionen sind aus der derzeitigen Diskussion demgegenüber weitge-hend ausgeklammert. Die in den Folgekapiteln dieses Berichts durchgeführte Unter-suchung über die Auswirkungen alternativer Kombinationen reformpolitischer Ein-griffe in die GKV stellt vor diesem Hintergrund lediglich eine konkrete aus einer gan-zen Reihe denkbarer Fokussierungen auf einen übergeordneten, analog strukturier-ten reformpolitischen Diskussionskomplex dar, der sämtliche Einzelsysteme der so-zialen Sicherung wie auch das System in seiner Gesamtheit in Bezug auf sämtliche relevanten Parameter und damit Reformansätze umschließt.


2.1 Gestaltungsparameter sozialer Sicherungssysteme

Die im Weiteren herangezogene Systematik leitet sich aus einer im Rahmen dieses Projekts entwickelten Strukturierung von Vorgehensweisen bei Analysen reformpoli-tischer Maßnahmen her6. Die hieraus entwickelte Differenzierung personeller, institutioneller und organisatorischer, finanzierungs- und leistungsseitiger Merkmale erlaubt eine zwar grobe aber weitestgehend vollständige Systematisierung sämtli-cher relevanter Parameter der Gestaltung sozialer Sicherungssysteme. Hierzu ana-log erfolgt in Unterabschnitt 4.1.1 auch eine Differenzierung der insbesondere in Kapitel 4 und 5 sowie in Abschnitt 6.2 zu untersuchenden Verflechtungsphänomene des Systems sozialer Sicherung Deutschlands, die aus dessen aktueller Gliederung und Strukturierung resultieren.7

2.1.1 Personelle Gestaltungsparameter

Vor den Fragen nach den Ausprägungen aller anderen Gestaltungsparameter stellt sich diejenige nach der Abgrenzung der in ein (Teil-)System sozialer Sicherung ein-bezogenen Personengruppen. Zentraler erster Gestaltungsparameter ist dabei die Frage nach der personellen Vollständigkeit, d.h. die Entscheidung, ob in die Absi-cherung über ein Sicherungssystem prinzipiell alle oder nur ausgewählte Individuen einer Population einbezogen werden bzw. werden sollen. Bezogen auf ein Gesamt-system zur Absicherung stellt dies die grundlegende normative Frage nach der Not-wendigkeit einer Absicherung für alle oder lediglich einige Personengruppen dar. Be-zogen auf einzelne Teilsysteme bildet dies die generelle Frage nach Erfordernis und Rechtfertigung einer nach Personengruppen differenzierten Absicherung – ein As-pekt, dessen konkrete Ausgestaltung sich selbst wiederum in einer Reihe weiterer institutioneller und organisatorischer ebenso wie finanzierungs- und leistungsseitiger Gestaltungsparameter fortpflanzt.

Unabhängig hiervon stellt sich als zweiter Gestaltungsparameter die Frage nach dem Abgrenzungsparadigma, nach welchem sich die Festlegung des einzubeziehenden Personenkreises richtet: Diese Festlegung kann dabei entweder nach dem Prinzip des expliziten Einschlusses (bzw. des impliziten Ausschlusses) – d.h. grundsätzlich

6 Vgl. Pfaff et al. (2004), S. 4ff. 7 Auch bspw. Ribhegge (2004) zieht die genannte Differenzierung an mehreren Stellen heran.

Vgl. für den Teilbereich der Sozialversicherung zum Folgenden z.B. auch Lampert/Althammer (2001), S. 227ff.


ist niemand in einem betrachteten Sicherungssystem abgesichert außer die explizit als abgesichert definierten Personengruppen – oder umgekehrt nach dem Prinzip des expliziten Ausschlusses (bzw. des impliziten Einschlusses) – d.h. grundsätzlich ist jeder in dem betrachteten Sicherungssystem abgesichert außer die explizit als nicht abgesichert definierten Personengruppen – erfolgen. Hieran anschließend stellt sich als dritter Parameter die Frage nach den Abgrenzungskriterien, nach welchen diese Ein- bzw. Ausschlüsse durchzuführen seien.

Als vierter Gestaltungsparameter ist der Grad des Partizipationszwangs, d.h. die Verbindlichkeit der festgesetzten Ein- bzw. Ausschlussregelungen aus dem Blick der Abzusichernden wie auch aus dem Blick der Institutionen des Sicherungssystems, festzulegen. Denkbare Ausprägungen dieses Parameters stellen aus der Perspektive der abzusichernden Personen neben dem prinzipiellen Zwang zur bzw. Ausschluss von der Absicherung in einem betrachteten System die Möglichkeit einer freiwilligen Partizipation, im Sinne einer Berechtigung (im Gegensatz zu einer Verpflichtung) zur Teilnahme, dar. Ausprägungen aus der Perspektive absichernder Institutionen wären Zwang zur bzw. Ausschluss von der Beteiligung am System und damit einhergehend die Frage nach einem Kontrahierungszwang.

2.1.2 Institutionelle und organisatorische Gestaltungsparameter

Erster grundlegender Gestaltungsparameter, über den hinsichtlich der institutionellen und organisatorischen Konzeption von Sicherungssystemen zu entscheiden ist, stellt die Frage nach der Rangfolge der Zuständigkeit, d.h. die grundlegende normative Frage, ob ein Absicherungssystem nach subsidiären oder zentralistischen Prinzipien konzipiert werden soll, dar. Bezüglich der institutionellen Struktur innerhalb einzelner (Teil-)Systeme ist diese Frage insbesondere – vergleichbar zum Gebietsföderalismus – hinsichtlich des Kriteriums der räumlichen, bezüglich der organisatorischen Struktur einzelner (Teil-)Systeme hingegen schwerpunktmäßig hinsichtlich des Kriteriums der funktional spezialisierten Differenzierung von Relevanz.

Hierauf sowie auf der Frage nach der personellen Vollständigkeit aufbauend ist als zweiter Gestaltungsparameter die Frage nach dem organisatorischen Aufbau eines Sicherungssystems, d.h. die Frage, ob dieses als Einheitssystem ausgestaltet oder in einzelne Teilsysteme untergliedert werden soll, zu beantworten. Entscheidungen für eine personelle Differenzierung in der Ausgestaltung der Absicherung sowie für einen funktionalen Föderalismus in der Systemorganisation begünstigen tendenziell auch einen gegliederten Systemaufbau. Dritter und vierter Gestaltungsparameter


sind die Fragen nach den Gliederungs- und Übertragungskriterien, nach denen die Unterteilung des Gesamtsystems in seine Teilsysteme sowie die Verteilung der zu erfüllenden öffentlichen Aufgaben auf diese erfolgen soll. Dabei kann hinsichtlich der Festlegung der Gliederungskriterien vor allem auf die unterschiedlichen Erschei-nungsformen des Marktversagens rekurriert werden, die mittels des Instruments „System sozialer Sicherung“ kompensiert oder zumindest abgeschwächt werden können. Weiter oben konnte dabei u.a. gezeigt werden, dass bei der Absicherung gegen unterschiedliche soziale Risiken unterschiedliche Arten von Marktversagen in unterschiedlicher Intensität an unterschiedlichen Positionen im Marktprozess auftre-ten. Hieraus kann als Kriterium die Forderung formuliert werden, Sicherungssysteme dergestalt zu gliedern, dass in den einzelnen Teilsystemen die Absicherung gegen Risiken, bei denen vergleichbare Marktversagensphänomene auftreten und somit vergleichbarer Regulierungsbedarf resultiert, zusammengefasst wird. Zumindest auf rein administrativer Ebene kann dies zudem auch als Kriterium zur Aufgabenvertei-lung auf die einzelnen Teilsysteme herangezogen werden.8

Auch die Frage nach einer Systemhierarchie – als fünfter Gestaltungsparameter – erweist sich ausschließlich in gegliederten Sicherungssystemen als relevant. Dieser Parameter behandelt die Frage nach den Relationen der Teilsysteme zueinander: Diese können zueinander gleichrangig komplementär oder substitutiv, oder aber vor- bzw. nachgeordnet stehen. Gleichrangigkeit und Komplementarität treten dabei vor allem in ausschließlich funktional gegliederten Gesamtsystemen auf. Gleichrangig-keit und (prinzipielle) Substituierbarkeit ebenso wie Vor- und Nachrangigkeit der Teil-systeme treten hingegen vor allem bei personellen Gliederungen – d.h. der organi-satorischen Umsetzung einer nach Personengruppen differenzierten Absicherung – auf. Zweites zieht dabei nahezu zwingend die Etablierung funktionaler Parallelstruk-turen und -systeme nach sich, was bei einer rein komplementären Gliederung zu-mindest nicht prinzipiell der Fall sein muss.

In institutioneller Hinsicht sind als sechster und siebter Gestaltungsparameter die Fragen nach der Anzahl und der Relation agierender Institutionen zueinander zu klären. Dies behandelt einerseits insbesondere die Frage, ob in einem System, bzw. im Fall gegliederter Systeme, in einem Teilsystem, eine Einheitsinstitution oder eine Mehrzahl an Institutionen auftritt und andererseits hieraus folgend die Frage, welche Beziehungen – koexistierend oder in unterschiedlichen Intensitäten konkurrierend – zwischen diesen Institutionen bestehen. Einheitsinstitutionen gehen dabei folgerichtig

8 Vgl. in diesem Zusammenhang auch die bereits in Pfaff et al. (2005b), S. 12ff. vorgestellten und

erläuterten „Kriterien zur Gliederung sozialer Sicherungssysteme“, deren Anwendung in letzter Konsequenz dem Prinzip nach vergleichbare Resultate bezüglich empfohlener Gliederungen in Teilsysteme hervorbringt.


aller Regel nach mit monopolistischen Strukturen einher. Ähnliches kann allerdings auch im Fall zwar mehrerer, jedoch koexistierender Institutionen in einem Teilsystem auftreten, ansonsten stehen diese zueinander in – in der Regel jedoch stark regu-liertem – Wettbewerb. Die Auswirkungen von Entscheidungen über die Ausprägun-gen dieser beiden Gestaltungsparameter pflanzen sich dabei vor allem hinsichtlich der Ausgestaltung finanzierungsseitiger Ausgleichsmechanismen der Institutionen untereinander fort.

Nach Anzahl und Relation der in einem Sicherungssystem auftretenden Institutionen richtet sich letztlich – als achter Gestaltungsparameter – deren Rechtsform, die vor allem privatrechtlicher, öffentlich-rechtlicher oder staatlicher Natur sein kann und für die mit zunehmender Intensität der Regulierung, zunehmendem monopolistischen Charakter sowie abnehmender Anzahl an Institutionen eine verstärkte Verstaatli-chung attestiert werden kann.

2.1.3 Finanzierungsseitige Gestaltungsparameter

Unter den ausschließlich Finanzierungsfragen von Systemen der sozialen Sicherung betreffenden Gestaltungsparametern stellt diejenige nach der Finanzierungsart, d.h. die Frage ob die Absicherung aus – nicht-zweckgebundenen (!) – Steuern oder aus – zweckgebundenen (!) – Beiträgen zu finanzieren sein soll, die grundlegendste dar. Dabei bilden die beiden Ausprägungen „ausschließliche Steuerfinanzierung“ sowie „ausschließliche Beitragsfinanzierung“ lediglich die beiden extremen Varianten eines seinem Prinzip nach stetigen Kontinuums an Ausprägungsmöglichkeiten, die diese beiden Extrema in unterschiedlichen Umfängen kombinieren.

Sofern die Finanzierungsart eine – zumindest teilweise – Beitragsfinanzierung eines Sicherungssystems vorsieht, resultieren hieraus, als zweiter und dritter Parameter auf der Finanzierungsseite, die Fragen nach dem Finanzierungsverfahren sowie diejenige nach der Beitragsbemessung. „Finanzierungsverfahren“ beschreibt dabei die Entscheidung hinsichtlich der Methode der Mittelbildung, um den im Rahmen des Sicherungssystems eingegangenen Verpflichtungen gegenüber den einbezogenen Personen nachkommen zu können. Die beiden – auch hier in unterschiedlichem Maße kombinierbaren – idealtypischen Verfahren stellen das Kapitaldeckungs- und das Umlageverfahren dar. Deren konkrete Finanzierungs- und Verteilungswirkungen sowie deren Folgewirkungen auf die Resistenz von Sicherungssystemen gegenüber exogenen Einflüssen hängt jedoch stark von ihrer konkreten Ausgestaltung, vor al-lem vom Grad ihrer personellen Differenziertheit ab. „Beitragsbemessung“ umfasst hingegen eine Vielzahl einzelner Fragestellungen hinsichtlich Bestimmung von


Grundsatz und Art der Bemessung sowie hinsichtlich Höhe, Tragung und Zahlung von Beiträgen zu Sicherungssystemen. Die Frage nach risikoäquivalenter, (differen-ziert) pauschaler, einkommensabhängiger (und wenn ja, nach welchem Einkom-men?) oder anderweitig ausgestalteter Beitragsbemessung fällt ebenso unter diesen Gestaltungsparameter, wie diejenigen nach personeller Differenzierung der Beitrags-bemessung, Einführung etwaiger Belastungsgrenzen oder unterschiedlichen Anteilen bei einer paritätischen Tragung.

Neben diesen pflanzen sich gerade die Fragen der organisatorischen Gliederung und der institutionellen Ausgestaltung eines Sicherungssystems in Finanzierungsfragen fort: In organisatorisch gegliederten Systemen stellt sich hierbei die Frage nach der Etablierung von Finanzbeziehungen zwischen deren Teilsystemen – ein Aspekt der sich in korrespondierenden Fragestellungen auf der Leistungsseite fortführt9 – in in institutioneller Hinsicht durch mehrere parallele Institutionen gekennzeichneten (Teil-) Systemen der Sicherung stellt sich, gerade mit Blick auf etwaige Unterschiede in den Versichertenstrukturen sowie mit Blick auf den – tatsächlichen wie gewünschten – Wettbewerbsgrad, hingegen die Frage nach finanziellen Ausgleichsmechanismen zwischen diesen Institutionen.

2.1.4 Leistungsseitige Gestaltungsparameter

Insbesondere die die Leistungsseite bestimmenden Gestaltungsparameter weisen, gegenüber den bislang vorgestellten, eine verstärkte Abhängigkeit voneinander auf. Als erster Gestaltungsparameter kann dabei auf die Frage nach den Intentionen von Leistungen von Sicherungssystemen eingegangen werden. Die Intention behandelt vor allem die Frage nach Umfang und Intensität der eine primäre Leistung ergänzen-den Parallel- und Folgeleistungen. Dabei können drei idealtypische Ansichten ver-treten werden10: Eine kompensatorische Auffassung sieht eine Begrenzung von Leis-tungen auf das zur Kompensation direkter Schäden erforderliche Maß vor. Eine si-chernde Auffassung sieht ergänzende Leistungen zur Abgeltung auch indirekter Schäden vor, in deren Bemessung jedoch die Tatsache, dass ein Schaden aufge-treten ist, Eingang findet. Eine substitutive Auffassung liegt hingegen in denjenigen Fällen vor, in denen die Leistungen ihrer Bemessung nach dazu ausgelegt sind, sämtliche aufgetretenen, direkten und indirekten Schäden in voller Höhe abzugelten.

9 Vgl. hierzu den nachfolgenden Unterabschnitt sowie auch weiter unten die Systematisierung in

Gliederungspunkt 4.1.1.1. 10 Vgl. hierzu und zu Beispielen bereits Pfaff et al. (2005b), S. 18f.


Eng verbunden hiermit sind die Fragen nach dem Spektrum der Leistungen und nach der Begründung des Leistungsanspruchs. Das Leistungsspektrum betrifft die Frage, ob in Leistungsfällen jedwede Maßnahme zur Kompensation der primären Schäden durchgeführt, oder ob die Menge anzuwendender Maßnahmen – positiv oder negativ – begrenzt werden soll; sie bildet also die Frage nach dem Katalog der Primärleistungen. Begründung behandelt die Frage nach dem Grad der Leistungsga-rantie, dem sich die betroffenen Personen gegenübersehen: Leistungen können da-bei lediglich ihrem Grunde nach – d.h. es besteht ein Anspruch in jedoch ungeregel-ter Art und Höhe – ihrer Art nach – d.h. es besteht ein Anspruch auch auf bestimmte Arten von Leistungen – oder auch ihrer Höhe nach – d.h. zusätzlich zu dem der Leistungsart ist auch der Anspruch auf einen bestimmten Leistungsumfang vorgege-ben – geregelt und dabei jeweils sowohl als obligatorische (Regelleistungen) als auch als optionale (Kann-, Mehr-, Zusatz-, Kulanzleistungen etc.) Leistungen aus-gestaltet sein. Sowohl Leistungsspektrum als auch Begründung des Leistungsan-spruchs sind somit deutlich von der Auffassung über die Intention eines Sicherungs-systems abhängig.

Aus dem Parameter der Intention leiten sich darüber hinaus die leistungsseitigen Gesichtspunkte zur Frage der Etablierung von Finanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen ab: Bei sichernder, mehr noch aber bei substitutiver Auffassung über den Umfang der zu gewährenden Leistungen, legt sich auch die Forderung nach in Schadensfällen fortgeführter Absicherung in anderen Teilsystemen der Sicherung nahe. Dies erfordert in der Regel allerdings die Festlegung und Leistung hierfür an-fallender Aufwendungen in Form von Zahlungen der Teilsysteme untereinander. Die zwischen den Teilsystemen gegebenenfalls eingerichteten Finanzbeziehungen, die aus der Perspektive der sie empfangenden Teilsysteme einen Finanzierungsaspekt (vgl. oben), aus der der sie leistenden hingegen einen Leistungsaspekt darstellen, liegen somit ursächlich in bestimmten normativen Ansichten bezüglich den Intentio-nen von Leistungen aus Sicherungssystemen – d.h. letztendlich in bestimmten An-sichten über angewandte Gerechtigkeitsvorstellungen – begründet.

Weitere Gestaltungsparameter stellen die Fragen nach der Art, nach der Leistungen erbracht werden – als Sach- und/oder als Geldleistungen – nach den Kriterien, nach denen ihre Bemessung – an der Leistung und/oder am Bedarf orientiert – und ihre Anpassung, vor allem im zeitlichen Fortgang – statisch, diskret, stetig oder dynami-siert – erfolgt sowie die Frage nach der Ursachenrelevanz bei der Leistungserbrin-gung – d.h. kausal oder final – i.S.d. Frage, ob die Ursache des Schadenseintritts und somit der Leistungserbringung in die Bestimmung von Grund, Art und Höhe der Leistungen Eingang finden sollen, dar. Auch an diesen Gestaltungsparametern wird wiederum deren gegenseitige Abhängigkeit voneinander – z.B. anhand der Tatsa-che, dass die Erbringung von Sachleistungen fast zwangsläufig stärker am Bedarf,


diejenige von Geldleistungen – vor allem in einkommensabhängig beitragsfinanzier-ten (!) Systemen – in der Regel stärker an den vorherigen (Beitrags-)Leistungen zum System orientiert ist – wie auch deren Determiniertheit durch übergeordnete Gerech-tigkeitskonzeptionen und -vorstellungen deutlich.

2.1.5 Interdependenzen der Gestaltungsparameter

Insgesamt dreiundzwanzig Gestaltungsparameter konnten in vorliegendem Abschnitt bisher abgegrenzt werden, anhand derer Sicherungssysteme in ihren spezifischen Eigenheiten charakterisiert und mögliche Reformansätze systematisiert werden kön-nen. Dabei konnte unter anderem gezeigt werden, dass sich denkbare Ausprägun-gen der Gestaltungsparameter in mehrerlei Art und Weise gegenseitig beeinflussen: So ziehen z.B. Entscheidungen über Abgrenzungen der einbezogenen Personen nahezu zwingend auch Entscheidungen für bestimmte Ausprägungen der System-gliederung und -strukturierung mit weiteren Folgekonsequenzen bezüglich Aspekten der Finanzierung und der Leistungsbemessung und -erbringung nach sich, Entschei-dungen hinsichtlich der Finanzierungsart werfen eine Reihe weiterer Fragen bzgl. Beitrags- und/oder Steuergestaltung, aber auch der Anspruchsbegründung auf der Leistungsseite auf, oder es fordern Entscheidungen bezüglich Ausprägungen von Gestaltungsparametern der organisatorischen Gliederung des Gesamtsystems und der institutionellen Strukturierung seiner Teilsysteme Antworten auf eine ganze Reihe von Fragen hinsichtlich der Etablierung und Ausgestaltung von Finanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen und deren Institutionen. Die möglichen Ausprägungen der Mehrzahl der hier vorgestellten Gestaltungsparameter begünstigen sich somit gegenseitig oder hemmen einander bzw. schließen einander aus. Vorgelagerte Pa-rameter betreffende Reformeingriffe erfordern daher immer auch Modifikationen in den Ausprägungen der von diesen determinierten nachgelagerten Komponenten.

Andere geläufige Unterscheidungen von Gestaltungsprinzipien oder Idealtypen von sozialen Sicherungssystemen stellen vor diesem Hintergrund lediglich spezifische Kombinationen von Ausprägungen der vorgestellten Parameter dar: So lassen sich die drei Grundprinzipien Versicherung, Versorgung und Fürsorge mittels konkreter Kombinationen von Ausprägungen der Gestaltungsparameter „Finanzierungsart“ und „Begründung des Leistungsanspruchs“ sowie als Folgeeffekte mittels derjenigen der Parameter „Leistungsspektrum“, „Leistungsbemessung“ und „Rechtsform“ der in der Absicherung agierenden Institutionen operationalisieren. Auch die Abgrenzung des Bismarck- und des Beveridge-Typs sozialer Sicherungssysteme beruht so lediglich auf Unterschieden in den Ausprägungen der ausgewählten Parameter „personelle


Vollständigkeit“, „Rechtsform“ der auftretenden Institutionen, „Finanzierungsart“ und „Leistungsbemessung“. Die oben vorgestellten Gestaltungsparameter erlauben somit bereits für sich eine Charakterisierung von Sicherungssystemen hinsichtlich aller re-levanten Merkmale und folglich auch eine weitgehend vollständige Strukturierung möglicher Reformeingriffe in solche.

2.2 Einordnung des sozialen Sicherungssystems Deutsch-lands

Im Folgenden sollen nun die Ausprägungen der eben in Abschnitt 2.1 erarbeiteten Gestaltungsparameter für den konkreten Fall des deutschen Systems der sozialen Sicherung dargestellt und in ihrer Bedeutung für die gegenwärtige reformpolitische Gesamtsituation erläutert werden. Dabei wird zu zeigen sein, dass die Ausprägungen der Parameter in den verschiedenen Teilsystemen der sozialen Sicherung einander nicht zwingend entsprechen müssen: Graduelle wie auch prinzipielle Unterschiede zwischen den Teilsystemen hinsichtlich der Ausprägungen der Parameter stellen so-gar den Regelfall dar. Hieraus sowie aus der Tatsache, dass nahezu sämtliche Teil-systeme zueinander in finanziellen Beziehungen stehen, wird die Relevanz der ge-troffenen Überlegungen hinsichtlich der Debatte um eine Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung verdeutlicht.

2.2.1 Ausprägungen der Gestaltungsparameter im sozia-len Sicherungssystem Deutschlands

Den Ausprägungen der relevanten Gestaltungsparametern zufolge stellt das System sozialer Sicherung in Deutschland in seinen wesentlichen Teilsystemen ein typisches Sozialversicherungssystem Bismarck´scher Prägung dar. Allerdings ist es auch durch eine Vielzahl ergänzender Teilsysteme gekennzeichnet, welche nach nur ähn-lichen oder gänzlich anderen Prinzipien ausgestaltet sind.

Zu seiner Charakterisierung hinsichtlich relevanter Gestaltungsmerkmale erscheint ein Ansatz an den institutionell-organisatorischen Gestaltungsparametern hilfreich. Dabei ist festzustellen, dass der gesamte Bereich der Sozialversicherung funktionell – in die fünf Sozialversicherungszweige – gegliedert ist. Das Abgrenzungsparadigma zu den Zweigen der Sozialversicherung stellt dasjenige des expliziten Einschlusses dar, wobei als die bedeutendsten Abgrenzungskriterien Erwerbstätigkeit, Bezüge von Leistungen aus anderen Zweigen der Sozialversicherung oder eine Mitversicherung bei einem Erwerbstätigen bzw. Sozialleistungsbezieher herangezogen sind. Für den


Großteil der in der Sozialversicherung Versicherten sind die Versicherung bzw. die Mitgliedschaft in den entsprechenden Zweigen verpflichtend (Versicherungspflicht in einer Pflichtversicherung), allerdings besteht für eine Reihe von Personen entweder lediglich eine Versicherungsberechtigung (d.h. eine Versicherungsoption ohne eine Versicherungspflicht), Austrittsmöglichkeiten oder aber auch ein Ausschluss von der Sozialversicherung. Dies leitet wiederum zu den oben angesprochenen relevanten organisatorischen Fragestellungen über: Die Tatsache, dass die Versicherungspflicht nicht einheitlich über alle Personen geregelt ist, lässt eine personelle Differenzierung in der Absicherung gegen soziale Risiken zu, welche sich in neben den Zweigen der Sozialversicherung existierenden Parallelstrukturen manifestiert: So besteht z.B. in der Alterssicherung für eine Reihe freier Berufe die Möglichkeit bzw. sogar die Ver-pflichtung, sich anstatt in der Gesetzlichen Rentenversicherung in einem nach der Berufszugehörigkeit abgegrenzten Versorgungswerk abzusichern. Für eine Vielzahl von Angestellten – denjenigen über der Versicherungspflichtgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung – besteht die Möglichkeit, diese zu verlassen, sofern sie einen privaten Krankenversicherungsvertrag mit zumindest identischem Leistungsvolumen nachweisen können; Korrespondierendes gilt in der sozialen Pflegeversicherung. Der Berufsstand der Beamten ist faktisch von der Sozialversicherung ausgenommen: gegen das Altersrisiko sind diese Personen über die beamtenrechtliche Versorgung, gegen das Krankheits- und der Pflegefallrisiko insbesondere über entsprechende Versicherungsverträge bei privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen abgesichert, welche über die Leistungen des beamtenrechtlichen Beihilfesystems ergänzt werden. Und auch die Sozialversicherung der Landwirte ist organisatorisch zur Gänze von den Zweigen der Sozialversicherung und den anderen Teilsystemen getrennt.

All diese Austrittsmöglichkeiten von der Sozialversicherung bzw. Ausschlüsse von der Versicherungspflicht in ihr haben – da die Absicherung gegen die betroffenen Risiken auch für eben diese Personen aufrechterhalten werden soll – neben meist von denjenigen der Sozialversicherung abweichenden Leistungsarten, -spektren und -umfängen aller Regel nach darüber hinaus die Herausbildung zu denjenigen der Sozialversicherung funktional vergleichbarer organisatorischer Strukturen zu Folge: Neben den Zweigen der Sozialversicherung existieren folglich eine Mehrzahl von Teilsystemen – berufsständische Versorgungseinrichtungen, private Kranken- und Pflegevollversicherungen, das Beihilfesystem und die Versorgung der Beamten u.a. – welche zur Sozialversicherung – hierarchisch gleichrangig – analoge Aufgaben wahrnehmen, sich von dieser jedoch hinsichtlich grundlegender personeller wie auch organisatorischer und infolge dieser somit finanzierungsseitiger und leistungsseitiger Gestaltungsparameter unterscheiden.


Daneben existiert – insbesondere zur Sozialversicherung hierarchisch nachgelagert – das nach dem Fürsorgeprinzip ausgestaltete Teilsystem der Sozialhilfe: Es nimmt, sofern keine Versicherung in den bzw. keine Leistungsansprüche gegen vor allem die Zweige der Sozialversicherung bestehen, zu diesen in nachrangiger Art vorwie-gend funktionsgleiche bzw. zumindest -ähnliche, Aufgaben wahr. Auch dies geht wiederum mit gegenüber den anderen Teilsystemen abweichenden Ausprägungen hinsichtlich einer Vielzahl der Gestaltungsparameter einher.

Die vorgestellten Teilsysteme der sozialen Sicherung unterscheiden sich in weiterer Hinsicht auch in ihrer jeweiligen institutionellen Ausgestaltung. Bereits die Zweige in der Sozialversicherung weisen hierbei erhebliche Unterschiede untereinander auf: Sind die GKV und die Soziale Pflegeversicherung durch einen Institutionenpluralis-mus gekennzeichnet, deren Einzelinstitutionen insb. in der Gesetzlichen Krankenver-sicherung in – allerdings, vor allem mit Blick auf den Risikostrukturausgleich, stark reguliertem – Wettbewerb zueinander stehen, so ist die Rentenversicherung, wenn auch ebenfalls durch die Existenz mehrerer Träger gekennzeichnet, vor allem durch deren weitestgehende Koexistenz – vor allem aufgrund der beschnittenen Wahlmög-lichkeit der Versicherten – geprägt. Ähnliches gilt in der Arbeitslosenversicherung, die sich durch eine monopolartige Stellung der Bundesagentur für Arbeit auszeich-net. Die zu den Zweigen der Sozialversicherung parallel wie die auch nachgeordnet eingerichteten Teilsysteme weisen in dieser Hinsicht ebenfalls weitreichende Unter-schiede auf: So existiert im Bereich der privaten Kranken- und Pflegeversicherung ebenfalls eine Mehrzahl von Institutionen, die in weitaus freierem Wettbewerb als die Gesetzlichen Kassen zueinander stehen. Berufsständische Versorgungseinrichtun-gen, die Träger der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, diejenigen der Sozial-hilfe sowie die für die Versorgung der Beamten zuständigen staatlichen Stellen wei-sen demgegenüber – vergleichbar zu den Gegebenheiten in der Gesetzlichen Ren-tenversicherung – ebenfalls eine gerade regional gegliederte Institutionenstruktur auf, die – wiederum infolge des de facto Nicht-Bestehens von Wahlmöglichkeiten der Abgesicherten – jedoch als – räumlich zwar föderal gegliederte aber dennoch als – Monopolstrukturen aufgefasst werden können.

Wie gezeigt, ist das System sozialer Sicherung durch eine Gliederung in eine Viel-zahl gleichrangiger wie auch vor- bzw. nachgelagerter Teilsysteme gekennzeichnet, die sich in entscheidenden weiteren Gestaltungsparametern der Systemstruktur auch voneinander unterscheiden. Gerade die Abgrenzungen der einzelnen Teilsysteme nach Personenkreisen und die darin überhaupt erst begründete Untergliederung des Gesamtsystems pflanzt sich folglich auch mit Blick auf die finanzierungs- und die leistungsseitigen Gestaltungsparameter in einer Vielzahl voneinander abweichender Ausprägungen fort. So weichen die aus Steuermitteln finanzierte Versorgung der Be-amten sowie die Sozialhilfe in ihrer Finanzierungsart von den anderen genannten –


zumindest vorwiegend – beitragsfinanzierten Teilsystemen ab. Auch hinsichtlich der herangezogenen Finanzierungsverfahren sind Unterschiede festzustellen: Vor allem die Zweige der Sozialversicherung, implizit jedoch auch sämtliche aus Steuermitteln finanzierten Systeme, werden nach dem Prinzip des Umlageverfahrens durchgeführt. Dem steht vor allem die Absicherung über private Versicherungsunternehmen, wel-che ihre Leistungsverpflichtungen aus der Bildung von Rücklagen (Kapitaldeckungs-verfahren) bestreiten, gegenüber. Hierzu korrespondieren folglich auch Fragen zur Bemessung der Beiträge: Während in der privatwirtschaftlichen Versicherung die Bemessung der Beiträge nach dem Prinzip der Äquivalenz von Prämie und Erwar-tungsschaden – bzw. zumindest nach Risikogruppen – erfolgt, kommen in der Sozi-alversicherung unterschiedliche, vom individuellen Risiko weitestgehend unabhän-gige Verfahren der Beitragsbemessung zur Anwendung. Die Bemessung der Bei-träge als Anteil einer als beitragspflichtig definierten Einkommensgröße – so wie sie in der Gesetzlichen Rentenversicherung, der Gesetzlichen Krankenversicherung, der Arbeitslosenversicherung und der Sozialen Pflegeversicherung erfolgt – stellt dabei das gängigste Verfahren dar. Eine hiervon abweichende Bemessung erfolgt hinge-gen in denjenigen Bereichen der Absicherung, in der die Heranziehung von beitrags-pflichtigen Einkommensarten als Leistungsindikator unzureichend oder nur bedingt möglich ist – so beispielsweise in der Bemessung der Beiträge zur landwirtschaftli-chen Sozialversicherung – oder nicht verursachungskonform wäre – so z.B. in der Beitragsbemessung zur Gesetzlichen Unfallversicherung. Auch weitere Fragen der Beitragsbemessung, gerade Fragen der Beitragstragung, sind über die Teilsysteme hinweg unterschiedlich – von alleiniger Tragung durch die Versicherten über Zu-schüsse seitens der Arbeitgeber bzw. von Sozialversicherungsträgern, in unter-schiedlichen Relationen paritätische Tragungen bis hin zur ausschließlichen Tragung durch den Arbeitgeber – unterschiedlich geregelt. Als dies als Fragen, die sich bei vollständig steuerfinanzierten Teilsystemen nicht stellen.

Auch hinsichtlich der Ausprägungen ihrer leistungsseitigen Gestaltungsparameter weichen die Teilsysteme sozialer Sicherung teils deutlich voneinander ab: Vor allem privatwirtschaftliche Versicherungen bzw. berufsständische Versorgungswerke und die Zweige der Sozialversicherung weisen bezüglich ihrer Leistungsspektren – auch determiniert durch die in der Privatversicherung gegebenenfalls bestehenden Wahl-möglichkeiten hinsichtlich des Leistungsumfangs, welcher in der Sozialversicherung in nur sehr eingeschränktem Umfang existiert – teils erhebliche Differenzen auf. Un-terschiede in der Leistungsbegründung bestehen in der Regel im Vergleich zur Sozi-alhilfe, in der der Anspruch auf Leistungen lediglich dem Grunde nach gesetzlich verankert ist, wohingegen in der – privaten wie auch sozialen – Versicherung ebenso wie in der Versorgung dieser aller Regel nach seiner Art und auch Höhe nach ge-setzlich bzw. vertraglich festgelegt ist. Hinsichtlich der Leistungsart bestehen insbe-


sondere bei der Absicherung gegen das Krankheits- und das Pflegefallrisiko über die Gesetzliche Kranken- bzw. die Soziale Pflegeversicherung Abweichungen zu ande-ren Systemen der Absicherung: Hinsichtlich der Absicherung der beiden genannten kommt dabei schwerpunktmäßig das Sachleistungsprinzip zur Anwendung, wohin-gegen in nahezu sämtlichen anderen Teilsystemen – den privatwirtschaftlichen Ver-sicherungen, den berufsständischen Versorgungswerken, der Versorgung der Be-amten aber auch in der Gesetzlichen Renten- und in der Arbeitslosenversicherung – das Geldleistungs- resp. das Kostenerstattungsprinzip dominiert. Stellt sich im ersten Fall verstärkt die Frage nach der Angrenzung des Leistungsspektrums, so erscheint im zweiten eher die Frage nach der Bemessung und der Anpassung der Leistungen von Relevanz.

Angesichts der in der Vielzahl der Teilsysteme zu beobachtenden institutionellen Gliederungen stellt sich zudem die Frage nach etwaigen Ausgleichsmechanismen. Trotz der institutionellen Vielgliedrigkeit der meisten Teilsysteme sind solche lediglich in der Gesetzlichen Krankenversicherung – in Gestalt des Risikostrukturausgleichs – und in der Gesetzlichen Rentenversicherung – in Gestalt des Wanderungs- und des Wanderversicherungsausgleichs – in nennenswertem Umfang eingerichtet. Diese unterschieden sich dabei insbesondere hinsichtlich des Wettbewerbsgrades, welcher in dem jeweiligen Teilsystem angestrebt ist: Der RSA ist in einer Weise konstruiert, in welcher er – dem gewünschten regulierten Wettbewerb in der Krankenversicherung begünstigend – ökonomisch intendierte Reaktionen der einzelnen Kassen evoziert, wohingegen der Wanderungs- bzw. der Wanderversicherungsausgleich lediglich als reine Leistungsausgabenumlagen, allenfalls noch als Versichertenstrukturausgleiche ausgestaltet sind, ohne – auch angesichts der anderweitigen Rahmenbedingungen in der Rentenversicherung – etwaige Verhaltensreaktionen der Versicherungsträger zu bezwecken.

Die – wohl eher implizit getroffene – Auffassung über die Intention der Leistungen sozialer Sicherung, die sich als Absicherung auch gegen Folge- und Sekundärrisiken – d.h. also vor allem gemäß der sichernden Ansicht über die Funktion von Leistun-gen der sozialen Sicherung – charakterisieren lässt, hat gerade in der Sozialversi-cherung ein weiteres Phänomen zur Folge, dessen Untersuchung einen Hauptge-genstand dieses Berichts darstellt: Infolge der auch in Fällen von Sozialleistungsbe-zügen weiterhin bestehenden Absicherung gegen sämtliche ein Individuum auch forthin bedrohende soziale Risiken in den dafür zuständigen Zweigen resultieren Fi-nanzbeziehungen zwischen diesen, die sich insbesondere als Zahlungen von Beiträ-gen untereinander äußern. Ähnliche Finanzverbindungen bestehen in einigen Fällen auch zu anderen Teilsystemen sozialer als auch privatwirtschaftlicher Absicherung. Gerade dieser Aspekt wirft bezüglich der Analyse reformierender Eingriffe in einzelne Teilsysteme neben den erläuterten Gestaltungsdifferenzen fortführende Fragestel-


lungen bezügl. Rück- und Folgewirkungen sowie hinsichtlich weiterführender Per-spektiven einzelne Teilsysteme wie auch das Gesamtsystem sozialer Sicherung betreffend auf.

Die Einstufung des Systems sozialer Sicherung Deutschlands als Bismarck´sches Sozialversicherungssystem, d.h. als ein auf dem Versicherungsprinzip basierendes, beitragsfinanziertes System zur Absicherung gegen soziale Risiken, beschreibt das Gesamtsystem der sozialen Absicherung somit in nur unzureichendem Maße. Zwar umfassen die Zweige der Sozialversicherung – gegenüber dessen Sondersystemen und gegenüber den eingerichteten Parallelsystemen und nachgeordneten Systemen – tatsächlich den größten Teil der Bevölkerung, dennoch sind weite Teile über die vorgestellten anderen – hinsichtlich personellen und institutionellen Aspekten sowie Finanzierungs- und Leistungsparametern teils deutlich von der Ausgestaltung in den Zweigen der Sozialversicherung abweichenden – Teilsysteme abgesichert. Hieraus resultierende Probleme und Reformansätze sind dabei von umso höherer Relevanz, je umfassender die Absicherung in den jeweiligen Parallelsystemen ausfällt: Gerade bei der Absicherung gegen das Krankheitsrisiko, bei dem nahezu die Gesamtmenge der Beamten wie auch große Teile der Angestellten und Selbständigen nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung abgesichert sind, tritt dies gegenüber der Absi-cherung in der Gesetzlichen Renten- bzw. in der Arbeitslosenversicherung – hin-sichtlich derer etwaige parallele und nachgelagerte Systemstrukturen nur eher gerin-gere Bedeutung aufweisen – besonders deutlich hervor. Infolge der teilweise sehr deutlich voneinander abweichenden Prinzipiengestaltung in diesen Parallel- und Fol-gesystemen ziehen integrative reformpolitische Bestrebungen folglich auch eine Vielzahl an Parallel- und Folgeproblemen nach sich. Die simplifizierende Auffassung vom deutschen System der sozialen Sicherung als einem weitestgehend konsistent funktional gegliederten und in den Ausprägungen seiner Gestaltungsparameter ho-mogenen Sozialversicherungssystem verkennt dessen faktische Heterogenität hin-sichtlich nahezu all dieser Parameter und somit auch deren bei reformpolitischen Eingriffen etwaig auftretenden Parallel- und Folgeproblematiken. Eine differenzierte Berücksichtigung der spezifischen Merkmale des Gesamtsystems wie auch der von Eingriffen nur indirekt tangierten Teilsysteme ist bei einer umfassenden Überprüfung der Auswirkungen reformpolitischer Interventionen auch auf nicht direkt beeinflusste Teilbereiche sozialer Sicherung daher unerlässlich.


2.2.2 Relevanz für die aktuelle reformpolitische Debatte

Reformpolitische Eingriffe in die GKV – wie im Rahmen dieses Berichts untersucht – ziehen vor dem Hintergrund der in den Unterabschnitten 2.1.5 und 2.2.1 erläuterten Aspekte und Zusammenhänge in mehrerlei Hinsicht über das direkt betroffene Teil-system hinausgehenden Reglementierungsbedarf nach sich und rufen Folgeeffekte auf andere Teilsysteme sozialer Sicherung hervor. Besonderes Augenmerk wird im Rahmen dieser Untersuchung auf die sich aus den aktuell gültigen Regelungen zu den Finanzbeziehungen zwischen den Sozialversicherungszweigen untereinander und zum Bund ergebenden Effekte gelegt.11 Andere zu bedenkende Folgewirkungen und Bedarfe in Bezug auf andere Teilsysteme bzw. anderweitige Problemfelder wer-den aus den Betrachtungen hingegen ausgeschlossen. Dennoch sind diese bei einer umfassenden Behandlung reformpolitischer Maßnahmen ebenfalls zu bedenken. Fragen zu Definitionen in der Bemessung von Beiträgen herangezogener Einkom-mensbegriffe, die Frage nach etwaigen Gehaltsanpassungen beim Einbezug von Beamten in die Gesetzliche Krankenversicherung, distributive Effekte beim Ausei-nanderfallen von mittelleistenden und abgesicherten Personenkreisen in einem Teil-system (insbesondere in Zweigen der Sozialversicherung relevant, zu welchen hohe öffentliche – d.h. aus Steuern finanzierte – Zuschüsse geleistet werden) oder aber auch Fragen bezüglich der Harmonisierung von Versichertenkreisen bzw. Finanzie-rungs-, Beitragsbemessungs- und Leistungsprinzipien oder solche über die Neukon-zeption organisatorischer und institutioneller Aspekte, vor allem die Frage nach In-tention und Ausgestaltung fiskalischer Ausgleichsmechanismen innerhalb einzelner Zweige der Sozialversicherung, stellen in Bezug auf eine umfassende Abschätzung aller Wirkungsfolgen reformpolitischer Eingriffe in die GKV nur eine beispielhafte Auswahl weiterführender Aspekte dar. Gerade in Bezug auf die Untersuchung sol-cher – in der gegenwärtigen Reformdebatte randständiger, zu einer hinreichenden Abschätzung aller Auswirkungen und Reformbedarfe jedoch zentraler Fragestellun-gen – eröffnet sich umfangreicher weitergehender Forschungsbedarf.

11 Vgl. hierzu die Kapitel 4 und 5.


3 Reformoptionen der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland

3.1 Aktuelle Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung und ihre Probleme

Die GKV deckt in Deutschland die Krankheitsrisiken des überwiegenden Teils der Bevölkerung, d.h. von mehr als 70 Mio. Menschen ab und verfügt über ein Jahres-budget von fast 141 Mrd. Euro (Stand: 2004)12. Damit ist sie von ihrer finanziellen Bedeutung nach der Gesetzlichen Rentenversicherung der zweitgrößte Zweig der Sozialversicherung.

Sie verfügt über eine gegliederte Struktur, in der es neben Versicherungspflichtigen auch Versicherungsberechtigte gibt. Nicht allen Bürgerinnen und Bürgern ist jedoch der Zugang zur GKV offen. Auch wenn im Laufe der Reformen der letzten Jahre über die Ausweitung des Versichertenkreises Schritte in Richtung einer Universalisierung der Absicherung erfolgt sind, stellt sie im Wesentlichen dennoch ein partikuläres System der Absicherung des Krankheitsrisikos dar und keine Volksversicherung oder – im aktuelleren Jargon – keine Bürgerversicherung.

Dabei berechtigt sie zur Inanspruchnahme notwendiger Leistungen nach dem Be-darf; die Finanzierung erfolgt nach dem Umlageverfahren über grundsätzlich ein-kommensbezogene Beiträge. Die GKV umfasst neben der Versicherung des Krank-heitsrisikos als Sozialversicherung auch einen sozialen Ausgleich – insbesondere die Gewährung von familienbezogenen Leistungen (beitragsfreie Versicherung von An-gehörigen), die Risikoabsicherung der Bezieher niedriger Einkommen (einkommens-bezogene Beiträge) sowie die Absicherung der Personen mit sehr schlechtem Ge-sundheitszustand (über Versicherungsmöglichkeit und Beitragsleistung ohne Risiko-bezug).

In diesem Kapitel wird die derzeitige Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversi-cherung im Hinblick auf Struktur, Organisation und Finanzierung kurz dargestellt, soweit sie für die angesprochenen Reformalternativen relevant ist. Die bestehenden Defizite des Systems, die eine Neuordnung der Finanzierung erforderlich machen, werden aufgezeigt.

12 Vgl. BMGUSS (2004a); BMGUSS (2004c); BMGuSS (2003).


3.1.1 Organisation, Versichertenkreis und Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung

In Deutschland existierten zum Jahresende 2005 insgesamt 385 Kassen13 der Gesetzliche Krankenversicherung14, die als rechtsfähige Körperschaften des öffentli-chen Rechts mit Selbstverwaltung organisiert sind. Zwar ist die Anzahl der Kranken-kassen in den letzten Jahren rückläufig, – im Jahr 2003 gab es noch 456 Kassen, im Jahr 2004 noch 414 – bestehende Unterschiede bei den jeweiligen Versicherten etwa im Hinblick auf Morbidität und Einkommenshöhe machen finanzielle Verflech-tungen und Ausgleichsmechanismen zwischen den einzelnen Kassen aber weiterhin unabdingbar. Der Rückgang in der Zahl der Kassen während der letzten 10 Jahre ist vor allem auf Maßnahmen des Gesundheitsstrukturgesetzes15 zurückzuführen. Die-ses Gesetzes hatte unter anderem eine umfassende Organisationsreform zum Ge-genstand: Durch die Etablierung von Wettbewerb im Rahmen einer solidarischen Wettbewerbsordnung zwischen den Kassen kam es insbesondere in der Folge von Risikostrukturausgleich und allgemeiner Kassenwahlfreiheit zu zahlreichen Kassen-fusionen, Neugründungen von (so genannt virtuellen) Betriebskrankenkassen sowie zu einer Wanderungsbewegung der Versicherten, die vor allem von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK’en) hin zu den neu gegründeten Kassen führte. Die Bezie-hung zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung und den privaten Krankenver-sicherungen wurden vergleichsweise wenig von dieser Organisationsreform tangiert. Dennoch hat der Anteil der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung an der Wohnbevölkerung während der letzten Jahre abgenommen.

In der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht für einen Teil der Mitglieder Versi-cherungspflicht, während andere die Berechtigung haben sich freiwillig zu versichern. Teile der Bevölkerung haben keine Möglichkeit sich in der Gesetzlichen Krankenver-sicherung zu versichern.

Versicherungspflicht, Versicherungsfreiheit und Versicherungsberechtigung in der Gesetzlichen Krankenversicherung werden in §§ 5-10 SGB V explizit geregelt. Die

13 Zu den Krankenkassen der Gesetzlichen Krankenversicherung zählen die Ortskrankenkassen,

Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, die See-Krankenkasse, Landwirtschaftliche Krankenkassen, die Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung sowie die Ersatzkassen (vgl. § 4 (2) SGB V sowie ausführlich zur Gründung, Zusammenschließung und Abgrenzung der einzelnen Kassenarten §§ 143 – 171 SGB V). Die historische Entwicklung im Hinblick auf die Ortskrankenkassen schildert etwa Bloch (1998), S. 4f.

14 Vgl. BMG (2006). 15 Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung

(Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992.


größte Gruppe der Versicherungspflichtigen sind die Arbeiter und Angestellten und Auszubildende, die gegen Entgelt beschäftigt sind16. Weitere 13 Gruppen werden gesondert als versicherungspflichtig benannt, deren zahlenmäßig wichtigste sind die Rentner17 und die Empfänger von Arbeitslosengeld sowie von Unterhaltsgeld nach SGB III18. Die Rentner der Gesetzlichen Rentenversicherung sind allerdings nur versicherungspflichtig, wenn sie gewisse Vorversicherungszeiten erfüllen, ansonsten besteht Versicherungsberechtigung19. Seit 01.01.2005 gilt zudem für die neu hinzu-kommenden Empfänger von Arbeitslosengeld II Versicherungspflicht20. Des Weiteren gehören z.B. Landwirte, Künstler, Studenten, gewisse Gruppen von Rehabilitanden und Behinderten zum Kreis der Versicherungspflichtigen.

Im Durchschnitt des Jahres 2003, dem Jahr für das die in Kapitel 6 dargelegten Mo-dellrechnungen durchgeführt wurden, waren laut Statistik der Gesetzlichen Kranken-versicherung 29,0 Mio. Personen als Pflichtmitglieder versichert; weitere 5,1 Mio. Personen waren freiwillig versichert und 16,7 Mio. als Rentner.21

In Tabelle 3-1 wird die etwas differenziertere Struktur der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung deutlich. Unter den Pflichtversicherten dominieren mit Abstand zahlenmäßig die Personen „mit Entgeltfortzahlungsanspruch für mindestens 6 Wo-chen (ohne Arbeitslose)“. Es handelt sich dabei um die (sozialversicherungspflichti-gen) Arbeiter/innen und Angestellten, d.h. Versicherungspflichtige nach § 5 Abs.1 Nr. 1 SGB V.

16 Vgl. § 9 SGB V, Abs. 1 Nr.1. 17 Vgl. § 9 SGB V, Abs. 1 Nr.11, 11a und 12. Rentner der gesetzlichen Rentenversicherung sind

allerdings nur dann versicherungspflichtig in der Krankenversicherung der Rentner, „wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums auf Grund einer Pflichtversicherung Mitglied oder auf Grund einer Pflichtversicherung nach § 10 versichert waren; als Zeiten der Pflichtversicherung gelten auch Zeiten, in denen wegen des Bezugs von Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Bergbaus (§ 38 Nr. 2 des Sechsten Buches) oder des Bezugs von Überbrückungsgeld aus der Seemannskasse (§ 143 des Siebten Buches) eine freiwillige Versicherung bestanden hat.“ (§ 5 SGB V Abs. 1 Nr. 11)

18 Vgl. § 5 SGB V, Abs. 1 Nr. 2. 19 Vgl. § 9 SGB V 20 Vgl. § 5 SGB V, Abs. 1 Nr. 2a. 21 Vgl. BMGuSS (2004a).


Tabelle 3-1: Versichertenstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung, Deutschland 2003, in 1000

Pflichtversicherte Freiwillig versicherte Mitglieder Versicherungsstatus Männer Frauen Insges. Versicherungsstatus Männer Frauen Insges. mit Entgeltfortzah-lungsanspruch für mindestens 6 Wochen (ohne Arbeitslose)

11.918 11.659 23.576 mit Anspruch auf Krankengeld nach Ablauf von 6 Wochen

1.967 391 2.358

ohne Entgeltfortzah-lungsanspruch für mindestens 6 Wochen

13 17 30 mit Anspruch auf Krankengeld vor Ab-lauf von 6 Wochen

206 62 268

KV-versicherte Ar-beitslose 2.353 1.711 4.064 ohne Anspruch auf

Krankengeld 1.153 1.041 2.194

Landwirtschaftliche Unternehmer 189 18 207 Studenten 7 5 13

Mitarbeitende Famili-enangehörige 16 7 23 Freiwillig Versicherte

Rentner 170 110 280

Sonstige Pfichtversi-cherte (ohne 116 bis 118)

214 140 354 Freiwillig Versicherte inkl. Vorruhestands-empfänger

3.506 1.610 5.113

Studenten, Praktikan-ten, Azubis o. Entgelt 268 248 515 Rentner und Rentenantragsteller

Rehabilitanden 49 23 71 Rentner und Renten-antragsteller 6.641 9.692 16.333

Selbst. Künstler und Publizisten 63 49 112 Altenteiler u. sonst.

landwirtsch. Versich. 185 162 347

Pflichtmitglieder inkl. Vorruhestandsemp-fänger zus.

15.083 13.874 28.957 Rentner, Rentenan-tragsteller und Alten-teiler zus.

6.827 9.854 16.681

Mitversicherte Familienangehörige AKV 7.421 10.781 18.201 KVdR 185 1.313 1.498

GKV insgesamt 7.605 12.094 19.700

Quelle: BMGuSS (2004a).

Als weitere größere Gruppe sind die GKV-versicherten Arbeitslosen mit 4 Mio. Mitgliedern zu beachten. Alle übrigen Gruppen machen insgesamt nur etwa 1,3 Mio. Personen aus, wobei die Studenten, Praktikanten und Auszubildenden ohne Entgelt mit etwa 0,5 Mio. die größte Teilgruppe bilden. Die zweite Gruppe, die freiwillig versi-cherten Mitglieder der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV), ist heterogen. Die wichtigste Teilgruppe stellen die freiwillig GKV-versicherten Arbeiter und Angestellten mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze dar, die wohl den überwiegen-den Anteil der Personen mit Anspruch auf Krankengeld sowie zum Teil auch Perso-nen ohne Krankengeldanspruch ausmachen. Ihre Befreiung von der Versicherungs-pflicht ist in § 6 SGB V Abs. 1 Nr. 1 geregelt. Die zweite wichtige Gruppe sind Selb-ständige. Die Gruppe der freiwillig versicherten Rentner/innen ist klein, wenngleich seit dem Gesundheitsreformgesetz (GRG 1989) und dem Gesundheits-Strukturge-setz (GSG 1993) aufgrund der Verschärfung der Voraussetzungen für den Zugang in


die KVdR22 ein gewisser Zuwachs dieser Gruppe zu verzeichnen ist. Wirkung haben diese Regelungen allerdings erst mit der Verschärfung der letzten Jahre entfaltet, als die „Hintertüren“ zum Wechsel in die KVdR (kurze Periode der Arbeitslosigkeit oder kurzfristiges Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze) geschlossen wurden.23

Das SGB V benennt die Bevölkerungsgruppen, die einer Versicherungspflicht unter-liegen, explizit. Allerdings wird es in den §§ 5-6 SGB V unter dem Begriff der Versi-cherungsfreiheit auch explizit einigen Gruppen frei gestellt. Der Begriff der „Versiche-rungsfreiheit besagt, dass die Personen zwar grundsätzlich einer Versicherungs-pflicht unterliegen, hiervon jedoch aufgrund besonderer Bestimmungen ausgenom-men sind.“24 Hierzu zählen insbesondere die Arbeiter und Angestellten, deren Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze25 liegt26, Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und andere Beschäftigte des Staates, sofern diese bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Ebenso nicht versicherungspflichtig sind Wehr- und Ersatzdienstleistende und geringfügig Beschäftigte27 sowie Personen, die hauptberuflich einer selbständigen Tätigkeit nachgehen28.

Die Versicherungsberechtigung besteht für die von der Versicherungspflicht explizit befreiten Gruppen nach § 6 Abs.1 SGB V sowie die in § 9 Abs. Nr. 1.-8. SGB V ex-plizit benannten Gruppen.

22 Vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in der Fassung des GRG 1989 bzw. des GSG 1993. 23 Erst in den letzten Jahren zeigt sich deshalb ein Rückgang im Anteil der KVdR-versicherten

Rentenzugänger. In den Modellrechnungen unten wurde dieser Entwicklung für die Zukunft Rechnung getragen.

24 Gerlach (2004), S. 6.; vgl. § 6 Abs. 1. SGB V 25 2006 liegt die allgemeine Versicherungspflichtgrenze bei einem Jahreseinkommen von 47.800

Euro, die besondere Versicherungspflichtgrenze bei 42.300 Euro (vgl. §. 6 (1), (6) und (7) i.V.m. § 4 Sozialversicherungs-RechnungsgrößenV. Die Unterscheidung von besonderer und allgemeiner Versicherungspflichtgrenze ist auf die Gesetzesänderung im Jahr 2003 zurückzuführen durch die die Versicherungspflichtgrenze sprunghaft von 40.500 auf 45.900 Euro erhöht. Die besondere Versicherungspflichtgrenze gilt für Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen vollversichert waren.

26 Ausgenommen von dieser Regelung sind Seeleute. 27 Dies gilt nicht für eine Beschäftigung im Rahmen betrieblicher Berufsbildung, nach dem Gesetz

zur Förderung eines freiwilligen sozialen Jahres und nach dem Gesetz zur Förderung eines freiwilligen ökologischen Jahres (vgl. § 7 SGB V).

28 Vgl. § 5 (5) SGB V.


Neben den selbst als Mitglied in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen sieht das derzeitige System der Gesetzlichen Krankenversicherung auch Gruppen vor, die beitragsfrei mitversichert sind. Hierbei handelt es sich um Kinder29 und nicht-erwerbstätige Ehegatten von Versicherten (sog. Familienversicherung).

Es zeigt sich, dass für weite Teile der Bevölkerung eine Versicherungspflicht exis-tiert, die die betroffenen Personengruppen zwingt, Mitglied der Gesetzlichen Kran-kenversicherung zu sein. Was die von der Versicherungspflicht befreiten Personen-kreise angeht, so stehen diese vor der Wahl, ob sie sich freiwillig bei einer GKV ver-sichern, sich in einer Privaten Krankenversicherung versichern wollen oder ganz auf eine Absicherung des Krankheitsrisikos verzichten. Eine gewisse Sonderrolle kommt hierbei den Beamten zu. Ist ein Beamter bei Antritt der Beamtenstelle Mitglied einer Gesetzlichen Krankenkasse, so kann er wählen, ob er in der Gesetzlichen Kranken-versicherung bleiben oder ins Beihilfesystem wechseln will. Bleibt er Mitglied der Ge-setzlichen Krankenversicherung, so muss er künftig die vollen GKV-Beiträge alleine aufbringen (Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil). Dafür erstattet die Beihilfe in der Regel voll oder teilweise Krankheitskosten, die nicht von der Kasse übernommen werden (z. B. Chefarztbehandlung, 2. Klasse im Krankenhaus usw.)30. Beamte, die nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, erhalten wesentlich umfangreichere Beihilfeleistungen von ihrem Dienstherrn und sichern in der Regel den dadurch nicht abgedeckten Teil der Krankheitskosten über eine (prozentuale) private Krankenversicherung.

Generell ist festzustellen, dass in den letzten Jahren der Anteil der GKV-Versicherten an der Wohnbevölkerung rückläufig war. Im Jahr 2003 waren etwa 85% der Bevölke-rung in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Insbesondere im Alter zwi-schen 30 und 55 Jahren ist der Anteil der PKV-Versicherten relativ hoch (vgl. Abbil-dung 3-1).

29 Nach § 10 (2) SGB V sind Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert,

ebenso Kinder bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn diese keiner Erwerbstätigkeit nachgehen und sogar bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn die betroffenen Kinder einem Studium oder einer beruflichen Ausbildung nachgehen. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Enkel, Stiefkinder und Pflegekinder von Mitgliedern familienversichert sein. Anders als noch in der RVO enthält § 10 keine Angaben über die für Familienversicherte zu erbringenden Leistungen, da die in §§ 11ff. genannten Leistungen für alle Versicherten zu erbringen sind. Dennoch existieren Einzelvorschriften, die spezielle Bestimmungen für Familienversicherte enthalten, wie etwa § 44 (1) S. 2, der regelt, dass diese Versichertengruppe keinen Anspruch auf Krankengeld hat.

30 Vgl. BdV (Hrsg.) (o.J.), S. 1.


Abbildung 3-1: Anteil der Gesetzlichen Krankenversicherung-Versicherten nach Altersklassen, Deutschland 2003, in %

0,0%

25,0%

50,0%

75,0%

100,0%

0-15

15 - 2

0

20 - 2

5

25 - 3

0

30 - 3

5

35 - 4

0

40 - 4

5

45 - 5

0

50 - 5

5

55 - 6

0

60 - 6

5

65 - 7

0

70 - 7

5

75 - 8

0

80 - 8

5

85 - 9

0

90 u.

meh

r

Quelle: eigene Darstellung nach BMGuSS (2003b).

Gewisse Unstimmigkeiten ergeben sich allerdings hinsichtlich der genauen Zahlen, wenn man auf verschiedene Quellen rekurrieren muss (vgl. dazu exemplarisch die Gegenüberstellung in Tabelle 3-2).

In der Gegenüberstellung von aggregierten Daten der Krankenkassen und des Mikrozensus werden z.B. solche Unstimmigkeiten deutlich. Grundsätzlich müssen natürlich Abweichungen zwischen den Datenquellen erwartet werden. Allein die Tat-sache, dass der Mikrozensus eine, wenn auch große, repräsentative Stichprobe der deutschen Wohnbevölkerung darstellt, die Prozessdaten eine Vollerhebung umfas-sen, muss schon zwangsläufig zu Abweichungen (statistischen Fehlern) führen.

Gleichermaßen ist dies der Fall, wenn man beispielsweise auf Daten des Sozioöko-nomischen Panels (SOEP) rekurriert. Hinzu kommt, dass bei Stichproben mit Befra-gungsdaten auf Basis der Selbsteinstufung Ungenauigkeiten in den Angaben auftre-ten können, sei es aus mangelnder Systemkenntnis, unzureichendem Erinnerungs-vermögen oder fehlender Bereitschaft richtige Angaben zu machen. Diesbezüglich weisen das SOEP und der Mikrozensus grundsätzlich ähnliche Charakteristika auf; der Mikrozensus dient auch als Hochrechnungsrahmen für das SOEP. Allerdings könnte der Panelcharakter dieser Stichprobe dazu beitragen, dass ihre Probanden nach vielen Jahren an die Fragen gleichermaßen gewöhnt und für sie sensibilisiert sind, d.h. die Angaben an Genauigkeit gewonnen haben.


Tabelle 3-2: Versichertenstatus nach Mikrozensus und GKV-Prozessda-ten, Deutschland 2003, in 1000

Datenquelle GKV-Prozessdaten Mikrozensus

Versichertengruppen Männer Frauen insgesamt Männer Frauen insgesamt

GKV-Versicherte 33.021 37.433 70.454 34.225 37.943 72.168

Mitglieder insgesamt 25.416 25.339 50.754 26.628 25.847 52.475

Pflichtversicherte 15.083 13.874 28.957 16.664 14.880 31.544

Freiwillig Versicherte 3.506 1.610 5.113 2.629 1.338 3.968

KVdR-Mitglieder 6.827 9.854 16.681 7.335 9.629 16.964

Mitversicherte Ange-hörige 7.605 12.094 19.700 7.597 12.096 19.693

PKV-Vollversicherte 4.491 3.147 7.638

Erwerbspersonen 3.065 1.521 4.586

Nichterwerbs- perso-nen

1.426 1.626 3.052

Mitversicherte Angehörige

501 776 1.277

Quelle: Daten BMGuSS (2004a), Statistisches Bundesamt (2004b).

Im Mikrozensus – als großer amtlicher Statistik – wird zwar im Vier-Jahreszyklus der Versichertenstatus der Bevölkerung bezüglich Kranken- und Rentenversicherungs-schutz erhoben. Zuletzt geschah dies im Jahr 2003. Diese auf Selbsteinstufung beru-henden Angaben der befragten Haushalte weisen diesbezüglich jedoch den Nachteil auf, dass die Zuordnung zu einem gewissen Versicherungsstatus mitunter ein Maß an institutionellem Wissen erfordern würde, über das der Querschnitt der Bevölke-rung oft nur in unzureichendem Maße verfügt. So darf es nicht allzu sehr verwun-dern, dass für das Jahr 2003 laut Mikrozensus die GKV über etwa 1,7 Mio. mehr Versicherte verfügt als die GKV insgesamt aufgrund ihrer Meldedaten ausweist – 2,5 Mio. mehr Pflichtversicherte, 0,3 Mio. mehr Rentner, jedoch 1,1 Mio. weniger freiwil-lig Versicherte; zwei Drittel der Abweichung entfiel auf männliche Mitglieder. Bei den mitversicherten Angehörigen treten vergleichsweise geringe Abweichungen auf.

In Tabelle 3-3 werden informationshalber auch die Mikrozensusangaben zu den pri-vat Versicherten ausgewiesen. In diesem Zusammenhang sei darauf verwiesen, dass vermutlich diese Zahl unterschätzt ist, da sich offensichtlich Personen als in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert einstuften, für die dies nicht zutraf.

Selbst Daten über die gesamte Bevölkerung sind nicht gänzlich eindeutig. So werden vom Statistischen Bundesamt jeweils zum Stichtag 31. Dezember die Bevölkerungs-größe und –struktur (letztlich auf Basis fortgeschriebener Bestandsdaten der Volks-zählung) ausgewiesen. Diese Daten bilden auch die Grundlage für Bevölkerungs-vorausberechnungen, wie z.B. die 10. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung (10. BVB). Es zeigt sich allerdings, dass die jeweiligen Zahlen des Mikrozensus in der Gesamtzahl nicht mit diesen gänzlich übereinstimmen. So ist die Bevölkerung


nach Mikrozensus 2003 etwas kleiner als die Bevölkerung auf Basis der Daten des Statistischen Bundesamtes zum Ende 2002 bzw. die aufgrund der 10. BVB fortge-schriebenen Daten von 2003 (vgl. dazu Tabelle 3-2).

Tabelle 3-3: Wohnbevölkerung in Deutschland 2002/2003, in 1000 Datenquelle Mikrozensus 20031 Statistisches Jahr-

buch 31.12.20022 Statistisches Jahr-buch 31.12.20032

10. koord. Bevölke-rungsvor-ausbe-

rechnung zum Jahr 20033

Wohnbevölkerung 82.502 82.537

82.532 82.595

Männer 40.330 40.345 40.356 40.401

Frauen 42.172 42.192 42.176 42.193

Quelle: 1) Statistisches Bundesamt (2004b), 2) Statistisches Bundesamt (2004a), 3) Statistisches Bun- desamt (2003)

Wir greifen in dieser Untersuchung soweit wie möglich auf die Prozessdaten der So-zialversicherungen, die im Rahmen der normalen Verwaltungstätigkeit als Pflichtsta-tistiken geführt werden, zurück. Es ist davon auszugehen, dass diese ein hohes Maß an Genauigkeit aufweisen – nicht zuletzt, weil häufig mit der genauen Erfassung auch ein wirtschaftlicher Vorteil zu verbinden ist – so etwa bei der genauen Erfas-sung der Versichertenzahlen und der beitragspflichtigen Einkommen für den Risiko-strukturausgleich (RSA).

Versucht man den Versicherungsstatus der Wohnbevölkerung zu erfassen, so erge-ben sich für einzelne Gruppen Probleme, da beispielsweise für die privat Vollversi-cherten keine ähnlich genauen Angaben wie für die GKV-Versicherten bestehen. Der Mikrozensus bietet hierfür letztlich ungeachtet seiner methodischen Schwächen eine geeignete Datengrundlage.

3.1.2 Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversiche-rung

Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt grundsätzlich am Leistungsfähigkeitsprinzip orientiert an einkommensproportionalen Beiträgen, die bis zur Beitragsbemessungsgrenze (2006 jährlich für das frühere Bundesgebiet und für die neuen Bundesländer) erhoben werden. Allerdings werden unterschiedliche Ein-kommen bei verschiedenen Mitgliedergruppen durchaus unterschiedlich behandelt.


Bei versicherungspflichtig Beschäftigten werden folgende der Beitragsbemessung zugrunde liegenden Einkommen differenziert:31

1. das Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung32,

2. der Zahlbetrag der Rente der Gesetzlichen Rentenversicherung,

3. der Zahlbetrag der einer Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbe-züge),

4. das Arbeitseinkommen, soweit es zusätzlich zu einer Rente der Gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezügen erzielt wird.

Somit werden die Beitragszahlungen der berufstätigen Pflichtmitglieder und der ver-sicherungspflichtigen Rentner vollständig an deren Arbeitseinkommen bzw. deren Rente als Bruttoeinkommensgröße bemessen. Sonderregelungen im Hinblick auf die Beitragsbemessung von Arbeitern und Angestellten existieren für geringfügig Be-schäftigte33. Werden die Voraussetzungen für eine geringfügige Beschäftigung erfüllt, so ist das entstehende Einkommen für die Versicherten beitragsfrei. Leistungen der GRV können durch zusätzliche freiwillige Beitragszahlung erworben werden. Der Ar-beitgeber zahlt einen Pauschalbetrag, in Höhe von insgesamt 25%, der sich aus ei-ner Steuer (2%) und Beiträgen zur Gesetzlichen Rentenversicherung (12%) und zur Gesetzlichen Krankenversicherung (11%) ohne Begründung eines Leistungsan-spruchs zusammensetzt34. Darüber hinaus hat der Gesetzgeber 2003 auch für Ein-kommen zwischen 400,01 Euro bis 800,00 Euro (Gleitzone) Sonderregelungen bei der Beitragszahlung eingeführt35. Eine Versicherung im Bereich dieser

31 Vgl. zu den folgenden Ausführungen § 226 (1) SGB V. 32 Das Vorruhestandsgeld und das Entgelt von Auszubildenden, die in einer außerbetrieblichen

Einrichtung im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz ausgebildet werden, werden behandelt wie das Arbeitsentgelt aus versicherungspflichtiger Beschäftigung (vgl. § 226 (1) SGB V).

33 Eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 (1) Nr.1+2 SGB IV liegt vor, wenn „das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung regelmäßig im Monat 400 Euro nicht übersteigt [oder] die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im voraus vertraglich begrenzt ist, es sei denn, dass die Beschäftigung berufsmäßig ausgeübt wird und ihr Entgelt 400 Euro im Monat übersteigt“. Nach § 8 (3) SGB IV gelten diese Regelungen „entsprechend, soweit anstelle einer Beschäftigung eine selbständige Tätigkeit ausgeübt wird. Dies gilt nicht für das Recht der Arbeitsförderung“.

34 Vgl. Rudolph (2003), S. 2. 35 Die Beitragsberechnung für den Arbeitnehmer erfolgt gemäß folgender Formel:

400)(AEF)(2400FBE −×−+×= . Dabei gilt: BE = Bemessungsentgelt, AE = monatliches Arbeitsentgelt, F = Faktor, der sich ergibt, wenn die Pauschalabgabe bei geringfügiger Beschäftigung (25 %) durch den durchschnittlichen Sozialversicherungsbeitrag aller


umgangssprachlich als Midi-Jobs bezeichneten Arbeitsverhältnisse bedeutet für den Beitragszahler bei begünstigen Arbeitnehmerbeiträgen einen vollen Krankenversi-cherungsschutz in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Für die GKV entsteht da-durch ein Beitragsausfall.

Für die Bezieher von Arbeitslosengeld gilt, dass die Arbeitslosenversicherung zu-sätzlich zum Arbeitslosengeld auf Basis von 80% der Transferleistung zugrunde lie-gende Arbeitseinkommens für die Verbeitragung durch die GKV herangezogen wird36.

Die Tragung der Beiträge erfolgt bei sozialversicherungspflichtig Beschäftigten grundsätzlich paritätisch durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer bzw. bei Renten der Gesetzlichen Rentenversicherung durch die Renten der Gesetzlichen Rentenversicherung.37

Anders verhält es sich bei der Beitragsbemessung für freiwillig Versicherte. Bei die-ser Versichertengruppe wird die Beitragspflicht durch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse geregelt, wobei diese satzungsmäßige Regelung die Beiträge derart festsetzen soll, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der freiwilligen Mitglieder sich möglichst umfassend in der Beitragsschuld widerspiegelt und zumindest jene Einkommen des freiwilligen Mitglieds erfasst werden, die auch bei den Pflichtversi-cherten erfasst würden38. Für die Praxis der Beitragsbemessung bedeutet dies, dass bei den freiwillig Versicherten nicht allein die Einkommen aus Erwerbstätigkeit ver-beitragt werden, sondern bis zur Beitragsbemessungsgrenze auch andere Einnah-men wie etwa Kapitaleinkünfte (Mieten, Pachten, Zinsen, usw.) berücksichtigt wer-den.

Versicherten (2005 = 42 %) dividiert wird. Für das Jahr 2005 beträgt der Faktor F folglich: 25 %/ 42 % = 0,5952. Das so ermittelte Bemessungsentgelt wird anschließend verbeitragt, wobei jedoch Arbeitgeber und Arbeitnehmer einen unterschiedlichen Anteil am Gesamtbeitrag tragen. Für eine ausführliche Darstellung vgl. bspw. VDR (2005a), S. 28f.

36 Bei den Beziehern von Arbeitslosengeld II bemessen sich die Beiträge zur GKV anhand der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 232a (1) S. 1 Nr. 2 SGB V. Für die Verbeitragung werden 36,2% der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV zugrunde gelegt, was für 2005 einem Wert von rd. 874 Euro entspricht.

37 Vgl. dazu auch Kapitel 5 unten. 38 Vgl. § 240 (1) und (2). Die Beitragserhebung bei den freiwillig Versicherten soll einerseits eine

Überbelastung dieser Versichertengruppe vermeiden, andererseits aber auch einen an der Leistungsfähigkeit orientierten Solidarbeitrag sicherstellen. Für freiwillig Versicherte existiert neben der allgemeinen Regelung (Berücksichtigung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit) auch eine Mindestbeitragsbemessungsgrundlage. Diese beträgt grundsätzlich den 90. Teil der monatlichen Bezugsgröße bzw. grundsätzlich den 30. Teil der monatlichen Bezugsgröße für selbständig Tätige (eine Reduzierung auf den 40. Teil ist bei Nachweis niedrigerer Einnahmen auch für Selbständige möglich). Niedrigere Bemessungsgrundlagen sind lediglich für Schüler von Fach- und Berufsfachschulen möglich (vgl. Gerlach (2000), 18f.).


Aus dieser Ausgestaltung von Versichertenkreis, Beitragsbemessung und Beitrags-basis ergeben sich in Verbindung mit dem bis zur Beitragsbemessungsgrenze gel-tenden prozentualen Beitragssatz (2004 durchschnittlich 14,27%) diverse vertei-lungspolitische Wirkungen. Die derzeitige GKV erreicht durch diese Ausgestaltung eine interpersonelle Umverteilung von Einkommen zwischen folgenden Gruppen:39

• von gesunden zu kranken Versicherten (Risikoausgleich),

• von hohen Einkommen zu niedrigen Einkommen (sozialer Ausgleich),

• von Alleinstehenden und Kinderlosen zu Familien (Familienlastenausgleich) und

• von jungen zu alten Versicherten (Generationenausgleich).

3.1.2.1 Beitragstragung und Beitragszahlung

Wie oben bereits angesprochen werden die GKV-Beiträge bei den Pflichtversicherten nicht allein durch die Versicherten getragen. Vielmehr teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Beitragslast zu gleichen Teilen (Paritätik)40. Das gleiche gilt sinnge-mäß für Rentenbezieher und Träger der Rentenversicherung.41 Freiwillig Versicherte hingegen müssen die Beiträge zur GKV allein tragen.42 Allerdings erhalten jene freiwillig versicherten Arbeiter und Angestellte, die lediglich aufgrund der Höhe ihres Einkommens den Status eines freiwillig GKV-Versicherten haben, einen Beitragszu-schuss in der Höhe des Betrages, den der Arbeitgeber zu tragen hätte, wenn der be-troffene Arbeitnehmer den Status eines Pflichtversicherten hätte.

Insbesondere die paritätische Finanzierung der GKV-Beiträge stand in den öffentli-chen Diskussionen der letzten Jahre häufig in der Kritik. Vor allem Arbeitgeberver-bände machten auf die lohnnebenkostensteigernde Wirkung dieser Finanzierung aufmerksam, die nach ihrem Dafürhalten eine wirksame Bekämpfung der Arbeitslo-sigkeit in Deutschland erschwert. Allerdings ist hierzu anzumerken, dass zwar die Finanzierung der Beiträge noch paritätisch ist, die Finanzierung der Gesundheits-ausgaben insgesamt nicht. So tragen die Versicherten schon lange die bei Leis-

39 Die folgenden Ausführungen sind entnommen aus Grabka (2004), S. 7. 40 Für die Regelungen der Beitragstragung für Einkommensbezieher im Bereich der Gleitzone

siehe die Ausführungen in Gliederungspunkt 3.1.2. 41 Vgl. § 249 (1) SGB V und § 249a SGB V. 42 Vgl. § 250 (2) SGB V. Dort werden Personenkreise definiert, die zur alleinigen Beitragstragung

verpflichtet sind. In § 250 (1) hingegen werden bestimmte Einnahmearten benannt, aus denen Mitglieder die Beiträge alleine zu finanzieren haben.


tungsinanspruchnahme anfallenden Selbstbehalte, etwa bei Arzneimitteln, alleine. Seit Juli 2005 müssen die Versicherten auch einen vom allgemeinen Beitragssatz losgelösten zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,9 Beitragssatzpunkten selbst aufbrin-gen.

Anzumerken bleibt schließlich noch, dass für verschiedene Personengruppen Bei-träge weder von ihnen selbst noch von deren (nicht vorhandenen) Arbeitgebern, sondern vielmehr durch Dritte getragen werden. § 251 SGB V nennt im Wesentlichen folgende Personenkreise43:

• Rehabilitanden, bei denen der zuständige Versicherungsträger die Beiträge zu tragen hat44,

• Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe und behinderte Menschen, bei de-nen die Träger der jeweiligen Einrichtungen die Beiträge zu tragen haben mit der Maßgabe, dass das tatsächliche Arbeitsentgelt von Behinderten nicht hö-her als 20% der monatlichen Bezugsgröße liegen darf45,

• Künstler und Publizisten, deren Beiträge die Künstlersozialkasse übernimmt, was insbesondere zum Ziel hat die Krankenkassen nicht mit dem Beitragsein-zug bei den Versicherten zu belasten46,

• Wehr- und Ersatzdienstleistende, bei denen der Bund für die Tragung der Bei-träge verantwortlich ist47,

• für Versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige in landwirtschaftlichen Betrieben, die kein oder nur ein geringes Einkommen er-zielen, muss der landwirtschaftliche Unternehmer die Beiträge tragen48,

• Personen, die an einer außerschulischen Ausbildung in einer religiösen Gemeinschaft teilnehmen, haben Anspruch auf Beitragstragung durch die reli-giöse Gemeinschaft, da diese noch nicht durch den Schutz der jeweiligen Gemeinschaft abgesichert sind49,

43 Vgl. zu den folgenden Ausführungen neben den genannten Rechtsnormen auch Gerlach

(2003), S. 6f. 44 Vgl. § 251 (1) SGB V. 45 Vgl. § 251 (2) SGB V i.V.m. § 235 (3) SGB V. 46 Vgl. § 251 (3) SGB V. 47 Vgl. § 251 (4) SGB V. 48 Vgl. Gerlach (2003), S. 7. 49 Vgl. § 251 (4b) SGB V.


• bei Auszubildenden in überbetrieblichen Einrichtungen ist der Träger der Ein-richtung für die Tragung der Beiträge verantwortlich50.

Von der Tragung der Beiträge ist – rein begrifflich – die Zahlung der Beiträge zu un-terscheiden. Zwar regelt § 252 S.1 SGB V, das grundsätzlich derjenige die Beiträge zu zahlen hat, der sie tragen muss, allerdings existieren zahlreiche Ausnahmen. So gilt etwa für die Bezieher von Arbeitslosengeld II, dass die Bundesagentur für Arbeit die GKV-Beiträge zahlt51, jedoch vom Bund hierfür entschädigt wird, so dass Träger und Zahler in diesem Fall auseinander fallen. Bei versicherungspflichtig beschäftig-ten Arbeitnehmern gilt wie für die anderen Sozialversicherungszweige (mit Aus-nahme der Gesetzlichen Unfallversicherung), dass der Arbeitgeber den Arbeitneh-meranteil einbehält und dann zur Zahlung des Gesamtsozialversicherungsbeitrags verpflichtet ist.52 Wiederum analog dazu erfolgt die Zahlung der Beiträge von Renten-beziehern. Auch hier behält der Rentenversicherungsträger die Beitragsschuld des Versicherten ein und leitet diese zusammen mit dem Beitragsanteil, den er selbst zu tragen hat, an die GKV weiter.53

3.1.2.2 Finanzierungsart

Die Art der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme und insbesondere der Ge-setzlichen Krankenversicherung ist eine der Grundfragen der Ausgestaltung staatli-cher sozialer Sicherungssysteme. Hier existieren vor allem zwei grundlegende Fi-nanzierungsarten: die Finanzierung über Beiträge wie in Deutschland (Bismarck’sche Ausprägung) und die Finanzierung der Gesundheitsleistungen über Steuermittel (Be-veridge-System), wie sie vor allem im skandinavischen und angelsächsischen Raum praktiziert wird. Gelegentlich wird als dritte Form der Finanzierungsart die rein privat organisierte Vorsorge angeführt.54 Diese dient aber in entwickelten Volkswirtschaften in der Regel lediglich zur Ergänzung der staatlichen Vor- und Fürsorge und wird im vorliegenden Bericht nicht gesondert behandelt.

Die deutsche GKV stützt sich für die Finanzierung auf die Beiträge der Versicherten, die nach in Gliederungspunkt 3.1.2.1 beschriebenen Regelungen erhoben werden.

50 Vgl. § 251 (4c) SGB V. 51 Vgl. § 252 S. 2 SGB V. 52 Vgl. § 253 SGB V i.V.m. §§ 28d, 28e (1), 28g SGB IV. 53 Vgl. § 255 SGB V. 54 Vgl. Zöllner (1997), S. 214ff.


Gegen diese Beitragsfinanzierung wird allerdings häufig angeführt, das die GKV mit ihren Beitragseinnahmen auch Leistungen trägt, die nicht in ihren Aufgabenbereich fallen, sondern vielmehr als gesamtgesellschaftliche Aufgaben aus allgemeinen Steuermitteln zu finanzieren wären (sog. versicherungsfremde Leistungen). Dieser Kritik wird inzwischen zumindest teilweise dadurch Rechnung getragen, dass die Krankenkassen seit 2004 regelmäßige Zuwendungen des Bundes erhalten, die sich ab 2006 auf 4,2 Mrd. Euro jährlich belaufen. Somit wird zwar an der grundsätzlichen Beitragsfinanzierung festgehalten, jedoch wird ein nicht näher definierter Teil der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung durch Steuermittel getragen. Im Gesetz wird lediglich darauf verwiesen, dass sich der Bundeszuschuss an der Höhe der versicherungsfremden Leistungen orientiert.55 Allerdings ist im Koalitionsvertrag von Union und SPD vorgesehen, diesen Zuschuss aus Steuermitteln schrittweise wieder auf null zurückzuführen.56

Zudem lässt sich für das deutsche Gesundheitswesen konstatieren, dass mit den kosten- bzw. leistungsseitigen Reformen der letzten Jahre gewisse Bereiche im me-dizinischen Leistungsspektrum der privaten Vorsorge übertragen wurden. Beispiel-haft sei hier an das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) erinnert, durch das ab 2004 etwa Lesehilfen für über 18-jährige oder nicht verschreibungspflichtige Me-dikamente weitestgehend aus dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversi-cherung gestrichen wurden.57 Hieraus und aus steigenden Selbstbehalten ergibt sich auch ein wachsender Markt an privaten Zusatzversicherungen, die Risiken abde-cken, die nicht (mehr) von der Gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden.

Insgesamt ist das deutsche Gesundheitssystem also beitragsfinanziert, es erfolgt aber in einigen Bereichen eine Finanzierung über Zuschüsse, Erstattungen und pri-vate Zusatzversicherungen.

3.1.3 Kritik am derzeitigen Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung

Das derzeitige System der Gesetzlichen Krankenversicherung steht, wie oben be-reits mehrfach kurz angesprochen, von vielen Seiten in der Kritik: Sozial- und Ge-

55 Vgl. § 221 SGB V, der durch Art. 1 Nr. 141 des GKV-Modernisierungsgesetzes eingefügt

wurde. Eine ausführliche Kommentierung findet sich in der Gesetzesbegründung der Bundestagsdrucksache 15/1525.

56 Vgl. CDU/CSU/SPD (2005), S. 80. 57 Vgl. Pfaff et al. (2003), S. 26.


sundheitspolitiker, Gewerkschaften, Unternehmensverbände, Wissenschaftler und Versicherte sehen und benennen Nachteile des derzeitigen Systems und fordern Reformen. Allerdings fallen die Kritik und die gemachten Reformvorschläge, je nach Interessensgruppe, sehr unterschiedlich aus. Im Folgenden werden die wesentlichen Kritikpunkte an der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung dargestellt, wie sie in der öffentlichen Diskussion zum Tragen kommen.

Ein wesentlicher Ansatzpunkt für Kritik an der Finanzierung der Gesetzlichen Kran-kenversicherung ist die lohnnebenkostensteigernde Wirkung der Krankenversiche-rungsbeiträge und damit verbunden negative Anreize auf dem Arbeitsmarkt. Die kostensteigernde und somit beschäftigungshemmende Wirkung der Beiträge zur GKV ist Hauptansatzpunkt für mannigfaltige Reformvorschläge, von der Abschaffung der Gesetzlichen Krankenversicherung, wie dies die FDP vorschlägt58, bis hin zur Einführung von Kopfprämien wie sie einige Wissenschaftler und die Unionsparteien fordern59, wird das Ziel verfolgt, die Lohnnebenkosten zu senken (bzw. zu stabilisie-ren) und Voraussetzungen für mehr Beschäftigung zu schaffen. Diese Einschätzung wird von den meisten Wissenschaftlern geteilt, allerdings muss kritisch angemerkt werden, dass der Anteil, den die GKV an den gesamten Lohnzusatzkosten hat, als eher gering einzuschätzen ist. Andere – teils gesetzliche, teils tarifvertragliche – Re-gelungen schlagen hier deutlich stärker zu Buche60.

Ein zweiter wesentlicher Kritikpunkt an der derzeitigen Finanzierung der Gesetzli-chen Krankenversicherung ist die Abhängigkeit der GKV-Einnahmen von der Ent-wicklung der Lohn- und Lohnersatzeinkommen. In einem Sozialversicherungssystem Bismarck’scher Prägung werden die Beiträge in Abhängigkeit von den Löhnen und Gehältern der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten als Prozentsatz des bei-tragspflichtigen Einkommens erhoben. Entscheidend für die Finanzierung der Sozial-versicherung ist also die Summe der Löhne und Gehälter der sozialversicherungs-pflichtig Beschäftigten bzw. deren Anteil am gesamten Volkseinkommen. Betrachtet man nun die Entwicklung der Anzahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten, der sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstätigen und der Lohnquote in den letzten Jahren, so fällt auf, dass erstens die Anzahl der sozialversicherungs-pflichtig Beschäftigten in Deutschland von 27,74 Mio. im Jahr 1996 auf 26,52 Mio. im

58 Vgl. FDP (2005), S. 10. 59 Vgl. CDU (2004) bzw. CSU (2004) sowie für die wissenschaftliche Diskussion bspw. Wagner

(2003), Rürup / Wille (2004). 60 Der Arbeitgeberanteil zur Gesetzlichen Krankenversicherung macht insgesamt nur 4,1 Prozent

der gesamten Arbeitskosten aus, so dass eine Reduzierung der GKV-Beiträge mit dem Ziel der Arbeitskostensenkung einer gewissen Höhe bedarf um sich überhaupt bei den Arbeitskosten und somit am Arbeitsmarkt bemerkbar zu machen (vgl. Ecker et al. (2004), S. 94).


Jahr 2004 zurückgegangen ist (vgl. Abbildung 3-2). Lediglich in den wirtschaftlichen Boom-Jahren 2000 und 2001 konnte ein etwas höheres Beschäftigungsniveau ver-zeichnet werden, das aber ab dem Jahr 2002 nachhaltig gesunken ist. Eine ähnliche Entwicklung lässt sich für die sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstäti-gen61 konstatieren, wenngleich auf niedrigerem Niveau. Demnach hat sich deren Zahl ausgehend von 24,59 Mio. im Jahr 1996 auf 23,22 Mio. im Jahr 2004 verringert.

Abbildung 3-2: Entwicklung der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten bzw. sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstäti-gen in Deutschland seit 1996

26,52

26,95

27,5727,8227,83

27,48

27,74

27,28

27,21

23,2223,58

23,9124,47

24,5824,47

24,2024,2024,59

20,00

21,00

22,00

23,00

24,00

25,00

26,00

27,00

28,00

29,00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Jahr

sozialversicherungspflichtig Beschäftigte sozialversicherungspflichtig beschäftigte Erwerbstätige

Quelle: eigene Darstellung auf Basis Statistisches Bundesamt (o.J.); BMGuSS (v.J.a).

Darüber hinaus hat sich die Bedeutung der sozialversicherungspflichtigen Löhne und Gehälter – und somit der Einnahmequellen der Sozialversicherungszweige – rück-läufig entwickelt (vgl. Abbildung 3-3). So sank die Lohnquote von 1992 bis 2003 um etwa 4,2%-Punkte von 69,62% auf 65,41%.

61 Die sozialversicherungspflichtig beschäftigten Erwerbstätigen entsprechen den GKV-

Pflichtmitgliedern mit Entgeltfortzahlungsanspruch für mindestens 6 Wochen.


Abbildung 3-3: Entwicklung der Lohnquote62 in Deutschland seit 1992

65,41

66,97

67,5367,65

66,8266,49

67,06

67,87

68,4168,72

69,93

69,62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Jahr

Lohn

quot

e

Quelle: eigene Darstellung auf Basis von SVR (2003), S. 363.

Demgegenüber zeigt sich in der nächsten Abbildung, dass Kapitalvermögen im Ver-gleich zu den Löhnen eine sehr viel günstigere Entwicklung im Zeitablauf aufweisen und etwa die Entwicklung des BIP aufnehmen. Bei einer im Zeitablauf stetigen Ver-schiebung der Anteile der einzelnen Einkunftsarten an den Gesamteinkünften – weg von Lohneinkünften hin zu Kapital- und sonstigen Einkünften – und einer Beibehal-tung des gegenwärtigen Finanzierungsmodus der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es selbst bei konstanten Ausgaben nicht weiter verwunderlich, wenn Finanzie-rungsprobleme auftreten. Zusätzlich verschärft wird dieses Problem in Zukunft durch die Folgen der Globalisierung und daraus resultierend weiter stagnierenden oder so-gar sinkenden Löhnen sowie - nicht zuletzt bedingt durch die Erbengeneration - einer weiteren starken Kapitalakkumulation.

62 Die Lohnquote in der vom SVR gewählten Abgrenzung setzt das Arbeitseinkommen in Relation

zur Bruttowertschöpfung zu Faktorkosten.


Abbildung 3-4: Entwicklung der Einkünfte aus Kapitalvermögen und des Bruttoinlandsproduktes im Zeitablauf (1980 = 1,0)

1,01,2

1,6

2,0

3,5

2,2

2,7

1,0 1,11,3

1,5

2,1

2,42,6

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998Jahr

1980

=1,0

Positiver Saldo Kapitalvermögen Bruttinlandsprodukt

Quelle: modifiziert entnommen aus: SPD (2004), S. 18.

Aus den vorangestellten Abbildungen zeigt sich, dass die Einnahmenseite der Sozi-alversicherungen einen erheblichen Anteil an der Finanzkrise hat. Dies wird durch den Vergleich der Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts (BIP) mit den Bruttoarbeits-entgelten, den GKV-Leistungsausgaben und den beitragspflichtigen Einkommen der Gesetzlichen Krankenversicherung untermauert (vgl. Abbildung 3-5). Demnach ist das BIP als Maß für die wirtschaftliche Leistung eines Landes ausgehend vom Jahr 1996 bis zum Jahr 2004 um 18,8% gewachsen, wohingegen die beitragspflichtigen Einkommen der GKV-Mitglieder im gleichen Zeitraum um lediglich 8,5% gestiegen sind. Die GKV-Leistungsausgaben haben sich im Betrachtungszeitraum mit Aus-nahme von 1996 bis 1997 bzw. von 2003 bis 2004 weitestgehend parallel zum BIP entwickelt.63 Die beitragspflichtigen Einkommen bleiben aber nicht nur hinter der Ent-wicklung der GKV-Leistungsausgaben und des BIP zurück, sondern auch hinter der Entwicklung der Bruttolöhne und -gehälter.

63 Allerdings konnte dieser relativ parallele Verlauf nur durch Eingrenzung des Leistungskatalogs

und die Erhöhung von Selbstbeteiligungen erreicht werden. Bei einem konstanten Leistungs- bzw. Selbstbeteiligungsniveau wie Anfang der 90er Jahre wäre hingegen der Anstieg der GKV-Leistungsausgaben gegenüber dem BIP weit überproportional ausgefallen. Nichtsdestotrotz zeigt sich auch schon bei dem verringerten Anstieg der GKV-Leistungsausgaben ein zunehmendes Auseinanderdriften von GKV-Leistungsausgaben und beitragspflichtigen Ein-kommen, so dass im Zeitablauf selbst bei vermindertem GKV-Leistungsumfang ein einnahmebedingtes Finanzierungsproblem – verbunden mit einem Anstieg der Beitragssätze – auftritt.


Abbildung 3-5: Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts, der Bruttolöhne und -gehälter, der GKV-Leistungsausgaben und der beitrags-pflichtigen Einkommen in Deutschland 1996-2004

95,00%

100,00%

105,00%

110,00%

115,00%

120,00%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Jahr

Wer

te fü

r 199

6 =1

00%

BIP Bruttolöhne und -gehälter Leistungsausgaben Beitragspfl. Einkommen

Quelle: eigene Darstellung auf Basis Statistisches Bundesamt (2004a), S. 730; Statistisches Bundes-amt (2005b); BMGuSS (v.J.b).

Die Erosion der Einnahmenbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung hat zur Folge, dass die Beitragssätze entsprechend steigen müssen, um die entstehenden Kosten zu decken, was wiederum das erstgenannte Problem der oftmals als zu hoch beschriebenen Lohnnebenkosten verschärft.

Neben der alleinigen Zentrierung der GKV-Finanzierung auf das Erwerbseinkommen und der damit einhergehenden Verschärfung der Lohnzusatzkostenproblematik zie-len einige Wissenschaftler auch auf Gerechtigkeitsaspekte ab, wenn sie die derzei-tige GKV-Finanzierung kritisieren. Die Ausnahme ganzer Berufsgruppen von der Versicherungspflicht führt etwa nach der Auffassung von Karl Lauterbach zu dem Ergebnis, das die Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Solidari-tät unter Schwachen ist, da sich die im Hinblick auf Einkommen und Morbidität guten Risiken in die Private Krankenversicherung verabschieden.64

Auch die innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht nur zwischen Ge-sunden und Kranken, sondern auch zwischen Einkommensstärkeren65 und Einkom-

64 Vgl. Lauterbach (o.J.), S. 1. 65 Die Argumentation von Lauterbach bleibt hiervon unberührt. Gleichwohl innerhalb der GKV nur

relativ wenige freiwillige Mitglieder mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze versichert sind, findet eine Umverteilung nach Einkommen statt.


mensschwächeren praktizierte Umverteilung wird als systemfremd kritisiert66. Die Umverteilung nach Einkommen, wie sie insbesondere in der Gesetzlichen Kranken-versicherung praktiziert wird, wird hierbei als Fremdkörper in der Sozialversicherung gesehen, da die Veränderung der primären Einkommensverteilung nach distributiven Aspekten vor allem als Aufgabe des Steuersystems gesehen wird.67

3.2 Reformoptionen zur Weiterentwicklung der Gesetzli-chen Krankenversicherung

Ein Gesundheitssystem wie die GKV kann grundsätzlich nach den beiden Dimensio-nen Finanzierung und Leistungen unterschieden werden. Des Weiteren sind zwei Komponenten, der „involvierte Personenkreis“ sowie Aspekte der Organisationsges-taltung von Bedeutung.

Unter Rückgriff auf die o.g. Feststellung, dass die Finanzlage der Gesetzlichen Kran-kenversicherung vor allem durch eine fortschreitende Erosion der Beitragsseite de-terminiert ist, erscheint die Analyse und Diskussion finanzierungsseitiger, sowie zu diesen komplementären, Reformalternativen als vordringlich. Die weiteren Ausfüh-rungen beschäftigen sich somit – der Motivation der Arbeit folgend – ausschließlich mit den Optionen einer Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie mit zu diesen korrespondierenden Aspekten hinsichtlich möglicher Ausweitun-gen des Kreises der Beitragspflichtigen bzw. der Leistungsberechtigten68. Auch Prob-leme organisatorischer Art, welche im Zuge der diskutierten Alternativen auftreten würden, werden erläutert. Andere, durchaus ebenso bedeutende Teilbereiche wie beispielsweise die Diskussion um Ausweitungen von Zuzahlungsregelungen zu Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung69, um die Ausgrenzung von

Diejenigen mit Einkommen knapp unter der Versicherungspflichtgrenze tragen durch mehr als kostendeckende Beiträge die Krankheitskosten der Geringverdiener mit. An dieser Umverteilung nach dem Einkommen nehmen seit der Einführung der Gleitzone für die sog. Midi-Jobs (Einkommen zwischen 400 und 800 Euro) auch die Bezieher sehr niedriger Einkommen teil, da es seither auch ihnen möglich ist volles Mitglied einer Gesetzlichen Krankenlasse zu werden.

66 Vgl. für eine umfassende Darstellung der Umverteilungswirkungen der Finanzierung der GKV die Ausführungen in 3.1.2.1 und Grabka (2004), S. 7.

67 Vgl. bspw. FDP (2005), S. 10; ausführlich Jacobs et al. (2002), S. 17f.; Zimmermann et al. (2004).

68 Analog zum Gros der zu diesem Themenkomplex publizierten Literatur sollen diese beiden Personenkreise im Weiteren jedoch nicht mehr explizit unterschieden werden und stattdessen allgemein von einer „Ausweitung des Versichertenkreises“ die Rede sein.

69 Vgl. hierzu Pfaff et al. (2003).


Leistungen aus dem Leistungskatalog70 oder auch um die Debatte um mehr Leistungseffizienz und –qualität im Gesundheitswesen, seien an dieser Stelle hinge-gen ausgeklammert. Reformen der Leistungs- und der Finanzierungsseite können allerdings nicht isoliert voneinander gesehen werden, wie die verschiedenen Re-formvorschläge auch zeigen. Für die Bewertung dieser Vorschläge ist eine Abschät-zung der Wirkungen sowohl auf die Einnahmen- und Ausgabenhöhe und damit auf eine Veränderung des Beitragssatzes als auch eine Klärung wesentlicher Fragen und Probleme erforderlich, die sich bei der Umsetzung (z.B. Vertrauensschutz, Übergangsregelungen) und im Zusammenwirken der Maßnahmen ergeben.

Bei den einnahmeseitigen Reformen stehen verschiedene Alternativen zur Auswahl, die verschiedene Reformparameter variieren. Abbildung 3-6 veranschaulicht die Reformoptionen und zeigt das Verhältnis auf, in dem die genannten Alternativen zu sehen sind. Dabei wird nicht nur auf einzelne idealtypische Parameteranpassungen Bezug genommen, sondern auch auf die in der politischen Diskussion gegen-übergestellten Maßnahmenpakete.

Die konträren Modelle sind nicht, wie es in der öffentlichen Diskussion gelegentlich den Eindruck erweckte, Kopfpauschalen und Bürgerversicherung, sondern vielmehr Kopfpauschalen, Kopfprämien oder Gesundheitsprämie und einkommensbezogene Beiträge. Die Grafik macht deutlich, dass unter dem Begriff der Bürgerversicherung primär eine Ausweitung des Versichertenkreises auf bislang in der Privaten Kranken-versicherung (PKV) oder in Sondersystemen Versicherte und Nicht-Versicherte ver-standen werden muss. Die Beitragserhebung könnte, obwohl die meisten diskutier-ten Bürgerversicherungsmodelle einkommensbezogene Beiträge vorsehen, auch über Kopfprämien erfolgen71. Ebenso könnten einzelne Maßnahmen zur Verbreite-rung der Beitragsbasis auch ohne die Ausweitung des Versichertenkreises durchge-führt werden. So könnte etwa die Ausdehnung der Beitragsbemessungsgrenze und die Verbeitragung von weiteren Einkunftsarten neben dem Lohn- und Lohnersatzein-kommen auch in der heutigen GKV realisiert werden.

70 Vgl. Kern et al. (2004). 71 Es existieren zumindest in der Wissenschaft auch Vorschläge zur Einführung einer

Bürgerprämie, die eine Beitragserhebung pro Kopf für alle Bürgerinnen und Bürger vorsieht ((vgl. Wagner (2003); SVR (2004)). In der aktuellen Auseinandersetzung der Parteien spielen diese jedoch kaum eine Rolle, da sich die Unionsparteien auf ein Kopfprämienmodell unter Beibehaltung des bisherigen Versichertenkreises festgelegt haben (vgl. CDU (2003a), S. 23f. sowie CDU/CSU (2004), S. 3f.).


Abbildung 3-6: Reformalternativen für die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung

Quelle: eigene Darstellung.

Einen weiteren Reformaspekt stellt die Finanzierung einzelner bislang durch die GKV abgedeckter Bereiche aus Steuermitteln dar. Dies wurde in der öffentlichen und wis-senschaftlichen Diskussion häufig insbesondere für „versicherungsfremde Leistun-gen“ gefordert und in beschränktem Maße seit einigen Jahren umgesetzt. Die Finan-zierung einzelner Teilbereiche der Sozialen Sicherung über Steuern ist unabhängig von der Gesamtkonzeption der Beitragserhebung möglich, d.h. sowohl im Rahmen eines Kopfprämienmodells, wie auch im Rahmen einer Bürgerversicherung oder der Weiterentwicklung der bestehenden GKV nur bezüglich dieser Komponente reali-sierbar. In der aktuellen Diskussion rekurrieren vor allem die Protagonisten der Kopf-prämien auf eine zunehmende Steuerfinanzierung von Leistungen, wie im Folgenden gezeigt wird.

Als wichtigste Einzelmaßnahmen sind zu nennen:

• Ausweitung des Versichertenkreises,

• Ausweitung der Beitragsbasis,

• Erhebung von fixen Pro-Kopf-Beiträgen,

• Veränderung der Paritätik,

Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen

Bürgerversicherung = Ausweitung des

Versichertenkreises Bürgerversicherung

Einkommensunab-hängige Beiträge: Kopfpauschalen Einkommensabhängige

Beitragsbemessung

Ausweitung der Beitrags-

bemessungs-grenze

Miteinbezug anderer

Separate BBG´n für

andere Einkunfts-

arten

Bürgerprämie/ Bürgerpauschale


• Risikoäqivalente Beiträge,

• Kapitaldeckung und

• Steuer(teil)finanzierung.

3.2.1 Ausweitung des Versichertenkreises

Zur Verbreiterung der Einnahmebasis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind zunächst Maßnahmen, die den Versichertenkreis betreffen, geeignet. Sie können dann zu einer Beitragssatzentlastung führen, wenn Versicherte, die „gute Risiken72“ sind, neu in den Versichertenkreis aufgenommen werden.

Die Ausweitung des Versichertenkreises im deutschen GKV-System wird vor allem im Hinblick auf den oben angesprochenen Vorwurf, es gebe in Deutschland nur eine Solidarität unter Schwachen, als Reformmaßnahme angeführt. Aber auch Institutio-nen, die einer Ausweitung der Versicherungspflicht bislang kritisch gegenüberstan-den, sehen in einem solchen Reformschritt eine dem derzeitigen System überlegene Lösung.73

Von Befürwortern einer Veränderung der Versicherungspflichtgrenze werden im All-gemeinen folgende Vorteile angeführt:74

• Die Begrenzung des Wechsels in die PKV kann eine unerwünschte Risikoselektion einschränken, da Personen mit einem Arbeitsentgelt über der Versicherungspflichtgrenze, die die PKV anstelle der freiwilligen Versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung gewählt haben, überwiegend gute Risiken darstellen.

• Gerade die ökonomisch Leistungsfähigen können sich dem Solidarausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung entziehen.

• Die Segmentierung des Krankenversicherungsmarktes führt zu Fehlallokatio-nen von knappen Ressourcen und zu Qualitätsdefiziten, da das Interesse der Leistungserbringer weniger an medizinischen Erfordernissen, sondern viel-

72 Unter schlechten Risiken in der GKV sind Mitglieder mit eigenen hohen Gesundheitsausgaben

aufgrund schlechter Gesundheit, mit niedrigen beitragspflichtigen Einkommen und mit (mehre-ren) mitversicherten Familienangehörigen zu verstehen.

73 Vgl. SVR (2004), S. 387ff.; der allerdings mit der Ausweitung der Versicherungspflicht auch eine grundlegende Reform der Finanzierung – weg von einkommensabhängigen Beiträgen hin zu Kopfpauschalen – verbindet.

74 Vgl. Wille et al. (2002); Klose et al. (2001); SVR (2004).


mehr an der Versicherungszugehörigkeit der Patienten ausgerichtet ist. Die-ses Argument wiegt umso schwerer, wenn man sich verdeutlicht, dass gerade GKV-Versicherte gegenüber PKV-Versicherten eine überdurchschnittliche Morbidität aufweisen.75

• Die Versicherungspflichtgrenze wird oft mit dem Subsidiaritätsprinzip begrün-det, wonach ab einer bestimmten Einkommenshöhe nicht mehr von einer so-zialen Schutzbedürftigkeit auszugehen ist. Da ein größerer Prozentsatz der GKV-Versicherten ebenfalls nicht in diesem Sinne schutzbedürftig sein dürfte, kann die Versicherungspflichtgrenze dadurch nicht mehr begründet werden.

Da eine Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze in der Gesetzlichen Krankenversi-cherung das potentielle Marktsegment ausländischer Anbieter von privatem Kran-kenversicherungsschutz einschränkt, stellt sich die Frage, ob eine Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze mit europäischem Recht konfligiert. Als Nachteile einer Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze werden darüber hinaus genannt:76

• Versicherte mit höherem Arbeitsentgelt wurden in die GKV „gezwungen“.

• Die Gewinnung junger Versicherter werde der PKV erschwert und dadurch würden ihre finanzielle Grundlage und die zukünftigen Marktchancen ge-schwächt.

• Mittel- bis langfristige Erhöhung des demografischen Risikos für die GKV.

• Aufgrund des höheren Vergütungsniveaus in der PKV könnte eine Verringe-rung der Versichertenbestände in der PKV zu Kompensationsforderungen der Leistungserbringer an die GKV führen.

• Aufgrund eines gegenüber den Löhnen und Gehältern stärkeren Anstiegs der Versicherungspflichtgrenze in den letzten zwei Jahrzehnten sowie der seit den neunziger Jahren spürbaren Zunahme der freiwilligen Mitglieder in der Ge-setzlichen Krankenversicherung fehlte die empirische Grundlage zur Anhe-bung dieser Grenze.

Eine konkrete gesetzliche Ausgestaltung einer Ausweitung des Versichertenkreises erfordert eine Reihe an Festlegungen, die ganz generell erforderlich sind, wenn man ein bestehendes System weiterentwickeln will. Dies betrifft vor allem die für eine tat-sächliche Umsetzung notwendigen Übergangsfristen.

Eine Ausweitung des Versichertenkreises hat verschiedene Aspekte anzusprechen. Zunächst stellt sich die Frage welche Gruppen heute in der Gesetzlichen Kranken-

75 Vgl. Lüngen et al. (2005). 76 Vgl. SVRKAIG (2003); Pimpertz (2002); SVR (2002).


versicherung nicht versicherungspflichtig oder auch nicht versicherungsberechtigt sind. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die GKV weit weniger als die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) den Charakter einer Volksversicherung auf-weist. Denn in der Folge des Rentenreformgesetzes 1972 besteht seit 1973 in der GRV für die ab 16-jährigen Personen, die nicht versicherungspflichtig sind, die Mög-lichkeit, sich in der GRV freiwillig zu versichern77. Zwar ist die materielle Absicherung als freiwillig Versicherte/r in verschiedener Hinsicht weniger günstig als die auf Basis einer Pflichtversicherung, insbesondere die Versicherung als sozialversicherungs-pflichtig Beschäftigte, dennoch kommt die GRV dem Charakter der Volksversiche-rung damit näher als die GKV, in der diese generelle Möglichkeit nicht besteht. Viel-mehr ist für ganz bestimmte Gruppen geregelt, ob sie denn beitragsberechtigt sind bzw. ob sie – wie beispielsweise die Beamten/innen – von der Beitragspflicht befreit sind.

Für die Ausweitung des Versichertenkreises der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unterschiedliche Gruppen angesprochen. Insbesondere mit Blick auf die prakti-sche Umsetzbarkeit sind diese Gruppen auch unterschiedlich zu beurteilen. Zudem stellt sich bei einigen von ihnen eine ganz unterschiedliche Verteilung der Einkom-mensarten (Querverteilung der Einkommen) dar. Von manchen Interessenten wurde insbesondere aus pragmatischen Gründen in Erwägung gezogen, die Ausweitung des Versichertenkreises vor allem in Richtung einer „Erwerbstätigenversicherung“ anzustreben.78 Dabei wird zunächst vor allem an eine Versicherung der Angestellten und Arbeiter/innen mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze79 – ermög-licht durch das An- oder Aufheben der Versicherungspflichtgrenze – sowie die Aus-dehnung der Beitragspflicht auf die Beamten80 und ihrer mitversicherbaren Angehöri-gen gedacht. Für die ersteren ergibt sich ein günstiger Effekt sowohl auf der Bei-tragsseite – sie verfügen alle über Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze, die lange Zeit mit der Beitragsbemessungsgrenze identisch war, seit 2003 jedoch über diesem Niveau liegt – als auch auf der Ausgabenseite. Es ist nämlich davon auszugehen, dass sie eine unterdurchschnittliche Zahl von mitversicherten Angehö-rigen und – mindestens bei Eintritt in die Versicherung – eher eine bessere Gesund-heit aufweisen. In Zukunft unterliegen – zumindest bei derzeitiger Rechtslage – diese Gruppen zu einem größeren Anteil zwar der höheren Versicherungspflichtgrenze, für bislang bereits PKV-Versicherte gilt dabei aber eine niedrigere Versicherungspflicht-

77 Vgl. § 7 SGB VI. 78 Vgl. Engelen-Kefer et al. (2003). 79 Ihre Beitragsfreiheit ergibt sich z. Z. wie oben angesprochen aus § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. 80 Ihre Beitragsfreiheit folgt aus § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V.


grenze. Diese Gruppen wie auch diejenigen, die als Rentner privat versichert blei-ben, verfügen in der Tendenz nicht nur über überdurchschnittliche Lohn- und Lohn-ersatzeinkommen, sondern auch häufiger über etwas höhere Kapitaleinkommen.

Bei den Beamten ergibt sich das „bessere Risiko“ heute vor allem aufgrund der höheren Einkommen im Alter, d.h. bei den Pensionären. Ihre überdurchschnittliche Kinderzahl wirkt dagegen durch die gratis Familienversicherung eher nachteilig. Per Saldo stellen sie – gemessen an Indikatoren wie Arbeitsunfähigkeit – kaum „bessere“ Risiken dar. In der Vergangenheit fehlte bei ihnen jedoch der Anreiz zur Versiche-rung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, da sie keinen Arbeitgeber- bzw. Dienstherrenzuschuss zur Versicherung bekommen haben, hingegen aufgrund der Beihilfe nur maximal die Hälfte der Gesundheitsausgaben – die bei Privatliquidation heute zwar teurer sind als in der Gesetzlichen Krankenversicherung - privat absi-chern mussten.

Das Argument, dass nach dem Alimentationsprinzip der Dienstherr direkt für die Ge-sundheitssicherung zu sorgen hätte und sich damit eine Behandlung analog zu den Arbeiter/innen und Angestellten im öffentlichen Dienst verbiete, trifft wohl für die Krankenversicherung nicht in der Form zu wie dies etwa in der Alterssicherung der Fall ist81. Gemeinsam mit den Beamten bietet es sich an, den überwiegenden Teil der Empfänger von Heilfürsorge ebenfalls wie Beamte zu behandeln. Denn die Mit-glieder der Polizei und die Soldaten, die dieser Gruppe angehören, werden ähnlich wie Beamte besoldet. Lediglich die Grundwehr- und Ersatzdienstleistenden passen nicht wirklich in dieses Schema.

Für die Selbständigen stellt sich die mögliche Argumentation zugunsten der Mitglied-schaft in einer erweiterten GKV etwas weniger überzeugend und nahe liegend als bei den beiden vorherigen Gruppen dar.82 Für ihre Versicherungspflicht in einer erweiter-ten GKV trifft eher das Argument zu, dass sie als Bürger – nicht als Angehörige einer bestimmten Gruppe – einer „Volksversicherung“ unterliegen müssten. Nicht zuletzt muss aber bemerkt werden, dass manche Selbstständige auch durchaus „schutzbe-dürftig“ sind.

Neben einer heterogenen Gruppe von privat versicherten Nichterwerbstätigen (etwa geschiedene Frauen, die in der Ehe privat versichert waren), für die ebenfalls die Versicherungspflicht aus einer Volksversicherung her begründet werden kann, sind zwei Gruppen gesondert zu erwähnen:

81 Vgl. BVerfGE 44, 249 (263); 58,68 (76ff.); 79, 223 (235) 83.89 (98); BVerfGE 106,225 (231ff.)

nach Bieback (2004), 138ff. 82 Ihre Befreiung von der Versicherungspflicht folgt aus § 5 Abs. 5 SGB V.


Die Sozialhilfeempfänger und die Grundwehr- und Ersatzdienstleistenden müssten gemäß der Konzeption einer vollständigen Ausweitung des Versichertenkreises in eine Volks- oder Bürgerversicherung ebenfalls Mitglieder einer solchen sein. Aller-dings ist ebenfalls denkbar, dass nicht ihre Versicherung sondern ihre Gesundheits-ausgaben durch die Sozialhilfe bzw. den Staat erstattet werden. Die Krankenkassen haben sich in der Vergangenheit immer gewehrt, die Sozialhilfeempfänger als „nor-male“ Versicherte aufzunehmen, was nicht verwundern darf, da sie im Durchschnitt schlechte Risiken mit weit unterdurchschnittlichen Einkommen und weit überdurch-schnittlichen Ausgaben sind.83 Als Begründung ließen sich hier beispielsweise die Argumente zugunsten einer Steuerfinanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben heranziehen. Andererseits könnte im Rahmen einer Versicherungspflicht für die Ge-samtbevölkerung auch argumentiert werden, dass die GKV-Versicherten mit der Ge-samtgesellschaft identisch und daher für den sozialen Ausgleich zuständig sind.

In der Praxis wird die Abgrenzung des Versichertenkreises sicher weitere Detailrege-lungen erfordern. So stellt sich die Frage, wie die – wenn auch zahlenmäßig kleinen – Gruppen in die Versicherungspflicht integriert werden, die auch heute keinen Kran-kenversicherungsschutz aufweisen (etwa Personen ohne ständigen Wohnsitz).84 Des Weiteren ist es erforderlich Regelungen bzgl. des Aufenthaltsstatus für gewisse, nur vorübergehend in Deutschland ansässige Personen sowie für Deutsche mit Aufent-halt im Ausland zu treffen. Während eine Orientierung an bestehenden Regelungen möglich ist, bestehen für die praktische Umsetzung sicher Lösungserfordernisse.

Als weiterer ganz wesentlicher Aspekt bei einer Ausweitung des Versichertenkreises ist die Beziehung zwischen GKV und PKV zu klären. Dies betrifft sowohl die Frage,

• ob die PKV und zu welchen Bedingungen als Anbieterin der um bestimmte Versichertengruppen erweiterten GKV zugelassen werden oder auf das Zu-satzversicherungsgeschäft beschränkt werden soll;

• ob die PKV in der bestehenden Organisations- und Finanzierungsform in ei-

nen Risikostrukturausgleich einzubeziehen ist;

• wie Wettbewerb zwischen PKV und GKV aber auch zwischen den einzelnen

Kassen und Versicherungen zu gestalten ist.

83 Vgl. Langer et al. (2003). 84 Zu einer ausführlichen Analyse der nicht versicherten Personen in Deutschland vgl. Greß et al.

(2005).


Die PKV als Anbieterin einer erweiterten GKV

Die PKV tritt zu Zeit, was international eher einmalig ist, zu anderen Bedingungen als die GKV zum Teil in Konkurrenz zu dieser als Vollversicherer auf. Nachdem nach wie vor die Zuordnung von Versichertengruppen über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung wettbewerbsbeschränkend geregelt ist, betrifft diese Konkurrenz jedoch einen eingeschränkten Versichertenkreis.

Bei Ausweitung des Versichertenkreises stellt sich nun die Frage, ob die PKV künftig ebenfalls Anbieterin einer erweiterten GKV sein kann oder nicht und ob sie künftig als Anbieterin einer erweiterten GKV wie jetzt risiko-differenzierte Beiträge, die kapi-talgedeckt finanziert werden, beibehalten kann.

Die Diskussion um Wettbewerbsverzerrungen zwischen GKV und PKV85, die Tatsa-che, dass in der PKV z.B. aufgrund der mangelnden Portabilität der Altersrückstel-lungen Wettbewerb um Bestandsversicherte faktisch ausgeschlossen ist und hin-sichtlich der Neuversicherten zwischen GKV und PKV zum Nachteil für die GKV er-folgt, kann nur zu der Schlussfolgerung führen, dass die PKV als Anbieterin einer erweiterten GKV nur zu gleichen Konditionen wie die GKV Krankenversicherungs-schutz anbieten darf.86 Dabei wäre eben folgerichtig die Kassenwahlfreiheit für alle auch auf diese „privaten Kassen“ auszuweiten.

Die interessante Frage in diesem Zusammenhang stellt sich hinsichtlich des derzeiti-gen Funktionierens der PKV. Wenn die PKV aufgrund ihrer Kapitaldeckung tatsäch-lich so funktioniert, wie dies rechtlich eigentlich vorgeschrieben wäre, so würde sich durch die Ausweitung des Versichertenkreises für sie keine grundsätzliche existen-zielle Schwierigkeit ergeben, da sie eigentlich ohnehin keine Quersubventionierung der Tarife und Altersgruppen vornehmen dürfte. Die Zukunft der PKV würde dann einfach in gesonderten Bürgerversicherungstarifen bzw. im Zusatzversicherungsge-schäft liegen.

Allerdings bestehen gewisse Zweifel, ob dies wirklich der Fall ist. Vielmehr lassen Ar-gumente wie „Die vollständige Ausweitung des Versichertenkreises würde die PKV innerhalb von wenigen Jahren in den Ruin treiben, wenn keine neuen, jungen Versi-cherten nachkommen“, darauf schließen, dass die PKV schon heute de facto nur durch eine Umverteilung und Quersubventionierung überlebensfähig ist. Wenn das zutrifft sollte der Gesetzgeber dafür sorgen, dass dieser Zustand auf eine legale Ba-sis gestellt wird und die Rolle der Umlagefinanzierung in der PKV klar geregelt wird –

85 Vgl. z.B. Unabhängige Expertenkommission (1997). 86 Vgl. Jacobs et al. (2004), S. 105ff.


nicht zuletzt, um den Proponenten der Kapitaldeckung eine realistischere Einschät-zung ihrer Möglichkeiten zu bieten.

Bei Einbeziehung von PKV-Unternehmen in eine um bestimmte Versichertengruppen erweitere GKV gilt es nach Ansicht des VdAK allerdings zu beachten, dass aufgrund der Gewinnorientierung von PKV-Unternehmen die Steuerungsinstrumente der bis-herigen GKV im Rahmen einer erweiterten GKV aufgrund europäischer Wettbe-werbs- und Kartellregelungen gefährdet sein könnten.87 Daher wäre zu prüfen, ob es notwendig ist, dass bisher gewinnorientierte PKV-Unternehmen, die im Rahmen ei-ner erweiterten GKV Krankenversicherungsschutz anbieten, ihre Rechtsform bezüg-lich dieses Geschäftssegments an die der GKV-Kassen angleichen müssen.

Risikostrukturausgleich zwischen GKV und PKV

Zunächst wird insbesondere von den Gegnern des RSA die Frage aufgeworfen, ob ein RSA auch nach einer Ausweitung des Versichertenkreises notwendig bleibt. Die Antwort auf diese Frage ist zum einen davon abhängig, welche Funktionen man dem Risikostrukturausgleich (RSA) zuschreibt, zum anderen von der Form der Ausges-taltung einer Ausweitung des Versichertenkreises. Sollte es eine Einheitsversiche-rung geben, so entfällt der Bedarf natürlich. Wird ein gegliedertes, einheitlich organi-siertes System, das unter gleichen Rahmenbedingungen arbeitet, beibehalten, ist der RSA in einer um bestimmte Versichertengruppen erweiterten GKV für die Sicher-stellung ausgewogener Wettbewerbsbedingungen ebenso notwendig wie heute in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Risikostrukturausgleich soll auch künftig so ausgestaltet werden, dass möglichst kein Anreiz besteht, Kranke nicht zu behandeln. Das bedeutet, dass die Problematik, einen morbiditätsorientierten RSA zu realisieren eine wichtige, wenn auch schwierige Aufgabe bleibt. Wenn möglich soll der weiterzuentwickelnde morbiditätsorientierte RSA Anreize enthalten, qualitativ gut zu behandeln. Insbesondere passende Versor-gungsstrukturen für häufig auftretende chronische Erkrankungen könnten durch ei-nen solchen RSA flankiert werden. Der RSA sollte zudem möglichst einfach in seiner Umsetzung sein.

Die Ausweitung des Versichertenkreises hat dabei durchaus Konsequenzen für den RSA, nachdem sich die neu hinzukommenden Versicherten hinsichtlich des Risikos von den bisher GKV-Versicherten unterscheiden, wie oben ausgeführt wurde.

Geht man von der wohl realistischen Annahme aus, dass eine Ausweitung des Ver-sichertenkreises Rücksicht auf rechtliche Besitzstände nehmen muss, können „neue“ Versichertengruppen erst peu á peu in eine erweiterte GKV einbezogen werden (z.B.

87 Vgl. VdAK/AEV (2004), S. 2.


neu Verbeamtete oder Personen, die ihre Erwerbstätigkeit neu als Selbständige auf-nehmen).88 Wenn dies zutrifft, steht den bisher privat Versicherten das Recht und eventuell künftig die Pflicht zu, weiterhin privat versichert zu bleiben (PKV-Altfälle).

In einer solchen lang andauernden Übergangs Phase könnten zwei RSA-Systeme unterschieden werden – der RSA zwischen Anbietern der um bestimmte Versicher-tengruppen erweiterten GKV und der RSA zwischen der erweiterten GKV und der Rest-PKV.

Für den RSA innerhalb der erweiterten GKV stellt sich grundsätzlich die gleiche Situ-ation wie heute in der Gesetzlichen Krankenversicherung, egal ob nur Kassen im Sinne der heutigen GKV-Kassen Anbieterinnen sein können oder ob die privaten Krankenversicherungen zu gleichen Rahmenbedingungen in eine erweiterte GKV einbezogen werden.

Für die privat Versicherten jetziger Prägung (PKV-Altfälle) stellt sich die Frage, ob und wie sie in einen RSA einzubeziehen sind. Nachdem diese Gruppe bislang wei-testgehend von einem Solidarausgleich ausgeschlossen blieb, besteht eine Begüns-tigung dieser Gruppe, da sie einen sozialen Ausgleich für besonders Kranke und Personen mit niedrigen Einkommen nicht mitzutragen hat, weil diese de facto in die PKV nicht eintreten können.

Zunächst ist dafür zu klären bzw. zu entscheiden, ob bei einer Ausweitung des Ver-sichertenkreises auf die gesamte Wohnbevölkerung (Bürgerversicherung) grundsätz-lich eine allgemeine Versicherungspflicht für die Wohnbevölkerung eingeführt wird und die PKV-Altfälle nur ihren bisherigen Versicherungsschutz im Sinne einer Pflicht zur Versicherung ersatzweise aufrechterhalten können. Diese Ausgestaltung und diese Interpretation könnten den Verbleib im alten PKV-Tarif zwar ermöglichen. Zugleich könnte sie jedoch vielleicht mit einer entsprechenden Verpflichtung zu einer Beteiligung am Solidarausgleich z.B. in Form eines RSA verbunden werden. Ent-scheidet sich ein bislang freiwillig PKV-Versicherter, die PKV zu verlassen, würde er der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen.

Eine Gefahr dieser Lösung besteht allerdings darin, dass sich auf diese Weise de facto ein Wahlrecht zwischen „alter“ PKV und (GKV-Bürgerversicherung) ergibt, auch wenn man es a priori nicht vorsieht. Ein solches Wahlrecht könnte für die Bürgerver-sicherung nachteilig sein, weil es im Sinne des Rosinenpickens (adverse Selektion) z.B. kranken und älteren PKV-Versicherte mit altersbedingt hohen Prämien und eventuell hohen Selbstbehalten auf diese Weise den Wechsel in die preisgünstigere Bürgerversicherung ermöglichen könnte, wenn sich ihr ursprünglich guter Gesund-

88 Vgl. Bieback (2004).


heitszustand verschlechtert89. Soll dieser Weg unterbunden werden, muss die PKV-Altversicherung sofort einer Versicherungspflicht unterworfen werden, was aber auch einen Kontrahierungszwang für die Anbieter impliziert. Als Kompromiss könnte man eventuell zeitlich knapp beschränkt (z.B. maximal auf ein Jahr) den Wechsel in die (GRV-Bürgerversicherung) gestatten.

Wünschenswert wäre aber bei Weiterbestehen der Alt-PKV, die weiterhin nach altem Recht privat Versicherten ebenfalls in den RSA einzubeziehen.90 Ob dies aber recht-lich zulässig ist, wenn sich dabei einseitig eine Mehrbelastung dieser „Altfälle“ ergibt (Vertrauensschutz) ist zu prüfen. Dabei ist allerdings auch zu bedenken, dass sich wahrscheinlich allmählich – je nach Ausgestaltung des RSA – sogar eine Begünsti-gung, d.h. ein Nettotransferanspruch, für die (alte) PKV ergeben würde, wenn die „Altfälle“ als Gruppe im Laufe der Zeit mehr und mehr altern, durchschnittlich höhe-ren Bedarf aufweisen und im Ruhestand eventuell geringere Einkommen haben, wenn keine jungen Versicherten nach alten Tarifen mehr nachkommen.

Die Einführung eines RSA unter Einschluss der PKV stößt allerdings, wenn man in die Detaillösungen zu gehen hat, auf erhebliche strukturelle Schwierigkeiten. Der Ausgleich des durch gewisse Morbiditätsindikatoren bestimmten Beitragsbedarfs scheint zunächst durchaus denkbar, wenn man etwa davon ausgeht, die Ausgaben-profile der Gesetzlichen Krankenversicherung als standardisierten Bedarf zugrunde zulegen. Allerdings ist dem entgegenzuhalten, dass die PKV-Tarife sehr heterogen bzgl. des Leistungsumfangs sind (abgedeckte Leistungsbereiche, prozentuale Selbstbehalte und Abzugsfranchisen). So stellt sich die Frage, ob Versicherte in be-stimmten Tarifen mit geringerem Leistungsumfang als im GKV-Leistungskatalog – z.B. Beamte mit prozentualen Tarifen – den vollen Beitragsbedarf ausgleichen soll-ten. Ein ähnliches Argument existiert allerdings auch für den Finanzbedarf, der zu-nächst vielleicht einfacher umzusetzen erscheint. Auch hier ist zu argumentieren, dass ein Tarif mit potenziell geringerem Leistungsumfang als in der Gesetzlichen Krankenversicherung wohl kaum mit dem vollen „beitragspflichtigen“ Einkommen in einen RSA einzubeziehen ist. Eine differenzierte Berücksichtigung von Tarifen er-scheint jedoch mit unvertretbarem Aufwand verbunden. So stellt sich die Frage, ob die PKV bzgl. der Altfälle pauschaliert in einen Risikopool einzahlen sollte, weil sie unter den Altfällen tendenziell eine günstigere Risikostruktur aufzuweisen hat.91 Die Risikostruktur einer Bürgerversicherung würde sich bei einem sukzessiven Hinzu-

89 Vgl. VdAK/AEV (2004), S. 1. 90 Zu verschiedenen Verfahren dieses Einbezugs vgl. IGES (2005). 91 Zu einer differenzierten Aufgliederung der Umverteilungs- und damit der Risikokomponenten

vgl. Schräder et al. (2004).


kommen der jüngeren Beamten und Selbständigen hinsichtlich der Ausgabenrisiken allmählich verbessern. Der Trend der letzten Jahre, wonach der Nicht-GKV-Anteil der Bevölkerung im Laufe von 10 Jahren von etwa 11% auf 15% gestiegen ist, ist ganz erheblich darauf zurückzuführen, dass in den jüngeren Altersgruppen der Anteil der GKV-Versicherten sank (vgl. Abbildung 3-1 oben).

3.2.2 Ausweitung der Beitragsbasis

Neben der Reformoption einer Ausweitung des Versichertenkreises wird in der ge-sundheitspolitischen Diskussion häufig auch eine Verbreiterung der Beitragsbasis bzw. der Beitragspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung gefordert, um die fi-nanzierungsseitigen Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung zu beheben. Hierbei werden sowohl die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze für den beste-henden Versichertenkreis ebenso genannt wie die Einbeziehung anderer Einkunfts-arten in die GKV-Beitragsberechnung.

3.2.2.1 Hinzunahme anderer Einkommensarten bzw. höherer Ein-kommen bei der Festlegung der beitragspflichtigen Ein-kommen

Bei Pflichtversicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen derzeit im Wesentlichen nur die Arbeitsentgelte bzw. Rentenzahlbeträge einer Beitragspflicht. Für andere Gruppen von Transferempfängern werden von den Trägern der Trans-ferleistung bezogen auf bestimmte Größen sozialversicherungspflichtiger Einkom-men Beiträge bezahlt.92 Lediglich für freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversiche-rung versicherte Personen gilt grundsätzlich ein umfangreicherer Einkommensbegriff, der alle Einkunftsarten einer Beitragspflicht unterwirft.93 Da für breite Bevölkerungs-schichten die Bedeutung des Arbeitsentgelts in den letzten Jahrzehnten zurückge-gangen ist und sich der Anteil der anderen Einkunftsarten (z. B. Einkünfte aus Kapital und Vermögen) am gesamten verfügbaren Einkommen deutlich erhöht hat, ist es nahe liegend, eine Ausweitung der Beitragspflicht auf alle Einkommensarten in Er-wägung zu ziehen um eine gerechtere Belastungsverteilung zu erreichen und der einnahmenseitigen Finanzkrise der Gesetzlichen Krankenversicherung entgegenzu-

92 Vgl. dazu Kapitel 5 unten. 93 Vgl. hierzu die Ausführungen zu den entsprechenden Rechtsnormen des SGB V in

Gliederungspunkt 3.1.1.


wirken. Früheren Schätzungen zufolge könnte durch derartige Maßnahmen eine Re-duktion der Beitragssätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung zwischen 0,18 und 2 Prozentpunkten erreicht werden.94 Folgende Argumente für eine Hinzunahme anderer Einkommensarten bei der Festlegung der beitragspflichtigen Einkommen werden u. a. angeführt:95

• Da Zinseinkünfte vor allem bei älteren Menschen eine immer bedeutendere Rolle für ihre Gesamteinkünfte spielen, stellt eine erweiterte Beitragsbemes-sung auch einen Schritt in eine fiskalisch solidere Absicherung des Krank-heitsrisikos dar.

• Der Abbau verfassungsrechtlich problematischer Ungleichbehandlungen von freiwilligen und pflichtversicherten Mitgliedern wäre ein Beitrag zu mehr Ge-rechtigkeit bei der Beitragsbemessung.

• Eine Gleichbehandlung der Pflicht- und der freiwillig Versicherten im Hinblick auf die Bemessung der beitragspflichtigen Einnahmen könnte zu einer stärke-ren Orientierung an der individuellen Leistungsfähigkeit beitragen und würde einer Beitragserhebung nach tatsächlicher Leistungsfähigkeit dienen.

• Mitglieder mit geringem Arbeitsentgelt und hohen sonstigen Einkünften wür-den im Sinne einer zumutbaren Äquivalenz stärker belastet.

Als Nachteile einer Verbreiterung der Beitragsbasis werden hingegen genannt:96

• Bei Beibehaltung der Beitragsbemessungsgrenze führt die Berücksichtigung von Vermögenseinkünften gerade bei Versicherten, deren Arbeitseinkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt, zu Mehrbelastungen während die Bezieher von Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze nicht be-lastet – ja sogar entlastet – würden.97

• Bei Einkünften aus Vermietung und Verpachtung könnte das Festhalten am Bruttoprinzip, das keine Aufrechnung der Einnahmen mit evt. anfallenden Be-lastungen erlaubt, problematisch sein.

94 Vgl. Breyer et al. (2001); Wille et al. (2002); SVR (2002). 95 Vgl. SVRKAIG (2003); SVR (2002). 96 Vgl. SVR (2002); SVRKAIG (2003). 97 In diesem Zusammenhang existieren auch Überlegungen verschiedene, getrennte

Bemessungsgrenzen für unterschiedliche Einkunftsarten zu schaffen. Hierbei wird im Sinne der Vermeidung übermäßiger Bürokratie auch erwogen, für Kapitaleinkommen einen Freibetrag festzulegen um die Verbeitragung von geringen Kapitaleinkommen - mit folglich geringem Beitragsaufkommen aber hohem verwaltungstechnischem Aufwand - zu vermeiden.


• Die Verbeitragung von Kapitaleinkommen hätte eine erhöhte Gefahr von Kapitalflucht ins Ausland zur Konsequenz.

• Es bestehen technische Inkassoprobleme, da für die Vermögenseinkünfte kein Quellenabzug durch den Arbeitgeber möglich ist. Daher wäre eine ver-waltungs- und damit kostenintensive Lösung durch die Finanzämter erforder-lich.

• Unter Beibehaltung der Versicherungspflichtgrenze würde eine Erweiterung der Einkunftsarten bisher Pflichtversicherten in der Gesetzlichen Krankenver-sicherung die Option eines Wechsels in die PKV eröffnen. Da es sich bei den Abwanderern vermutlich um gute Risiken handeln dürfte, würden der Gesetz-lichen Krankenversicherung bei einer derartigen Ausgestaltung insgesamt fis-kalische Nachteile entstehen.

Darüber hinaus sind die bei einer Einbeziehung aller Einkunftsarten in die Beitrags-pflicht zur GKV auftretenden intergenerativen Umverteilungseffekte zu Gunsten jün-gerer Versicherter kritisch zu diskutieren, da ältere Versicherte über höhere Vermö-genseinkommen verfügen. Es stellt sich auch die Frage, ob Verluste bei diesen Ein-kunftsarten nicht folgerichtig zu einer Minderung der Beitragszahlung führen müss-ten. Dies hätte insbesondere bei einigen Einkunftsarten kritische Konsequenzen für die Einnahmesituation der GKV, da dort vergleichsweise häufig negative Einkommen festzustellen sind; man denke hier beispielsweise an Mieteinnahmen, die regelmäßig hohe Investitionskosten und damit Abschreibungen erzeugen.

Die dargestellte Reformoption wird vom SVR (2002), vom VdAK/AEV (2002) sowie vom DGB (2003) abgelehnt. Während für den SVR die vielfältigen Schwierigkeiten und Probleme bei der Umsetzung zu einer ablehnenden Haltung führen, begründet der DGB seine Ablehnung damit, dass der Vorschlag zu einer stärkeren Beitragsbe-lastung der Versicherten führt. Für den VdAK/AEV überwiegen bei dieser Reformop-tion momentan die Gegenargumente. Insbesondere sehen die Verbände die Einheit-lichkeit der Sozialversicherung in Frage gestellt sowie die Entstehung schwerwie-gender rechtssystematischer und ordnungspolitischer Probleme. Befürworter einer derartigen Regelung wie der SVRKAIG (2003) oder Glaeske et al. (2001) verweisen unter der Annahme gleicher Leistungsausgaben auf die dadurch mögliche Senkung des Beitragssatzes sowie die wirtschafts- und arbeitsmarktpolitisch erwünschte Ver-ringerung der Lohnzusatzkosten.

Die Definition und Erfassung weiterer Einkunftsarten ist jedoch keineswegs eindeutig oder gar einfach. Nur einige Probleme können in diesem Zusammenhang angespro-chen werden.


Zunächst ist zu beachten, dass auch in der jetzigen GKV aufgrund des Nebeneinan-ders von Pflicht- und freiwillig Versicherten eine unterschiedliche Abgrenzung von beitragspflichtigen Einkommen gilt.

Für die Pflichtversicherten werden die beitragspflichtigen Einkommen in den §§ 226-238 SGB V geregelt, wonach sich die Beitragsbelastung – neben einigen Detailrege-lungen auf Arbeitsentgelte von Arbeiter/innen und Angestellten, Renten der GRV ver-gleichbarer Versorgungsbezüge sowie Leistungen bei Arbeitslosigkeit bezieht. Daneben werden gewisse öffentliche Transferleistungen zusätzlich mit Beiträgen belastet. Andere Transferleistungen (z.B. Verletztenrenten) sowie andere Einkunfts-arten bleiben unbelastet. Dies trifft besonders für Kapital- und Mieteinkommen zu.

Für freiwillig Versicherte sieht § 240 SGB V vor, dass die einzelnen Kassen die Bei-tragsbelastung per Satzung regeln, wobei grundsätzlich eine Belastung des gesam-ten Einkommens, bzw. der „gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit“ bis zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze mit GKV-Beiträgen vorgesehen ist. In man-chen Kassen gilt dabei die Regelung, dass der Höchstbeitrag zu entrichten ist, soweit nicht niedrigere Einkommen nachgewiesen werden.

Beispielhaft umfasst dies die folgenden Einkunftsarten für freiwillig Versicherte:

• Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit nach § 15 SGB IV

• (um Werbungskosten und Absetzung für Abnutzung verringerte) Einkünfte aus

Vermietung und Verpachtung

• Einkünfte aus Kapitalvermögen

• Abfindungen

• gesetzliche Renten mit ihrem Zahlbetrag,

• Versorgungsbezüge,

• Verletztenrenten,

• Private Renten,

• dem Lebensunterhalt dienende Sozialhilfeleistungen, Leistungen nach dem

Grundsicherungsgesetz, Wohngeld.

Strebt man mit der Bürgerversicherung eine Beitragsbelastung aller Einkunftsarten an, so könnte man dies grundsätzlich an der bestehenden Regelung für freiwillig Versicherte orientieren. In der Praxis können damit allerdings Probleme bei der Um-setzung wie auch der politischen Durchsetzungsmöglichkeit entstehen.

Was die Umsetzungsprobleme betrifft, muss man berücksichtigen, dass es vom Ver-waltungsaufwand her eine wesentliche Mehrbelastung der Kassen verursachen


würde, die (zusätzlichen) Einkommen aller, nicht nur der relativ wenigen freiwillig versicherten Mitglieder zu überprüfen.

Vor die politische Durchsetzbarkeit stellen sich mehrere erhebliche Probleme: Es dürfte kaum vertretbar sein, allen Versicherten den Höchstbetrag in Rechnung zu stellen oder abzuziehen, soweit sie den Nachweis niedriger Einkommen nicht erbrin-gen. Man denke nur an den steigenden Anteil hochbetagter Rentner/innen mit niedri-gem Einkommen! Bei einer Ausweitung der Beitragsbasis entsteht weiterer Klärungs-bedarf in mehrfacher Hinsicht: Sieht man aus systematischen Gründen eine Belas-tung nach der Zahlungsfähigkeit vor, so stellt sich die Frage, wie diese zu definieren ist. Im Sozialrecht werden diesbezüglich andere Zugehensweisen verwendet als im Einkommenssteuerrecht. Die derzeitige Definition der beitragspflichtigen Einkommen im Sozialrecht stützt sich auf das SGB IV für die Sozialversicherung allgemein und, wie oben bereits angesprochen, auf das SGB V, was speziell die GKV betrifft. Die Beitragsbelastung bezieht sich dabei auf Bruttoeinkommensgrößen, wobei eventuelle Obergrenzen (Beitragsbemessungsgrenzen) gelten.

Die Ausweitung auf die Verbeitragung anderer Einkommensbestandteile, die keinen Bezug zur Beschäftigung aufweisen, orientiert sich aus zwei Gründen am Einkom-mensteuerrecht. Zum einen kennt man auch da den Bezug zur Zahlungsfähigkeit, hier werden sogar abweichend von der tendenziell sogar regressiven Belastung durch Sozialversicherungsbeiträge (nominell) progressive Belastungen vorgesehen. Die Einkommensbegriffe sind jedoch wesentlich komplexer als im Sozialrecht (vgl. Tabelle 3-4).

Zum anderen wird die Zahlungsfähigkeit nicht am Pendant der sozialversicherungs-pflichtigen Entgelte als Bruttogröße orientiert, sondern an einem Einkommensbegriff, der von dieser Bruttogröße verschiedene Abzüge vorsieht. Die Leistungsfähigkeit bzw. Zahlungsfähigkeit im Steuerrecht basiert vielmehr auf einem unterschiedlichen Einkommenskonzept: So ergibt sich nach Abzug der Einnahmeerzielungskosten (Werbungskosten) von den Einnahmen (z.B. aus unselbständiger Tätigkeit) die Ein-kunftsart Einkünfte aus unselbständiger Tätigkeit und nach weiterem Abzug der Son-derausgaben kommt man erst zum Einkommen. Man kann dies als Maß der Zah-lungsfähigkeit ansehen. Allerdings wird die Steuerbemessungsgrundlage weiter re-duziert, bevor auf der Basis des zu versteuernden Einkommens die Steuer berechnet wird.

Bei einer Ausweitung der Beitragsbasis auf andere Einkommensarten wird immer auch eine Anlehnung an die steuerliche Behandlung gesucht – teils aus inhaltlicher Sicht teils aber auch nur aus verwaltungstechnischen Opportunitäten. Damit tritt aber auch – abweichend von der Verbeitragung der Pflichtversicherten heute - immer


stärker die Orientierung an einer einkommensteuerrechtlichen Nettobetrachtung in den Vordergrund.

Tabelle 3-4: Einkommensbegriffe im Einkommensteuer- und Sozialrecht

Einkommensteuerrecht Sozialrecht

„Bruttogröße“ Einnahmen Arbeitsentgelt Rentenzahlbetrag Leistung bei Arbeitslosigkeit (bis Beitragsbemessungs-grenze)

Kosten der Einkommens-erzielung

- Werbungskosten = Einkünfte (als Gewinn oder Überschuss)

- Altersentlastungsbetrag - Entlastungsbetrag für Alleinerziehende - Abzug nach § 13 Abs. 3 = Gesamtbetrag der Einkünfte

- Sonderausgaben = Einkommen

„Nettogröße“ - Freibeträge nach § 32 Abs. 6 - sonstige abzuziehende Beträge = zu versteuerndes Einkommen

→ Bestimmung der Steuer → Bestimmung des Beitrags


Das Einkommensteuerrecht unterscheidet nach § 2 EStG die folgenden sieben Ein-kunftsarten aus

1. Land- und Forstwirtschaft (§§ 13-14a EStG);

2. Gewerbebetrieb (§§ 15-17)

3. Selbständiger Tätigkeit (§ 18 EStG),

4. Nichtselbständiger Tätigkeit (§§ 19-19a EStG)

5. Kapitalvermögen (§ 20 EStG)

6. Vermietung und Verpachtung (§ 21 EStG) sowie

7. Sonstige Einkünfte (§ 22 EStG).

In den ersten drei Einkunftsarten werden die Einkünfte als Gewinn erfasst in den übrigen als Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten.

Im Sozialrecht wird vor allem das Arbeitsentgelt und gewisse Lohnersatzleistungen als Grundlage herangezogen. Nachdem die Lohnersatzleistungen zum überwiegen-den Teil aus Sozialversicherungsbeiträgen finanziert werden, tritt aus Sicht der ge-samtwirtschaftlichen Einkommensbetrachtung eine doppelte Verbeitragung der Ar-


beitsentgelte auf, wenn auf Renten und zusätzlichen Leistungen bei Arbeitslosigkeit noch einmal Beiträge erhoben werden. Teilweise entspricht dieses Vorgehen aber auch der steuerlichen Behandlung, die z.Z. eine Versteuerung des Ertragsanteils der Renten vorsieht. Die Berücksichtigung des Progressionsvorbehalts nach § 32b EStG impliziert eine gewisse steuerliche Berücksichtigung.

Nach derzeitiger steuerlicher Behandlung entsprechen die sozialversicherungspflichtigen Entgelte dem Bruttobetrag, der zu den Einkünften aus Nichtselbständiger Tätigkeit gehört. Die Ertragsanteile der Renten gehören zu den Sonstigen Einkünften.

Bei einer umfassenden Beitragsbelastung aller Einkommen wären im Sinne der oben dargestellten Liste an Einkommen zur Verbeitragung freiwillig Versicherter fast alle Einkunftsarten betroffen. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft spielen eine nur geringe Rolle, zumal nicht alle Landwirtschaften buchführungspflichtig sind.

Ein besonderes Problem ergibt sich bei der Verbeitragung von Einkünften, für die in hohem Maße eine Steuervermeidung und Steuerhinterziehung möglich ist – hier ist vor allem an Einkünfte aus Kapitalvermögen zu denken.

Bei einer umfassenden Beitragspflicht entsteht auch die Frage nach der Behandlung des Mietwerts von eigengenutztem Wohneigentum. Allerdings sind solch implizite Mieten seit 1987 für neu fertiggestellte bzw. angeschaffte Wohnungen bzw. im Zuge einer großen Übergangsregelung seit 1999 auch für vor 1987 fertiggestellte bzw. an-geschaffte Wohnungen einkommensteuerrechtlich nicht mehr belastet.98 Aus Grün-den der Gleichbehandlung müssten dann eigentlich bezahlte Mieten von der Bei-tragsbasis abzuziehen sein.

Einige Einkunftsarten können per Saldo negativ ausfallen und dürfen im Steuerrecht zum Teil mit positiven Einkünften anderer Art verrechnet werden. Ein Beispiel sind die mindestens in der Vergangenheit häufig negativen Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung. In der derzeitigen Praxis der steuerlichen Erfassung finden sich ver-schiedenen Regelungen, die sich auf eine Verbeitragung nicht ohne weiteres sinnvoll übertragen lassen.

Unter „sonstigen“ Einkünften, die nicht unerheblich in der Höhe sind, finden sich sehr unterschiedliche Arten: So sind Abgeordnetendiäten dieser Kategorie ebenso zuzu-rechnen wie der Ertragsanteil von Renten und private Renten!

Bei der Ausweitung der Einkommensbasis unter Beibehaltung der GKV-Beitragsbe-messungsgrenze könnte sich eine für so manche Gruppe nicht vorteilhafte Auswir-

98 Vgl. Dankmeyer et al. (2001), S. 24ff.


kung ergeben: Aufgrund der Beitragsbemessungsgrenze würde die Ausweitung der Beitragsbasis auf andere Einkunftsarten die Wirkung erzielen, nur für Personen mit Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, also Bezieher mittlerer und niedriger Einkommen, zu einer Ausweitung der versicherungspflichtigen Einkommen zu führen. Die damit ermöglichte Absenkung der Beitragssätze würde jedoch den Beziehern von Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze und den Arbeitge-bern sowie der GRV, d,er Bundesagentur für Arbeit und dem Bundeshaushalt zugute kommen.99 Weder SPD noch die Gewerkschaften könnten es sich politisch leisten einer solchen Lösung das Wort zu reden.

Zwei Ansätze sind denkbar diesem Dilemma zu entgehen:

• die Aufspaltung der Beitragsbasis in mehrere Säulen mit getrennten

Beitragsbemessungsgrenzen oder

• die Anhebung bzw. sogar Aufhebung der Beitragsbemessungsgrenze.

Wie weiter unten ausgeführt wird, hat sich die SPD z.B. mit dem so genannten „Zwei-säulenmodell“ auf die erstere Lösung als eine mögliche Variante festgelegt. Im Zwei-säulenmodell würden die bisher für KVdR- und für Pflichtmitglieder beitragspflichti-gen Einkommen wie bisher verbeitragt, die „weiteren“ Einkommen getrennt, eventuell auch von einer anderen Institution verwaltet, in einer zweiten Säule mit getrennter Beitragsbemessungsgrenze verbeitragt.

Die Autoren dieses Berichts geben zu bedenken, dass nicht selbstverständlich davon ausgegangen werden kann, dass diese Regelung (verfassungs-)rechtlich zulässig wäre. Sie muss unter rechtlichen Gesichtspunkten geprüft werden. So könnte ins Feld geführt werden, dass in dieser Lösung gleich hohe Einkommen je nach Quelle unterschiedlich hoch belastet werden könnten. Ausschließlich hohe Lohn- und Lohn-ersatzleistungen würden nur bis zu der einen Beitragsbemessungsgrenze belastet. Mitglieder, die gleich hohe Einkommen hätten, die sich jedoch individuell unter der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze befänden, würden potentiell bis zur doppelten Höhe belastet. Dies trifft zwar bisher in rechtlich nicht beanstandeter Weise auf die Einkommen von Ehepaaren zu, wird jedoch auch von manchen Seiten kritisiert. So wird z.B. von einem „negativen“ Einkommensteuersplitting gesprochen um den unge-rechtfertigten Vorteil von Einverdienerehepaaren zu kompensieren.100

99 Vgl. für die Sekundärwirkungen auf die oben letzteren Kapitel 4.5 und 6.2 unten. 100 Vgl. z.B. Sehlen et al. (2004).


Zu klären ist bei einer „Zwei-Säulen-Lösung“ zudem, ob in beiden Säulen die gleich hohe Beitragsbemessungsgrenze gelten soll oder die zweite Säule etwa eine niedri-gere aufzuweisen hätte.

Ein weiterer Klärungsbedarf beim Zweisäulenmodell besteht in der Problematik der Zuordnung der Einkunftsarten bzw. der beitragspflichtigen Einkommen auf die Säu-len. Nach heutigem Recht, das für die Pflichtversicherten eine Einschränkung der beitragspflichtigen Einkommen vorsieht und für die freiwillig Versicherten einem Ein-Säulen-Modell entspricht, werden für Pflichtversicherte vor allem Arbeitsentgelte bis zur Beitragsbemessungsgrenze verbeitragt. Darüber hinaus werden jedoch auch Renten und Versorgungsbezüge und Leistungen bei Arbeitslosigkeit verbeitragt, d.h. Lohn- und Lohnersatzleistungen, die steuerlich den Sonstigen Einkünften zuzurech-nen sind.

In einem Ein-Säulen-Modell würden zusätzliche Einkommen gemeinsam mit diesen einer Beitragsbemessungsgrenze unterliegen. In einem Zweisäulenmodell stellt sich aber auch die Frage, welcher Säule weitere Einkunftsarten zuzuordnen sind. Relativ eindeutig scheint zu sein, dass Kapitaleinkommen sowie Miet- und Pachteinkommen der zweiten Säule zuzuordnen sind. Allerdings scheinen die Einkünfte aus Selbstän-diger Tätigkeit und aus der Landwirtschaft als primäre Arbeitseinkommen eher der ersten Säule zuordenbar. Gleiches gilt vielleicht für Einkünfte aus Gewerbebetrieb, jedoch weniger eindeutig. Die sonstigen Einkünfte sind sehr heterogen und eher dif-ferenziert zuzuorden. So liegt es nahe Abgeordnetenbezüge wie Arbeitseinkommen der ersten Säule zuzuordnen. Ob private Renten auf Kapitaldeckungsbasis sowie GRV-Renten jedoch eher den Renten oder den Kapitalvermögen zuzuordnen sind, ist weniger eindeutig, so dass hier Regelungsbedarf besteht.

Ein weiteres Problem entsteht bei der Frage ob und wie Freibeträge für Einkunftsar-ten oder gesamte Säulen vorzusehen sind. Die Vorschläge verschiedener Gruppen ziehen das für Kapitaleinkünfte in Erwägung – so etwa für 2004 einen Sparerfreibe-trag in Höhe von jährlich € 1370 zuzüglich € 51 an Werbungskosten. Im Sinne der Parallelität der Regelungen stellt sich jedoch die Frage, ob nicht gleiches für Ar-beitseinkommen gelten müsste.

Weitet man den Versichertenkreis aus würde in Analogie zu entscheiden sein, ob alle Erwerbseinkommen in der ersten Säule zu verbeitragen sind oder alle Einkunftsarten dieser Gruppen der zweiten Säule zuzuordnen sind. Für Angestellte und Arbei-ter/innen mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze sowie für Be-amte/innen und Pensionäre ist eine Zuordnung von Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit zur zweiten Säule nicht nachvollziehbar. Wie sind die Einkünfte aus selb-ständiger Tätigkeit der Selbständigen zu beurteilen? Wie Nebeneinkünfte aus selb-ständiger Tätigkeit? Wie ist die Grenze zwischen einer Nebentätigkeit als selbstän-


dige Tätigkeit und als Minijob zu ziehen? Hier besteht nicht unerheblicher Klärungs-bedarf, falls eine Zwei-Säulenregelung überhaupt zulässig ist.

Im Hinblick auf die derzeitige Reformdiskussion um die Einführung einer Gesund-heitsprämie bzw. einer Bürgerversicherung sei an dieser Stelle abschließend darauf hingewiesen, dass die Beitragsbelastung von anderen Einkunftsarten bei Kopfprä-mienmodellen quasi automatisch erfolgt. Die Kopfprämien der Versicherten werden natürlich von deren gesamten Einkommen bezahlt. Auf den ersten Blick erscheint ein Kopfprämienmodell in diesem Zusammenhang also als pragmatischere Lösung, die weniger Bürokratieaufwand erfordert und gleichzeitig auch eine implizite Verbeitra-gung von Kapitaleinkommen ermöglicht. Allerdings wird bei einer solchen Argumen-tation übersehen, dass auch bei den Kopfprämien ein erheblicher Aufwand zur Be-stimmung der individuellen Haushaltseinkommen besteht, sobald man als notwen-dige, komplementäre Ausgestaltung eine einkommensabhängige Subventionsbe-rechtigung und die Bestimmung der Subventionshöhe von ausgleichsberechtigten Versicherten mit geringem Einkommen vorsieht. Des Weiteren ergeben sich Unter-schiede in der Belastung der Versicherten, je nachdem, ob sich die Einkommen für die Ermittlung der Belastungsgrenze nur auf Arbeitseinkommen oder auf die gesam-ten Einkünfte des Haushalts beziehen.

3.2.2.2 Anhebung bzw. Aufhebung der Beitragsbemessungs-grenze für den bestehenden Versichertenkreis

Die von einer Minderheit des SVRKAIG (2003), vom DGB (2003) sowie von Glaeske et al. (2001) befürwortete Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze würde eine Än-derung der Verteilungswirkungen nach sich ziehen, da Einkommen bis zur derzeiti-gen Beitragsbemessungsgrenze entlastet sowie höhere Einkommen stärker als bis-her belastet würden. Wie schon oben ausgeführt, kann nach früheren Schätzungen durch eine gleichzeitige Erhöhung der Versicherungspflicht- und der Beitragsbemes-sungsgrenze eine Reduktion der Beitragssätze zwischen 0,7 bis 0,9 Prozent-punkte101 erreicht werden. Andererseits steigt für die betroffenen Versichertengrup-pen mit überdurchschnittlichen Einkommen, die ohnehin schon durch einen hohen Grenzsteuersatz belastet werden, bei alleiniger Anhebung der Beitragsbemessungs-grenze die Zahllast noch weiter an, was eine Abwanderung der freiwillig Versicherten in die PKV beschleunigt.102 Da sich die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung mit Ausnahme des Krankengeldes am Bedarf orientieren, ste-

101 Vgl. SVR (2002); SVRKAIG (2003); Busch et al. (1996). 102 Vgl. SVRKAIG (2003).


hen den Mehreinnahmen durch eine Ausweitung der Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung keine Mehrausgaben gegenüber, was auf eine Verbesserung der Einnahmensituation der Gesetzlichen Krankenversicherung schließen lässt. Kritisch ist allerdings anzumerken, dass die fiskalischen Wirkungen einer Ausweitung der Beitragsbemessungsgrenze denen einer Steuer gleichen. Aus diesem Grund wird diese Reformoption von der Mehrheit des SVRKAIG (2003) ab-gelehnt und ist auch vor dem Hintergrund der europäischen Einigung und der Frei-heit von Gütern und Diensten kritisch zu bewerten. Aus Sicht des VdAK/AEV (2002) ist an der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Krankenversi-cherung festzuhalten, da ein einkommensbezogener Solidarausgleich auch eine an-gemessene Grenzziehung benötigt, die durch die momentane Regelung erreicht wird. Dieses Argument spricht allerdings lediglich gegen eine Abschaffung der Bei-tragsbemessungsgrenze, da auch bei einer (maßvollen) Erhöhung eine Grenze exis-tiert, die dem Äquivalenzgedanken Rechnung trägt.

Sowohl die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze wie auch die Einführung eines Zwei-Säulen-Modells hätten auch Auswirkungen auf den RSA. Aus polit-ökonomi-scher Sicht wäre eine Ausweitung der Verbeitragung auf andere Einkunftsarten unter Beibehaltung einer einheitlichen Beitragsbemessungsgrenze besonders für eine rot-grüne Koalition aber auch für die Union sehr bedenklich. Gerade die mittleren Ver-diener und die Rentner/innen wären in besonderem Maße von zusätzlichen Bei-tragsbelastungen betroffen.

Verschiedene sozialpolitische Maßnahmen der rot-grünen Koalition haben die Rent-ner/innen zudem in den letzten Jahren zunehmend belastet. Will man in Zukunft eine Kapitalbildung gerade bei Beziehern mittlerer und geringer Einkommen fördern, um das künftig relativ sinkende Nettorentenniveau auszugleichen, so passt es natürlich auch sehr schlecht dazu, mit der einen Hand etwas zu geben und mit der anderen über zunehmende Beitragsbelastung bei der Kranken- und Pflegeversicherung wie-der etwas wegzunehmen.

Die Verbeitragung zusätzlicher Einkommen würde die Beitragsprofile verändern und vor allem im späteren mittleren Alter und bei Rentner/innen durchschnittlich höhere zusätzliche Einkommen beitragspflichtig machen. Für die Auswirkungen des RSA hätte eine eher niedrig angesetzte Beitragsbemessungsgrenze daher den Effekt, dass sich die beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten innerhalb und zwi-schen Kassen angleichen würden. Das Volumen des einkommensbezogenen RSA würde damit sogar etwas zurückgehen.


3.2.3 Alternativregelungen bei der Familienhilfe

Ein wesentlicher Unterschied zwischen GKV und PKV liegt in der Ausgestaltung der familienbezogenen Leistungen. Als wichtiger Teil des sozialen Ausgleichs sieht die GKV im Rahmen der Familienhilfe die gratis Versicherung von Kindern und der nicht – oder allenfalls geringfügig beschäftigten – erwerbstätigen Ehepartner sowie gewis-ser anderer Familienangehörigen vor103: Wie bereits in Kapitel 3.1.1 ausgeführt wurde, gewährt die GKV ihren Mitgliedern für diese unterhaltsberechtigten Angehöri-gen eine „akzessorische“ Absicherung des Gesundheitsrisikos, während in der PKV für die Angehörigen eines (erwerbstätigen) Versicherten unabhängig von dessen ei-genem Einkommen gesonderte Prämien bezahlt werden müssen. Eine gewisse Be-günstigung ergibt sich bei der Versicherung von Kindern allenfalls dadurch, dass ihre Prämien vergleichsweise gering sind, da für sie keine Altersrückstellungen gebildet werden.

Die Leistungen für mitversicherte Angehörige der GKV-Mitglieder werden aus dem Beitragsaufkommen der Beiträge zahlenden Mitglieder aufgebracht. Die Beitrags-sätze der Krankenkassen sind so kalkuliert, dass diese Familienleistungen von allen Mitgliedern finanziert werden. Beitragssätze variieren nicht nach der Zahl der mitver-sicherten Angehörigen. Maßgebliche Zuschüsse aus Steuern gibt es dabei ebenfalls nicht. Auch die bislang berücksichtigten „versicherungsfremden“ Leistungen, die seit einigen Jahren den Kassen aus Steuern erstattet werden104, sehen keine Erstattung für Familienhilfeleistungen vor. Vom Leistungsumfang werden den mitversicherten Angehörigen die gleichen Sachleistungen gewährt wie den Mitgliedern.

Grundsätzlich können die Familienhilfeleistungen für Ehegatten, andere erwachsene Angehörige und für Kinder teils gleich, teils unterschiedlich begründet werden. Ge-meinsam haben die Ansprüche ihren Bezug zur Unterhaltsberechtigung dieser An-gehörigen. Die Ehegatten haben gegenüber einander einen gegenseitigen Unter-haltsanspruch105. Die Kinder haben diesen gegenüber ihren Eltern. Akzessorische Leistungen im Rahmen der Sozialversicherung sind aus diesem Anspruch bzw. aus der Unterhaltsverpflichtung der Ehegatten bzw. der Eltern herzuleiten.

Für die Familienhilfeansprüche von Kindern und Ehegatten können jedoch auch un-terschiedliche Begründungen angeführt werden, die Konsequenzen für eine eventu-elle Neuregelung haben. So kann die Tatsache, dass Kinder nicht nur einen „Nutzen“ für ihre Eltern stiften, sondern auch in gewissem Umfang „öffentlichen Gutscharakter“

103 Vgl. § 10 SGB V. 104 Vgl. § 221 SGB V. 105 Vgl. § 1360 BGB.


besitzen, weil sie die Zukunft der Gesellschaft darstellen bzw. sichern sollen, zu der logischen Forderung führen, dass Kosten für die Erziehung und den Unterhalt der Kinder – die Humankapitalbildung der Zukunft – nicht nur privat von den Eltern zu finanzieren sind, sondern anteilig durch die Gesellschaft generell.

So lässt sich zunächst begründen, dass die Versichertengemeinschaft der einzelnen Krankenkassen bzw. der GKV für diese Kosten aufkommt und nicht nur die Eltern der Kinder diese Kosten durch zusätzliche Beitragszahlung zu tragen haben. Aller-dings stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, welche Solidargemeinschaft oder welches Kollektiv die Belastung zu tragen hat. Sollten einzelne Kassen für „ihre“ Kinder gemeinschaftlich aufkommen, unabhängig davon, wie viele Kinder sie haben oder hatten? Oder sollte die GKV insgesamt dafür verantwortlich sein? Oder sollte diese Kostenbelastung nicht eigentlich eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe dar-stellen, die über die GKV-Versichertengemeinschaft hinausgeht? Die Forderung nach einer Verantwortung und Kostendeckung durch die jeweils größere Gemein-schaft ist insbesondere heute noch mehr berechtigt als früher. Zum einen hat die GKV sich vor allem mit Inkrafttreten und der Umsetzung des Gesundheitsstruktur-Gesetzes 1993 (GSG) in ihrem Charakter gewandelt: Von weitgehend getrennt ne-beneinander stehenden Solidargemeinschaften106, den einzelnen Krankenkassen, entwickelte sie sich zu einer stärker verbundenen größeren Solidargemeinschaft. Insbesondere die Einführung der Kassenwahlfreiheit 1996 und des Risikostruktur-ausgleichs (RSA) 1994/1995 stellten Schritte in Richtung einer größeren Solidarge-meinschaft dar. Während bis dahin jede Kasse gesondert für „ihre“ Kinder aufzu-kommen hatte, werden seither u.a. die altersspezifisch durchschnittlichen Kosten der familienversicherten Kinder durch den Risikostrukturausgleich auf die gesamte GKV verteilt.

Gewisse Ungleichbehandlungen der „GKV-Kinder“ ergeben sich allerdings bei den etwas älteren Kindern: Minderjährige Kinder zahlen z.B. eigene Beiträge an die GKV, wenn sie sozialversicherungspflichtige Einkommen oder Ausbildungsentgelte erzie-len. Aber auch großjährige Kinder können so lange sie in Ausbildung sind – längs-tens bis zum vollendeten 25. Lebensjahr bzw. diesem Alter zuzüglich der Zeit für Grundwehr- oder Grundwehrersatzdienst weiter im Rahmen der Familienhilfe abge-sichert sein107.

106 Allerdings wurden die Kosten für die KVdR auch vor dieser Reform in Form eines

Ausgabenausgleichs von der Gesamtheit der GKV-Kassen getragen und erst mit dem GSG in den allgemeinen Risikostrukturausgleich integriert.

107 Vgl. § 10 SGB V.


Im Rahmen der großen Reformmaßnahmen des GRG 1989 und des GSG 1993 wur-den auch Schritte unternommen die Solidargemeinschaft der GKV stärker von den privat Versicherten zu trennen, indem die KVdR-Mitgliedschaft (erneut) von Vorversi-cherungszeiten abhängig gemacht wurde108. Mit der Diskussion um den RSA wurde auch der Blick auf die Unterschiede in den Risikostrukturen der Versichertengemein-schaften nicht nur innerhalb der GKV sondern zwischen GKV und PKV weiter ge-schärft. So ist zu bemerken, dass die Personen mit Wahlrecht zwischen GKV und PKV in der Tendenz eher die GKV wählen, wenn sie (mehr und eventuell kranke) Kinder haben. Andererseits sind die zu einem erheblichen Teil PKV-versicherten Be-amten und Selbständigen im Durchschnitt kinderreicher als die Arbeiter und Ange-stellten. Per Saldo liegt jedoch die Anzahl der mitversicherten Kinder bzw. der mit-versicherten Angehörigen je Mitglied bei den freiwillig versicherten Mitgliedern deut-lich höher. Im Jahr 2003 entfielen 49 mitversicherte Angehörige auf 100 Pflichtversi-cherte, jedoch 85 auf 100 freiwillig Versicherte.109 Insgesamt liegt die Zahl der privat versicherten Kinder je 100 privat versicherten Erwachsenen mit rund 17 deutlich niedriger.110 Allerdings stellen unter den PKV-Versicherten die Beamten und Pensio-näre die größte Gruppe dar, die zwar in der PKV keine Familienvergünstigungen er-halten, denen jedoch in der Beihilfe nicht nur eine sehr hohe Quote der Übernahme der Gesundheitskosten für Kinder zusteht. Vielmehr steigt auch der Beihilfesatz des Beamten an, wenn mindestens zwei Kinder beihilfeberechtigt sind111.

Sieht man die nachwachsende Generation mindestens zu einem Teil als „Kollektiv-gut“ an, so kann sich dies nicht auf die Kinder der GKV-Mitglieder beschränken, son-dern muss alle Kinder der gesamten Bevölkerung umfassen. Da potentiell alle Kinder der Gesellschaft „Nutzen stiften“ hat dies zur Folge, dass auch die gesamte Gesell-schaft bzw. die gesamte Bevölkerung für ihre Kosten (teilweise) aufkommen muss. D.h. zum einen, dass auch die privat versicherten Erwachsenen an diesem Aufwand

108 Der § 5 SGB V sah in der Fassung des GRG vor, dass die KVdR-Mitgliedschaft nur für die

Rentenzugänger/innen möglich wurde, die mindestens 90 vH der zweiten Hälfte der Periode seit Aufnahme ihrer ersten sozialversicherungspflichtigen Erwerbstätigkeit in der GKV versichert waren. Das GSG verschärfte diese Regelung insofern, als sie der Versicherungsstatus des Pflichtversicherten vorschrieb und den anderen GKV-Versicherten nur die Versicherungsberechtigung (freiwillige Versicherung) zugestand. Aufgrund der unterschiedlichen Beitragsbemessungsgrenze für Pflicht- und freiwillig versicherte Rentner entschied das Bundesverfassungsgericht allerdings, den Rentnern ein Wahlrecht einzuräumen.

109 Vgl. BMGuSS (2004a). 110 Eigene Berechnung aufgrund vgl. PKV (2004), S. 15. 111 Gewisse kleinere Unterschiede bestehen in der Behandlung von Beamten verschiedener

Gebietskörperschaften.


entsprechend zu beteiligen sind und zum anderen auch die privat versicherten Kin-der in diese Finanzierung einbezogen werden müssen.

Die gemeinsame Finanzierung der Kinderkosten könnte unterschiedlich erfolgen. Entweder könnte der auf die Kinderkosten bezogene RSA auf die PKV ausgedehnt werden, d.h. auf die Prämien der PKV würde z.B. ein RSA-Zuschlag erhoben und die PKV-versicherten Kinder würden künftig gratis versichert. Die andere Möglichkeit besteht darin, die Gesundheitskosten der Kinder als Finanzierung eines „Kollektiv-guts“ über Steuern zu finanzieren112.

In den letzten Jahren wurden vor allem im Zusammenhang mit der Diskussion der Ausgestaltung des Familienlasten- oder Familienleistungsausgleichs die Forderung erhoben eine eigene „Kinderkasse“ zu schaffen, über die alle Sozialleistungen für Kinder gebündelt werden sollten113. Zwar bestehen bereits „Kinderkassen“, die für die Auszahlung des Kindergeldes zuständig sind, die Finanzierung anderer Leistun-gen für Kinder, sei es die Jugendhilfe oder die akzessorischen Leistungen im Rah-men der Sozialversicherungen, werden jedoch nicht durch die Kinderkasse verwaltet. Diese Leistungen werden im Rahmen der funktionellen Gliederung des Sozialbud-gets allerdings auch nicht der Funktion Familie zugerechnet114. Forderungen, eine Kinderkasse speziell mit der Finanzierung der Gesundheitskosten der Kinder zu betrauen, wurden neuerdings ebenfalls erhoben. Speziell im Zusammenhang mit der Forderung nach einer Finanzierung der GKV über Kopfpauschalen wurde, verbunden mit einer teilweisen Steuerfinanzierung, diese Forderung erneuert115.

Bezüglich der Kinder erziehenden Ehegatten ließe sich eventuell auch argumentie-ren, dass diese (teilweise) gesamtgesellschaftliche Aufgabe, die einen Familienleis-tungsausgleich darstellt, eigentlich kollektiv finanziert werden müsste. Die unentgelt-liche Mitversicherung von Ehegatten knüpft allerdings heute wie auch in der Vergan-genheit nicht an der Kindererziehung an sondern an der Ehe und der Nicht-Er-werbstätigkeit an. In der Vergangenheit war die Ehe weitgehend als die Institution angesehen worden, in der Kinder aufwuchsen. Da zudem in der ganz überwiegen-den Zahl der Ehen Kinder aufgezogen wurde, war mit der Förderung der Ehe auch die Förderung der Kinder verbunden. Dies galt umso mehr, als die geringere Le-benserwartung dazu führte, dass die Kinder auch einen größeren Teil des Lebens ihrer Eltern mit diesen eine Haushaltsgemeinschaft bildeten.

112 Vgl. dazu Pfaff et al. (1995), S. 215. 113 Vgl. z.B. Lüdeke (1995), S. 169. 114 Vgl. BMA (2001), S. 457. 115 Vgl. hierzu Rürup-Kommission (2003); Herzog-Kommission (2003)


Längst trifft dieses Leitbild der „vollständigen“ Familie mit Kindern nicht mehr in dem Maße zu: Viele Kinder leben mit einem Elternteil alleine oder in einer neuen Partner-schaft (Patchwork-Familien). Ein großer Teil der Kinder wird nicht-ehelich geboren – was allerdings nicht immer heißt, dass sie in einer Einelternfamilie aufwachsen116. Andererseits sind viele Partnerschaften kinderlos117. Schließlich führt die steigende Lebenserwartung dazu, dass auch Eltern einen abnehmenden Teil ihres Lebens mit ihren Kindern gemeinsam verbringen. Kinder ziehen mitunter jünger aus dem elterli-chen Haushalt aus und gründen eine eigene Konsumgemeinschaft mit oder ohne Partner/in. Allerdings kommt es mehr und mehr vor, dass dies auch noch eintritt, be-vor sie selbst berufstätig sind, so dass sie noch bei ihren Eltern in der GKV familien-versichert sind. Auf jeden Fall stellt die Erziehungsphase der Eltern, in der ein El-ternteil sich ausschließlich der Kindererziehung widmet, einen kleineren Anteil deren Lebens dar als früher. Auch wenn Mütter nach einer immer kürzer werdenden Unter-brechung der Erwerbstätigkeit versuchen mindestens teilzeitig wieder eine Erwerbs-tätigkeit aufzunehmen, geht natürlich die Erziehungstätigkeit weiter. Sie sind jedoch häufig selbst in der GKV pflichtversichert. Historisch darf auch nicht vergessen wer-den, dass die Ehe mit Kindern, in der die Mutter sich ausschließlich der Kindererzie-hung widmete nur auf einen Teil der Gesellschaft zutraf, nämlich die bürgerliche Ehe. Die Frau des einfachen Arbeiters war in der Regel selbst erwerbstätig und musste ihre Kinder „nebenbei“ versorgen.118

Begründet man heute die kostenlose Familienversicherung mit der Kindererziehung, so entsteht häufig eine Ungleichbehandlung: Erwerbstätige Kindererziehende müs-sen eigene GKV-Beiträge bezahlen, während die mit GKV-Versicherten verheirateten Nichterwerbstätigen gratis mitversichert sind. Für die zunehmende Zahl der Kinderlo-sen könnte eine unbegründete Familienleistung bestehen; allerdings sind die Kin-derlosen meist erwerbstätig, so dass dies kein zahlenmäßig wichtiges Problem dar-stellt. Eine Begründung der unentgeltlichen Mitversicherung von Ehepartnern ohne eigenes Einkommen ergibt sich allenfalls aus der Idee des Familienlastenausgleichs, nicht eines Familienleistungsausgleichs. Die Begründung, dass eine verheiratete Frau durch die Ehe abgesichert ist, die noch eine akzeptierte Maxime bei der Verab-schiedung des Rentenreformgesetzes 1957 darstellte, gilt heute längst nicht mehr119. So stellt sich tatsächlich die Frage, ob eine unentgeltliche Familienversicherung für nicht erwerbstätige Ehepartner, die keine Kinder (mehr) erziehen, gerechtfertigt ist

116 Zur ausführlicheren Darstellung vgl. Lampert (1996), S. 46ff. 117 Vgl. Biedenkopf -Kommission (2005), S. 46. 118 Zur genaueren Darstellung vgl. Wingen (1994), S. 51 ff. 119 Vgl. hierzu Pfaff et al. (1995).


oder nicht. Bei den Kinder Erziehenden stellt sich die Frage, ob es dem Grundsatz der Gleichbehandlung entspricht, dass manche unentgeltlich versichert sind, wäh-rend andere dafür einen Beitrag zu entrichten haben.

Dieser Aspekt wurde bislang nicht thematisiert. Vielmehr wurde nur diskutiert, dass Zweiverdienerehepaare mit gemeinsamem Einkommen über der (einfachen) Bei-tragsbemessungsgrenze gegenüber Alleinverdienern mit einem solchen Einkommen benachteiligt sind, da sie für einen weitestgehend identischen Versicherungsschutz höhere Beiträge zu entrichten haben. Als Korrektur wurde vorgeschlagen ein „negati-ves Einkommenssplitting“ anzuwenden, d.h. die Einkommen hälftig den einzelnen Ehepartnern zuzurechnen und auf diese hälftigen Einkommen die Beitragsbemes-sungsgrenze anzuwenden.120

Fasst man jedoch ins Auge, die nicht erwerbstätigen Ehepartner – bzw. die Ehepart-ner mit allenfalls geringfügigem Einkommen – mit einem eigenen Beitrag zu be-lasten, so muss eine Neuregelung für geringfügige Beschäftigung getroffen werden, da für diese zwar GKV-Beiträge in Höhe von 11% entrichtet werden, aus diesen Bei-trägen aber kein Leistungsanspruch entsteht. Anders als in der Gesetzlichen Ren-tenversicherung besteht aber in der GKV nicht die Möglichkeit durch eigene zusätzli-che Beitragszahlungen Leistungsansprüche zu erwerben. Für Ehepartner ohne eige-nes Einkommen könnte z.B. ein Beitrag in Höhe des Mindestbeitrags für freiwillig Versicherte erhoben werden.

3.2.4 Erhebung fixer pro-Kopf-Beiträge

Die Erhebung der Krankenkassenbeiträge als (höchstens kurz- bis mittelfristig) fixe Kopfprämien wird einerseits von einigen Wissenschaftlern, aber auch von den Uni-onsparteien gefordert. In der öffentlichen Diskussion wird dabei immer wieder ein Widerspruch zwischen Kopfprämien und Bürgerversicherung hergestellt, der nicht gerechtfertigt erscheint. Kopfprämienmodelle sagen nichts über den Umfang des Versichertenkreises, wie dies die Bürgerversicherung tut, sondern wollen lediglich die Abkehr von einkommensabhängigen Beiträgen121. Die in der Diskussion befindlichen Modelle unterscheiden sich in einigen Bereichen grundlegend, allen gemein ist je-

120 Vgl. Rürup-Kommission (2003), S. 170. 121 Zwar war im Bürgerversicherungsmodell der rot/grünen Koalition ein Festhalten an

einkommensabhängigen Beiträgen vorgesehen, eine Ausweitung des Versichertenkreises ließe sich jedoch auch mit einer Kopfprämienfinanzierung (Bürgerprämie) bewerkstelligen. Hierzu existieren einige Vorschläge, etwa vom SVR (2004) und von Wagner (2003).


doch die Abkehr von der einkommensbezogenen Beitragserhebung und damit der Herauslösung der einkommensbezogenen Umverteilung in der GKV.

In der Regel werden mit der Reform der Beitragserhebung weg vom Einkommensbe-zug und hin zu Kopfprämien andere Reformansätze in Verbindung gebracht wie etwa die Einführung einer teilweisen Kapitaldeckung122, Änderungen im Hinblick auf die Paritätik123 oder - wie bereits angesprochen - die Ausweitung des Versichertenkrei-ses und die Abschaffung der beitragsfreien Versicherung von Ehepartnern ohne ei-genes Arbeitseinkommen. Auf diese soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden, es wird auf die entsprechenden Ausführungen zu den Realtypen „Gesund-heitsprämie“ oder „Bürgerprämie“ in dieser Arbeit verwiesen.

Die Erhebung von einheitlichen Kopfprämien zur Deckung der Ausgaben der Ge-setzlichen Krankenversicherung würde bei einer Umsetzung ohne soziales Regulativ höchst ungerechte und wohl auch unerwünschte Verteilungswirkungen zur Folge ha-ben, weshalb in allen bekannten Modellen Ausgleichsmechanismen zur Abfederung sozialer Härten vorgesehen sind. Die meisten Modelle sehen vor, dass eine Belas-tungsobergrenze für die Haushalte existiert, die gewährleisten soll, dass durch die Implementierung eines Kopfprämienmodells vor allem die Bezieher niedriger Ein-kommen nicht überfordert werden. In den meisten Modellen ist vorgesehen, dass dieser soziale Ausgleich in Form von Erstattungen aus allgemeinen Steuermitteln finanziert wird. Es existiert allerdings auch ein Vorschlag, der als Option für die Fi-nanzierung des sozialen Ausgleichs einen prozentualen, einkommensabhängigen Beitragsanteil vorsieht, der aber lediglich von den GKV-Versicherten zu bezahlen wäre. Letzterer Vorschlag würde aber die Idee der einkommensunabhängigen Kopf-prämien ad absurdum führen, da die Abkehr von der GKV-internen Umverteilung durch Kopfprämien und damit die Abschaffung der derzeitigen einkommensabhängi-gen Beiträge letztlich den Kerngedanken aller Protagonisten von Kopfprämien dar-stellen.

Die bisherigen Berechnungen zu den Kopfprämienmodellen gehen davon aus, dass je nach Leistungskatalog Kopfprämien in Höhe von 170 bis 180 Euro erforderlich wä-ren, um die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung zu decken. Diese wä-ren in den meisten Modellen allein vom Arbeitnehmer zu tragen, allerdings nachdem zuvor der Arbeitgeberanteil an den GKV-Beiträgen (meist gedeckelt) an die Versi-cherten als Bestandteil des Bruttolohns ausbezahlt wurde. Die Ausschüttung der Ar-beitgeberanteile als Bestandteil des Bruttolohns hat zur Folge, dass diese auch ent-sprechend von den Versicherten versteuert werden müssten. Insofern würde nicht

122 Vgl. CDU (2003b), S.23f. 123 Vgl. CDU/CSU (2004), S. 4.


der volle Arbeitgeberanteil bei den Versicherten ankommen um daraus ihre Kopf-prämien zu bezahlen. Eine Ausnahme stellt hierbei lediglich das Kompromissmodell von CDU/CSU dar, das keine Auszahlung der Arbeitgeberbeiträge an die Arbeitneh-mer vorsieht124.

3.2.5 Finanzierung durch Wertschöpfungsbeiträge

Insbesondere im linken politischen Lager,125 aber auch von Teilen der Kranken-kassenverbände126 wurde in der Vergangenheit die Einführung einer Wertschöp-fungsabgabe diskutiert, die anstelle der bisherigen, vom Arbeitseinkommen der Be-schäftigten abhängigen Arbeitgeberanteile treten soll. Im Unterschied zur derzeitigen Bemessung der Arbeitgeberanteile würden künftig nicht mehr die Arbeitseinkommen dienen, sondern vielmehr die wesentlich umfassender definierte (Brutto-)Wert-schöpfung eines Betriebes. Dabei soll der Wertschöpfungsbeitrag vor allem der Tat-sache Rechnung tragen, dass aufgrund der zunehmenden Kapitalintensität die Ar-beitseinkommen immer weniger die Leistungsfähigkeit eines Betriebes ausdrü-cken.127

Die Bemessungsgrundlage für die Bestimmung der an der Bruttowertschöpfung128 orientierten Arbeitgeberbeiträge umfasst in der Regel folgende Komponenten129:

• Die Summe der Arbeitslöhne mit bestimmten Ausnahmen (wie beispielsweise Sonderzahlungen)

• Die Absetzung für Abnutzung von Wirtschaftsgütern

124 Dieser Reformaspekt ermöglicht deutlich geringere von den Versicherten zu tragende Prämien. 125 Vgl. PDS (2000); Schubert-Lehnhardt (2002). 126 Vgl. Flörke (2000); Macherey (2002). 127 Vgl. Grabka (2004), S. 132. 128 „Betriebswirtschaftlich ist die Bruttowertschöpfung definiert als der Wertzuwachs, der über die

Vorleistungen hinaus erzielt wird.“ (Flörke (2000), S. 164). 129 Der Vorschlag der Umstellung der GKV-Arbeitgeberbeiträge auf Wertschöpfungsbeiträge ist

nicht neu. Bereits im Jahr 1988 wurde in Österreich ein entsprechender Gesetzentwurf eingebracht, der vorsah die Wertschöpfung als Basis für die Bestimmung des Arbeitgeberanteils festzulegen. Auch in Deutschland gab es bereits sehr früh derartige Vorschläge, allerdings lediglich für die Gesetzliche Rentenversicherung (vgl. Flörke (2000), S. 162.). Die nachfolgenden Ausführungen nehmen Bezug auf diesen Gesetzentwurf, der in § 2 die Bemessungsgrundlage für die Wertschöpfungsbeiträge definiert (vgl. BMASÖ (1988), §2) und auf Flörke (2000), S. 162.


• Der Aufwand für Zinsen, Mieten und Pachten

• Der steuerpflichtige Gewinn zuzüglich der Investitionsrücklage, der vorzeitigen Abschreibung und des Investitionsfreibetrages

Um eine Verringerung der Arbeitgeberbeiträge zu vermeiden wird in dem vorgestell-ten Vorschlag eine Untergrenze für die Bemessungsgrundlage festgelegt, die min-destens die Summe der Arbeitslöhne umfasst.

In der Konsequenz würde diese Form der Einnahmenerzielung für die GKV bedeu-ten, dass die gesamte betriebswirtschaftliche Leistungsfähigkeit eines Betriebs Grundlage für die Bemessung der Arbeitgeberbeiträge ist und nicht mehr allein die gezahlten Löhne und Gehälter, was im derzeitigen Finanzierungssystem zur Folge hat, dass in arbeitsintensiven Branchen die Belastung durch GKV-Beiträge deutlich höher als in anderen Branchen ist. Daher würden arbeits- bzw. lohnintensive Bran-chen durch eine Wertschöpfungsabgabe zukünftig profitieren.130

Folgende weitere Vorteile werden von einem derartigen Wechsel in der Finanzierung der Arbeitgeberbeiträge erwartet:131

• Gegebene Einnahmen für die GKV können mit geringeren Beitragssätzen als bei einer rein lohnbezogenen Beitragsbemessung realisiert werden, da Löhne und Gehälter eine rückläufige Finanzierungsquelle darstellen.

• Schaffung von Arbeitsplätzen im dynamischen Dienstleistungssektor, da ar-beits- gegenüber kapitalintensiven Branchen und Betrieben entlastet werden.

• Technischer Fortschritt sorgt für die Finanzierung der sozialen Sicherungssys-teme, auch dann, wenn er nicht zu mehr Beschäftigung und höheren Löhnen führt.

Da sich Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeitrag auf unterschiedliche Bemessungs-grundlagen beziehen würden,132 wäre mit der Einführung einer Wertschöpfungsab-gabe die paritätische Finanzierung – und damit eines der zentralen Prinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung – in Frage gestellt. Allerdings ist die Paritätik in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch die vor kurzem beschlossene Erhe-bung eines Beitragszuschlags für Arbeitnehmer sowieso schon (weiter) ausgehöhlt und damit dieses Grundprinzip verletzt worden.

Von Kritikern einer Wertschöpfungsabgabe (oder auch Maschinensteuer bzw. –bei-trag, wie diese gelegentlich genannt wird) wird allerdings vorgebracht, dass eine der-

130 Vgl. Grabka (2004), S. 132. 131 Vgl. Bäcker (2001); Karasch (2001); Flörke (2000). 132 Vgl. Karasch (2001).


artige Abgabe den Kapitaleinsatz verteuert, Investitionen diskriminiert, die Produkti-vität vermindert, die internationale Wettbewerbsfähigkeit verschlechtert, dadurch Wachstum und Wohlstand bremst und somit die Finanzierungsbasis aushöhlt.133 Als weitere zentrale Kritikpunkte an einem derartigen Konzept werden des Weiteren ge-äußert:134

• Erhöhung der Lasten der Arbeitgeber, da die Krankenkassen vor allem an niedrigen Beiträgen für ihre Mitglieder interessiert sind.

• Da sich Arbeitslosigkeit und technologische Entwicklung auch theoretisch nur unzureichend durch das Verhältnis von Kapital- und Arbeitskosten erklären lässt, läuft das Konzept weitgehend ins Leere.

• Schätzungen haben ergeben, dass die Be- und Entlastungen einer derartigen Regelung bezogen auf den Umsatz lediglich +/- 0,8 % betragen, so dass die Erwartung hoher Beschäftigungswirkungen fraglich erscheint.

Generell abgelehnt wird ein Wertschöpfungsbeitrag aus Gründen des internationalen Standortwettbewerbs und der wachsenden Kapitalmobilität auch vom VdAK/AEV (2002). Die Ersatzkassenverbände sehen in diesem Ansatz zwar eine mögliche Ent-lastung des Faktors Arbeit gerade im Dienstleistungssektor, trotzdem „…wäre eine Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung über einen Wertschöpfungsbei-trag mit größten (wirtschafts-)politischen und praktischen Schwierigkeiten verbun-den.“135 Ebenfalls abgelehnt wird eine Wertschöpfungsabgabe vom SVRKAIG (1998) aufgrund der dadurch induzierten weiteren Abnahme der gruppenmäßigen Äquiva-lenz der Gesetzlichen Krankenversicherung und damit ihres Versicherungscharak-ters.

Insgesamt betrachtet geht es bei der Einführung einer Wertschöpfungsabgabe vor allem um die Frage, ob der technische Fortschritt und damit die steigende Produkti-vität im Wirtschaftsleben zu Lasten der Erwerbstätigen erfolgt und somit die Arbeits-losigkeit erhöht. Ist dies der Fall könnte zumindest theoretisch ohne Berücksichtigung von Ausweichreaktionen eine Verteuerung des Faktors Kapital und damit eine ein-hergehende relative Verbilligung des Faktors Arbeit gerade in Zukunftsbranchen wie dem Dienstleistungssektor zu positiven Beschäftigungswirkungen führen. Zudem könnte aufgrund der zunehmenden Kapitalintensität auch die Finanzbasis der Ge-setzlichen Krankenversicherung gestärkt und damit die Beitragsbelastung der Mit-glieder gesenkt werden. Dies würde aber vermutlich mit einem Rückgang der Be-

133 Vgl. BDA (1985), S. 2. 134 Vgl. Flörke (2000); Bäcker (2001). 135 VdAK/AEV (2002), S. 38.


schäftigung in kapitalintensiven Branchen erkauft werden. Als höchst problematisch sind zudem gerade in einer immer stärker globalisierten Welt die Möglichkeiten der Unternehmen zu Ausweichreaktionen anzusehen, da Kapital eine immer stärkere Mobilität aufweist. Derartige Verhaltensreaktionen könnten daher bei Einführung ei-ner derartigen Reformoption gegenüber dem status quo sogar zu einer verminderten Finanzierungsbasis für die GKV führen.

3.2.6 Veränderung der Beitragstragung

Insbesondere von Seiten der Arbeitgeber und deren Verbände136 wird seit langem die Ansicht vertreten, die paritätische Finanzierung der Beiträge zur sozialen Siche-rung im Allgemeinen und der Krankenversicherung im Speziellen würde eine Erhö-hung der Lohnnebenkosten aufgrund steigender Sozialversicherungsausgaben zur Folge haben. Nicht zuletzt aufgrund dessen wird aktuell wieder eine Reform bzw. gänzliche Abschaffung der paritätischen Finanzierung, auch unter Beibehaltung der prozentual am Einkommen bemessenen Beitragserhebung diskutiert.137 Der VdAK/AEV (2002), der DGB (2003), Ver.di (2001) sowie Glaeske et al. (2001) lehnen eine Änderung der paritätischen Finanzierung hingegen ab, da die Unternehmen weiterhin an der Mitgestaltung einer möglichst effektiven und effizienten Krankenversicherung beteiligt werden sollen. Zudem soll durch die Beteiligung der Arbeitgeber auch deren Interesse an Gesundheitsförderungsmaßnahmen am Arbeitsplatz sichergestellt werden. In diesem Zusammenhang gilt es auch zu beachten, dass ein Wegfall der Arbeitgeberbeteiligung auch das Ende der Beteiligung der Arbeitgeber an der GKV-Selbstverwaltung bedeuten würde.138

Bei der Diskussion über eine Neuaufteilung von Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteilen an der Beitragspflicht geht es primär um den Versuch die Lohnkostenentwicklung vom Ausgabenwachstum des Gesundheitssektors im Allgemeinen und der Gesetzlichen Krankenversicherung im Speziellen abzukoppeln, weniger um eine Reformoption zur Weiterentwicklung der GKV-Einnahmebasis. Dabei setzen sich die Lohnnebenkosten aus vielen Faktoren zusammen. Hierzu zählen neben den Beiträgen zu weiteren sozialen Sicherungssystemen auch das 13. oder 14. Monatsgehalt, das Urlaubsgeld oder vermögenswirksame Leistungen. Der

136 Vgl. BDA (2001). 137 Vgl. CDU (2003b); FDP (2003); Storm et al. (2003). 138 Vgl. Klose et al. (2001), S. 68.


Anteil der Beiträge zur GKV an den Lohnnebenkosten beträgt aber lediglich 8,2 %,139 daher können von diesen Kostenbelastungen nicht die ihnen häufig zugeschriebenen Bedeutungen bezüglich der internationalen Wettbewerbsfähigkeit ausgehen. Vielmehr müssten die Arbeitgeber aus kostenstrategischen Gesichtspunkten die Forderung nach Reduzierung bzw. Abschaffung anderer weitaus bedeutenderer Lohnnebenkosten wie eben des 13. oder 14. Monatsgehalts erheben. Forderungen nach Senkungen betrieblicher Zusatzleistungen werden von Beschäftigten aber häufig direkt dem Unternehmen zugeschrieben, daher fürchten Arbeitgeber vermutlich, dass sich derartige Maßnahmen auch negativ auf die Arbeiteinstellung auswirken könnten. Bei den Sozialversicherungsbeiträgen dürfte eine Neuaufteilung der Beitragslasten zu ungunsten der Arbeitnehmer hingegen weniger negativ auf die Beschäftigten wirken, da diese Mehrbelastungen der Beschäftigten in psychologischer Hinsicht eher dem System GKV als den Unternehmen angelastet werden.

Eine Entlastung der Arbeitgeber durch Veränderungen der Beitragstragung bedeutet in verteilungspolitischer Hinsicht insbesondere bei steigenden Gesundheitsausgaben, dass die Versicherten vermehrt selbst für die Finanzierung ihrer Gesundheitskosten aufkommen müssen und daher weniger Kaufkraft für an-derweitige Konsumausgaben verbleibt. Ob Arbeitnehmer diese höheren Belastungen in Tarifverhandlungen wieder auf die Arbeitgeber überwälzen können, bleibt sehr fraglich und hängt letztlich von den Markt- und Machtkonstellationen auf dem Ar-beitsmarkt ab. Da der Arbeitsmarkt momentan einen starken Angebotsüberhang aufweist, dürfte diese Überwälzung zumindest in naher Zukunft kaum oder nur sehr eingeschränkt möglich sein.

Die jeweiligen Forderungen nach einer Reform bzw. Abschaffung sind in der Regel nur sehr unspezifiziert ausformuliert. So wird zwar meist das Einfrieren des Arbeitge-beranteils diskutiert, allerdings wird in der Regel nicht auf die genaue Ausgestaltung eingegangen. Insbesondere die Frage, wie das Einfrieren des Arbeitgeberanteils er-folgen soll, bedarf der Klärung. Verschiedene Möglichkeiten mit unterschiedlichen Auswirkungen sind hierbei denkbar:

• Festschreibung des Arbeitgeberanteils als festen Betrag. Diese Variante würde die Arbeitgeber im Rahmen der GKV-Finanzierung sowohl von zukünf-tigen Beitragssatzsteigerungen als auch von zukünftigen Lohnsteigerungen abkoppeln. Dabei stellt sich aber die Frage, auf Basis welchen Beitragssatzes der feste Arbeitgeberbeitrag bestimmt werden soll. Werden bsw. die zum Zeit-punkt der Festschreibung kassenindividuellen Beitragssätze verwendet, wür-

139 Vgl. Beske (2003), S. A-818.


den die Arbeitgeber je nach Kassenwahlentscheidung der Versicherten zum Zeitpunkt der Festschreibung mit unterschiedlich festen Arbeitgeberbeträgen belastet, deren unterschiedliches Niveau auch für die Zukunft fixiert wäre. Eine andere Möglichkeit stellt die Orientierung der Festschreibung eines fes-ten Betrags am durchschnittlichen GKV-Beitragssatz dar. Dies impliziert für die Zukunft dann zwar einheitliche Belastungen aller Arbeitgeber, allerdings führt diese Variante bei bestimmten Arbeitgebern, deren Mitarbeiter bei Kas-sen mit unterdurchschnittlichem Beitragssatz versichert sind, zu Mehrbelas-tungen, während Arbeitgeber, deren Mitarbeiter überdurchschnittlich teure Kassen gewählt haben, entlastet würden. Freilich wäre eine generelle Fort-schreibung des festen Arbeitgeberbeitrags in der Zukunft nach verschiedenen Größen wie z.B. Bruttolohnentwicklung oder Wirtschaftswachstum möglich, dies würde sich aber nicht auf die unterschiedlichen individuellen Belastungen der Arbeitgeber auswirken, sondern lediglich das Gesamtniveau des Arbeit-geberbeitrags anheben. In diesem Modellvorschlag würde die „doppelte“ Ab-kopplung der Arbeitgeber sowohl von steigenden Arbeitskosten als auch zu-nehmenden Gesundheitsausgaben zu einer zukünftig deutlichen Mehrbelas-tung der Arbeitnehmer führen, umso mehr, je geringer die Niveauanpassung des festen Arbeitgeberanteils in der Zukunft ausfällt.

• Festschreibung des Arbeitgeberanteils als Prozentsatz (beispielsweise des Einkommens). Diese Variante einer veränderten Beitragstragung würde die Arbeitgeber lediglich von zukünftigen Beitragssatzsteigerungen abkoppeln. Steigenden Arbeitskosten bzw. höhere Löhne und somit eine erhöhte Bei-tragsbemessungsgrundlage (steigende beitragspflichtige Einkommen) würden aber auch zukünftig die nominellen Beitragsbelastungen der Arbeitgeber er-höhen, wenngleich in deutlich geringerem Umfang als unter Beibehaltung der aktuellen Finanzierungsform. Umgekehrt wären die Arbeitnehmer bei einer Festschreibung des Prozentsatzes gegenüber einer Festschreibung als fes-tem Betrag weniger stark belastet. Auch bei dieser Reformvariante ist eine Fortschreibung des festen Prozentsatzes nach bestimmten volkswirtschaftli-chen Größen (siehe oben) möglich, wenngleich dies die nominellen Beitrags-entlastungen der Arbeitgeber wieder vermindern würde. Die Festschreibung der Prozentsätze könnte sich analog zum heutigen System an kassenindivi-duellen Beitragssätzen orientieren, andererseits wäre ebenfalls aber auch eine Verbeitragung auf Basis eines durchschnittlichen Beitragssatzes denkbar (siehe oben).

• Auszahlung des Arbeitgeberanteils. Die Auszahlung des Arbeitgeberanteils an die Versicherten erhöht zunächst deren Bruttoeinkommen, wobei zu klären wäre, ob das Zusatzeinkommen als „add-on“ der Besteuerung unterliegt oder


davon ausgenommen wird. Eine Auszahlung des Arbeitgeberanteils hätte zu-dem aufgrund der erhöhten Beitragsbemessungsgrundlage eine Senkung der Beitragssätze zur Folge, und dies nicht nur in der GKV, sondern auch in den anderen sozialen Sicherungssystemen. Bezüglich der Entlastungswirkungen für die Arbeitgeber hätte ein derartiger Reformvorschlag – unabhängig von ei-ner möglichen Fortschreibung – die gleichen Wirkungen wie die Festschrei-bung des Arbeitgeberanteils als festen Betrag, da sich in beiden Fällen die nominellen Belastungen der Arbeitgeber zukünftig nicht mehr erhöhen wür-den. Ein entscheidender Unterschied besteht aber zwischen diesen Reform-alternativen in der organisatorischen Umsetzung des Beitragseinzugs. Wäh-rend bei einer wie auch immer konkret umgesetzten Festschreibung des Ar-beitgeberanteils vermutlich nach wie vor die Arbeitgeber den Beitragseinzug organisieren würden, wäre durch die Auszahlung und damit den Wegfall der Arbeitgeberbeteiligung der Beitragseinzug neu zu organisieren. Zudem würde sich dann auch die Frage nach den Konsequenzen für die Arbeitgeberbeteili-gung in den anderen sozialen Sicherungssystemen stellen.

• Neujustierung der Beitragstragung.

Den bisher vorgestellten Reformvarianten gemeinsam ist die Tatsache, dass zum Zeitpunkt der Umstellung noch keine Entlastung der Arbeitgeber eintritt, diese wird vielmehr bei steigenden Gesundheitsausgaben bzw. höheren Löh-nen erst in der Zukunft wirksam. Eine kurzfristige Entlastung für die Arbeitge-ber herbeizuführen bestünde deshalb in einer Neujustierung der Beitragstra-gung. Ähnlich wie bei der Erhebung des zusätzlichen Beitrags in der Gesetzli-chen Krankenversicherung – der eine Mehrbelastung der Arbeitnehmer und eine Entlastung der Arbeitgeber nach sich zieht – könnte der von Arbeitgebern und Arbeitnehmern solidarisch finanzierte Beitragssatz um weitere Beitrags-satzpunkte reduziert werden, der zur Gegenfinanzierung im gleichem Umfang zu erhebende Beitragszuschlag wäre allein von den Arbeitnehmern zu tragen. Eine andere Möglichkeit der kurzfristigen Entlastung für die Arbeitgeber würde in der Neuaufteilung des Finanzierungsverhältnisses des bislang solidarisch finanzierten Beitragssatzes liegen, d.h. die Finanzierungslast der Arbeitgeber würde zwischen 0 und 50 Prozent liegen, die Arbeitnehmer hätten dement-sprechend das Residuum zu finanzieren.


3.2.7 Risikoäquivalente Beiträge

Von Seiten der Politik als auch der Wissenschaft wurde in der Vergangenheit die Forderung nach der Abschaffung der einkommensbezogenen Beitragserhebung in der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie des Risikostrukturausgleichs und die Implementierung eines risikoäquivalenten Prämiensystems erhoben.140 Die risikoge-rechte Prämienkalkulation soll durch eine individuelle Risikoprüfung der Versicherten ermöglicht werden. Als Bemessungsgrundlage dient die versicherungstechnische Äquivalenz, d.h. die erwarteten Kosten für den Versicherungsschutz im Krankheitsfall spiegeln sich in der Höhe der Versicherungsprämie wider. Zudem ist mit einem der-artigen System die Abschaffung der beitragsfreien Familienmitversicherung verbun-den.141 Generell werden einem System risikoäquivalenter Prämien gegenüber der momentanen GKV-Finanzierung folgende Vorteile unterstellt:142

• Keine „Jagd“ nach guten Risiken, da aufgrund der risikogerechten Prämienerhebung die durch das System einkommensabhängiger Beiträge in Verbindung mit einem nur unvollkommenen Risikostrukturausgleich verur-sachte Risikoselektion weitgehend verschwinden würde.

• Effiziente Vertragsausgestaltung mit den Versicherten durch Implementierung von Maßnahmen zur Reduktion von moral hazard, wie z.B. höhere Selbstbe-halte, da risikogerechte Prämien vielfältige Vertragsformen ermöglichen.

• Bessere Möglichkeiten zur Schaffung von Vertragswettbewerb durch Ver-tragsausgestaltungsoptionen zwischen Krankenversicherungen und Leis-tungserbringern im Interesse der Versicherten.

• Aufhebung der Trennung der Versicherungsmärkte in GKV und PKV und Intensivierung des Wettbewerbs durch die Möglichkeit zum Markteintritt aus-ländischer Anbieter.

• Neue Wege kombinierter Sicherung, da die vertraglichen Ausgestaltungsmög-lichkeiten auch zur Zusammenführung von bisher getrennt abgesicherten Sparten (z.B. Rente und Gesundheit) in einem Versicherungsvertrag führen können, wodurch eine Reduktion der Gesamtprämie ermöglicht werden kann.

Demgegenüber wird von anderer Seite gegen die Erhebung risikoäquivalenter Prä-mien argumentiert, dass „Solidarität heißt, auch weiterhin die finanzielle Leistungsfä-higkeit bei der Beitragsbemessung zur GKV zu berücksichtigen, Familien sowie so-

140 Vgl. z.B. Zweifel et al. (2002); FDP (2004); Kronberger Kreis (2002). 141 Vgl. Grabka (2004), S. 120. 142 Vgl. Zweifel et al. (2002), S. 34ff; Grabka (2004), S. 120f.


zial Schwache zu entlasten und einen gleichen Zugang zu medizinisch notwendigen Leistungen zu gewährleisten.“143 Schließlich ist zu beachten, dass aus sozialpoliti-schen Gründen bestimmten Personengruppen, wie von Geburt an Behinderten, die Bezahlung risikoäquivalenter Beiträge nicht zuzumuten ist, so dass auch diese Be-träge über die Sozialhilfe oder andere allgemeine Steuermittel zu finanzieren wären.

Generell sieht die Erhebung risikoäquivalenter Prämien vor, die Umverteilungsele-mente vollständig aus der Gesetzlichen Krankenversicherung herauszunehmen und stattdessen über das Steuer-Transfer-System zu finanzieren. Der soziale Ausgleich soll dabei in einer Belastbarkeitsgrenze bestehen, die z.B. 15% des Bruttoeinkom-mens betragen kann.144 Grundsätzlich stellen sich dabei ähnliche Probleme wie bei der Erhebung fixer pro-Kopf-Beiträge. Der Bruttosubventionsbedarf ist aufgrund der Erhebung risikoäquivalenter Prämien ohne jegliche Umverteilungselemente noch deutlich höher. Schätzungen gehen von ca. 35,5 Mrd. Euro aus, die allerdings durch die Auszahlung und Versteuerung des ausgezahlten Arbeitgeberanteils, wodurch ein geschätztes Steueraufkommen von 16,7 Mrd. Euro generiert wird, auf 18,8 Mrd. Euro reduziert wird. Des Weiteren wird mit Einsparungen durch den Abbau der Quersub-ventionierung der Gesetzlichen Krankenversicherung durch andere Sozialversiche-rungsträger in einer Größenordnung von ca. 20,5 Mrd. Euro gerechnet, so dass im Endeffekt eine derartige Reform keine zusätzlichen öffentlichen Finanzmittel benöti-gen würde. Es wird vorgeschlagen, die Beitragszahlungen der Arbeitslosenfinanzie-rung (ALV) an die GKV für deren Leistungsempfänger sowie die Bezuschussung der Krankenkassenbeiträge der Rentenbezieher durch die Gesetzliche Rentenversiche-rung (GRV) einzustellen und stattdessen auch diese Personenkreise in das Steuer-Transfersystem zu integrieren.145 Allerdings bedeuten diese Vorschläge für die ange-sprochenen Personenkreise Verluste ihrer Realeinkommen, da die auch unter Be-rücksichtigung der Subventionierung verbleibende Prämienlast durch den Wegfall der Zahlungen der GRV bzw. der ALV nun vollständig von den Versicherten zu tra-gen sind. Insofern sind diese Einkommensverluste als Belastungen bei der Imple-mentierung risikoäquivalenter Prämien zu verbuchen.

Des Weiteren wird bezüglich der Erhebung risikoäquivalenter Prämien kritisch ent-gegengebracht, dass Prämiendifferenzierungen nur dann effizienzsteigernde Effekte aufweisen, „wenn die betreffende Risikoaktivität hinreichend elastisch auf Prämien-abstufungen reagiert“.146 Prämiendifferenzierungen im Rahmen einer KFZ-Versiche-

143 Glaeske et al. (2001), S. 15. 144 Vgl. Zweifel et al. (2002), S. 67. 145 Vgl. Zweifel et al. (2002), S. 63ff. 146 Rürup (2004), S. 160.


rung sind daher sinnvoll, da die Auswahl der PS-Stärke des Fahrzeugs oder das Fahrverhalten von den Versicherungsnehmern beeinflusst werden kann. Ob dies al-lerdings auf das Gesundheitsverhalten in gleichem Maße zutrifft, zudem wenn auch noch der Gesundheitszustand als Risikomerkmal herangezogen wird, erscheint mehr als zweifelhaft. Es ist eben nicht trennscharf zu beurteilen, welcher Anteil des festge-stellten Gesundheitszustands auf genetische Einflüsse und welcher Anteil auf selbst steuerbares Verhalten zurückgeführt werden kann. In ersterem Fall führen Prämien-differenzierungen zu Ineffizienzen, da sie stets mit Kosten einhergehen.147 Letztlich gilt für den Vergleich der Kraftfahrt- und der Krankenversicherung: Ein Auto oder das Fahrverhalten kann meist leichter gewechselt bzw. verändert werden wie der eigene Gesundheitszustand.148

Wie weiter angemerkt wird, ist die Krankenversicherung im Gegensatz zur Autoversi-cherung ein auf die gesamte Lebensdauer angelegtes Versicherungsverhältnis. Durch den Abschluss einer Versicherung soll die Beitragsbelastung über die Laufzeit daher weitestgehend geglättet werden. Durch risikoäquivalente Prämien wird dies verhindert, wodurch der Versicherte, z.B. beim Auftreten einer chronischen Erkran-kung, mit plötzlichen Sprüngen in der Beitragsbelastung konfrontiert wird.149

3.2.8 Einführung einer Kapitaldeckung

Eine weitere Reformoption besteht in der Möglichkeit Elemente der Kapitaldeckung in die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung einzuführen oder mittel-fristig die GKV auf ein vollständig kapitalgedecktes System umzustellen. Dabei kann die Implementierung der Kapitaldeckung prinzipiell unabhängig von den Arten der Beitragserhebung erfolgen, d.h. sowohl pauschale, einkommensbezogene wie auch risikoäquivalente Prämien können mit kapitalgedeckten Elementen kombiniert wer-den. Die Einführung der Kapitaldeckung wird häufig mit den Problemen eines umla-gefinanzierten Gesundheitssystems begründet, das aufgrund des demografischen Wandels und den daraus resultierenden Beitragssatzsteigerungen eine wachsende Belastung zukünftiger Generationen bzw. zunehmende intergenerative Transfers nach sich zieht.150

147 Vgl. SVR (2004), S. 551. 148 Vgl. Rürup (2004), S. 160. 149 Vgl. Rürup (2004), S. 160. 150 Vgl. SVR (2004), S. 521.


3.2.8.1 Unterschiede zwischen GKV und GRV

Wie vom SVRKAIG angemerkt, ähnelt die Diskussion über die Einführung einer Ka-pitaldeckung in die GKV und die Unterschiede zwischen Umlage- und Kapitalde-ckungsverfahren sehr der Reformdebatte in der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV).151 Im in der GRV praktizierten Umlageverfahren leisten die erwerbstätigen Mitglieder Beiträge, um die Renten der nicht mehr erwerbstätigen Personen zu finan-zieren. Die erwerbstätige Generation leistet somit intertemporale Vorleistungen, als dass ihre Beiträge für ihre eigene Alterssicherung nicht mehr zur Verfügung stehen. Allerdings erwirbt diese Generation einen eigentumsähnlichen Anspruch auf die Fi-nanzierung ihrer Renten durch die nachfolgenden Generationen, so dass die GRV den Charakter einer impliziten öffentlichen Schuld besitzt.152 Hinsichtlich der Auswir-kungen des demografischen Wandels auf die Sozialversicherungssysteme ist die GRV von diesen in weitaus größerem Umfang als die GKV betroffen. Dies liegt vor allem darin begründet, dass der Gesetzlichen Krankenversicherung im Gegensatz zur GRV ab dem Zeitraum der Verrentung noch Einnahmen – wenngleich auf niedri-gerem Niveau zufließen – und auch die Ausgaben ab dem Verrentungszeitpunkt nicht schlagartig zunehmen. Deshalb kommt dem Konzept der Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung eine weitaus geringere Bedeutung als in der GRV zu. Dies zeigt sich auch im Vergleich der beiden Systeme hinsichtlich des Umfangs an intergenerativen Transfers. In der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen diese Transferleistungen gegenüber der GRV deutlich geringer aus, da in der GRV die er-werbstätige Generation fast ausschließlich Beiträge zur Finanzierung der Rentner leistet, während sie in der Gesetzlichen Krankenversicherung auch ihr eigenes Krankheitsrisiko finanziert, so dass der intergenerative Transfer in der Gesetzlichen Krankenversicherung lediglich in der Differenz aus ihren tatsächlichen und ihren al-tersgruppenspezifisch äquivalenten Beiträgen besteht. Da Rentner in der Gesetzli-chen Krankenversicherung auch Beiträge zahlen, erhalten sie lediglich intergenera-tive Transfers in Höhe der Differenz zwischen ihren tatsächlichen und ihren alters-gruppenspezifisch äquivalenten Beiträgen. Eine Kapitaldeckung in der Krankenversi-cherung und eine private, kapitalgedeckte Altersvorsorge weisen auch bezüglich zu-künftiger Ausgabendeterminanten enorme Unterschiede auf. Die kapitalgedeckte Alterssicherung unterliegt neben Kursverlusten bei der Geldanlage auch einem Infla-tionsrisiko, das allerdings in der Regel durch einen dann höheren Kapitalmarktzins kompensiert wird. Demgegenüber stellt vor allem der medizinisch-technische Fort-schritt in der Krankenversicherung ein wesentlich größeres Ausgabenrisiko dar, das

151 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 106. 152 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 107.


aufgrund seiner Unkalkulierbarkeit auch in einem kapitalgedeckten Krankenversiche-rungssystem im Zeitablauf zu steigenden Prämien führen würde.153 So ist dem SVRKAIG zuzustimmen, der feststellt, dass die evt. Vorzüge einer Kapitaldeckung gegenüber einem umlagefinanzierten System in der Gesetzlichen Krankenversiche-rung „bei weitem nicht die qualitative und quantitative Relevanz wie die entsprechen-den Unterschiede zwischen GRV und kapitalgedeckter Altersvorsorge“154 erreichen. Deshalb sind die evt. vorhandenen geringen Vorteile der Einführung einer Kapitalde-ckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung mit deren Nachteilen genau abzu-wägen.

3.2.8.2 Ausgestaltungsarten der Kapitaldeckung in der GKV

Die Systematik der Kapitaldeckung sieht in der Regel vor, dass jeder Versicherungs-nehmer seine zukünftig zu erwartenden Krankheitskosten über einen risikoadäqua-ten, über die Zeit konstanten Beitrag, anspart. Dabei setzt sich der aktuell zu ent-richtende Beitrag in der PKV, in der die Kapitaldeckung schon praktiziert wird, aus den drei Komponenten Nettobeitrag, Kostenbeitrag und dem Sicherheitszuschlag zusammen.155 Der Nettobeitrag, welcher idealtypisch über die gesamte Beitrags-dauer konstant sein sollte, enthält dabei sowohl den Beitrag für die aktuelle Inan-spruchnahme, als auch einen Sparbeitrag, der einen Kapitalstock (Altersrückstellun-gen) für erhöhte Inanspruchnahme in der Zukunft aufbauen soll. Dabei spalten sich die Altersrückstellungen in zwei Komponenten auf:156

• Rückstellungen für den Ausgabeneffekt in höherem Alter, der besagt, dass die Gesundheitsausgaben mit steigendem Alter zunehmen, und

• eine weitere Rücklage zur Absicherung des Risikos, das besagt, dass der Versicherte während seines Lebens die Risikoklasse wechselt und somit hö-here Ausgaben verursacht, als bei seiner Beitragsberechnung berücksichtigt wurden.

Dieser Kapitalstock wird in der zweiten Vertragsphase, also in der Regel im Alter, wieder abgebaut. Somit erfolgt eine Gleichverteilung der finanziellen Belastung über

153 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 109. 154 SVRKAIG (2003), S. 109. 155 Vgl. Oberdieck (1998), S. 164. 156 Vgl. Breyer et al. (2005), S. 534.


die Beitragszeit. Der Sicherheitszuschlag dient der Absicherung unerwartet hoher Ausgaben.157

Hinsichtlich der intergenerativen Verteilungswirkung existiert eine große Zahl an Or-ganisationsformen der Zurechnung der gebildeten Rücklagen auf den einzelnen Ver-sicherten. Im Wesentlichen kann man drei Gruppen der Kapitaldeckung unterschei-den:158

• Die kohortenspezifische Kapitaldeckung, wie sie vom Grundsatz her derzeitig in der PKV praktiziert wird. Die kohortenspezifischen Prämien ergeben sich dabei aus den durchschnittlich zu erwarteten zukünftigen Gesundheitsausga-ben eines Versicherten dieser Kohorte. Gedanklich wird dabei der Beitrag, wie weiter oben schon ausgeführt, in einen Umlage- und einen Sparanteil auf-gespalten.

• Kapitaldeckung durch Schaffung eines kohortenübergreifenden kollektiven Ka-pitalstocks. Hauptunterschied dieser Ausgestaltungsform gegenüber der erst-genannten Alternative ist die zeitliche Beschränkung des aufgebauten Kapital-stocks. Dieser soll bis zu einem späteren, zu Beginn schon bekannten Zeit-punkt, aufgebaut werden und anschließend, um die Beitragssätze auch wei-terhin stabil zu halten, über eine längere Zeitspanne wieder abgebaut werden.

• Kapitaldeckung auf der individuellen Ebene. Der Kapitalstock kann dabei so-wohl innerhalb als auch privat außerhalb des KV-Systems aufgebaut und ver-waltet werden. Es erfolgt eine Ausgabenglättung über den Lebenszyklus nur auf individueller Ebene.

3.2.8.3 Bewertung der Ausgestaltungsvarianten hinsichtlich intergenerativer Verteilungseffekte

Das momentan in der Gesetzlichen Krankenversicherung vorherrschende Umlage-verfahren impliziert aufgrund des demografischen Wandels und des damit zuneh-menden Finanzierungsbedarfs für die Älteren bzw. der steigenden Beiträge für die Jüngeren im Zeitablauf zunehmende intergenerative Transfers, die eine Ungleichbe-handlung der Generationen zur Folge haben.159 Demgegenüber werden bei

157 Vgl. PKV (1997), S. 88ff. 158 Vgl. SVR (2004), S. 522ff. 159 Dieser Umverteilungsprozess wird auch als Generationenvertrag bezeichnet, wobei in der GKV,

wie von Fetzer und Raffelhüschen angemerkt, ein dreifacher Generationenvertrag vorliegt, da


kohortenspezifischen Altersrückstellungen keine intergenerativen Transfers geleistet, da jede Kohorte für sich selbst spart und letztlich nur für die eigenen Gesundheits-kosten aufkommt.

Die kollektive, kohortenübergreifende Kapitalrücklage hingegen hat Auswirkungen auf die intergenerative Umverteilung, da aufgrund der Kapitalbildung in das beste-hende Umlageverfahren eingegriffen wird. Die Beitragsbelastung des Krankenversi-cherungssystems für später Geborene fällt zumindest bis zum festgelegten Auflö-sungszeitpunkt des Kapitalstocks geringer als im reinen Umlageverfahren aus. Die-ser Effekt wird dadurch möglich, dass die heute Jüngeren einen Teil ihrer späteren Gesundheitskosten durch die Einzahlung in den kollektiven Kapitalstock antizipieren, wodurch die intergenerativen Transfers sinken. Allerdings kommt es auch bei Bildung eines kollektiven Kapitalstocks zur Ungleichbehandlung der Generationen, da be-stimmte Altersgruppen zur Finanzierung des Kapitalstocks beitragen, von der daraus resultierenden späteren Beitragsglättung aber nicht mehr profitieren, da sie bereits verstorben sind.

Die externe individuelle Kapitaldeckung verringert nicht die intergenerativen Trans-fers, da sich der Beitragspfad des Krankenversicherungssystems gegenüber dem reinen Umlagesystem nicht verändert. Die individuelle Kapitaldeckung erfolgt parallel zum Umlageverfahren, wodurch der einzelne eine Glättung seiner aus dem Umlage-verfahren resultierenden und im Zeitablauf steigenden Beitragsbelastungen errei-chen kann. Von der individuellen Kapitalbildung profitieren nur die Personen, die Ka-pital angespart haben, eine Belastungsumverteilung zwischen den Generationen existiert nicht. Auch im System der individuellen Kapitalbildung kommt es zu einer Ungleichbehandlung der Generationen, da die sich aus dem Umlageverfahren erge-bende intergenerative Ungleichbehandlung erhalten bleibt.160

Ein Gesichtspunkt der intergenerativen Verteilung wird aber oft außer Acht gelassen. Die aktuelle jüngere Generation hat schon von den älteren Generationen Transfer-zahlungen erhalten. Diese können z.B. in Form von Schul- und Berufsausbildung oder eines bis dato ständig steigenden Lebensstandards, erwirtschaftet von der älte-ren Generation, erfolgt sein.

Abschließend ist noch festzustellen, dass die Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der GRV – keine notwendige Bedingung zur Reduktion intergenerativer Transfers darstellt. Da Rentner in der Gesetzlichen Kran-kenversicherung im Gegensatz zur GRV auch Beiträge zahlen, würden die interge-

erwerbstätige Nettozahler die Gesundheitskosten für Kinder und teilweise auch für Rentner tragen (vgl. Fetzer et al. (2002), S. 6).

160 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 526ff.


nerativen Transfers sinken, wenn die Beitragsbelastung der Rentner steigen würde.161 Im Extremfall bei Zahlung altersgruppenspezifisch äquivalenter Beiträge von Rentnern würden die intergenerativen Transfers auf null reduziert.

3.2.8.4 Allgemeine Vorteile

Ein kapitalgedecktes Finanzierungssystem kann durch eine höhere reale Sparquote positive Auswirkungen auf das Bruttoinlandsprodukt (BIP) haben.162 Durch das Spa-ren vergrößert sich der gesamtwirtschaftliche Kapitalstock, der das Wachstum an-regt, da über die normalen Ersparnisse hinaus Kapital angelegt wird. Dadurch wer-den zusätzliche Einnahmen aus der Sparkomponente in Form von Zinsen gene-riert.163 Allerdings tritt dieser Effekt nur dann auf, wenn das Altersvorsorgesparen nicht substitutiv erfolgt.164

Um die Auswirkungen von Umlage- und Kapitaldeckungsverfahren auf die Rendite sinnvoll diskutieren und beurteilen zu können, sollte der Aspekt der Renditeentste-hung in beiden Systemen nicht vernachlässigt werden. Die Rendite im Umlagever-fahren setzt sich dabei aus der Wachstumsrate der Bevölkerung und der Lohnsteige-rungsrate zusammen.165 Unter die Wachstumsrate der Bevölkerung lässt sich sowohl die Geburtenzahl, als auch der Zuzug aus dem Ausland subsumieren. Die Lohnstei-gerungsrate (l) findet ihren Ausdruck in der Entwicklung der Arbeitsproduktivität. An-geregt durch den engen Zusammenhang zwischen der Bevölkerungszunahme (w) und der Rendite im Umlageverfahren führt hier Samuelson den Begriff des biologi-schen Zinses166 ein. Dieser kann bei einer sich verkleinernden Bevölkerung, so wie es in Deutschland voraussichtlich der Fall sein wird, stark zurückgehen, wenn diese Schrumpfung nicht durch eine Produktivitätssteigerung bzw. höhere Löhne aufgefan-gen werden kann. Die Rendite der Kapitaldeckung findet ihren Ausdruck im Kapital-marktzinssatz (r). Dieser Sachverhalt spiegelt sich auch in der Rentabilitätsbedin-gung nach Aaron167 wieder, die vereinfacht besagt, dass das Umlageverfahren dann

161 Im Jahre 2003 konnten die Rentner nur 44% ihrer Gesundheitsausgaben durch ihre eigenen

Beiträge decken, die restliche Summe musste durch intergenerative Ausgleiche aufgebracht werden (vgl. Bork et al. (2003), S. 773).

162 Vgl. Feldstein (1974). 163 Vgl. Borchardt et al. (2003), S. 11. 164 Vgl. SVR (2004), S. 521. 165 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 106f. 166 Vgl. Samuelson (1958), S. 467ff. 167 Vgl. Aaron (1966).


einen Vorteil für die Gesellschaft liefert, wenn der biologische Zins größer als der Kapitalmarktzins ist.

w + l > r : Umlageverfahren vorteilhafter

w + l < r : Kapitaldeckung vorteilhafter

Liegt die Wachstumsrate der beitragspflichtigen Lohn- und Renteneinkommen hin-gegen unter dem Kapitalmarktzins, was in den letzten Jahren nicht zuletzt aufgrund niedriger Tarifabschlüsse und stagnierender Rentenzuwächse der Fall war, so weist ein kapitalgedecktes System ein größeres Finanzvolumen zur Deckung der Ausga-ben als das Umlageverfahren auf. Dies wird auch von Breyer gesehen, der feststellt, dass die langfristigen Renditen am Kapitalmarkt selbst bei Berücksichtigung von Kursschwankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit über den Renditen des Umlage-verfahrens liegen.168 Somit stehen auch mehr Finanzmittel zur Finanzierung zukünfti-ger Ausgabensteigerungen zur Verfügung.169

Ebenso liefert die Bedingung von Aaron eine Antwort auf die Frage, ob durch Zu-wanderung aus dem Ausland die Auswirkungen einer schrumpfenden Bevölkerung auf die GKV behoben werden können. Dies gilt folglich also nur dann, wenn die zu-wandernden Erwerbsfähigen eine zumindest nicht niedrigere durchschnittliche Pro-duktivität aufweisen als die inländischen Beschäftigten. Ansonsten würde sich der Effekt einstellen, dass zwar das Produktivitätsniveau der Inländer z.B. durch techni-schen Fortschritt steigen würde, dieser Effekt aber durch die zugewanderten, min-derqualifizierten ausländischen Arbeitnehmer wieder kompensiert, wenn nicht sogar überkompensiert wird. Weiter würde dieses Problem noch verschärft werden, wenn man annimmt, dass die Migranten überwiegend in die Arbeitslosigkeit zuwandern.

Eine weitere positive Eigenschaft der Kapitaldeckung ist die Tatsache, dass die an-fallenden Kosten der Gesundheitsfürsorge gleichmäßiger über die Zeit, aber auch gleichmäßiger über die Generationen, verteilt werden.170 Somit ist ein höheres Maß an Generationengerechtigkeit gewährleistet.171 Als weitere Vorteile einer Kapitalde-ckung werden zudem eine geringere Abhängigkeit der Finanzierung des Kranken-

168 Vgl. Breyer (2000), S. 391ff. 169 Vgl. Börsch-Supan (2000), S. 7. 170 Vgl. Bork et al. (2003), S. 774; Börsch-Supan (2000), S. 2. 171 Vgl. Siebert (1997), S. 5; SVR (2004), S. 521.


versicherungssystems von der Arbeitsmarktsituation sowie eine bessere Berücksich-tigung der individuellen Präferenzen der Versicherten gesehen.172

3.2.8.5 Allgemeine Nachteile

Die zukünftigen Beitragssatzsteigerungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung werden vermutlich weniger durch den demografischen Wandel als vielmehr durch den medizinisch-technischen Fortschritt determiniert.173 Da dieser allerdings nur schwer kalkulierbar ist, kann auch die Kapitaldeckung nicht so justiert werden, dass Prämiensteigerungen im Zeitablauf ausgeschlossen sind. Vielmehr ist auch in einem kapitalgedeckten System – sei es durch unvorhersehbare Kostensteigerungen174 (Änderungsrisiken) oder aber auch aufgrund zu gering dimensionierter Altersrück-stellungen als Instrument zur Neukundengewinnung175 – mit im Zeitablauf steigenden Beiträgen zu rechnen. Bei der kohortenspezifischen Kapitaldeckung können sich bei-spielsweise kollektive Änderungsrisiken durch eine Erhöhung der durchschnittlichen Lebenserwartung oder den technischen Fortschritt ergeben. Dies kann sowohl zu einer absoluten Erhöhung der Ausgaben führen, als auch zu einer Verschiebung des Zeitpunktes, in dem die Gesundheitskosten anfallen. Individuelle Änderungsrisiken innerhalb einer Kohorte ergeben sich, wenn ein Mitglied dieser Kohorte dauerhaft von den durchschnittlichen Ausgaben abweicht, z.B. aufgrund einer schweren oder chronischen Erkrankung.176

Darüber hinaus wird als weiterer Nachteil der Kapitaldeckung auf das Anlage- und Zinsrisiko verwiesen, da zukünftige Kapitalmarktrenditen mit Unsicherheit behaftet sind und nicht aus der Entwicklung der Vergangenheit auf die Zukunft geschlossen werden kann.177 Die Anlage von Kapital im Ausland kann bei unterschiedlichen Wäh-rungen zudem ein Wahrungsrisiko beinhalten.178 So haben bei der Asienkrise die Vermögenswerte bis zu 90 Prozent ihres Wertes eingebüßt.179 Die Inflationsgefahr180

172 Vgl. Fasshauer (2001), S. 636. 173 Vgl. SVR (2004), S. 521. 174 Vgl. SVR (2004), S. 521. 175 Vgl. SVR (2004), S. 523. 176 Vgl. SVR (2004), S. 522f. 177 Vgl. Grabka (2004), S. 141. 178 Vgl. Grabka (2004), S. 141. 179 Vgl. Burtless (2000); Henke et al. (2003). 180 Vgl. Grabka et al. (2002), S. 5.


als negativer Einflussfaktor auf die Kapitalbildung dürfte hingegen eine weniger ge-wichtige Rolle spielen, da die Inflationsrate zum einen auch in den nominalen Kapi-talmarktzins eingeht181 und zudem durch eine preisstabilitätsorientierte Geldpolitik der Europäischen Zentralbank sich weiterhin auf niedrigem Niveau bewegen dürfte.182 Negative Einflüsse auf die Kapitalmarktrendite gehen aber von den Kosten bzw. dem Gewinnstreben der Kapitalanlagegesellschaften sowie der Besteuerung von Kapitalerträgen aus.183

Ein weiteres schwerwiegendes Problem bei der Implementierung eines kapitalge-deckten Krankenversicherungssystems stellen die Kosten des Übergangs vom Um-lage- auf das Kapitaldeckungsverfahren dar.

Die älteren Versicherungsnehmer, insbesondere die Rentner, haben einerseits auf-grund ihres schon fortgeschrittenen Alters keine Möglichkeit mehr - zumindest nicht ohne enormen finanziellen Aufwand - Rückstellungen für den Krankheitsfall zu bil-den. Andererseits haben diese Personen in den jüngeren Jahren ihres Arbeitslebens eigentumsähnliche Ansprüche auf umlagefinanzierte Leistungen erworben. Daraus resultiert für einen sehr langen Übergangszeitraum, geschätzt werden mindestens 30 Jahre,184 eine nicht unerhebliche Doppelbelastung der Versicherten.185 Zum einen sollen diese für ihre eigene Krankenversorgung im Alter sparen, zum anderen muss aber das bestehende Umlagesystem „abgewickelt“ werden. Der sich dadurch erge-bend - vermutlich durch die öffentliche Hand zu tragende - Subventionsbedarf beläuft sich Schätzungen zufolge auf jährlich ca. 40 Mrd. €.186 Unter Berücksichtigung der aktuellen Situation der öffentlichen Haushalte dürfte dies ein nicht oder nur sehr schwer zu bewältigendes Problem darstellen.

Ein weiteres Argument, das eine Finanzierung der zukünftig steigenden Ausgaben durch eine Kapitaldeckung negativ tangieren könnte, findet in dem Begriff des Asset-Meltdown187 seinen Ausdruck. Dahinter steckt die Annahme einer durch den

181 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 109. 182 Vgl. Grabka et al. (2002), S. 5. 183 Vgl. Grabka (2002), S. 6. 184 Vgl. Henke et al. (2002), S. 204. 185 Vgl. Grabka et al. (2002), S. 6. 186 Denkbar wäre auch, dass der Transferbedarf von den Personen zu tragen wäre, die von der

Einführung eines Kapitaldeckungsmodells profitieren würden (vgl. Henke et al. (2002), S. 204). Allerdings bleibt die Frage offen, wie genau dieser Personenkreis dann zur Gegenfinanzierung herangezogen würde.

187 Vgl. Börsch-Supan et al. (2003), S. 19ff.


demografischen Wandel abnehmenden Rendite auf dem Kapitalmarkt.188 Einerseits ist der bestehende Kapitalstock für die schrumpfende Bevölkerung zu groß dimensi-oniert, weshalb er abgeschmolzen werden muss, was wiederum fallende Renditen nach sich zieht. Andererseits weist eine alternde Gesellschaft aufgrund der schwä-cheren Nachfrageentwicklung allgemein geringere Investitionschancen auf. Jüngere Jahrgänge müssen zwar aufgrund der erhöhten privaten Vorsorge mehr sparen und steigern dementsprechend die Nachfrage nach Kapital, allerdings überwiegen die älteren, entsparenden Jahrgänge, so dass schlussendlich im Gesamteffekt entspart wird, was wiederum eine niedrigere Rendite nach sich zieht. Schließlich ergibt sich noch als Sekundäreffekt ein steigender Realzins aufgrund der verminderten Kapital-nachfrage, der allerdings den altersbedingten Renditerückgang und damit die gerin-gere Kapitalakkumulation nicht wettmachen kann.189 Diese Nachteile werden relati-viert, wenn man davon ausgeht, dass der Kapitalmarkt weltweit flexibel ist, und nicht an nationale Gegebenheiten gebunden ist. Insbesondere können aufstrebende Volkswirtschaften mit hohem Kapitalbedarf und jüngeren Bevölkerungsstrukturen zu einer vermehrten Kapitalnachfrage beitragen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die älteren Jahrgänge nur Teile, aber nicht ihre gesamten Ersparnisse auf einmal auflösen.190 Zudem gilt es zu bedenken, dass eine vermehrte Kapitalbildung Veränderungen der Konsumnachfrage nach sich zieht. So wird in jungen Jahren we-niger konsumiert, damit im Alter mehr Geld für Konsum zur Verfügung steht.191 Dies bedeutet auch eine Verschiebung der Konsumstruktur hin zu Produkten (Gesund-heitsleistungen, Tourismus), die vermehrt von älteren Menschen genutzt werden.192

Ein weiteres Problem kapitalgedeckter Systeme sind die gegenüber umlagefinan-zierten Systemen höheren administrativen Kosten.193 Des Weiteren wird auf die Ge-fahr verwiesen, dass große Versicherungsunternehmen eine zu dominante Rolle am Kapitalmarkt spielen könnten, da sie über Möglichkeiten zur Investition enormer Summen verfügen würden. Dieses Problem kann allerdings durch staatliche Regulie-rung bewältigt werden.194

188 Vgl. Börsch-Supan et al. (2003), S. 20. 189 Vgl. Siebert (2001), S. 3; Henke et al. (2003), S. 6f. 190 Vgl. Henke et al. (2003), S. 7; Kern et al. (2001). 191 Vgl. Rürup (2004), S. 159. 192 Vgl. Siebert (2001), S. 3. 193 Vgl. Henke et al. (2003), S. 7. 194 Vgl. Henke et al. (2003), S. 7.


Für die effiziente Ausgestaltung eines Krankenversicherungssystems bedarf es auch eines Wettbewerbs der Anbieter um die Nachfrager. Dieser würde aber bei fehlender Portabilität der Altersrückstellungen - wie momentan in der PKV – nur jeweils vor Ab-schluss eines Versicherungsvertrages stattfinden und danach im Wesentlichen zum Erliegen kommen, da die Mitglieder einer Versicherung nach Abschluss keine oder nicht ausreichend Anreize haben ihre aktuelle Versicherung zu wechseln. Ein Wech-sel der Versicherung wäre für den Einzelnen mit einem Verlust seiner bis dahin, bei der entsprechenden Krankenversicherung, erworbenen Altersrückstellung verbun-den. Aufgrund des nun höheren Eintrittsalters in das neue Versicherungsverhältnis sowie evt. eingetretener Vorerkrankungen hat der Versicherte mit deutlich höheren Prämien zu rechnen.195 Zudem würde sich bei einer Portabilität der Altersrückstellun-gen die Gefahr einer adversen Selektion ergeben. Diese entsteht aufgrund einer Differenz zwischen den tatsächlichen bzw. durchschnittlich gebildeten Altersrück-stellungen des Versicherten und den zur Deckung der zukünftigen Gesundheitsaus-gaben notwendigen Rückstellungen. Wechselt nun ein Versicherter mit gutem Risiko die Krankenkasse und kann dabei die durchschnittlichen Rückstellungen seiner Al-terskohorte mitnehmen, so bringt er eine höhere Rückstellung zu seiner neuen Ver-sicherung mit, als zur Deckung seines Versicherungsrisikos in der Zukunft nötig wäre. Diese Krankenversicherung könnte aufgrund ihrer besseren Risiken in ihrem Portfolio die Prämien senken und nun weitere gute Risiken adtrahieren. Abgebende Versicherungen müssten aufgrund des Verlusts an gute Risiken ihre Prämien erhö-hen und wären über kurz oder lang nicht mehr konkurrenz- bzw. überlebensfähig.196 Kapitalgedeckte Systeme weisen daher, solange das Problem der Portabilität der Altersrückstellungen nicht gelöst ist,197 gegenüber einer umlagefinanzierten Kranken-versicherung sogar eine geringere Wettbewerbsintensität auf, wodurch weniger An-reize zur Verbesserung von Qualität und Effizienz der Versorgung entstehen.198 Das Problem der Nichtportabilität der Altersrückstellungen tritt nur bei kohortenspezifi-schen Rückstellungen auf, da bei individuellem Altersvorsorgesparen das angesparte Kapital persönlich zurechenbar ist und außerhalb des Krankenversicherungssystems verwaltet wird. Auch bei einem kollektiven Kapitalstock hat ein Wechsel der Kran-

195 Vgl. SVR (2002), S. 288. 196 Vgl. SVR (2004), S. 523. 197 Lösungsalternativen würden zum einen in einer Individualisierung der Altersrückstellungen

liegen, andererseits könnten die durchschnittlichen Altersrückstellungen flankiert durch einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich mitgegeben werden (vgl. SVR (2004), S. 523f.).

198 Vgl. Wasem et al. (2003), S. 51.


kenversicherung keinen Einfluss auf den Kapitalstock, da dieser zentral und unab-hängig von den einzelnen Versicherern, verwaltet wird.199

Ein Hauptproblem einer kapitalgedeckten GKV wäre neben dem Problem der Nicht-portabilität der Altersrückstellungen, dass sich die Krankenkassen mit einem neuen, ihnen bis jetzt fremden Aufgabenfeld, der Kapitalanlage auf dem Kapitalmarkt, be-schäftigen müssten. Somit besteht durchaus die Gefahr von Ineffizienzen aufgrund mangelnder Erfahrungswerte bei den Versicherern, da Krankenkassen die Kapital-anlage erst „erlernen“ müssten.200 Als mögliche Lösung dieses Problems wird vorge-schlagen, die Rückstellungen in das System des Risikostrukturausgleichs zu integrie-ren. Somit wären die Krankenkassen davon befreit, sich um eine möglichst sichere und effiziente Anlage der Gelder zu kümmern. Zugleich würde diese Alternative dem Problem der Portabilität entgegenwirken, da eine Mitnahme der individuellen Rück-stellungen bei einem Wechsel der Krankenkasse nicht mehr nötig wäre. Die Kapital-akkumulation im RSA würde durch die Transferzahlungen der Krankenkassen erfol-gen, wobei Kassenwechsler Änderungen in den RSA-Transferzahlungen auslösen würden, deren Höhe sich an der bisherigen Funktionsweise des RSA orientieren würde. Auch würde damit das Problem des mangelnden Wettbewerbes bei Kapital-deckung behoben, da dieser nicht mehr durch die fehlende Portabilität von Alters-rückstellungen behindert wäre. Würde das angesparte Vermögen hingegen bei jeder Kasse einzeln angelegt und verwaltet, müssten diese Reserven bei der Berechnung des Risikostrukturausgleichs, sofern dieser beibehalten werden soll, mit berücksich-tigt werden. Als nachteilig ist bei diesem Vorschlag aber zu werten, dass die Ver-waltung des Vermögens zentral erfolgen und damit der Wettbewerb bei der Vermö-gensanlage zu kurz kommen würde.201

Gegen die temporäre Bildung eines kollektiven Kapitalstockes im Rahmen der Ge-setzlichen Krankenversicherung gibt es einige Einwände.202 Zum einen könnte ein so großer Betrag bei der Politik Begehrlichkeiten wecken und die Entscheidungsträger veranlassen, in wirtschaftlich schlechten Zeiten diesen Kapitalstock zu zweckent-fremden. Es besteht auch die Gefahr, dass dieser als Möglichkeit gesehen wird, die Verschuldungsspielräume anderer Fiski zu erweitern oder die Beiträge zur Kranken-versicherung aus wahltaktischen Gründen niedriger als notwendig zu halten. Zudem

199 Vgl. SVR (2004), S. 526. 200 Vgl. Felder (2003), S. 61. 201 Vgl. Felder (2003), S. 61ff. 202 Vgl. SVR (2004), S. 524ff. Diese betreffen aber nur den kollektiv angesparten Kapitalstock, da

nur dieser eine einheitliche und vom Umfang relevante Manövriermasse einnimmt.


könnte das angesparte Kapital in einer wirtschaftlichen Krisensituation dazu verwen-det werden, um die aktuellen Beiträge zu senken.203

Sobald es sich um einen zentral verwalteten Kapitalstock handelt, ist der Einfluss der über diesen Kapitalstock bestimmenden Institution auf den Kapitalmarkt erheblich. Dabei ist es unerheblich, ob es sich bei dem verwaltenden Organ um die öffentliche Hand oder ein privates Unternehmen handelt. Die dadurch ausgelösten Marktverzer-rungen wären nur schwer zu bereinigen. Zuletzt muss bedacht werden, dass der festgesetzte Endzeitpunkt immer in irgendeiner Art und Weise willkürlich gewählt sein wird. Nach diesem Zeitpunkt würde der Beitragssatz sprunghaft auf das Niveau ohne Kapitaldeckung ansteigen.204 Von diesem Problem ausgenommen wäre hinge-gen wieder die individuelle und die kohortenspezifische Rücklagenbildung, da hier der Kapitalstock nicht auf einen willkürlich in der Zukunft festgelegten Zeitpunkt aus-gerichtet ist, sondern sich an der individuellen Lebenserwartung und dem individuel-len Krankheitsrisiko des einzelnen Versicherten bzw. der Gruppe bemisst. Um den-noch zu verhindern, dass der kollektive Kapitalstock in ferner Zukunft verbraucht ist, wäre ein denkbarer Ausweg, nur die Zinsen dieses Kapitalstocks zur intertemporalen Glättung zu verwenden. Allerdings würde dann der ab einem bestimmten Zeitpunkt einsetzende Beitragssatzentlastungseffekt deutlich geringer ausfallen.205 Der Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks setzt für einen bestimmten Zeitraum höhere als aus-gaben- bzw. budgetdeckende Beitragssätze voraus, die vermutlich aus konjunktu-rellen bzw. beschäftigungspolitischen Gründen politisch nur schwer durchzusetzen wären. Der Aufbau und das Abschmelzen eines kollektiven Kapitalstocks kann helfen einen demografisch bedingten und zeitlich begrenzten Beitragssatzanstieg zu glät-ten, wozu allerdings eine zukünftig wieder ansteigende Geburtenrate notwendig ist.206 Ein möglicher Vorteil eines kollektiven Kapitalstocks gegenüber einer individuellen Kapitalbildung kann in den niedrigeren Verwaltungs- bzw. Transaktions-kosten liegen. Allerdings können durch ein „pooling“ des Kapitals beim individuellen Altersvorsorgesparen die Verwaltungs- bzw. Transaktionskosten ebenfalls niedrig gehalten werden.207

Dem Aufbau einer freiwilligen ergänzenden individuellen Kapitalbildung in der Ge-setzlichen Krankenversicherung analog zur Alterssicherung steht das Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenversicherung entgegen, da die GKV-Leistungen unabhän-

203 Breyer et al. (2005) S. 539.

204 Vgl. SVR (2004), S. 524ff. 205 Vgl. SVR (2004), S. 525. 206 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 111. 207 Vgl. SVR (2004), S. 526.


gig von der Höhe der eingezahlten Beiträge für alle Versicherten in gleicher Höhe gewährt werden. Somit fehlt zur Bildung freiwilliger individueller Altersrückstellungen zur Reduzierung der aus dem Umlageverfahren resultierenden demografischen Be-lastungen der entsprechende Anreiz. Wollte man das bestehende Umlageverfahren von zukünftigen demografiebedingten Beitragssatzsteigerungen mit Hilfe der indivi-duellen Kapitalbildung entlasten, so müsste dieses für alle GKV-Versicherten ver-pflichtend sein. Dadurch wäre es auch möglich auf Leistungsausgrenzungen bzw. erhöhte Selbstbeteiligungen als weitere Möglichkeit zur Beitragssatzstabilisierung zu verzichten. Beide Optionen – sowohl auf der Leistungs- als auch auf der Finanzie-rungsseite – belasten indessen Geringverdiener und Kranke überproportional. Zum einen können sie kein Kapital bzw. nicht so viel Kapital, wie zu einer deutlichen Re-duzierung des zukünftigen Beitragssatzes evt. nötig wäre, bilden, wodurch sie im Vergleich zu anderen Versichertengruppen (mit Kapitalbildung) mit deutlich höheren realen Beitragssätzen konfrontiert wären. Andererseits wirken sich die wie auch im-mer umgesetzten Leistungsreduzierungen gerade auf diese Personengruppen finan-ziell nachteilig aus.208 Möglichkeiten, die aus vermehrten Leistungsausgrenzungen resultierenden steigenden Gesundheitsrisiken privat abzusichern, existieren bereits (z.B. Zahnersatz). Allerdings weisen sie die für Geringverdiener bzw. Kranke analo-gen negativen Verteilungswirkungen wie bei einem individuellen Altersvorsorgespa-ren für zukünftige Gesundheitsrisiken auf.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Kapitaldeckung gegenüber dem Umlageverfahren den Vorteil der Beitragsglättung aufweist, was zu mehr Gene-rationengerechtigkeit beiträgt. Dieser partielle Vorteil muss aber bestimmten Nachteilen gegenübergestellt werden, von denen vor allem die Unsicherheit des Ein-flusses der demografischen Entwicklung auf die Kapitalmarktrendite sowie die Um-stellungskosten besonders gravierend erscheinen. Zudem kann eine Kapitalbildung nach dem Vorbild der PKV für die GKV nicht Ziel führend sein, da aufgrund der man-gelnden Portabilität der Altersrückstellungen dies den – wenngleich noch recht gerin-gen Wettbewerb innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung – weitestgehend zunichte machen würde. Der temporäre Aufbau eines kohortenspezifischen Kapital-stocks weist - bei unverändertem GKV-Leistungsumfang - den Hauptnachteil eines sofortigen, sprunghaften Beitragssatzanstieges auf, der aus konjunktur- und arbeits-marktpolitischen Gründen wohl kaum politisch durchzusetzen wäre. Anders wäre dies in fiskalischer Hinsicht zu beurteilen, wenn es durch Leistungsreduzierungen gelingen würde, den momentanen GKV-Beitragssatz deutlich zu reduzieren und da-durch Spielraum für den Aufbau eines kollektiven Kapitalstocks zu schaffen. Aller-

208 Vgl. Pfaff (2003), S. 139; Pfaff et al. (1994), S. 285; Schulenburg (2000), S. 87ff.


dings müsste dies aufgrund der Leistungsreduzierungen mit unerwünschten vertei-lungspolitischen Konsequenzen - Geringverdiener und Kranke werden überproporti-onal belastet - erkauft werden. Schlussendlich benötigt das Konzept eines temporä-ren kollektiven Kapitalstocks nach dem endgültigen Abschmelzen zur Vermeidung einer sprunghaften und massiven Beitragssatzerhöhung einen Wiederanstieg der Geburtenrate, der momentan überhaupt nicht absehbar ist. Das individuelle Alters-vorsorgesparen für Gesundheit ist vor allem für Geringverdiener – die zudem noch ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen209 - nachteilig, die keine oder nur geringe Beträge ansparen können. Zudem stellt sich die Frage, wie das angesparte Kapital ab dem Auszahlungszeitpunkt an die Versicherten zurückfließt. Empfehlenswert wäre in theoretischer Hinsicht eine verpflichtende, individuelle Verrechnung des Rückflusses mit dem zukünftig geltenden GKV-Beitragssatz, ansonsten läuft dieses Modell Gefahr, dass die angesparten Mittel gar nicht bzw. für andere Zwecke als für Gesundheitsleistungen ausgegeben werden. Letztendlich stellt sich aber bei der Re-alisierung eines derartigen Modells die Frage, inwieweit die individuellen Präferenzen der Versicherten berücksichtigt werden (freiwilliges Ansparen bzw. beliebige Ver-wendung) bzw. dadurch evt. hervorgerufene unerwünschte Wirkungen wie eine zweckungebundene Verwendung der angesparten Mittel durch staatliche Vorgaben (verpflichtendes Ansparen bzw. verpflichtende Verwendung) korrigiert werden sollen.

3.2.9 (Teilweise) Verlagerungen der GKV-Beitragsfinanzierung auf Steuerfinanzierung

3.2.9.1 Finanzierung gesamtgesellschaftlicher Aufgaben aus Steuern (z.B. Mutterschaftsleistungen oder Gesundheitsleistungen für Kinder)

Eine Möglichkeit zur Reduktion der Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Kran-kenversicherung besteht in der Herausnahme bestimmter Leistungen aus der Bei-tragsfinanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung und in der Finanzierung dieser Leistungen durch Steuermittel. Dabei sind insbesondere die „versicherungs-fremden“ Leistungen auf der Ausgaben- und Einnahmenseite für derartige Maßnah-

209 Vgl. Mielck (2000).


men geeignet, da sie keinen Bezug zur Morbidität der Versicherten aufweisen. Dabei handelt es sich auf der Ausgabenseite im Einzelnen um folgende Leistungen:210

• Sterbegeld,

• Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen gemäß §§ 195 ff. RVO,

• Empfängnisverhütung,

• Sterilisation,

• Schwangerschaftsabbruch,

• Haushaltshilfe nach § 38 SGB V,

• Krankengeld bei Erkrankung des Kindes sowie

• Finanzierung der allgemeinmedizinischen Weiterbildung nach Art. 8 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes (GKV-SolG).

Nach Angaben des SVRKAIG belaufen sich die dadurch für die GKV zu realisieren-den Einsparungen auf knapp 2,5 Mrd. € oder ca. 0,25 Beitragsatzspunkte. Nach Beske (2001) betreffen die aus familien- bzw. sozialpolitischen Gründen gewährten versicherungsfremden Leistungen auf der Einnahmenseite

• Personen während des Erziehungsurlaubs,

• Studierenden und Praktikanten,

• Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe und im Strafvollzug,

• Teilnehmern an berufsfördernden Maßnahmen,

• Leistungsbeziehern nach dem Arbeitsförderungsgesetz,

• Härtefällen sowie

• beitragsfrei mitversicherten Familienmitgliedern.

Der SVRKAIG sieht in den versicherungsfremden Leistungen auf der Einnahmeseite allerdings bestimmte Abgrenzungsprobleme, die eine eindeutige Definition der ‚Fremdleistungen’ zumindest erschweren. Hingegen wird eine Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen auf der Ausgabenseite empfohlen, wenngleich die Mittelknappheit aufgrund einer Konsolidierungspolitik der öffentlichen Haushalte dem entgegensteht.211

210 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 115. Ähnlich äußert sich auch der SVR (2002), S. 275. 211 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 121.


3.2.9.2 Einführung von Gesundheitsabgaben

Gesundheitsabgaben als Risikozuschläge bzw. Verhaltensprämien mit gleichzeitig fiskalischen und verhaltenssteuernden Funktionen können entweder direkt beim Bei-tragszahler oder aber beim Kauf eines bestimmten Gutes erhoben werden. Beim Kauf bestimmter gesundheitsschädlicher Güter (z.B. Tabak und Alkohol) werden diese Abgaben über die Staatshaushalte an die GKV weitergeleitet, während Risiko-zuschläge für gesundheitsschädliches Verhalten (Fehlernährung oder risikoträchtige Sportarten) direkt in das jeweilige Versicherungssystem integriert werden können.212 Letztgenannte Vorschläge bedürfen allerdings einer klaren Abgrenzung bzw. Defini-tion gesundheitsgefährdender Lebensstile, zudem sollten entsprechende Tatbe-stände auch exakt beobacht- und kontrollierbar sein, da nur dann „faire“ Risikozu-schläge erhoben werden können. Da diese Vorraussetzungen in der Praxis in der Regel nicht erfüllt sind und zudem aus Kontrollgründen auch sehr stark in die Le-benssphäre des Einzelnen eingegriffen werden müsste,213 kommt eine derartige Re-formoption praktikables Finanzierungsinstrument für die GKV nicht in Frage,214 zumal damit auch gegen das in der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich gel-tende Diskriminierungsverbot verstoßen würde.215

Demgegenüber beim Kauf von Gütern anfallende Gesundheitsabgaben weisen der-artige Abgrenzungs- und Kontrollprobleme nicht auf, da nur der Kauf und damit die individuelle Präferenz eines Individuums für ein Produkt, das die Gesellschaft als ge-sundheitsschädlich oder –gefährdend einstuft, für die Steuererhebung relevant ist.216 Personen, die die GKV durch ihr gesundheitsschädliches Verhalten übermäßig be-lasten, sollen durch die Anwendung des Verursacherprinzips finanziell stärker an den entstehenden Kosten beteiligt werden (fiskalische Funktion) und dadurch auch ihren gesundheitsschädlichen Konsum reduzieren (verhaltenssteuernde Funktion). Recht-lich würden derartige Abgaben nicht als Steuern, sondern als Sonderabgaben zu be-trachten sein, die auf bestimmte Produkte oder Tätigkeiten erhoben werden. Sonder-abgaben sind dadurch gekennzeichnet, dass ihr Aufkommen nicht zur Finanzierung des allgemeinen Staatshaushalts, sondern zu speziellen, in dem jeweiligen Gesetz, definierten Zwecken verwendet wird. Sonderabgaben mit Finanzierungsfunktion

212 Vgl. Klose et al. (2001), S. 87f.; SVR (1998), S. 330; Müller et al. (2003), S. 12. 213 Vgl. SVRKAIG (1994), S. 434. 214 Auch bei der Ausgrenzung von GKV-Leistungen aus dem Leistungskatalog aufgrund eines

gesundheitsgefährdenden Lebensstils stellen sich die gleichen Probleme (vgl. Kern et al. (2004), S. 123ff.).

215 Vgl. Klose et al. (2001), S. 88. 216 Vgl. Klose et al. (2001), S. 98.


müssen nach der Rechtssprechung des Bundesverfassungsgerichts folgende Krite-rien erfüllen, die eine zusätzliche Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversiche-rung durch Gesundheitsabgaben erschweren:217

• Homogenität der Gruppe, die von der Sonderabgabe betroffen ist

• Die belastete Gruppe muss dem mit der Abgabenerhebung verfolgten Zweck nä-her stehen als die Allgemeinheit oder eine andere Gruppe

• Gewährleistung einer gruppennützigen Verwendung des Abgabenaufkommens, d.h. die belastete Gruppe erfährt durch das Abgabenaufkommen auch eine ge-wisse Entlastung

Gesundheitsabgaben entfalten auf jeden Fall eine Finanzierungsfunktion, da durch die Abgabenerhebung der Gesetzlichen Krankenversicherung zusätzliche Mittel zu-fließen, die entweder zu einer Beitragssatzsenkung oder aber zur Vermeidung an-stehender Beitragssatzerhöhungen genutzt werden können. Ob zusätzlich eine Ver-haltenssteuerung erfolgt, hängt u.a. von der Preiselastizität der Nachfrage ab. Ganz entscheidend für die Höhe der Preiselastizität ist dabei der Gutscharakter der jeweils mit einer Abgabe belegten Güter. Je höher die Elastizität ausfällt, desto stärker tritt der gewünschte Lenkungseffekt in Form einer Konsumreduktion auf. Allerdings tre-ten Finanzierungseffekte dann umso verminderter auf. Somit entsteht durch die Einführung von Gesundheitsausgaben ein Konflikt zwischen allokativen und fiskali-schen Zielen. Einerseits soll durch die Steuererhöhung der Konsum gesundheits-schädlicher Produkte eingedämmt werden, andererseits würde dadurch der beab-sichtigte GKV-Finanzierungsbeitrag derartiger Abgaben reduziert, da die Mehrein-nahmen durch die reduzierte Nachfrage wieder verringert würden.218 Daher gilt es diese Verhaltensreaktionen bei der Untersuchung von Auswirkungen einer derarti-gen Reformmaßnahme mitzuberücksichtigen.

Die vom Umwelt- und Prognoseinstitut (UPI) verwendeten und auf internationalen Studien basierenden Nachfrageelastizitäten hätten bsw. bei einer Gesundheitsab-gabe auf jede Zigarette von 25 Pfennig im Jahr 1998 zu einem Aufkommen von 22,5 Mrd. DM geführt.219

Ein Vorteil der Erhebung von Gesundheitsabgaben liegt in der Stärkung der Präven-tion aufgrund des verhaltenslenkenden Effektes. Diejenigen Mitglieder der Solidar-gemeinschaft, die durch ihr bisheriges Verhalten und die daraus entstehenden Fol-gen diese Solidarität übermäßig beansprucht haben, werden nun überproportional

217 Vgl. BVerfGE (1981), S. 274ff. 218 Vgl. SVRKAIG (2003), S. 126f. 219 Vgl. UPI (2001), S. 38.


zur Finanzierung herangezogen, was wiederum die Solidaritätsbereitschaft der restli-chen Versicherten erhöht. Die Erhebung von Gesundheitsabgaben würde zudem nicht zu einem Kaufkraftverlust führen, wenn die zusätzlichen Finanzmittel zur Sen-kung der Beitragssätze verwendet werden. Der dabei auftretende Umverteilungsef-fekt von Versicherten mit ungesundem bzw. riskantem Lebensstil zu den restlichen Versicherten ist dabei sogar gewünscht. In diesem Zusammenhang kann auch von einer Internalisierung externer Kosten gesprochen werden, was wiederum die Einfüh-rung einer Abgabe rechtfertigt.220

Als Argument gegen Gesundheitsabgaben wird oft auf das Kausalitätsproblem ver-wiesen, wonach bestimmte Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Trinken) zwar eine Erkran-kung begünstigen, aber dennoch nicht die einzige Ursache für deren Auftreten dar-stellen.221 Zudem sind bereits viele Produkte, auf die Gesundheitsabgaben erhoben werden sollen, mit hohen Steuern belastet. Ein weiteres Problem stellen gerade in grenznahen Gebieten Steuerumgehungsstrategien dar, wodurch der Fiskus evt. we-niger als geplant einnimmt.222 Der SVRKAIG verweist zudem auf die Gefahr, dass durch Gesundheitsabgaben der Versicherungscharakter der GKV weiter abnimmt. Darüber hinaus kritisiert er die mögliche Verletzung des Non-Affektionsprinzips öf-fentlicher Einnahmen sowie die niedrige Aufkommenselastizität der angedachten Verbrauchssteuern, die die Steuereinnahmen gegenüber dem Bruttosozialprodukt nur unterdurchschnittlich anwachsen lassen.

Insgesamt erscheinen Gesundheitsabgaben aufgrund der dargestellten fiskalischen Unwägbarkeiten als Finanzierungsinstrument weniger geeignet, wohingegen sie als Instrument zur Förderung gesundheitsbewußten Verhaltens nicht zuletzt auch auf-grund des geringen Verwaltungsaufwands bzw. der neutralen Beschäftigungswirkun-gen als vorteilhaft einzustufen sind.223

3.2.9.3 Subventionierung von Sozialversicherungsbeiträgen

Die Diskussion über die Subventionierung von Sozialversicherungsbeiträgen hat ih-ren Ursprung in der Debatte über die Schaffung von Arbeitsplätzen im Niedriglohnbe-reich. Durch die Verringerung der Sozialbeiträge auf Seiten der Arbeitnehmer bzw. Arbeitgeber sollen die Lohnnebenkosten verringert werden, wodurch die Anreize für

220 Vgl. dazu auch Bartling et al. (2004), S. 126ff. 221 Vgl. Grabka (2004), S. 130f. 222 Vgl. Klose et al. (2001), S. 99. 223 Vgl. Grabka (2004), S. 131.


gering verdienende Arbeitnehmer zur Arbeitsaufnahme bzw. für Arbeitgeber zur Schaffung neuer Arbeitsplätze erhöht werden sollen. Hinsichtlich der genauen Um-setzung eines derartigen Konzepts existieren mehrere Modellvorschläge, die sich im Hinblick auf bestimmte Kriterien (Angebots- oder Nachfrageseitige Förderung, Ziel-gruppe, Förderart, Anspruchberechtigung, Förderdauer, etc.) unterscheiden.224 Der grundsätzlichen Unterscheidung in angebots- bzw. nachfrageseitige Förderungs-maßnahmen liegen unterschiedliche Annahmen über die hauptsächliche Ursache von Arbeitslosigkeit zugrunde. Während eine angebotsseitige Subventionierung da-von ausgeht, dass vorhandene Arbeitsplätze schlecht besetzt werden können und daher die Arbeitsanreize erhöhen möchte, sieht die nachfrageseitige Subventionie-rung das Hauptproblem in einer geringen Produktivität und damit einer zu geringen Nachfrage nach Arbeitskräften im Niedriglohnbereich.225

Entscheidend bei diesen Vorschlägen ist, wie weiter oben bereits angemerkt, dass sie auf die Beschäftigungspolitik zurückgehen und nicht etwa ein neues Finanzie-rungskonzept darstellen. Die Subventionierung der Sozialversicherung, insbesondere der GKV, über Steuermittel ist schon deshalb heute durchaus üblich, da die Träger der Sozialversicherungen keine Schulden aufnehmen dürfen. Eine Erweiterung stellt lediglich die mit Subventionen mögliche Steuerungswirkung für den Arbeitsmarkt dar.

Die Vorschläge zur Subventionierung von Sozialversicherungsbeiträgen orientieren sich am Beispiel anderer europäischer Länder, die entsprechende Reformmaßnah-men bereits umgesetzt haben.226 Beispielhaft sind hier die Niederlande zu nennen, wo im Jahre 1990 die Beiträge zur allgemeinen Sozialversicherung in die Einkom-menssteuer integriert wurden. Ein weiteres Beispiel für eine derartige Umgestaltung ist in Frankreich zu finden, wo 1993 die Arbeitgeberbeiträge für Arbeitnehmer, die bis zu 20 % über dem gesetzlichen Mindestlohn verdienen, in „degressiver Ausgestal-tung“227 so gesenkt wurden, dass sich in einer ersten Stufe eine Reduktion der Arbeitskosten von 4 % ergab. In weiteren Schritten wurde diese Maßnahme ausge-weitet, so dass heute etwa 20 % der Erwerbspersonen erfasst sind und diejenigen Arbeitgeber entlastet werden, deren Beschäftigte bis zu einem Drittel über dem Min-destlohn liegen. Dieses französische Modell wird aus zwei Quellen finanziert: der Sozialversicherung und allgemeinen Steuermitteln, wobei im Jahr 1999 jährliche Kosten von etwa 40 Mrd. Francs (ca. 6,2 Mrd. €) entstanden. Auch in anderen EU-Mitgliedsstaaten hat die Umsetzung solcher Modelle für den Niedriglohnsektor be-

224 Für eine Übersicht vgl. Kaltenborn (1999); Weinkopf (2002); Bender et al. (1999). 225 Vgl. Weinkopf (2002), S. 24f. 226 Vgl. Fels et al. (1999). 227 Fels et al. (1999), S. 32.


reits begonnen.228 Wie von Fels et al. (1999) festgestellt, lassen sich die Auswirkun-gen dieser Reformmaßnahmen aber noch nicht isoliert betrachten, da sie in einer Phase des allgemeinen Beschäftigungsaufbaus implementiert wurden.

Wie aus Tabelle 3-5 hervorgeht, hängen die Bruttosubventionsbedarfe sehr stark von den konkreten Modellausgestaltungen ab und schwanken zwischen 0,6 und knapp 20 Mrd. DM. Werden die Mehreinnahmen und Minderausgaben insbesondere bei Steuern und staatlichen Sozialleistungen, die sich durch die Förderung bereits be-stehender sowie zusätzlicher Beschäftigung und der Lohnanpassung ergeben, mit-berücksichtigt, ist mit einem Nettofinanzbedarf zwischen 0,8 und 10,2 Mrd. DM zu rechnen. Des Weiteren kommen die einzelnen Studien zu unterschiedlichen Be-schäftigungseffekten, die zwischen 0 und 291000 zusätzlichen Arbeitsplätze schwanken.229 Beschäftigungseffekte in einer Größenordnung von knapp 300000 zusätzlichen Arbeitsplätzen kommen allerdings nur durch die Annahme keinerlei Engpässe auf Seiten des Arbeitsangebotes zustande,230 wohingegen andere Studien zu deutlich niedrigeren und damit, wie von Weinkopf (2002) vor dem Hintergrund der Erfahrungen aus Modellprojekten betont wird, realistischeren Annahmen über mögli-che Beschäftigungseffekte kommen.

Wenn die soziale Absicherung der Arbeitnehmer erhalten bleiben soll, wird vorge-schlagen, die durch die (teilweise) Befreiung von den Sozialversicherungsbeiträgen entstehenden Einnahmeausfälle der Sozialversicherungen durch Steuermittel der öffentlichen Haushalte gegenzufinanzieren.231 Je nach Ausgestaltung der Beitragsentlastung bzw. der steuerlichen Kompensation sind aber unterschiedliche Verteilungseffekte zu erwarten.232 Zudem hat die Art der steuerlichen Gegenfinanzie-rung auch Auswirkungen auf die erzielten Beschäftigungseffekte.233 So würde sich eine Mehrwertsteuererhöhung beschäftigungspolitisch eher nachteilig auswirken, wohingegen eine Einkommensteuerfinanzierung zu geringfügigen und eine Mineral-ölsteuererhöhung zu deutlichen Beschäftigungszuwächsen führen würde.234

228 In Belgien wurden die Sozialversicherungsbeiträge für Geringverdiener dauerhaft gesenkt und

von der Arbeitslosenversicherung mit 10 bis 20 % bezuschusst. In Irland wurden die Arbeitge-berbeiträge zur Sozialversicherung ebenfalls nur für gering verdienende Arbeitnehmer durch die Erhöhung der Freibetragsgrenze gesenkt.

229 Vgl. Kaltenborn (1999), S. 8ff. 230 Vgl. Weinkopf (2002), S. 28. 231 Vgl. Fels et al. (1999), S. 28. 232 Vgl. Fels et al. (1999), S. 28. 233 Vgl. Kaltenborn (1999), S. 14. 234 Vgl. Schnur et al. (1999).


Tabelle 3-5: Einführungskosten, Arbeitsmarktwirkungen und effektive Finanzbedarfe unterschiedlicher Reformkonzepte

Quelle: Kaltenborn (1999), S. 11.


4 Die Verflechtungen des sozialen Sicherungssystems in Deutschland

Wie insbesondere im zweiten und teils auch im vorangegangenen Kapitel dieses Be-richts bereits tiefergehender dargestellt, ist das soziale Sicherungssystem in Deutschland nicht in den allgemeinen Staatshaushalt integriert oder als zwar para-fiskalischer aber monolithischer Sozialleistungshaushalt in den Händen eines einzi-gen, bundesweit agierenden Exekutivorgans organisiert. Es setzt sich vielmehr – unter anderem vor allem auch historisch bedingt – aus einer Vielzahl separater, or-ganisatorisch und in der Regel auch institutionell voneinander getrennter und in sich meist noch weiter ausdifferenzierter Teilsysteme zusammen, welche darüber hinaus neben dem öffentlichen auch den privatwirtschaftlichen Sektoren zugehörig sein können. Ein derart gegliederter Aufbau bringt jedoch Problematiken wie beispiels-weise die Herausbildung funktioneller Parallelstrukturen, organisatorischer Über-scheidungen der Zuständigkeiten oder institutioneller Zersplitterung und infolge die-ser wiederum Klärungs- und Reglementierungsbedarf bezüglich der Zuordnung, Fi-nanzierung und Erbringung der unterschiedlichen Sozialleistungen auf bzw. durch die einzelnen Teilsysteme und deren Institutionen mit sich. Um angesichts des Vor-liegens einer solchen Differenziertheit die umfassende Effektivität des Gesamtsys-tems sozialer Sicherung dennoch sicherstellen zu können, haben weite Teile des sozialrechtlichen Reglementierungsgeflechts die Beziehungen der einzelnen Teil-systeme und ihrer Institutionen, insbesondere in Bezug auf Fragen gegenseitiger Fi-nanzierung und auf solche der Leistungserbringung wie auch auf Fragen bezüglich unterschiedlicher Formen von Einnahmen- und Ausgabenausgleichen, sowie die Relationen der von den unterschiedlichen Bereichen bzw. Trägern zu erbringenden Leistungen, sowohl unter- wie auch zwischen einander, zum Inhalt. Die Darstellung der aus diesen Regelungen hervorgehenden Verflechtungen zwischen den einzelnen Teilsystemen sozialer Sicherung und den in ihnen jeweils agierenden Institutionen wie auch deren normative Hinterfragung bilden die Untersuchungsgegenstände die-ses Kapitels. Zusammen mit dem vorangegangnen Kapitel bauen auf diesem die im Weiteren noch folgenden theoretischen und empirischen Analysen in den Kapiteln fünf und sechs dieses Berichts auf.


4.1 Klassifizierung und rechtstechnische Ausgestaltung der Verflechtungen

Damit in Hinblick auf die Vielzahl verschiedenartiger Verflechtungseffekte, welche infolge der aktuellen sozialrechtlichen Normen zwischen den Teilsystemen der sozi-alen Sicherung und deren Institutionen auftreten, der Eindruck eines nur unzurei-chend konzipierten und willkürlich strukturierten Gesamtsystems vermieden wird, seien vor der deskriptiven Aufarbeitung der einzelnen Verflechtungen und der ihnen jeweils zugrunde liegenden Vorschriften zwei Ansätze zu ihrer Klassifizierung vorge-stellt. Mit deren Hilfe können einerseits die Mehrschichtigkeit des untersuchten Problemfelds generell, andererseits auch die mit Blick auf deren Gleichartigkeit aus-schlaggebenden Aspekte der Finanzverflechtungen speziell, anhand derer im Weite-ren eine Strukturierung ihrer Art nach zu entwickeln sein wird, veranschaulicht wer-den.

4.1.1 Ansätze zur Klassifizierung auftretender Verflechtungen

Finanzbeziehungen zwischen den untersuchten Teilbereichen – welche im Fokus des vorliegenden Teils der Untersuchung stehen – sind ihrerseits die Folge von Ver-flechtungen zwischen den Teilsystemen z.B. bezüglich der jeweils einbezogenen Personenkreise, der Interdependenz der sozialen Risiken sowie auf der innerhalb der Teilsysteme etablierten institutionellen und organisatorischen Gegebenheiten235. Diese üben ihrerseits selbst wiederum direkten Einfluss auf die Existenz und die Art der Ausgestaltung der finanzierungs- und/oder leistungsseitigen Verflechtungen, d.h. eben der Finanzverflechtungen des Systems aus. Diese Aufspaltung des Gesamt-phänomens „Verflechtungen in der sozialen Sicherung“ in eine personelle, eine in-stitutionell-organisatorische sowie, bezüglich der auftretenden Finanzverflechtungen, in eine rein finanzierungsseitige, eine rein leistungsseitige sowie eine gemischt finan-zierungs- und leistungsseitige Ebene stellt dabei den ersten Ansatz zu einer Struktu-rierung des untersuchten Problemfelds dar. Für die drei letztgenannten Ebenen kann darüber hinaus anhand des Kriteriums der Entstehungsursachen bzw. Entstehungs-

235 Zu der im Folgenden verwendeten Klassifizierung der Verflechtungen in eine personelle, eine

institutionell-organisatorische, eine finanzierungsseitige und eine leistungsseitige Ebene vgl. auch die entsprechende Dimensionierung von Gesundheitssystemen bei Pfaff et al. (2004), S. 4ff. Vgl. in diesem Zusammenhang auch die Strukturierung relevanter Gestaltungsparameter von Systemen sozialer Sicherung in Abschnitt 2.1.


gründe, im Sinne der einer Einrichtung von Finanzverflechtungen zugrunde liegen-den „Absichten“, eine weitere Unterscheidung getroffen werden, die eine Strukturie-rung der Verflechtungen ihrer Art nach (bspw. in substitutive Beitragszahlungen bei Bezügen von Sozialleistungen, in öffentliche Zuschüsse, in Erstattungen oder auch in Finanz-, Risikostruktur-, Leistungskosten- oder Verwaltungskostenausgleichsmecha-nismen236) erlaubt. Anhand dieses zweiten Ansatzes können zudem die verschiedenartigen Abhängigkeiten der einzelnen Arten von Finanzverflechtungen von den personellen und institutionell-organisatorischen Rahmenbedingungen de-monstriert werden.

4.1.1.1 Ebenen der Verflechtungen

Bei einer Übertragung der Systematik der vier Dimensionen, anhand derer Analysen von Gesundheitssystemen strukturiert werden können237, auf die Ebenen, denen die unterschiedlichen Verflechtungen sozialer Sicherungssysteme zuordenbar sind, sind – analog dazu – wiederum jeweils eine Ebene zu den

(a) personellen, zu den

(b) institutionell-organisatorischen, zu den

(c) finanzierungsseitigen und zu den

(d) leistungsseitigen

Verflechtungen, sowie – die hier zugrunde liegende Systematik erweiternd – eine weitere Ebene zu den Verflechtungen

(e) zwischen den Finanzierungsseiten und den Leistungsseiten unterschiedlicher Teilsysteme

voneinander abgrenzbar. Dabei kommt bei einer Analyse der zwischen einzelnen Teilsystemen eines sozialen Sicherungssystems auftretenden Verflechtungen gerade den letztgenannten die vorrangigste Bedeutung zu: Sie stellen die im Weiteren un-tersuchten Finanzverflechtungen im eigentlichen Sinne, d.h. die zwischen den ver-schiedenen Teilsystemen auftretenden Finanzbeziehungen dar. Von den rein finan-zierungsseitigen bzw. den rein leistungsseitigen Verflechtungen sind diese dahinge-hend abzugrenzen, dass sie aus der Perspektive des einen bestimmten Finanz-transfer jeweils erbringenden Teilsystems zwar eine Ausgabenposition und demzu-folge eine Leistungskomponente, aus der Perspektive des diese Leistung jeweils

236 Vgl. zu den einzelnen Arten von Finanzverflechtungen auch Gliederungspunkt 4.1.1.2. 237 Vgl. Pfaff et al. (2004), S. 4ff.


empfangenden Teilsystems demgegenüber aber eine Einnahmenposition und dem-zufolge eine Finanzierungskomponente darstellen. D.h. dass diese Art der Verflech-tungen – entgegen den rein finanzierungs- und den rein leistungsseitigen – grund-sätzlich beide Seiten, die Einnahmen- und die Ausgabenseite – wenngleich unter-schiedlicher (!) Teilsysteme – tangiert.

Unter den fünf in (a) bis (e) genannten Ebenen sind dabei konkret die folgenden Sachverhalte zu verstehen:

Personelle Verflechtungen zwischen den Teilsystemen der sozialen Sicherung treten aller Regel nach immer dann auf, wenn Versicherungspflichtverhältnisse bzw. Leistungsansprüche und/oder -bezüge in einzelnen Teilbereichen des Systems der sozialen Sicherung Versicherungspflichten bzw. Leistungsansprüche in anderen Teilbereichen begründen, fortbestehen lassen oder ausschließen. Ihre größte Be-deutung weist diese Art der Verflechtungen dabei hinsichtlich des Verhältnisses der einzelnen Zweige der Sozialversicherung zueinander auf. Insbesondere wirken sich diese aus, wenn das Erwerbseinkommen entfällt und in der Konsequenz Leistungen der Sozialversicherung – insbesondere von Einkommensersatzleistungen – erfolgen und der Versicherungsschutz auch in den anderen als dem jeweils leistenden Zweig – trotz (!) des Ausfalls des Erwebseinkommens bzw. des Wegfalls des Erwerbsver-hältnisses, welche die Versicherung auch in den anderen Zweigen in der Regel be-gründet haben – aufrecht erhalten werden soll. Solche personellen Verflechtungen – hier, im Fall der Sozialversicherung, der Versicherten- bzw. der Mitgliederkreise – stellen dabei regelmäßig die sozialrechtliche Grundlage für Zahlungen substitutiver Beiträge der Sozialversicherungszweige untereinander dar. (Beispiel: Krankenversi-cherungsbeiträge der Rentner).

Ähnlich personelle Verflechtungen können auch die Grundlage von Finanzbeziehun-gen einzelner Teilsysteme sozialer Sicherung zu den öffentlichen Haushalten dar-stellen, sofern auch Bezüge von Versorgungs- bzw. solche von Fürsorgeleistungen Versicherungspflichten bzw. Leistungsansprüche in einzelnen anderen Teilsystemen – vor allem in einzelnen Zweigen der Sozialversicherung – begründen, fortbestehen lassen oder ausschließen. Begründet und erhalten werden solche Verflechtungen insbesondere im Zusammenhang mit Bezügen von den der Sozialversicherung nachgelagerten Einkommensersatzleistungen (d.h. vor allem von Arbeitslosengeld II oder von Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Sozialhilfe). Ausgeschlossen werden die Verflechtungen von Sozialversicherungen für die soziale Absicherung der Beamten, Richter und Soldaten. Auftretende personelle Verflechtungen bilden dann in der Regel ebenfalls die Grundlagen substitutiver Beitragszahlungen (sowie dar-über hinaus gegebenenfalls auch die Grundlagen von Erstattungen) an einzelne


Zweige der Sozialversicherung, in diesen Fällen dann allerdings von den öffentlichen Haushalten an die Sozialversicherungen.

Neben den personellen determinieren auch institutionelle und organisatorische Verflechtungen die Finanzbeziehungen der Teilsysteme sozialer Sicherung. Diese zweite Art von Verflechtungen kann dabei ebenfalls zwischen den einzelnen Teilbe-reichen, darüber hinaus aber auch innerhalb derselben auftreten, sofern diese einen gegliederten Aufbau aufweisen, d.h. über keine einheitliche, monolithische administ-rative Struktur verfügen. Die folgenden drei, diese Ebene von Verflechtungen be-gründenden Konstellationen können dabei unterschieden werden:

(1) Verflechtungen zwischen einzelnen Institutionen innerhalb eines Teilsystems.

(2) Verflechtungen zwischen einzelnen Institutionen verschiedener Teilsysteme.

(3) Verflechtungen verschiedener Teilsysteme innerhalb einzelner Institutionen.

Verflechtungen zwischen einzelnen Institutionen innerhalb eines Teilsystems treten insbesondere dann auf, wenn einzelne oder auch sämtliche der über ein Teilsystem abgesicherten Risiken oder Ausgabenpositionen für bestimmte oder alle Leistungen oder Beziehergruppen nicht von der jeweils primär zuständigen Institution der sozia-len Sicherung allein, sondern ganz oder teilweise von der Gemeinschaft bestimmter oder aller der innerhalb eines betrachteten Teilsystems agierenden Institutionen ge-tragen werden. Diese Verflechtungsart begründet dabei insbesondere Finanz-, Leis-tungskosten- sowie Risikostrukturausgleichsmechanismen, welche allesamt sowohl als direkte Finanzbeziehungen zwischen den einzelnen involvierten Institutionen als auch als verschiedengeartete Ausgleichsfonds- oder Poollösungen konzipiert sein können.

Verflechtungen zwischen einzelnen Institutionen verschiedener Teilsysteme treten dann auf, wenn Institutionen der sozialen Sicherung die Erfüllung von Aufgaben für mehrere Teilsysteme obliegt. So können Institutionen unterschiedlicher Teilsysteme organisatorisch „beieinander errichtet“ werden (z.B. Pflegeversicherung folgt, auch organisatorisch, der Krankenversicherung). Solche Aufgabenerfüllung zieht dabei regelmäßig Finanzbeziehungen nach sich, wenn die Institutionen des einen Sozial-versicherungszweigs den Institutionen eines anderen Zweigs einen Ausgleich der durch die Aufgabenübernahme anfallenden Verwaltungskosten erstatten. Die Frage nach Verwaltungskostenausgleichen tritt darüber hinaus auch in denjenigen Fällen auf, in denen sich die öffentlichen Haushalte, insbesondere der Bund, der administ-rativen Infrastrukturen bereits eingerichteter Institutionen sozialer Sicherung bedie-nen und ihnen Aufgabendurchführungen übertragen für die zusätzliche Verwaltungs-kosten entstehen. Dabei sind eventuell zu verteilende Lasten in solchen Fällen in der


Regel Gegenstand von Erstattungen (z.B. Auszahlung von Kindergeld oder Arbeits-losengeld II).

Verflechtungen verschiedener Teilsysteme innerhalb einzelner Institutionen treten schließlich immer dann auf, wenn einzelnen Institutionen der sozialen Sicherung – in der Regel für einen spezifisch abgegrenzten Pesonenkreis – Aufgaben im Rahmen mehrerer Teilsysteme obliegen. Diese Konstellation ist insbesondere von Interesse, da in diesen Fällen etwa auftretende intra-institutionelle Finanzströme gleichzeitig auch Finanzbeziehungen zwischen einzelnen Teilsystemen der sozialen Sicherung darstellen können.238

Diese personellen und institutionell-organisatorischen Verflechtungen sind dabei vor allem vor dem Hintergrund ihrer Einwirkungen auf die Existenz und die Ausgestal-tung der Finanzverflechtungen des Systems sozialer Sicherung von Bedeutung.239

Rein finanzierungsseitige Verflechtungen können sowohl innerhalb einzelner als auch über mehrere Teilsysteme hinweg auftreten. Ersteres vor allem in Form sämtli-cher denkbaren Finanz- und Risikostrukturausgleichsmechanismen, mithilfe derer eventuelle Unterschiede in der Finanzkraft bzw. in der Struktur der in sie jeweils ein-bezogenen Personenkreise hinsichtlich relevanter Merkmale zwischen den agieren-den Institutionen, ausgeglichen bzw. abgeschwächt werden sollen. Solche Aus-gleichszahlungen sollen die Leistungsfähigkeit jeder einzelnen dieser Institutionen gewährleisten und/oder Wettbewerbskomponenten in den jeweiligen Teilsystemen implementieren. Rein finanzierungsseitige Verflechtungen über die verschiedenen Teilsysteme hinweg resultieren demgegenüber insbesondere aus der Festlegung und sozialrechtlichen Verankerung unterschiedlicher Bezugs- und Bemessungsgrö-ßen, welche Einfluss auf die Einnahmenbemessung mehrerer Teilsysteme ausüben.

Auch rein leistungsseitige Verflechtungen treten sowohl teilsystemübergreifend wie auch teilsystemintern auf: Für teilsystemübergreifende sind dabei in der Regel ebenfalls Bezugs- und Bemessungsgrößen ausschlaggebend, die – insbesondere bezüglich der Erbringung von Geldleistungen sowie hinsichtlich der Bemessung sub-stitutiver Beitragszahlungen an Zweige der Sozialversicherung – auf mehrere Teilbe-reiche der sozialen Sicherung Einfluss ausüben. Dies sind zudem in der Regel die selben, die auch für die korrespondierenden finanzierungsseitigen Verflechtungen von Relevanz sind (!). Diese Größen stellen somit i.w.S. die „Brücke“ zwischen den

238 Bekanntestes und gleichzeitig einziges Beispiel im sozialen Sicherungssystem Deutschlands für

diese Art der institutionellen Verflechtung stellt dabei die Bundesknappschaft – bzw., seit dem 01.10.2005, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See – dar.

239 Zu den im Weiteren bereits genannten Arten der Finanzverflechtungen vgl. auch nachfolgenden Gliederungspunkt 4.1.1.2.


rein finanzierungs- und den rein leistungsseitigen Verflechtungen zwischen den ver-schiedenen Teilsystemen des Systems der sozialen Sicherung dar.240 Innerhalb von Teilsystemen der sozialen Sicherung treten solche Verflechtungen demgegenüber schwerpunktmäßig in Gestalt von Leistungskostenausgleichssystemen zwischen de-ren einzelnen Institutionen auf.

Gemischt finanzierungs- und leistungsseitige Verflechtungen im Sinne der Fi-nanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen im eigentlichen Sinne treten – ihrer Abgrenzung entsprechend – demgegenüber ausschließlich zwischen den einzelnen Teilsystemen und -bereichen des Systems sozialer Sicherung auf. Mit Blick auf die Finanzbeziehungen der Sozialversicherungszweige untereinander sind – neben Verwaltungskostenausgleichen – hierbei vor allem substitutive Beitragszahlungen beim Bezug von Lohnersatzleistungen zu nennen. Diese Arten von Finanzbeziehun-gen treten dabei insbesondere auch im Verhältnis der öffentlichen Haushalte zu den Zweigen der Sozialversicherung auf. Zwischen den letztgenannten spielen darüber hinaus noch Erstattungen sowie insbesondere Zuschüsse eine Rolle, die faktisch ausnahmslos von den öffentlichen Haushalten an die Sozialversicherungszweige geleistet werden. Neben diesen existiert gerade unter den Finanzbeziehungen zwi-schen einzelnen Teilsystemen allerdings noch eine Anzahl weiterer, außerhalb der an dieser Stelle bereits verwendeten Systematik eingerichteter Verflechtungen.241

4.1.1.2 Arten der Finanzverflechtungen

Die Finanzverflechtungen der sozialen Sicherung können ihrer Art nach zudem noch weiter untergliedert werden. Ihrer quantitativen Bedeutung entsprechend sind dabei zunächst Zuschüsse öffentlicher Haushalte an die Zweige der Sozialversicherung zu nennen: Diese stellen von den Gebietskörperschaften – vor allem vom Bund – ge-leistete Zahlungen an die Sozialparafisci dar, die ohne unmittelbare Gegenleistung mit dem vorrangigen Ziel, die Funktions- und Leistungsfähigkeit der empfangenden Teilsysteme aufrecht zu erhalten, erbracht werden. Von den Zuschüssen unterschei-den sich die Erstattungen dahingehend, dass letztere als Gegenleistungen für die

240 Die dabei wohl relevantesten direkten Größen dieser Art stellen die „Bezugsgröße“ nach § 18

SGB IV, sowie die im Rahmen einer Vielzahl von Regelungen im Sozialgesetzbuch wie auch in anderen Sozialrechtsquellen herangezogene Größe des „Regelentgelts“ (vgl. zu diesen auch Unterabschnitt 4.1.2) dar. Indirekt wirken sich insbesondere Beitragsbemessungsgrenzen, die in der Regel ebenfalls für mehrere Zweige der Sozialversicherung Gültigkeit besitzen und auf die teilweise auch in anderen Teilsystemen sozialer Sicherung Bezug genommen wird, vergleichbar aus.

241 Zu anderen Klassifizierungsansätzen vgl. bspw. Kilian (1992), S. 92ff. und S. 107ff.


Erfüllung von, von den Gebietskörperschaften zwecks Nutzung bereits bestehender administrativer Infrastruktur, auf die diese Erstattungen empfangenden Teilsysteme der sozialen Sicherung übertragenen Aufgaben zu verstehen sind, welche originär eigentlich die diese jeweils leistenden Gebietskörperschaften zu erbringen hätten242. Substitutive Beiträge an Sozialversicherungszweige bei Sozialversicherungspflich-ten von Leistungsbeziehern stellen – als Folge der Aufrechterhaltung der sozialen Sicherung auch beim Wegfall von Erwerbseinkommen – eine weitere Art von Finanz-verflechtungen dar. Zuschüsse, Erstattungen und substitutive Beiträge treten dabei schwerpunktmäßig zwischen den Teilsystemen der sozialen Sicherung bzw. zwi-schen den einzelnen Zweigen der Sozialversicherung auf und sind somit vorwiegend den Finanzbeziehungen des Systems der sozialen Sicherung im eigentlichen Sinne zuzuordnen.

Innerhalb der Teilsysteme der sozialen Sicherung sind demgegenüber insbesondere Finanz-, Risikostruktur-, und Leistungskostenausgleiche von Bedeutung, die jedoch teils ebenfalls unter der Bezeichnung der „Erstattung“ im Sozialrecht vorzufinden sind243. Unter einem Finanzausgleich soll dabei im Weiteren ein fiskalischer Aus-gleichsmechanismus – im System sozialer Sicherung vorwiegend zwischen den In-stitutionen eines Teilsystems sozialer Sicherung – zu verstehen sein, welcher an-hand der Bestimmung und des Abgleichs von Finanzkraft- und Finanzbedarfskenn-werten für jede Institution gemäß deren jeweiliger Finanzsituation – zu verstehen als das Verhältnis von Finanzbedarf und Finanzkraft – nivellierende Transferzahlungen vorsieht, welche von den Institutionen untereinander zu leisten sind. Die Finanzkraft- und Finanzbedarfskennwerte können dabei sowohl anhand tatsächlich aufgetretener Einnahmen- und Ausgabengrößen als auch mittels standardisierter, fiktiver Einnah-men- und Bedarfswerte ermittelt werden. Finanzausgleiche kommen in nahezu allen gegliederten Zweigen der Sozialversicherung und in den unterschiedlichsten Aus-gestaltungsformen vor. So definiert stellt ein Risikostrukturausgleich eine beson-dere Form des Finanzausgleichs dergestalt dar, dass zur Bemessung des Finanzbe-darfs spezifische Merkmale der Individuen desjenigen Personenkreises, für den die betrachtete Institution zuständig ist, herangezogen werden. Diese Merkmale können hierbei bzw. müssen sogar gegebenenfalls auch in die Bemessung der Finanzkraft der Institutionen eingehen. Risikostrukturausgleiche erscheinen dabei vor allem in

242 Der Begriff der Erstattung wird im Weiteren nur in dieser Abgrenzung verwendet. Die ebenfalls

als Erstattungen bezeichneten Leistungspflichten der Sozialversicherungszweige untereinander oder gegenüber ihren Versicherten, beispielsweise bei ohne Leistungspflicht erbrachten oder unrechtmäßig bezogenen Leistungen, sollen aus dieser Abgrenzung ausgegrenzt werden. Sie werden auch weiter unten, in Gliederungspunkt 4.1.2.1, nicht behandelt.

243 Vgl. so bspw. in den Regelungen zum Wanderversicherungsausgleich in der GRV in § 223 insb. (1) bis (3) SGB VI, der gemäß dieser Systematik einen Leistungskostenausgleich darstellt.


solchen Teilsystemen sinnvoll, in denen die einzelnen Individuen der involvierten Personenkreise hinsichtlich ihrer für die Aufrechterhaltung der Leistungsfähigkeit der einzelnen Institutionen relevanten Merkmale deutliche Unterschiede aufweisen. Diese beiden Arten von Ausgleichsmechanismen dienen vorwiegend der Erhaltung der Leistungsfähigkeit der einzelnen Institutionen eines Teilsystems sozialer Siche-rung und – sofern letzteres konkurrierend konstruiert ist – der Schaffung homogener Wettbewerbsbedingungen. Vor allem mit Blick auf die Art der Bemessung der Fi-nanzbedarfskenngrößen ist die Grenze zwischen Finanz- und Risikostrukturaus-gleichsmechanismen jedoch wohl als fließend anzusehen244.

Demgegenüber ist von einem Leistungskostenausgleich zu sprechen, wenn sich die von den Institutionen untereinander geleisteten Transferzahlungen ausschließlich anhand von Leistungskosten- oder Ausgabengrößen bemessen, ohne anhand von Finanzkraftkenngrößen relativiert zu werden. Die berücksichtigten Ausgabengrößen ermitteln sich hierbei anhand tatsächlich angefallener und nicht – wie gegebenenfalls die Finanzbedarfskennwerte bei Finanzausgleichen – mittels standardisierter, fiktiver Werte. Leistungskostenausgleiche sind im Besonderen in solchen Teilsystemen ein-gerichtet, in denen einzelne Individuen den für sie zuständigen Institutionen der sozi-alen Sicherung zufällige, allerdings gegebenenfalls unabschätzbar umfangreiche Leistungsverpflichtungen verursachen können, welche dann in der Regel – in voller oder teilweiser Höhe – Gegenstand eines Leistungskostenausgleichsmechanismus´ sind. Aber auch zum Ausgleich finanzieller Folgewirkungen von Institutionswechseln durch die einbezogenen Individuen können – gerade in Teilsystemen, in denen der Art der Absicherung nach bedingt Beitrags- und Leistungszeiten weitestgehend aus-einander fallen – Leistungskostenausgleiche eingerichtet sein.

Verwaltungskostenausgleiche treten dagegen sowohl innerhalb der, als auch zwi-schen den Teilsystemen sozialer Sicherung auf. Zwischen den Teilsystemen resul-tiert die Frage nach Verwaltungskostenausgleichen immer dort, wo infolge von Über-tragungen von Aufgaben oder deren Durchführung oder infolge institutioneller Integ-ration Institutionen der sozialen Sicherung wegen der Erfüllung solcher nicht-originä-rer Aufgaben zusätzliche Verwaltungskosten entstehen. Die Frage nach deren Aus-gleich ist somit vor allem in Konstellationen, in denen bereits Erstattungen geleistet werden oder aber in denen Institutionen sozialer Sicherung „beieinander errichtet“ sind, relevant. Finden innerhalb einzelner Teilsysteme Verwaltungskostenausgleiche zwischen den Institutionen statt, so sind diese in der Regel in bereits eingerichtete Finanzausgleichssysteme integriert.

244 Vgl. so bspw. die Regelungen zum Wanderungsausgleich in der GRV in § 223 (6) SGB VI, der

sowohl als Finanzausgleich als auch als Risikostrukturausgleich aufgefasst, am treffendsten aber wohl noch als „Versichertenstrukturausgleich“ bezeichnet werden kann.


Abschließend bleibt jedoch festzuhalten, dass nicht sämtliche Finanzverflechtungen widerspruchsfrei in diese Systematik eingeordnet werden können, womit diese auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.

4.1.2 Rechtliche Grundlagen der Finanzbeziehungen zwi-schen den Teilsystemen

Das Ziel der in Unterabschnitt 4.1.1 vorgestellten Klassifikationsansätze bestand in der Erleichterung des Zugangs zu Struktur und Systematik der in den folgenden Gliederungspunkten dargestellten sozialrechtlichen Regelungen, aus denen die im fünften Kapitel zu untersuchenden Verflechtungen des Systems sozialer Sicherung entstehen. Die Darstellung wird sich dabei auf die Finanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen, d.h. auf die unter (e) genannten Verflechtungen245, fokussieren. Auf die anderen Verflechtungsebenen und -arten soll nur insoweit eingegangen werden, sofern dies für die weiteren Ausführungen relevant erscheint. Diese erfolgen darüber hinaus getrennt nach

(a) Finanzbeziehungen innerhalb der Sozialversicherung (4.1.2.1) und

(b) Finanzbeziehungen der Sozialversicherung zu den öffentlichen Haushalten (4.1.2.2).

Erstere umfassen hierbei insbesondere substitutive Beiträge, unter zweitere sind vor allem Zuschüsse und Erstattungen zu subsumieren. Von nicht in dieser Systemati-sierung erfassbaren Finanzbeziehungen, vor allem von solchen zwischen der Sozial-versicherung bzw. den öffentlichen Haushalten und Institutionen privater Sektoren, soll hingegen abstrahiert werden. Zudem wird im Weiteren ausschließlich auf die rechtstechnische Fundierung und Ausgestaltung der Finanzbeziehungen rekurriert; deren quantitative Bedeutung im einzelnen sowie die aus ihnen resultierenden Se-kundäreffekte sollen hingegen erst in den Folgekapiteln thematisiert werden.

4.1.2.1 Finanzbeziehungen innerhalb der Sozialversicherung

Finanzbeziehungen innerhalb der Sozialversicherung treten hauptsächlich in Gestalt von Zahlungen substitutiver Beiträge zwischen den Sozialversicherungszweigen auf: Nicht nur, aber insbesondere infolge des Bezugs von Einkommensersatzleistungen

245 Vgl. hierzu den Beginn von Gliederungspunkt 4.1.1.1.


durch Sozialversicherte setzen zur Aufrechterhaltung deren Absicherung in den an-deren als dem die Lohnersatzleistung tragenden Zweig der Sozialversicherung Zah-lungen von Beiträgen der Zweige untereinander ein. Das diesen Transfers zugrunde liegende rechtstechnische Konstrukt weist dabei aller Regel nach folgende – zu der-jenigen der Verbeitragung beitragspflichtiger Entgelte und Einkommen korrespondie-rende – Grundstruktur auf:246

(1) Zunächst ist die Pflicht zur Versicherung von Beziehen von Sozialleistungen in den jeweiligen anderen Zweigen der Sozialversicherung an den Bezug der für die zu zahlenden substitutiven Beiträge ausschlaggebenden (Lohnersatz-) Leistungen des diese Beiträge zahlenden Zweigs zu knüpfen: Der in einem Sozialversicherungszweig abgesicherte Personenkreis ist im deutschen Sozi-alversicherungsrecht positiv, mittels expliziter Einschlusskriterien abge-grenzt247: Personen, die nicht explizit in den Zweigen der Sozialversicherung versicherungspflichtig oder -berechtigt und infolge dessen versichert sind, sind keine Mitglieder bzw. Versicherte. Mit dem beim Bezug relevanter Sozialleis-tungen in der Regel verbundenen Wegfall von Erwerbseinkommen fällt aber auch die Hauptgrundlage für eine Versicherung in den Zweigen der Sozialver-sicherung weg. Soll die Versicherung in solchen Situationen weiterhin aufrecht erhalten werden, so ist die Versicherungspflicht bzw. -berechtigung und in-folge dessen auch die Versicherung auf Bezüge von Sozialleistungen auszu-weiten und explizit an diese zu binden, d.h. Bezieher dieser Sozialleistungen sind explizit in den Kreis der Versicherungspflichtigen bzw. -berechtigten der jeweils anderen Zweige aufzunehmen. Die Erfordernis zur Erweiterung des Personenkreises stellt hier die Basis auf der personellen Verflechtungsebene dar, auf welcher die resultierenden Finanzverflechtungen fußen.

(2) Infolge des mit den relevanten Sozialleistungsbezügen in der Regel einherge-henden Wegfalls von Erwerbseinkommen entfällt nicht nur die Voraussetzung für den Erhalt des Versicherungsverhältnisses sondern auch die bislang ver-beitragte Einkommensgröße: Aufgrund der in den meisten Sozialversiche-rungszweigen praktizierten Art der Bemessung ihrer Beiträge nach einem Anteil einer als beitragspflichtige Einnahmen definierten Einkommensgröße – normalerweise das Erwerbseinkommen – ist bei Ausfällen des Erwerbsein-kommens zunächst diese Beitragsbemessung nicht mehr möglich. Die Be-messung von substitutiven Beiträgen zwischen den Zweigen der Sozialversi-

246 Vgl. zum Folgenden bspw. auch Bieback (1997), S. 119f. 247 D.h. das hier zugrunde liegende Paradigma ist dasjenige des expliziten Einschlusses und nicht

das des expliziten Ausschlusses (vgl. hierzu auch Gliederungspunkt 2.2.1.1).


cherung für die fortdauernde Versicherung der Bezieher von Sozialleistungen erfordert daher als Weiteres eine Festlegung vordefinierter Größen, welche in diesen Fällen ersatzweise als beitragspflichtige Einnahmen zur Bemessung von Beträgen herangezogen werden.

(3) Die Verbeitragung dieser ersatzweise definierten Einnahmengrößen erfordert darüber hinaus die Bestimmung des hierfür heranzuziehenden Beitragssatzes. Aus diesem und aus den als beitragspflichtig definierten Einnahmen ermitteln sich dann die zu leistenden Beiträge.

(4) Da Bezüge der für substitutive Beiträge ausschlaggebenden Leistungen in der Regel den Wegfall von Erwerbseinkommen und infolge dessen auch denjeni-gen eines etwaigen Arbeitsverhältnisses voraussetzen, können Arbeitgeber auch nicht mehr zur Tragung etwaiger Beitragsanteile herangezogen werden. Die Festlegung der Beitragstragung – im Sinne der tatsächlichen Übernahme von Beiträgen aus eigenen Ressourcen – muss daher für diese Fälle abwei-chend geregelt werden. In der Regel erfolgt sie – in teils unterschiedlichen Verhältnissen – durch die Träger und die Bezieher der ausschlaggebenden Sozialleistungen.

(5) Getrennt von der Frage der Beitragstragung ist diejenige der Zahlung der Bei-träge – im Sinne ihrer tatsächlichen Abführung, d.h. der Überweisung – an die sie empfangenden Träger der Sozialversicherung zu behandeln: Infolge des Wegfalls des Arbeitsverhältnisses kann die administrative Infrastruktur der Ar-beitgeber auch nicht mehr zur gemeinsamen Abführung der Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteile an den Beiträgen (sog. „Quellenabzugsverfahren“) he-rangezogen werden. Wie bereits die Beitragstragung ist in diesen Fällen auch die Beitragszahlung abweichend zu regeln.

Die meisten, vor allem die ihren Transfervolumina nach gewichtigsten Finanzbezie-hungen zwischen den Sozialversicherungszweigen stellen substitutive Beiträge dar248, die sich durch Darstellungen ihrer jeweils konkreten Ausprägungen hinsicht-lich der fünf Punkte dieser Grundstruktur umfassend charakterisieren lassen. Einige, vor allem ihrem Aufkommen nach untergeordnete Transfers zwischen Sozialversi-cherungszweigen erfolgen hiervon abweichend – wie noch zu sehen sein wird – pau-schaliert; eine Vorgehensweise, die allerdings nur bei einem Verzicht auf die Auf-rechterhaltung einer auch weiterhin i.w.S. „paritätischen“ Tragung der Beiträge mög-lich ist. Daneben existieren noch verschiedene weitere, anders geartete Finanzbe-ziehungen, auf die am Ende dieses Gliederungspunkts näher eingegangen wird.

248 Vgl. so auch Schmähl (2001), S. 24.


Mit den Finanzbeziehungen der Gesetzlichen Krankenversicherung zu anderen Teil-systemen sozialer Sicherung beginnend ist festzustellen, dass eine Vielzahl von So-zialleistungen – insbesondere von Geldleistungen – anderer Teilsysteme existiert, die eine Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung begründen oder fortbestehen lassen und infolge derer demzufolge Zahlungen substitutiver Bei-träge an diese eingerichtet sein können. Die bedeutendsten Personengruppen, die als Folge eines Sozialleistungsbezugs in der Gesetzlichen Krankenversicherung ver-sicherungspflichtig werden können bzw. bleiben249, sind dabei

(1) Bezieher von Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung und gegebe-nenfalls von Versorgungsbezügen,

(2) Bezieher von Arbeitslosengeld oder von Arbeitslosengeld II250,

(3) Bezieher von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bzw. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und damit – in einer Vielzahl der Fälle – einhergehend, Bezieher von Übergangsgeld, von Verletztengeld oder von Versorgungskrankengeld,

(4) Bezieher von Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld sowie

(5) Bezieher von Erziehungsgeld,

wobei die unter (3) bis (5) genannten Personengruppen hinsichtlich ihrer Größe und der von ihnen bezogenen Leistungsvolumina nur einen Bruchteil der unter (1) und (2) genannten ausmachen. Aufgrund dessen werden sie in den weiteren Ausführungen auch weitestgehend ausgeklammert.

Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung gelten in ihrer vollen Höhe als in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragspflichtige Einnahmen und werden –ebenso wie Versorgungsbezüge – in dieser mit dem allgemeinen Beitragssatz der Krankenkasse, bei der der Rentenbezieher versichert ist, sowie mit dem zusätzlichen Beitragssatz verbeitragt. Die sich aus dem allgemeinen Beitragssatz ergebenden

249 Die weiteren Ausführungen – auch diejenigen zu den Finanzbeziehungen anderer Zweige der

Sozialversicherung bzw. anderer Teilsysteme sozialer Sicherung – beschränken sich dabei auf die für die weiteren Analysen wichtigsten Zusammenhänge. Die Folgen von Bezügen von ihrem Gesamtaufkommen nach nur untergeordneten oder von auslaufenden Leistungen, spezielle Ausnahmeregelungen, Befreiungsmöglichkeiten von infolge von Leistungsbezügen eintretenden Versicherungspflichten o.ä. werden hingegen nur dort erwähnt, wo sie ausschlaggebend sind.

250 Bezieher von Arbeitslosengeld II sind in der Gesetzlichen Krankenversicherung – ebenso wie auch in der Sozialen Pflegeversicherung – insbesondere aber nur dann versicherungspflichtig, wenn sie vor Beginn des Arbeitslosengeld-II-Bezugs nicht familienversichert in der Gesetzlichen Krankenversicherung waren. Familienversicherte Personen, die nur infolge ihrer Zugehörigkeit zu einer Bedarfsgemeinschaft zu Arbeitslosengeld-II-Empfängern werden, werden somit selbst nicht versicherungspflichtig. Für sie werden daher auch keine substitutiven Beiträge geleistet.


Beiträge werden von den Rentenbeziehern und deren Rentenversicherungsträgern jeweils hälftig, die sich aus dem zusätzlichen Beitragssatz ergebenden Beiträge von den Rentenbeziehern allein getragen. Die von den Rentenbeziehern zu tragenden Beiträge werden, im Quellenabzugsverfahren, bei Auszahlung der Renten von den Rentenversicherungsträgern von den auszuzahlenden Renten jedoch abgezogen, einbehalten und zusammen mit den von letzteren selbst zu tragenden Beiträgen an die Krankenkassen abgeführt; die Zahlung der Beiträge erfolgt demnach – anders als ihre Tragung – ausschließlich durch die Rentenversicherungsträger. Selbes gilt in der Regel auch für Beiträge aus Versorgungsbezügen, mit der Abweichung, dass diese von den Versorgungsbeziehern allein zu tragen sind.

Die Bemessung der Beiträge zur GKV für Bezieher von Arbeitslosengeld oder Ar-beitslosengeld II erfolgt – entgegen der der Beiträge bei Rentenbezügen – nicht an-hand der Höhe der Sozialleistung selbst: Für Bezieher von Arbeitslosengeld gelten 80% des der Berechnung des letzteren zugrunde liegenden Bemessungsentgelts – welches im Wesentlichen dem vormaligen Bruttoeinkommen entspricht – bis zur Höhe der in der Gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Beitragsbemessungs-grenze als beitragspflichtige Einnahmen. Für Bezieher von Arbeitslosengeld II wer-den demgegenüber 36,2% der monatlichen Bezugsgröße, ein Wert, der für das Jahr 2005 ca. 874 €251 beträgt, als beitragspflichtige Einnahmen definiert. Die beitragspflichtigen Einnahmen der Arbeitslosengeldbezieher werden mit dem allge-meinen Beitragsatz der Krankenkassen, bei denen sie versichert sind, und mit dem zusätzlichen Beitragssatz, die beitragspflichtigen Einnahmen der Bezieher von Ar-beitslosengeld II demgegenüber mit dem durchschnittlichen ermäßigten, nicht um den zusätzlichen verminderten aber zudem um diesen erhöhten Beitragssatz in der Gesetzlichen Krankenversicherung verbeitragt. Für die Arbeitslosengeldbezieher werden die Beiträge von der Bundesagentur für Arbeit getragen und gezahlt. Die Beiträge für die Bezieher von Arbeitslosengeld II werden demgegenüber vom Bund getragen, davon abweichend jedoch – zumindest im Regelfall – ebenfalls von der Bundesagentur für Arbeit gezahlt252.253

251 Eigene Berechnung auf Basis VdAK/AEV (2006). 252 Diese Verfahrensweise ist dann allerdings wiederum Gegenstand einer von Bund geleisteten

Erstattung an die Bundesagentur; selbes gilt auch für die Beiträge für diese Versichertengruppe zur Sozialen Pflegeversicherung sowie für diejenigen zur Gesetzlichen Rentenversicherung (vgl. zu diesen Erstattungen weiter unten Gliederungspunkt 4.1.2.2).

253 Die Zahlung von Beiträgen infolge der Versicherung von Beziehern von Arbeitslosengeld II wird, wenngleich auch durch den Bundeshaushalt – d.h. einem öffentlichen Haushalt – getragen, aus Gründen der Systematik dennoch an dieser Stelle und nicht in erst Gliederungspunkt 4.1.2.2 behandelt.


Die Bemessung der beitragspflichtigen Einnahmen und die Tragung und Zahlung von Beiträgen an die GKV bei Bezügen von Übergangsgeld, Verletztengeld, Versor-gungskrankengeld254, Kurzarbeitergeld und Winterausfallgeld erfolgt vergleichbar zu denjenigen bei Bezügen von Arbeitslosengeld – in den Fällen des Kurzarbeitergelds und des Winterausfallgelds tragen und zahlen allerdings die Arbeitgeber und nicht – wie im Fall der drei anderen Leistungen – die jeweiligen Leistungsträger die Bei-träge255. Bei Bezügen von Erziehungsgeld schließlich erfolgt keine Verbeitragung in der GKV.

Eine Reihe von Sozialleistungsbezügen begründen Versicherungspflichten auch in der Sozialen Pflegeversicherung bzw. lassen solche in dieser fortbestehen. Dem Grundsatz „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“256 nach sind dies zum Großteil dieselben wie in der GKV. Zu diesen, eben unter (1) bis (5) genannten, Personengruppen kommen aber vor allem noch

(6) Bezieher von Krankengeld sowie

(7) Bezieher verschiedener entschädigungsrechtlicher Versorgungsleistungen

hinzu. Auch diese beiden Gruppen machen jedoch ihrer Größe und dem Volumen der von ihnen bezogenen Leistungen nach nur einen kleinen Anteil zu den unter (1) und (2) aufgeführten aus, weshalb auch sie in den folgenden Ausführungen weitest-gehend ausgeklammert werden.

Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung – wie auch Versorgungsbezüge – gelten in voller Höhe auch in der Sozialen Pflegeversicherung als beitragspflichtige Einnahmen, die in dieser mit dem Beitragssatz und gegebenenfalls auch dem Bei-tragszuschlag für Kinderlose verbeitragt werden. Beiträge wie auch Beitragszu-schläge werden – anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung – von den Rentenbeziehern jedoch gänzlich allein getragen, wiederum aber analog zu oben bei Auszahlung durch die Rentenversicherungsträger von den Renten abgezogen, ein-behalten und hier speziell an den Ausgleichsfonds der Sozialen Pflegeversicherung gezahlt. Wieder fallen Tragung und Zahlung der Beträge – diesmal vollständig – auseinander. Analoges gilt für Beiträge aus Versorgungsbezügen.

254 Wie auch beim Arbeitslosengeld II werden Beiträge infolge von Versorgungskrankengeld – wie

auch die Leistung selbst – aus öffentlichen Haushalten geleistet und stellen somit eigentlich eine Finanzbeziehung zu letzteren dar. Aus Systematikgründen werden auch sie aber hier und nicht erst in Gliederungspunkt 4.1.2.2 angesprochen.

255 Daher handelt es sich hierbei – wie auch bei den Beiträgen für diese Leistungsbezieher zu den noch zu besprechenden Zweigen der Sozialversicherung – auch nicht um eine Verflechtung innerhalb der Sozialversicherung im eigentlichen Sinne.

256 Bäcker et al. (2000), S. 96.


Auch die Bemessung der Beiträge zur Sozialen Pflegeversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II erfolgt vergleichbar zu der der Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung: So werden für Bezieher von Arbeitslosengeld wieder 80% des Bemessungsentgelts, für Bezieher von Arbeitslosengeld II 36,2% der monatlichen Bezugsgröße als beitragspflichtige Einnahmen herangezogen. Für Bezieher von Arbeitslosengeld werden diese dann mit dem Beitragssatz zur Sozialen Pflegeversicherung, nicht aber mit dem Beitragszuschlag für Kinderlose verbeitragt. Die so ermittelten Beiträge trägt die Bundesagentur für Arbeit und zahlt diese auch an die jeweiligen Pflegekassen. Die Abgeltung gegebenenfalls anfallender Beitrags-zuschläge für kinderlose Arbeitslosengeldbezieher erfolgt, gemeinsam mit derjenigen für Bezieher von Unterhalts-, Kurzarbeiter- und Winterausfallgeld, hingegen pau-schaliert, mittels eines Transfers in Höhe von 20 Mio. € pro Jahr von der Bundes-agentur für Arbeit an den Ausgleichsfonds der Sozialen Pflegeversicherung. Die Ver-beitragung für die Bezieher von Arbeitslosengeld II erfolgt ebenfalls nur mit dem Bei-tragssatz zur Sozialen Pflegeversicherung und nicht mit dem Beitragszuschlag. Die so ermittelten Beiträge werden – analog zum Fall in der Gesetzlichen Krankenversi-cherung – vom Bund getragen, von der Bundesagentur für Arbeit – zumindest im Regelfall wiederum – jedoch gezahlt257.

Die Bemessung der beitragspflichtigen Einnahmen sowie die Tragung und Zahlung der Beiträge an die Soziale Pflegeversicherung bei Übergangs-, Verletzten- oder Versorgungskrankengeldbezügen erfolgt analog zu denjenigen an die GKV, wobei gegebenenfalls anfallende Beitragszuschläge generell von den Beziehern der ge-nannten Leistungen zu tragen sind – gleiches bei Bezügen von Krankengeld, aller-dings mit der Abweichung, dass hier die Beiträge je zur Hälfte von den Leistungsträ-gern und den Krankengeldbeziehern zu tragen sind, gleiches auch bei Bezügen von Kurzarbeiter- und Winterausfallgeld, hier mit den Abweichungen, dass die Arbeitge-ber die Beiträge tragen und eventuelle Beitragszuschläge bereits im Rahmen des eben genannten Pauschaltransfers in Höhe von 20 Mio. € jährlich, von der Bundes-agentur an den Ausgleichsfonds, abgegolten werden. Die Zahlungen erfolgen wie-derum – sofern erforderlich im Quellenabzugsverfahren – durch die jeweiligen Leis-tungsträger bzw. die Arbeitgeber. Beiträge aufgrund von Bezügen genannter ent-schädigungsrechtlicher Versorgungsleistungen werden ebenfalls von den Trägern der jeweiligen Leistungen getragen und von diesen auch gezahlt. Erziehungsgeld schließlich wird auch in der Sozialen Pflegeversicherung nicht verbeitragt.

257 Analog zu oben ist auch diese Verfahrensweise ist dann allerdings wiederum Gegenstand einer

von Bund geleisteten Erstattung an die Bundesagentur.


In der Gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig sind insbesondere die unter (2) bis (4) sowie die unter (6) genannten Personengruppen. Bezieher von Arbeitslosengeld und von Arbeitslosengeld II stellen dabei, in Bezug auf ihre Anzahl sowie hinsichtlich des von Ihnen bezogenen Leistungsvolumens, die größte Gruppe rentenversicherungspflichtiger Leistungsempfänger dar. Neben diesen ist insbeson-dere noch die Gruppe der nicht-erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen zu nennen, für die ebenfalls – in diesen Fällen zwar nicht aufgrund einer Lohnersatzleistung –, so-fern sie in der Gesetzlichen Rentenversicherung versichert sind, substitutive Beiträge gezahlt werden; angesichts des zu erwartenden, auch in der Zukunft noch weiter an-steigenden, Pflegebedarfs sowie auch angesichts der stagnierenden Höhe der Leis-tungen aus der Sozialen Pflegeversicherung eine künftig wohl an Größe und Be-deutung gewinnende Versichertengruppe und somit auch ein an Volumen und Rele-vanz gewinnender Transfer. Vor allem auf diese beiden Gruppen – Bezieher von Einkommensersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit und nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen – soll daher im Weiteren schwerpunktmäßig rekurriert werden.

Die Beiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld bemessen sich – vergleichbar zu denen zur Gesetzlichen Kranken- und zur Sozialen Pflegeversicherung – auf Grundlage von 80% des Bemessungsentgelts, das der Be-rechnung des Arbeitslosengelds zugrunde liegt, als beitragspflichtige Einnahmen. Für Bezieher von Arbeitslosengeld II wird hingegen – anders als bei Kranken- und Pflegeversicherung – ein Pauschalbetrag von 400 € als beitragspflichtige Einnahmen festgesetzt. Deren Verbeitragung erfolgt in beiden Fällen mit dem Beitragssatz zur Gesetzlichen Rentenversicherung, die sich so bemessenden Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld werden von der Bundesagentur für Arbeit, die für Bezieher von Arbeitslosengeld II hingegen wieder von Bund getragen. In beiden Fällen werden die Beiträge allerdings wiederum durch die Bundesagentur für Arbeit an die jeweiligen Rentenversicherungsträger gezahlt258.

Bei der Bemessung der Rentenversicherungsbeiträge für nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen werden hingegen bestimmte Anteile der monatlichen Bezugsgröße als beitragspflichtige Einnahmen herangezogen. Diese bemessen sich anhand der Pflegestufe des gepflegten Pflegebedürftigen sowie teils nach der wöchentlich an ihm erbrachten Pflegedauer. Sie reichen dabei von 26,6667% der Bezugsgröße, bei der Pflege eines erheblich Pflegebedürftigen (Pflegestufe I), bis hin zu 80% dieser Größe, bei der Pflege eines Schwerstpflegebedüftigen (Pflegestufe III) mit einem Pflegebedarf von 28 oder mehr Stunden wöchentlich. Zur Bemessung der Beiträge

258 Für die für Arbeitslosengeld-II-Empfänger geleisteten Beiträge ist auch diese Verfahrensweise

wiederum Gegenstand einer von Bund geleisteten Erstattung an die Bundesagentur.


werden diese Anteile an der Bezugsgröße wiederum mit dem Beitragssatz zur Ge-setzlichen Rentenversicherung verbeitragt und von denjenigen Pflegekassen, bei denen die jeweiligen Pflegebedürftigen versichert sind, getragen und gezahlt.

Auch bei der Beitragsbemessung zur Gesetzlichen Rentenversicherung erfolgen die Festlegung der beitragspflichtigen Einnahmen sowie die Tragung und Zahlung der Beiträge bei Bezug von Kranken-, Verletzten-, Übergangs-, Versorgungskranken-, Kurzarbeiter- und Winterausfallgeld wie beim Arbeitslosengeld. Relevante Abwei-chungen hiervon sind bei der Verbeitragung bei Kurzarbeiter- und Winterausfallgeld-bezügen, dass die Beiträge wieder von den Arbeitgebern und nicht von dem Leis-tungsträger – hier der Bundesanstalt für Arbeit – getragen und gezahlt werden, bei der Verbeitragung bei Bezügen von Kranken- und Verletztengeld, dass hier – entge-gen denjenigen zur Gesetzlichen Kranken- und zur Sozialen Pflegeversicherung – Bezieher und Träger der Leistung die Beiträge hälftig tragen (deren Zahlung erfolgt aber auch hier wieder gemäß Quellenabzugsverfahren allein durch die Leistungsträ-ger).

Substitutive Beiträge an die Arbeitslosenversicherung werden insbesondere für die Versicherung der unter (3) und unter (6) genannten Leistungsbezieher sowie darüber hinaus für

(8) Bezieherinnen von Mutterschaftsgeld

geleistet. Der Anteil der in der Arbeitslosenversicherung versicherten Bezieher von Sozialleistungen an deren Gesamtversichertenkreis sowie der Anteil der Beiträge für diese an deren Gesamtbeitragseinnahmen ist demzufolge deutlich geringer als in den drei eben dargestellten Sozialversicherungszweigen. Als beitragspflichtig gelten auch hier – analog zu oben – in der Regel 80% des der Berechnung der jeweiligen Leistung zugrunde liegenden Regelentgelts. Nur beim Mutterschaftsgeldbezug wird das Mutterschaftsgeld in voller Höhe als beitragspflichtige Einnahme herangezogen. Die Verbeitragung erfolgt mit dem Beitragssatz zur Arbeitslosenversicherung, die Beiträge werden bei Bezug von Kranken- und Verletztengeld jeweils zur Hälfte von den Beziehern und den Trägern der Leistung, bei Bezug von Übergangsgeld, von Versorgungskrankengeld und von Mutterschaftsgeld von den Leistungsträgern allein getragen und – gegebenenfalls im Quellenabzugsverfahren – von den Leistungsträ-gern allein an die Bundesagentur für Arbeit gezahlt. Die quantitative Bedeutung die-ser substitutiven Beitragszahlungen sowie des Versichertenkreises, für die sie ge-leistet werden, für die Arbeitslosenversicherung ist jedoch, gegenüber denjenigen der Bezieher von Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung oder denjenigen der Bezieher von Einkommensersatzleistungen aus der Arbeitslosenversicherung für die drei bereits besprochenen Sozialversicherungszweige, nur von untergeordneter Be-deutung.


Die Gesetzliche Unfallversicherung schließlich empfängt keine Beitragszahlungen aus anderen Zweigen der Sozialversicherung.

Neben diesen Finanzbeziehungen des Systems sozialer Sicherung – vorwiegend der Sozialversicherungszweige untereinander, aber auch zur entschädigungsrechtlichen Versorgung und zum Bundeshaushalt – infolge von Beitragszahlungen für Bezieher von Sozialleistungen, existieren zwischen den Zweigen der Sozialversicherung noch verschiedene außerhalb der Beitragssystematik eingerichtete Ausgleichstransfers, welche jedoch ihrer Höhe nach an die bedeutendsten substitutiven Beitragstransfers nicht heranreichen259. Deren quantitativ bedeutendster stellt dabei wohl der von der Bundesagentur für Arbeit geleistete Ausgleichsbetrag an die Rentenversicherung für unter anderem auch durch die Arbeitsmarktlage bedingte Erwerbsminderungsrenten dar260: „Zum Ausgleich der Aufwendungen, die der Rentenversicherung für Renten wegen voller Erwerbsminderung entstehen, bei denen der Anspruch auch von der jeweiligen Arbeitsmarktlage abhängig ist, zahlt die Bundesagentur für Arbeit den Trägern der Rentenversicherung einen Ausgleichsbetrag. Dieser bemisst sich pau-schal nach der Hälfte der Aufwendungen für die Renten wegen voller Erwerbsminde-rung einschließlich der darauf entfallenden Beteiligung der Rentenversicherung an den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung und der durchschnittlichen Dauer des Anspruchs auf Arbeitslosengeld, der anstelle der Rente wegen voller Er-werbsminderung bestanden hätte.“261

Verwaltungskostenausgleiche bedeutender Größenordnung zwischen Zweigen der Sozialversicherung finden sich darüber hinaus zwischen der Gesetzlichen Kranken-versicherung und der Sozialen Pflegeversicherung für die Abgeltung allgemeiner Verwaltungskosten einerseits, den Aufwendungen für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung andererseits, die den Krankenkassen infolge der Errichtung der Pflegekassen bei ihnen zusätzlich entstehen262.

Neben diesen – wie dargestellt schwerpunktmäßig als substitutive Beitragszahlungen ausgestalteten und schwerpunktmäßig zwischen den Sozialversicherungszweigen eingerichteten – Finanzbeziehungen existieren noch weitere – ihrem quantitativen Umfang nach teils die bedeutendsten des Systems sozialer Sicherung überhaupt – zwischen den Sozialversicherungszweigen und den öffentlichen Haushalten, vor al-

259 Vgl. hierzu auch Abschnitt 5.1. 260 Vgl. hierzu auch Pfaff et al. (2005b), S. 33 und S. 35. 261 § 224 (1) SGB VI. Diesem Ausgleich steht im Übrigen ein pauschalierter substitutiver

Beitragstransfer von der Gesetzlichen Rentenversicherung an die Bundesagentur für Arbeit diametral entgegen (vgl. § 345a (1) SGB III sowie Unterabschnitt 4.2.5)!

262 Vgl. hierzu § 46 (3) SGB XI.


lem zu demjenigen des Bunds. Diese Finanzbeziehungen sind Gegenstand des fol-genden Gliederungspunkts.

4.1.2.2 Finanzbeziehungen der Sozialversicherung zu den öffentlichen Haushalten

Die Finanzbeziehungen zwischen den Zweigen der Sozialversicherung und den öf-fentlichen Haushalten lassen sich – wie bereits erläutert – vor allem in Erstattungen – als Gegenleistungen für die Erbringung der von diesen Haushalten auf die Institutio-nen der Sozialversicherung übertragenen Aufgaben – und in Zuschüsse – die nicht als Gegenleistung sondern mit dem Hauptziel der Sicherung der Leistungsfähigkeit der empfangenden Teilsysteme sozialer Sicherung erbracht werden – untergliedern. Mit den Zuschüssen des Bunds an die Zweige der Sozialversicherung beginnend, sind zunächst die verschiedenen Finanzströme an die Gesetzliche Rentenversi-cherung zu nennen. Den seinem Umfang nach bedeutendsten stellt dabei der Bun-deszuschuss an die allgemeine Rentenversicherung dar, wie er in den §§ 213 f. SGB VI verankert ist. Er setzt sich aus insgesamt vier263 Komponenten zusammen:

(a) Der allgemeine Bundeszuschuss stellt die Hauptkomponente des Zuschusses zur allgemeinen Rentenversicherung dar. Seiner Bemessung nach fungiert er jedoch nicht als Instrument der Defizitdeckung, vielmehr ist er in seiner Höhe an die Entwicklung der Bruttolohn- und -gehaltssumme und der Beitragssätze zur Rentenversicherung gebunden. Er orientiert sich somit nicht unmittelbar am Finanzbedarf der Gesetzlichen Rentenversicherung, sondern an anderen – wenngleich ebenfalls für diese einnahmenrelevanten – Variablen. Seine Be-gründung liegt vielmehr in der Abgeltung versicherungsfremder Leistungen.

(b) Der zusätzliche Bundeszuschuss stellt die erste Ergänzungskomponente zum Zuschuss zur allgemeinen Rentenversicherung dar. Auch dieser Zuschuss ist an die Entwicklung anderer Größen gebunden – hier an die Veränderung des Umsatzsteueraufkommens, abzüglich verschiedener Kürzungsbeträge – und somit ebenfalls nicht als flexibles Instrument zur Defizitdeckung konzipiert.

(c) Der Erhöhungsbetrag stellt die zweite Ergänzungskomponente zum Zuschuss zur allgemeinen Rentenversicherung dar. Er finanziert sich vornehmlich aus den Einnahmen aus der Ökosteuer, wird seiner Höhe nach aber – wie auch der allgemeine Bundeszuschuss – mit der Entwicklung der Bruttolohn- und -

263 Der Abgrenzung in § 213 SGB VI nach nur aus drei; die Wirkungsweise der Liquiditätshilfe nach

§ 214 SGB VI muss u.E. jedoch im Kontext der Zuschüsse nach § 213 SGB VI gesehen werden (vgl. die folgenden Absätze).


gehaltssumme fortgeschrieben. Auch er ist somit nicht als Mechanismus zur Defizitdeckung ausgelegt.

(d) Die so genannte Bundesgarantie schließlich stellt i.w.S. das „Scharnier“ am Bundeszuschuss zur allgemeinen Rentenversicherung dar, mit dessen Hilfe deren Einnahmen flexibel an deren Finanzbedarf angeglichen werden können: Reichen nach Zuschüssen die Mittel der Gesetzlichen Rentenversicherung nicht zur Sicherstellung ihrer Leistungsfähigkeit aus, so gewährt der Bund ein nicht zu verzinsendes Darlehen in Höhe des Fehlbetrags. Dieses ist jedoch bis spätestens Jahresende zurückzuzahlen; infolge dessen handelt es sich bei dieser „Liquiditätshilfe“ somit auch nicht um einen Zuschuss i.e.S. Dennoch ergänzt sie die – in ihrer Höhe ja nicht direkt am Finanzbedarf bemessenen – Bundeszuschüsse als flexible Komponente, mit der auf den tatsächlichen, nach Leistung der gebundenen Zuschüsse noch verbleibenden Finanzbedarf der Rentenversicherung reagiert werden kann, d.h. sie stellt das Instrument zur Defizitdeckung i.e.S. in der allgemeinen Rentenversicherung dar.

Darüber hinaus leistet der Bund jedoch noch eine Anzahl weiterer – quantitativ teils ebenfalls bedeutender – Zuschüsse, die auf mehr oder weniger indirekten Wegen in die Gesetzlichen Rentenversicherungssysteme eingehen, insbesondere

(e) den Defizitausgleich an die knappschaftliche Rentenversicherung in Höhe des Fehlbetrags zwischen Einnahmen und Ausgaben,

(f) den Defizitausgleich an die Alterssicherung der Landwirte, ebenfalls in Höhe des Fehlbetrags zwischen Einnahmen und Ausgaben, sowie

(g) den Anteil des Bundeszuschusses an die Künstlersozialkasse, der rechne-risch auf die Gesetzliche Rentenversicherung entfällt.

Die ihrer Höhe nach bedeutendste Erstattung, die der Bund an die Gesetzliche Ren-tenversicherung leistet, ist (a) die Zahlung der Beiträge für rentenrechtliche Kinderer-ziehungszeiten. Diese wird auf Basis des Werts des Jahres 2000 in Höhe von 22,4 Mrd. DM mittels den Verhältnissen der Veränderungen (1) der Bruttolohn- und -ge-haltssumme, (2) des Beitragssatzes zur Gesetzlichen Rentenversicherung und (3) der Anzahl der unter-dreijährigen Kinder pauschaliert fortgeschrieben.264 Als eine Er-stattung ist sie u.E. nach genau deshalb zu klassifizieren, weil sie eine Abgeltung für die vom Bund bei rentenrechtlichen Kindererziehungszeiten zugesprochenen An-sprüche der Rentenversicherten – die ja gegen die Rentenversicherung und nicht (!) gegen den Bund selbst gerichtet sind –, d.h. demnach: die Gegenleistung für eine von Bund auf die Rentenversicherung übertragene Belastung, darstellt. Darüber hin-

264 Vgl. § 177 insb. (1) und (2) SGB VI.


aus leistet der Bund noch verschiedene weitere Erstattungen für die folgenden von der Gesetzlichen Rentenversicherung erbrachten Leistungen bzw. getragenen Be-lastungen, im Gegensatz zu ersterer jedoch jeweils in voller anfallender Höhe:

(b) Aufwendungen für Kinderzuschüsse zu Renten.

(c) Aufwendungen für Rententeile aus der Anrechnung von Pflichtbeitragszeiten bei Erwerbsunfähigkeit im Gebiet der ehemaligen DDR für den Zeitraum vom 01.07.1975 bis zum 31.12.1991.

(d) Aufwendungen für die Zahlung von Invalidenrenten.

(e) Aufwendungen der allgemeinen Rentenversicherung für Leistungen nach dem Fremdrentenrecht (nicht beitragsgedeckte Leistungen).

(f) Aufwendungen der allgemeinen Rentenversicherung für verschiedene infolge der deutschen Wiedervereinigung zu erbringende Leistungen.

Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt an die Bundesagentur für Arbeit als Träger der Arbeitslosenversicherung werden – vergleichbar zur Bundesgarantie in der Ge-setzlichen Rentenversicherung – zur Sicherstellung derer Leistungsfähigkeit in hier-für erforderlichem Umfang zunächst als wiederum nicht zu verzinsende Darlehen vorgeschossen. Sofern diese zum Ende des Haushaltsjahres der Bundesagentur für Arbeit nicht zurückgezahlt werden können, werden sie jedoch in einen – dann nicht mehr rückzahlungspflichtigen – Bundeszuschuss umgewandelt265.

Erstattungen an die Arbeitslosenversicherung leistet der Bund für die Durchführung von durch ihn auf die Bundesagentur übertragene Aufgaben. Im Zusammenhang mit den im vorangegangenen Gliederungspunkt dargestellten Finanzbeziehungen der Sozialversicherungszweige untereinander sind hierfür insbesondere die Erstattungen für die vom Bund zu tragenden, von der Bundesagentur aber zu zahlenden Beiträge an die Gesetzliche Kranken- und Renten- sowie an die Soziale Pflegeversicherung – wie im Übrigen auch die diesen zugrunde liegenden Leistungen selbst – bei Zahlun-gen von Arbeitslosengeld II zu nennen266. Der Bundesagentur durch die Übertragung der Durchführung von Aufgaben entstehende Verwaltungskosten werden demge-genüber nur dann erstattet, wenn die Aufgabenübertragung nicht nach dem SGB III (!) erfolgt oder explizit ausgeschlossen ist.

Eigentlich als pauschalierte Beiträge ausgewiesene, ihrer Wirkung nach – und ihrer Bemessung nach zumindest vermutlich – treffender als „verdeckte Zuschüsse“ zu bezeichnende Transfers des Bunds an die Arbeitslosenversicherung stellen darüber

265 Vgl. §§ 364 f. SGB VI. 266 Vgl. hierzu Gliederungspunkt 4.1.2.1.


hinaus die vom Bund getragenen und gezahlten Beiträge für Erziehende dar: Dieser Pauschalbetrag ist für die Jahre 2003 bis 2007 mit festen Werten zwischen 60 Mio. € und 290 Mio. € pro Jahr veranschlagt, d.h. bereits im Sozialgesetzbuch mit einer – nur schwer nachvollziehbaren – Steigerung von 383% in fünf Jahren (!) versehen.267

Wenngleich Zuschüsse des Bundes an die Gesetzliche Krankenversicherung dem Prinzip nach nicht vorgesehen sind, existieren doch verschiedene Finanzströme vom Bund an die GKV, die ihrer Art und Wirkungsweise nach als solche zu interpretieren sind: Als auch als solche ausgewiesene sind dabei vor allem

(a) der Bundeszuschuss zur landwirtschaftlichen Krankenversicherung sowie

(b) der Anteil des Bundeszuschusses an die Künstlersozialkasse, der rechnerisch auf die GKV entfällt

zu nennen. Der weit größte Anteil von nicht mittels Beiträgen erhobenen Einnahmen stellt jedoch die „Beteiligung des Bundes an Aufwendungen“268 der Krankenkassen für so genannte versicherungsfremde Leistungen dar: Als diese Beteiligung leistet der Bund für das Jahr 2004 1 Mrd. €, für das Jahr 2005 2,5 Mrd. € und ab dem Jahr 2006 4,2 Mrd. € jährlich an die GKV 269. Angesichts noch immer bestehenden Unklar-heit hinsichtlich des Begriffs der „versicherungsfremden Leistung“ einerseits, der Bemessungshöhe dieses Transferstroms über die Jahre hinweg, der – trotz besagter Unklarheit über den zugrunde liegenden Begriff – zum einen sowohl in bestimmter Höhe benannt wird, zum anderen innerhalb von zwei Jahren um 320% gesteigert wird, andererseits, erscheint auch hier zumindest der Verdacht eines „verdeckten Zuschusses“ angezeigt. Allerdings wurde von der Großen Koalition bereits wieder die Abschaffung dieses finanziellen Transfers diskutiert.

Erstattungen an die GKV treten insbesondere infolge der Übernahme der Kranken-behandlung für nicht versicherungspflichtige Personen, vor allem für Sozialhilfeemp-fänger, auf: Die hierfür anfallenden Aufwendungen werden den Krankenkassen in voller Höhe aus den Haushalten der jeweils zuständigen Träger – vor allem aus denjenigen der Kreise und der kreisfreien Städte – erstattet.270

Unter den Zuschüssen an die Soziale Pflegeversicherung ist – analog zu oben – vor allem wiederum der der Anteil des Bundeszuschusses an die Künstlersozial-kasse, der rechnerisch auf die Soziale Pflegeversicherung entfällt, zu nennen. Er-

267 Vgl. hierzu § 345a (2) SGB VI. Selbes ist auch für den Beitragstransfer des § 345a (1) SGB VI

aus der Rentenversicherung festzustellen (vgl. zu diesem auch Gliederungspunkt 4.1.2.1). 268 § 221 SGB V. 269 Vgl. § 221 (1) Satz 1 SGB V. 270 Vgl. § 264 insb. (1) SGB V.


stattung an die Soziale Pflegeversicherung finden nicht statt. Ebenso werden an die Gesetzliche Unfallversicherung keine Zuschüsse und Erstattungen aus öffentli-chen Haushalten geleistet271.

4.2 Normative Aspekte zu den Finanzbeziehungen

Angesichts ihrer Vielzahl wie auch angesichts der mannigfaltigen und spezifischen Ausgestaltungsformen der Finanzbeziehungen der Sozialparafisci untereinander wie auch zu den Fisci, insbesondere zum Bundeshaushalt, erscheint die Frage nach de-ren Legitimität und deren Sinnhaftigkeit durchaus berechtigt. Finanzielle Verbindun-gen zwischen Sozialversicherungszweigen scheinen dabei auf eine Notverordnung der Regierung Franz v. Papens aus dem Jahr 1932 zurück zu gehen272. Seitdem wa-ren sie – in der öffentlichen tagespolitischen Diskussion weitgehend unbeachtet – immer wieder Gegenstand sozialpolitischer Eingriffe, was sich in den häufigen Ände-rungen der Art ihrer Ausgestaltung, insbesondere aber in ihrer wachsenden Anzahl und zunehmenden Ausdifferenzierung äußert. Die heute – neben den Zuschüssen und Erstattungen aus dem Bundeshaushalt – dominierenden Zahlungen substitutiver Beiträge für Bezieher von Sozialleistungen der Zweige der Sozialversicherung unter-einander, haben dabei in der Vergangenheit einen immer deutlicheren Wandel von mehr oder minder pauschalen Transfers hin zu anhand individueller Kriterien der Leistungsbezieher bemessenen Beitragsleistungen, die denjenigen aktiv Versicherter ihrer Art nach mittlerweile sehr deutlich entsprechen, erfahren. Vor dem Hintergrund zentral beitragsfinanzierter Teilsysteme der sozialen Sicherung – wie denjenigen Deutschlands – mit dem vorrangigen Ziel der Absicherung von Individuen gegen in-dividuelle Lebensrisiken, erscheint deren derzeitige – individuelle Gegebenheiten berücksichtigende – Ausgestaltung somit durchaus als Fortschritt. Deren konkrete Art und Weise in der Umsetzung wiederum lässt jedoch dennoch eine Reihe von Kri-tikpunkten feststellen.

Bevor in den weiteren Kapiteln die Auswirkungen der vorgestellten Verflechtungen zwischen den Teilsystemen der sozialen Sicherung i.e.S. näher untersucht werden, sollen in den nachfolgenden Unterabschnitten vorab noch fünf ausgewählte, u.E. in ihrer Ausgestaltung kritische Aspekte zu diesen Verflechtungen normativ hinterfragt

271 Vgl. hierbei aber auch §§ 185ff. SGB VII zu den Besonderheiten der Unfallversicherungsträger

der öffentlichen Hand. Die Finanzierung der Gesetzlichen Unfallversicherung erfolgt, wenn auch nicht über Zuschüsse oder Erstattungen i.e.S., so dennoch zu einem bedeutenden Teil aus den öffentlichen Haushalten. Dies ist jedoch nicht als Finanzbeziehungen im hier zugrunde gelegten Sinne aufzufassen.

272 Vgl. Schmähl (2001), S. 24 Fn. 41.


werden. Dem Prozess der Verbeitragung folgend wird zunächst zu der besonderen Bemessung zu verbeitragender Einnahmen bei Sozialleistungsbezügen, namentlich der an dieser Stelle so genannten „80-Prozent-Regel“ sowie weiteren, besonders definierten Bemessungsgrundlagen, Stellung bezogen. Auf die angewendeten – u.E. nach teils ebenfalls kritischen – Beitragssätze wird ebenfalls eingegangen. Existenz und Ausgestaltung einiger Bundeszuschüsse und Erstattungen bzw. außerhalb der Beitragssystematik eingerichteter Ausgleichsmechanismen zwischen Zweigen der Sozialversicherung werden abschließend diskutiert.

4.2.1 Die „80-Prozent-Regel“ bei der Bemessung beitragspflichtiger Einnahmen

Das erste kritische Faktum stellt die sog. „80-Prozent-Regel“ dar. Mit Ausnahme der Beiträge an Zweige der Sozialversicherung infolge von Bezügen von Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung oder von Versorgungsbezügen sowie infolge von Bezügen von Mutterschaftsgeld aus der Gesetzlichen Krankenversicherung fallen – wie weiter oben bereits erörtert – bei Sozialleistungsbezügen die Höhe der Leistung selbst und die jeweilige Bezugsgröße, anhand derer sich die substitutiven Beiträge zu anderen Zweigen bemessen, auseinander. Hierbei resultiert nun die Frage, ob die Festlegung dieser Bezugsgröße auf gerade 80% des Bemessungs- bzw. des Regel-entgelts – welche ihrerseits ja im Wesentlichen das vormalige Arbeitentgelt oder -einkommen widerspiegeln – dem Prinzip nach als angemessen einzustufen sei. Wird hinsichtlich der Intention der Einrichtung eines Systems der sozialen Sicherung die Auffassung vertreten, dass dessen Leistungen eine rein sichernde Funktion273 zu erfüllen haben, so wäre bei der Bemessung der Beiträge an andere Zweige der So-zialversicherung ausschließlich die Zugrundelegung der sie jeweils begründenden Sozialleistung als Beitragsbemessungsgrundlage als angemessen anzusehen. Wird hingegen die Auffassung vertreten, Leistungen der sozialen Sicherung hätten eine substitutive Funktion zu erfüllen, so erschiene einzig die Bemessung der Beiträge anhand der vormaligen Einkommenshöhe – d.h. letztlich anhand von 100% und nicht von 80% des Bemessungs- bzw. des Regelentgelts – gerechtfertigt.

Die in einem Großteil der Fälle substitutiver Beitragsleistungen herangezogenen 80% an der jeweils ausschlaggebenden Bruttoeinkommensgröße erscheinen angesichts

273 Zu der hier verwendeten Differenzierung von sichernden und substitutiven Funktionen von

Leistungen der sozialen Sicherung vgl. Pfaff et al. (2005b), S. 19 sowie bereits Gliederungspunkt 2.2.1.4.


dessen als eine – ohne explizite Begründung eingerichtete – Durchmischung dieser beiden grundlegenden Prinzipien: Die Reduktion auf 80% gegenüber 100% der je-weils herangezogenen Größen bedarf keiner Erläuterung. Aber auch angesichts der Bemessungen einer Vielzahl der Geldleistungen der sozialen Sicherung – die eben bei einer sichernden Auffassung bezüglich den Intentionen von Leistungen der sozi-alen Sicherung auch zur Beitragsbemessung heranzuziehen wären – erscheint eine Bemessung nach 80% der zugrunde liegenden Bruttoeinkommensgröße in einer Reihe von Fällen zumindest als fraglich: Zwar bemessen sich in den Fällen des Ver-sorgungskranken-, des Verletzten- und des Übergangsgelds auch die Leistungen selbst – bzw. deren Bruttoäquivalente – vorrangig nach 80% des ihrer Berechnung zugrunde liegenden Regelentgelts, in den Fällen der – den genannten gegenüber deutlich häufiger erbrachten – Leistungen Krankengeld und vor allem Arbeitslosen-geld ist dies hingegen nicht der Fall: Das Krankengeld bemisst sich nach 70% des seiner Berechnung zugrunde liegenden Regelentgelts, das dem Arbeitslosengeld zugrunde liegende Leistungsentgelt – welches hier als Vergleichsgröße heranzuzie-hen ist – bemisst sich demgegenüber nach dem um einen pauschalierten Arbeit-nehmeranteil an den Sozialversicherungsbeiträgen von 21%, um einen gemäß Lohnsteuertabelle bemessenen Lohnsteuerbetrag sowie um einen Solidaritätszu-schlag verminderten Bemessungsentgelt (Leistungsentgelt dabei als Substitut für eine Nettoentgeltgröße). Sowohl das Krankengeld als auch das Leistungsentgelt, das der Berechnung des Arbeitslosengelds zugrunde liegt, fallen somit geringer als 80% an der ihnen jeweils zugrunde liegenden Bruttoeinkommensgröße und somit geringer als die Beitragsbemessungsgrundlage aus, auf Basis derer bei ihrem Bezug Beiträge an andere Sozialversicherungszweige bemessen werden. Eine Bemessung dieser substitutiven Beiträge auf Grundlage des Krankengelds bzw. auf Grundlage des Leistungsentgelts (alternativ auch auf Grundlage von Anteilen in Höhe von 60% bzw. 67% des Bemessungsentgelts, als zur Höhe des Arbeitslosengelds – als Nettogröße – korrespondierende, zumindest näherungsweise Bruttogrößen) erschiene hierbei angemessener. Historisch gesehen ist die Festlegung auf 80% eher einem „Ver-schiebebahnhof“ – hier einer Entlastung der Arbeitslosenversicherung zulasten der die Beiträge empfangenden Sozialversicherungszweige - zuzuschreiben.274

274 Zum Begriff des Verschiebebahnhofs vgl. aber auch Pfaff et al. (2005b), S. 20.


4.2.2 Andere Bezugsgrößen zur Bemessung beitragspflichtiger Einnahmen

Ähnliche Kritikpunkte an der Bestimmung der zur Bemessung substitutiver Beiträge ersatzweise herangezogenen Einkommensgrößen resultieren aus den Vorschriften über die Beitragsbemessung bei Bezügen von Arbeitslosengeld II sowie bei nicht-erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen. Mit der Verbeitragung bei Arbeitslosengeld II-Bezügen beginnend, wären bei diesen sowohl die konkreten Ausgestaltungen als auch die Uneinheitlichkeit der herangezogenen Beitragsbemessungsgrundlagen bei der Bestimmung von Beiträgen zur Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung einerseits gegenüber denjenigen zur Gesetzlichen Rentenversicherung andererseits zu kritisieren: So bemessen sich – wie weiter oben bereits vorgestellt – die Beiträge zur Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung auf Grundlage eines Anteils in Höhe von 36,2% der monatlichen Bezugsgröße, d.h. anhand eines eher willkürlich festgelegten Werts. Eine Verbeitragung auf Basis aller tatsächlich bezogenen Leis-tungen gemäß SGB II bzw. eines diesen entsprechenden Bruttoäquivalents (bei ei-ner sichernden Auffassung bezüglich der Intentionen von Sozialleistungen) einer-seits, auf Basis der Bemessungsgrundlage, auf der auch die Beitragsbemessung in Fällen von Bezügen von Arbeitslosengeld erfolgt, (bei einer substitutiven Auffassung über die Intentionen von Sozialleistungen) andererseits erschiene u.E. in diesen Fällen angemessener. Abweichend hiervon ist die Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung bei Arbeitslosengeld II-Bezügen pau-schal auf 400 € festgelegt. Dies ist in dreierlei Hinsicht angreifbar: Zum einen wären die selben Kritikpunkte anzuführen, die eben auch schon bezüglich der Bemes-sungsgrundlage der Beiträge zur Gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung vorgestellt wurden. Zum zweiten verhindert eine dergeartete Pauschalierung – im Gegensatz zu einer Bemessung als Anteil an der Bezugsgröße – eine autonome Ak-kommodation der Beitragshöhe an die allgemeine Lohn- und Preissteigerung. Die Konsequenz ist eine immer weiter rückläufige Entstehung von Entgeltpunkten und somit von späteren Ansprüchen gegen die Gesetzliche Rentenversicherung – und dies trotz Verbeitragung auf Basis einer konstanten (!) nominalen Bemessungsgröße. Drittens schließlich erscheint eine abweichende Definition der Bemessungsgröße von der der Beitragsbemessung zur Gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung als systematisch inkonsistent. Eine Angleichung an letztere und eine Modifikation nach genanntem Muster erscheint in diesen Fällen somit angezeigt.

Willkür hinsichtlich der Definition der Bemessungsgrundlage lässt sich auch bei der Verbeitragung zur Gesetzlichen Rentenversicherung bei nicht-erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen als Kritikpunkt anführen: Die Festsetzung dieser Beitragsgrundlagen nach den Kriterien der Pflegestufe des Pflegebedürftigen und der an ihm erbrachten


Pflegedauer als Anteile an der Bezugsgröße erlaubt zwar eine Berücksichtigung von Zeitaufwand und Belastung der Pflegeperson durch die Pflegetätigkeit. Eine kausale Kompensation der hieraus gegebenenfalls entstehenden Einkommensausfälle und somit auch der Ausfälle von Beitragsleistungen und somit wiederum auch derjenigen von Anspruchszuwächsen gegen die Gesetzliche Rentenversicherung erlaubt eine derartige Bemessung hingegen nicht. Zumindest in denjenigen Fällen, in denen die genannten Pflegepersonen neben ihrer nicht-erwerbsmäßigen Pflegetätigkeit auch noch einer Erwerbstätigkeit nachgehen, erschiene eine Bemessung der substitutiven Beiträge zur Rentenversicherung auf Grundlage der Differenz aus beitragspflichtigen Einnahmen zur dieser aus der Erwerbstätigkeit und den sich rechnerisch aus einer vergleichbaren Vollerwerbstätigkeit ergebenden angemessener; hierdurch würden nicht nur die relativen Belastungsunterschiede zwischen den Pflegepersonen durch ihre Pflegetätigkeiten sondern auch der tatsächliche Erwerbsausfall und folglich auch die tatsächliche Verminderung der Entstehung von Rentenversicherungsansprüchen berücksichtigt werden.

4.2.3 Rechtliche und faktische Gesichtspunkte anzuwen-dender Beitragssätze

Auch die zur Beitragbemessung angewandten Beitragssätze erscheinen in einigen Fällen kritisierbar. Insbesondere die Verbeitragung von Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung bzw. von Versorgungsbezügen sowie diejenige bei Bezügen von Arbeitslosengeld II in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind u.E. dabei als unsystematisch und verbesserungsbedürftig anzusehen. So werden Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung wie auch Versorgungsbezüge in der Gesetzlichen Krankenversicherung mit dem allgemeinen sowie mit dem zusätzlichen Beitragssatz verbeitragt. Eine Beitragsbemessung mittels des allgemeinen Beitragssatzes gemäß § 241 SGB V ist allerdings explizit nur „[…] für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben […]“275 vorgesehen. Hintergrund dieser Bedingung ist die nach diesen sechs Wochen in der Regel einsetzende Leistung von Krankengeld, welches ja einen Ausgaben-faktor für die GKV darstellt. Folgerichtig ist bei einer kürzeren Zugangsfrist zum Krankengeld der erhöhte Beitragssatz gemäß § 242 SGB V, bei einem verminderten oder keinem Anspruch auf Krankengeld hingegen der ermäßigte Beitragssatz gemäß

275 § 241 Satz 3 SGB V.


§ 243 SGB V bei der Bemessung der Beiträge heranzuziehen. Zumindest bei Bezie-hern von Altersrenten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung muss diese Argu-mentation über eine eventuelle Arbeitsunfähigkeit und einen hieraus drohenden Krankengeldbezug zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung – mit dem die Verbeitragung mit dem allgemeinen Beitragssatz zu rechtfertigen wäre –allerdings kritisch hinterfragt werden: So wird ja beim Rentenbezug gerade eine generelle Ar-beitsunfähigkeit – eben aus Altersgründen – als Begründung des Bezugs der Rente unterstellt, was folglich generell mit einem verischerungsverpflichtenden Sozialleis-tungsbezug – eben dem Rentenbezug – auch über sechs Wochen hinaus einher geht. Die eigentliche Intention dieser Bedingung konterkariert sich bei einer Anwen-dung auf Altersrenten somit selbst. Zudem haben zwar auch Bezieher von Alters-renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung de jure einen Anspruch auf Kran-kengeld, de facto ist dieser jedoch aufgrund eines generellen Ausschlusses seines Bezugs276 ausgehebelt. Zumindest mit Blick auf den faktischen Anspruch erschiene bei der Verbeitragung von Altersrenten eine Anwendung des ermäßigten Beitrags-satzes anstelle des allgemeinen angemessener.277 Die praktische Diskussion geht allerdings eher in die Richtung die Renten angesichts der hohen Unterdeckung der KVdR eher höher zu belasten.

Der zur Verbeitragung der 36,2% der Bezugsgröße herangezogene Beitragssatz bei Bezügen von Arbeitslosengeld II erscheint ebenfalls überarbeitungsbedürftig: Dieser bestimmt sich seit dem 01.10.2005 als der durchschnittliche ermäßigte, nicht um den zusätzlichen verminderte aber um letzteren erhöhte Beitragssatz zur GKV, eine Re-gelung, die aus dem Zusammenwirken einer Mehrzahl an beitragsrechtlichen Vor-schriften resultiert278, im Endeffekt jedoch eine Größe hervorbringt, die in ihrer Höhe ca. dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz entspricht. Eine entsprechende Vereinfachung erschiene hier angezeigt.

276 Vgl. § 50 (1) Satz 1 Nr. 1 SGB V. 277 Vergleichbar könnte auch bei der Verbeitragung bei Bezügen von Arbeitslosengeld – bei denen

dem Bezug von Krankengeld de facto ebenfalls keine tragende Rolle zukommt – argumentiert werden.

278 Vgl. § 246 Satz 1 insb. zweiter Halbsatz SGB V i.V.m. § 241a (2) (!) und § 243 SGB V.


4.2.4 Aspekte der Ausgestaltung und Offenlegung von Zuschüssen und Erstattungen

Hinsichtlich der zwischen den Zweigen der Sozialversicherung und den öffentlichen Haushalten, vor allem demjenigen des Bunds, eingerichteten Zuschüsse und Erstat-tungen ist bereits seit längerem gerade die komplexe und unübersichtliche Ausges-taltung der Bundeszuschüsse zur Gesetzlichen Rentenversicherung und hier vor al-lem desjenigen zur allgemeinen Rentenversicherung, in die Kritik geraten: Wie in Gliederungspunkt 4.1.2.2 bereits näher dargestellt, ist letztgenannter eine Konstruk-tion aus insgesamt vier Komponenten, von denen drei nach den Veränderungsquo-ten unterschiedlicher ökonomischer, fiskalischer und sozialrechtlicher Kenngrößen, ausgehend von ihren jeweiligen Vorjahreswerten, fortgeschrieben werden; eine Ver-fahrensweise, infolge derer eine Defizitdeckung nicht kausal gewährleistet werden kann, zumal sich der Zusammenhang zwischen der Finanzlage der Gesetzlichen Rentenversicherung und den zur Fortschreibung herangezogenen Kenngrößen in einigen Fällen als nur bedingt nachvollziehbar darstellt. Infolge dessen ist eine fle-xible Komponente, die Bundesgarantie, ergänzend eingerichtet, um auch etwaig verbleibende Defizite abdecken zu können. Neben dem Zuschuss an die allgemeine Rentenversicherung existieren darüber hinaus noch zwei separate Defizitausgleiche an die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See – als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung – sowie an die Alterssicherung der Landwirte. Schlussendlich bewirkt diese Verfahrensweise jedoch einen zu einem einzigen Bun-deszuschuss an die Gesetzliche Rentenversicherung, der als Defizitausgleich aus-zugestalten wäre, analogen Transfer. Das komplexe – und gerade mit Blick auf die Bemessung des zusätzlichen Bundeszuschusses und seines Erhöhungsbetrags den Verdacht reiner Willkür nahe legende279 – Vorgehen zur Bestimmung dieses Zuschusses könnte somit durch einen einfachen, transparenten Einnahmen-Ausga-ben-Abgleich ersetzt werden. Die Kritik an den zur Fortschreibung herangezogenen Kenngrößen kann im Übrigen auch auf die ihrem Umfang nach bedeutendste Er-stattung des Bunds an die Gesetzliche Rentenversicherung, die Beitragszahlung für Kindererziehungszeiten, übertragen werden.

In ähnlicher Weise kann Kritik an der „Beteilung des Bundes an den Aufwendungen“ der Gesetzlichen Krankenversicherung für versicherungsfremde Leistungen geübt werden: Trotz nach wie vor bestehender Unklarheit bezüglich der Abgrenzung des Begriffs der versicherungsfremden Leistungen sind Beträge zwischen 1,0 Mrd. € (für das Jahr 2004) und 4,2 Mrd. € (ab dem Jahr 2006) festgelegt, die der Bund, als u.E.

279 Vgl. § 213 (3) bis (5) SGB VI.


verdeckte Zuschüsse, an die GKV zahlt. Dies bedeutet, dass mit dem Jahr 2006 ca. 3% der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung aus öffentlichen Mitteln bestritten werden, was u.E. bereits eine beginnende Abkehr vom Grundsatz der Bei-tragsfinanzierung280 darstellt. Hinzu kommen noch Zuschüsse an die Krankenversicherung der Landwirte in Höhe von gut über 1,0 Mrd. € p.a. Gerade mit Blick auf die „Beteilung des Bundes“ wäre dabei ein transparenteres Vorgehen wün-schenswert: Soll am Grundsatz der Beitragsfinanzierung festgehalten werden, so wären auch die so genannten versicherungsfremden Leistungen aus Einnahmen aus Beiträgen zu finanzieren, d.h. ein Transfer aus den öffentlichen Haushalten, wie die Bundesbeteiligung einen darstellt, abzulehnen.281 Soll hingegen von dem derzeitigen Finanzierungsparadigma abgewichen, und eine Entwicklung in Richtung der Art der Finanzierung, wie sie in der Gesetzlichen Rentenversicherung vorliegt – in der der Bundeszuschuss als eine elementare und anerkannte Finanzierungsposition auftritt – forciert werden, so wäre eine explizite Ausweisung den genannten Beteiligung als Zuschüsse angemessen. Eine Ausweisung vorgegebener Beträge, die zudem binnen drei Jahren um 320% ansteigen, unter Heranziehung einer unzureichend definierten Ausgabenposition als Rechtfertigung stellt hingegen lediglich eine Verschleierung finanzierungsseitiger Tatsachen dar. Eine vergleichbare Kritik kann, angesichts ihrer Höhe und Bemessung, auch an den vom Bund getragenen und gezahlten Beiträgen an die Arbeitslosenversicherung für Erziehende geübt werden: Die p.a. festgelegten Beträge zwischen 60 Mio. € (im Jahr 2003) und 290 Mio. € (im Jahr 2007, ab 2008 gilt dieser Wert bis zu einer Neufestsetzung als Abschlagszahlung), d.h. mit einer bereits vorweg genommenen Steigerung um 383% binnen fünf Jahren, legen auch an dieser Stelle wiederum den eher Eindruck einer verdeckten Bezuschussung der Arbeitslosenversicherung denn einer kausal bemessenen Einnahmenposition nahe.

In allen der genannten Fälle stünde eine Vereinfachung der Bemessungsmodi sowie eine eindeutige Ausweisung der vom Bund geleisteten Transfers als Zuschüsse an: In allen der genannten Fälle könnte eine reine Defizitdeckung – zur Eindämmung unerwünschter Anreizeffekte gegebenenfalls auf absolute oder relative Maximalwerte beschränkt – die teils unnötig komplexen und intransparenten Verfahren ersetzen. Umgekehrt wären auch feste Vorgaben der Zuschusshöhen denkbar, sofern, im Ge-gensatz zu vorgenannter Option, die Einnahmen der Sozialversicherungszweige

280 Vgl. § 220 (1) insb. Satz 1 SGB V. 281 Dies wäre über die Tatsache zu begründen, dass diese versicherungsfremden Leistungen aller

Regel nach ja dem Kreis der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung und nicht der gesamten Steuerbevölkerung zukommt, d.h. eine auch nur teilweise Steuerfinanzierung, wie sie die Aufwendungen des Bundes darstellen, aus distributiver Perspektive als illegitim anzusehen wäre.


über deren Beitragssätze flexibel angepasst würden. Eine vorherige Definition und strikte Einhaltung jeweiliger Finanzierungsparadigmen – reine Beitragsfinanzierung oder zumindest teilweise Steuerfinanzierung – für jeden Zweig wäre hierfür allerdings erforderlich. Ein solches Vorgehen stellt die Angemessenheit von Erstattungen für übertragene Aufgaben dabei nicht generell infrage. Diese wären aber gemäß ihrer tatsächlichen Höhen zu bemessen oder zumindest mittels Kennwerten, die mit ihrem Umfang in kausalem Zusammenhang stehen, zu operationalisieren.

4.2.5 Besondere Ausgleichsmechanismen zwischen Sozialversicherungszweigen

In diesem Unterabschnitt sollen abschließend zwei Fiskalverflechtungen zwischen der Gesetzlichen Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung vorgestellt und auf ihre Erfordernis hinterfragt werden: So ist von der Arbeitslosenversicherung an die Gesetzliche Rentenversicherung bereits o.g. „Ausgleichsbetrag“ eingerichtet: „Zum Ausgleich der Aufwendungen, die der Rentenversicherung für Renten wegen voller Erwerbsminderung entstehen, bei denen der Anspruch auch von der jeweiligen Arbeitsmarktlage abhängig ist, zahlt die Bundesagentur für Arbeit den Trägern der Rentenversicherung einen Ausgleichsbetrag. Dieser bemisst sich pauschal nach der Hälfte der Aufwendungen für die Renten wegen voller Erwerbsminderung einschließ-lich der darauf entfallenden Beteiligung der Rentenversicherung an den Beiträgen zur Kranken- und Pflegeversicherung und der durchschnittlichen Dauer des An-spruchs auf Arbeitslosengeld, der anstelle der Rente wegen voller Erwerbsminde-rung bestanden hätte.“282 Hintergrund dieser Regelung war die zunehmende Belas-tung der Gesetzlichen Rentenversicherung durch eine gesteigerte Frühverrentungs-praxis bei Erwerbsminderung, die als Instrument zu Entspannung der – nach wie vor angespannten – Arbeitsmarktsituation herangezogen wurde, d.h.: eine Verschiebung von Belastungen, die originär von der Arbeitslosenversicherung zu tragen gewesen wären, auf die Gesetzliche Rentenversicherung. Ob eine solche Ausgleichsregelung angesichts klar definierter Aufgabenzuordnungen auf die beiden Sozialversiche-rungszweige gerechtfertigt erscheint, kann zumindest als diskutierbar angesehen werden. Die Einrichtung eines – selbst pauschalierten – Transferstroms substitutiver Beiträge im umgekehrter Richtung – von der Rentenversicherung an die Arbeitslo-senversicherung – die den selben Versichertenkreis – Bezieher von Renten wegen

282 § 224 (1) SGB VI.


voller Erwerbsminderung – behandelt283, muss vor diesem Hintergrund hingegen fragwürdig erscheinen, zumal letztere ihrem Umfang nach nur marginale Bedeutung aufweisen. Sofern derartige Ausgleichsbeträge dennoch als erforderlich angesehen werden, erschiene eine Vereinfachung in Form einer Verrechnung oder ein gänzli-cher Verzicht auf Transfers von derart relativ geringfügigem Umfang als effizienter.

Die oben in Abschnitt 4.1 vorgestellten Ausgestaltungen der Finanzbeziehungen der Zweige der Soziaversicherung untereinander und zu den öffentlichen Haushalten dokumentieren angesichts ihrer uneinheitlichen und teils inkonsistenten Regelungen und der oftmals scheinbar willkürlichen Koppelung an bestimmte Bemessungs- bzw. Fortschreibungsgrößen insbesondere die Determiniertheit ihrer Bestimmung von historischen Entwicklungen. Unter systematischen und rationalen Aspekten würden bei einer hypothetischen Neukonzeption andere Ausgestaltungsmerkmale eher als plausibel erscheinen und umgesetzt werden.

283 Vgl. § 345a (1) SGB III. Gegen diese pauschal bemessenen Beiträge kann darüber hinaus auch

die bereits weiter oben an den Beiträgen für Erziehende an die Arbeitslosenversicherung sowie an der Beteiligung des Bundes an den Aufwendungen an die Gesetzliche Krankenversicherung vorgestellte Kritik hervorgebracht werden.


5 Bedeutung der Verflechtungen des Sys-tems und ihrer Dynamik für die GKV

Welche Effekte infolge der Einrichtung der im vorangegangenen Kapitel vorgestellten rechtlichen Verflechtungen und der aus ihnen resultierenden Finanzbeziehungen in der Sozialversicherung und zu den öffentlichen Haushalten – vor allem zu dem des Bunds – auftreten, ist der Gegenstand dieses Kapitels. Dabei werden aus der Viel-zahl der in Unterabschnitt 4.1.2 vorgestellten Finanzbeziehungen nur diejenigen in der weiteren Betrachtung berücksichtigt, welche einerseits ihrem Umfang nach von bestimmender Bedeutung, andererseits auch selbst wiederum von vorausberechen-baren Variablen determiniert sind. Auf Grundlage der nach Durchführung des Aus-schlussverfahrens auch im Weiteren berücksichtigten Verflechtungen werden dann im Rahmen einer einfachen Modellierung bereits erste theoretische Abschätzungen der Auswirkungen sich verändernder Rahmenbedingungen sowie reformpolitischer Eingriffe sowohl auf die von diesen direkt betroffenen als auch auf diejenigen über die berücksichtigten Finanzbeziehungen tangierten Teilsysteme der sozialen Siche-rung möglich. Deren empirische Überprüfung stellt dann weiter unten den Gegens-tand des Abschnitts 6.2 dar.

5.1 Berücksichtigte Komponenten

Um aus der Vielzahl der vorgestellten Finanzbeziehungen diejenigen auszuwählen, welche Gegenstand der weiteren Untersuchungen sein sollen, erscheint es zunächst sinnvoll, diese anhand ihrer quantitativen Bedeutung einander gegenüber zu stellen, um darauf aufbauend ihrem quantitativen Umfang nach weniger bedeutende für den weiteren Verlauf dieses Berichts auszuschließen. Diese Gegenüberstellung gibt die nachfolgende Tabelle wieder:


Tabelle 5-1: Gegenüberstellung ausgewählter Finanzbeziehungen des Systems sozialer Sicherung

Lfd. Nr. Beschreibung Von An Wert

(in Mio. €) 1 Beiträge für Bezieher gesetzlicher Renten GRV GKV 29.068,0001) 2 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld AlV GKV 5.171,9922) 3 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld II Bund / AlV GKV 4.181,1793) 4 Beiträge für Bezieher von Übergangsgeld GRV, AlV, GUV GKV 136,1294) 5 Beiträge für Bezieher von Verletztengeld GUV GKV 56,4025) 6 Beiträge für Bezieher von Versorgungskrankengeld öff. HH GKV k.A. 7 Beiträge für Bezieher gesetzlicher Renten GRV SPV 3.408,0001) 8 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld AlV SPV 613,0962) 9 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld II Bund / AlV SPV 497,0633) 10 Beiträge für Bezieher von Übergangsgeld GRV, AlV, GUV SPV 16,1314) 11 Beiträge für Bezieher von Verletztengeld GUV SPV 6,7055) 12 Beiträge für Bezieher von Versorgungskrankengeld öff. HH SPV k.A. 13 Beiträge für Bezieher von Krankengeld GKV SPV 101,1446) 14 Beiträge für Bezieher entschädigungsrechtl. Versorgungsleist. öff. HH SPV k.A. 15 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld AlV GRV 7.226,7032) 16 Beiträge für Bezieher von Arbeitslosengeld II Bund / AlV GRV 2.556,7753) 17 Beiträge für Bezieher von Übergangsgeld AlV, GUV GRV 81,0377) 18 Beiträge für Bezieher von Verletztengeld GUV GRV 76,9125) 19 Beiträge für Bezieher von Versorgungskrankengeld öff. HH GRV k.A. 20 Beiträge für Bezieher von Krankengeld GKV GRV 1.168,1816) 21 Beiträge für nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen SPV GRV 1.015,0008) 22 Beiträge für Bezieher von Übergangsgeld GRV, GUV AlV 37,9709) 23 Beiträge für Bezieher von Verletztengeld GUV AlV 25,6375) 24 Beiträge für Bezieher von Versorgungskrankengeld öff. HH AlV k.A. 25 Beiträge für Bezieher von Krankengeld GKV AlV 394.8276) 26 Beiträge für Bezieher von Mutterschaftsgeld GKV AlV k.A. 27 Ausgleichsbetrag für Renten wegen voller Erwerbsminderung AlV GRV 870,28710) 28 Verwaltungskostenausgleich SPV GKV 586,25011) 29 Kostenausgleich für MDK-Aufwendungen SPV GKV k.A. 30 Allgemeiner Bundeszuschuss Bund GRV 36.598,00012) 31 Zusätzlicher Bundeszuschuss Bund GRV 8.179,00013) 32 Erhöhungsbetrag Bund GRV 9.101,00013) 33 Liquiditätshilfe/Bundesgarantie Bund GRV k.A. 34 Defizitausgleich an die knappschaftliche Rentenversicherung Bund GRV 7.304,60014) 35 Defizitausgleich an die Alterssicherung der Landwirte Bund GRV 2.232,30015) 36 Anteil am Bundeszuschuss zur Künstlersozialversicherung Bund GRV 50,28816) 37 Beitragszahlung für Kindererziehungszeiten (Erstattung) Bund GRV 11.875,0008) 38 Erstattung für Kinderzuschüsse Bund GRV 39 Erstattung für Rententeile aus Anrechnung v. Pflichtbeitragsz. Bund GRV 40 Erstattung für Invalidenrenten Bund GRV 41 Erstattung für Leistungen nach dem Fremdrentenrecht Bund GRV 42 Erstattung für einigungsbedingte Leistungen Bund GRV

zusammen 874,0008)

43 Liquiditätshilfe/Bundeszuschuss Bund AlV / BA 6.215,18117) 44 Erstattungen (auch für SV-Beiträge d. Alg. II Bezieher) Bund AlV / BA k.A.18) 45 Beiträge für Erziehende Bund AlV 60,00019) 46 Bundeszuschuss zur landwirtschaftlichen Krankenversicherung Bund GKV 1.230,00020) 47 Anteil am Bundeszuschuss zur Künstlersozialversicherung Bund GKV 36,87816) 48 Beteiligung des Bundes für versicherungsfremde Leistungen Bund GKV 021) 49 Erstattung für Übernahme der Krankheitsbehandlung öff. HH GKV k.A. 50 Anteil am Bundeszuschuss zur Künstlersozialversicherung Bund SPV 4,38416)


Erläuterungen: GRV: Gesetzliche Rentenversicherung GKV: Gesetzliche Krankenversicherung SPV: Soziale Pflegeversicherung AlV: Arbeitslosenversicherung BA: Bundesagentur für Arbeit GUV: Gesetzliche Unfallversicherung Bund: Bundeshaushalt öff. HH: öffentliche Haushalte (auch andere als Bund) MDK: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung k.A.: keine Angaben SV: Sozialversicherung Alg. II: Arbeitslosengeld II Anmerkungen: Alle Angaben beziehen sich auf die Zahlung und nicht die Tragung der Beträge. Sofern nicht anderweitig vermerkt beziehen sich alle Angaben auf das Jahr 2003. 1) Eigene Berechnung auf Basis sozialpolitik-aktuell (2005a). 2) Eigene Berechnung auf Basis BA (2005a). Wert für 2004. Beinhaltet die Zahlungen für Unterhaltsgeldempfänger. 3) Eigene Berechnung auf Basis einer angenommenen Anzahl an Leistungsbeziehern von 2.731.597 in 2005 (entspricht dem Ausgangswert in den Modellrechnungen im sechsten Kapitel). 4) Eigene Berechnung auf Basis BA (2005a), VdR (2003): S. 10 und HVBG (2003): S. 111. 5) Eigene Berechnung auf Basis HVBG (2003): S. 110. 6) Eigene Berechnung auf Basis BMGuSS (2004c): S. 127. 7) Eigene Berechnung auf Basis BA (2005a) und HVBG (2003): S. 111. 8) Vgl. sozialpolitik-aktuell (2005a). 9) Eigene Berechnung auf Basis VdR (2003): S. 10 und HVBG (2003): S. 111. 10) Eigene Berechnung gemäß § 1 (1) und (2) der Verordnung über die Pauschalierung und Zahlung des Ausgleichsbetrags der Bundesagentur für Arbeit an die Träger der Gesetzlichen Rentenversicherung für arbeitsmarktbedingte Renten wegen voller Erwerbsminderung auf Basis Bundesregierung (2003). Wert berechnet auf Basis der Angaben für 2002. 11) Eigene Berechnung auf Basis sozialpolitik-aktuell (2005b, 2005c). 12) Vgl. BfA (2005a). 13) Vgl. BfA (2005b). 14) Eigene Berechnung auf Basis Bundesknappschaft (2003): S. 105. 15) Vgl. Gesamtverband der landwirtschaftlichen Alterskassen (2003): S. 2. 16) Eigene Berechnung auf Basis KSK (2005). Die Aufteilung des gesamten Bundeszuschusses erfolgte im Verhältnis der Beitragssätze zu den betroffenen Sozialversicherungszweigen. 17) Vgl. BA (2005a). 18) Erst zum Jahresende 2005 bestimmbar. Erstattungen von SV-Beiträgen bei unterstellten 2.731.597 Alg. II -Beziehern: 7.235,017 Mio. € in 2005. 19) Vgl. BA (2005b). Wert für 2004. Vgl. hierzu auch Gliederungspunkt 4.1.2.2. 20) Vgl. Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen (2005). 21) Im Jahr 2003 noch nicht geleistet (vgl. hierzu auch Gliederungspunkt 4.1.2.2).


Vorstehende Tabelle fasst dabei die Volumina der in Unterabschnitt 4.1.2 erläuterten Finanzbeziehungen des Systems sozialer Sicherung in der Reihenfolge, wie sie dort auftreten, zusammen. Dabei wird erkennbar, dass sich das Haupttransfervolumen auf nur einige wenige der zahlreichen Finanzverflechtungen verteilt, wohingegen die Mehrzahl der Beziehungen nur verhältnismäßig geringe quantitative Bedeutungen aufweisen. Im Sinne der in den weiteren Abschnitten folgenden Darstellung soll im Weiteren daher zunächst einerseits nur auf solche Finanzbeziehungen rekurriert werden, die ihrem Umfang nach eine merkliche Bedeutung für das Gesamtsystem der sozialen Sicherung aufweisen. Um aber auch die Veränderungen in der Struktur des Systems sozialer Sicherung im Zeitablauf darstellen zu können, ist es zudem


erforderlich, dass die berücksichtigten Verflechtungen zwischen den Teilsystemen ihrerseits anhand des Kriteriums ihrer Determiniertheit durch vorausberechenbare Variablen ausgewählt werden. Aufgrund dieser beiden Einschränkungen werden im Weiteren ausschließlich

(a) substitutive Beitragszahlungen zwischen den Zweigen der Sozialversicherung bei Leistungen von Renten aus der Rentenversicherung, von Arbeitslosengeld oder von Arbeitslosengeld II sowie zur Gesetzlichen Rentenversicherung für nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen sowie

(b) Zuschüsse und Erstattungen des Bunds an die Gesetzliche Kranken- und Rentenversicherung sowie an die Arbeitslosenversicherung

berücksichtigt.284 Die Finanzbeziehungen eines jeden Sozialversicherungszweigs zum Bundeshaushalt werden dabei als jeweils eine einzige aggregierte Größe „Bun-desanteil“ dargestellt, die sämtliche Zuschüsse und Erstattungen zu diesem Zweig, im Sinne eines „offenen Endes“ bei der Modellierung, umfasst. Abbildung 5-1 gibt die sich aus diesen Abgrenzungen und Modifikationen ergebende Finanzstruktur des Systems sozialer Sicherung wieder, wie sie in den weiteren Analysen zugrunde gelegt werden wird.

Die aus dieser Verflechtungsstruktur resultierende Sensitivität und Reagibilität der Teilsysteme aufeinander bei sozialpolitischen Reformeingriffen in einzelne oder meh-rere Zweige der Sozialversicherung wie auch infolge äußerer Einflüsse auf die Rah-menbedingungen, denen sich das System gegenüber sieht, ist Gegenstand der bei-den nachfolgenden Abschnitte.

284 Vgl. die grau unterlegten Zeilen in der obigen Tabelle. Die Abgrenzung nach dem Kriterium der

quantitativen Bedeutung erfolgte dabei im Wesentlichen anhand der „1 Mrd. € p.a.“-Grenze, wobei Beitragszahlungen bei Krankengeldbezügen, vor allem zur Gesetzlichen Rentenversicherung, aufgrund ihrer nur schwer möglichen Vorausberechenbarkeit an dieser Stelle eine Ausnahme darstellen.


Abbildung 5-1: Untersuchte Verflechtungsstruktur des Systems sozialer Sicherung


5.2 Verflechtungen und Dynamik des Systems

Aus der in Abschnitt 5.1 abgegrenzten Struktur der Finanzbeziehungen des Systems Sozialer Sicherung lassen sich die gegenseitigen Abhängigkeiten der Beitragssätze der Sozialversicherungszweige untereinander und die resultierende Belastung des Bundeshaushalts sowie darauf aufbauend die hieraus resultierende Dynamik des Systems bei sich verändernden Rahmenbedingungen sowie bei sozialpolitischen Eingriffen – vor allem in nur einzelne (!) Zweige – darstellen. Unter den oben getrof-fenen Abgrenzungen und unter der Annahme insgesamt ausgeglichener Haushalte in den einzelnen Sozialversicherungszweigen ermitteln sich die Beitragssätze zu den vier hier in die Betrachtung einbezogenen Zweigen als

GRV

AlV GKV

SPV


( ) 0NBGNdENdNaNBSb K

NeK

2A2AK1A1A

KRtRt

KEw

KKK

++++−

= (1)

( ) 0NBGNdENdNaNBGNdbSb P

NeP

2A2AP1A1A

PRtRt

PEw

RPfPf

RPP

+++++

= (2)

( )( ) BGNdPBNENdN

BEaNpbNpbNSb RPfPf

RR2A

R1A1A

REw

RRt

PRt

PRt

PKRt

KRt

KRt

RR

+++−+++

= (3)

( )( )EN

BENpbNpbNpbdNaSb AEw

AR1A

R1A

RP1A

P1A

PK1A

K1A

K1A1A1A

AA −++++= (4)

die Gesamtbelastung des Bundeshaushalts demgegenüber als

( ) RR2A

RP2A

PK2A

K2A

ARK PBNbNbNbBGdBBBBB +++++= (5)

mit:

i als Zweige der Sozialversicherung, wobei i = {R,K,P,A} mit: R als Gesetzliche Rentenversicherung K als Gesetzliche Krankenversicherung P als Soziale Pflegeversicherung A als Arbeitslosenversicherung

j als Einkommensquelle bzw. Tätigkeit, wobei j = {Ew,Rt,A1,A2,Pf,Ne} mit: Ew als Bezug von Einkommen aus Erwerbstätigkeit Rt als Bezug von Renten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung A1 als Bezug von Arbeitslosengeld A2 als Bezug von Arbeitslosengeld II Pf als rentenversicherungspflichtige Tätigkeit als nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegeperson Ne als keine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit und kein Bezug von Einkommen oder Einkommensersatzleistungen

E als durchschnittliches beitragspflichtiges oder der Berechnung einer Einkom-mensersatzleistung zugrunde liegendes monatliches Einkommen (Bruttoein-kommen oder -entgelt bzw. Regel-/Bemessungsentgelt)

aj als Anteil der Einkommensersatzleistung j am ihrer Berechnung zugrunde lie-genden E, d.h. mit: aRt als „Rentenniveau“ i.w.S. aA1 als „Arbeitslosengeldniveau“

dj als Anteil an E, der bei der Verbeitragung infolge des Bezugs der Einkommensersatzleistung bzw. der Ausübung der Tätigkeit j der Bemessung


von Beiträgen zugrunde gelegt wird, sofern von aj abweichend, derzeit mit: dA1 = 0,8 dA2 = 0,362 dPf = 0,266667 bis 0,8285

Nji als Anzahl der in Sozialversicherungszweig i versicherten Bezieher der

Einkommensart bzw. Ausübende der Tätigkeit j

Bi als „Bundesanteil“, d.h. als Gesamtvolumen aller Zuschüsse und Erstattungen des Bunds an den Sozialversicherungszweig i, pro Monat; BA dabei ohne die Erstattungen für substitutive Beitragszahlungen für Bezieher von Arbeitslosen-geld II

Si als Sachleistungsvolumen des Sozialversicherungszweigs i pro Monat; um-fasst auch die an dieser Stelle nicht explizit aufgeführten Geldleistungen aus dem jeweiligen Sozialversicherungszweig

bi als (durchschnittlicher) Beitragssatz zum Sozialversicherungszweig i

pji als „Paritätikfaktor“, d.h. vom die Einkommensersatzleistung j leistenden

Sozialversicherungszweig getragener Anteil an den an Sozialversicherungs-zweig i geleisteten substitutiven Beiträgen, derzeit mit: pRt

K = 0,5 pRt

P = 0,0 pA1

K = 1,0 pA1

P = 1,0 pA1

R = 1,0

BG als monatliche Bezugsgröße, 2.415 € im Jahr 2005286

PBR als beitragspflichtige Einnahmen bei der Bemessung der substitutiven Beiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung bei Bezügen von Arbeitslosengeld II zugrunde gelegter monatlicher Pauschalbetrag, derzeit 400 €

BB als „Bundesbelastung“, d.h. als Gesamtbelastung des Bundeshaushalts auf-grund seiner Finanzbeziehungen zur Sozialversicherung, pro Monat.

Die Dynamik des Gesamtsystems äußert sich nun darin, dass, wie die Gleichungen (1) bis (4) veranschaulichen, Variationen bzw. Veränderungen von Determinanten, die einen Sozialversicherungszweig direkt betreffen, auch in die Beitragsbemessung anderer Zweige einfließen können, d.h. diese mitbeeinflussen können. So wird aus den obigen Gleichungen deutlich, dass vor allem die Beitragssätze der Gesetzlichen

285 Vgl. hierzu ausführlich Gliederungspunkt 4.1.2.1. 286 Vgl. VdAK/AEV (2006).


Kranken- und Renten- sowie der Sozialen Pflegeversicherung neben der Anzahl ihrer Leistungsbezieher insbesondere von der Verteilung der in ihnen Versicherten auf die verschiedenen Statusgruppen, d.h. auf sozialversicherte Erwerbstätige, auf Bezieher der verschiedenen Einkommensersatzleistungen, auf nicht-erwerbsmäßig Pflegende und auf Nichterwerbspersonen, determiniert sind. Verschiebungen der Versicherten zwischen diesen Statusgruppen wirken sich – infolge der unterschiedlichen bei deren Beitragsbemessung relevanten beitragspflichtigen Einnahmen – demnach direkt auf die Finanzsituation aller Sozialversicherungszweige aus, in denen Angehörige dieser Statusgruppen versichert sind. Aber auch direkt können sich die Beitragssätze ver-schiedener Sozialversicherungszweige gegenseitig determinieren: So sind die Bei-tragssätze derjenigen Sozialversicherungszweige, die substitutive Beiträge an an-dere leisten, – hier der Sozialen Pflegeversicherung, vor allem aber der Gesetzlichen Renten- und der Arbeitslosenversicherung – direkt auch von den Beitragssätzen zu diesen anderen Zweigen abhängig. Variationen der Beitragssätze letzterer üben in-folge dessen direkt – über Variationen der entsprechenden Ausgabenpositionen in ersteren – gleichgerichtete Effekte auf diejenigen ersterer aus. Welche Relevanz die-sen Finanzbeziehungen vor dem Hintergrund zu erwartender demographischer und arbeitsmarktrelevanter Veränderungsprozesse sowie auch von dem Hintergrund ak-tuell diskutierter Reformeingriffe in das System sozialer Sicherung zukommt, soll – angesichts des Fokus´ dieses Berichts insbesondere mit Blick auf die GKV – im letzten Abschnitt dieses Kapitels erörtert werden.

5.3 Interpretation, Implikationen und Relevanz

Anhand folgender potentieller Veränderungen äußerer Rahmenbedingungen, denen sich das System sozialer Sicherung gegenüber sieht, bzw. aktuell diskutierter oder bereits in der Umsetzung befindlicher reformpolitischer Eingriffe sollen die aus den Finanzbeziehungen zwischen den Teilsystemen sozialer Sicherung resultierenden Sekundäreffekte demonstriert werden:

(a) demographischer Wandel, im Sinne einer relativen Zunahme der Anzahl der Bezieher von Altersrenten aus der Gesetzlichen Rentenversicherung einer-seits, im Sinne einer relativen Abnahme der Anzahl der erwerbstätigen Bei-tragszahler sowie der Bezieher anderer Sozialleistungen (Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II) andererseits, jeweils an der gesamten sozialversi-cherten Bevölkerung

(b) sich derzeit bereits in ihrer Umsetzung befindliche Reformmaßnahmen in der Gesetzlichen Rentenversicherung, im Sinne der Anhebung des Rentenzu-


gangsalters einerseits, im Sinne der Absenkung des Rentenniveaus anderer-seits

(c) Veränderungen auf dem Arbeitsmarkt im Sinne einer Zunahme der Arbeitslosenzahlen sowie der Anzahl an Beziehern von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II – jeweils infolge ausgewählter arbeitsmarkt- bzw. beschäf-tigungspolitischer sowie gesellschaftlicher und sozialer Wandlungsprozesse

(d) mittels des „Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt“ umgesetzte Reformen im Sinne der Reduktion der Bezugsdauer für Arbeitslo-sengeld und der spezifischen Beitragsbemessung beim Bezug von Arbeitslo-sengeld II

(e) Anstieg des Pflegebedarfs im Sinne der Zunahme der Anzahl der nicht-erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen sowie der Zunahme des Pflegebedarfs der von diesen gepflegten Pflegebedürftigen

(f) Einführung der Bürgerversicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne der Ausweitung des Versichertenkreis, der Verbreiterung der Bei-tragsbasis und der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau derjenigen der Gesetzlichen Rentenversicherung, mit einer Reduktion des Beitragssatzes zur Krankenversicherung als – angestrebter und zu erzielender – Endeffekt.

Dabei werden in Unterabschnitt 5.3.1 einerseits die theoretischen Auswirkungen der in (a) bis (d) genannten Veränderungen bzw. Reformmaßnahmen auf die von diesen direkt tangierten Sozialversicherungszweige sowie die der infolge dieser eintretenden Rückwirkungen auf die GKV, andererseits aber auch die Auswirkungen der unter (f) genannten reformpolitischen Eingriffe in die GKV auf diese untersucht. Unterab-schnitt 5.3.2 befasst sich dann umgekehrt mit den Rückwirkungen der Effekte der unter (f) genannten Eingriffe in die GKV auf die drei anderen Sozialversicherungs-zweige, sowie mit der Interdependenz zwischen der Gesetzlichen Renten- und der Sozialen Pflegeversicherung, die durch die in (e) geschilderten Variationen tangiert wird. Die Wirkungstendenzen der Variationen der verschiedenen Rahmenbedingun-gen und Reformeingriffe werden dabei als isolierte Betrachtungen angestellt, d.h. es werden stets nur separate Effekte von Variationen einzelner Rahmenbedingungen bzw. einzelner reformpolitischer Eingriffe unter der Annahme der Konstanz aller an-deren Zusammenhänge untersucht. Dies ermöglicht die eindeutige Zuordnung der Wirkungsfolgen und Effekte zu jeder Variation jeder einzelnen Komponente, ohne Vermischungen der ausschlaggebenden Zusammenhänge hervorzurufen. Das mit Blick auf die tatsächlich zu erwartenden Entwicklungen realistischere, unter dem Ge-sichtspunkt der Erklärung der wirkenden Kausalzusammenhänge insgesamt aber eingeschränkt aussagekräftige, simultane Zusammenspiel von Variationen mehrerer


der genannten Komponenten wird demgegenüber weiter unten den Gegenstand der empirischen Analysen in Abschnitt 6.2 bilden.

5.3.1 Determiniertheit der GKV

5.3.1.1 Auswirkungen des demographischen Wandels

Unter dem Phänomen des demographischen Wandels wird im Weiteren ein Anstieg des Anteils Älterer und – teils infolge dessen – ein Rückgang des Anteils Jüngerer an der sozialversicherten Bevölkerung verstanden. Ceteris paribus haben diese einen Anstieg der Anzahl der Rentenbezieher aus der Gesetzlichen Rentenversicherung sowie einen Rückgang der Anzahl der infolge von Einkommenserwerb oder anderen Sozialleistungsbezügen Beitragsleistenden zur Folge. Die Effekte auf die Gesetzliche Rentenversicherung und die Arbeitslosenversicherung sind dabei augenscheinlich: Steigende Leistungsausgaben sowie eine erodierende Beitragsbasis erfordern in der Gesetzlichen Rentenversicherung eine Anhebung des Beitragssatzes oder alternativ eine Erhöhung der Bundeszuschüsse. Die infolge rückläufiger Reproduktionsraten – zumindest mittel- bis langfristig – zu vermutenden rückläufigen Arbeitslosenzahlen und infolge dessen auch rückläufigen Anzahlen von Leistungsempfängern lassen in der Arbeitslosenversicherung demgegenüber einen in fernerer Zukunft sinkenden Finanzbedarf und folglich auch sinkende Beitragssätze erwarten. Die resultierenden Auswirkungen auf die GKV sind hingegen von einander teilweise gegenläufiger Na-tur. Dies soll an obiger Beitragssatzgleichung demonstriert werden:


NeK

2A2AK1A1A

KRtRt

KEw

KKK

++++−

= (6)

Ein Anstieg der Anzahl der Bezieher von Altersrenten aus der Rentenversicherung NR

K und ein gegebenenfalls gleichzeitig stattfindendes Absinken der Anzahl der Er-werbstätigen NEw bzw. der Bezieher von Arbeitslosengeld NA1

K bzw. Arbeitslosengeld II NA2

K hätte vor allem eine relative Verschiebung von Versicherten aus den Mengen der Erwerbstätigen NEw

K bzw. der Sozialleistungsbezieher NA1K und NA2

K in die Menge der Rentenbezieher NRt

K zur Folge. Da nun aRt<dA1<1 gilt, hätte dies bereits für sich genommen eine Erosion der Beitragsbasis und somit die Erfordernis von An-hebungen des Beitragssatzes bK zur Konsequenz; gegenläufige Tendenzen aus den Fällen, in denen eine Verbeitragung als Rentenbezieher höhere Beitragseinnahmen als eine Verbeitragung als Bezieher von Arbeitslosengeld II zu Folge hätte, konterka-rieren diesen Effekt aller Voraussicht nur sehr geringfügig. Der in diesem Zusam-


menhang vermutlich eintretende Anstieg der Sachleistungsausgaben SK würde diese Entwicklung zudem unterstützen. Dem entgegenstehende Wirkungen bestünden in einer durch die relative Schmälerung jüngerer Kohorten zu erwartende Verschiebung von Beziehern von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II, d.h. aus den Mengen der Versicherten NA1

K und NA2K, in die Erwerbstätigkeit, d.h. in die Menge der Versi-

cherten NEwK: Aufgrund von dA1<1 sowie von dA2BG<E würde dies die Beitragsbasis

der Gesetzlichen Krankenversicherung umgekehrt wiederum stärken. Insgesamt er-scheint aber eine Dominanz der ersten, beitragssatztreibenden Wirkungsfolge über die zweite, beitragssatzdämpfende, als wahrscheinlich.

5.3.1.2 Auswirkungen von reformpolitischen Eingriffen in die Ge-setzliche Rentenversicherung

Auch die derzeit in der Umsetzung befindlichen Reformeingriffe in die Gesetzliche Rentenversicherung bergen – wenngleich auch infolge dieser teilweise gegenläufige Einzelwirkungen auftreten – die Wahrscheinlichkeit beitragssatzsteigernder Effekte auf die GKV in sich. Eine Reduktion des Rentenniveaus – als erster zu untersuchen-der Reformeingriff in die Gesetzliche Rentenversicherung – hätte – infolge der Be-messung der Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner auf Grundlage der Renten selbst – ein verhältnisgleiches Absinken auch eben dieser Beitragsbasis zu Folge287, ohne dass dem entsprechende Reduktionen der Ausgaben für diesen Versichertenkreis gegenüberstünden. Eine solche isolierte Reduktion von aRt würde die Rentenversicherung zwar entlasten und es erlauben, deren Beitragssatz oder den Bundeszuschuss abzusenken; die GKV hätte jedoch die sich hieraus ergeben-den Beitragsausfälle in der KVdR über Anhebungen ihrer Beitragssätze zu kompen-sieren.

Die Auswirkung einer Anhebung des Rentenzugangsalters auf den Beitragssatz zur GKV ist demgegenüber durch verschiedene – teilweise einander gegenläufige – Ein-zelwirkungen charakterisiert, deren Auftreten und relative Bedeutung von ihrer Flan-kierung durch bestimmte Sekundärmaßnahmen sowie von bestimmten mittelbaren Folgewirkungen determiniert sind. Entscheidend dabei ist der konkrete Statuswech-sel der nach aktuellen Rentenzugangsregelungen hypothetisch als Rentner in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten. Drei prinzipielle, idealtypische Fol-gewirkungen sind hierbei denkbar:

287 Bei Variationen der Niveaus des Arbeitslosengelds und Arbeitslosengelds II wäre dies hingegen

nicht der Fall, da hier die Bemessung der Höhe der Leistung und die der Bemessungsgrundlage der substitutiven Beiträge infolge des Leistungsbezugs voneinander entkoppelt sind (vgl. hierzu Gliederungspunkt 4.1.2.1).


(1) Die erste – optimistischste, u.E. nach aber auch unwahrscheinlichste – Folge bestünde in einer Absorption der ansonsten verrententen Krankenversicherten durch den Arbeitsmarkt. Aus der Perspektive der Krankenversicherung würde dies eine Verschiebung von Versicherten aus der Menge NRt

K in die Menge NEw

K und infolge dessen – wegs aRt<1 – eine Stärkung ihrer Einnahmenbasis bedeuten. Da aufgrund dessen zudem keine kausal bedingte Schwankung auf der Ausgabenseite zu erwarten ist, würde diese erste denkbare Wirkungsfolge eine Verringerung des Beitragssatzes zur GKV erlauben.

(2) Die zweite – u.E. wahrscheinlichere – Folge bestünde in einer Adsorption der hypothetisch vormaligen Rentner durch den Arbeitsmarkt und infolge dessen einem häufigeren Bezug von Arbeitslosengeld und gegebenenfalls von Ar-beitslosengeld II. Aus der Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung würde dies eine Verschiebung ihrer Versicherten aus der Menge NRt

K in die Mengen NA1

K bzw. – in den meisten Fällen zeitlich versetzt – NA2K darstellen.

Aufgrund von aRt<dA1 würden Verschiebungen von Versicherten von NRtK nach

NA1K dabei eine Stärkung der Beitragsbasis in der Krankenversicherung be-

deuten; ein Effekt, der ebenso durch Verschiebungen von Versicherten in die Menge der Bezieher von Arbeitslosengeld II, d.h. in die Menge NA2

K, einträte, sofern die hypothetischen Ansprüche der Versicherten gegen die Rentenver-sicherung hinreichend gering ausfielen. Bei Rentenversicherungsansprüchen von mehr als 36,2% der Bezugsgröße würden solche Statuswechsel der Ver-sicherten hingegen erodierende Effekte auf die Beitragsbasis der Krankenver-sicherung ausüben. Insbesondere angesichts der bei den hier hypothetisch betroffenen Versichertengruppen zu erwartenden langen Vorversicherungs-zeiten in der Arbeitslosenversicherung und dem damit verbundenen längeren Anspruch auf Arbeitslosengeld – derzeit bis hin zu achtzehn Monaten – ist der erste Effekt allerdings als dominierend einzuschätzen und für die Krankenver-sicherung auch im Fall gesteigerter Arbeitslosigkeit eine – wenngleich im Ver-gleich zum unter (1) vorgestellten Szenario geringere – Stärkung ihrer Bei-tragsbasis und somit auch Reduktion ihrer Beitragssätze zu erwarten.

(3) Die dritte denkbare Folge bestünde in einem faktisch unverändertem Zugang zur Altersrente, der jedoch aufgrund des gestiegenen Regelzugangsalters mit gesteigerten Rentenabschlägen verbunden sein würde: Aus der Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung hätte dies zwar keine Verschiebungen des Status ihrer Versicherten zur Folge; die sich aus den Rentenabschlägen ergebende Reduktion des faktischen Rentenniveaus übt jedoch einen zu einer direkten Rentenniveauabsenkung wirkungsgleichen – beitragssatztreibenden – Effekt auf die GKV aus. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass etwaige Anhebungen des Rentenzugangsalters nicht auch an entsprechende oder ge-


gebenenfalls sogar überproportionale Anhebungen der Altersgrenzen zum vorzeitigen Rentenzugang geknüpft sind: Nur wenn entsprechend deutliche vorzeitige Rentenzugänge gestattet werden, treten die für diese Wirkungsfolge erforderlichen Rentenabschläge auf. Ist dies nicht der Fall – wird ein entspre-chend ausgeweiteter Zeitraum zum vorzeitigen Zugang also nicht eingeräumt – wird die Anhebung des Regelzugangsalters hingegen die unter (1) und (2) skizzierten Wirkungsmechanismen hervorrufen.

Mit Blick auf die konkrete Ausgestaltung der aktuell in der Umsetzung befindlichen Reformen der Gesetzlichen Rentenversicherung erscheint aber gerade der unter (3) erläuterte Wirkungszusammenhang unwahrscheinlich: Die derzeitigen Anhebungen der Regelalterszugangsgrenzen für diejenigen Versichertengruppen, für die diese noch nicht ohnehin bereits 65 Jahre beträgt, wird aller Regel nach von Anhebungen auch der Zugangsgrenzen zum vorzeitigen Rentenbezug flankiert. Die für die unter (3) dargestellte Wirkungsfolge erforderlichen hohen Abschläge beim Rentenzugang können unter diesen Bedingungen nicht in hinreichendem Umfang auftreten. Da eine Aufnahme der hypothetischen Rentner durch den Arbeitsmarkt u.E. darüber hinaus unwahrscheinlich erscheint, ist von einer verstärkten Arbeitslosigkeit und somit von einem verstärkten Bezug insbesondere von Arbeitslosengeld – zeitlich versetzt und in eingeschränktem Umfang gegebenenfalls auch von Arbeitslosengeld II –, mit der Konsequenz einer moderaten Stärkung der Beitragsbasis der Gesetzlichen Kranken-versicherung – dies freilich zu Lasten der Arbeitslosenversicherung – auszugehen.288 An dieser Stelle ist zudem zu bemerken, dass die bereits in Kraft getretene Renten-reform, die die Zugangsfaktoren in der Rentenformel wirksam werden lassen, ab dem Jahr 2004 sukzessive zu einem Absinken der Neurenten wie auch zu einer Ver-zögerung des vorzeitigen Rentenzugangs führen werden.

Auf die Gesetzliche Rentenversicherung haben die beschriebenen Eingriffe in jedem Fall den Beitragssatz- bzw. den Bundeszuschuss senkende Wirkung, was auch hier an deren Beitragssatzgleichung demonstriert werden kann:

( )( ) BGNdPBNENdN

BEaNpbNpbNSb RPfPf

RR2A

R1A1A

REw

RRt

PRt

PRt

PKRt

KRt

KRt

RR

+++−+++

= (7)

Die intendierte Hauptwirkung, eine Reduktion der Leistungsausgaben, tritt über die – direkte wie indirekte – Verminderung der Größen aRt und NRt

K ein. Da die hierdurch

288 Im Fall einer weiteren Anhebung des regulären Rentenzugangsalters – beispielsweise auf 67

Jahre – bei einer Beibehaltung der dann bereits geltenden Regelungen zum vorzeitigen Zugang könnte die unter (3) beschriebene Wirkungsfolge, d.h. eine Erosion der Beitragsbasis in der Gesetzlichen Krankenversicherung infolge eines verringerten de-facto-Rentenniveaus aufgrund von Abschlägen beim vorzeitigen Rentenzugang, hingegen wieder an Bedeutung gewinnen.


„freiwerdenden“ hypothetischen Rentenbezieher jedoch einen Statuswechsel hin zur Erwerbstätigkeit oder – wie oben begründet u.E. wahrscheinlicher – zum Bezug von Einkommensersatzleistungen seitens der Arbeitslosenversicherung erfahren, d.h. als Sekundäreffekt die Mengen an Versicherten NEw

K, NA2K, insbesondere aber NA1

K – die ja auch in der Gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig sind – an Umfang hinzu gewinnen, erfährt die Rentenversicherung – größtenteils auch hier wiederum zu Lasten der Arbeitslosenversicherung – neben der Entlastung auf der Leistungsseite auch eine Stärkung ihrer Beitragsbasis, was die aus der Senkung der Leistungsausgaben resultierende Tendenz sinkender Beitragssätze bzw. verringerter Bundeszuschüsse noch weiter unterstützt.

5.3.1.3 Auswirkungen von exogenen Entwicklungen auf dem Ar-beitsmarkt

Auch spezifische Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt sowie reformierende Eingriffe in diesen und in die Arbeitslosenversicherung können über sekundäre Folgeeffekte die Einnahmen- und Ausgabensituation der GKV, und demzufolge auch deren Bei-tragssatz, beeinflussen. Mit den Sekundäreffekten infolge exogen hervorgerufener Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt beginnend, ist hierzu zunächst vor allem fest-zuhalten, dass weniger die konkreten Ausmaße der Anzahl von Erwerbstätigen bzw. von Arbeitslosen – d.h. vor allem von Beziehern der verschiedenen Einkommenser-satzleistungen bei Arbeitslosigkeit – bzw. die Schwankungen dieser Größen selbst, sondern schwerpunktmäßig die spezifischen Wechsel im Status der zu- bzw. abge-henden Arbeitslosen, im Sinne deren „Herkunft“ bzw. deren „Fortgang“, die Finanz-situation der Gesetzlichen Krankenversicherung wesentlich determinieren. Auch dies kann an der bereits weiter oben herangezogenen Beitragssatzgleichung demonstriert werden:


NeK

2A2AK1A1A

KRtRt

KEw

KKK

++++−

= (8)

Angesichts der in näherer Zukunft – d.h. bis hin zu der dann dominierenden Wirkung des demographischen Wandels289 – zu erwartenden Verschärfung der Situation auf dem Arbeitsmarkt, soll im Weiteren exemplarisch auf die Effekte von Zunahmen der Arbeitslosenzahlen, im Sinne der Anzahl der Bezieher von Arbeitslosengeld bzw. von Arbeitslosengeld II, rekurriert werden. Abnahmen dieser Größen üben hingegen zwar entgegengesetzte, ansonsten jedoch wirkungsgleiche Folgeeffekte aus.

289 Vgl. Gliederungspunkt 5.3.1.1.


In Abhängigkeit der „Herkunft“ der jeweiligen Zugänge in die Arbeitslosigkeit und in den Bezug der mit dieser verbundenen Leistungen sind angesichts der dargestellten Beitragssatzfunktion somit – auch bei gegebenenfalls identischen Zugangszahlen zur Arbeitslosigkeit und zu den verschiedenen Leistungen – variierende Rückwirkungen auf den Beitragssatz zur GKV zu erwarten. Dies sei an nachfolgenden Beispielen verdeutlicht (die Betrachtungen beschränken sich dabei ceteris paribus jeweils aus-schließlich auf die Auswirkungen auf die Beitragsbasis der Krankenversicherung; gegebenenfalls auftretende Auswirkungen von Wechseln der Versicherungsstatus auf deren Leistungsausgaben – welche ja nicht rein mittels der Ausgestaltung sozial-rechtlicher Normen erklärt werden können – werden hingegen aus der Betrachtung ausgeschlossen):

(1) Als erstes Beispiel sollen die Einflüsse auf den Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung infolge „klassischer“ Kurzzeitarbeitslosigkeit untersucht werden. Unter „klassischer Kurzzeitarbeitslosigkeit“ sollen dabei im Weiteren Zugänge an Arbeitslosen aus sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungen in Bezüge von Arbeitslosengeld verstanden werden, die selbst wiederum vor Bezügen von Arbeitslosengeld II mit Aufnahmen sozialversicherungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse enden. Aus der Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung würde dies eine Verschiebung ihrer Versicherten aus der Menge NEw

K in die Menge NA1K bedeuten. Die sich aus den infolge der Ar-

beitslosigkeit wegfallenden Erwerbseinkommen ergebenden Ausfälle von Bei-tragseinnahmen werden der Gesetzlichen Krankenversicherung von der Ar-beitslosenversicherung in Höhe des Anteils dA1 kompensiert; infolge von dA1<1 verbleibt der Gesetzlichen Krankenversicherung jedoch ein Ausfall an Bei-tragseinnahmen in Höhe eines Anteils von (1-dA1) am Bemessungsentgelt, d.h. im Wesentlichen an den vormaligen beitragspflichtigen Einnahmen aus Erwerbseinkommen. Insgesamt ist als Folge dieser Erscheinungsform der Ar-beitslosigkeit somit eine Schwächung der Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung und demnach ein Anstieg ihres Beitragssatzes bK zu erwarten.

(2) „Klassische“ Langzeitarbeitslosigkeit – im Sinne von Zugängen in die Arbeitslosigkeit aus sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis-sen heraus, die nicht vor Bezügen von Arbeitslosengeld II in erneuter versi-cherungspflichtiger Beschäftigung enden – verschärft den in (1) dargestellten Beitragssatzeffekt der Tendenz nach: Durch die weiteren Verschiebungen von Versicherten aus den Mengen NA1

K – gegebenenfalls auch direkt aus NEwK –

in NA2K resultiert angesichts von dA2BG<dA1E – bzw. gegebenenfalls auch von

dA2BG<E – eine weitere Schwächung der Beitragsgrundlage in der Gesetzli-chen Krankenversicherung und somit der Bedarf eines weiteren Anstiegs de-


ren Beitragssatzes. Langzeitarbeitslosigkeit – d.h. ihrer Ursache nach insbe-sondere strukturell bedingte Arbeitslosigkeit – übt angesichts dessen noch weit negativere Effekte auf die Finanzlage und somit auch auf die Beitrags-sätze zur GKV aus als entsprechende „klassische“ Kurzzeitarbeitslosigkeit.

Beide der geschilderten Formen der Arbeitslosigkeit haben somit eine Erosion der Beitragsbasis und demzufolge einen Anstieg des Beitragssatzes in der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Folge. Primär verantwortlich hierfür war dabei weniger die Tatsache gestiegener Arbeitslosenzahlen im Sinne einer gestiegenen Zahlen von Beziehern von Arbeitslosengeld bzw. von Arbeitslosengeld II, selbst, als vielmehr das Faktum, dass die Zugänge in die Arbeitslosigkeit in beiden untersuchten Konstellati-onen aus sozialversicherungspflichtigen Erwerbstätigkeiten heraus erfolgten. Erfol-gen letztere demgegenüber nicht aus sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungs-verhältnissen heraus oder treten die unter (1) bzw. (2) geschilderten Wirkungsme-chanismen als Konsequenzen von Verdrängungseffekten eben solcher auf, so kön-nen Zuwächse der Arbeitslosenzahlen – wiederum im Sinne der Bezieher von Ein-kommensersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit – in der Gesetzlichen Krankenversi-cherung sogar eine Stärkung der Beitragsgrundlage und somit Potenzial zu einer Reduktion ihres Beitragssatzes mit sich bringen. Nachfolgende Beispiele verdeutli-chen dies:

(3) Drängen Versicherte, die bislang nicht sozialversicherungspflichtig beschäftigt waren oder Einkommensersatzleistungen bezogen, auf den Arbeitsmarkt, so resultiert hieraus in der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Verbreiterung deren Beitragsbasis: Das besagte Hereindrängen in den Arbeitsmarkt stellt aus deren Perspektive eine Verschiebung der Mengen Versicherter aus NNe

K in NEw

K dar. Angesichts der Tatsache, dass diese Personen in der Regel den Status von beitragsfrei Familienmitversicherten aufwiesen und maximal einer nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsverpflichtenden Tätigkeit nachgingen, stellten sie für die GKV bislang auch keine Beitrags-quelle sondern lediglich einen Ausgabenfaktor dar. Durch die Wechsel dieser Personen in krankenversicherungspflichtige Beschäftigungen verbreitert sich die Beitragsbasis der Krankenversicherung in voller Höhe der von diesen Ver-sicherten nun bezogenen beitragspflichtigen Einnahmen, d.h. vor allem deren Erwerbseinkommen, was – ceteris paribus ansonsten – Senkungen der Bei-tragssätze zur Gesetzlichen Krankenversicherung erlaubt. Fraglich an dem hier beschriebenen Wirkungsmechanismus erscheint allerdings die hier impli-zit unterstellte vollständige Aufnahme der zusätzlich in den Arbeitsmarkt drän-genden Versicherten durch eben diesen: Substitutionseffekte vormaliger sozi-alversicherungspflichtig Beschäftigter durch die neu in den Arbeitsmarkt he-reindringenden ebenso wie auch Ausweichreaktionen letzterer direkt in die


Arbeitslosigkeit scheinen u.E. hierbei plausibel. Das auch diese Effekte mit – dem geschilderten Beispiel gegenüber zwar geringeren – Entlastungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung einher gehen, verdeutlichen die folgenden Beispiele (4) und (5):

(4) Eine erste denkbare Sekundärfolge auf dem Arbeitsmarkt durch zusätzlich in krankenversicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnisse hereindrängende Versicherte würde eine Verdrängung der bereits sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in die Arbeitslosigkeit und somit insbesondere in den Bezug von Arbeitslosengeld – zeitlich versetzt gegebenenfalls auch in den von Arbeitslo-sengeld II – darstellen. Hinsichtlich der Beitragsbasis der Krankenversiche-rung würde dies, wie bereits in Beispiel (3) erläutert, einerseits eine Verschie-bung von Versicherten aus der Menge NNe

K in die Menge NEwK bedeuten, die

in diesem Fall jedoch von einer umfangsgleichen Verschiebung anderer Ver-sicherter aus NEw

K heraus in NA1K hinein flankiert wird, bedeuten. Der Netto-

effekt bestünde somit in einer Substitution von Versicherten der Menge NNeK

durch solche der Menge NA1K. Die Auswirkungen dieses Nettoeffekts auf die

Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung ist wiederum augen-scheinlich: Wie in (3) verbreitert diese sich, allerdings nicht um die zusätzlich hinzugekommenen beitragspflichtigen Einnahmen, sondern um den aus-schlaggebenden Anteil am Bemessungsentgelt, das den weggefallenen Ein-nahmen zugrunde liegt, d.h. – unter der Nebenbedingung identischer Ein-kommensstrukturen der ihre Versichertenstatus durch diese Wirkungsfolge wechselnden Versicherten – gegenüber dem unter (3) geschilderten Endeffekt nur gemäß dem Anteil dA1 entsprechend.

(5) Eine zweite denkbare Sekundärfolge bestünde im direkten Zugang der neu auf den Arbeitsmarkt drängenden Versicherten in die Arbeitslosigkeit. Sofern diese Versicherten nicht gemäß SGB III (Arbeitslosengeld) aber gemäß SGB II (Arbeitslosengeld II) bezugsberechtigt würden, würde auch hieraus eine – zumindest moderate – Verbreiterung der Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung resultieren: Die Leistung von Beiträgen für Bezieher von Arbeitslosengeld II in Höhe von bKdA2BG je derart Versichertem würde, entge-gen der nicht krankenversicherungspflichtig Erwerbstätigen, positive Bei-tragseinnahmen für die Krankenversicherung und folglich eine – zumindest geringfügige, gegenüber der unter (4) geschilderten aber wesentlich geringere – Stärkung deren Beitragsgrundlage bewirken. Zu überprüfen bliebe in diesem Zusammenhang allerdings noch, welcher Anteil der hiervon Betroffenen über-haupt Ansprüche auf Arbeitslosengeld II geltend machen könnte, da die Inten-sität des beschriebenen beitragssatzsenkenden Effekts – wie implizit bereits erläutert – ja positiv von gerade diesem Anteil abhängt.


Wie somit insbesondere die Beispiele (3) bis (5) veranschaulichen, kann ein Anstieg der Anzahl der Bezieher von Einkommensersatzleistungen wegen Arbeitslosigkeit auf den Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung auch dämpfende Effekte ausüben. Hieraus erklärt sich auch die oben aufgeworfene These, dass weniger die absoluten Höhen der, respektive die konkreten Veränderungen in der Anzahl der Leistungsbezieher als vielmehr deren „Herkunft“, d.h. deren Versichertenstatus in der Gesetzlichen Krankenversicherung vor Beginn der Arbeitslosigkeit bzw. – angesichts wie beschrieben drohender Verdrängungseffekte – die Ursache der Arbeitslosigkeit und die Frage des Ersatzes der betroffenen Versicherten auf dem Arbeitsmarkt, die dargestellten arbeitsmarktinduzierten Effekte auf den Beitragssatz zur GKV schwer-punktmäßig determinieren. Hintergrundannahme der angestellten Betrachtungen war dabei stets die Konstanz aller sonstigen Größen, insbesondere der Größe E – des durchschnittlichen beitragspflichtigen – gegebenenfalls der Bemessung substitutiver Beiträge zugrunde liegenden – Einkommens. Nimmt dieses, was unter dem Para-digma eines neoklassischen Arbeitsmarkts plausibel erscheint, infolge eines ver-stärkten Hineindrängens Erwerbswilliger in den Arbeitsmarkt ab, so konterkariert dies die beschriebenen Wirkungen. Insbesondere aber die Verdrängung sozialversiche-rungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse in die Arbeitslosigkeit und deren Substi-tution durch nicht sozialversicherungspflichtige, an dieser Stelle vor allem gerade die Substitution krankenversicherungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse durch nicht krankenversicherungspflichtige, würde demgegenüber sogar noch einen den Bei-tragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung treibenden Effekt ausüben: Eine Verdrängung vormalig Erwerbstätiger in Bezüge von Arbeitslosengeld hätte in der Gesetzlichen Krankenversicherung einen – wie weiter oben beschriebenen und in Fällen von Verdrängungen in Bezüge von Arbeitslosengeld II zudem noch deutlich ausgeprägteren – Beitragsausfall – in Höhe des Anteils (1-dA1) an den vormaligen Beitragseinnahmen aus Erwerbseinkommen – zur Folge, dem angesichts der aus der Versichertenmenge NNe

K neu hinzugekommenen, sozialversicherungs- und somit auch krankenversicherungsfrei Beschäftigten keine zusätzlichen Beitragseinnahmen gegenüberstünden. Eine Erosion der Beitragsbasis und demzufolge eine Tendenz zu noch weiter steigenden Beitragssätzen wäre hier die Konsequenz. Insgesamt muss jedoch – mit Verweis auf die Beispiele (4) und (5) – die These einer prinzipiellen Be-lastung der Gesetzlichen Krankenversicherung infolge der steigende Anzahl an Be-ziehern von Einkommensersatzleistungen bei Arbeitslosigkeit verworfen werden: Ge-rade bei sozialversicherungspflichtigen Zugängen auf den Arbeitsmarkt oder in die Arbeitslosigkeit von bislang beitragsfrei mitversicherten Nichterwerbspersonen bzw. bei Verdrängungen bereits etablierter krankenversicherungspflichtiger Beschäftigter durch letztere ist – auch hier jedoch wiederum zulasten der Arbeitslosenversicherung


– eine Verbreiterung der Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung und infolge dessen eine Reduktion derer Beitragssätze möglich.

5.3.1.4 Auswirkungen von reformpolitischen Eingriffen in den Ar-beitsmarkt – insbesondere von „Hartz IV“

Neben den im vorangegangenen Gliederungspunkt dargestellten Sekundäreffekten auf die Beitragssätze zur GKV infolge von exogenen Einflüssen auf den Arbeitsmarkt sind insbesondere die Rückwirkungen der jüngsten – vor allem mittels des „Vierten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt“ umgesetzten – Arbeits-marktreformen auf die Finanzlage sowie auf den Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung von Interesse: Als Operationalisierung der Einzeleffekte dieses Gesetzes und deren Folgewirkungen auf den Beitragssatz zur GKV dient (1) die Ver-kürzung der Bezugsdauern von Arbeitslosengeld sowie (2) die Änderung der Bei-tragsbemessung zur GKV bei Bezügen von Arbeitslosengeld II, verglichen zu derje-nigen bei Bezügen von dessen Vorgängerleistung – der vormaligen Arbeitslosenhilfe. Auch die Effekte dieser beiden Einzelmaßnahmen auf den Beitragssatz zur GKV las-sen sich anhand oben hergeleiteter Beitragssatzgleichung zum Beitragssatz der Ge-setzlichen Krankenversicherung veranschaulichen:


NeK

2A2AK1A1A

KRtRt

KEw

KKK

++++−

= (9)

Der durch das „Vierte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt“ seiner Dauer nach zwar verringerte, seiner Höhe und der Bemessung substitutiver Beiträge nach jedoch unangetastete Bezug von Arbeitslosengeld äußert sich hinsichtlich der Finanzierungssituation der Gesetzlichen Krankenversicherung insbesondere in einer verkürzten durchschnittlichen Bezugsdauer des Arbeitslosengelds und demzufolge in – gegenüber denjenigen der vormaligen Arbeitslosenhilfe – vorgezogenen Bezügen von Arbeitslosengeld II, was einer Verringerung der durchschnittlichen Anzahl der als Arbeitslosengeldbezieher in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten NA1

K zugunsten derjenigen der als Bezieher von Arbeitslosengeld II versicherten NA2

K ent-spricht. Angesichts der bereits eingehend erläuterten Tatsache, dass die an die GKV geleisteten Beiträge aus dem Bundeshaushalt für die Versicherung von Beziehern von Arbeitslosengeld II geringer als diejenigen aus dem Etat der Bundesagentur für die Versicherung der Bezieher von Arbeitslosengeld ausfallen, wird deutlich, dass die – gegenüber vormals – verkürzte (durchschnittliche) Bezugsdauer des Arbeitslosen-gelds und somit auch die (durchschnittlich) verkürzte Leistungsdauer der hiermit kor-respondierenden höheren Beiträge an die GKV in letzterer Wegbrüche beitrags-


pflichtiger Einnahmen bewirken und folglich tendenziell Anhebungen derer Beitrags-sätze erforderlich machen.

Konterkariert wird dieser beitragssatzfördernde Effekt durch Modifikationen bei der Beitragsbemessung zur GKV bei Arbeitslosengeld-II-Bezügen gegenüber den vor-mals bei Bezügen von Arbeitslosenhilfe geltenden: Wie bereits weiter oben erläu-tert290 gelten bei Bezügen von Arbeitslosengeld II 36,2% an der monatlichen Bezugs-größe als beitragspflichtige Einnahmen – ein Wert, der sich für das Jahr 2005 – dem ersten Jahr, in dem die Vorschriften zum Arbeitslosengeld II zur Anwendung kamen – auf ca. 874 € beläuft. Bei Bezügen von Arbeitslosenhilfe galt bis Ende 2004 hinge-gen die Einkommensersatzleistung selbst in ihrer vollen Höhe als in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragspflichtige Einnahme291 – ein Wert, der sich für das Jahr 2004 – dem letzten Jahr, in dem die Vorschriften zur vormaligen Arbeitslosenhilfe zur Anwendung kamen – auf durchschnittlich rund 552,93 €292 beläuft. Angesichts dieser Werte ist demnach festzustellen, dass in der Realität dA2BG>aAlhiE gilt.293 Konse-quenz dieser Modifikation für die GKV ist infolge dessen eine zumindest moderate Stärkung ihrer Beitragsbasis. Als Nettoeffekt dieser beiden Einzelwirkungszusam-menhänge bleibt u.E. allerdings eine Dominanz des erstgenannten – beitragssatz-treibenden – über diesen zweiten – beitragssatzreduzierenden – Einzeleffekt zu ver-muten.294

Auf die Arbeitslosenversicherung üben die beschriebenen Eingriffe grundsätzlich den Beitragssatz- bzw. den Bundeszuschuss verringernde Wirkungen aus, was auch hier wiederum an deren Beitragssatzgleichung demonstriert werden kann:

290 Vgl. hierzu Gliederungspunkt 4.1.2.1. 291 Vgl. § 232a (1) S. 1 Nr. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung. 292 Vgl. BA (2005c), S. 102. 293 aAlhi symbolisiert dabei – zu der in Abschnitt 5.2 definierten Systematik korrespondierend – das

„Arbeitslosenhilfeniveau“. 294 Vor dem Hintergrund dieser Ausführungen kann darüber hinaus eindeutig die These aufgestellt

werden, dass sich die Finanzierungssituation im Jahr 2004 – welches als „Übergangszeitraum“, in dem die Bezugsdauern beim Arbeitslosengeld bereits gekürzt, die Regelungen hinsichtlich der Arbeitslosenhilfe jedoch noch in Kraft waren, betrachtet werden kann – eindeutig zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung auswirkte (vgl. hierzu die Regelungen zur Bezugsdauer bei Arbeitslosengeld in den bis zum 31.12.2003 und ab dem 01.01.2004 geltenden Fassungen sowie die Regelungen zum Bezug von Arbeitslosenhilfe in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung im Gegensatz zu den Regelungen zum Bezug von Arbeitslosengeld II in der seit dem 01.01.2005 geltenden Fassung, jeweils i.V.m. mit den mit diesen einhergehenden Regelungen zur Bemessung der substitutiven Beiträge zur Gesetzlichen Krankenversicherung in den jeweils geltenden Fassungen).


( )( )EN


AR1A

R1A

RP1A

P1A

PK1A

K1A

K1A1A1A

AA −++++= (10)

Wie Gleichung (10) veranschaulicht, wirkt sich an dieser Stelle zentral die Verkür-zung der durchschnittlichen Bezugsdauern für Arbeitslosengeld – die sich in Reduk-tionen der durchschnittlichen Menge der Bezieher dieser Leistung äußert – aus: Aus der Perspektive der Arbeitslosenversicherung hat dies Verringerungen der Größe NA1 und damit einhergehend auch der Größen NA1

K, NA1P und NA1

R zur Folge, woraus insgesamt auch Verringerungen ihrer Ausgaben – sowohl für direkte Geldleistungen an ihre Leistungsbezieher als auch für substitutive Beiträge zur Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung – resultieren. Dies erlaubt seinerseits wiederum – analog zur Rentenversicherung – Reduktionen des Beitragssatzes und/bzw. Verringerungen des Bundeszuschusses zu ihr.

5.3.1.5 Auswirkungen einer Bürgerversicherung in der GKV

Neben den in den vorangegangenen Gliederungspunkten vorgestellten – indirekt, als Sekundärfolgen exogener Entwicklungen bzw. der intendierten reformpolitischer Ein-griffe in andere Sozialversicherungszweige auftretenden – Einflüssen auf die GKV werden insbesondere in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion auch di-rekte Eingriffe in letztere diskutiert. Aus der Bandbreite möglicher finanzierungsseiti-ger Reformen soll dabei – vor dem Hintergrund des Schwerpunkts dieses Berichts – vor allem auf die Auswirkungen des Konzepts der Bürgerversicherung rekurriert wer-den. Dabei sollen im Folgenden die zu erwartenden Effekte auf die Finanzierungsba-sis und den Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung ausschließlich in qualitativer Art, d.h. ihren prinzipiellen Einzelwirkungsmechanismen nach, anhand einiger theoretischer Überlegungen abgeschätzt werden. Konkrete quantitative Be-rechnungen und Fortschreibungen zu den Aus- und Folgewirkungen einer Bürger-versicherung bilden demgegenüber weiter unten den Gegenstand von Abschnitt 6.1. Diese qualitativen Darstellungen erfolgen dabei vor allem unter dem Fokus der in Gliederungspunkt 5.3.2.1 zu erläuternden Rückwirkungen der Einführung der Bürger-versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung auf andere Zweige der Sozi-alversicherung – Überlegungen, die ihrerseits wiederum in Abschnitt 6.2 weiter quantitativ ausgeführt werden.

Unter dem Begriff der Bürgerversicherung subsumieren sich eine Mehrzahl einzelner Teileingriffe in die Finanzierungsbasis und den einbezogenen Versichertenkreis der GKV. Die beiden grundsätzlichen Teilmaßnahmen, die in verschiedenen Ausprägun-gen und Kombinationen insbesondere in Unterabschnitt 6.1.1 empirisch näher auf


ihre Auswirkungen hin analysiert und an dieser Stelle zunächst auf ihre prinzipiellen Wirkungsweisen hin untersucht werden, stellen dabei

(1) die Ausweitung des Versichertenkreises auf bislang nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtige Personengruppen (sowohl durch die explizite Neudefinition von Versicherungspflichten für bislang nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtige Personen als auch durch die An- bzw. Aufhebung der Versicherungspflichtgrenzen hinsichtlich ausschließlich infolge dieser derzeit versicherungsfreier, ansonsten eigentlich versicherungspflichtiger, Personen) und

(2) die Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlage auf bislang nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragspflichtige Einnahmen (sowohl durch die explizite Hinzunahme von bislang nicht in der Gesetzlichen Kran-kenversicherung zur Verbeitragung herangezogenen Einnahmearten als auch durch die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze)

dar. Wie zu sehen sein wird, bewirken beide Teilmaßnahmen gleichermaßen eine Reduktion des Beitragssatzes zur GKV, unterscheiden sich allerdings grundsätzlich hinsichtlich der hierfür herangezogenen Ansatzpunkte. An der bereits bekannten Beitragssatzgleichung kann dies wiederum demonstriert werden:


NeK

2A2AK1A1A

KRtRt

KEw

KKK

++++−

= (11)

Ausweitungen des Versichertenkreises setzen dabei vor allem an zwei Einflussgrö-ßen an: Eine höhere Anzahl an Versicherten impliziert – bei annahmegemäß wei-testgehend unveränderten Inanspruchnahmequoten – zunächst auch eine höhere Anzahl an Leistungsbeziehern und demzufolge auch höhere Leistungsausgaben. Zunächst ist infolge einer solchen Ausweitung des Versichertenkreises demnach ein Anstieg der absoluten Gesamtausgaben der GKV, d.h. von SK, zu erwarten, was tendenziell Erhöhungen deren Beitragssatzes bK erforderlich werden ließe. Dieser erste – beitragssatztreibende – Teileffekt wird allerdings durch einen zweiten – ten-denziell beitragssatzsenkenden – konterkariert: Sofern die Ausweitung des Versi-chertenkreises auf Personen mit positiven beitragspflichtigen Einnahmen erfolgt, er-laubt dies der Tendenz nach wiederum eine Reduktion des Beitragssatzes. Werden – wie in der derzeitigen gesundheitspolitischen Debatte diskutiert – auch Angestellte mit Einkommen über der geltenden Versicherungspflichtgrenze, die in eine private Krankenvollversicherung gewechselt wären, Beamte und Pensionäre sowie bislang privat versicherte selbstständig Erwerbstätige in den Kreis der Pflichtversicherten einbezogen, so hat dies zunächst eine Ausweitung auf diejenigen Personengruppen zur Folge, für deren Versicherung positive Beiträge geleistet werden. Insbesondere


die Menge der erwerbstätigen Versicherten NEwK erfährt hierdurch eine Ausweitung

(infolge der neu hinzukommenden versicherungspflichtigen Angestellten, der aktiven Beamten sowie der Selbständigen), die Pensionäre würden eine neue Menge an Versicherten NPe

K bilden, für die – vermutlich auf Basis ihrer Versorgungsbezüge, d.h. auf Basis des Anteils aPe an ihren vormaligen Bezügen – Beitrage bemessen und geleistet würden (in der Klammer des Nenners von Gleichung (11) hätte dies aPeNPe

K als einen zusätzlichen Summanden zur Konsequenz). Darüber hinaus würde durch eine wie geschilderte Ausweitung des Versichertenkreises aller Voraussicht nach auch eine Veränderung der Größe E, d.h. des durchschnittlichen beitragspflich-tigen bzw. der Bemessung substitutiver Beiträge bei Sozialleistungsbezügen zugrunde liegenden Einkommens, auftreten. Ein Anstieg dieser Größe hätte dabei wiederum tendenziell beitragssatzsenkende, eine Reduktion umgekehrt tendenziell beitragssatztreibende Auswirkungen.

Ausweitungen des Versichertenkreises rufen bezüglich des Beitragssatzes bK somit im Wesentlichen zwei einander prinzipiell gegenläufige Effekte hervor. Beabsichtigte Reduktionen sind folglich nur bei denjenigen Konstellationen zu erwarten, in denen der zweitgenannte Effekt – die Verbreiterung der Beitragsbasis, sowohl infolge einer erhöhten Anzahl an beitragsleistenden Versicherten wie auch gegebenenfalls über ein höheres durchschnittlich zu verbeitragendes Einkommen – den erstgenannten – den Anstieg der Leistungsausgaben infolge einer erhöhten Anzahl an Leistungsbe-rechtigten – dominiert. Dies ist eben genau dann der Fall, wenn die neu in den Versi-chertenkreis aufgenommenen Personen im Durchschnitt ein aus der Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherten „besseres“ Beitragseinnahmen-Leistungsausga-ben-Verhältnis aufweisen, d.h. durchschnittlich versicherungstechnisch „bessere Ri-siken“ darstellen, als der aktuelle Versichertenbestand295.

Der prinzipielle Beitragssatzeffekt wie auch immer ausgestalteter Ausweitungen der Beitragsgrundlage auf bislang noch nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung

295 Mit Ausnahme der Empfänger von Sozialhilfe und der Wehr- und Ersatzdienstleistenden ist dies

bei den möglicherweise zusätzlich in den Versichertenkreis aufzunehmenden Personengruppen auch tatsächlich der Fall (vgl. hierzu vor allem auch Unterabschnitt 6.1.1. Dies erfordert allerdings – bei entsprechend geringeren Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für die zusätzlich in deren Versichertenkreis einbezogenen Personengruppen – nicht zwingend auch einen Anstieg der der Verbeitragung durchschnittlich zugrunde liegenden Einkommensgröße E: Ausschlaggebend in diesem Zusammenhang ist einzig die Relation der Beitragseinnahmen-Leistungsausgaben-Verhältnisse zwischen bisherigem Versichertenbestand und zusätzlich in die Versicherungspflicht einbezogenen Personengruppen, die bei überproportional geringeren Leistungsausgaben der neu hinzugenommenen Personengruppen auch bei einem insgesamt geringeren durchschnittlich zur Verbeitragung herangezogenen Einkommen schlussendlich eine den Beitragssatz bK senkende Gesamtwirkung entfalten kann.


beitragspflichtige Einkunftsarten stellt sich demgegenüber eindeutig dar: Sei es über eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze oder über die Hinzunahme weiterer Einkunftsarten, dem Prinzip nach bedeutet dies eine eindeutige Erhöhung der Größe E in obiger Beitragssatzgleichung. Angesichts eines Ausbleibens zumindest kausaler konterkarierender Ausgabeneffekte hat dies dann auch eine eindeutig reduzierende Wirkung auf den Beitragssatz bK zur Folge.

Sowohl infolge einer Ausweitung des Kreises der Versicherten wie auch infolge einer Ausweitung der Basis beitragspflichtiger Einnahmen ist – auch angesichts der realen Beitragseinnahmen-Leistungsausgaben-Verhältnisse der derzeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung bereits versicherten und der potentiell in den Versichertenkreis aufzunehmenden Personengruppen – infolge dessen insgesamt eine Senkung des Beitragssatzes zur GKV bK prinzipiell zu erwarten. Die Einführung der Bürgerversi-cherung mit allen der oben unter (1) und (2) aufgeführten Teilmaßnahmen hätte so-mit über insgesamt vier – einander teilweise gegenläufige – Wirkungszusammen-hänge letztlich ein Sinken des Beitragssatzes zur GKV als Konsequenz.

5.3.2 Rückwirkungen auf andere Teilsysteme sozialer Sicherung

5.3.2.1 Rückwirkungen einer Bürgerversicherung auf andere Zweige der Sozialversicherung

Senkungen des Beitragssatzes zur GKV, wie sie durch die Einführung der Bürger-versicherung in dieser auftreten, üben ihrerseits wiederum Rückwirkungen auf die Beitragssätze derjenigen Zweige der Sozialversicherung aus, die als Konsequenz der Erbringung eigener Leistungen Beiträge zur GKV zu zahlen haben. Ausschlag-gebend hierfür sind dieselben Fiskalverflechtungen, die, wie in den Gliederungs-punkten 5.3.1.2 und 5.3.1.4 bereits dargestellt, auch die Folgeeffekte renten- und arbeitsmarktpolitischer Reformeingriffe auf die Gesetzliche Krankenversicherung be-gründen. Allerdings ist die Wirkungsfolge nun entgegengesetzt, von der – durch die Einführung der Bürgerversicherung primär determinierten – GKV ausgehend in Richtung der anderen hiervon betroffenen Zweige – der Gesetzlichen Rentenversi-cherung und der Arbeitslosenversicherung – verlaufend. Eine vergleichbare Rückwir-kung resultiert – wie darüber hinaus zu zeigen sein wird – in diesem Fall zudem auch in Richtung des Bundeshaushalts.


Die Rückwirkungen der infolge der Einführung der Bürgerversicherung eintretenden Senkung der Beitragssätze zur GKV auf diejenigen der Gesetzlichen Rentenversi-cherung und der Arbeitslosenversicherung sowie auf die Ausgabensituation des Bundeshaushalts lassen sich anhand der bereits bekannten Beitragssatz- bzw. Bun-desbelastungsgleichungen abschätzen. Mit den Folgeeffekten auf den Beitragssatz zur Gesetzlichen Rentenversicherung beginnend, ist für diesen beispielsweise ebenfalls eine Reduktion zu erwarten:

( )( ) BGNdPBNENdN

BEaNpbNpbNSb RPfPf

RR2A

R1A1A

REw

RRt

PRt

PRt

PKRt

KRt

KRt

RR

+++−+++

= (12)

Wie Gleichung (12) veranschaulicht, bedeutet eine Reduktion des Beitragssatzes bK für die Gesetzliche Rentenversicherung eine Reduktion ihrer Ausgaben für Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner: Eine Reduktion von bK hat – ceteris paribus für alle positiven pRt

K – eine Reduktion des sich nach aRtbKpRtKNRt

KE bemessenden Gesamtvolumens der von der Gesetzlichen Rentenversicherung getragenen und an die Gesetzliche Krankenversicherung geleisteten Beiträge zur Krankenversicherung der Rentner zur Folge. Dieser Reduktion einer Ausgabengröße stehen keine kausa-len gegenläufigen Veränderungen anderer Ausgabengrößen oder aber Veränderun-gen von Einnahmengrößen gegenüber. Als Gesamteffekt ermöglicht eine Absenkung des Beitragssatzes zur GKV – wie beispielsweise durch die Bürgerversicherung – infolge verringerter Beitragsverpflichtungen der Gesetzlichen Rentenversicherung zur Krankenversicherung der Rentner auch eine Reduktion ihres eigenen Beitragssatzes bR und/oder des aus dem Bundeshaushalt an sie geleisteten Zuschusses BR.

Vergleichbare Folgewirkungen einer Bürgerversicherung in der Krankenversicherung sind – wie aus Gleichung (13) ersichtlich wird – auch hinsichtlich des Beitragssatzes zur Arbeitslosenversicherung zu erwarten:

( )( )EN


AR1A

R1A

RP1A

P1A

PK1A

K1A

K1A1A1A

AA −++++= (13)

Hier reduzieren sich – ceteris paribus für alle positiven pA1K – bei sinkendem bK auch

die sich mittels dA1bKpA1KNA1

KE bemessenden, von der Arbeitslosenversicherung zu tragenden und zu zahlenden, Beiträge an die GKV für die Versicherung von Bezie-hern von Arbeitslosengeld. Konsequenz dieser isolierten Reduktion dieser Ausga-bengröße ist, analog zum Fall der Rentenversicherung, auch hier wiederum die Mög-lichkeit zu einer Reduktion des Beitragssatzes bA oder aber zu einer Verminderung des Bundeszuschusses BA.

Auch der Folgeeffekt der Bürgerversicherung auf den Bundeshaushalt ist zu denen auf Gesetzliche Renten- und Arbeitslosenversicherung analog: Auch die vom Bund


getragenen und gezahlten Beiträge an die Gesetzliche Krankenversicherung für die Versicherung von Beziehern von Arbeitslosengeld II in Höhe von dA2bKNA2

KBG sin-ken durch eine Reduktion von bK und bringen somit – wie Gleichung (14) veran-schaulicht – eine Reduktion der Bundesbelastung BB, d.h. eine Entlastung des Bun-deshaushalts mit sich:

( ) RR2A

RP2A

PK2A

K2A

ARK PBNbNbNbBGdBBBBB +++++= (14)

Neben ihrer – primär intendierten – Reduktion des Beitragssatzes zur GKV ermög-licht die Einführung der Bürgerversicherung somit zudem auch Reduktionen der Bei-tragssätze bzw. der Bundeszuschüsse zur Gesetzlichen Rentenversicherung und zur Arbeitslosenversicherung und entlastet darüber hinaus auch den Haushalt des Bunds. Die Gegenfinanzierung dieser insgesamt verringerten Beitragsleistungen aus anderen Teilbereichen sozialer Sicherung erfolgt dabei über eine damit implizit ein-hergehende Verschiebung der Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung in den Primäreinkommensbereich, d.h. mittels einer Steigerung des Anteils der Bei-tragsbasis aus Primäreinkommen gegenüber demjenigen infolge von Sozialleis-tungsbezügen. Dies ist einerseits auf die Tatsache zurückzuführen, dass es sich bei den im Falle einer Einführung einer Bürgerversicherung zusätzlich in den Versicher-tenkreis der Krankenversicherung einzubeziehenden Personengruppen schwer-punktmäßig um Bezieher von Erwerbseinkommen – und nicht um Bezieher von So-zialleistungen – handelt, andererseits auch darauf zurückzuführen, dass es sich auch bei den zusätzlich in die Beitragsbemessung einbezogenen Einkunftsarten bzw. -be-standteilen nicht um Bemessungsgrößen bei Bezügen von Sozialleistungen sondern um primäre, „reale“ Einkünfte handelt. Die Konsequenz bestünde in einer weiteren teilweisen Verschiebung der Gesamtfinanzierungslast für die GKV, weg von anderen Teilsystemen sozialer Sicherung in Richtung zusätzlicher bzw. erweiterter Primärein-kommensquellen296.

5.3.2.2 Auswirkungen eines veränderten Pflegebedarfs

Ergänzend soll an dieser Stelle noch auf die Verflechtung zwischen der Gesetzlichen Renten- und der Sozialen Pflegeversicherung eingegangen werden. Diese beiden Zweige sind297 vor allem über substitutive Beitragszahlungen miteinander verbunden, die von der Sozialen Pflege- an die Gesetzliche Rentenversicherung für die Absiche-

296 Dies allerdings nur vordergründig: Letztlich handelt es sich hierbei lediglich um einen Effekt der

Lastenverteilung zwischen den Teilsystemen sozialer Sicherung. Die originäre Finanzierung hat demgegenüber in letzter Konsequenz stets aus primären Einkommensquellen zu erfolgen.

297 Vgl. hierzu Gliederungspunkt 4.1.2.1.


rung von nicht-erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen geleistet werden. Die Höhe dieses Transferstroms bemisst sich, wie aus den Gleichungen (15) und (16) hervor-geht, gemäß bRdPfNPf

RBG. Mit einem Betrag von rund 1,015 Mrd. € im Jahr 2003 stellt diese Ausgabenposition bereits heute ca. 6,10% der Gesamtausgaben der So-zialen Pflegeversicherung und immerhin noch ca. 0,44% der Gesamteinnahmen (entspricht ca. 0,60% der Beitragseinnahmen) der Gesetzlichen Rentenversicherung dar298.

( ) 0NBGNdENdNaNBGNdbSb P

NeP

2A2AP1A1A

PRtRt

PEw

RPfPf

RPP

+++++

= (15)

( )( ) BGNdPBNENdN

BEaNpbNpbNSb RPfPf

RR2A

R1A1A

REw

RRt

PRt

PRt

PKRt

KRt

KRt

RR

+++−+++

= (16)

Künftig zu erwartende Veränderungen im Pflegebedarf lassen dabei vermuten, dass insbesondere dieser Fiskaltransfer zwischen Sozialversicherungszweigen in naher Zukunft an Bedeutung gewinnen wird: Zum einen infolge einer generell ansteigenden Anzahl Pflegebedürftiger, die – mit Blick auf das stagnierende Leistungsniveau der Sozialen Pflegeversicherung – darüber hinaus in zunehmendem Maße nicht mehr über professionelle Pflegeeinrichtungen und -dienste versorgt und infolge dessen in verstärktem Umfang im privaten, nicht-erwerbsmäßigen Rahmen gepflegt werden, zum anderen infolge einer im Schnitt zunehmenden Schwere der Pflegebedürftigkeit, die sich in durchschnittlich höheren zuerkannten Pflegestufen äußern wird. In Bezug auf den genannten Beitragstransfer von der Pflege- an die Rentenversicherung hat dies zum einen eine Erhöhung der Menge NPf

R, zum anderen auch einen Anstieg des durchschnittlichen Anteils dPf zur Konsequenz, womit erster zumindest zwei Effekten ausgesetzt ist, die sein Anwachsen begünstigen299. In zumindest kurzfristiger Sicht würde sich hieraus eine geringfügige Belastungsverschiebung von der Gesetzlichen Rentenversicherung auf die Soziale Pflegeversicherung ergeben, die sich jedoch als Folge der hieraus zusätzlich entstehenden Ansprüche gegen die Rentenversicherung in langfristiger Perspektive wieder abschwächen würde.

298 Eigene Berechnung auf Basis sozialpolitik-aktuell (2005a) und sozialpolitik-aktuell (2005c). 299 Ob ein dritter derartiger, ein Anwachsen dieses Transferstroms begünstigender Effekt aufgrund

von Anstiegen des Beitragssatzes zur Gesetzlichen Rentenversicherung bR zu erwarten ist, sei an dieser Stelle aus der Betrachtung ausgeklammert. Letztlich würde ein derartiger Anstieg des Rentenversicherungsbeitrags die vorgestellten Auswirkungen jedoch noch zusätzlich stützen.


5.3.3 Zwischenbetrachtung

Äußere Einflüsse ebenso wie insbesondere Einflüsse der Sozialversicherungszweige untereinander üben – wie gezeigt – Effekte auf Beitragssätze bzw. Bundeszuschüsse sowie auf Belastungen der öffentlichen Haushalte, vor allem dem des Bunds, aus. Diese Sekundäreffekte können dabei – wie in den Fällen der Reformen in der Ge-setzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung – negative Folgewirkungen hervor-rufen, d.h. in anderen als den direkt betroffenen Teilsystemen zusätzliche Belastun-gen mit sich bringen, aber auch – wie im Fall der Einführung der Bürgerversicherung – positive Folgewirkungen im Sinne von Entlastungseffekten generieren. Generalisie-rend kann dabei festgehalten werden, dass Reformeingriffe auf der Leistungsseite von Zweigen der Sozialversicherung – die angesichts der derzeitigen Lage des Sys-tems sozialer Sicherung in der Regel als Leistungskürzungen auftreten – in anderen Zweigen zusätzliche Belastungen nach sich ziehen und demzufolge erhöhte Bei-tragssätze und Zuschüsse erforderlich machen (sofern sich diese Leistungskürzun-gen auch auf die Bemessung substitutiver Beitragsgrundlagen in anderen Zweigen auswirken, was in der Regel bei Geldleistungen der Fall ist), wohingegen Reformein-griffe auf der Finanzierungsseite einzelner Zweige der Sozialversicherung ihre Ent-lastungseffekte schwerpunktmäßig aus Verbreitungen der Beitragsbasis auf weitere Primäreinkommensbereiche und eben nicht aus solchen auf andere Sozialleistungs-bereiche beziehen und somit über reduzierte Leistungsverpflichtungen anderer Sozi-alversicherungszweige diese über eigene Entlastungseffekte „mitentlasten“ können. Welche Sekundärfolgen auf andere Sozialleistungsbereiche durch reformpolitische Eingriffe zu erwarten sind, ist somit von der Richtung der Belastungsverschiebung von dem direkt determinierten Zweig bestimmt, der durch die Reformeingriffe in ihn – in der Regel in primär beabsichtigter Weise – tangiert wird: Erfolgt die Belastungs-verschiebung in andere Teilbereiche sozialer Sicherung, so wird die Entlastung in einem Teilsystem mit zusätzlichen Belastungen in anderen erkauft. Erfolgt die Be-lastungsverschiebung hingegen auf Finanzquellen außerhalb des Sozialleistungs-systems, so erlaubt dies nicht nur eine Entlastung des direkt determinierten Teilsys-tems, sondern auch derjenigen, die mit diesem fiskalisch verbunden sind. Konse-quenzen aus letzterem sind allerdings verstärkte Belastungen anderer staatlicher und/bzw. volkswirtschaftlicher Subsysteme, z.B. der öffentlichen Haushalte oder des Arbeitsmarkts.

Ziel von Abschnitt 5.3 bestand in der Darstellung der Bedeutung der im deutschen Sozialversicherungsrecht verankerten Interdependenzen auf die das Gesamtsystem sozialer Sicherung sowie dessen Teilsysteme tangierenden Wirkungsmechanismen infolge exogener bzw. reformpolitischer Einflüsse auf einzelne dieser Teilsysteme. Dabei sollten sowohl die vielfältigen infolge direkter Reformmaßnahmen auftretenden


Einzeleffekte auf die Finanzsituation der direkt betroffenen Teilsysteme wie auch die verschiedenartigen Folgeeffekte auf, die mit diesen fiskalisch verbundenen anderen Teilsysteme vorab ihren prinzipiellen Einzelwirkungssträngen nach aufgeschlüsselt um im Anschluss daran in ihrem Zusammenwirken differenziert erörtert zu werden. Zusammen mit den in Unterabschnitt 4.1.2 geschaffenen institutionellen Grundlagen soll dies als theoretischer Hintergrund der im sechsten Kapitel folgenden empirischen Darstellungen dienen, die hauptsächlich nicht mehr nach den an dieser Stelle vorge-stellten Einzelwirkungen differenziert erfolgen, sondern sich auf die – aus der Per-spektive praktischer Einscheidungsfindung ausschlaggebenderen – Gesamtwir-kungsfolgen beschränken, stattdessen allerdings die zu erwartenden Ausmaße der Auswirkungen exogener Einflüsse bzw. reformpolitischer Maßnahmen konkretisieren. Die in diesem Zusammenhang weiterhin berücksichtigten Fiskalverflechtungen be-schränken sich dabei auf die auch im zurückliegendemnAbschnitt behandelten, was weiterhin mit der bereits in Abschnitt 5.1 erörterten Tatsache, dass diese ihrem Ge-samtvolumen nach die bedeutendsten darstellen, gerechtfertigt wird. Damit soll je-doch die Bedeutung der Vielzahl weiterer Verflechtungen innerhalb der Sozialversi-cherung sowie dieser zu anderen Sozialleistungsbereichen und volkswirtschaftlichen Subsystemen nicht verkannt werden; die Struktur des Gesamtsystems sozialer Si-cherung ist mit obiger Darstellung in ihrer Komplexität und Vielschichtigkeit zwar nicht in sämtlichen Details wiedergegeben. Dennoch rekurriert sie auf die ihrem fis-kalischen Volumen nach bei weitem bedeutendsten Finanzbeziehungen und spiegelt somit die wesentlichen Zusammenhänge in hinreichendem Maße wieder. U.E. nach erlaubt folglich auch eine solche Analyse, die sich auf die an dieser Stelle eingehen-der dargestellten Interdependenzen beschränkt, zufrieden stellende Abschätzungen der primären und sekundären Effekte auf untersuchte Beitragssätze, Bundeszu-schüsse und die Lage der öffentlichen Haushalte, welche sich infolge der unter-suchten Veränderungen der Rahmenbedingungen sowie der näher behandelten Reformmaßnahmen ergeben.


6 Empirische Ergebnisse

6.1 Finanzierungsreformoptionen für die Gesetzliche Krankenversicherung

6.1.1 Beibehaltung der einkommensbezogenen Beiträge

Die Auswirkungen einer Ausweitung des Versichertenkreises, der Beitragsbasis so-wie der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf den Beitragssatz werden an-hand von Modellrechnungen abgeschätzt. Diese untersuchen einerseits die Auswir-kungen einer sofortigen Umsetzung, wobei als Rechnungsjahr die Daten und Struk-turen des Jahres 2003 zugrunde gelegt werden. Da jedoch relativ hoher Konsens besteht, dass die Ausweitung des Personenkreises aus rechtlichen Gründen nicht von heute auf morgen umgesetzt werden kann, wird in einem weiteren Schritt be-rechnet, wie sich die allmähliche Ausweitung des Personenkreises durch Aufnahme nur Neuversicherter (Berufsanfänger und Neugeborene) sowie die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze schrittweise auf die Beitragssatzentwicklung auswirken würde. Diese Berechnungen werden vor dem Hintergrund der erwarteten demografi-schen Entwicklung bis 2050 gerechnet.

6.1.1.1 Hintergrund, Datengrundlage und Methodik

6.1.1.1.1 Sofortige Umsetzung

Für die Modellrechnungen einer sofortigen Umsetzung der Bürgerversicherung wur-den folgende Annahmen für deren Ausgestaltung zugrunde gelegt:

Es wird unterstellt, dass die gesamte Bevölkerung mit sofortiger Wirkung im Jahr 2003 in die Bürgerversicherung (BüV) übergeführt würde. Eine Ausnahme bildet die vermutlich sehr heterogene Gruppe300 der nicht krankenversicherten Personen, die zwar ebenfalls in einer Bürgerversicherung versicherungspflichtig werden sollten. Da

300 Dies können bsw. Privatiers mit sehr hohem Einkommen bzw. Vermögen aber auch

Obdachlose ohne regelmäßiges Einkommen sein.


aber für diesen Personenkreis keine verlässlichen Daten über Einkommens- und Ausgabenstrukturen existieren, wird er in den weiteren Betrachtungen nicht geson-dert berücksichtigt. Zudem dürfte diese Gruppe aufgrund ihrer geringen Größe nur geringe Beitragssatzwirkungen aufweisen.

Für die Verbreiterung der Beitragsbasis werden als weitere Einkunftsarten einerseits die Kapitaleinkommen (auf Basis der EVS 1998, fortgeschrieben auf 2003), anderer-seits die Kapital- und Mieteinkommen (Mieteinkommen ohne Berücksichtigung des fiktiven Mietwerts bei Eigennutzung) gemäß dem Sozioökonomischen Panel (SOEP) 2002 berücksichtigt. Weitere Einkunftsarten bleiben außer Betracht. Es wird von ei-nem „Zwei-Säulen-Modell“ ausgegangen, d.h. für die Kapital- und Mieteinkommen wird eine gesonderte Beitragsbemessungsgrenze unterstellt.

Ferner werden die Modellvarianten mit zwei verschiedenen Beitragsbemessungs-grenzen modelliert – für die tatsächliche Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzli-chen Krankenversicherung für das Jahr 2003 (monatlich € 3450) und für die Bei-tragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung (monatlich € 5100).

Das Hauptanliegen bei der Datenauswahl bestand darin, soweit wie möglich, die hin-sichtlich Versichertenzahl, Einnahmen und Ausgaben sehr exakten Prozessdaten der Sozialversicherungsträger (GKV 2003 und GRV 2003) sowie der öffentlichen Haus-halte und erst in zweiter Linie die Daten auf der Basis von Selbsteinstufung (Mikro-zensus 2003 und Sozioökonomisches Panel 2002) zu verwenden. Die Angaben der Einkommens- und Verbrauchstichprobe 1998 beruhen zwar ebenfalls auf Selbstaus-kunft; aufgrund der „Feinanschreibung“ und exakteren Buchführung über Einnahmen und Ausgaben weisen sie aber ebenfalls eine hohe Validität hinsichtlich der Ein-kommen und der Ausgaben auf. Die Stichprobe ist zudem sehr groß.

Die Durchführung der Modellrechnungen auf Basis der geschilderten Datengrund-lage erfolgte gemäß folgender Vorgehensweise:

a) Zunächst wurde als Referenzbeitragssatz ein kostendeckender Beitragssatz für die GKV im Jahr 2003 ermittelt, der die Ausgaben für alle Leistungen mit Ausnahme der Ausgaben für Krankengeldleistungen abdeckt. Vom tatsächli-chen durchschnittlichen Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung weicht dieser insofern ab, als die Finanzierung der Verwaltungskosten sowie das im Jahr 2003 tatsächlich auftretende Defizit der Gesetzlichen Krankenver-sicherung nicht berücksichtigt wird. Er belief sich auf 13,18%. Demgegenüber betrug der tatsächliche durchschnittliche Beitragssatz 14,31%.

b) Die nach Alterklassen und Geschlecht gegliederten GKV-Versicherten wurden auf Basis der Angaben der GKV-Statistik KM 6 für das Jahr 2003 erfasst.


c) Für die GKV-Versicherten wurden Jahresgesundheitsausgabenprofile anhand der Risikostrukturausgleichsdaten 2003 ermittelt. Wird der empirisch gut bes-tätigten These von Mielck gefolgt,301 dass Einkommen bzw. soziale Schicht ein wichtiger Bestimmungsfaktor für Morbidität ist, so dürfte sich die Morbidität von Beamten und Pensionären nicht wesentlich von GKV-Versicherten unter-scheiden. Deshalb wurde den Beamten und Pensionären bei der Abschätzung der Ausweitung des Versichertenkreises ein analoges alters- und ge-schlechtsspezifisches Kostenprofil wie den GKV-Versicherten zugewiesen.

Die gleiche Argumentation gilt auch für die bisher PKV-versicherten Arbei-ter/innen und Angestellten. Allerdings weist diese Subgruppe wegen ihres überdurchschnittlich hohen Einkommens und der Tatsache, dass aufgrund der Versicherungspflichtgrenze alle Einkommen über dieser Grenze liegen, ver-mutlich eine deutlich bessere Morbidität als die bisher GKV-Versicherten auf.302 Deshalb wurde dieser Subgruppe im Sinne einer konservativen Schät-zung ein alters- und geschlechtsabhängiges Kostenprofil zugewiesen, das 90% der alters- und geschlechtsspezifischen Kosten eines GKV-Versicherten aufweist.303

In der Subgruppe der Selbständigen existieren zwar Personen mit sehr hohen Einkommen. Allerdings weisen gerade die vielen Klein- und Kleinstbetriebe häufig nur ein geringes Einkommen auf.304 Da somit die Einkommen über die gesamte Einkommensskala verteilt sind, wurde für die Selbständigen keine geringere Morbidität als für die GKV-Versicherten unterstellt. Folglich wurde den Selbständigen dasselbe alters- und geschlechtsspezifische Kostenprofil wie den GKV-Versicherten zugewiesen.

Für die Gruppe der bisher nicht GKV-versicherten Sozialhilfeempfänger wurde aufgrund ihres sehr geringen Einkommens und deren erhöhter Morbidität ein doppelt so hohes alters- und geschlechtsspezifisches Kostenprofil wie für die GKV-Versicherten unterstellt. Diese Vorgehensweise ist empirisch gut be-gründbar, da Sozialhilfeempfänger in der Regel eine ähnliche sozioökonomi-sche Struktur wie die als Härtefälle nach § 61 SGB V anerkannten GKV-Mit-

301 Vgl. Mielck (2000). 302 Vgl. Mielck (2000). 303 Privat Versicherte weisen rund ein Drittel niedrigere Leistungsausgaben als gesetzlich

Versicherte auf (vgl. Lüngen (2005), S. 29f.). 304 Vgl. Merz (2001).


glieder aufweisen.305 Wie empirische Untersuchungen gezeigt haben, verur-sacht diese Versichertengruppe etwa doppelt so hohe Ausgaben wie der Durchschnitt aller GKV- Versicherten.306 Es wurden ihnen deshalb auch dop-pelt so hohen Ausgabenprofile zugewiesen. Der Gruppe der Wehr- und Zivil-dienstleistenden wurden die alters- und geschlechtsspezifischen Kostenprofile der GKV-Versicherten zugeordnet. Da diese Subgruppe über alle Versicherten hinweg sehr jung ist, fallen deutlich niedrigere durchschnittliche Ausgaben als für den Durchschnitt der GKV-Versicherten insgesamt an. Auf der Einnahme-seite ergeben sich für diese Subgruppe allerdings aufgrund des geringen Wehr- und Zivildienstsoldes auch deutlich unterdurchschnittliche beitrags-pflichtige Einnahmen.

d) Die alters- und geschlechtsspezifischen Beitragsprofile wurden – aufgrund des überwiegenden Anteils der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und der Rentner unter den Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenversicherung – an-hand der alters- und geschlechtsspezifischen Einkommensgliederung der GRV für sozialversicherungspflichtig Beschäftigte und für Rentner erfasst.

e) Die Auswirkung der Ausweitung des Personenkreises auf den Beitragssatz wurde in mehreren Schritten untersucht. Dies führte schrittweise zu einer Re-duzierung des „kostendeckenden Beitragssatzes“. Der Personenkreis wurde (1) um die bislang PKV-versicherten Angestellten und Arbeiter inklusive der privat versicherten Rentner sowie der mitversicherten Angehörigen dieser bei-den Gruppen, (2) um die Beamten und Pensionäre (inkl. Empfänger von Heil-fürsorge ohne Wehr- und Ersatzdienstleistende) und der mitversicherten Angehörigen dieser beiden Gruppen sowie (3) um die Selbständigen und de-ren mitversicherten Angehörigen erweitert. Separat berücksichtigt wurden die Wehr- und Ersatzdienstleistenden sowie die Sozialhilfeempfänger. Die Be-rücksichtigung der ersteren verändert aufgrund ihrer geringen Zahl den Bei-tragssatz nicht, die Berücksichtigung der letzteren führen, aufgrund der als er-höht angenommenen Ausgabenprofile und der niedrigen Einkommen, zu einer Steigerung des erforderlichen kostendeckenden Beitragssatzes. Es geht bei dieser Gruppe mit um die Sozialhilfeempfänger die als solche ihre Risikoab-deckung erhalten.

f) Für die Beitragsprofile wurden unterschiedliche Profile für die neu hinzukommenden Mitgliedergruppen der BüV errechnet: (1) Für die bisher pri-

305 Durch das GMG wurde zum 01.01.2004 die Härtefallregelung nach § 61 SGB V allerdings

abgeschafft. 306 Vgl. Langer et al. (2003).


vat versicherten Angestellten wurde ein beitragspflichtiges Einkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze angesetzt. (2) Für die Beamten und Pensionäre wurden die Beitragsprofile auf Basis der Besoldungsstrukturen und der altersspezifischen Verteilungen berechnet. (3) Die Beitragsprofile der Selbständigen basieren auf fortgeschriebenen Profilen der Einkommens- und Verbrauchsstichprobe (EVS) 1998. (4) Für die Wehr- und Zivildienstleistenden wurden die Beitragsprofile auf Basis des Wehr- und Zivildienstsolds zugrunde gelegt. (5) Für die Beitragsprofile der nicht GKV-versicherten Sozialhilfeemp-fänger wurde ein Einkommen in Höhe von 400 € zugrunde gelegt307.

g) Größe sowie Alters- und Geschlechtsverteilung der neu hinzukommenden Mitgliedergruppen wurden soweit möglich aus amtlichen Daten (Prozessdaten und dem Mikrozensus 2003) gewonnen.

6.1.1.1.2 Schrittweise Umsetzung

Da – wie schon erwähnt - eine sofortige und vollständige Ausweitung der Versiche-rungspflicht auf die bislang in der PKV Vollversicherten (Stichtagslösung) insbeson-dere aus rechtlichen Gründen nicht umsetzbar sein dürfte,308 ist davon auszugehen, dass die Ausweitung des Versichertenkreises auf eine Bürgerversicherung schritt-weise erfolgen wird. Deshalb wird unterstellt, dass zusätzlich nur „Neueinsteiger“, d.h. Berufseinsteiger sowie Neugeborene in die Bürgerversicherung aufgenommen werden, der Bestand an momentan nicht GKV-versicherten Personen jedoch nicht der Gesetzlichen Krankenversicherung beitritt. Als eine Möglichkeit zur schnelleren Umsetzung der Ausweitung des Versichertenkreises wird auch diskutiert, den bislang nicht GKV-Versicherten eine Option einzuräumen, in die GKV (Bürgerversicherung) zu wechseln.309 Zu bedenken gilt es jedoch in diesem Zusammenhang, ob damit nicht eine negative Selektion zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ver-bunden ist.

In den durchgeführten Modellrechnungen zur allmählichen, schrittweisen Umsetzung der Bürgerversicherung wird von folgenden, restriktiven Annahmen ausgegangen:

• Alle Berufsanfänger und deren mitversicherte Angehörige sowie alle neugeborenen Kinder werden ab 2006 in der Gesetzlichen Krankenversi-

307 Dies entspricht der verwendeten Beitragsbasis für Empfänger von Arbeitslosengeld II für die

Gesetzliche Rentenversicherung. 308 Vgl. Bieback (2005). 309 Vgl. Pfaff et al. (2004b).


cherung (Bürgerversicherung) versicherungspflichtig, wobei Kinder bei-tragsfrei versichert sind, auch dann, wenn ihre Eltern noch nicht in der Ge-setzlichen Krankenversicherung (Bürgerversicherung) versichert sind.

• Es wird in diesem Übergangsszenario die Auswirkung der Ausweitung des Personenkreises sowie die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze untersucht.

• Diese restriktiven Annahmen haben zur Folge, dass die errechneten Bei-tragssatzeffekte die untere Grenze der Beitragssatzentlastung darstellen.

Für die Darstellung der schrittweisen Ausweitung der Versicherungspflicht ist es not-wendig, eine zeitliche Komponente in die Berechnungen mit einfließen zu lassen. Zur Simulation sowohl des zeitlichen als auch des demografischen Bezugs wurde daher in den Modellrechnungen als Bezugspopulation auf die Entwicklung der Wohnbevöl-kerung gemäß der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statisti-schen Bundesamtes differenziert nach Alter und Geschlecht abgestellt. Von den ver-schiedenen Varianten der Bevölkerungsvorausberechnung wurde Variante 5 ver-wendet, die sowohl von einer mittleren Steigerung der Lebenserwartung als auch einer mittleren Höhe der Nettozuwanderung ausgeht.310

Die verschiedenen Gruppenbestände von versicherten Personen werden zur Simu-lation der Beitragssatzwirkungen bis ins Jahr 2050 fortgeschrieben. Dies sind als Po-pulationen die nach bisherigem Recht GKV-Versicherten sowie die jeweils Neuein-tretenden unter den Gruppen (1) der bisher privat versicherten Angestellten und Ar-beiter inklusive der privat versicherten Rentner, (2) der Beamten und Pensionäre und (3) der privat versicherten Selbständigen und jeweils deren mitversicherte Familien-angehörige sowie (4) als „sonstige“ Versicherte die bisher nicht GKV-versicherten Sozialhilfeempfänger sowie die Wehr- und Ersatzdienstleistenden.

Allgemein wird davon ausgegangen, dass der alters- und geschlechtsspezifisch diffe-renzierte Anteil der jeweiligen Gruppen an der Bevölkerung konstant bleibt. Um die Gesetzeslage zu berücksichtigen, die Vorversicherungszeiten in der Gesetzlichen Krankenversicherung für eine Mitgliedschaft in der KVdR vorschreibt, wird abwei-chend davon jedoch für die KVdR-Neuzugänge (operationalisiert durch die Gruppe der 60-65-Jährigen) in der Zukunft unterstellt, dass ihr Anteil an der Bevölkerung zu-rückgeht, d.h. sich so entwickelt, wie der Anteil der jeweiligen Kohorte an der Bevöl-kerung im Jahr 2005 (z.B. die Rentenzugangsjahrgänge der 60-65-Jährigen im Jahr 2015 sind 2005 50-55-jährig).

310 Statistisches Bundesamt (2003).


Schrittweise wird berücksichtigt, dass in jedem Jahr alle Berufsanfänger (operationa-lisiert als die Kohorte der 20-25-Jährigen) neu in der Bürgerversicherung versiche-rungspflichtig werden – und in den späteren Jahren bleiben. Gleichermaßen wird für alle neugeborenen Kinder die beitragsfreie Versicherungspflicht in der Bürgerversi-cherung unterstellt. Innerhalb von 20 Jahren führt dies dazu, dass alle 0-40-Jährigen zusätzlich zu den nach jetzigem Recht GKV-Versicherten über dieser Altersgrenze in der Bürgerversicherung versichert sind. Von Jahr zu Jahr wachsen deshalb mehr Personen in die Bürgerversicherung hinein. Eine weitere Übergangsregelung, die die Übergangszeit abkürzt, wird nicht unterstellt.

Die Beitragssatzwirkungen werden ausgehend von einem kostendeckenden Refe-renzbeitragssatz von 13,18% (ohne Verwaltungsausgaben und Leistungsausgaben für Krankengeld) dargestellt. Für die Jahre 2005 bis 2050 wird dieser kostende-ckende Beitragssatz für die jeweilige Population der Gesetzlichen Krankenversiche-rung (Bürgerversicherung) unter der Annahme ermittelt, dass die alters- und ge-schlechtsspezifischen Ausgaben- und Beitragsprofile der jeweiligen Versicherten-gruppen konstant bleiben. Diese Annahme impliziert in etwa eine parallele Entwick-lung der Gesundheitskosten und der Einkommen, angesichts des hohen Personal-kostenanteils bei den Gesundheitskosten sind somit bedeutende Teile der zu erwar-tenden Ausgabensteigerungen in dieser Rechnung erfasst (Variante 1). Andererseits wurden die Beitragssatzwirkungen unter Berücksichtigung des medizinisch-techni-schen Fortschritts, der zu erheblichen Kosten- und somit auch Beitragssatzanstiegen führen kann, in den Modellrechnungen berücksichtigt (Variante 2). Eine exakte Be-stimmung der zukünftigen Entwicklung des medizinisch-technischen Fortschritts ist – wie vom SVR angemerkt – nicht möglich.311 In den präsentierten Simulationen wird daher analog zu anderen durchgeführten Untersuchungen312 und unter Rückgriff auf Ergebnisse einer ökonometrischen Schätzung313 der durch den medizinisch-techni-schen Fortschritt hervorgerufene zukünftige autonome Anstieg der Pro-Kopf-Ausga-ben auf 1% jährlich gesetzt. Die konkrete Umsetzung dieser Vorgehensweise er-folgte in den Simulationen ausgehend vom Basisjahr 2003 durch Multiplikation der jeweiligen Altersausgabenprofile mit dem Faktor (1,01)t-2003, wobei t das jeweilige Prognosejahr darstellt. Da das Vergütungsniveau für die Leistungserbringer sich in der Bürgerversicherung nicht zwingend an der Gesetzlichen Krankenversicherung orientieren muss, werden die Leistungserbringer bei Einführung einer Bürgerversi-cherung eventuell eine finanzielle Kompensation für die derzeit im Durchschnitt hö-

311 Vgl. SVR (2004). 312 Vgl. Breyer et al. (2001). 313 Vgl. Breyer et al. (2000).


heren und im Zeitablauf langsam entfallenden Vergütungen der PKV fordern. Letzt-endlich bleibt dieser Preiseffekt aber Spekulation bzw. hängt sehr stark von der poli-tischen Durchsetzbarkeit ab, daher wird er in den Modellrechnungen nicht weiter be-rücksichtigt.

Die gewählte Datengrundlage unterscheidet sich durch die Verwendung von Pro-zessdaten für die Simulation der Ausweitung des Versichertenkreises bzw. der Erhö-hung der Beitragsbemessungsgrenze von anderen, vergleichbaren Untersuchungen, die auf der Grundlage von Befragungsdaten durchgeführt wurden314. Befragungsda-ten basieren meist auf Stichproben und werden im Rahmen der Selbstauskunft gene-riert, daher weisen sie gegenüber Prozessdaten tendenziell eine größere Ungenau-igkeit auf. Bestimmte Effekte, wie die Ausweitung der Beitragsbemessung auf andere Einkunftsarten oder die Berücksichtigung von soziodemografischen Charakteristika wie auch die Auswirkung des Familienbezugs, lassen sich momentan allerdings nur auf Basis von Befragungsdaten ermitteln.

6.1.1.2 Ausweitung des Versichertenkreises


Zur Abschätzung der Effekte einer Ausweitung des Versichertenkreises erscheint es sinnvoll zunächst die aktuelle Versichertenstruktur in Deutschland zu betrachten. Dies hilft bei der Quantifizierung derjenigen Personengruppen, die derzeit nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, die jedoch vollständig in dieser versicherungspflichtig würden. Nachfolgende Abbildung zeigt die in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten in Abhängigkeit von ihrem Versichertenstatus, die in der privaten Krankenversicherung (PKV) Vollversicherten nach Stellung im Beruf sowie die sonstigen Bevölkerungsgruppen als Anteile an der Wohnbevölkerung.

Mit etwa 85,3% ist der weitaus größte Teil der Bevölkerung in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert, wobei die freiwillig GKV-Versicherten mit nur rund 6,1% einen eher geringen Anteil bilden. Die Gruppe der nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen macht in Deutschland rund 14,7% der Bevölkerung aus. Es fällt auf, dass die größte Gruppe der derzeit nicht in der Ge-setzlichen Krankenversicherung Versicherten, nämlich die Beamten und Pensionäre

314 Vgl. Sehlen et al. (2004); Lauterbach et al. (2004).


sowie deren mitversicherte Familienangehörige, rund 36,7%315 aller nicht GKV-Versi-cherten darstellt. Die zweitwichtigste Berufsgruppe in der PKV besteht aus den An-gestellten und Arbeitern mit Erwerbseinkommen über der Versicherungspflichtgrenze sowie deren Angehörigen, die rund 28,6% aller nicht GKV-Versicherten ausmachen. Weniger bedeutsam, aber dennoch die drittgrößte Gruppe stellen mit einem Anteil von etwa 21,8% die Selbständigen mit ihren Angehörigen dar. Sozialhilfeempfänger/ innen316 weisen einen Anteil an den nicht GKV-Versicherten von 9,5%, Wehr- bzw. Zivildienstleistende von nur etwa 1,4% bzw. nicht krankenversicherte Personen von ebenfalls lediglich 1,4% auf.

Abbildung 6-1: Wohnbevölkerung nach Versichertenstatus in 2003

GKV-Mitversicherte 24,0%

KVdR-Mitglieder 20,2%

Angestellte und Arbeiter* 4,2%

Beamte und Pensionäre** 5,4%

Selbständige*** 3,2%

Sozialhilfe 1,4%

Wehr- und Zivildienstleistende

0,2%Nicht krankenversicherte

Personen 0,2%

Freiwillig vers. GKV-Mitglieder 6,1%

GKV-Pflichtversicherte 35,0%

PKV-Versicherte und "sonstige"; 14,7%

* inklusive privat versicherte Rentner und Familienangehörige

** inklusive Empfänger von Heilfürsorge (ohne Wehr- und Zivildienstleistende) und mitversicherte Familienangehörige

*** inklusive mitversicherte Familienangehörige


Bei einer Ausweitung des Versichertenkreises insbesondere auf die drei größten Gruppen sind somit die spürbarsten Beitragssatzeffekte zu erwarten. Die Frage, ob sich diese Beitragssatzeffekte tendenziell in Beitragssatzsteigerungen oder in Bei-

315 Werte im Folgenden bezogen auf 14,7%. 316 Bei den hier erfassten Sozialhilfeempfängern handelt es sich nur um jene, die nicht aufgrund

anderer angerechneter Einkommen Versicherungsschutz genießen, wie etwa Rentner/innen und arbeitslose Leistungsempfänger/innen.


tragssatzreduktionen äußern, thematisiert Abbildung 6-2. Dabei wird für den Ver-gleich unterstellt die Ausgaben- und Beitragsprofile der bisher nicht GKV-Versicher-ten wären wie oben beschrieben.

Abbildung 6-2 : Anteile einzelner Bevölkerungsgruppen an Versicherten, Ausgaben und Beiträgen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Versicherte Ausgaben Beiträge*

SelbständigBeamtePKV-Angest.GKV

* ohne Kapitaleinkommen und sonstige Einkunftsarten.


Wie zu erkennen ist, übersteigt bei den bisher PKV-versicherten Angestellten und Ar-beitern die Summe der Beitragseinnahmen die Summe der Leistungsausgaben. Deutlich abgeschwächt tritt dieser Effekt auch bei den Beamten auf, wenngleich auch für diese Personengruppe die Beitragseinnahmen höher als die Leistungsausgaben liegen. Für die Selbständigen übersteigen die Beitragseinnahmen ebenfalls die Leis-tungsausgaben, allerdings liegt der Effekt bei dieser Personengruppe wieder relativ ausgeprägt vor. Aufgrund der Tatsache, dass für alle zusätzlich in die GKV (Bürger-versicherung) einzubeziehenden Personenkreise die Beitragseinnahmen die Leis-tungsausgaben übersteigen, handelt es sich um „überdurchschnittlich gute Risiken“. Dabei weisen die Beamten die höchste Zahl an Versicherten auf, gefolgt von bislang PKV-versicherten Angestellten und Arbeitern sowie den Selbständigen. Somit sind aufgrund einer Ausweitung der Versicherungspflicht auf diese drei Gruppen in einer Bürgerversicherung Beitragssatzentlastungen zu erwarten. Wie stark die Beitrags-satzsenkungen bei Einführung einer Bürgerversicherung allerdings konkret ausfallen, hängt aber darüber hinaus noch von den Anteilen der jeweiligen zusätzlich in die


Bürgerversicherung einzubeziehenden Personengruppen an der Wohnbevölkerung ab.

Abbildung 6-3 zeigt die Auswirkungen einer sofortigen und vollständigen Einführung einer Bürgerversicherung für die Ausweitung des Versichertenkreises. Dabei werden die auftretenden Effekte ausgehend von der jetzigen GKV für jede neu aufzuneh-mende Subgruppe – Arbeiter und Angestellte über der Versicherungspflichtgrenze, Beamte und Pensionäre, Selbständige, Wehr- und Ersatzdienstleistende und Sozial-hilfeempfänger – getrennt dargestellt. Die Effekte auf den Beitragssatz werden hier-bei unter der Annahme der Beibehaltung der Beitragsbemessungsgrenze der Ge-setzlichen Krankenversicherung ausgewiesen.

Abbildung 6-3: Sofortige Ausweitung des GKV-Versichertenkreises (Einfüh-rung der Bürgerversicherung) (2003) Beibehaltung BBG der GKV

0.0%

0.6%

0.9%

1.1%

1.1%

0.9%

0.0% 0.2% 0.4% 0.6% 0.8% 1.0% 1.2%

Bisherige GKV = (1)

(1) + Angest. mitFamilienangehörigen = (2)

(2) + Beamte mitFamilienangehörigen = (3)

(3) + Selbständige mitFamilienangehörigen = (4)

(4) + Wehr- undErsatzdienstleistende = (5)

(5) + Sozialhilfeempfänger


Wären im Jahr 2003 lediglich die bisher privat versicherten Arbeiter und Angestellten sowie die privat versicherten Rentner zusätzlich in der Bürgerversicherung versiche-rungspflichtig geworden, so hätte dies unter Beibehaltung der aktuellen Beitragsbe-messungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung eine Absenkung des allge-meinen Beitragssatzes um immerhin 0,6 Beitragssatzpunkte zur Folge gehabt. Die Versichertenzahl wäre um 3,6 Mio. angestiegen (vgl. dazu Abbildung 6-1 oben). Wä-ren 2003 zusätzlich auch die Beamten in die Bürgerversicherung aufgenommen wor-den, so hätte dies weitere Beitragssatzsenkungen um 0,3 Beitragssatzpunkte ermög-


licht. Die Versichertenzahl wäre um 4,5 Mio. angestiegen. Dass die Beitragssatzre-duktion bei Einbezug der Beamten geringer ausfällt als bei den bislang privat versi-cherten Arbeitern, Angestellten und Rentnern lässt sich vor allem daraus erklären, dass die bisher PKV-versicherten Arbeiter und Angestellten in ihrer gesamten Popu-lation per Definition ein Einkommen über der GKV-Versicherungspflichtgrenze auf-weisen, wohingegen bei den Beamten sämtliche Einkommensgruppen bislang au-ßerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert sind. Dass die Beiträge überhaupt abgesenkt werden könnten, obwohl diese Gruppe überdurch-schnittlich viele mitversicherte Angehörige aufweist, ist nicht zuletzt auf die höheren Einkommen der Pensionäre zurückzuführen. Durch die Einbeziehung der Selbstän-digen in die Bürgerversicherung könnte der Beitragssatz schätzungsweise um wei-tere 0,2 Beitragssatzpunkte abgesenkt werden. Diese Beitragssatzsenkung fällt ge-ringer aus, weil ein erheblicher Teil der Selbständigen bereits jetzt freiwillig in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Nur schätzungsweise 2,7 Mio. weitere Versicherte würden hinzukommen. Ein Einbezug der bisher nicht in der Ge-setzlichen Krankenversicherung versicherten Wehr- und Zivildienstleistenden hätte keine nennenswerten Auswirkungen auf den Beitragssatz, ein Einbezug von bislang nicht GKV-versicherten Sozialhilfeempfängern würde aufgrund der überdurchschnitt-lichen Morbidität bzw. des geringen beitragsrelevanten Einkommens dieser Perso-nengruppe den Beitragssatz sogar wieder leicht, um 0,2 Beitragssatzpunkte, anstei-gen lassen. Angesichts der relativ geringen Zahl der Versicherten von etwa 1 Mio. zeigt dies deutlich, dass es sich hier um eine Gruppe mit sehr ungünstiger Risiko-struktur handelt.


Die sich aus den Berechnungen des vorherigen Abschnitts ergebenden Beitrags-satzentlastungseffekte stellen allerdings eher eine theoretische Obergrenze mögli-cher Beitragssatzreduktionen dar, da eine vollständige und sofortige Ausweitung des Versichertenkreises auf alle PKV-Versicherten aus Vertrauensschutzgründen kaum durchsetzbar erscheint. Daher soll im Folgenden eine Simulation der auftretenden Effekte bei einer schrittweisen Ausweitung der Gesetzlichen Krankenversicherung in eine Bürgerversicherung präsentiert werden.

Wie sich in Abbildung 6-4 zeigt, reduziert sich die Wohnbevölkerung in Deutschland gemäß Variante 5 der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung von 82,83 Mio. Personen im Jahr 2005 auf nur noch 75,31 Mio. im Jahr 2050. Diese demogra-fisch bedingte Reduktion würde sich auch in den zukünftigen Versichertenzahlen der heutigen GKV niederschlagen, da derzeit rund 85% der Wohnbevölkerung GKV-ver-


sichert sind. Konkret würde sich die GKV-Population von 70,81 Mio. Versicherten im Jahr 2005 auf 63,88 Mio. im Jahr 2050 vermindern. Unter der Berücksichtigung des angenommenen „Hineinwachsens“ der neuen Kohorten in die GKV (Bürgerversiche-rung) ist es auch verständlich, dass der Bestand an nicht in der Gesetzlichen Kran-kenversicherung (Bürgerversicherung) abgesicherten Personengruppen (PKV-Altbe-stände sowie „sonstige“ Personengruppen) im Zeitablauf nur allmählich abnehmen würde. Bis zum Jahr 2050 würde er sich auf 3,87 Mio. reduzieren. Dies bedeutet, dass auch 45 Jahre nach Einführung einer Bürgerversicherung noch etwa ein Viertel der heutigen PKV-Versicherten und „sonstigen“ Personen außerhalb der Gesetzli-chen Krankenversicherung (Bürgerversicherung) versichert sind.

Abbildung 6-4: Entwicklung der Bevölkerung, der Versicherten der Bürgerversicherung, der Versicherten der Status-Quo-GKV und der außerhalb der Bürgerversicherung abgesicherten Personen bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versi-chertenkreises, Angaben in 1000

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Nicht-Bürgervers icherung Bürgervers icherung GKV Bevölkerung


Eine nahezu vollständige Systemumstellung ist erst ab dem Jahr 2080 zu erwarten, wenn die letzten PKV-Versicherten verstorben sind. Die Population der Bürgerversicherung würde sich ausgehend von einem Versichertenbestand von 70,81 Mio. Personen im Jahr 2005 (dies ist die GKV-Population) zunächst auf bis zu 73,86 Mio. Versicherte im Jahr 2025 erhöhen. Dieser Zuwachs der Versichertenpopulation ergibt sich aus der Versicherungspflicht von Neugeborenen und Berufsanfängern. Ab dem Jahr 2025 wird dieser „Auffülleffekt“ durch den demografischen Effekt überkompensiert, so dass die Gesamtpopulation der


Gesetzlichen Krankenversicherung (Bürgerversicherung) ab diesem Zeitpunkt wieder fällt.

Abbildung 6-5 zeigt für die aktuelle Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversicherung die Beitragssatzentwicklung für die schrittweise Ausweitung der Gesetzlichen Krankenversicherung in eine Bürgerversicherung bei Einbeziehung einzelner bisher außerhalb der GKV-versicherten Personengruppen. Ausgehend von einem kostendeckenden Beitragssatz ohne Verwaltungsausgaben und Krankengeld von 13,0% für die heutige GKV-Population würde es rein demografiebedingt im Jahr 2050 zu einem Beitragssatzanstieg auf 16,8% kommen. Durch die schrittweise In-tegration von bislang nicht GKV-Versicherten in die Bürgerversicherung würde der Beitragssatz im Jahr 2050 lediglich auf 15,1% ansteigen.

Abbildung 6-5: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungs-grenze der Gesetzlichen Krankenversicherung ohne Berück-sichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts

12,00%

13,00%

14,00%

15,00%

16,00%

17,00%

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Bisher GKV-Versicherte Bürgerversicherung


Wie sich zeigt, würde für die jetzige GKV-Population (ohne Bürgerversicherung) unter Beibehaltung der derzeitigen Beitragsbemessungsgrenze und ausgehend vom Jahr 2005 der rein demografisch bedingte Beitragssatzanstieg bis zum Jahr 2050 3,8%-Punkte betragen. Durch die schrittweise Einführung einer Bürgerversicherung kann der Beitragssatzanstieg zwar bis zum Jahr 2050 auf 2,1%-Punkte begrenzt werden, aufgrund des angenommenen „Hineinwachsens“ der neuen Kohorten in die Bürgerversicherung treten spürbare Entlastungseffekte jedoch erst ab dem Jahr 2015 auf. Im Jahr 2050 würde dieser durch die Bürgerversicherung hervorgerufene


Entlastungseffekt allerdings bis auf 1,7%-Punkte anwachsen. Die Anwendung verschiedener Demografievarianten für die Simulation der Auswirkungen einer Bürgerversicherung auf den Beitragssatz hat zudem gezeigt, dass die durch die Bürgerversicherung hervorgerufenen Beitragssatzeffekte relativ unabhängig von der tatsächlichen Entwicklung der Demografie realisiert werden können.317

Wie die Simulationen gezeigt haben, würde sich für die heutige GKV unter Beibe-haltung der momentanen Beitragsbemessungsgrenze und unter zusätzlicher Berück-sichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts mittels einer autonomen jährli-chen Steigerung der Ausgabenprofile der Versicherten um 1% p.a. im Jahr 2050 ein Beitragssatzanstieg bis auf 26,7% ergeben (vgl. Abbildung 6-6). Demgegenüber würde sich durch die schrittweise Einführung einer Bürgerversicherung der Beitrags-satzanstieg verlangsamen, so dass im Jahr 2050 ein Beitragssatz von 23,8% resul-tieren würde.

Der technische Fortschritt wird nach unseren Annahmen alle Gruppen mit dem glei-chen Anstieg der Kosten betreffen – auch die von hinzukommenden Versicherten. Deshalb tritt durch die unterschiedliche Altersstruktur zwar auch in diesem Fall eine – absolut gesehen zwar höhere Entlastung der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Anteilig wird der Beitragssatzanstieg jedoch weniger reduziert.

Abbildung 6-6: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungs-grenze der Gesetzlichen Krankenversicherung unter Berück-sichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

22,00%

24,00%

26,00%

28,00%

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Bisherige GKV BBG GKV Bürgerversicherung BBG GKV


317 Vgl. Pfaff et al. (2004).


6.1.1.3 Variationen der Beitragsbemessungsgrundlage durch Anheben der Beitragsbemessungsgrenze

Im Folgenden werden die Beitragssatzeffekte der Anhebung der Beitragsbemes-sungsgrenze auf das Niveau der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) sowohl für die Gesetzliche Krankenversicherung als auch für die sofortige bzw. schrittweise Umsetzung der Bürgerversicherung dargestellt.


Wie aus Abbildung 6-7 hervorgeht ergäben sich bei einer zusätzlich zur Erweiterung des Versichertenkreises durchgeführten Ausweitung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der GRV deutlichere Beitragssatzentlastungseffekte. Dabei zeigt sich, dass allein aufgrund einer Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze bereits für die jetzige GKV-Population eine Beitragssatzreduktion um 0,4 Beitragssatzpunkte möglich wäre. Ein Einbezug der bisher PKV-versicherten Arbeiter und Angestellten würde gegenüber dem Status Quo bei einer erhöhten Beitragsbemessungsgrenze dann zu einer Beitragssatzsenkung um 1,2 Beitragssatzpunkte führen.

Abbildung 6-7: Reduzierbare Beitragssatzsenkung bei sofortiger Ausweitung des Versichertenkreises; BBG GRV (2003)

0,4%

1,2%

1,4%

1,8%

1,8%

1,6%

0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0%

Bisherige GKV = (1)

(1) + Angest. mitFamilienangehörigen = (2)

(2) + Beamte mitFamilienangehörigen = (3)

(3) + Selbständige mitFamilienangehörigen = (4)

(4) + Wehr- undErsatzdienstleistende = (5)

(5) + Sozialhilfeempfänger



Eine Ausweitung des GKV-Versichertenkreises auf Beamte ergäbe bei der Beitragsbemessungsgrenze der GRV eine weitere Reduktion des Beitragssatzes um 0,2 Beitragssatzpunkte. Eine Aufnahme der Selbständigen in die Bürgerversicherung würde für die erhöhte Beitragsbemessungsgrenze den Beitragssatz um weitere 0,4 Beitragssatzpunkte absenken. Auch bei einer erhöhten Beitragsbemessungsgrenze hätte die Subgruppe der Wehr- und Zivildienstleistenden – aus denselben Gründen wie oben erläutert – keinen Einfluss auf die Höhe der Beitragssätze. Die bisher nicht GKV-versicherten Sozialhilfeempfänger würden bei ihrer Einbeziehung in die Bürgerversicherung und einer erhöhten Beitragsbemessungsgrenze den Beitragssatz wieder unverändert um 0,2 Beitragssatzpunkte ansteigen lassen.


Abbildung 6-8 zeigt für die bereits ab 2005 auf das Niveau der Gesetzlichen Renten-versicherung erhöhte Beitragsbemessungsgrenze die Beitragssatzentwicklung für die schrittweise Ausweitung des Versichertenkreises bei Einbeziehung einzelner bisher außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personengruppen in die Bürgerversicherung.

Abbildung 6-8: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungs-grenze der GRV ohne Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts

12,00%

13,00%

14,00%

15,00%

16,00%

17,00%

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Bisher GKV-Versicherte Bürgerversicherung



Die Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der GRV würde für die bisherige GKV-Population im Jahr 2005 gegenüber einer unveränderten Beitragbemessungsgrenze zu einem niedrigeren Beitragssatz in Höhe von 12,6% führen. Im Zeitablauf würde dieser Beitragssatz rein demografiebedingt bis auf 16,3% im Jahr 2050 anwachsen. Die schrittweise Einbeziehung weiterer, bislang außerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung abgesicherter Personengruppen in die Bürgerversicherung würde den Beitragssatz im Jahr 2050 hingegen lediglich auf 14,3% ansteigen lassen.

Abbildung 6-9: Entwicklung der Beitragssätze bei schrittweiser Ausweitung des GKV-Versichertenkreises für die Beitragsbemessungs-grenze der GRV unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts

12,00%

14,00%

16,00%

18,00%

20,00%

22,00%

24,00%

26,00%

28,00%

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Bisherige GKV BBG GRV Bürgerversicherung BBG GRV


Eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der GRV unter Be-rücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts würde für die heutige GKV im Jahr 2050 zu einem Beitragssatz von 26,0% führen. Durch die schrittweise Ein-führung einer Bürgerversicherung könnte dieser Wert im Jahr 2050 auf 22,6% reduziert werden (vgl. Abbildung 6-9).

6.1.1.4 Variationen der Beitragsbemessungsgrundlage durch Bei-tragserhebung auf Kapital- und Mieteinkünfte

Im Weiteren wird untersucht, wie sich die Beitragssätze für unterschiedliche Varian-ten der Krankenversicherung entwickelt hätten, wenn auch auf andere Einkünfte ne-


ben dem Erwerbseinkommen Beiträge erhoben würden. Abbildung 6-10 gibt die Be-rechnungsergebnisse für das Jahr 2003 sowie für unterschiedliche Beitragsbemes-sungsgrenzen wieder:

Abbildung 6-10: Realisierbare Beitragssatzsenkung bei Verbeitragung von Kapital- und Mieteinkünften für die derzeitige GKV sowie bei Ausweitung des Versichertenkreises und unterschiedliche Beitragsbemessungsgrenzen (2003)

0,0%

0,4%

0,9%

1,6%

0,2%

0,6%

1,2%

1,8%

0,3%

0,6%

1,2%

1,9%

0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0%

bisherige GKV, Beibehaltung BBG

bisherige GKV, BBG der GRV

Bürgerversicherung, BeibehaltungBBG

Bürgerversicherung, BBG der GRV

■ Beitragspflichtige Einnahmen aus Kapital- und Mieteinkünften (ohne hypothetische Mieten auf eigengenutztes Wohneigentum

□ Beitragspflichtige Einnahmen aus Kapitaleinkünften unter Berücksichtigung des Freibetrags gemäß EVS

■ Ohne Verbeitragung der Kapitaleinkommen


Zu beachten ist hierbei, dass derartige Effekte gegenüber den Auswirkungen einer Ausweitung des Versichertenkreises einer höheren Prognoseunsicherheit unterlie-gen. Der Grad der Genauigkeit in der Erfassung von Vermögenseinkommen ist prak-tisch in allen herangezogenen Datenquellen kritisierbar; dies gilt für die EVS ebenso wie für das SOEP und schließlich auch für die Einkommensteuerdaten, die an dieser Stelle jedoch nur für eine allgemeine Validierung herangezogen wurden: Steuerlich erfasste Einkommen werden maßgeblich von der Steuerehrlichkeit bzw. der Steuer-vermeidung und ggf. -hinterziehung beeinflusst. Zudem ist – aufgrund der gegenüber dem Faktor Arbeit generell höheren Mobilität des Faktors Kapital – ungewiss in wel-chem Maße eine Verbeitragung von Kapitaleinkommen zu einer weiteren Steuer-


flucht ins Ausland beitragen könnten. Diese Frage ist nicht zuletzt von einer internati-onalen Harmonisierung der Steuersysteme abhängig.

Eine Miteinbeziehung weiterer Einkunftsarten hätte folgende Effekte zur Konse-quenz: Für die jetzige GKV-Population würde eine Einbeziehung von Kapitalein-kommen gemäß Schätzungen auf Basis der EVS in die Beitragsbemessung den Beitragssatz um 0,2% reduzieren. Eine Berücksichtigung von Kapital- und Mietein-kommen gemäß SOEP würde zu einer Beitragssatzreduktion bis 0,3% führen, da die Mieteinkommen nach Abzug der nicht zu verbeitragenden fiktiven Eigenmieten kaum eine beitragssatzrelevante Größe darstellen. Eine Einbeziehung dieser Einkunftsar-ten bei gleichzeitiger Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der GRV würde für die jetzige GKV-Population das Beitragssatzniveau um 0,6 Beitrags-satzpunkte reduzieren. Die Ausweitung des Versichertenkreises auf die gesamte Wohnbevölkerung in Kombination mit der Einbeziehung anderer Einkunftsarten würde für die jetzige Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Krankenversiche-rung eine Reduktion des Beitragssatzes um 1,2 Beitragssatzpunkte ergeben. Bei Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der GRV und bei Aus-weitung des Versichertenkreises auf die gesamte Wohnbevölkerung sowie bei der Einbeziehung anderer Einkunftsarten würden Beitragssatzsenkungen zwischen 1,9 (mit Zins- und Mieteinkommen) und 1,8 (nur Zinseinkommen) Beitragssatzpunkten möglich werden.

Die errechneten Auswirkungen der Verbeitragung der Kapital- und Mieteinkommen können – vor dem Hintergrund der genannten Ungenauigkeiten – eher als unterer Grenzwert gesehen werden. Unberücksichtigt in den vorgestellten Rechnungen bleibt auch die Ausdehnung der Beitragspflicht auf weitere Einkunftsarten wie etwa jene, die schon heute bei freiwillig versicherten GKV-Mitgliedern beitragspflichtig sind. Dies wären z.B. Nebeneinkünfte oder auch private Renten.

6.1.2 Erhebung fixer pro-Kopf-Beiträge mit steuerfinanziertem sozialen Ausgleich

Als Einzelreformmaßnahme ist die Umstellung auf pauschale Beiträge – Kopfpau-schalen, Kopfprämien oder Gesundheitsprämien – zu überlegen. Da jedoch in kei-nem Vorschlag eine reine Kopfpauschalenlösung gefordert wird, sondern vielmehr immer eine Kombination mit irgendeinem sozialen Ausgleich ins Auge gefasst ist, sollen auch in den folgenden Modellrechnungen nur solche Kombinationsformen von Pauschalbeiträgen und Steuerfinanzierung dargestellt werden.


Für die Weiterentwicklung der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung wird von manchen Wissenschaftlern eine Umstellung von einkommensabhängigen Beiträgen auf die Erhebung fixer pro-Kopf-Prämien gefordert. Diese Reformoption wurde auch von der CDU vertreten. Kritik an einer solchen Maßnahme kam aber unter anderem von der Schwesterpartei CSU.

In Modellrechnungen soll die geschätzte Auswirkung einer Umsetzung (a) des Leip-ziger Parteitagsbeschlusses der CDU, (b) des Vorschlags von Rürup und Wille (mit GKV-interner Teilfinanzierung eines Kopfpauschalenmodells) sowie (c) des Kom-promisses von CDU und CSU aufgezeigt werden. Insbesondere das CDU-Modell des Leipziger Parteitagsbeschlusses kann zwar als überholt angesehen werden, da es mittlerweile durch den auch von der CDU mitgetragenen Unionskompromiss ab-gelöst wurde. Dennoch wird das CDU-Modell in den Modellrechnungen berücksich-tigt, da es sich zum einen von den anderen dargestellten Modellen deutlich unter-scheidet und zum anderen stärker an weitere, existierende Kopfprämienmodellvor-schläge318 angelehnt ist, vor allem was die Gegenfinanzierung des sozialen Aus-gleichs durch die Auszahlung und Versteuerung des Arbeitgeberanteils betrifft.

6.1.2.1 Annahmenstruktur, Datenbasis und Vorgehensweise

Die im Folgenden dargestellten Rechnungen werden, sofern nicht ausdrücklich an-ders dargestellt, für Versicherten- bzw. Einnahmen- und Ausgabenstrukturen des Jahres 2003 durchgeführt, da dies die aktuellsten verfügbaren Zahlen sind. Für die Berechung der Höhe der kostendeckenden Beiträge wurde auf die Prozessdaten der GKV319 sowie für die Einkommensstruktur der Mitglieder auf die Daten der gesetzli-chen Rentenversicherung320 zurückgegriffen.

In einem ersten Schritt wurden für die jeweiligen Modelle die erforderlichen Kopfprä-mienhöhen berechnet.

In einem zweiten Schritt wurde für gewisse Modelle (unter Berücksichtigung von Ge-ringfügigkeitsgrenze, Gleitzone und Beitragsbemessungsgrenze) die Versteuerung des ausgeschütteten Arbeitgeberanteils vorgenommen.

In einem dritten Schritt wurde der Subventionsbedarf für die „unteren“ Einkommens-gruppen sowie für die aus Steuermitteln zu finanzierenden Krankheitskosten der Kin-der errechnet.

318 Vgl. z.B. Knappe et al. (2002); Henke et al. (2002). 319 Vgl. BMGuSS (2004); BMGuSS (2003). 320 Vgl. VDR (2004a); VDR (2004b).


In einem letzten Schritt wurde der notwendige Bedarf an zusätzlichen Steuern bzw. der notwendige Steuersoli zur alternativen Finanzierung über einen Solidarzuschlag auf die Einkommensteuer (Gesundheitssoli) sowie durch eine proportionale Anhe-bung der Mehrwertsteuer ermittelt.

Die Modelle von CDU sowie CDU und CSU wurden bisher relativ allgemein darge-stellt, so dass spezifische Ausgestaltungen denkbar sind. Das Modell von Rürup und Wille ist dagegen konkreter ausgeführt, allerdings auch komplizierter als das CDU-Modell gestaltet. Einigkeit besteht wohl in allen Modellen, dass das Krankengeld künftig nicht im Rahmen der Kopfpauschale abgedeckt werden soll. Dies ist insofern folgerichtig, da seit 1.7.2005 das Krankengeld zwar im Leistungskatalog belassen wurde, aber gemeinsam mit dem Zahnersatz aus der normalen paritätischen Finan-zierung ausgegliedert und getrennt ohne Arbeitgeberanteil abgesichert wird. Bei Rü-rup und Wille wird die Finanzierung des Krankengelds allerdings, gemeinsam mit dem in diesem Modell vorgesehenen GKV-internen Beitrag zur Gegenfinanzierung der Prämiensubventionen für Geringverdiener zur Festlegung der maximal zulässi-gen Prämienbelastung berücksichtigt.

Angesichts der vergangenen Entscheidungsprozesse zur Ausgliederung des Zahn-ersatzes, der im GKV-Modernisierungsgesetz zunächst auch mit Wirkung von 2005 aus der paritätischen einkommensbezogenen Finanzierung ausgenommen werden sollte, ab Juli 2005 jedoch weiterhin einkommensbezogen aber ohne Arbeitgeberan-teil im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung bleibt321, ist nicht voll-kommen klar, ob er denn im Rahmen der Kopfpauschalen eingeschlossen oder aus-genommen werden sollte.

Um dieser nicht gänzlich eindeutigen Vorgabe gerecht zu werden und zudem auch zeigen zu können, wie sich Veränderungen in den Annahmen auf die Zahl der Sub-ventionsberechtigten wie auch auf die Höhe des Subventionsbedarfs auswirken, werden im Rahmen dieser Berechnungen zwei Alternativen berücksichtigt:

In der Alternative 1 wird zum einen von der Einnahmen- nicht der Ausgabensituation im Jahr 2003 ausgegangen. Da ein erhebliches Defizit in Höhe von 4,3 Mrd. Euro in diesem Jahr auftrat,322 müsste zum Zweck der Vergleichbarkeit auch die Kopfpau-schale mit dieser Unterdeckung kalkuliert werden. Zum anderen wird jedoch auch vom Ausschluss des Zahnersatzes aus der Finanzierung ausgegangen. In Alterna-tive 2 werden hingegen das Defizit sowie der Zahnersatz abgedeckt. Beide Alternati-

321 Vgl. Deutscher Bundestag (2004). 322 Vgl. BMGuSS (o.J.). S. 121ff.


ven gehen von einer Ausgliederung des Krankengeldes aus. Wichtige Ausprägungen und Annahmen für die beiden Alternativen sind in Tabelle 6-1 zusammengefasst. Tabelle 6-1: Zusammenfassung wichtiger Annahmen und Ausprägungen der

berechneten Modelle von Kopfpauschalen für das Jahr 2003

Modelle Ausprägungen/ Annah-men

CDU-Modell (Leipziger Parteitag 2003)

Rürup und Wille (mit GKV-interner Gegenfinanzierung)

Unionskompromiss (Nov. 2004 zwischen CDU und CSU)

Alternative 1:

Gesundheitsprämie Er-wachsener

170 € zuzgl. 20 € für Kapitalbil-dung

170 € 109 € (Arbeitnehmer) zuzgl. 61 € zur Kos-tendeckung

Leistungsumfang Wie GKV 2003 jedoch ohne Krankengeld und Zahnersatz; tatsächli-ches Defizit 2003 auch durch die Kopfpauschale nicht gedeckt

Kostendeckender GKV-Beitragssatz

13,22 Beitragssatzpunkte

Alternative 2

Gesundheitsprämie Er-wachsener

181,50 € zuzgl. 20 € für Kapi-talbildung

181,50 € 109 € (Arbeitnehmer) zuzgl. 72,50 € zur Kostendeckung

Leistungsumfang Wie GKV 2003 jedoch ohne Krankengeld; tatsächliches Defizit 2003 durch die Kopfpauschale abgedeckt

Kostendeckender GKV-Beitragssatz

14,04 Beitragssatzpunkte

Alternativen 1 und 2

Gesundheitskosten für Kinder unter 18 Jahren ab 18 Jahre

82 € (kostendeckend)normale Kopfprämie



Ehegatten-Mitversiche-rung

nein nein nein

Maximale Belastung, in% des Bruttoeinkommens

15% (Eink. inkl. aus-bezahltem Arbeit-geberbeitrag)

12,5% (Eink. inkl. ausbezahltem Arbeit-geberbeitrag)

7% (nur durch Arbeit-nehmerprämie)

GKV-Arbeitgeberbeiträge auf 6,5% gedeckelt, ausgezahlt und ver-steuert

halber GKV-Satz ausgezahlt und ver-steuert

auf 6,5% gedeckelter Satz komplett als Arbeitgeberprämie bezahlt

GKV-interne Beitrags-erhebung

nein 2,9% des Bruttoein-kommens zur Sub-ventionsgegenfinan-zierung

nein


Entsprechend der unterschiedlichen Abdeckung der Leistungen in den Kopfprämien ergeben sich auch unterschiedliche kostendeckende Beitragssätze. Während der tatsächliche durchschnittliche Beitragssatz im Jahr 2003 14,31% betrug, wären zur Abdeckung aller tatsächlich entstanden Ausgaben 14,75 Beitragssatzpunkte erfor-derlich gewesen. Schließt man das Krankengeld aus, so hätte ein Beitragssatz von


14,04% ausgereicht, um die verbleibenden Ausgaben inkl. Verwaltungskosten abzu-decken (Alternative 2). Eine Verminderung der Ausgaben um das Defizit und den Zahnersatz hätte eine weitere Reduzierung auf 13,22% ermöglicht. Auch die Ge-sundheitsprämien sind nicht in allen Modellen gleich hoch, da das CDU-Modell eine Komponente zum Aufbau eines Teilkapitalstocks vorsieht und der Unionskompro-miss eine getrennte Arbeitnehmer- und Arbeitgeberprämie umfasst. Die Annahmen der Modelle wurden auf jeden Fall so modifiziert, dass unter Maßgabe dieser Unter-schiede die jeweiligen Ausgaben im Jahr 2003 abgedeckt wurden.

Die unterschiedlich vorgesehene Maximalbelastung sowie die Höhe des Leistungs-umfangs weisen - wie zu zeigen sein wird - ganz erhebliche Auswirkungen auf die Höhe des Subventionsbedarfs sowie die Zahl der auf Subventionen angewiesenen GKV-Mitglieder auf.

6.1.2.2 Belastungsveränderung durch unterschiedliche Beitragsgestaltung

Der Vergleich der Beitragsbelastung im aktuellen Finanzierungssystem der Gesetzli-chen Krankenversicherung und nach einer Umstellung auf Kopfprämien gemäß den Vorstellungen der CDU gestaltet sich nicht ganz einfach. Dies liegt insbesondere auch darin begründet, dass nach dem Willen der Union bisher beitragsfrei mitversi-cherte Gruppen einer eigenständigen Beitragspflicht unterliegen sollen. Dies trifft insbesondere auf die geplante Beitragspflicht von nicht erwerbstätigen Ehegatten zu. Die Beitragsfreiheit für Kinder wird als Umverteilungselement aus der Gesetzlichen Krankenversicherung herausgenommen und fortan über das Steuersystem finanziert, so dass sich daraus keine direkten Beitragsbelastungen für die GKV-Mitglieder erge-ben. Vielmehr wären sie eventuell als Steuerzahler an der Finanzierung dieser Leis-tungen beteiligt. Die Finanzierung der Gesundheitsausgaben für Kinder aus allge-meinen Steuermitteln ist aus systematischer Sicht aufgrund der Bedeutung der För-derung von Familien als gesamtgesellschaftliche Aufgabe zu begründen. Sie hat zur Folge, dass zum einen diese Ausgaben bei einer Steuerfinanzierung auch durch nicht GKV-Mitglieder mitfinanziert werden. Andererseits ist daraus aber auch die Forderung ableitbar, dass auch die Eltern derzeit nicht GKV-versicherter Kinder eine solche Förderung erhalten sollten. Diese Ausweitung bleibt allerdings in den darge-stellten Berechnungen unberücksichtigt. Etwas erstaunlich ist beim Unionsvorschlag, dass gerade die Unionsparteien, für die in der Vergangenheit die Einverdienerehe das Leitbild der Familie darstellte, nunmehr die unentgeltliche Mitversicherung ab-schaffen wollen.


6.1.2.2.1 Modell der CDU

Abbildung 6-11 zeigt für 2003, wie sich der Beitragsverlauf in Abhängigkeit vom Bruttoeinkommen für Alleinstehende bzw. auch für einzelne Ehepartner, die beide sozialversicherungspflichtig beschäftigt sind, tatsächlich darstellte (gestrichelte graue Linie Alternative 1 und durchgehende schwarze Alternative 2), und wie er sich darge-stellt hätte, wäre das Modell der CDU in Alternative 1 (mit einer Gesundheitsprämie von 170 Euro pro Monat zuzüglich 20 Euro Vorsorgepauschale zum Aufbau eines Kapitalstocks) bereits umgesetzt worden (gestrichelte schwarze Linie).

Abbildung 6-11: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell der CDU für Alleinstehende

KP - Kopfprämie Quelle: eigene Darstellung.

Die leicht unterschiedliche marginale und maximale Belastung nach geltendem Recht von 2003 in den Alternativen 1 und 2 ergibt sich aus den etwas unterschied-lichen kostendeckenden Beitragssätzen von 13,22% bzw. 14,04%. Es zeigt sich, dass für Bezieher niedriger Einkommen eine geringe Mehrbelastung festzustellen ist. Diese Mehrbelastung gilt im Falle der Leistungsabgrenzung nach Alternative 1 (ohne Krankengeld, Zahnersatz und Defizitfinanzierung) für Alleinstehende bzw. einzelne Ehepartner von Zweiverdienerehepaaren bis zu einem Haushaltsbruttoeinkommen von 1267 Euro (inkl. ausgezahltem Arbeitgeberbeitrag von 6,5% des Einkommen, also einem heutigen Bruttoentgelt von 1190 Euro). Über dieser Einkommenshöhe findet mit steigendem Einkommen eine – verglichen mit dem System einkommens-


abhängiger Beiträge – zunehmende Besserstellung der Alleinstehenden statt. Die Beitragsunterschiede steigen dabei bis auf maximal 266 Euro bei einem Einkommen ab der Beitragsbemessungsgrenze von 3450 Euro (d.h. einer Beitragsbemessungs-grenze von 3674 Euro inkl. ausgeschüttetem und auf 6,5% gedeckelten Arbeitgeber-beitrag) im Jahr 2003 (vgl. zu den Grenzwerten Tabelle 6-2 unten). Alleinstehende Mitglieder mit einem sozialversicherungspflichtigen Einkommen bis zu heute 1190 Euro monatlich werden zu Subventionsberechtigten.

Um zu verdeutlichen, dass grundsätzlich jedoch auch von diesen Gruppen der Ge-ringverdienender die volle Kopfpauschale zu bezahlen ist und nur durch Subventio-nen „abgefangen“ wird, stellen wir in Abbildung 6-11 wie auch in den folgenden Gra-fiken die Kopfpauschale in voller Höhe (ohne Subventionsbetrag) als gepunktete Li-nie auch im Bereich niedriger Einkommen für beide Alternativen dar. Wir wollen da-mit verdeutlichen, dass z.B. ein Absenken der Kopfpauschale, etwa wegen eines Leistungsausschlusses, sowie ein Anheben der maximalen Belastungsgrenze die Zahl der Subventionsempfänger absenken würde und umgekehrt. Außerdem würden dieser Prämien (mindestens teilweise) von den Versicherten zu tragen sein, sobald die Subventionen zurückgefahren werden.

Bei einzelnen Ehepartnern mit Einkommen unter der Grenze der Subventionsbe-rechtigung kann es vorkommen, dass keine Subventionierung erfolgen muss, näm-lich dann, wenn der Ehepartner über höheres Einkommen verfügt. Denn es ist vor-gesehen, dass der eventuelle Subventionsbedarf auf das Haushaltseinkommen, nicht auf das Einzeleinkommen bezogen wird. Liegt das Einkommen des Ehepart-ners maximal bei der Subventionsgrenze entsteht jedoch auch bei Ehepartnern mit Einkommen unter dieser Einkommensgrenze ein Subventionsanspruch.

Wäre ein Kopfprämienmodell nach den Annahmen von Alternative 2 (mit einer Prä-mie in Höhe von 181,50 Euro zuzüglich 20 Euro Vorsorgepauschale zur Schaffung eines Kapitalstocks) eingeführt worden, so hätte sich ein etwas anderes Muster er-geben. Die Begünstigung der Bezieher höherer Einkommen fiele mit maximal 282,50 Euro etwas höher aus als bei Alternative 1, wie die Differenz zwischen dem derzeiti-gen Maximalbeitrag von Beziehern von Einkommen ab der Bemessungsgrenze in Höhe von 484 Euro zur vollen Höhe der Belastung durch die Gesundheitsprämie von 201,50 Euro zeigt. Das Einkommen, bis zu dem eine Subventionierung aufgrund der relativ zu hohen Prämienbelastung erforderlich wird, läge bei Alternative 2 etwas hö-her als bei Alternative 1 mit nunmehr 1343 Euro, d.h. mehr alleinstehende Mitglieder wären auf Subventionen angewiesen als unter Alternative 1. Im unteren Bereich verlaufen die tatsächlichen Kopfpauschalenbelastungen aufgrund der identischen Maximalbegrenzung auf 15% in beiden Alternativen gleich.


Für Alleinstehende lässt sich auch konstatieren, dass das vom Leipziger CDU-Par-teitag beschlossene Modell leichte Beitragserhöhungen für Geringverdiener zur Folge hätte. Entscheidend ist aber, dass die zusätzliche Belastung der unteren Ein-kommensgruppen nicht auf die Einführung von Kopfprämien an sich zurückzuführen ist, sondern vielmehr auf der von der Union festgelegten Belastungsgrenze beruht, die mit 15% leicht über dem durchschnittlichen Beitragssatz des Jahres 2003 liegt. Anders ausgedrückt, mit entsprechender Angleichung des Höchstbelastungssatzes könnte die Belastung für die Bezieher niedriger Einkommen auf dem gleichen Niveau wie bisher gehalten, ja sogar – wie teils im Modell von Rürup und Wille – abgesenkt werden solange die Prämiensubventionen auch wirklich geleistet werden.

Die folgende Abbildung zeigt nun die Wirkungen, die eine solche Reform auf die Haushalte von Eheleuten hätte, von denen nur ein Partner über sozialversicherungs-pflichtiges Einkommen verfügt, der andere bislang beitragsfrei familienversichert ist.

Abbildung 6-12: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell der CDU für Alleinverdienerehepaare

KP - Kopfprämie Quelle: eigene Darstellung.

Es lässt sich festhalten, dass wie bei Alleinstehenden im Bereich der unteren und mittleren Einkommen aufgrund der vorgesehenen Belastungsobergrenze wiederum nur eine geringe Höherbelastung als z.Z. festzustellen ist – vorausgesetzt die beab-sichtigte Prämiensubventionierung greift, wie von den Befürwortern vorgesehen. Da die CDU-Kopfprämie keine Beitragsfreiheit für Ehegatten ohne eigenes Einkommen


vorsieht, müssen diese Haushalte entsprechende Prämien für zwei Personen in Höhe von 380 Euro im Fall der Alternative 1 und 403 Euro im Fall der Alternative 2 leisten. Damit verschiebt sich die Einkommensgrenze, für die Bezieher von Einkom-men, die aufgrund einer zu hohen Kopfpauschalenbelastung Subventionen benöti-gen, nach oben. Bis zu einem Haushaltsbruttoeinkommen von 2533 bzw. 2687 Euro pro Monat lässt sich eine leichte Schlechterstellung dieses Haushaltstyps konstatie-ren.

Auch für die oberen Einkommensgruppen von Alleinverdienerehepaaren fällt die Entlastung verglichen mit den Alleinstehenden geringer aus; sie liegt bei maximal 76 Euro (in Alternative 1) bzw. 81 Euro (in Alternative 2). Für die Gruppe der Ehepaare, bei denen nur ein Partner Einkommen erzielt, liegt also das Einkommen, bis zu dem aufgrund der erwünschten Belastungsbegrenzung Subventionen erforderlich sind wegen der beiden zu zahlenden Prämien, deutlich höher als bei Alleinstehenden.

Abbildung 6-13 stellt schließlich auf einen dritten untersuchten Haushaltstyp, Ehe-paare bei denen beide Partner gleich hohes sozialversicherungspflichtiges Einkom-men erzielen, ab.

Da das bestehende System Eheleute mit zwei gleich hohen Einkommen an der Bei-tragsbemessungsgrenze am stärksten durch GKV-Beiträge belastet, wurden Ehe-paare mit gleich hohem Einkommen für die folgende Darstellung ausgewählt. Für Haushalte, in denen beide Ehepartner einer Erwerbstätigkeit nachgehen, aber die Höhe der Einkommen unterschiedlich ist, liegen die Be- und Entlastungswirkungen im Bereich zwischen den in Abbildung 6-12 und den in Abbildung 6-13 dargestellten Werten.

Die Belastung von Zweiverdienerhaushalten mit identischen Monatseinkommen im Bereich bis zur geltenden einfachen Beitragsbemessungsgrenze entspricht jener von Alleinverdienerehepaaren, bei den Zweiverdienerehepaaren steigt sie jedoch mit darüber hinaus steigendem Einkommen weiter an – bis maximal zur doppelten Bei-tragsbemessungsgrenze. Da beim bisherigen Modus der Beitragserhebung jedes Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze mit dem vollen Beitragssatz belastet wird, würden nach der Einführung von Kopfprämien vor allem Ehepaare entlastet werden, deren gemeinsames Einkommen über der einfachen Beitragsbemessungs-grenze liegt. Die Beitragseinsparung für solche Haushalte läge im Falle der Alterna-tive 1 bei maximal 532 Euro bzw. bei Alternative 2 bei 566 Euro pro Monat, nämlich wenn beide Partner mindestens Einkommen in Höhe der Bemessungsgrenze bezie-hen.


Abbildung 6-13: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell der CDU für Zweiverdienerehepaare mit gleich hohem Einkommen

KP – Kopfprämie Quelle: eigene Darstellung.

Betrachtet man also allein die Finanzierung der GKV-Beiträge, so lässt sich auch bei einer Finanzierung über Kopfpauschalen eine Mehrbelastung niedriger Einkommen im Vergleich zum geltenden Recht bei entsprechender Wahl der Maximalbelastung völlig vermeiden, soweit der politische Wille vorhanden ist, dauerhaft erhebliche Steuermittel zu diesem Zweck bereitzustellen. Entscheidend ist allerdings gerade die Berücksichtigung der Finanzierung des sozialen Ausgleichs. Wie weiter unten ge-zeigt wird, ist der entstehende Finanzbedarf einer Umverteilung immens. Je nach-dem, aus welchen (Steuer-) Quellen dieser Ausgleich finanziert wird, ergeben sich unterschiedliche Belastungswirkungen für verschiedene Personengruppen.

Tabelle 6-2 fasst einige wichtige Ergebnisse für die drei Gruppen Sozialversiche-rungspflichtiger, nach denen differenziert wurde, für beide Alternativen zusammen: Alleinstehende (inklusive Alleinerziehende), Alleinverdienerehepaare sowie Zweiver-dienerehepaare mit beiderseits gleich hohem Einkommen.


Tabelle 6-2: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des CDU Gesundheitsprämienmodells, Rechnungsbasis 2003

Gruppen Alleinstehende und einzelne sozialversicherungs-pflichtige Ehepartner

Alleinverdiener-ehe-paare

Zweiverdiener-ehe-paare mit gleich hohem Einkommen der Part-ner

Indikatoren Alternative 1

Alternative 2

Alternative 1

Alternative 2

Alternative 1

Alternative 2

Beitragsbe-messungs-grenze*

3674 3674 3674 3674 7349 7349

Subventions-grenze* 1267 1343 2533 2687 2533 2687

Maximaler Beitrag 2003 456 484 456 484 912 969

Kopfprämie 190 201,50 380 403 380 403

Maximale Entlastung** 266 282,50 76 81 532 566

* Einkommen inkl. ausgezahltem Arbeitgeberbeitrag

** Beitrag 2003 abzüglich Gesundheitsprämie, ab Einkommen in Höhe der Beitragbemessungsgrenze

Quelle: eigene Berechnung.

6.1.2.2.2 Modell von Rürup und Wille

Im Modell von Rürup und Wille zeigt sich, dass der Beitragsverlauf der Kopfpau-schalenbelastung (gestrichelte schwarze und graue Linien) für beide alternative Leistungsumfänge jenem im CDU-Modell ähnlich ist. Zwar ist, wie angemerkt, durch die Wahl der Belastungsgrenze dafür Sorge getragen, dass auch Bezieher geringer Einkommen nicht schlechter gestellt werden, allerdings fällt die dargestellte Entlas-tung der alleinstehenden Bezieher höherer Einkommen deutlich geringer aus als im CDU-Modell, da die Gegenfinanzierung der Subvention innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung durch einen Beitrag in Höhe von 2,9% erfolgen soll, der hier berücksichtigt wird (vgl. Abbildung 6-14). Durch diesen ergibt sich auch ein zweiter Knick im Beitragsverlauf: Bis zu einem Einkommen von 1876 Euro (Alternative 1) und bis 1996 Euro (Alternative 2) wirkt sich die Begrenzung der Belastung auf 12,5% aus. Bei einem Einkommen über dieser Höhe bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 4105 Euro bezahlen die Versicherten die Kopfpauschale in Höhe von 170 Euro zuzüglich 2,9% ihres Einkommens. Ab dieser Einkommenshöhe steigt die Belastung nicht weiter an. Insgesamt nähert sich der Belastungsverlauf damit mehr dem des geltenden Rechts an. Nach den Vorstellungen von Rürup und Wille soll der Beitrag


zur Finanzierung des Krankengelds ebenfalls in der Maximalbelastung berücksichtigt werden. In den Darstellungen in den Abbildungen 6-14 bis 6-16 bleibt das Kranken-geld allerdings außerhalb der Betrachtung.

Die beiden gepunkteten Linien links der Kurve der Kopfpauschalenbelastung unter Berücksichtigung der Subventionierung der Bezieher niedriger Einkommen zeigt die Prämien- und Beitragsbelastung ohne Subventionierung. Sie steigt gemäß des Sat-zes von 2,9% des Einkommens an. Die Darstellung dieses Verlaufs ist allerdings in-sofern etwas irreführend, als ohne Subventionierung keine Gegenfinanzierung für sie (sondern nur für die Krankheitskosten der Kinder) erforderlich wäre.

Abbildung 6-14: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs für Alleinste-hende


Abbildung 6-15 zeigt nun den Verlauf der GKV-Beiträge für Ehepaare, bei denen nur ein Partner über Einkommen verfügt. Hier zeigt sich, dass für diese Gruppe nach beiden alternativen Leistungsumfängen der einkommensbezogene Verlauf der Be-lastung durch die Kopfpauschale fast identisch mit der derzeitig geltenden Belastung nach Alternative 1 ausfällt. Die Ähnlichkeit der Verläufe deutet darauf hin, dass dies wohl auch intendiert ist. Schwer verständlich bleibt, warum es eines so komplizierten


und sicher nicht billigen Mechanismus bedarf, wie eine Subventionierung der Kopf-prämien ihn erfordert, um dieses Ergebnis zu erzielen. Eine einfache Weiterentwick-lung der gesetzlichen Krankenversicherung in ihrer jetzigen Form würde dieses Er-gebnis sehr viel einfacher – und wohl auch kostengünstiger – erreichen.

Abbildung 6-15: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung für Alleinverdienerehepaare


Am deutlichsten fällt auch bei diesem Modell die Entlastung durch Kopfprämien bei der Gruppe der etwa gleich viel verdienenden Ehepaare mit hohem Einkommen aus, wie Abbildung 6-16 verdeutlicht. Aus Tabelle 6-3 wird ersichtlich, dass die maximale Entlastung ab einem Einkommen beider Partner ab oder über der Bemessungs-grenze von 4105 Euro auftritt. Angesichts der GKV-internen Gegenfinanzierung der Prämiensubventionen fällt sie jedoch mit 234 Euro (Alternative 1) bzw. 268 Euro (Al-ternative 2) wesentlich geringer als im CDU-Modell aus.


Abbildung 6-16: Beitragsverlauf nach geltendem Recht (2003) und bei Umstel-lung auf das Modell von Rürup und Wille mit GKV-interner Gegenfinanzierung für Zweiverdienerehepaare mit gleich ho-hem Einkommen


Tabelle 6-3 verdeutlicht einige Aspekte der beiden Modellalternativen für die drei ge-sondert untersuchten Gruppen. Bei der Festlegung der maximalen Beitragsbelas-tung, die in dieser Darstellung anders als in den Abbildungen 6-14 bis 6-16 neben den Kopfpauschalen auch die pauschale Finanzierung der Absicherung des Kran-kengeldes sowie die zu bezahlende Gegenfinanzierung der Prämiensubvention durch einen einkommensbezogenen Beitrag in Höhe von 2,9% berücksichtigt, kommt es, wie bereits ausgeführt, zur Subventionierung der Prämien der alleinstehenden Einkommensbezieher bis zu Einkommen in Höhe von 1876 Euro (bei Alternative 1) bzw. 1996 Euro (bei Alternative 2) monatlich. Danach steigt die Belastung im Kopf-pauschalenmodell nur allmählich bis zu einem Höchstwert von 170 Euro (Alternative 1) bzw. 181,50 (Alternative 2) zuzüglich maximal 119 Euro einkommensbezogener Beitrag ab einem Einkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze von 4105 Euro an. Die maximale Einsparung gegenüber geltendem Recht beläuft sich ab die-ser Einkommensgrenze auf 167 (Alternative1) bzw. 183,50 Euro (Alternative 2). Hin-gegen ergeben sich für Alleinverdienerehepaare gegenüber dem Status quo unab-hängig vom Einkommen praktisch keine Veränderungen in der Beitragsbelastung.


Für Zweiverdienerehepaare fällt die maximale Entlastung zwar höher als für die an-deren beiden Gruppen aus, allerdings deutlich geringer als im CDU-Modell.

Tabelle 6-3: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des Gesundheitsprämienmodells von Rürup und Wille mit GKV-in-terner Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs, Rechnungs-basis 2003

Gruppen Alleinstehende und einzelne sozialversicherungs-pflich-tige Ehepartner

Alleinverdiener-ehe-paare

Zweiverdiener-ehe-paare mit gleich hohem Einkommen der Part-ner


Alternative 2

Alternative 1

Alternative 2

Alternative 1

Alternative 2

Beitragsbe-messungs-grenze 2003*

3678 3692 3678 3692 7356 7384

Beitragsbe-messungs-grenze Rü-rup/Wille*

4105 4105 4105 4105 8210+ 8210+

Subventions-grenze* 1876 1996 3647 3886 3752 3992


Kopfprämie zuzügl. 2,9% Einkommen

170 zuzüglich max. 119

181,50zuzüglich max. 119

340zuzüglich max. 119


340 zuzüglich max. 238


Maximale Entlastung** 167 183,50 -3 2 234 268

* Einkommen inkl. ausgezahltem Arbeitgeberbeitrag

+ Individuell gilt 4105 Euro als Bemessungsgrenze



6.1.2.2.3 Kompromissmodell der Unionsparteien (Gesundheitsprämie)

Wie zuvor für die Modelle von CDU und Rürup und Wille dargestellt, verändert auch eine Umsetzung des Unionskompromisses die Beitragsbelastung der unterschiedli-chen Versichertengruppen.

Abbildung 6-17 stellt die Veränderung der Beitragsbelastung für Alleinstehende so-wie für Alleinverdienerehepaare nach dem jeweiligen Haushaltsbruttoeinkommen


dar. Der Unionskompromiss weist eine deutlich andere Ausgestaltung als die ande-ren hier dargestellten Kopfprämienmodelle auf,323 da die Finanzierungsstruktur sich klar unterscheidet. Die bisherige individuelle Beitragsfinanzierung durch die Arbeit-geber entfällt; die Arbeitgeberbeiträge werden in einen gemeinsamen Fonds geleitet, um die sehr niedrig angesetzten Kopfpauschalen (Arbeitnehmerprämien) in Höhe von 109 Euro zu ergänzen, da diese die tatsächlichen Ausgaben in Höhe von durch-schnittlich 170 (Alternative 1) bzw. 181,50 (Alternative 2) Euro bei Weitem nicht de-cken können. Ein direkter Vergleich von heutigen Beiträgen (Arbeitnehmer und Ar-beitgeberbeiträgen gemeinsam) zu den Arbeitnehmerprämien zeigt deshalb eine deutliche Entlastung für die Alleinstehenden in beiden Alternativen auf. Dies gilt auch für Alleinverdienerehepaare, die für zwei Personen Gesundheitsprämien zahlen müssen. Ihr Belastungsverlauf ist in der gleichen Grafik dargestellt, da sich in diesem Modell mit fixer Arbeitnehmerprämie keine Unterschiede zwischen Alternativen 1 und 2 aus Sicht der Versicherten ergeben.

Abbildung 6-17: Veränderung der Beitragsbelastung für Arbeitnehmer bei Um-setzung des Unionskompromisses im Vergleich zur derzeiti-gen Regelung für Alleinstehende und Alleinverdienerehe-paare


323 Vgl. z.B. CDU (2003a); Rürup et al. (2004).


In diesem Modell muss jedoch zwischen Arbeitnehmer- und Arbeitgeberprämie un-terschieden werden. Die der Maximalbelastungsgrenze unterliegende Kopfpauschale von 109 Euro entspricht eher dem Arbeitnehmerbeitrag, der deshalb in der Abbildung ebenfalls ausgewiesen wird. Hier zeigt sich in der Abbildung eine leichte Mehrbelas-tung durch die Kopfprämien, was aber lediglich daran liegt, dass für den geltenden Arbeitnehmerbeitrag der kostendeckende der Alternative 1 von 6,61%, nicht der der Alternative 2 von 7,02% gewählt wurde. De facto führt die Belastungsbegrenzung von 7% im Kompromissmodell zu einer etwa gleichen Belastung wie im geltenden Recht.

Da in diesem Modell kein Arbeitgeberbeitrag ausgeschüttet wird, bleiben die Verläufe der Bruttoeinkommen gleich. Nach geltendem Recht würden lediglich die ungleich hohen Beitragssätze in den beiden alternativen Leistungsabgrenzungen zu einem ganz leicht unterschiedlichen Beitragsverlauf mit etwas differierenden Maximalbeiträ-gen führen. Die identische Maximalbelastung von 7% im Unionskompromiss führt zu einem identischen Verlauf der Belastung Alleinstehender und von Alleinverdiener-ehepaaren in beiden berechneten Alternativen. Der Belastungsverlauf unterscheidet sich allerdings zwischen Alleinstehenden und Ehepaaren, weil Ehepaare zwei Ge-sundheitsprämien zu entrichten haben.

Für Zweiverdienerehepaare mit gleich hohem Einkommen wird der Belastungsverlauf in Abbildung 6-18 dargestellt. Die im Vergleich zu den tatsächlich erforderlichen Pau-schalen von 170 bzw. 181,50 Euro sehr niedrige Prämie in Höhe von 109 Euro pro Person zeigt, verglichen mit der derzeitigen Arbeitnehmerbelastung, eine massive Entlastung der bislang besser verdienenden Ehepaare. Im Maximalfall, wenn beide Partner Einkommen in Höhe oder über der Beitragbemessungsgrenze beziehen, beläuft sich diese Entlastung auf etwa 700 Euro pro Monat, wie in Tabelle 6-4 darge-stellt wird.


Abbildung 6-18: Veränderung der Beitragsbelastung für Arbeitnehmer bei Um-setzung des Unionskompromisses im Vergleich zur derzeiti-gen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit jeweils gleich hohem Einkommen der Partner


Tabelle 6-4 fasst einige wichtige Indikatoren für das Modell des Unionskompromisses zusammen. Es zeigt sich demnach vordergründig eine enorme Entlastung aller Gruppen im Vergleich zu der gesamten Belastung durch Arbeitgeber- und Arbeit-nehmerbeiträge. Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, dass in den bisherigen Dar-stellungen die Arbeitgeberprämien für dieses Modell unberücksichtigt bleiben, weil sie als Gesamtbetrag der Gegenfinanzierung der durch die niedrigen Gesundheits-prämien auftretenden Deckungslücke erfasst werden. Vergleicht man die Belastung nach dem Unionskompromiss nur mit den Arbeitnehmerbeiträgen nach geltendem Recht 2003, so ergeben sich im unteren Einkommensbereich keine Veränderungen, während die alleinstehenden Bezieher höherer Einkommen entlastet werden. Wenig verändert sich für Alleinverdienerehepaare, Zweiverdienerehepaare mit gleichem Einkommen erfahren hingegen eine sehr hohe Entlastung, sofern sie über hohe Ein-kommen verfügen.

Aus den vorangegangenen Betrachtungen zeigt sich, dass die unterschiedlichen Haushaltstypen in den drei vorgestellten Modellen ganz unterschiedlich be- und ent-lastet werden. Zudem werden in unterschiedlichem Maße die Auswirkungen einer alternativen Abgrenzung des Leistungskatalogs und damit der erforderlichen Ge-sundheitsprämien deutlich. Die zunächst erstaunlich hohen Entlastungen ohne ent-sprechende Mehrbelastung anderer Gruppen ist allerdings auf den erheblichen zu-


sätzlichen Subventionsbedarf und den resultierenden Finanzierungsbedarf aus Steu-ermitteln zurückzuführen, die erst im nächsten Abschnitt angesprochen werden. Tabelle 6-4: Zusammenfassung wichtiger Auswirkungen des

Kopfprämienmodells der Union, Rechnungsbasis 2003

Gruppen Alleinstehende und ein-zelne sozialversicherungs-pflichtige Ehepartner

Alleinverdiener- ehepaare

Zweiverdiener- ehepaare mit gleich ho-hem Einkommen der Partner


Alter-native 2

Alternative 1

Alternative 2

Alternative 1

Alternative 2

Beitragsbe-messungs-grenze*

3450 3450 3450 3450 6900+ 6900+

Subventi-onsgrenze* 1557 1557 1557 1557 1557 1557


Kopfprämie

109, (zusätzlich

erforderlich 61)

109 (zusätzlich

erforderlich 72,50)

218, (zusätzlich

erforderlich 122)

218 (zu-sätzlich

erforderlich 145)

218, (zusätzlich

erforderlich 122)

218 (zu-sätzlich

erforderlich 145)

Maximale Entlastung** 347 347 238 266 694 751

* Einkommen ohne ausgezahltem Arbeitgeberbeitrag + Individuell gilt 3450 Euro als Bemessungsgrenze



Während im CDU-Modell aufgrund der mit 15% recht hohen Belastungsgrenze die Bezieher niedrigerer Einkommen etwas höhere Beiträge als jetzt zu zahlen hätten, werden die Bezieher höherer Einkommen deutlich besser gestellt. Bis zu einer Grenze von etwa 3700 Euro bei Alleinverdienern (gleichgültig ob verheiratet oder nicht) gilt: je höher das Einkommen, desto höher die Entlastung. Für Ehepaare, bei denen beide Partner ein etwa gleich hohes Einkommen erzielen, liegt die Grenze entsprechend bei etwa 7400 Euro.

Auch im Modell von Rürup und Wille trifft die mit steigendem Einkommen steigende Entlastung zu – allerdings nur für manche Gruppen. Die Alleinverdienerehepaare erfahren kaum Belastungsveränderungen. Die Bezieher niedrigerer Einkommen wer-den in Alternative 1 geringfügig besser gestellt und bleiben in Alternative 2 etwa gleich belastet, was sich aus der Wahl der Belastungsgrenze von 12,5% ergibt.


Das Kompromissmodell der Unionsparteien zeigt vordergründig eine enorme Ent-lastung aller Gruppen im Vergleich zu der gesamten Belastung durch Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträge. Dies ist jedoch neben der Unterfinanzierung darauf zu-rückzuführen, dass in den bisherigen Darstellungen die Arbeitgeberprämien für die-ses Modell unberücksichtigt blieben, weil sie als Gesamtbetrag der Gegenfinanzie-rung der durch die niedrigen Gesundheitsprämien auftretenden Deckungslücke er-fasst werden. Vergleicht man die Belastung nach dem Unionskompromiss nur mit den Arbeitnehmerbeiträgen nach geltendem Recht 2003, so ergeben sich im unteren Einkommensbereich keine Veränderungen, während die alleinstehenden Bezieher höherer Einkommen entlastet werden. Wenig verändert sich für Alleinverdienerehe-paare, Zweiverdienerehepaare mit gleichem Einkommen erfahren hingegen eine sehr hohe Entlastung.

Als erstaunlich erweisen sich die Unterschiede zwischen den drei untersuchten Mo-dellen hinsichtlich der Reagibilität auf Veränderungen. So zeigt sich ein sehr unter-schiedliches Zusammenwirken der Modellparameter. Dies wird umso deutlicher, wenn man die aggregierten Auswirkungen auf den Subventionsbedarf und die Zahl der Subventionsempfänger betrachtet.

Gleich welches Modell der Kopfprämien aber umgesetzt würde, es entstünde ein enormer Finanzbedarf zur Gegenfinanzierung des sozialen Ausgleichs, der derzeit innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung stattfindet. Dies hätte – soweit all-gemeine Steuermittel hierfür herangezogen werden sollten – u.a. die Konsequenz, dass zum Teil auch die heute nicht GKV-Versicherten zur Finanzierung gesamtge-sellschaftlicher Aufgaben, wie etwa der Abdeckung der Krankheitskosten der Kinder herangezogen würden. Je nachdem, aus welchen Steuerquellen dieser Ausgleich finanziert würde, ergäbe sich unter verteilungspolitischen Aspekten ein vollkommen neues Bild, wenn nicht nur die Gesundheitsprämienbelastungen mit ihrer vorgesehe-nen Maximalbelastung dargestellt werden, sondern die Gegenfinanzierung der erfor-derlichen Subventionen mit einbezogen werden.

Aber auch schon in diesem Schritt muss bedacht werden, dass die Trennung von Abdeckung der Krankheitsrisiken im Rahmen der Kopfpauschalenfinanzierung von der Finanzierung des Sozialen Ausgleichs über Steuermittel einen sehr unterschiedli-chen Grad der Sicherheit und Verlässlichkeit aufweisen. Die teilweise nicht ungünstig aussehenden Verteilungseffekte für Bezieher geringer Einkommen weisen ein hohes Maß an Unsicherheit auf, während die Entlastungen der Bezieher höherer Einkom-men insbesondere in den Modellen von CDU und im Unionskompromiss weit ver-lässlicher finanziert sind.


In den folgenden Abschnitten wird deshalb untersucht, wie hoch der Transferbedarf für die dargestellten Modelle sein wird, und welche Be- und Entlastungswirkungen sich für einzelne Finanzierungsarten ergeben.

6.1.2.3 Berechung des Subventionsbedarfs

Da die dargestellten Kopfprämienmodelle zur Vermeidung sozialer Härten Aus-gleichszahlungen an einkommensschwächere Versicherte vorsehen, sind gerade in Anbetracht der Finanzlage der öffentlichen Haushalte die Höhe und die Art ihrer Ge-genfinanzierung von großer Bedeutung. Dies gilt, wie bereits angesprochen, ebenso, wenn die mit der Umstellung der Kopfprämien einhergehenden Verteilungswirkungen umfassend berücksichtigt werden sollen. Die drei Modelle, das der CDU, der Unions-kompromiss und die Modell-Variante von Rürup und Wille unterscheiden sich durch-aus, was die Höhe der erforderlichen Zuschüsse aus Steuern angeht. Zum einen liegt dies an der unterschiedlichen Kopfprämienhöhe, die sich aus der Kapitalde-ckungskomponente im Modell der CDU ergibt. Zum anderen wirken sich aber auch die unterschiedlichen Belastungsgrenzen aus, die in den jeweiligen Modellen vorge-sehen sind. Schließlich zeigt die Berücksichtigung zweier Modellalternativen 1 und 2 mit unterschiedlichem Ausgaben- und in der Folge unterschiedlichen erforderlicher Finanzierungsvolumina, wie empfindlich die Modellparameter auf Veränderung des Leistungsvolumens reagieren.

Darüber hinaus muss bei allen drei Modellen berücksichtigt werden, dass die Aus-gliederung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen für Kinder ebenfalls zu ei-nem erheblichen Subventionsbedarf führt, der allerdings für alle drei Modelle iden-tisch ist, da ein kostendeckender Zuschuss vorgesehen ist. Ein geringer Unterschied ergibt sich in den beiden Alternativausgestaltungen der drei Modelle nach der spezi-fischen Abgrenzung der Kosten für großjährige mitversicherte Kinder: Es wurde da-von ausgegangen, dass für diese Gruppe die Prämie in gleicher Höhe wie für Er-wachsene anfällt und aus Steuermitteln finanziert wird, im CDU-Modell jedoch ohne Vorsorgepauschale.

Im Unionskompromiss wirkt sich die niedrige Kopfpauschale verbunden mit der kom-pletten Nutzung der gedeckelten Arbeitsgeberbeiträge anders aus als in den beiden anderen Modellen, die lediglich die Versteuerung der ausgezahlten Arbeitgeberbei-träge rechnerisch zur Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs heranziehen.

In den Berechnungen wurde ferner durch die differenzierte Leistungsabgrenzung in Alternative 1 und 2 simuliert, wie ein unterschiedliches Niveau der Höhe der Gesamt-ausgaben je nach Kopfprämienmodell unterschiedliche Auswirkungen auf die Höhe der Prämiensubventionen bzw. die entstehende Deckungslücke hat. Die Alternative 2


sieht – wie oben angesprochen – vor, dass zusätzlich zu den Ausgaben nach Alter-native 1 die Ausgaben für den Zahnersatz in Höhe von etwa 3,7 Mrd. Euro sowie die Finanzierung des 2003 tatsächlich entstandenen Defizits in Höhe von 4,3 Mrd. Euro in die Leistungen eingeschlossen werden, wodurch die Kopfprämienhöhe ansteigen muss, und somit auch der Subventionsbedarf zunimmt.

Die Ergebnisse der Berechnungen sind in Tabelle 6-5 zusammengefasst. Bei einer Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich, dass jedes der Modelle zunächst einen er-heblichen Bedarf an Mitteln zur Gegenfinanzierung der Gesundheitskosten der Kin-der sowie der Kopfpauschalensubventionen für Bezieher niedriger Einkommen bzw. der nicht ausgabendeckenden Kopfpauschalen erfordert. Zunächst ist allen Modell-alternativen gemein, dass die Gesundheitskosten für die Kinder nicht mehr aus den Kopfpauschalen der Gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen wären324. Dies schlägt in allen Modellen gleichermaßen zu Buche – mit 17,7 Mrd. Euro in Alternative 1 und 18,0 Mrd. Euro in Alternative 2. Die Kopfpauschalensubventionen fallen auf-grund der unterschiedlich hohen Kopfpauschalen sowie der unterschiedlich hoch an-gesetzten Maximalbelastungen in beiden Alternativen und in den drei Modelltypen ungleich hoch aus.

Allen Modellen ist gemeinsam, dass der Fehlbetrag in Alternative 2 höher ist. Der gesamte Gegenfinanzierungsbedarf liegt zwischen 33,6 Mrd. Euro in Alternative 1 des CDU-Modells und 81,0 Mrd. Euro in Alternative 2 des Unionskompromisses. Zu einem gewissen Teil ist allerdings eine „systemimmanente“ Gegenfinanzierung in allen drei Modellen vorgesehen: Im CDU-Modell und im Modell von Rürup und Wille soll der Arbeitgeberbeitrag an die Arbeitnehmer ausbezahlt werden und sodann der Einkommenssteuer unterliegen, was nach geltendem Steuerrecht zwischen 17,8 Mrd. Euro im CDU-Modell und 19,1 Mrd. Euro in Alternative 2 des Rürup-Wille-Mo-dells einbringen sollte. Im Unionskompromiss soll der gesamte, auf 6,5% gedeckelte Arbeitgeberbeitrag in Höhe von 58,5 Mrd. Euro als „Arbeitgeberprämie“ zur Finanzie-rung herangezogen werden. Im Modell von Rürup und Wille sollen durch einen ein-kommensproportionalen GKV-Beitrag in Höhe von 19,9 bzw. 18,2 Mrd. Euro Mittel in die Finanzierung der Gesundheitskosten fließen.

Dennoch verbleibt in allen Modellen eine Deckungslücke. In den beiden Alternativen der drei Modelle reichen die Einnahmen aus den Kopfprämien zuzüglich der „system-immanenten“ Gegenfinanzierung nicht aus, um die GKV-Ausgaben zu decken.

324 Müssten die Gesundheitskosten der Kinder aus den Kopfpauschalen der erwachsenen

Mitglieder finanziert werden, würde dies eine um etwa 10 Euro höhere Kopfpauschale erfordern.


Tabelle 6-5: Subventionsbedarf der unterschiedlichen Modelle, Rechnungsbasis 2003, in Mrd. Euro

Modelle CDU (Leipziger Parteitag 2003)

Rürup und Wille (GKV-interne Lösung)

Kompromiss von CDU und CSU

Alternative Alternative Alternative

1 2 1 2 1 2

Finanzierung der Gesund-heitsleistungen für Kinder bis unter 18 Jahren

-12,8 -12,8 -12,8 -12,8 -12,8 -12,8

Finanzierung der Gesund-heitsleistungen für „Kinder“ ab 18 Jahren

-4,9 -5,2 -4,9 -5,2 -4,9 -5,2

Zuschüsse an die gering verdienenden Versicherten der AKV und der KVdR

-15,9 -18,5 -26,6 -30,7 -17,3 -17,5

Einnahmenausfall aufgrund nicht kostendeckender Kopfpauschale

nicht zureffend

nicht zureffend

nicht zureffend

nicht zureffend -38,3 -45,5

Gesamtzuschussbedarf -33,6 -36,5 -44,3 -48,7 -73,3 -81,0

Zusätzliches Steueraufkommen wegen ausgeschüttetem GKV-Arbeitgeberbeitrag325

17,8 17,8 18,1 19,1 nicht zureffend

nicht zureffend

Direkt an Krankenversiche-rung gezahlte gedeckelte GKV-Arbeitgeberbeiträge

nicht zureffend

nicht zureffend

nicht zureffend

nicht zureffend 58,5 58,5

2,9%ige einkommensabhängige Beitragskomponente

nicht zureffend

nicht zureffend 19,9 18,2 nicht

zureffend nicht

zureffend

Verbleibende Deckungslücke -15,7 -18,7 -6,3 -11,4 -14,8 -22,5

Subventionsempfänger bei GKV-Mitgliedern, in Mio. 15,8 16,7 24,3 26,9 25,1 25,1

Quelle: eigene Darstellung und Berechnung.

Für Alternative 2 fällt der Zuschussbedarf bei Umsetzung des Kompromissmodells besonders hoch aus, während für Alternative 1 das CDU-Modell, wie es in Leipzig beschlossen wurde, den höchsten Zuschussbetrag benötigt. Auffällig erscheint auf den ersten Blick der recht geringe (Rest-)Subventionsbedarf, der sich aus dem Mo-dell von Rürup und Wille ergibt. Allerdings muss bei diesem Modell bedacht werden, dass es bereits zwei systemimmanente Gegenfinanzierungen enthält. Die GKV-in-

325 Zusätzliches Steueraufkommen nach derzeitigem EStG. Bei Zugrundelegung des

Steuermodells der CDU, wie auf dem Leipziger Parteitag beschlossen (Merz-Modell) verringert sich dieser Betrag auf nur noch 14 Mrd. Euro.


ternen einkommensbezogene Beitragsfinanzierung wie auch die Versteuerung der ausbezahlten Arbeitgeberbeiträge. Die trotzdem vergleichsweise hohe Gesamtfinan-zierungslücke (inkl. dieser GKV-internen Finanzierung) folgt aus der gering ange-setzten Höchstbelastung im Vergleich zum CDU-Modell sowie der Berücksichtigung der Belastungen durch den GKV-Umverteilungsbeitrag in diesem Modell.

Für das CDU-Modell liegt der hohe Subventionsbedarf zum einen in der ausschließli-chen Finanzierung des sozialen Ausgleichs über Steuermittel begründet. Zum ande-ren fällt der Zuschussbedarf bei dem Modell der CDU recht hoch aus, weil dieses eine Kapitaldeckungskomponente enthält, die die Kopfpauschalen, die Zahl der Zu-schussberechtigten und den erforderlichen Zuschussbedarf selbst ansteigen lässt.

Im Modell von Rürup und Wille zeigt sich, dass der genannte 2,9%-ige Aufschlag auf die kostendeckende Kopfprämie nicht ausreicht, um den sozialen Ausgleich gänzlich zu finanzieren. Dazu müsste der GKV-Umverteilungsbeitrag mindestens um weitere 0,7 bis 0,8 Beitragssatzpunkte angehoben werden. Angemerkt sei an dieser Stelle, dass durch die GKV-interne Finanzierung des sozialen Ausgleichs PKV-Versicherte diesen – anders als bei der Steuerfinanzierung – nicht mitfinanzieren müssen, son-dern die Last der 2,9%-igen einkommensabhängigen Komponente ausschließlich von den GKV-Versicherten getragen werden muss. Neben den Steuersubventionen für die Finanzierung der Krankenversicherung der Kinder ist weiterhin eine Finanzie-rung des sozialen Ausgleichs, zumindest partiell, über Steuern erforderlich.

Dass der Zuschussbedarf im Unions-Kompromissmodell am höchsten ist, mag auf den ersten Blick überraschen, da grundsätzlich eine niedrigere Kopfpauschale auch einen geringeren Subventionsbedarf nach sich ziehen würde und der volle gede-ckelte Arbeitgeberbeitrag zur Verfügung steht. Allerdings ist die Begrenzung der Höchstbelastung auf 7% deutlich geringer als in den beiden anderen Modellen. Vor allem aber ist die Kopfpauschale selbst nicht ausgabendeckend kalkuliert und muss deshalb für alle Mitglieder ergänzt werden.

Durch die zusätzliche Berücksichtigung weiterer Leistungsausgaben in Alternative 2 erhöht sich der Subventionsbedarf, allerdings ergeben sich auch für die einzelnen Modellvarianten doch deutliche Belastungsverschiebungen. Im CDU-Modell beträgt der zusätzliche Subventionsbedarf 3 Mrd. Euro, da aufgrund der nun berücksichtig-ten weiteren Leistungen die Kopfprämienhöhe ansteigt und dadurch auch mehr Ver-sicherte Anspruch auf Prämiensubvention erhalten.

Im Modell von Rürup und Wille hätte eine Berücksichtigung der weiteren Ausgaben hingegen einen prozentual deutlich höheren Anstieg des Subventionsbedarfs von 6,3 Mrd. Euro auf 11,4 Mrd. Euro zur Folge. Auch in diesem Modell würden zusätzliche Ausgaben die Prämienhöhe und damit die Zuschüsse an die Versicherten der AKV bzw. KVdR erhöhen, jedoch erreichen mehr Versicherte bei erhöhten Kopfprämien


und einer Berücksichtung der 2,9%-igen einkommensabhängigen Beitragskompo-nente die Belastungsgrenze, wodurch weniger Geld von weniger Mitgliedern aus der GKV-internen Beitragskomponente zur Gegenfinanzierung zur Verfügung steht.

Im Unionskompromiss-Modell erhöht sich durch die zusätzliche Berücksichtigung weiterer Leistungsausgaben in Alternative 2 zwangsläufig auch der Subventionsbe-darf. Dabei steigen bei einer Berücksichtigung des Zahnersatzes und des 2003 tat-sächlich vorhandenen Defizits die Zuschüsse an die AKV- bzw. KVdR-Versicherten lediglich leicht an, da eine erhöhte Gesamtkopfprämie aufgrund der Modellausges-taltung (mit Ausnahme der freiwillig GKV-Versicherten ohne Arbeitgeberprämie) keine Veränderung der von den Versicherten zu zahlenden Prämie in Höhe von 109 Euro nach sich zieht. Hingegen führt eine erhöhte Gesamtkopfprämie im Unions-Kompromissmodell durch einen erhöhten Einnahmenausfall aufgrund der nicht kos-tendeckenden Arbeitnehmerkopfprämien zu einem deutlichen Anstieg des Einnah-menausfalls und somit zu einem Anstieg des gesamten Subventionsbedarfs von 14,8 Mrd. Euro auf 22,5 Mrd. Euro. Die hier vorgestellten Berechnungen erforderten An-nahmen hinsichtlich einiger Ausgestaltungsaspekte, da die bisherigen Angaben zu dem vorgesehenen Kopfprämienmodell sich auf vergleichsweise wenige Parameter beschränken. Unklar ist z.B., wie speziell die Arbeitslosen oder die Studenten hin-sichtlich ihres Subventionsbedarfs behandelt werden sollen oder in welcher Höhe und von wem die Gesundheitsprämie für erwachsene, bislang familienversicherte Kinder bezahlt werden soll. So haben andere von uns berechnete Varianten des Unions-Kompromissmodells326 Subventionsbedarfe zwischen 18 und 26 Mrd. Euro bei einer Subventionsempfängerzahl von 20 Mio. GKV-Mitgliedern ergeben. Niedri-gere Subventionsbedarfe und eine geringere Zahl an Subventionsempfängern kön-nen sich freilich ergeben, wenn zur Bestimmung der maximalen Belastungsgrenzen neben den Lohn- und Lohnersatzleistungen wietere Einkunftsarten herangezogen würden. Bekanntermaßen ist diese Einkommenserfassung allerdings – wie übrigens auch bei der Verbeitragung zusätzlicher Einkommen in der Bürgerversicherung - mit nicht unerheblichen Problemen sowie Zeitverzögerungen verbunden.

Die Zahl der Subventionsempfänger wird auf Größen zwischen 15,8 Mio. in Alterna-tive 1 des CDU-Modells und 26,9 Mio. in Alternative 2 des Modells von Rürup und Wille geschätzt. Betrachtet man die Reaktion dieser Zahl der Subventionsempfänger auf eine Ausweitung der Leistungen in den beiden Alternativen so reagieren sie in den drei Modellen gänzlich unterschiedlich auf ein steigendes Leistungsvolumen. Der hohe Anstieg des Subventionsvolumens im Unionskompromiss wird lediglich von einem Anstieg der Zahl der Subventionsempfänger von 25,12 Mio. auf 25,14 Mio.

326 Vgl. Pfaff et al. (2005a), S. 158ff..


begleitet, da eine erhöhte Gesamtkopfprämie in Alternative 2 aufgrund der Mo-dellausgestaltung keine Veränderung der von den meisten Versicherten (mit Aus-nahme der freiwillig GKV-Versicherten ohne Arbeitgeberprämie) zu zahlenden Prä-mie in Höhe von 109 Euro nach sich zieht. Hingegen nimmt die Zahl der Subventi-onsempfänger in den beiden anderen Modellen deutlich zu – besonders stark im Rü-rup und Wille-Modell. In diesem Modell würde in Alternative 2 mehr als die Hälfte al-ler GKV-Mitglieder zu Subventionsempfängern. Der Verwaltungsaufwand und die damit verbundenen Kosten einer solchen Umverteilungsbürokratie wären erheblich, sie konnten hier allerdings nicht berechnet werden.

6.1.2.4 Gegenfinanzierung des Subventionsbedarfs

Wie weiter oben bereits angemerkt, gibt es verschiedene Modelle zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs, die jeweils ganz unterschiedliche verteilungspolitische Imp-likationen beinhalten. Auch bei einer Umsetzung des Rürup und Wille-Modells, das wie oben dargestellt eine GKV-interne Finanzierung des sozialen Ausgleichs vor-sieht, entsteht zusätzlich eine erhebliche Belastung für den Steuerhaushalt.

Wie bei der Betrachtung der Beitragssätze dargestellt wurde, sollen die unterschied-lichen Modelle nur geringe Veränderungen der Belastungen vor allem für die Bezie-her niedrigerer Einkommen bringen. Im unteren Einkommensbereich findet teils eine geringe Besserstellung (Rürup und Wille) bzw. eine geringe Schlechterstellung (CDU) statt. Entscheidend bzgl. der Verteilungswirkungen wird die Frage sein, aus welchen Quellen die zusätzlich erforderlichen Mittel kommen sollen, da unterschied-liche Steuern zumindest idealtypisch sehr unterschiedliche Verteilungsmuster auf-weisen. Sieht man von der Einführung einer radikal neuen „Umverteilungssteuer“ ab und versucht zusätzliche öffentliche Einnahmen als Teil einer bestehenden Steuer oder in Anlehnung an eine bestehende Steuer zu generieren, so bieten sich als die beiden aufkommensstärksten Steuern die Einkommensteuer und die Mehrwertsteuer an. Befürworter der ersteren stellen die (formal) progressive Wirkung der Einkom-mensteuer heraus. Der Mehrwertsteuer werden eher regressive Wirkungen zuge-schrieben, wenngleich sie den Vorteil aufweist im internationalen Wettbewerb nicht nachteilig zu wirken, da sie nicht auf die Exportpreise überwälzt wird.

6.1.2.4.1 Finanzierung des sozialen Ausgleichs über einen Aufschlag auf die Einkommensteuer (Gesundheitssoli)

Eine Möglichkeit, die in den Kopfprämienmodellen entstehenden Fehlbeträge aus-zugleichen, besteht in der Einführung eines Aufschlags auf die Einkommensteuer,


eines sog. „Gesundheitssolis“. Wie aus Tabelle 6-6 hervorgeht ergeben sich je nach Fehlbetrag des entsprechenden Kopfprämienmodells unterschiedlich hohe Auf-schläge auf diese Steuer um die Fehlbeträge zu decken. So müsste im Modell der CDU zur Deckung des Subventionsbedarfs in Höhe von 15,7 Mrd. Euro ein Gesund-heitssoli in Höhe von 11,4% eingeführt werden. Bei Berücksichtigung der Leistungs-abgrenzung der Alternative 2 würde der dadurch auf 18,7 Mrd. Euro ansteigende Subventionsbedarf einen Gesundheitssoli von 13,6% nach sich ziehen. Die Finanzie-rung des Subventionsbedarfs im Modell von Rürup und Wille würde einen Gesund-heitssoli von 4,6% erfordern, für die zusätzliche Berücksichtigung der Leistungen in Alternative 2 wäre ein Aufschlag auf die Einkommenssteuer in Höhe von 8,3% erfor-derlich. Im Unions-Kompromissmodell müsste schließlich zur Finanzierung des Sub-ventionsbedarfs ein Aufschlag auf die Einkommenssteuer von 9,2% erhoben werden, bei Alternative 2 würde dieser Satz auf 14,1% ansteigen. Tabelle 6-6: Notwendige Aufschläge auf die Einkommenssteuer zur

Finanzierung des sozialen Ausgleichs der unterschiedlichen Modelle

Modelle CDU (Leipziger Par-teitag)

Rürup/Wille (GKV-interne Lösung)



1 2 1 2 1 2

Subventionsbedarf in Mrd. € -15,7 -18,7 -6,3 -11,4 -14,8 -22,5

Gesundheitssoli, in % der Einkommensteuer 11,4 13,6 4,6 8,3 9,2 14,1


6.1.2.4.2 Finanzierung des sozialen Ausgleichs über eine Mehrwertsteuererhö-hung

Sollte eine Gegenfinanzierung über eine Mehrwertsteuererhöhung bewerkstelligt werden, so müsste der reguläre Steuersatz nach dem Modell von Rürup und Wille um 0,7%-Punkte, im CDU-Modell um 1,8%-Punkte und im Unionskompromiss um 1,7%-Punkte angehoben werden. Der ermäßigte Satz müsste um 0,3 Punkte im Mo-dell von Rürup und Wille, um 0,8 Punkte im CDU-Modell und ebenfalls um 0,8 Punkte im Unionskompromiss hinaufgesetzt werden (vgl. Tabelle 6-7).

Die zusätzlichen Leistungen in Alternative 2 würden zur Finanzierung des sozialen Ausgleichs im Modell von Rürup und Wille eine Anhebung des regulären Mehr-wertsteuersatzes um 1,3%-Punkte, im Modell der CDU um 2,2%-Punkte und im


Kompromissmodell der Union gar um 2,6%-Punkte erfordern. Zur Finanzierung des Subventionsbedarfs müsste der ermäßigte Mehrwertsteuersatz um 0,6%-Punkte im Modell von Rürup und Wille, um 1,0%-Punkte im CDU-Modell und um 1,2%-Punkte im Unions-Kompromissmodell angehoben werden. Tabelle 6-7: Notwendige Mehrwertsteuererhöhung zur Finanzierung des

sozialen Ausgleichs der unterschiedlichen Modelle

Modelle CDU (Leipziger Par-teitag)

Rürup/Wille (GKV-interne Lösung)



1 2 1 2 1 2

Subventionsbedarf in Mrd. € -15,7 -18,7 -6,3 -11,4 -14,8 -22,5

Notwendige Erhöhung des regulären Steuersatzes in %-Punkten

1,8%-Pkt. 2,2%-Pkt. 0,7%-Pkt. 1,3%-Pkt. 1,7%- Pkt. 2,6%-Pkt.

Notwendige Erhöhung des ermäßigten Steuersatzes in %-Punkten

0,8%-Pkt. 1,0%-Pkt. 0,3%-Pkt. 0,6%-Pkt. 0,8%-Pkt. 1,2%-Pkt.


6.1.2.4.3 Verteilungswirkungen unterschiedlicher Steuerarten zur Gegenfinanzierung des sozialen Ausgleichs

Grundsätzlich hängt die Belastung durch die Gegenfinanzierung der Subventionen von der Art der Steuer ab, die als zusätzliche Steuer erhoben bzw. nicht gesenkt wird, um die für die Subventionen erforderlichen Steuermitteln aufzubringen.

Eine progressiv wirkende Steuer, wie (nominal) die Einkommensteuer, würde Bezie-her höherer Einkommen – selbst dann wenn sie selbst nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung bzw. in der Bürgerprämien-GKV versichert sind – bei der Auf-bringung der Mittel für die Subventionen progressiv mehr belasten. Andererseits wä-ren Personen, deren Einkommen so niedrig ist, dass sie keine Steuer zu bezahlen haben, tatsächlich von der Belastung frei. Dies bedeutet, dass an einer Finanzierung der staatlichen Aufgaben, wie in unserem Fall der Umverteilung, über eine Erhöhung der Einkommensteuersätze oder eine Erhebung eines Solidarzuschlags auf diese Steuer Bezieher niedriger Einkommen nicht beteiligt werden. So würden sich tat-sächlich die meisten Rentner/innen oder die Bezieher niedriger Erwerbseinkommen an einer solchen Finanzierung nicht beteiligen müssen. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Bezieher höherer Einkommen ihre Einkommen „schönrechnen“ und sich einer Einkommensteuerbelastung weitgehend entziehen können. Das geltende Einkommensteuerrecht bietet hierzu nach Meinung vieler Experten ausreichend


Möglichkeiten. Ob die von allen Parteien bekundete Absicht, das Steuerrecht einfa-cher machen, Vergünstigungstatbestände zu streichen und nominal den Steuertarif reduzieren zu wollen, tatsächlich realisiert wird, scheint angesichts vergangener Er-fahrungen mit dem Gesetzgebungsprozess eher fraglich. Aktuelle Zahlen zur Steu-erbelastung gibt es nicht, da die Einkommensteuerstatistik, die im Dreijahres-Rhyth-mus aus einer Stichprobe von Einkommensteuererklärungen erstellt wird, immer mit Verzögerung zur Verfügung steht.

Die zuletzt verfügbare Lohn- und Einkommensteuerstatistik bezieht sich auf das Ver-anlagungsjahr 1998 und ist deshalb nur bedingt aussagefähig für unser Analysejahr 2003 bzw. das Jahr 2005, da sich zum einen die Einkommensverteilung, die Ein-kommenshöhe und zum anderen das Steuerrecht (z.B. die Freibeträge, der Steuerta-rif und Ausnahmetatbestände bzw. Absetzmöglichkeiten) seither in mehreren Schrit-ten verändert haben. So ist der Grundfreibetrag von 5616 DM im Jahr 1998 auf 7664 Euro im Jahr 2005 deutlich gestiegen. Der Eingangssteuersatz wurde auf 15% abge-senkt, der Spitzensteuersatz von 53% auf 42%. Trotz dieser und verschiedener an-derer Änderungen blieb die Grundstruktur des Steuerrechts bestehen. Tabelle 6-8 soll deshalb für dieses Veranlagungsjahr der Frage nachgehen, ob das Steuerrecht damals insgesamt progressiv wirkte oder nicht. Der hierfür verwendete Indikator ist der Anteil der festgesetzten Einkommensteuer am Gesamtbetrag der Einkünfte diffe-renziert nach dem Einkommen. Der Gesamtbetrag der Einkünfte ähnelt einem Brut-toeinkommen, wenngleich es dem nicht ganz entspricht. So sind beispielsweise die Einkünfte aus nicht selbständiger Tätigkeit nicht mit dem Bruttolohn und –gehalt identisch, sondern umfassen weniger als letztere.

Dabei zeigt sich, dass der Anteil der Steuern am Gesamtbetrag der Einkünfte 1998 mit steigendem Gesamtbetrag tendenziell zunahm. Ab 175000 Euro für Steuerpflich-tige nach der Grundtabelle und ab 250000 Euro für Steuerpflichtige nach der Split-tingtabelle verläuft die Belastung etwa proportional. Allerdings sank der Anteil der Steuern im obersten Einkommensbereich wieder leicht ab, was darauf hindeutet, dass gerade in diesem Einkommensbereich einige Steuerpflichtige ihr zu versteu-erndes Einkommen erheblich unter den Gesamtbetrag der Einkünfte drücken kön-nen. Ein ähnliches Muster wird für den Anteil der Personen, die Steuer zahlen, deut-lich. So steigt mit steigenden Einkünften der Anteil der Steuerpflichtigen, die tatsäch-lich Steuern bezahlen müssen bei Steuerpflichtigen nach der Grundtabelle bis zu einem Einkommen von 37500 Euro und bei steuerpflichtigen Ehepaaren bis zu ei-nem Gesamtbetrag der Einkünfte von 1 Mio. Euro mit dem Gesamtbetrag der Ein-künfte an, um danach leicht abzusinken. Der Umstand, dass der Anteil der Steuer-zahler jedoch in allen Gruppen unter 100% liegt, belegt aber, dass auch unter den Beziehern hoher Gesamtbeträge der Einkünfte einige überhaupt keine Steuern zu entrichten haben.


Tabelle 6-8: Einkommensteuerfälle, Anteil der Einkommensteuer am Ge-samtbetrag der Einkünfte und Anteil der Steuerzahler an den Steuerfällen nach dem Gesamtbetrag der Einkünfte (GBE), 1998

Nach Grundtabelle besteuerte Perso-nen

Nach Splittingtabelle besteuerte Ehepaare*

Gesamtbetrag der Einkünfte

Anzahl der Steuerfälle

Anteil der Steuer an GBE

Anteil der Steuer-zahler

Anzahl der Steuerfälle

Anteil der Steuer an GBE

Anteil der Steuer-zahler

0-2500 1.572.760 0,25% 2,86% 636.105 0,22% 1,74%

2500-5000 930.754 0,33% 8,43% 321.756 0,16% 5,35%

5000-7500 976.295 0,53% 13,86% 370.903 0,21% 7,13%

7500-10000 906.575 1,73% 51,22% 362.558 0,33% 10,76%

10000-12500 822.487 4,75% 82,95% 366.435 0,54% 16,20%

12500-15000 829.116 8,03% 94,39% 401.228 0,78% 23,25%

15000-20000 1.726.855 12,53% 97,97% 1.003.640 1,74% 52,65%

20000-25000 1.856.677 16,22% 99,27% 1.335.536 4,55% 85,62%

25000-30000 1.440.537 18,56% 99,61% 1.588.104 7,78% 93,37%

30000-37500 1.196.011 20,79% 99,69% 2.050.235 11,40% 97,62%

37500-50000 784.853 23,63% 99,67% 2.636.824 15,30% 99,44%

50000-75000 357.417 27,98% 99,44% 2.403.143 19,30% 99,72%

75000-100000 74.487 33,02% 99,00% 680.955 23,21% 99,65%

100000-125000 30.313 35,44% 98,66% 247.220 26,31% 99,51%

125000-175000 25.450 37,47% 98,28% 161.010 30,64% 99,27%

175000-250000 14.203 39,02% 98,03% 78.164 34,70% 99,06%

250000-375000 8.808 39,72% 97,77% 41.511 37,30% 98,69%

375000-500000 3.666 39,99% 97,71% 15.331 38,49% 98,38%

500000-1000000 4.875 39,54% 97,35% 16.900 39,05% 98,05%

1000000-2500000 2.371 38,24% 97,09% 6.982 38,17% 97,55%

2500000-5000000 732 35,00% 97,13% 1.762 36,36% 98,24%

5000000 u.m. 660 38,86% 98,79% 1.183 38,00% 97,80%

insgesamt 13.565.902 19,62% 71,14% 14.727.485 18,47% 79,21%

* jedes Ehepaar ist ein Steuerfall

Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis Statistisches Bundesamt (2005a).

Das deutet also darauf hin, dass das Steuersystem im mittleren Bereich tatsächlich progressiv ausgestaltet ist, die Progressivität aber nicht unbedingt für die obersten Einkommensgruppen zutrifft. Auf jeden Fall führte der Anstieg des Grundfreibetrags zu einer Steigerung der Personen im unteren Einkommensbereich, die keine Ein-kommensteuer zu entrichten haben. Ob das Steuersystem aber insgesamt progres-siver wurde, lässt sich erst nach einer Simulation des neuen Steuerrechts sagen, da


die Absenkung des Steuertarifs dem Abbau von Steuervergünstigungen entgegen wirkt.

Würde dagegen die Gegenfinanzierung über eine Umsatzsteuererhöhung erfolgen, so ist in der Tendenz ein eher mild regressives Resultat zu erwarten. Auch zur Ver-teilungswirkung der Umsatzsteuer gibt es keine detaillierten aktuellen Angaben. Im-merhin gab es bei der Mehrwertsteuererhebung allerdings in den letzten Jahren keine gesetzlichen Änderungen. Durchaus wahrscheinlich haben sich jedoch die Konsummuster und Konsumpreisstrukturen aus verschiedenen Gründen geändert.

Fritzsche et al. zeigen dabei, dass zwar auf der Basis der Daten der Einkommen- und Verbrauchstichprobe 1998 bezogen auf das Haushaltsnettoeinkommen eine reg-ressive Wirkung der Mehrwertsteuer auftritt, diese jedoch eher milde ausfällt. Die al-lerdings recht aggregierten Ergebnisse der Untersuchungen zeigen jedoch, dass bei einer Finanzierung über die Mehrwertsteuer dennoch die Bezieher niedriger Ein-kommen und die abhängig Beschäftigten deutlich stärker belastet werden (vgl. Tabelle 6-9).

Tabelle 6-9: Belastung durch Mehrwertsteuer in Abhängigkeit von sozialer Stellung und Nettoeinkommensschicht, in % des Haushalts-nettoeinkommens (HNE) mit Lohn- bzw. Lohnersatzeinkom-men im Anteil von 70:30, 1998

Quintile Soziale Stellung

1 2 3 4 5 Alle Quintile

Nachricht-lich: HNE in DM/Monat

Arbeitnehmer 10,1 9,5 9,0 8,3 7,2 8,1 8510

Selbständige /a 9,4 8,3 7,6 6,2 6,8 8540

Arbeitslose und Sozialhilfeempfänger

9,6 9,4 9,7 9,1 /a 9,3 2710

Rentner und Pensionäre

9,4 9,1 9,1 8,5 7,4 8,7 3680

Sonstige 11,9 10,0 10,0 8,9 6,6 8,2 5010

Alle EVS-Haushalte 9,9 9,3 9,3 8,4 7,0 8,1 5110

1 nur Haushalte der EVS 1998; a weniger als 100 Haushalte in der Stichprobe

Quelle: Fritzsche et al. (2003), S. 90.

Aus der Tabelle wird deutlich, dass bezogen auf alle Quintile Arbeitslose und Sozial-hilfeempfänger die höchste prozentuale Belastung durch die Mehrwertsteuer zu tra-gen haben. Entsprechend würden sie wohl auch am härtesten von einer Mehr-wertsteuererhöhung betroffen. Sieht man von der heterogenen Gruppe der „Sonsti-gen“ ab, so sind es vor allem die unteren beiden Quintile der Arbeitnehmer, die


ebenfalls überdurchschnittlich belastet werden. Auch bei Rentnern und Pensionären der unteren Einkommensgruppen sind vergleichsweise höhere Belastungen zu ver-zeichnen. Die mit steigendem Einkommen abnehmende Belastung der Haushalte resultiert aus der sinkenden Konsumquote. Allerdings ist zu bemerken, dass die Be-freiung der Mieten von der Mehrwertsteuer sowie der ermäßigte Mehrwertsteuersatz (insbesondere wirkt sich hier die Ermäßigung für Nahrungsmittel aus) die Regressi-vität deutlich abmildert.

Verglichen mit einer Finanzierung über die Einkommensteuer wird deutlich, dass diese wegen des auf jeden Fall wirksamen Grundfreibetrags (nebst Kinderfreibeträ-gen) nicht nur die ungerechtfertigten Steuervermeider sondern auch die intendierte Zielgruppe eines progressiven Steuersystems mit steuerfreiem Existenzminimum vor der Eigenfinanzierung der Kopfpauschalen-Subventionen schont.327 Bei einer Mehr-wertsteuerfinanzierung können sich hingegen diese Gruppen einer Mehrbelastung zur Finanzierung ihrer eigenen Subventionen nicht entziehen. Des Weiteren zeigt auch die gleiche Studie für die EVS-Haushalte – bezieht man die Nichterwerbsper-sonen in die Analyse mit ein – eine mit jedem Einkommensquintil steigende Belas-tung durch die Einkommensteuer.

6.1.3 Reform der Familienhilfe: Zwischen Steuerfinanzierung und zusätzlichen Beiträgen

Die unentgeltliche Mitversicherung der Krankheitskosten von Familienangehörigen ohne mehr als geringfügiges Einkommen wurde in verschiedenen Formen diskutiert. Für die Mitversicherung der beiden wichtigsten Gruppen, der mitversicherten Kinder und der mitversicherten Ehegatten, können dabei unterschiedliche Normen zugrunde gelegt werden (vgl. Kapitel 3.2.3 oben).

Sieht man Kinder in ihrer gesamtgesellschaftlichen Bedeutung mindestens teilweise als „öffentliches Gut“ an, so ist daraus die Begründung für die Finanzierung eines Teils der Kinderkosten, etwa der GKV-Gesundheitsausgaben von Kindern, aus Steu-ermitteln abzuleiten. Diese Kosten müssten dann nicht mehr von den Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden und die Gesamtausgaben und

327 Aus der gleichen Untersuchung wird deutlich, dass die unteren beiden Dezile der

Bruttoeinkommen im Durchschnitt nur etwas über 600 DM Einkommensteuer im Jahr bezahlt hatten. Seither erfolgte Einkommensteuerreformen haben die Belastung der unteren Einkommen durch die Anhebung des Grundfreibetrags wie auch die Absenkung des Eingangssteuersatzes auf 15% in der Tendenz eher abgesenkt.


der erforderliche Beitragssatz könnte somit abgesenkt werden. Die quantitative Be-deutung dieser Umfinanzierung wird allerdings aufgrund der sinkenden Kinderzahl im demografischen Wandel abnehmen. Deshalb soll im Weiteren dargestellt werden, wie der Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung im Zuge des demografi-schen Wandels durch eine Steuerfinanzierung der Gesundheitskosten der Kinder abgesenkt werden könnte.

Zu diesem Zweck wird auf der Basis der Variante 5 der 10. Koordinierten Bevölke-rungsvorausberechnung der Beitragssatzeffekt im Zuge des demografischen Wan-dels ermittelt. Wie sich die Gesamtausgaben, die Gesamtbeiträge unter der An-nahme eines konstanten Beitragssatzes von 14,3% in den Jahren 2005 bis 2050 entwickeln würden, wird im oberen Teil der Abbildung 6-19 dargestellt. Die dicke schwarze, durchgehende Linie zeigt den hypothetischen Verlauf der Leistungsaus-gaben der Gesetzlichen Krankenversicherung unter der Annahme alters- und ge-schlechtsspezifisch konstanter Pro-Kopf-Ausgaben. Von einem Ausgangswert von etwa 129 Mrd. Euro würde rein demografisch bedingt bis zum Jahr 2040 eine Steige-rung um etwa 18 Mrd. Euro erfolgen, wenngleich die Bevölkerung in diesem Zeit-raum zunächst etwa konstant bleibt und ab 2015 allmählich schrumpft. Ab 2040 würde die weiter rückläufige Bevölkerungszahl trotz Alterung zu einer Abnahme der Gesamtausgaben führen. Das Gesamtbeitragsaufkommen – als durchgehende graue Linie gezeichnet – würde unter der Annahme alters- und geschlechtsspezifisch gleich bleibender Pro-Kopf-Beiträge bei unverändertem Beitragssatz zunächst etwa konstant bleiben und ab 2015 sinken. Ursache ist der Bevölkerungsrückgang sowie die Veränderung des Altersaufbaus. Würde man die Gesundheitskosten für Kinder – operationalisiert als die Kosten der bis 20-Jährigen zuzüglich des Teils der 20-25-Jährigen, die nicht den mitversicherten Ehefrauen zugerechnet werden – anderwei-tig, d.h. nicht mehr durch die GKV-Beiträge finanzieren, so würden die verbleibenden Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung gemäß der gestrichelten schwarzen Linie verlaufen. Aufgrund der rückläufigen Kinderzahlen nähern sich die beiden Ausgaben-Kurven allmählich näher an.

Natürlich müssen die Beitragssätze tatsächlich so angepasst werden, dass die Bei-träge ausreichen, um die Ausgaben zu finanzieren, was in der Periode von 2005 bis 2050 alleine demografisch bedingt zu einer Beitragssatzsteigerung um mehr als 3 Beitragssatzpunkte führen würde328. Die Ausgliederung der Gesundheitskosten für die Kinder würde demgegenüber allerdings eine Beitragssatzminderung gestatten (dünne schwarze Linie).

328 Vgl. dazu die Entwicklung der GKV-Beitragssätze im Zusammenhang mit der allmählichen

Ausweitung des Versichertenkreises in Richtung einer Bürgerversicherung.


Abbildung 6-19: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und der Beitragssatzdifferenz unter Status-quo-Bedingungen und bei Ausgliederung der Krankheitskosten der Kinder, 2005-2050

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eren

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Ausgaben Status-quo Ausgaben ohne Kinder Beiträge Beitragssatzdifferenz

Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen.

Die Ausgliederung der Gesundheitskosten für Kinder bis zum Alter von 20 Jahren würde eine Absenkung der Gesamtausgaben und folglich des Beitragssatzes um etwa 1,5 Beitragssatzpunkte im Jahr 2005 gestatten. Aufgrund der sich verändern-den Kinderzahl würde diese Entlastung allerdings zunächst rasch, dann langsamer abnehmen und bis 2050 auf 1,15 Beitragssatzpunkte zurückgehen.

Für die unentgeltliche Mitversicherung der Ehegatten kann man, wie oben in Punkt 3.2.3 angeführt wurde, unterschiedliche Begründungen heranziehen. Sieht man sie als Teil einer Familienförderung im Rahmen eines Familienlastenausgleichs, so ließe sich daraus, wie bei den Kindern, für eine Steuerfinanzierung dieser Kosten plädie-ren. Für derzeit, eventuell auch ehemals, Kindererziehende ließe sich andererseits auch aufgrund der gesamtgesellschaftlichen Bedeutung dieser Leistung ebenfalls eine Steuerfinanzierung vertreten. Dies gilt allerdings sicher nicht für Kinderlose, möglicherweise nicht einmal für ehemals Kindererziehende. Da diese Gruppe in der Vergangenheit klein war, bei den Kohorten am Ende der Gebärphase aber auf etwa ein Drittel angewachsen ist, ließ sich zwar in der Vergangenheit eine Förderung der Ehe als Ansatzpunkt für eine Förderung der Kinder vertreten. Heute scheint sie je-doch ungerechtfertigt – nicht zuletzt, weil auch der Anteil der Kinder von Alleinerzie-henden zunimmt und gerade diese oft wirtschaftlich besondere Probleme haben. Als Extremlösung bzw. zur Abschätzung der Obergrenze der Beitragssatzwirkung könnte


man jedoch die gesamten Familienkosten aus der Gesetzlichen Krankenversiche-rung ausgliedern. Dies würde eine Beschränkung auf die Gesundheitsausgaben der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung bedeuten. Die im Vergleich zu den Kindern höheren Gesundheitskosten der Ehepartner würden eine ganz erhebliche Entlastung der Beiträge der Gesetzlichen Krankenversicherung bewirken, wie Abbil-dung 6-20 zeigt. Die stärkere Reduzierung der Leistungsausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung würde eingangs eine Reduzierung der Beitragssätze um 2,5 Punkte gestatten. Aufgrund des demografisch bedingten Rückgangs der Anzahl und des Anteil der mitversicherten Angehörigen würde diese Beitragssatzminderung bis 2050 auf 2,2 Beitragssatzpunkte absinken.

Abbildung 6-20: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und der Beitragssatzdifferenz unter Status-quo-Bedingungen und bei Ausgliederung der Familienhilfekosten, 2005-2050

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Jahr

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Bei

trag

ssat

zdife

renz

Ausgaben Status-quo Ausgaben-Mitglieder Beiträge Beitragssatzdifferenz

Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen.

Allerdings lässt sich die begründete Forderung aufstellen, eigene Beiträge für die Absicherung des Krankheitsrisikos der nicht erwerbstätigen Ehegatten zu erheben. Die Verfechter einer Umstellung der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversi-cherung auf Kopfpauschalen fordern dies sogar für alle mitversicherten Ehegatten – unabhängig davon ob sie Kinder erziehen bzw. erzogen haben oder nicht. Allerdings muss bei der Beibehaltung einkommensbezogener Beiträge für diese Gruppe eine


maßgebliche Beitragsbasis definiert werden, da für sie kein Einkommen vorliegt329. Für diesen Zweck ließen sich verschiedene Normen heranziehen. So könnten ent-weder die Mindestbeiträge der freiwillig Versicherten gefordert werden. Alternativ könnte als fiktive Beitragsbasis ein bestimmter Prozentsatz des Einkommens der Ehegatten zugrund gelegt werden. Oder es könnte – wie etwa bei den Beziehern von Arbeitslosengeld II mit 884 Euro monatlich – auf einen bestimmten Prozentsatz der allgemeinen Bezugsgröße rekurriert werden. Diese letztere Annahme wurde für die Berechnungen über die Auswirkung einer eigenen Beitragspflicht für mitversicherte Ehegatten gemacht (vgl. Abbildung 6-21).

Abbildung 6-21: Entwicklung der Ausgaben, Beiträge und Beitragssatzdiffe-renz unter Status-quo-Bedingungen und bei Beitragspflicht für nicht erwerbstätige Ehegatten*, 2005-2050

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2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Jahr

Aus

gabe

n/B

eitr

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in M

rd. €

-1,0%

-0,9%

-0,8%

-0,7%

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-0,3%

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Bei

trag

ssat

z

Ausgaben Beiträge Status-quo Beiträge/Ehegatten Beitragssatzdifferenz * Beitragsleistung für Ehegatten auf Basis eines zu verbeitragenden Einkommens von 874 Euro mo-natlich Quelle: Eigene Darstellung und Berechnungen.

Die Auswirkungen auf die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung erge-ben sich in diesem Fall auf dem Wege der Steigerung des Beitragsaufkommens um etwa 8 Mrd. Euro im Jahr 2005 bei gleich bleibenden Ausgaben. Im Laufe der Jahr-zehnte geht bei unterstellt konstanten Beitragszahlungen pro Kopf dieses Bei-tragsaufkommen zwar absolut und als Anteil am Gesamtbeitragsvolumen zurück. Da

329 Vgl. dazu auch Busch et al (1996).


demografisch bedingt die GKV-Beiträge jedoch ansteigen würden, führt dies den-noch im Hinblick auf Beitragssatzpunkte zu einer leicht zunehmenden Beitragsredu-zierung von fast einem Beitragssatzpunkt. Eine ähnliche Wirkung auf die Gesetzliche Krankenversicherung würde natürlich auch von der Steigerung der Erwerbstätigkeit oder der Zunahme der Erwerbseinkommen von Frauen ausgehen (vgl. dazu Gliede-rungspunkt 6.2.5 weiter unten).

6.1.4 Realtypischer Vergleich: Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Ver-gleich zur Gesetzliche Krankenversicherung

Die eher systematischen Differenzierungen der einzelnen Reformansätze spiegeln nur zum Teil die „Reformpakete“ wider. Denn in der politischen Diskussion sind wei-testgehend Mischmodelle auf der Agenda. So verbinden die von SPD, Bündnis 90/Die Grünen, der PDS und dem DGB vertretenen Bürgerversicherungsmodelle sowohl den Aspekt der Verbreiterung der Beitragsbasis mit der Ausweitung des Ver-sichertenkreises. Die Gesundheitsprämie der Union auf der anderen Seite verbinden pauschale Beiträge oder Prämien mit steuerfinanzierten Subventionen. Diese Ver-bindung beider an sich getrennter Elemente wurde allerdings auch in der obigen Darstellung der fixen Pro-Kopf-Beiträge gewählt, da praktisch niemand eine reine Kopfpauschalen-Lösung als sinnvoll vertritt. Im Weiteren soll ein Vergleich der Real-typen Bürgerversicherung (nach der Spezifikation von SPD und DGB, die weitge-hend deckungsgleich sind) und dem Gesundheitsprämienmodell der Unionsparteien mit der bestehenden Regelung der Gesetzliche Krankenversicherung vorgenommen.

6.1.4.1 Vergleich der Modellvorschläge

Die folgende Synopse soll helfen, das Kopfprämienmodell des Unionskompromisses sowie das Modell einer Bürgerversicherung hinsichtlich bestimmter Ausgestaltungs-dimensionen mit dem Status quo der Gesetzlichen Krankenversicherung zu verglei-chen (vgl. Tabelle 6-10). Ein erster großer Unterschied zwischen den verschiedenen Modellvorschlägen ergibt sich in der Abgrenzung des Versichertenkreises. Während die Bürgerversicherung perspektivisch das Ziel einer Versicherung der gesamten Bevölkerung verfolgt, beschränkt sich der Unionsvorschlag auf den Versichertenkreis der heutigen GKV. Hinsichtlich der Mitversicherung von Ehegatten sieht die Bürger-versicherung analog zur heutigen GKV eine beitragsfreie Mitversicherung vor, der Unionsvorschlag hingegen möchte die Ehegatten zukünftig einer Beitragspflicht un-


terwerfen. Bezüglich der Finanzierung der Gesundheitskosten der Kinder strebt die Bürgerversicherung wie die Status-quo-GKV eine beitragsfreie Mitversicherung die-ser Personengruppe an, wohingegen der Unionsvorschlag vorsieht, die Kinderge-sundheitskosten gänzlich aus der Beitragsfinanzierung herauszunehmen und zu-künftig über den Steuerhaushalt zu finanzieren. In Bezug auf die Versicherungsbe-rechtigung möchte die Bürgerversicherung alle Bürger einer Versicherungspflicht unterwerfen, das Unionsmodell sieht hingegen (wie bisher die GKV) eine Versiche-rungspflicht für bestimmte Gruppen (z.B. für Arbeiter und Angestellte mit einem Einkommen unterhalb einer bestimmten Grenze) und für andere Gruppen (z.B. für Selbständige) eine Versicherungsberechtigung vor.

Tabelle 6-10: Ausgestaltungsdimensionen der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Versichertenkreis

Versicherte Bürgerversicherung GKV Unionskompromiss

Versichertenkreis/ Mitglieder

Ziel: gesamte Bevölke-rung; Ausweitung auf Angestellte und Arbeiter mit Einkommen über Versicherungspflicht-grenze, Beamte, Selb-ständige und Versi-cherter von Sonder-systemen, Sozialhilfe-empfänger

Pflichtversicherte (gemäß § 5 SGB V), Versicherungsberechtigte (gemäß § 9 SGB V) und Familienversicherung (gemäß § 10 SGB V)

Wie GKV

Deckung der Ge-sundheitskosten/ Versicherung von Ehegatten

Beitragsfreie Mitversi-cherung von Ehegatten (ohne mehr als geringfügiges Einkommen) der bisherigen GKV-Mitglie-der, weiterer Erwerbs-tätiger und Empfänger von Lohnersatzleistun-gen

Beitragsfreie Mitversiche-rung von Ehegatten ohne mehr als geringfügiges Einkommen

Keine beitragsfreie Mitversicherung

Deckung der Ge-sundheitskosten/ Versicherung von Kindern

Beitragsfreie Mitversicherung wie Ehegatten

Beitragsfreie Mitversicherung wie Ehegatten

Keine beitragsfreie Mitversicherung; Finanzierung der Gesundheitskosten aus Steuermitteln

Versicherungs-berechtigung

Nein, Versicherungspflicht für alle

Versicherungspflicht, Versicherungsberechti-gung, teils Wahlrecht, teils keine Möglichkeit/ kein Anreiz zur Versicherung (Beamte)

Wie GKV


Hinsichtlich der Art der Beitragsbemessung finanziert sich die Bürgerversicherung wie die heutige GKV über einkommensproportionale Beiträge bis zu einer Beitrags-


bemessungsgrenze (vgl. Tabelle 6-11). Der Unterschied zwischen beiden Systemen liegt in einer Verbeitragung weiterer Einkunftsarten in der Bürgerversicherung (z.B. Kapitaleinkommen), wohingegen die GKV (für Versicherungspflichtige) lediglich Bei-träge auf Löhne oder Lohnersatzleistungen erhebt. Der Unionskompromiss sieht da-gegen vor, dass künftig alle GKV-Versicherten mit Arbeitgeberanteil so wie deren Ehegatten ohne eigenes Einkommen eine einheitliche Gesundheitsprämie von 109 Euro, GKV-Versicherte ohne Arbeitgeberanteil eine kostendeckende Pauschalprämie (nach den von uns für 2003 oben vorgestellten Modellen von 170 Euro bzw. 181,50 Euro, nach dem Vorschlag der Unionsparteien von 169 Euro) bezahlen. In der Bür-gerversicherung bzw. der heutigen GKV ist die maximale Beitragslast durch die Bei-tragsbemessungsgrenze und den Beitragssatz determiniert, im Unionsvorschlag liegt die maximale Prämienlast hingegen bei 7% des Haushaltsbruttoeinkommens; für freiwillig Versicherte ohne Arbeitgeberanteil soll diese Grenze 14% betragen. Allen drei Systemen ist gemeinsam, dass die Finanzierung der Ausgaben im Umlagever-fahren erfolgt und keine risikodifferenzierende Beitragsgestaltung erlaubt wird (Dis-kriminierungsverbot).

Tabelle 6-11: Ausgestaltungsdimensionen der Finanzierung der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Finanzierungsbasis

Finanzierungsbasis Bürgerversicherung GKV Unionskompromiss

Finanzierung/ Beitragsbasis

Einkommensproportio-nale Beiträge bis zur Beitragsbemessungs-grenze; möglichst auf alle Einkunftsarten (evtl. außer Vermietung und Verpachtung); kostendeckender Beitragssatz: 12,64%

Einkommenspropor-tionale Beiträge bis zur Beitragsbemessungs-grenze auf Lohn und Lohnersatzleistungen; für freiwillig Versicher-te auf alle Einkunfts-arten; kostendeckender Beitragssatz: 14,04% (Alternative 1: 13,22%)

Ohne Einkommens-bezug; identisch für alle Personen mit Arbeitgeberanteil: 109,00 €; für Versicherte ohne Arbeitgeberanteil: kostendeckend Kopf-pauschale; Union 169 €, Modellrechnungen 170 €/ 181,50 €

Maximale Beitrags-/ Prämienlast

Proportionalität zum Einkommen; Maximalprämie durch Beitragsbemessungs-grenze und Beitrags-satz bestimmt

Proportionalität zum Einkommen; Maximalprämie durch Beitragsbemessungs-grenze und Beitrags-satz bestimmt

7% des Einkommens;freiwillig Versicherte ohne Arbeitgeber-anteil: 14% des Einkommens

Risikodifferenzierung nein nein nein

Finanzierungsform Umlage Umlage Umlage


Bei einer Beurteilung der in den einzelnen Modellen vorgesehenen Umvertei-lungselemente zeigt sich, dass sowohl die Bürgerversicherung, die GKV als auch der Unionskompromiss eine Umverteilung von Gesunden zu Kranken implizieren (Be-


darfsprinzip), wohingegen der Unionsvorschlag im Gegensatz zu den anderen Mo-dellen keine Umverteilung von Alleinstehenden und Zweiverdienerehepaaren an Al-leinverdienerehepaare oder von Familien ohne Kinder an Familien mit Kindern mehr vorsieht (vgl. Tabelle 6-12). Hinsichtlich des Alters wird sowohl in der Bürgerversi-cherung als auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung sehr ausgeprägt umver-teilt, da Personen mit höheren Einkommen und recht niedrigen Ausgaben (Berufstä-tige) sehr stark die Gesundheitsausgaben von Personen mit niedrigen Einkommen und hohen Ausgaben (Rentner) mitfinanzieren. Im Unionsvorschlag findet dieser Umverteilungsvorgang nur abgeschwächt statt, da eine einheitliche Pauschale den mit dem Alter tendenziell steigenden Ausgaben gegenübersteht.

Tabelle 6-12: Ausgestaltungsdimensionen der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Umverteilungselemente

Umverteilungs-ele-mente

Bürgerversicherung GKV Gesundheitsprämie

Gesund-krank ja ja ja

Familie: Ehegatten ja ja nein

Familie: Kinder BV-intern GKV-intern extern über Steuern

Alter ausgeprägt: durch niedrige einkommens-abhängige Beiträge im Alter, höhere Ausga-ben im Alter

ausgeprägt: durch niedrige einkommens-abhängige Beiträge im Alter, höhere Ausgaben im Alter

abgeschwächt: identische Pauschale altersunabhängig; höhere Ausgaben im Alter

Geschlecht ja: altersstrukturbedingt höhere Ausgaben für Frauen/niedrigere Beiträge

ja: altersstrukturbedingt höhere Ausgaben für Frauen/niedrigere Beiträge

abgeschwächt: iden-tische Pauschale ge-schlechtsunabhängig; höhere Ausgaben für Frauen

Einkommen BV-intern bezogen auf breite Einkommens-basis; aber Beschränkung durch Beitragsbemes-sungsgrenze/n

GKV-intern bezogen auf eingeschränkte Einkommensbasis; aber Beschränkung durch Beitragsbemes-sungsgrenze

Systemintern beschränkt durch Pauschale; bedarfsorientierte Subvention für Bezieher niedriger Einkommen


6.1.4.2 Kriterienkatalog zur Beurteilung der Modellvorschläge

Sowohl für die Bürgerversicherung, die heutige GKV als auch für den Unions-kompromiss sollen im Folgenden bestimmte Kriterien herangezogen werden, die eine Beurteilung bzw. Bewertung der verschiedenen Systeme ermöglichen. Die Be-wertungskriterien können in die fünf großen Blöcke Arbeitsmarkteffekte, Nachhaltig-


keit, Verteilungsgerechtigkeit, Wettbewerbsanreize und sonstige Effekte unterteilt werden.

Ein erster Aspekt bei den zu erwartenden Arbeitsmarkteffekten ist ein sich aus sin-kenden Lohnnebenkosten ergebender Beschäftigungseffekt (vgl. Tabelle 6-13). So-wohl die Bürgerversicherung aufgrund der Verbreiterung der Beitragsbasis als auch der Unionskompromiss aufgrund der Deckelung des Arbeitgeberanteils auf 6,5% in-tendiert eine Lohnnebenkostensenkung. Demgegenüber weist die heutige GKV das Problem der Arbeitskostenzentrierung bei erodierender Beitragsbasis auf. Während gerade in der Bürgerversicherung Geringverdiener, die über keine oder nur geringe Einkünfte aus anderen Einkunftsarten verfügen, durch die Senkung der Beitrags-sätze profitieren und dadurch der Forderung nach einer deutlichen Reduzierung der Sozialabgabenlast für diesen Personenkreis Rechnung getragen wird, werden durch den Unionskompromiss die Verteilungsprobleme aufgrund der Unsicherheit einer dauerhaften Subventionierung unterer Einkommensbezieher eher verschärft. Auch für die Arbeitgeber, die Rentenversicherung und die Arbeitslosenversicherung tritt in der Bürgerversicherung eine Reduzierung der Beitragsbelastung auf – nach unseren Modellrechnungen bei sofortiger Umsetzung um 0,9 Beitragssatzpunkte allein in der Krankenversicherung. Zusätzlich können in der Folge auch die Rentenversiche-rungsbeiträge nach unseren Berechnungen um fast 0,5 Beitragssatzpunkte gesenkt werden. Die Auswirkung auf die Arbeitslosenversicherung ist ungewiss, da es auf die spezielle Ausgestaltung der Tragung der Prämienbelastung ankommt. Denkbar ist auch, dass die Belastung der Arbeitslosenversicherung bzw. des Bundeshaushalts für die Empfänger von Arbeitslosengeld II ansteigt. Im Gesundheitsprämienmodell wird durch die Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags auf 6,5 Beitragssatzpunkte eine ähnliche hohe Entlastung in der Gesetzliche Krankenversicherung erzielt.

Zudem besteht in einem Gesundheitsprämienmodell gegenüber der Bürgerversiche-rung oder der Gesetzlichen Krankenversicherung ein höherer Anreiz zur Reduzie-rung des Leistungskatalogs, da für alle Einkommensgruppen die durchschnittlichen Kosten, die aus der Summe von Kopfpauschale und Eigenleistung resultieren, gleich blieben. Außerdem reagiert der Subventionsbedarf sehr stark auf eine Reduzierung der Leistungen.


Tabelle 6-13: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Arbeitsmarkteffekte

Beurteilungskriterien Arbeitsmarkteffekte Bürgerversicherung Gesetzliche

Krankenversicherung Gesundheitsprämie

Beschäftigungseffekt/ Lohnnebenkosten

Verbreiterung der Beitragsbasis – Senkung der Lohnnebenkosten

Problem der Arbeits-kostenzentrierung bei erodierender Beitragsbasis

Loslösung vom Lohnbezug – Senkung der Lohnnebenkosten

Arbeitgeberanteil Sinkt durch Auswei-tung der Beitrags-basis auf andere Einkunftsarten und Absenkung der Beitragssätze

Steigt mit Beitrags-satz anteilig

Gedeckelt auf 6,5% und mindestens kurzfristig eingefroren

Arbeitsmarkt/ Einkommensverteilung

Stärker als GKV Flankiert Maßnahmen zur Kostenentlastung von Geringverdienern

Verschärft Verteilungsprobleme bei Unsicherheit der Subventionierung; konterkariert Bemühungen zur Entlastung der Lohnkosten von Geringverdienern

Anreiz zur Reduzierung der Leistungskatalogs

geringer geringer hoch


Neben den Arbeitsmarkteffekten der drei Systeme ist die Nachhaltigkeit der Finanzie-rung im Hinblick auf den demografischen Wandel ein weiteres wichtiges Beurtei-lungskriterium (vgl. Tabelle 6-14). Die GKV weist aufgrund der rein lohnzentrierten Finanzierung und der zu erwartenden Alterung der Gesellschaft die größte Anfällig-keit von den drei untersuchten Systemen auf. In der Bürgerversicherung ist die An-fälligkeit – falls andere Einkunftsarten verbeitragt werden – weniger stark ausgeprägt, da insbesondere der Beitragsfluss aus Kapitaleinkünften weitgehend unabhängig von der Alterung der Gesellschaft ist. Das Gesundheitsprämienmodell erscheint gegen-über den anderen Systemen aufgrund der pauschalen Finanzierung weniger demo-grafieanfällig, allerdings ergibt sich ein indirekter Demografieeffekt durch den Anstieg des Subventionsbedarfs und damit der Belastungen der öffentlichen Haushalte auf-grund der Alterung der Gesellschaft. Sollen die Belastungen für die öffentlichen Haushalte aber konstant gehalten werden, so müsste bei Alterung der Gesellschaft die Belastungsgrenze kontinuierlich ansteigen oder der Leistungskatalog einge-schränkt werden. Vor Kostensteigerungen im Zuge des demografischen Wandels ist keine Finanzierungsform gefeit.


Tabelle 6-14: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: demografische Nachhaltigkeit

Beurteilungskriterien Nachhaltigkeit

Bürgerversicherung Gesetzliche Krankenversicherung

Gesundheitsprämie

Demografie Ähnlich wie GKV, jedoch abgeschwächt

Anfälligkeit wegen Reduzierung der Beitragsbasis durch Alterung

Direkt weniger anfällig, aber indirek-ter Demografieeffekt durch Anstieg des notwendigen Subventionsbetrags bei Alterung

Ausgaben anfällig anfällig anfällig


Die Bürgerversicherung weist aufgrund der Einbeziehung anderer Einkunftsarten in die Verbeitragung eine stärkere allgemeine Verteilungsgerechtigkeit als die heutige GKV auf (vgl. Tabelle 6-15). Idealtypisch wäre die allgemeine Verteilungsgerechtig-keit des Unionskompromisses am größten, falls die Subventionierung über eine Erhöhung der – theoretisch progressiv wirkenden – Einkommensteuer330 und nicht über eine Anhebung der eher regressiv wirkenden Mehrwertsteuer erfolgen würde. Allerdings ergibt sich gerade bei der Trennung der Umverteilung von der Versiche-rung und einer Finanzierung des sozialen Ausgleichs über Steuermittel ein hohes Maß an Unsicherheit über die Verlässlichkeit eines derartigen Finanzierungssystems.

Aufgrund der kostenlosen Mitversicherung von Ehegatten und Kindern weisen so-wohl die Bürgerversicherung als auch die heutige GKV Umverteilungskomponenten auf, die gerade Alleinverdienerehepaare mit Kindern begünstigen. Demgegenüber ist das Gesundheitsprämienmodell aufgrund der eigenen Beitragspflicht des Partners eher ehe- bzw. partnerschaftsunfreundlich ausgestaltet. Die Gesundheitskosten der Kinder sollen im Unionskompromiss zukünftig nicht mehr über Beiträge, sondern über Steuermittel finanziert werden, mit der Konsequenz, dass auch die Gesund-heitskosten der Kinder von nicht GKV-Versicherten aus Steuermitteln zu bezahlen wären.

330 Vgl. Pfaff et al. (2005), S. 182.


Tabelle 6-15: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Verteilungsgerechtigkeit

Beurteilungskriterien Verteilungsgerech-tigkeit

Bürgerversicherung Gesetzliche Krankenversicherung Gesundheitsprämie

allgemein Stärker als GKV wegen Verbeitragung weiterer Einkunfts-arten

Eingeschränkt wegen - Beschränkung der Einkommensarten - Beitragsbemes- sungsgrenze

Theoretisch besser als GKV, falls Sub-ventionsfinanzierung über Einkommen-steuer; nicht bei Finanzierung über Umsatzsteuer; praktisch Ungewiss-heit der Finanzierung wegen Trennung von Umverteilung von Versicherung

Familie Großzügig wegen gratis Mitversiche-rung von Kindern und Ehegatten

Großzügig wegen gratis Mitversicherung von Kindern und Ehegatten

Ehe-/partnerschafts-unfreundlich wegen eigener Beitrags-pflicht; Kinder als „versiche-rungsfremde“ Leis-tung über Steuer – Konsequenz: Übertragung der Regel auf privat Versicherte

Einkommen Weniger proble-matisch wegen Verbreiterung der Beitragsbasis; problematischer als GKV wenn Einsäu-lenmodell mit unver-änderter Beitrags-bemessungsgrenze

Beitragsbemessungs-grenze verteilungs-politisch problematisch – wirkt wie Kopfpauschale für Einkommen ab der Beitragsbemessungs-grenze

Theoretisch mehr Umverteilung bei Einkommensteuer-finanzierung der Prä-miensubventionen; praktisch Einschrän-kung der Subventio-nen und/oder Leistun-gen zu befürchten,

Verlässlichkeit Relativ hoch Relativ hoch Längerfristig eher gering


Außerdem ist hinsichtlich der Einkommensumverteilung die Beitragsbemes-sungsgrenze der heutigen GKV problematisch, da sie für Einkommen ab dieser Grenze wie eine Kopfpauschale wirkt. Zudem werden aufgrund der lohnzentrierten Verbeitragung Personen mit hohen Lohneinkommen und geringen weiteren Einkünften übermäßig, Personen mit geringen Lohn-, aber hohen weiteren Einkünf-ten hingegen kaum an der Finanzierung des Systems beteiligt. Die Bürgerversiche-rung vermeidet aufgrund der Verbreiterung der Beitragsbemessung diese Probleme,


allerdings ist unter Verteilungsaspekten die Beibehaltung des Ein-Säulen-Modells331 und der heutigen Beitragsbemessungsgrenze problematisch, da Personen mit Lohn-einkünften an oder über der Beitragsbemessungsgrenze bei der Einbeziehung ande-rer Einkunftsarten in die Beitragsbemessung diese nicht zu verbeitragen hätten, wo-hingegen Gering- oder Durchschnittsverdiener auf zusätzliche Einkünfte Beiträge zahlen müssten – womit sie zugleich aufgrund von Beitragssatzsenkungen die Be-zieher von Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze entlasten würden.

Allerdings darf nicht übersehen werden, dass auch ein Zwei-Säulen-Modell332 das Problem involviert, dass die Beitragsbelastung nicht streng am Leistungsfähigkeits-prinzip orientiert ist, weil bei gleich hohem Einkommen unterschiedliche Einkom-menskonstellationen zu unterschiedlicher Beitragsbelastung führen können.

Auch beim Kopfprämienmodell könnten Probleme der Gleichbehandlung auftreten: Es sieht eine Beitragssubventionierung von Geringverdienern aus Steuermitteln vor. Wenn die Begründung hierfür in der systematischen Trennung von Umverteilung und Krankheitsrisikoabsicherung liegt, so ist allerdings zu befürchten, dass auch privat Versicherte, die die Subventionen mitfinanzieren müssen, zu Recht eine solche Sub-ventionierung ihrer (im Alter) sehr hohen Prämien fordern können.

Bezüglich der Schaffung von Wettbewerbsanreizen sorgt die Bürgerversicherung für die Eröffnung von GKV/PKV-Wettbewerb im Geschäftssegment Bürgerversicherung der PKV, eventuell lässt sich dieser Wettbewerb auch auf das Geschäftssegment Zusatzversicherung ausdehnen (vgl. Tabelle 6-16). Hingegen findet in der heutigen Ausgestaltung des Verhältnisses GKV-PKV als auch im Gesundheitsprämienmodell kaum Wettbewerb zwischen GKV und PKV statt, dass eingeräumte Wahlrecht für bestimmte Versicherungsgruppen wirkt tendenziell sogar nachteilig für die GKV. Be-zogen auf die PKV sorgt die Bürgerversicherung aufgrund der Umlagefinanzierung für Wettbewerb unter PKV-Anbietern im Geschäftssegment Bürgerversicherung, wo-hingegen in der heutigen PKV als auch bei Einführung eines Gesundheitsprämien-modells lediglich ein Wettbewerb um Neukunden unter PKV-Anbietern stattfindet, der vor allem aufgrund der fehlenden Portabilität der Altersrückstellungen in der Folge zum Erliegen kommt. Hinsichtlich der Auswirkungen auf die Leistungserbringer ent-fällt in der Bürgerversicherung der in der heutigen GKV und auch in einem Gesund-heitsprämienmodell gesetzte Anreiz, vor allem aufgrund der höheren Vergütung hauptsächlich an der Behandlung von Privatpatienten interessiert zu sein. Allerdings

331 Alle Einkünfte aus verschiedenen Einkunftsarten werden aufaddiert und bis zur Höhe der

geltenden Beitragsbemessungsgrenze verbeitragt. 332 Einkünfte aus verschiedenen Einkunftsarten werden den beiden Säulen zugeordnet und dann

bis zur jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze verbeitragt.


könnte in der Bürgerversicherung gegenüber der heutigen GKV aufgrund von Kom-pensationsforderungen der Leistungserbringer das Vergütungsniveau ansteigen. Unter regionalen Steuerungsaspekten setzen die heutige GKV wie auch der Unions-kompromiss – anders als die Bürgerversicherung - einen Anreiz für die Leistungserb-ringer Gebiete mit wenigen Privatpatienten zu verlassen bzw. dort keine Zulassung zu beantragen.

Tabelle 6-16: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Wettbewerbsanreize

Beurteilungskriterien Wettbwerbsanreiz Bürgerversicherung Gesetzliche


PKV/GKV Eröffnung von Wett-bewerb im Geschäftssegment Bürgerversicherung für PKV; eventuell auch bei Zusatzversicherung;

Kaum; Wahlrecht tendenziell nachteilig für GKV; teils keine Wahlmög-lichkeiten zwischen GKV und PKV

Wie GKV

In der PKV Ja wegen Umlagefi-nanzierung im Geschäftssegment Bürgerversicherung

Nur bei jungen Neukunden; sonst nicht

Wie GKV

Unter den Leistungsanbietern

Anreiz zur Begünsti-gung von Privatpati-enten entfällt; eventuell aber höhere Vergütungen als GKV zur Kompensation der Leistungserbringer notwendig

Anreiz zur Behandlung von Privatpatienten wegen höherer Bezahlung durch PKV

Wie GKV

Regionale Steuerungseffekte

Kein solcher Anreiz; eventuelle regionale Differenzierung bei Honorierung durch regional tätige Kassen möglich

Anreiz zur Abwande-rung von Leistungs-anbietern aus Regionen ohne/mit wenig Privat-patienten;

Wie GKV

RSA Etwas höher als GKV bei Einkommens-berücksichtigung

Aufwand nicht unerheblich aber inzwischen routinisiert

Etwas geringer als GKV weil einkom-mensbezogener Ausgleich entfällt


Aufgrund des Wegfalls des Einkommensausgleichs im heutigen RSA würde ein Ge-sundheitsprämienmodell eine Vereinfachung und somit einen sinkenden RSA-Ver-waltungsaufwand nach sich ziehen. Demgegenüber würde die Bürgerversicherung aufgrund der Berücksichtigung weiterer Einkunftsarten hingegen einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Administrierung des RSA verursachen.


Generell ist der Verwaltungsaufwand in der heutigen GKV u.a. aufgrund des Sach-leistungsprinzips deutlich geringer als in der PKV (vgl. Tabelle 6-17).333 In der Bürgerversicherung würde dieser Aufwand vor allem wegen der Verbeitragung zu-sätzlicher Einkommen steigen. In einem Gesundheitsprämienmodell dürfte der Ver-waltungsaufwand wegen der Feststellung und Auszahlung des Subventionsbedarfs allerdings mindestens ebenso hoch wie in der Bürgerversicherung liegen.

Tabelle 6-17: Bewertungskriterien der Bürgerversicherung und des Gesundheitsprämienmodells der Union im Vergleich zur GKV: Sonstige Effekte

Beurteilungskriterien Sonstige Effekte Bürgerversicherung Gesetzliche


Verwaltungsaufwand Höher als GKV wegen Verbeitragung zusätzlicher Ein-kommen; Probleme bei einem ineffizien-ten und ungerechten Steuersystem

Niedriger als PKV Mindestens wie Bür-gerversicherung we-gen Feststellung d. Subventionsbedarf; Probleme bei einem ineffizienten und un-gerechten Steuer-systems

Konsequenzen für geringfügige Beschäf-tigung

Beitragsfreiheit und dennoch Leistungs-bezug für geringfügig Beschäftigte möglich wegen Familienversi-cherung

Beitragsfreiheit und dennoch Leistungs-bezug für geringfügig Beschäftigte möglich wegen Familienversi-cherung

Keine Familienversi-cherung; erwachsene geringfügig Beschäf-tigte zahlen Kopfpau-schale

Einsparanreiz Keine speziellen Keine speziellen Keine speziellen


Die drei verglichenen Systeme unterscheiden sich deutlich hinsichtlich ihrer Aus-wirkungen auf geringfügig Beschäftige. Während die Bürgerversicherung analog zur heutigen GKV durch die Familienversicherung geringfügig beschäftigten Ehegatten trotz Beitragsfreiheit einen Leistungsbezug ermöglicht, müssen in einem Gesund-heitsprämienmodell geringfügig beschäftigte Ehepartner eine eigene Kopfprämie be-zahlen. Dies dürfte auch einen Anreiz bieten, möglichst das Ausmaß des Arbeitsein-satzes zu erhöhen und mehr Einkommen zu erzielen. Allerdings muss die Kopfprä-mie - je nach Verdienst des Partners - bei Überschreiten der Belastungsgrenze des Haushalts nur teilweise selbst getragen werden.

Anreize zu einer kostengünstigeren Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen gehen von keinem der drei Finanzierungssysteme aus. Diese sind vielmehr durch Steuerungsinstrumente auf der Angebotsseite wie einer integrierten Versorgung zu erreichen.

333 Vgl. Kern et al. (2001).


6.1.4.3 Aggregierte Auswirkungen der Reformmodelle

Die beiden realtypischen Reformansätze der GKV-Finanzierung orientieren sich an der Korrektur von Schwächen des bestehenden Systems – vor allem der zu großen Abhängigkeit und damit verbunden einer einseitigen Belastung von Lohn- und Lohn-ersatzeinkommen. Hier würde die Bürgerversicherung durch die mögliche Beitrags-satzsenkung Vorteile aufweisen. Auch die Kopfprämien beinhalten eine Begrenzung der Arbeitgeberanteile auf 6,5%. Darüber hinaus sind beide Ansätze auch damit be-fasst, als Antwort auf Schwächen der Verteilungswirkungen der GKV alternative An-sätze zu finden.

Allerdings gehen die beiden Modelle sehr unterschiedliche Wege, sowohl hinsichtlich der Solidarität in einem unterschiedlich großen, versicherten Personenkreis wie auch bzgl. der Modifikation des in der bestehenden GKV praktisch bestehenden, jedoch nicht als wirklich gerecht empfundenen Umverteilungsprozesses. In der unterschied-lichen Auseinandersetzung mit dem wahrgenommenen Defizit der bestehenden GKV setzt die Bürgerversicherung auf die Ausweitung des Versichertenkreises mit umfas-sender Versicherungspflicht bzw. Pflicht zur Versicherung sowie die Verbreiterung der Beitragsbasis auf weitere Einkunftsarten. Auf diese Weise soll über eine verbes-serte, zielgenauere Ausgestaltung der Wettbewerb gestärkt und die Effizienz erhöht werden – nicht zuletzt durch eine Stärkung des Solidaritätsgedankens.

Abbildung 6-22: Ansatzpunkte der Korrektur der Verteilungsfunktion der Gesetzlichen Krankenversicherung in Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämienmodell

Bürgerversicherung Erweiterung der Solidarität innerhalb des Systems Ausweitung des Personenkreises auf „bessere Risiken“

Ausweitung der Beitragsbasis auf weitere Einkunftsarten

Gesundheitsprämie Ausweitung der Solidarität außerhalb des Systems Beibehaltung des Personenkreises

Verwendung gedeckelter Arbeitgeberbeiträge

Keine zusätzlichen Mittel von außerhalb der Versicherung

Ausweitung der Finanzierungs-quellen auf Steuermittel

Reform der GKV-Finanzierung



Die Verfechter der Gesundheitsprämien betonen zwar ebenfalls, dass die Finanzie-rung vom Arbeitseinkommen losgelöst werden sollten. Sie verändern den versicher-ten Personenkreis jedoch nicht, wollen aber die Umverteilung von der Versicherung trennen – durch eine weitgehende Verlagerung der Finanzierung außerhalb der GKV. Gerade der Unionskompromiss stellt dabei insofern gleichsam ein Mischmodell dar, da anders als in anderen Kopfpauschalenmodellen die kompletten gedeckelten Arbeitgeberbeiträge nebst erheblichen zusätzlichen aus Steuern zu zahlenden Sub-ventionen dazu benützt werden sollen, den verbleibenden sozialen Ausgleich zu fi-nanzieren (vgl. Abbildung 6-22).

Wegen der Modellunterschiede führt ein simpler Vergleich der Verteilungswirkungen bzw. der Be- oder Entlastung von Haushalten durch die Arbeitnehmerzahlungen in der einen oder der anderen Reform leicht zu irrigen Schlussfolgerungen. Man muss sich nämlich jeweils in Erinnerung rufen, dass in beiden Modellen der Personenkreis und die Finanzierungsvolumina ganz anders zusammengesetzt sind. Um die betroffenen Größenordnungen zu erfassen wird, in Abbildung 6-23 das Gesamtvolu-men der Ausgaben und der dafür erforderlichen Einnahmen differenziert nach Versi-chertengruppen gegenübergestellt. Maßgeblich sind dabei die Relationen des Jahres 2003. Diese weisen hinsichtlich der GKV-Zahlen die Besonderheit auf, dass ein nicht unerhebliches ungeplantes Defizit von mehr als 4 Mrd. Euro anfiel. Um eine Ver-gleichbarkeit in der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämienfinanzierung herzustellen muss diese gleiche Unterdeckung auch für diese beiden Reformmodelle unterstellt werden. Tatsächlich ist für die Bürgerversicherung eine solche ebenso wenig intendiert wie in der bestehenden GKV. Anders hingegen ist für die Gesund-heitsprämie ein gleichsam strukturelles Defizit eingeplant, da sowohl die Kosten für die Kinder wie auch für die Subventionen der Bezieher niedriger Einkommen zusätz-lich aufgebracht werden müssen. Auch die Kopfpauschalen selbst sind nicht ausrei-chend kalkuliert um die Gesundheitskosten zu decken, entsprechen sie doch eigent-lich nur den Arbeitnehmeranteilen der GKV-Beiträge. Die gedeckelten, an eine Clea-ringstelle ausbezahlten Arbeitgeberanteile reichen zur Finanzierung der gesamten Unterdeckung nicht voll aus. In Abbildung 6-23 wird deshalb für die Gesundheitsprämie dieses strukturelle Defizit mit dem (ungeplanten) der Gesetzlichen Krankenversicherung verbunden dargestellt.

Die gleiche Balkenhöhe der Ausgaben für die derzeitige GKV und das Gesundheits-prämienmodell spiegelt den identischen Personenkreis und das identische Leis-tungsvolumen wieder, wobei das Krankengeld ausgeschlossen wurde. Des Weiteren wurde für die beiden Systeme von identischen Verwaltungskosten ausgegangen. Während die Leistungsausgabenbalken bezogen auf den GKV-Versichertenkreis für alle drei Varianten gleich sind, unterscheiden sich die Einnahmen sehr deutlich. In der herkömmlichen GKV-Finanzierung wird zwischen Leistungsausgaben für AKV


und KVdR unterschieden, wobei keine Trennung zwischen Arbeitnehmer- bzw. Ver-sicherten- und Arbeitgeberanteilen erfolgt. Im Gesundheitsprämienmodell wird eine Aufgliederung der Versichertenanteile auf Pflichtversicherte, freiwillig versicherte An-gestellte und Arbeiter, Selbständige und sonstige freiwillig Versicherte (d.h. Mitglie-der ohne Arbeitgeberanteil) und KVdR-Mitglieder vorgenommen. Die gedeckelten Arbeitgeberanteile (Arbeitgeberprämie) werden gesondert ausgewiesen. Fasst man diese Versichertenpauschalen und die Arbeitgeberprämie zusammen, so sieht man in der Abbildung, dass sie einen weit geringeren Anteil der Ausgaben abdeckt als die Beiträge der GKV. Der oberste schwarze Balkenabschnitt zeigt das verbleibende, aus Steuern zu finanzierende Defizit.

Abbildung 6-23: Ausgaben und Finanzierungsstruktur von Bürgerversiche-rung und Gesundheitsprämie in Vergleich zur derzeitigen GKV, Berechnungsbasis 2003

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Ausgaben Einnahmen Ausgaben Einnahmen Ausgaben Einnahmen

in M

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Pflichtversicherte Arbeitnehmer>BBG freiwillig Versicherte ohne Arbeitnehmer AKV KVdR Verwaltungweitere Versicherte Arbeitgeberprämie Defizit


Die Bürgerversicherung weist eine größere Balkenhöhe auf, da ihr Versichertenkreis ebenfalls wesentlich höher ist. Die Abbildung unterstellt eine sofortige totale Umset-zung der Bürgerversicherung. Für die Verwaltungskosten wurde eine pro rata Steige-rung unterstellt. Der oberste Balkenabschnitt weist für die Bürgerversicherung die Ausgaben, der zweit-oberste die Einnahmen von den zusätzlich hinzukommenden Versicherten aus. Die Einnahmen der bisherigen GKV-Mitglieder gehen aufgrund der Beitragssatzsenkung in der Bürgerversicherung zurück. Es wird deutlich, dass die

Bürgerversicherung GKV Gesundheitsprämie

Zusätzliche Einnahmen

Arbeitgeberprämie

Zusätzliche Ausgaben

Steuersubvention

Versicherten-prämien


neu hinzukommenden Mitglieder einen relativ zu ihren Ausgabenanteilen höheren Finanzierungsanteil leisten würden.

Obgleich also aus der Betrachtung der Aggregate deutlich wird, dass die Gesamtvo-lumina der Versichertenbelastungen sich unterscheiden, soll in der Folge eine Ge-genüberstellung der direkten Versicherten-Belastungen in verschiedenen Haus-haltstypen vorgenommen werden. Es sei darauf hingewiesen, dass man streng ge-nommen auch die Arbeitgeberbeiträge bzw. Arbeitgeberprämie und die Belastung durch die Gegenfinanzierung der Steuersubventionen mit berücksichtigen müsste, um einen Vergleich von Gleichem durchzuführen zu können. So fallen pro GKV-Mit-glied im Gesundheitsprämienmodell alleine fast 450 Euro pro Jahr an Subventionen aus Steuermitteln an und – unterstellt man, dass diese Subventionen längerfristig auch bezahlt werden – so zahlen die Versicherten in diesem Modell im Durchschnitt deutlich geringere Beiträge als in der jetzigen GKV. Wie verschiedene Gruppen aber durch die dann erforderlichen Steuererhöhungen zusätzlich belastet werden, ist äu-ßerst schwierig festzustellen, da die tatsächliche Belastung der Einkommensgruppen durch Steuern – seien es Einkommensteuerlasten, Solidarzuschläge oder die Um-satzsteuer – aufgrund der vielen unterschiedlichen Ausnahmetatbestände in der Ein-kommensbesteuerung sowie der einkommensdifferenzierten Konsumanteile für die Umsatzsteuerbelastung praktisch nicht einfach zu ermitteln ist.

6.1.4.4 Vergleich der Belastungswirkungen von Versichertenbeiträgen

Trotz der angesprochenen Probleme der Vergleichbarkeit, sollen in der Folge gezeigt werden wie sich die Belastungen durch Arbeitnehmeranteile bzw. Versichertenprä-mien auf verschiedene Haushaltstypen auswirken würden. Die geneigten Leser mö-gen aber im Hinterkopf behalten, dass je nach Art der Steuerfinanzierung zusätzlich zu den Gesundheitsprämien weitere Belastungen auf die Versicherten als Steuer-zahler hinzukämen.

Die Gesetzliche Krankenversicherung bewirkt, wie weiter oben bereits ausgeführt wurde, neben der Absicherung der finanziellen Folgen von Krankheit auch eine Um-verteilung von Beziehern höherer zu Beziehern niedrigerer Lohn- und Lohnersatzein-kommen. Damit ist auch eine Umverteilung von der Allgemeinen Krankenversiche-rung zur KVdR verbunden. Über die unentgeltliche Familienversicherung erfolgt zu-dem eine nicht unwesentliche Begünstigung von Alleinverdienerehepaaren und ge-nerell Familien mit Kindern.

Die beiden Reformmodelle Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie haben ins-besondere auch differenzierte Auswirkungen auf die Einkommensbelastung von un-


terschiedlichen Haushaltstypen. Unterschiede ergeben sich vor allem hinsichtlich des Einkommens, der Zahl der Einkommensbezieher und der internen Aufteilung der Einkommen zwischen Ehepartnern. Außerdem ergeben sich beim Gesundheitsprä-mienmodell auch Unterschiede zwischen Pflichtversicherten und freiwillig Versicher-ten, die keinen Arbeitgeberanteil zu ihrer Versicherung erhalten.

Die im Folgenden dargestellten Abbildungen zeigen die Beitragszahlungen (Gesund-heitsprämie, Versicherten-Beitrag zur GKV und zur Bürgerversicherung) in Abhän-gigkeit des Haushaltsbruttoeinkommens für so differenzierte Haushaltstypen. Unter-schieden wird hierbei einerseits zwischen Alleinstehenden, Alleinverdienerehepaaren sowie Zweiverdienerehepaaren, bei denen ein Ehepartner ein in etwa doppelt so ho-hes Einkommen bezieht wie der andere (Verteilung 70:30), andererseits zwischen Pflichtversicherten und freiwillig versicherten Selbständigen. Aufgrund der Vielfalt der Beziehungen können dabei nicht alle Differenzierungen in diesen Darstellungen be-rücksichtigt werden. So wird zunächst davon ausgegangen, dass die angesproche-nen Haushaltstypen jeweils über kein Kapitaleinkommen verfügen, da sich in der Bürgerversicherung dabei jeweils unterschiedliche Belastungskonstellationen durch Beiträge ergeben würden, je nachdem wie hoch diese Einkommen sind und ob man von einem Ein-Säulen- oder Zwei-Säulenmodell ausgeht. Im Gesundheitsprämien-modell würden die weiteren Einkommen zu einer Minderung des Subventionsbedarfs führen.

6.1.4.4.1 Belastungswirkungen verschiedener Haushaltstypen nach dem Bruttoeinkommen

Abbildung 6-24 zeigt für das Jahr 2003, wie sich der Beitragsverlauf des Arbeitneh-meranteils der GKV-Beiträge in Abhängigkeit vom Bruttoeinkommen für sozialpflich-tig beschäftigte Alleinstehende oder Rentner tatsächlich darstellte (dunkelgrau ge-strichelte Linie) und wie er sich dargestellt hätte – einerseits für den Fall, dass das oben beschriebene Modell des Unionskompromisses mit einer Kopfprämie von 109 Euro unter Berücksichtigung einer Belastungsgrenze von 7% des Haushaltsbrutto-einkommens bereits umgesetzt worden wäre (durchgehende schwarze Linie) und andererseits nach Einführung des Modells der Bürgerversicherung (durchgehende graue Linie). Die gestrichelte Linie in Verlängerung der Horizontalen, die den Kopf-prämienverlauf oberhalb der Subventionsgrenze wiedergibt, soll daran erinnern, dass eigentlich auch für Bezieher niedriger Einkommen die volle Kopfpauschale zu zahlen wäre, diese aber einen bedarfsgeprüften Zuschuss erhalten, der ihre Belastung be-grenzt.


Abbildung 6-24: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für alleinstehende Pflichtversicherte

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Sozialversicherungspflichtiges Einkommen

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Ges

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€

Kopfprämie nur AN-Anteil Kopfprämie unter Berücksichtigung der Belastungsgrenze

GKV-Beitrag Beitrag zur Bürgerversicherung unter Beibehaltung der BBG


Wenngleich hier von Alleinstehenden gesprochen wird, so gilt dieser Belastungsver-lauf auch für Alleinerziehende. Die Zahl von Kindern hat auf die Belastungen keinen Einfluss, da alle Modelle von einer beitragsfreien Versicherung der Kinderkosten ausgehen. Allerdings sind diese in den Darstellungen für die GKV und die Bürgerver-sicherung in den folgenden Beitragsbelastungen enthalten, nicht jedoch für das Ge-sundheitsprämienmodell, da von der Inzidenz der Finanzierung der Steuersubvention – wie auch von der Arbeitgeberprämie – zunächst abstrahiert wird.

In den Abbildungen und Modellrechnungen wird unterstellt, dass das Mitglied bzw. sein Haushalt über keine weiteren für den Subventionsbedarf berücksichtigungsfähi-gen Einkommen verfügt, wie bereits angesprochen wurde. Da dies sicher nicht gene-rell gilt, wird der Subventionseffekt – bezogen auf die sozialversicherungspflichtigen Einkommen – sicher etwas überschätzt. Die große Zahl der Bezieher niedriger sozi-alversicherungspflichtiger Einkommen dürfte jedoch nur über allenfalls geringe Ka-pitaleinkommen verfügen. So weist das Sozioökonomische Panel (SOEP) für die überwiegende Zahl der Personen z.B. nur ein Kapitaleinkommen von jährlich bis zu 500 Euro aus. Denkbar ist hingegen, dass eine größere Zahl von Rentnern bei nied-rigen Renteneinkommen dennoch über gewisse Kapitaleinkommen verfügen (wird). Für die Zukunft stellt sich dabei in stärkerem Maße die Frage, ob z.B. private Ren-tenzahlungen oder Kapitaleinkommen zur Alterssicherung verbeitragt werden müs-sen. In Analogie zur Behandlung von Betriebsrenten ist davon auszugehen, dass diese dann auch dem vollen Beitragssatz unterliegen werden.

Es zeigt sich, dass für Bezieher niedriger Einkommen beim Kopfprämienmodell eine praktisch identische Belastung wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung festzu-


stellen ist. Diese Gleichbelastung folgt daraus, dass der GKV-durchschnittliche kos-tendeckende Beitragssatz unter Ausschluss der Krankengelds 14,04% betragen hätte. Der Arbeitnehmeranteil von 7,02% ist somit faktisch gleich hoch wie die im Gesundheitsprämienmodell vorgesehene Maximalbelastung. Dies gilt bis zu einem Haushaltsbruttoeinkommen von 1557 Euro pro Monat. Über dieser Einkommenshöhe findet mit steigendem Einkommen eine zunehmende Besserstellung der Alleinste-henden im Gesundheitsprämienmodell statt, die bei einem Einkommen ab der Bei-tragsbemessungsgrenze von 3450 Euro monatlich im Jahr 2003 maximal wird.

Durch die Ausweitung des Versichertenkreises und der Beitragsbasis ist der Bei-tragssatz im Modell der Bürgerversicherung geringer als der in der GKV, was zu ei-ner geringeren Belastung für sozialversicherungspflichtig Beschäftigte bei jeder Ein-kommenshöhe führt. Dieser Effekt ist nicht nur für Alleinstehende, sondern auch für alle weiteren Haushaltstypen zu verzeichnen.

Die folgende Abbildung 6-25 zeigt nun die Wirkungen, die die beiden Reformen auf die Haushalte von Ehepaaren hätten, von denen nur ein Partner über sozialversiche-rungspflichtiges Einkommen verfügt. Da die Kopfprämie im Kompromissmodell der Union keine Beitragsfreiheit für Ehegatten ohne eigenes Einkommen vorsieht, müs-sen diese Haushalte entsprechende Prämien für zwei Personen in Höhe von 218 Euro leisten. Damit verschiebt sich auch die Einkommensgrenze für die Bezieher von Einkommen, die aufgrund einer zu hohen Kopfpauschalenbelastung Subventionen benötigen, nach oben bis zu einer Subventionsgrenze von 3114 Euro Haushalts-bruttoeinkommen monatlich. Für die Gruppe der Ehepaare, bei denen nur jeweils ein Partner Einkommen erzielt, liegt also das Einkommen, bis zu dem aufgrund der er-wünschten Belastungsbegrenzung Subventionen erforderlich sind, deutlich höher als bei Alleinstehenden. Unklar bleibt letztlich, wie nach dem Gesundheitsprämienmodell Ehepartner von (steuerlichen) Alleinverdienern mit geringfügiger Beschäftigung be-handelt werden sollen. Sicher müssen sie ebenfalls eine Gesundheitsprämie ent-richten, aber es wäre auch denkbar, dass dieses Einkommen für die Festlegung der Belastungsgrenze außer Acht bleibt.

Im Gegensatz zu den Alleinstehenden zeigt sich, dass die maximale Belastung durch die beiden Gesundheitsprämien nahe an den maximalen Beitrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung herankommt; der Unterschied beträgt maximal 24 Euro.


Abbildung 6-25: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Alleinverdienerehepaare (Pflichtversicherte)

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Beitr

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Kopfprämie 2x 109 €

Kopfprämie unter Berücksichtigung der Belastungsgrenze

Arbeitnehmer-Anteil an der GKV derzeit Beitragssatz nicht korrigiert, da nur AN-Anteil berücksichtigt (Beitragssatz 14,04%)!

Beitrag zur Bürgerversicherung unter Beibehaltung der BBG


Auffällig ist, dass die Beitragssätze bei Einführung einer Bürgerversicherung nicht nur – wie oben bereits erwähnt – unterhalb der der Gesetzlichen Krankenversiche-rung liegen, sondern die Alleinverdienerehepaare im Vergleich zum Kopfprämienmo-dell bis zu einem Haushaltseinkommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze we-niger Beiträge zu zahlen hätten. Der Maximalbeitrag der Bürgerversicherung ist praktisch identisch mit der Höhe von zwei Kopfprämien. Berücksichtigt man, dass bei diesem Haushaltstyp in höheren Anteilen auch Familien mit oft kleineren Kindern vertreten sind, erstaunt die im Vergleich zur Behandlung von Alleinstehenden scheinbar doch wenig familienfreundliche Ausgestaltung.

Schließlich wird in Abbildung 6-26 ein Haushaltstyp dargestellt, in dem beide Ehe-partner einer Erwerbstätigkeit nachgehen, die Höhe ihrer Einkommen aber unter-schiedlich ist. Im vorliegenden Fall haben wir das Verhältnis 70:30 gewählt, d.h. ein Ehepartner verdient in etwa mehr als doppelt soviel wie der andere.

Der Beitragsverlauf der Kopfprämie für diesen Haushaltstyp unterscheidet sich nicht von dem des vorherigen Haushaltstyps. Somit werden Haushalte mit einem Haus-haltsbruttoeinkommen von 3114 Euro pro Monat subventioniert. Ebenso beginnt die Beitragsentlastung im Kopfprämienmodell im Vergleich zur GKV bei dieser Einkom-menshöhe, bei der Bürgerversicherung bei einem etwas höheren Einkommen von etwa 3400 Euro monatlich. Bei diesen Zweiverdienerehepaaren wird die Entlastung aber erst ab einem monatlichen Haushaltsbruttoeinkommen von 11.500 Euro maxi-


mal. Hier beträgt sie 266 Euro pro Monat.334 Die Beitragseinsparung im Vergleich zur Bürgerversicherung läge für solche Haushalte bei maximal 218 Euro.

Abbildung 6-26: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit un-terschiedlich hohem Einkommen, Anteile 70:30 (Pflichtversi-cherte)

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Bei

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Kopfprämie mit Belastungsgrenze A+B GKV-Beitrag A+BKopfprämie A+B BV, Beibehaltung der BBG


Zu beachten ist bei diesem Haushaltstyp, dass der Belastungsverlauf für die GKV und die Bürgerversicherung einen weiteren Knick aufweist – nämlich bei einem Haushaltseinkommen von 4929 Euro, bei dem das Einkommen des Hauptverdieners die Beitragbemessungsgrenze erreicht.

In Analogie zu den bisher dargestellten pflichtversicherten Haushaltstypen werden im Folgenden die unterschiedlichen Beitragsverläufe für freiwillig versicherte Selbstän-dige335 erläutert. Im Unterschied zu Pflichtversicherten müssen freiwillig Versicherte nämlich eine kostendeckende Kopfpauschale – in unserem Modell aufgrund der ver-wendeten Leistungsabgrenzung von 181,50 Euro – statt 109 Euro im Monat entrich-

334 Die unterschiedlichen Steigungen im Beitragsverlauf der GKV und der Bürgerversicherung

kommen dadurch zustande, dass erst bei einem Haushaltsbruttoeinkommen von 11500 Euro monatlich beide Ehepartner ein Einkommen von mindestens 3450 Euro erzielen.

335 Da die freiwillig Versicherten keine homogene Gruppe bilden, der Anteil der Selbständigen unter den freiwillig Versicherten aber am größten ist, wird in den folgenden Abbildungen lediglich auf die Selbständigen abgestellt. Die zweite große Gruppe der freiwillig Versicherten, die Angestellten und Arbeiter mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze, zahlen wie andere Angestellte und Arbeiter nur die niedrigere Kopfprämie, da von ihrem Arbeitgeber für sie der gedeckelte Arbeitgeberbeitrag bezahlt wird.


ten. Außerdem gilt für sie eine Belastungsgrenze von 14% ihres Einkommens. Grundsätzlich ist bei den freiwillig Versicherten für jeden Haushaltstyp eine größere Entlastung im Kopfprämienmodell als bei den Pflichtversicherten festzustellen, die dadurch bedingt ist, dass in der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Bürger-versicherung der volle Beitragssatz – unterstellt werden 14,04% bzw. in der Bürger-versicherung 12,64% – vom selbständig Versicherten entrichtet werden muss.

Abbildung 6-27 zeigt, wie sich der Beitragsverlauf bei Einführung des Kopfpauscha-lenmodells des Unionskompromisses und einer Bürgerversicherung für freiwillig ver-sicherte Alleinstehende verändern würde.

Abbildung 6-27: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für alleinstehende freiwillig versi-cherte Selbständige

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Beitragspflichtiges Einkommen

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KopfprämieKopfprämie unter Berücksichtigung der BelastungsgrenzeGKV-BeitragBürgerversicherung, Beibehaltung der BBG


Aufgrund der höheren Belastungsgrenze liegt die Subventionsgrenze hier schon bei 1296 Euro im Monat. Auch hier zeigt sich, dass für Bezieher niedriger Einkommen eine gleiche Belastung im Kopfprämienmodell und in der Gesetzlichen Krankenversi-cherung anfällt. Eine Mehrbelastung im Vergleich zur Bürgerversicherung tritt bis zu einem Einkommen von 1486 Euro monatlich auf. Ab dieser Einkommenshöhe ist mit steigendem Einkommen analog zu den Pflichtversicherten eine zunehmende Bes-serstellung bei der Gesundheitsprämie festzustellen. Die maximale Entlastung im Vergleich zur GKV beträgt für freiwillig versicherte Alleinstehende 302 Euro monat-lich bzw. 254 Euro, wenn man die Kopfprämie mit der Bürgerversicherung vergleicht.


Abbildung 6-28 zeigt nun den Verlauf der GKV-Beiträge und Beiträge zur Bürgerver-sicherung im Vergleich zur Kopfpauschale für Ehepaare, bei denen lediglich ein Ehepartner ein Einkommen aus selbständiger Tätigkeit erzielt, der andere kein eige-nes Einkommen erwirbt.

Abbildung 6-28: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Alleinverdienerehepaare (freiwil-lig versicherte Selbständige)

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Kopfprämie 2x181,50€Kopfprämie unter Berücksichtigung der BelastungsgrenzeGKV-BeitragBürgerversicherung, Beibehaltung der BBG


Auch für freiwillig versicherte Selbständige dieses Haushaltstyps ist die Besserstel-lung durch die Kopfprämie für Bezieher höherer Einkommen im Vergleich zu den an-deren untersuchten Haushaltstypen am geringsten. Im Vergleich zu den freiwillig versicherten Alleinstehenden fällt die Beitragsentlastung bei Alleinverdienerehepaa-ren ebenfalls deutlich geringer aus, da im Kopfprämienmodell 363 Euro monatlich zu entrichten sind. Ab einem Haushaltseinkommen von 2585 Euro monatlich in der Ge-setzlichen Krankenversicherung und 2872 Euro in der Bürgerversicherung steigt die finanzielle Entlastung durch das Kopfprämienmodell auf bis zu maximal 121 Euro pro Monat im Vergleich zur GKV bzw. 73 Euro im Vergleich zur Bürgerversicherung.

Für unterschiedlich hoch verdienende, freiwillig versicherte Zweiverdienerehepaare wird der Belastungsverlauf schließlich in Abbildung 6-29 dargestellt. Es zeigt sich, dass Kopfprämien, Subventionsgrenze und Mehrbelastung geringerer Einkommen ebenfalls mit dem anderen Ehepaarhaushaltstypen selbständig Versicherter iden-tisch sind. Analog zu den pflichtversicherten Zweiverdienerhaushalten mit unter-schiedlichem Einkommen wird die Entlastung jedoch erst ab einem monatlichen


Haushaltsbruttoeinkommen von 11500 Euro maximal. Allerdings beträgt sie hier – bedingt durch den höheren Beitragssatz für Selbständige wie bei den gleich viel ver-dienenden Ehepartnern – 606 Euro bzw. 509 Euro.

Abbildung 6-29: Veränderung der Beitragsbelastung: Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie (Unionskompromiss) im Vergleich zur derzeitigen Regelung für Zweiverdienerehepaare mit unterschiedlich hohem Einkommen, Einkommensanteile 70:30 (freiwillig versicherte Selbständige)

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Kopfprämie 2x181,50€ Kopfprämie unter Berücksichtigung der BelastungsgrenzeGKV-Beitrag Bürgerversicherung, Beibehaltung der BBG


6.1.4.4.2 Belastung der Versichertenhaushalte durch verschiedene Reformalternativen der GKV-Finanzierung bei Vorliegen von Kapital-einkommen

Die bisherigen Vergleiche von Versichertenbelastungen haben unterstellt, dass die Haushalte über keine Kapitaleinkommen verfügen. Gerade in den beiden Reformal-ternativen Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie spielen diese jedoch eine Rolle – in der Bürgerversicherung, weil sie der Beitragsbelastung unterworfen wer-den, in der Gesundheitsprämie, weil sie bei der Feststellung der Maximalbelastung durch die Prämien einbezogen werden. Die derzeitige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung wird hinsichtlich mangelnder Verteilungsgerechtigkeit kritisiert, dass eine Einschränkung der Beitragsbasis der Pflichtmitglieder auf Lohn- und Lohn-


ersatzleistungen vorgenommen wird. Nur für die freiwillig versicherten Mitglieder werden die Beiträge auf Basis ihres gesamten Einkommens erhoben.336

Wie sich die Berücksichtigung der Kapitaleinkommen auf die Belastung verschiede-ner Haushaltstypen auswirken würde, soll in der Folge aufgezeigt werden. Dabei wird auf die drei Haushaltstypen Alleinstehende bzw. Alleinerziehende, Alleinverdiener-ehepaare und Zweiverdienerehepaare mit unterschiedlich hohem Erwerbs-/Lohner-satzeinkommen abgestellt. Eine Differenzierung nach Familien mit und ohne Kinder hier ebenfalls wird nicht vorgenommen, da in keinem der drei Finanzierungsmodelle eine eigene Beitrags- bzw. Prämienzahlung für Kinder durch ihre Familien vorgese-hen ist.

Weitere Einkommensarten sind für die derzeitige GKV ohne Bedeutung, da sie kei-ner Beitragsbelastung unterliegen. Die Bürgerversicherung sieht dagegen eine Ver-beitragung von Kapitaleinkommen und weiteren Einkunftsarten vor. Allerdings herrscht weitgehend Einigkeit, dass aufgrund der hohen Zahl von Fällen mit negati-ven Einkünften aus Vermietung und Verpachtung eine Verbeitragung dieser Ein-kunftsart im Moment wenig sinnvoll erscheint.

In der Bürgerversicherung wurden zwei unterschiedliche Arten der Berücksichtigung weiterer Einkommen diskutiert – die so genannten Ein-Säulen- und Zweisäulenmo-delle. Um die unterschiedlichen Auswirkungen an Beispielen zu verdeutlichen, wer-den in den folgenden Modellrechnungen die Auswirkungen in beiden Alternativen gegenübergestellt. Im Ein-Säulen-Modell sollen alle Einkunftsarten einer gemeinsa-men Beitragsbemessungsgrenze unterworfen werden, während im Zweisäulenmo-dell, das von SPD und DGB favorisiert wird, für die neu zu verbeitragenden Ein-kunftsarten – eventuell unter Berücksichtigung von Freibeträgen – eine gesonderte Beitragsbemessung mit eigener Beitragsbemessungsgrenze erfolgen soll.

Auch im Gesundheitsprämienmodell spielen die weiteren Einkunftsarten eine Rolle, wenngleich die Prämienhöhe selbst einkommensunabhängig ist: Die Subventionie-rung der Gesundheitsprämien für Bezieher niedriger Einkommen soll jedoch grund-

336 Bei diesen Gruppen wird die Beitragspflicht durch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse

geregelt, wobei diese satzungsmäßige Regelung lt. § 240 Abs.1 und 2 SGB V die Beiträge derart festsetzen soll, dass die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der freiwilligen Mitglieder sich möglichst umfassend in der Beitragsschuld widerspiegelt und zumindest jene Einkommen des freiwilligen Mitglieds erfasst werden, die auch bei den Pflichtversicherten für die Beitragsbemessung herangezogen würden. Für die Praxis der Beitragsbemessung bedeutet dies, dass bei der Gruppe der freiwillig Versicherten nicht allein die Einkommen aus Erwerbstätigkeit verbeitragt werden sollen, sondern bis zur Beitragsbemessungsgrenze auch andere Einnahmen wie etwa Kapitaleinkünfte (Mieten, Zinsen, Pachten, usw.) berücksichtigt werden.


sätzlich auf das gesamte Haushaltseinkommen – auch das Kapitaleinkommen – Be-zug nehmen.

In der folgenden Tabelle wird für Alleinstehende bzw. Alleinerziehende mit unter-schiedlichen Einkommenskonstellationen die Arbeitnehmerbeitrags- bzw. Prämien-belastung in der GKV, der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie darge-stellt.

Tabelle 6-18: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämien-modell: Alleinstehende oder Alleinerziehende

Bürgerversicherung Monatliches Lohn- und

Lohnersatz-einkommen

Jährliches Kapitalein-kommen

GKV Ein-Säulen Zwei-Säulen

Gesundheits-prämie

1000 0 70,20 63,20 63,20 70,00

1000 1000 70,20 63,20 63,20 75,83

1000 3000 70,20 79,83 79,83 87,50

1000 5000 70,20 100,90 100,90 99,17

1500 0 105,30 94,80 94,80 105,00

1500 1000 105,30 94,80 94,80 105,00

1500 4000 105,30 121,97 121,97 109,00

1500 6000 105,30 143,03 143,03 109,00

3300 0 231,66 208,56 208,56 109,00

3300 1000 231,66 208,56 208,56 109,00

3300 4000 231,66 227,52 235,73 109,00

3300 6000 231,66 227,52 256,79 109,00

5000 0 242,19 218,04 218,04 109,00

5000 1000 242,19 218,04 218,04 109,00

5000 4000 242,19 218,04 245,21 109,00

5000 6000 242,19 218,04 266,27 109,00

8000 0 242,19 218,04 218,04 109,00

8000 1000 242,19 218,04 218,04 109,00

8000 4000 242,19 218,04 245,21 109,00

8000 6000 242,19 218,04 266,27 109,00

Quelle: eigene Berechnungen.

Die Modellrechnungen gehen wie die obigen Analysen der Belastungswirkungen von einem Beitragssatz von 14,04% für die GKV und gemäß unserer Berechnungen zur Beitragssatzwirkung der Bürgerversicherung für diese von einem Satz von 12,64% aus. Streng genommen bezieht sich dieser Beitragssatz auf das Zwei-Säulenmodell,


während die Beitragsentlastung im Ein-Säulenmodell etwas geringer ausfiele, d.h. ein etwas höherer Beitragssatz gelten müsste. In diesen Berechnungen wird jedoch einheitlich vom gleichen Beitragssatz der Bürgerversicherung für beide Säulen aus-gegangen.

Für die untersuchte Gruppe der Alleinstehenden werden die monatlichen Lohn- bzw. Lohnersatzeinkommen für ausgesuchte Werte zwischen 1000 Euro und 8000 Euro monatlich dargestellt. Für jede dieser Lohn-/Lohnersatzeinkommensgruppen wird außerdem das jährliche Kapitaleinkommen von 0, 1000, 4000 und 6000 Euro zuge-ordnet337. Es zeigt sich in der dritten Spalte, dass in der Gesetzlichen Krankenversicherung nur das Lohn-/Lohnersatzeinkommen die Beitragshöhe beein-flusst, während unterschiedlich hohe Kapitaleinkommen auf die geltende Beitrags-höhe für Pflichtversicherte keinen Einfluss nehmen.

Anders gestaltet sich dies für die Bürgerversicherung. Grundsätzlich sollen in der Bürgerversicherung für Pflichtversicherte auch Beiträge auf Kapitaleinkommen und weitere bisher nicht beitragsbelastete Einkommen erhoben werden. Diese Einkom-men werden, da es diesbezüglich ja keinen Arbeitgeber gibt, zudem mit dem vollen Beitragssatz der Bürgerversicherung von 12,64% belastet. Bei einem jährlichen Frei-betrag von 1421 Euro338 (Freibetrag auf Kapitaleinkünfte von 1370 Euro sowie Wer-bungskosten auf Kapitaleinkünfte von 51 Euro) hätten auch die Personen mit Kapi-taleinkommen von 1000 Euro auf diese keine Beiträge entrichten müssen. Dennoch ist ihre Beitragslast geringer als in der GKV, da gerade die Personen ohne Kapital-einkommen vom geringeren Beitragssatz der Bürgerversicherung profitieren. Bei Ka-pitaleinkommen, die die Freigrenze übersteigen, wäre der übersteigende Betrag mit dem vollen Beitragssatz der Bürgerversicherung (Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbei-trag) zu belasten. Bis zu einem Erwerbseinkommen von 1500 Euro monatlich zeigen sich in unseren Beispielhaushalten keine Unterschiede in der Beitragslast bei der Bürgerversicherung mit Ein-Säulen- und Zwei-Säulenmodell, da in beiden Fällen die Kapitaleinkommen voll belastet werden. Übersteigt jedoch das zu verbeitragende Einkommen die (einfache) Beitragsbemessungsgrenze, wie dies bei unserem Bei-spiel mit 3300, 5000 und 8000 Euro Lohn-/Lohnersatzeinkommen der Fall ist, so werden Unterschiede deutlich.

Zum einen ist zu beobachten, dass durchwegs im Zwei-Säulenmodell bei diesen Einkommenshöhen die Beitragslast höher wird, wenn die Kapitaleinkommen über 4000 Euro jährlich (in unseren Beispielen) liegen. Dies ist darauf zurückzuführen,

337 Nach Auswertungen des SOEP verfügt die Großzahl der Befragten nur über jährliche

Kapitaleinkommen bis zu 500 Euro. 338 Dieser Freibetrag gilt für das Jahr 2004.


dass die Kapitaleinkommen in diesem Modell einer eigenen Beitragsbemessungs-grenze unterliegen, bis zu der sie zum vollen Beitragssatz belastet werden, auch wenn die Lohn-/Lohnersatzeinkommen ihre eigene Beitragsbemessungsgrenze be-reits übersteigen. Im Beispiel der Personen mit einem Lohneinkommen von 3300 monatlich ergibt sich zudem (anders als bei Lohneinkommen über der Beitragsbe-messungsgrenze) die Besonderheit, dass die Kapitaleinkommen bis zur Beitragsbe-messungsgrenze von 3450 Euro, d.h. begrenzt auf 150 Euro monatlich oder 1800 Euro jährlich auch im Ein-Säulen-Modell verbeitragt werden, der überschießende Betrag jedoch nicht. Insgesamt ergibt sich in diesem Modell bei Lohneinkommen über der Beitragsbemessungsgrenze im Vergleich zu den Haushalten mit einem Ein-kommen knapp unter der Beitragsbemessungsgrenze (Beispiel 3300 Euro) eine ge-ringere Beitragslast bei Vorliegen von Kapitaleinkommen über der Freigrenze, weil die Lohneinkommen für die Versicherten nur mit dem Arbeitnehmerbeitrag belastet werden, die Kapitaleinkommen jedoch mit dem doppelten Beitragssatz.339

Im Zwei-Säulenmodell der Bürgerversicherung steigen die Beitragslasten mit dem Kapitaleinkommen an. Es wurde unterstellt, dass die zweite Beitragsbemessungs-grenze ebenso hoch ist wie die der ersten Säule.

Bei der Finanzierung durch Kopfpauschalen in Höhe von 109 Euro monatlich werden in den beiden untersten dargestellten Lohneinkommenssegmenten die Maximalbe-grenzungen auf 7% des Einkommens wirksam. Hier zeigt sich, dass vorhandene Ka-pitaleinkommen die tatsächliche Belastung ebenso ansteigen lassen wie höhere Lohneinkommen. Der Maximalwert von 109 Euro wird jedoch bereits bei einem mo-natlichen Lohn-/Lohnersatzeinkommen von 1500 Euro zuzüglich 1000 Euro an jährli-chen Kapitaleinkommen erreicht.

Für Alleinverdienerehepaare (mit oder ohne Kinder) ergeben sich hinsichtlich der Kapitaleinkommen etwas andere Belastungswirkungen als für Alleinstehende (vgl. Tabelle 6-19).

Für diesen Haushaltstyp werden zusätzlich andere Einkommenskonstellationen ge-wählt, da in der Tendenz Ehepaare wohl (auch) häufiger etwas höhere Einkommen erzielen.

339 Dieses Ergebnis resultiert aus der Annahme, dass zunächst die Lohneinkommen voll „normal“

verbeitragt werden und nur über diesen Betrag hinaus bis zur Beitragsbemessungsgrenze auf Kapitaleinkommen der (höhere) Beitragssatz bezahlt wird. Alternativ wäre denkbar, die beiden Einkommensarten bis zur Beitragsbemessungsgrenze pro rata mit ihren jeweiligen Beitragssätzen zu belasten.


Tabelle 6-19: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämien-modell: Alleinverdienerehepaare mit oder ohne Kinder


Lohnersatz-einkommen

Jährliches Kapitalein-kommen

GKV Ein-Säulen Zwei-Säulen

Gesundheits-prämie

1000 0 70,20 63,20 63,20 70,00

1000 1000 70,20 63,20 63,20 75,83

1000 4000 70,20 69,30 75,40 93,33

1000 6000 70,20 79,83 96,46 105,00

1500 0 105,30 94,80 94,80 105,00

1500 1000 105,30 94,80 94,80 110,83

1500 4000 105,30 100,90 100,90 128,33

1500 6000 105,30 111,43 111,43 140,00

3300 0 231,66 208,56 208,56 218,00

3300 1000 231,66 208,56 208,56 218,00

3300 4000 231,66 214,66 214,66 218,00

3300 6000 231,66 225,19 225,19 218,00

5000 0 242,19 218,04 218,04 218,00

5000 1000 242,19 218,04 218,04 218,00

5000 4000 242,19 218,04 224,14 218,00

5000 6000 242,19 218,04 234,67 218,00

8000 0 242,19 218,04 218,04 218,00

8000 1000 242,19 218,04 218,04 218,00

8000 4000 242,19 218,04 224,14 218,00

8000 6000 242,19 218,04 234,67 218,00

12000 0 242,19 218,04 218,04 218,00

12000 1000 242,19 218,04 218,04 218,00

12000 4000 242,19 218,04 224,14 218,00

12000 6000 242,19 218,04 234,67 218,00

12000 30000 242,19 361,07 504,10 218,00


Während in der Gesetzlichen Krankenversicherung die Belastung bei gleich hohem Einkommen gleich ist wie bei Alleinstehenden, zeigen sich bei den Kopfpauschalen und bei der Bürgerversicherung andere Muster. Da jeder Ehepartner eine eigene Kopfpauschale zu entrichten hat, steigt die maximale Arbeitnehmerbelastung bis auf 218 Euro. Eine Subventionierung der Kopfprämien wird bei den ausgewählten Haus-haltstypen bis zu einem Einkommen von 1500 zuzüglich Kapitaleinkommen erforder-


lich. Wie weiter oben ausgeführt wurde, liegt die Subventionsgrenze bei einem maß-geblichen Einkommen von 3114 Euro monatlich.

In der Bürgerversicherung ist der Ehepartner ohne eigenes mehr als geringfügiges Einkommen wie in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragsfrei familienversi-chert. Für die Modellrechnungen unterstellen wir, dass die ausgewählten Kapitalein-kommen jeweils hälftig den Ehepartnern gehören. Beim Alleinverdienerehepartner würde demgemäß nur das halbe in Tabelle 6-19 ausgewiesene Kapitaleinkommen, soweit es den maßgeblichen steuerlichen Freibetrag von 1421 Euro für das Jahr 2003 übersteigt, bis zur Beitragsbemessungsgrenze zu verbeitragen sein. Der Part-ner ohne Lohn-/Lohnersatzeinkommen müsste nur Beiträge entrichten, wenn seine Hälfte des Kapitaleinkommens monatlich bzw. im Monatsdurchschnitt die Geringfü-gigkeitsgrenze übersteigt – was nur ab einem hälftigen Kapitaleinkommen von 6221 Euro jährlich der Fall wäre340.

Wie bei den Alleinstehenden ergeben sich auch für Ehepaare beim Vorliegen von Kapitaleinkommen und Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze höhere Belastungen im Zwei-Säulen-Modell. In einigen Einkommenskonstellationen liegt die Gesamtbelastung des Ehepaars allerdings unter der der Alleinstehenden mit glei-chem Einkommen, da niedrige Kapitaleinkommen des Partners ohne eigenes Lohn-/Lohnersatzeinkommen beitragsfrei bleiben.

Als dritten Haushaltstyp betrachten wir Ehepaare mit beidseitigem Lohn- bzw. Lohn-ersatzeinkommen, das im Verhältnis von 70:30 steht, sowie unterschiedlichen Kapi-taleinkommen, von dem wiederum unterstellt wird, dass es den Ehepartnern je zur Hälfte gehört. Im Vergleich zu den Alleinverdienerehepaaren beschränken wir uns dabei auf etwas höhere Einkommen (vgl. Tabelle 6-20).

Anders als bei Alleinverdienerehepaaren ergibt sich bei diesem Haushaltstyp auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung eine höhere Beitragsbelastung, da das Lohn-/Lohnersatzeinkommen jedes Ehepartners bis zur Beitragsbemessungsgrenze ver-beitragt wird. Erst beim Haushaltstyp mit einem Einkommen von monatlich 12000 Euro überschreiten beide Lohn-/Lohnersatzeinkommen die Beitragsbemessungs-grenze und die Beitragslast erreicht ihr Maximum von 484,38 Euro, während das ent-sprechende Maximum für Alleinverdiener bei einem Einkommen von 3450 Euro und einem Beitrag von 242,19 Euro erreicht ist. Für die Bürgerversicherung gilt bei einem niedrigeren Beitragssatz grundsätzlich Ähnliches – nur dass die Verbeitragung eventueller Kapitaleinkommen dazukommt. Auch bei den Zweiverdienerehepaaren kann es mit einem niedrigeren Einkommen, wenn darin Kapitaleinkommen enthalten

340 Natürlich wäre auch denkbar, dass Ehepartner unterschiedlich hohe Kapitaleinkommen

beziehen.


sind, zu einer höheren Beitragslast kommen als bei höheren nur Lohn- bzw. Lohner-satzeinkommen. Und generell zeigt sich auch bei diesem Haushaltstyp eine höhere Beitragslast im Zwei-Säulen-Modell der Bürgerversicherung als im Ein-Säulenmodell, wenn höhere Kapitaleinkommen vorhanden sind.

Tabelle 6-20: Monatliche Belastung von Arbeitnehmern oder Rentner mit verschiedenen Kapitaleinkommenskonstellationen in der GKV, der Bürgerversicherung und im Gesundheitsprämien-modell: Zweiverdienerehepaare* mit oder ohne Kinder


Lohnersatz-einkommen*

Jährliches Kapital-

einkommen GKV

Ein-Säulen Zwei-Säulen

Gesundheits-prämie

2500 0 175,50 158,00 158,00 175,00

2500 1000 175,50 158,00 158,00 180,83

2500 4000 175,50 170,20 170,20 198,33

2500 6000 175,50 191,26 191,26 210,00

5000 0 347,49 312,84 312,84 218,00

5000 1000 347,49 312,84 312,84 218,00

5000 4000 347,49 318,94 325,04 218,00

5000 6000 347,49 329,47 346,10 218,00

8000 0 410,67 369,72 369,72 218,00

8000 1000 410,67 369,72 369,72 218,00

8000 4000 410,67 375,82 381,92 218,00

8000 6000 410,67 386,35 402,98 218,00

8000 30000 410,67 502,44 655,78 218,00

8000 50000 410,67 502,44 866,45 218,00

12000 0 484,38 436,08 436,08 218,00

12000 1000 484,38 436,08 436,08 218,00

12000 4000 484,38 436,08 448,28 218,00

12000 6000 484,38 436,08 469,34 218,00

12000 10000 484,38 436,08 511,48 218,00

12000 30000 484,38 436,08 722,14 218,00

12000 50000 484,38 436,08 932,81 218,00

* Ein Ehepartner bezieht 70%, der andere 30% des Familienlohn-/Renteneinkommens


Für die Kopfpauschalenfinanzierung ergeben sich für Ein- und Zweiverdiener-ehepaare keine Unterschiede, da die Pauschalen selbst vom Einkommen unabhängig sind und die Subventionierung vom Haushaltseinkommen abhängig ist.


Aus den Beispielrechnungen wurden einige Muster deutlich, die für die Beurteilung einer Finanzierungsform von Bedeutung sind. Zu beachten ist jedoch, dass auch in diesen Modellen, in denen die Belastung aus Sicht der Versicherten verglichen wird, die unterschiedlichen Modelle nicht gleichermaßen vollfinanziert sind: Die GKV- und die Bürgerversicherung gehen jeweils von Größen aus, die sich auf eine Gesamtfinanzierung ohne beachtliche Steuersubventionen beziehen, während in den Kopfprämien systemimmanent erhebliche Steuersubventionen enthalten sind.

Der Haupterkenntnisgewinn dieser Darstellungen bezieht sich auf die Berücksich-tigung der Kapitaleinkommen, die insbesondere in der Bürgerversicherung und zum Teil im Gesundheitsprämienmodell eine Rolle spielen.

6.1.4.4.3 Vergleich der Belastung durch GKV und Gesundheitsprämie unter gleichem Finanzrahmen

Die bisherigen Vergleiche der Beitragsbelastung bezogen sich für den Unionskom-promiss auf die subventionierten Kopfprämien in Höhe von maximal 109 Euro (218 Euro für Ehepaare) bei Pflichtversicherten und für die derzeitige GKV und die Bür-gerversicherung dementsprechend lediglich auf den Arbeitnehmeranteil. Außen vor blieben bei diesen Betrachtungen erstens die nach den jeweiligen Modellen zu zah-lenden, unterschiedlich hohen Arbeitgeberbeiträge bzw. Arbeitgeberprämien. Des Weiteren wurden bei der gewählten Darstellungsweise die Kopfprämien insofern „unterfinanziert“ erfasst, als bei Berücksichtigung von Arbeitnehmer- und Arbeitge-berprämie anders als in der Gesetzlichen Krankenversicherung systemimmanent eine erhebliche Deckungslücke mit entsprechendem Subventionsbedarf von durch-schnittlich 450 Euro pro Jahr bzw. monatlich 37,50 Euro verbleibt. Die aus diesen Rechnungen gewonnenen Erkenntnisse sind insofern irreführend, als die geringe ausgewiesene Belastung durch Kopfpauschalen – wie auch anhand der Aggregate weiter oben dargestellt wurde – zum Teil auf niedrigere berücksichtigte Finanzie-rungsvolumina bei den Kopfprämien fußt. Um einen passenden Vergleich zu ma-chen, müsste man also entweder die Summe aus Steuerbelastung und Beitragsbe-lastung der Haushalte in den verschiedenen Finanzierungsformen gegenüberstellen. Da die empirische Erfassung der Steuerbelastung mit unvertretbarem Aufwand ver-bunden wäre, wurde stattdessen eine Vergleichbarkeit herbeigeführt, indem die Sub-ventionierung fiktiv auch auf die Gesetzliche Krankenversicherung ausgedehnt wird.

Deshalb wird im Folgenden exemplarisch zunächst für Alleinverdienerehepaare (mit oder ohne Kinder), von denen ein Partner sozialversicherungspflichtig beschäftigt oder Rentner ist und der andere Partner über kein eigenes Einkommen verfügt, auf-gezeigt, wie sich der Vergleich der Belastungen darstellen würden, wenn – wie im


Gesundheitsprämienmodell impliziert – der Gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne von „Waffengleichheit“ gleich hohe Subventionszahlungen aus Steuermitteln zugewendet werden, wie sie das Gesundheitsprämienmodell der Union erfordert. Dies hätte 2003 eine GKV-Beitragssatzsenkung in Höhe von etwa 2,28 Beitragssatz-punkten ermöglicht. Somit hätte die Summe von Arbeitnehmer- und Arbeitgeberan-teilen des kostendeckenden GKV-Beitragssatzes (ohne Krankengeldabdeckung) im Jahr 2003 bei 11,76% statt bei 14,04% gelegen.

Den Verlauf der gesamten Beiträge (Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil) unter die-sen Rahmenbedingungen zeigt folgende Abbildung 6-30.

Es wird deutlich, dass bei einer entsprechenden Berücksichtigung der Arbeitgeber-anteile in der Gesetzlichen Krankenversicherung und der 6,5%igen Arbeitgeberprä-mie im Gesundheitsprämienmodell und gleich hoher Steuersubventionierung in bei-den Modellen die Beiträge der Gesetzlichen Krankenversicherung (graue Linie) für Alleinverdienerehepaare über alle Einkommen hinweg unterhalb der Belastung durch das Gesundheitsprämienmodell (schwarze Linie) liegen. Würden also der derzeitigen GKV Steuermittel in der Höhe zur Verfügung gestellt, wie sie der Unionskompromiss erfordert, so könnten die Beiträge deutlich sinken. Die gestrichelte Linie stellt die Differenz zwischen GKV- und Gesundheitsprämienbelastung dar.

Diese Unterschiede sind plausibel, da die kombinierte prozentuale Belastung durch die Maximalbegrenzung im Gesundheitsprämienmodell auf 7% des Bruttoeinkom-mens zuzüglich der auf 6,5% (gedeckelten) Arbeitgeberprämie höher ausfallen als die entsprechende rechnerische Belastung in der gleichermaßen subventionierten GKV von 11,76%. Die maximale Belastung im Gesundheitsprämienmodell liegt bei 442,25 Euro für zwei Gesundheitsprämien von 218 Euro zuzüglich 224,25 Euro, das sind 6,5% der Beitragsbemessungsgrenze von 3450 Euro. Bei der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt die Maximalbelastung bei 405,72 Euro – 11,76% der Bei-tragsbemessungsgrenze.


Abbildung 6-30: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Alleinverdienerehepaaren in der derzeitigen GKV und bei Ge-sundheitsprämien und ihre Differenz (beide Finanzierungs-formen unter Berücksichtigung von Steuersubventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro)

-100

0

100

200

300

400

500

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000


Bei

träge

/Ges

undh

eits

präm

ie in

€

GKV AN+AG-Anteil abzgl. Defizit der KP KP mit AG-Anteil Differenz GKV - KP


Zunächst mag es erstaunen, dass in allen Einkommensgruppen die Gesundheits-prämie zu einer Mehrbelastung führt, wenn man von gleichen Rahmenbedingungen, d.h. gleichen Finanzierungsvolumina ausgeht. Dies wird aber erklärlich, wenn man den Vergleich für andere Gruppen darstellt, nämlich die Alleinstehenden bzw. Allein-erziehenden und die Zweiverdienerehepaare, bei denen dies nicht der Fall ist. Bei diesen Gruppen werden, wie zu zeigen ist, die Bezieher höherer Einkommen durch die Gesundheitsprämie begünstigt, während Bezieher niedriger Einkommen auch dann benachteiligt werden, wenn man davon ausgeht, dass die Begrenzung der ma-ximalen Belastung auf 7% des Einkommens tatsächlich erfolgen wird.

Für Alleinstehende bzw. Alleinerziehende kann unter den besagten Annahmen der „Waffengleichheit“ im Hinblick auf die Steuersubventionen gezeigt werden (vgl. Ab-bildung 6-31) dass sich höhere Belastungen durch das Kopfprämienmodell für die Bezieher von Einkommen bis 2072 Euro monatliches Bruttoeinkommen ergeben. Ab diesem Bruttoeinkommen findet dagegen eine mit dem Einkommen zunehmende Entlastung der Alleinstehenden (und Alleinerziehenden) in diesem Modell statt. Am höchsten ist die Entlastung mit 72,50 Euro für die Alleinstehenden ab einem Ein-kommen in Höhe der Beitragsbemessungsgrenze.


Abbildung 6-31: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Alleinstehenden und Alleinerziehenden in der Gesetzlichen Krankenversiche-rung und bei Gesundheitsprämien und ihre Differenz (beide Finanzierungsformen unter Berücksichtigung von Steuersub-ventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro)

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000


Bei

träge

/Ges

undh

eits

präm

ie in

€

GKV AN+AG-Anteil abzgl. Defizit der KP = 14,04%-2,28% KP mit AG-Anteil Differenz GKV - KP


Die hier gewählte Darstellung verdeutlicht mit vergleichbaren Finanzierungsvolumina die Unterschiede der Finanzierungsformen. Dabei tritt im Vergleich zu den Alleinver-dienerehepaaren für Alleinstehende mit höheren Einkommen im Kopfprämienmodell eine Begünstigung ein, weil sie nur eine Kopfpauschale zu entrichten haben.

Für Zweiverdienerehepaare, von denen beide Partner sozialversicherungspflichtig Beschäftigte (bzw. Rentner oder Arbeitslosengeldempfänger) sind, hängt die genaue Konstellation der Belastung und die Obergrenzen der einkommensabhängigen Bei-träge von den Anteilen der Partner am Familieneinkommen ab. In der Folge wird wiederum - wie weiter oben - auf eine Konstellation eingegangen, in der ein Partner 70% des gemeinsamen Einkommens, der andere 30% bezieht (vgl. Abbildung 6-32). Bei einer solchen Einkommenskombination stellen sich Ehepaare bis zu einem ge-meinsamen Einkommen von 4144 Euro in der Gesetzlichen Krankenversicherung günstiger, mit Einkommen über diesem Niveau fallen die Belastungen im Gesund-heitsprämienmodell niedriger aus. Mit steigendem Einkommen nimmt die Differenz bis zu einem gemeinsamen Einkommen von 11500 Euro auf maximal 145 Euro zu, um bei weiter steigenden Einkommen konstant auf diesem Niveau zu verharren.


Abbildung 6-32: Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge von Zweiverdienerehepaaren (Einkommensanteile 70:30) in der derzeitigen GKV und bei Gesundheitsprämien und ihre Diffe-renz (beide Finanzierungsformen unter Berücksichtigung von Steuersubventionen in Höhe von 22 Mrd. Euro)

-200

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Sozialversicherungspflichtige Einkommen

Bei

träge

/Ges

undh

eits

präm

ie in

€

GKV AN+AG-Anteil abzgl. Defizit der KP KP mit AG-Anteil Differenz GKV - KP


Auf den Vergleich der Absicherung von freiwillig versicherten Selbständigen wird hierbei nicht im Detail eingegangen. Grundsätzlich stellt er sich jedoch ähnlich dar. Allerdings verläuft die Gesamtbelastung im Gesundheitsprämienmodell insofern et-was anders, als im unteren Einkommensbereich die Gesamtbelastung auf 14% des Einkommens begrenzt wird, was deutlich über dem GKV-Referenzbeitragssatz von 11,76% liegt. Im oberen Einkommensbereich beläuft sich die maximale Prämienbe-lastung auf 363 Euro für Ehepaare und 181,50 Euro für Alleinstehende, weil für die Personen ohne Arbeitgeberanteil sinnvoller Weise die von ihnen zu bezahlende kostendeckende Prämie anstelle der Summe von Arbeitnehmerprämie und gede-ckeltem Arbeitgeberanteil zugrunde zu legen ist. In der Gesetzlichen Krankenversi-cherung fällt die Maximalbelastung mit 11,76% der Bemessungsgrundlage, das sind 405,72 Euro, höher aus.

Insgesamt zeigt diese Art des Vergleichs jedoch, dass GKV und Gesundheitsprä-mienmodell Bezieher unterschiedlich hoher Einkommen und unterschiedliche soziale Gruppen durchaus unterschiedlich begünstigen. In der Tendenz bevorzugt auch das Gesundheitsprämienmodell des Unionskompromisses ähnlich wie andere Kopfpau-schalenmodelle die Bezieher höherer Einkommen, Zweiverdienerehepaare und Al-leinstehende und benachteiligt, auch wenn der Einkommenssolidarausgleich zu-stande kommt, die Bezieher niedriger Einkommen leicht. Die Alleinverdienerehe-


paare werden allerdings durchgängig aufgrund des Wegfalls der Familienhilfe für Ehegatten ohne eigenes Einkommen benachteiligt.

6.2 Sekundäre Beitragseffekte zwischen Teilsystemen sozialer Sicherung im demografischen Wandel

In den Kapiteln 4 und 5 wurde auf die gegenseitige Abhängigkeit zwischen den Ein-nahmen und den Ausgaben der verschiedenen Sozialversicherungszweige näher eingegangen. Dabei wurde deutlich, dass die gegebene Verflechtung und die gegen-seitige Abhängigkeit der sozialen Risiken Auswirkungen auf die Höhe der Finanzie-rungsströme zwischen den Institutionen, die primär für die soziale Risikoabsicherung zuständig sind, ausüben kann. Dies folgt aus der Abhängigkeit der Finanzierung von der Höhe der die Beitragsbasis bestimmenden Lohn- und Lohnersatzleistungen. Da sich die Größe der Gruppe der Versicherten im demographischen Wandel in Relation zueinander verändern, beeinflusst dieser das Ausmaß dieser sekundären Effekte.

6.2.1 Verflechtungsaspekte der Finanzierung der sozialen Sicherung

Historisch war die Absicherung der sozialen Risiken im Rahmen der Sozialversiche-rung als Arbeiter- bzw. Arbeitnehmerversicherung, deren Finanzierung sich am Lohn bemisst, entstanden. Sieht man von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten ab, die im Rahmen der Gesetzlichen Unfallversicherung allein vom Arbeitgeber finanziert wer-den, so geht es heute um die Beziehung der vier sozialen Risiken:

• Alter und Invalidität sowie Tod bzw. Hinterbliebene (gesetzliche Rentenversiche-rung),

• Krankheit (gesetzliche Krankenversicherung),

• Arbeitslosigkeit (Arbeitslosenversicherung) und

• (anerkannte) Pflegebedürftigkeit (soziale Pflegeversicherung).

Vom Kernadressatenkreis geht es dabei um einen großen Teil der Arbeitnehmer und deren unterhaltsberechtigter Familienangehörigen ohne mehr als geringfügiges Ein-kommen. Für diese Gruppe soll aber eine Absicherung der weiteren sozialen Risiken auch dann bestehen, wenn sie vorübergehend oder dauerhaft aufgrund des Eintritts eines der angesprochenen sozialen Risiken keinen Lohn beziehen. Das führt dazu, dass als eine Alternative die Sozialversicherungsbeiträge der Arbeiter und Ange-


stellten zugleich auch die sozialen Risiken der Empfänger von Lohnersatzleistungen abdecken müssten. Dies würde z.B. bedeuten, dass die Rentner der Gesetzlichen Rentenversicherung bzw. die Gesetzliche Rentenversicherung ihrerseits keine Bei-träge zur Kranken- und Pflegeversicherung zu bezahlen hätten sondern die Renten-versicherungsbeiträge der Lohnbezieher diese Kosten bereits mit abdecken würden. Das formal andere – inzwischen tatsächlich weitgehend realisierte – Extrem besteht darin, die Bezieher von Lohnersatzleistungen wie der Renten der gesetzliche Ren-tenversicherung, des Arbeitslosengelds der Arbeitslosenversicherung (und des Bun-deshaushalts)341 oder des Krankengelds selbst beitragspflichtig in den Institutionen zu machen, die für die Risikoabsicherung zuständig sind. Per Saldo haben beide Al-ternativen eine ähnliche Konsequenz für die Belastungen der Löhne: Entweder müs-sen die Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge die Lohnersatzeinkommen und zu-sätzlich die soziale Absicherung der Lohnersatzeinkommensbezieher finanzieren oder sie müssen (höhere) Lohnersatzeinkommen finanzieren, aus denen deren Be-zieher selbst Beiträge für ihre soziale Sicherung zu leisten haben342. Die Argumente, man möge die Rentner aufgrund ihres höheren Krankheitsrisikos durch höhere Bei-träge belasten sind deshalb letztlich Scheinargumente und verschleiern das eigent-lich Anliegen. Es geht dabei vielmehr um die Frage, ob man die Nettorenteneinkom-men relativ zu den Nettolöhnen – nämlich das tatsächliche Nettorentenniveau – zu Lasten der Rentner verschieben will. Genau diese Wirkung hätte nämlich eine Stei-gerung der KVdR-Beiträge ohne entsprechende Rentenanhebung, verbunden mit einer Absenkung der Beiträge zur Allgemeinen Krankenversicherung. In diesem Zu-sammenhang sei darauf verwiesen, dass verschiedene erfolgte Rentenreformmaß-

341 Hinsichtlich der arbeitslosen Leistungsbezieher ist zwischen den Beziehern von Arbeitslosen-

geld und den Leistungsbeziehern zu unterschieden, deren Lohnersatzleistungen sowie die damit verbundene weitere soziale Sicherung aus Mitteln des Bundeshaushalts (z.B. vormals Arbeitslosenhilfe bzw. derzeit Arbeitslosengeld II) erfolgt. Für die erstere bezahlt die Arbeitslosenversicherung aus Arbeitslosenversicherungsbeiträgen zusätzlich zum Arbeitslosengeld I Sozialversicherungsbeiträge an die Kranken- und Pflegebersicherungen, für letztere geschieht dies aus Mitteln des Bundeshaushalts via Bundesagentur für Arbeit (vgl. hierzu bereits Gliederungspunkt 4.1.2.1).

342 In gewisser Weise kann man die Beteiligung der Rentner an ihren Krankenversicherungsbeiträ-gen ab 1984 als Übergang von einem zum anderen Konzept betrachten. Bis dahin hatten die Rentenversicherungsbeiträge die Renten sowie die von der Rentenversicherung insgesamt be-zahlten Krankenversicherungsbeiträge finanziert. Danach wurden Rentner verpflichtet die hal-ben Beiträge aus ihren Renten zu bezahlen. De facto ging es bei diesem formalen Wechsel um eine Absenkung des Nettorentenniveaus und einen teilweisen Übergang von der bruttolohnbe-zogenen zur nettolohnbezogene Anpassung der Renten, die mit dem Rentenreformgesetz 1992 formal vollzogen wurde. Andererseits erfolgt auch heute noch die Verbeitragung bei bruttobe-messenen Lohnersatzleistungen – wie dem Krankengeld, dem Verletztengeld oder dem Über-gangsgeld – nach dem einen und bei nettobemessenen Leistungen – wie dem Arbeitslosengeld – nach dem anderen Konzept.


nahmen343 der letzten Jahre bereits eine erhebliche Verschiebung dieser Art bewirkt haben.

Als die vom Volumen her wichtigsten interinstitutionellen Finanzierungsströme wur-den aus einer großen Zahl von Finanzverflechtungen344 neben anderen insbeson-dere

• die Beiträge zur KVdR (von der Gesetzlichen Rentenversicherung an die gesetzli-che Krankenversicherung),

• die GKV-Beiträge für arbeitslose Leistungsempfänger (von der Arbeitslosenversicherung bzw. dem Bund an die gesetzliche Krankenversiche-rung) und

• die GRV-Beiträge für arbeitslose Leistungsempfänger (von der Arbeitslosenversi-cherung bzw. dem Bund an die gesetzliche Rentenversicherung)

identifiziert. Das bedeutet zum einen, dass die Abhängigkeit der sozialen Sicherung vom Arbeitsmarkt, zum anderen die Interdependenz bzw. Korrelation der sozialen Risiken und schließlich die normative Festlegung der Lohnersatzleistungen bzw. der Beitragsbasis Einfluss auf die Finanzbedarfe und die Verflechtung der Finanzie-rungsströme nehmen.

Hinsichtlich der Auswirkung auf die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversiche-rung bzw. auf den Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherung interessieren uns deshalb Reformmaßnahmen, die im Arbeitsmarkt und in der Renten- und Ar-beitslosenversicherung vorgenommen werden, die die Beitragsbasis verändern. Da-bei gehen wir davon aus, dass die Leistungsausgaben und damit die erforderliche Beitragssumme von diesen Maßnahmen nicht beeinflusst werden. Wie die vorheri-gen empirischen Befunde beschränken wir uns auch in den folgenden Analysen auf das Leistungsvolumen unter Ausschluss des Krankengelds.

Neben den direkten Auswirkungen der Reformmaßnahmen, wirken sich jedoch auch Veränderungen des Erwerbsverhaltens, die „autonom“ auftreten – wie die Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit – oder aber als Reaktion auf Reformmaßnahmen – wie z.B. auf die Einführung eines Zugangsfaktors in der Rentenversicherung – auf die Beitragsbasis und die in der Folge erforderlichen Beitragssatzvariationen aus.

343 Zu nennen sind in diesem Zusammenhang alle Maßnahmen, die die Zugangsrenten und die

Rentenanpassung gegenüber dem Status quo ante absenken, wie z.B. die Einführung des Zu-gangsfaktors sowie des Nachhaltigkeitsfaktors (vgl. hierzu ausführlich auch Mamberer et al. (2005), S. 10 ff.).

344 Vgl. hierzu Abschnitt 4.1.2.


Wie verschiedene Veränderungen die Höhe der erforderlichen Beitragssätze im Zeit-verlauf verbunden mit der Veränderung der Bevölkerungsgröße und -struktur beein-flussen werden, soll in der Folge dargestellt werden. Dabei gehen wir von den fol-genden Eingriffen oder Szenarien aus:

1. Status-quo-Szenario: Als Referenzszenario wird ausgehend von Versicherten-, Ausgaben- und Beitragsstruktur im Jahre 2003 die gemäß Variante 5 der 10. Ko-ordinierten Bevölkerungsvorausberechnung demografisch bedingte Entwicklung bis zum Jahr 2050 fortgeschrieben. Diese Darstellung drückt aus, wie sich Versi-cherten-, Ausgaben- und Beitragsstruktur sowie Beitragssatzvariationen in der Gesetzlichen Krankenversicherung alleine aufgrund demografischer Entwicklun-gen verändern würden. Dabei wird von nach Alter und Geschlecht differenzierten konstanten Ausgaben ausgegangen. Des Weiteren wird – mit einer Ausnahme – unterstellt, dass die alters- und geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Anteile der verschiedenen Versichertengruppen im Laufe der Zeit konstant bleiben. Die Ausnahme bilden die KVdR-Zugänge der Männer: Bei ihnen wird unterstellt, dass sie sich gemäß der mit dem Gesundheitsreformgesetz 1989 und dem Gesund-heits-Strukturgesetz 1993 beschlossenen notwendigen Vorversicherungszeiten in der Gesetzlichen Krankenversicherung längerfristig gegenüber reinen Status-quo-Annahmen verändern werden. Da ein erheblicher Teil der männlichen Angestell-ten mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze die Versicherung in der PKV wählt, erfüllen künftig im Einklang mit den veränderten Anteilen von PKV-Versicherten im Erwerbsalter nicht mehr die gleichen Anteile wie bisher die Vor-aussetzungen zur Mitgliedschaft in der KVdR. Kurzfristig wird der KVdR-Neuzu-gang infolge der in mittleren Kohorten bereits hohen Anteile an PKV-Versicherten unter den Männern deshalb allmählich zurückgehen, längerfristig aufgrund der sinkenden Anteile jüngerer PKV-Versicherter – die die GKV nicht mehr in dem vormaligen Umfang verlassen können bzw. wollen – steigen. Diese Änderungen werden im Status-quo-Szenario berücksichtigt. Angesichts der vergleichsweise geringen Zahl von weiblichen Angestellten und Arbeiterinnen mit Einkommen über die Versicherungspflichtgrenze wird ein ähnlicher Effekt bei den Frauen nicht berücksichtigt.

2. Veränderungen des Rentenniveaus: Im ersten Alternativszenario werden Auswirkungen auf das tatsächliche Rentenniveau untersucht, die von bereits er-folgten Rentenreformen ausgehen.345 Hinsichtlich der Rentenanpassung wurde

345 Rechtsgrundlagen hierzu stellen die Rentenreformgesetze von 1992, 1999 und 2001 i.V.m. dem

Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz von 1996 und dem Gesetz zur Förderung eines gleitenden Übergangs in den Ruhestand, ebenfalls von 1996, dar (vgl. hierzu BMGuSS (2004b), S. 237ff.) Vgl. hierzu ausführlich auch Mamberer et al. (2005).


berücksichtigt, wie sich die Veränderung der Anpassungsformel und die Einfüh-rung der bereits erfolgten Anhebung der „normalen“ Altersgrenze wie auch der vorzeitigen Altersgrenze wegen Arbeitslosigkeit und für Frauen auf das Beitrags-profil der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und der Rentner auswirken wird.

3. Anhebung der Altersgrenze beim Rentenzugang: Geht man davon aus, dass die Anhebung der Altersgrenze zum Bezug einer Altersrente aus der Gesetzli-chen Rentenversicherung zu einem längeren Verbleib der Personen unterhalb der normalen Altersgrenze im Arbeitsmarkt führt, vermindert sich die Zahl der Rentner und Rentnerinnen vor allem in den Altersgruppen zwischen 55 und 65 Jahren. Die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und/oder die Zahl der Ar-beitslosen nimmt infolge dessen zu.

4. Zunahme der Frauenerwerbsbeteiligung: Eine Zunahme der Frauenerwerbs-beteiligung in Form sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung führt – soweit es sich um bislang mitversicherte Ehefrauen handelt – zu keiner Zunahme der be-trachteten Leistungsausgaben. Jedoch kommt es zu einer Ausweitung der Bei-tragsbasis und somit zu zusätzlichen Beiträgen sowie zu reduzierten Beitragssät-zen. Dies gilt angesichts der derzeitigen Ausgestaltung der Verbeitragung bei Ar-beitslosigkeit346 tendenziell selbst dann, wenn auf dem Arbeitsmarkt Verdrängungseffekte von Männern durch die Frauen auftreten oder die neu auf den Arbeitsmarkt drängenden Frauen nicht erwerbstätig sondern selbst arbeitslos werden.

Neben den angesprochenen Szenarien haben natürlich auch Veränderungen im Ni-veau der Arbeitslosigkeit andere sozialrechtliche Maßnahmen sowie die Ausweitun-gen des Versichertenkreises – etwa im Rahmen der Bürgerversicherung – ähnliche Effekte wie die hier unter dem Aspekt der Verflechtung angesprochenen Szena-rien.347

346 Vgl. Gliederungspunkt 4.1.2. 347 Vgl. hierzu, sowie zu einigen der anderen genannten Veränderungen, bereits Abschnitt 5.3.


6.2.2 Entwicklungen der GKV-Finanzierung unter Berücksichtigung der Absenkung des Rentenniveaus

In mehreren Reformschritten sind bereits gesetzgeberische Maßnahmen ergriffen worden, die das Rentenniveau348 in den kommenden Jahrzehnten deutlich absenken werden.

Zum einen werden die Rentenanpassungen über die Neugestaltung der Rentenan-passungsformel dafür sorgen, dass die gesetzlich vorgesehene Dynamisierung der Renten in Zukunft deutlich schwächer ausfallen wird als nach bisheriger Rechtslage, zum anderen werden Maßnahmen wie die Einführung versicherungsmathematischer Abschläge in Form des Zugangsfaktors die Höhe der Neurenten absenken.

Dies setzt verstärkt eine Politik fort, die seit Mitte der 1980er Jahre bereits eingeleitet wurde. Beginnend mit der de facto Überleitung von der bruttolohnbezogenen Ren-tenanpassung durch die Einführung der KVdR-Beiträge der Rentner, die 1992 mit dem Inkrafttreten der Maßnahmen der Rentenreform 1992 formal als nettolohnbezo-gene Anpassung festgelegt wurden, wurden klare Weichen für eine reduzierte Ren-tenanpassung gesetzt. So erfolgten die Rentenanpassungen in den Folgejahren nur gemäß der Entwicklung der Nettoerwerbseinkommen, um die steigenden Divergenz zwischen Brutto- und Nettolöhnen zu berücksichtigen. Mit diesen Maßnahmen wurde das Nettorentenniveau, das bezogen auf 45 anrechnungsfähige Versicherungsjahre zu Beginn der 1970er Jahre bei etwa 64% lag und in der Folge in manchen Jahren auf Werte über 70% angestiegen war, auf etwa 67% abgesenkt, um allerdings bald danach wieder auf Werte um 70% anzusteigen.

Die weitere Entwicklung der demografischen Strukturen wie auch des Arbeitsmarkts und der Löhne waren in diesen Reformen jedoch falsch eingeschätzt worden: Tat-sächlich fand eine raschere Zunahme der ferneren Lebenserwartung statt. Nicht zu-letzt als Folge der deutschen Einheit entwickelte sich der Arbeitsmarkt schlechter und die Löhne stiegen weniger stark als erwartet an. Aufgrund dieser Entwicklungen wurde in verschiedenen Gesetzesschritten durch das Beschäftigungs- und Wachstumsförderungs-Gesetz 1996, die (nicht umgesetzte) Rentenreform 1999, die

348 Unter Rentenniveau wird das auf 45 anrechnungsfähige Versicherungsjahre bezogene Niveau

verstanden. Es setzt die Standardrente – nicht die Durchschnittsrente – ins Verhältnis zu den durchschnittlichen sozialversicherungspflichtigen Entgelten; dies kann bezogen auf Nettobe-träge oder Bruttobeträge erfolgen. Wenn wir auf das Verhältnis der durchschnittlichen Renten-einkommen (d.h. in unseren Rechnungen eventuell auch die Summe von mehreren Renten) zu den durchschnittlichen Entgelten Bezug nehmen sprechen wir vom tatsächlichen Rentenniveau, oder vom Rentenniveau i.w.S. (vgl. hierzu Abschnitt 5.2; zur ausführlicheren Darstellung auch Mamberer et al. (2005)).


Rentenreform 2000/2001, das Altersvermögensgesetz 2001 und das Nachhaltig-keitsgesetz 2004 weitere Maßnahmen zur Reduzierung des Rentenniveaus ergriffen, die im Wesentlichen ab dem Jahr 2005, teils auch erst später ihre Wirkung entfalten werden. Dazu gehört die Neugestaltung der Rentenanpassungsformel mit der Be-rücksichtigung der bis 2010 ansteigenden Altersvorsorgeaufwendungen, der modifi-zierten Bruttolohnanpassung sowie der Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors.

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass sich bei unverändertem Verrentungsver-halten nach Anhebung des Rentenalters für die Renten bei Arbeitslosigkeit, für Frauen, für Schwerbehinderte und für langjährig Versicherte in Kombination mit der Einführung des Zugangsfaktors in der Rentenformel mindestens in den nächsten Jahren die durchschnittliche Höhe der Neurenten deutlich mindern wird. Die Diskus-sion um die Festlegung einer Untergrenze für das seit dem Inkrafttreten der Renten-reform 2000/2001 relevante modifizierte Bruttorentenniveau reflektiert das Bewusst-sein für dieses in der näheren Zukunft noch deutlicher werdende Problem nur zum Teil.

In der Folge wird untersucht, wie sich diese bereits beschlossenen Maßnahmen – namentlich die neue Rentenanpassungsformel

sowie die Absenkung der Neurenten durch die Einführung eines Zugangsfaktors vor-aussichtlich aufgrund der Abhängigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung von den anderen Institutionen der sozialen Sicherung auf die Entwicklung der Finanzie-rung der Gesetzlichen Krankenversicherung und ihren Beitragssatz auswirken wer-den. Dabei wird allerdings partialanalytisch vorgegangen, indem die Steigerungen im Beitragssatz der Gesetzlichen Rentenversicherung, der die Rentenanpassung beein-flusst, exogen – und zwar sehr gering – vorgegeben wurde. So wurde gemäß der politischen Intention unterstellt, dass ab dem Jahr 2006 bis zum Jahr 2030 eine schrittweise Steigerung auf 22% erfolgen würde. Es scheint aber eher wahrschein-lich, dass eine höhere Beitragssatzsteigerung nötig werden wird, was allerdings eine hierdurch verringerte Rentenanpassung, ein hierdurch wiederum verringertes durch-schnittliches tatsächliches Rentenniveau und folglich den Effekt tendenziell stärker steigender GKV-Beitragssätze zur Folge hätte.349

349 Vgl. zu diesem Zusammenhang auch die in den Abschnitten 5.2 und 5.3 dargestellten

Interdependenzen. Eine Ausweitung des Bundesanteils an der Finanzierung der Gesetzlichen


Zwar wurde gemäß der Annahmen der Modellrechnung keine Steigerung der sozial-versicherungspflichtigen Entgelte unterstellt, was einer Festschreibung des Faktors (BEt-1/BEt-2) der Rentenanpassungsformel auf den Wert 1 entspricht. Dennoch ergibt sich diese Annahme aus der Tatsache, dass auch die Ausgaben der GKV, die zu einem großen Teil Personalkosten umfassen, einen Teil ihrer Steigerungen im Gleichschritt mit den Einkommenssteigerungen erfahren. So ist davon auszugehen, dass tatsächlich Ausgaben wie auch Einkommen nominell steigen werden. Dies ist insofern relevant, weil – zumindest bislang – eine negative Rentenanpassung ausge-schlossen ist. Würden die nominellen Einkommen nicht steigen, wäre die Anpassung eigentlich immer negativ und würde deshalb nie wirken. Wir gehen jedoch in den Rechnungen davon aus, dass dies nicht der Fall ist und lassen auch negative An-passungen des aktuellen Rentenwerts voll wirksam werden.

Abbildung 6-33: Entwicklung der durchschnittlichen Beiträge nach Status-quo, nach künftiger Rentenanpassung sowie künftiger Ren-tenanpassung und Absenkung der Neurenten nach Zugangs-faktor, 2005-2050

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2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

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Status quo Rentenanpassung Anpassung und Zugangsfaktor Quelle: eigene Berechnung und Darstellung.

Für die Jahre bis 2010 wirkt sich zudem die schrittweise Steigerung der Altersvorsor-geanteile in der Rentenanpassungsformel dämpfend aus. Die allmähliche Auswirkung des Zugangsfaktors in der Rentenformel dämpft schrittweise die

Rentenversicherung – v.a. über die Bundeszuschüsse – würde dem allerdings entgegenwirken können.


beitragspflichtigen Einkommen der Rentner, wobei wir unterstellen, dass dies für Erwerbsunfähigkeitsrentner ab dem 50. Lebensjahr und für Altersrentner im Alter zwischen 60 und 65 Jahren ausschlaggebend werden wird. Diese Auswirkungen auf die künftigen Rentenzugänger „wachsen“ gleichsam Jahresweise in den Rentenbestand hinein. Abbildung 6-33 zeigt, wie sich durch diese Maßnahmen all-mählich die durchschnittlichen KVdR-Beiträge der Rentner im Vergleich zum Status-quo verringern.

Die Abbildung macht deutlich, dass sich nach Status-quo Annahmen die durch-schnittlichen Beiträge nur geringfügig verändern würden. Die leichte Steigerung ist darauf zurückzuführen, dass aufgrund der demografischen Entwicklung der Anteil der Männer unter den Rentner/innen steigen wird. Sehr deutlich wird allerdings der durchschnittliche Beitrag aufgrund der reduzierten Rentenanpassung absinken. Die Absenkung der Neurenten wirkt sich hingegen nur untergeordnet aus; auch sie führt jedoch zu einer weiteren Reduzierung der KVdR-Beiträge an die gesetzlichen Kran-kenkassen.

Die sinkenden Beiträge der Rentner sind auf eine sinkende Beitragsbasis zurückzu-führen und bewirken, wie die positiven Beitragssatzdifferenzen in Abbildung 6-34 il-lustrieren, eine Erhöhung der Beitragssätze im Vergleich zum Status-quo.

Abbildung 6-34: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei sinkendem Rentenniveau, 2005-2050

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2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

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eren

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en

Ausgaben Beiträge Status-quo Beiträge reduziertes Rentenniveau Beitragssatzdifferenz Quelle: eigene Berechnung und Darstellung.


Demnach lägen sie im Jahr 2030 um 0,8 Beitragssatzpunkte und im Jahr 2050 sogar um 1,3 Punkte höher als im status-quo-Szenario. Hieraus wird deutlich, wie stark die Verflechtung zwischen der Gesetzlichen Renten- und der Krankenversicherung sich auswirkt. Dies bedeutet auch, dass die „Sanierung“ der Gesetzlichen Rentenversi-cherung auch erhebliche Folgebelastungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung nach sich zieht. Ähnliches gilt übrigens für die Finanzierbarkeit der sozialen Pflege-versicherung, obgleich bei ihr z. Z. der Beitragssatz festgeschrieben ist.350

6.2.3 Entwicklungen der GKV-Finanzierung unter Berück-sichtigung der Anhebung des Rentenzugangsalters

Wie sehr die Veränderungen in der Gesetzlichen Rentenversicherung auch die Fi-nanzlage der Gesetzlichen Krankenversicherung beeinflusst, wurde am Beispiel der Absenkung des Rentenniveaus deutlich. Dabei war es vor allem die Rentenanpas-sung, nicht so sehr die Anhebung des Rentenzugangsalters in Kombination mit der Einführung versicherungsmathematischer Abschläge, die wirksam die Beitragssitua-tion der Gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussten.

Die angesprochene Anhebung der vorzeitigen Rentenzugangsalter könnte jedoch auch zu einer anderen als der bereits untersuchten Reaktion auf die Reform führen. So könnte, wie sich auch bereits abzeichnet, der versicherungsmathematische Ab-schlag in Form des Zugangsfaktors einen Anreiz bieten, auf den vorzeitigen Rente-zugang zu verzichten oder ihn mindestens hinauszuschieben. Allerdings könnten hier unterschiedliche Verlagerungseffekte bzw. verschiedene Kombinationen der Verlage-rungseffekte auftreten. Als ein Extrem könnte man annehmen (und hoffen), dass der Arbeitsmarkt in der Lage und bereit ist, diesen längeren Verbleib in der sozialversi-cherungspflichtigen Beschäftigung ohne Verdrängungseffekte für andere Arbeitneh-mer zu verkraften. Dies würde zu einer allmählich im Vergleich zum Status-quo hö-heren Zahl an sozialversicherungspflichtig Beschäftigten und einer geringeren Zahl an Rentnern führen. Eine weitere Extremvariante an Reaktionen kann man darin se-hen zu unterstellen, dass zwar auf den vorzeitigen Rentenzugang verzichtet wird, diese Arbeitnehmer jedoch ihren Arbeitsplatz verlieren und zu Beziehern von Ar-beitslosengeld I (und nach 18 Monaten ggf. von Arbeitslosengeld II) werden. Eine ganze Menge anderer Mischreaktionen und Verdrängungsreaktionen könnten natür-lich ebenfalls auftreten. In der Folge werden jedoch nur die Auswirkungen der beiden „reinen“ Reaktionsmuster untersucht.

350 Vgl. hierzu auch Abschnitt 5.2.


Wie bereits angesprochen würde ein längerer Verbleib im Arbeitsmarkt oder ein Ab-gang in die Arbeitslosigkeit die Zahl der Rentner/innen ab dem Jahr 2005 allmählich im Vergleich zum Status quo reduzieren, und entweder die Zahl der sozialversiche-rungspflichtig Beschäftigten oder die Zahl der Arbeitslosen erhöhen. Wir gehen dabei davon aus, dass sich die Verlagerungseffekte nicht auch auf die Arbeitnehmer mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze auswirken oder zeitverzögert zu einer Zunahme der Empfänger von Arbeitslosengeld II führen.

Die Auswirkungen auf die Mitgliederzahlen werden in Abbildung 6-35 verdeutlicht. Daraus ist ersichtlich, dass aufgrund der Anhebung der Altersgrenze die Zahl der Rentner/innen weniger stark zunehmen würde als im Staus-quo. Die Differenz wächst bis zum Jahr 2025 auf einen Wert von etwa 3,4 Mio. an, um dann bis zum Jahr 2050 allmählich bis auf etwa 2,6 Mio. zurückzugehen.

Abbildung 6-35: Entwicklung von Rentner-, Beschäftigten- und Arbeitslosen-zahlen bei ansteigendem Rentenzugangsalter gemäß gelten-dem Recht

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Rentner/Status-quo Rentner/Zugangsalter* Beschäftigte/Status-quoBeschäftigte/Zugangsalter* Arbeitslose/Status-quo** Arbeitslose/Zugangsalter**

Anmerkung: Zugangsalter bedeutet eine allmähliche, partielle Anpassung auf die Anhebung der des vorzeitigen Rentenzugangsalters in Richtung „normalem“ Rentenzugang.

Quelle: eigene Berechnung und Darstellung.

Die schwarze durchgehende Linie zeigt den Verlauf der Zahl der Rentner/innen und Status-quo-Bedingungen; die graue durchgehende Line stellt die entsprechende Zahl der Rentnerinnen bei Abhebung des Rentenzugangsalters dar. Dem gegenüber verringert sich die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten im Vergleich


zum Status-quo weniger. Die gestrichelte graue Linie (höheres Rentenzugangsalter) verläuft auf höherem Niveau als die den Status-quo anzeigende schwarz-gestrichelte Linie (Status-quo). Alternativ könnte eine entsprechende Entwicklung in der Zahl der Empfänger von Arbeitslosengeld I auftreten, wie die entsprechenden unterbrochen gestrichelten Linien zeigen. Die Gesamtzahl der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung verändert sich dabei nicht, ausschließlich deren Struktur, d.h. deren Verteilung auf die einzelnen Statusgruppen.

Da die verschiedenen Gruppen jedoch aufgrund ihrer unterschiedlich hohen bei-tragspflichtigen Einkommen unterschiedliche hohe Beiträge bezahlen ergibt sich auch eine Veränderung in den erforderlichen Beitragssatzvariationen wie die Abbil-dungen 6-36 und 6-37 zeigen.

Abbildung 6-36: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei ansteigendem Rentenzugangsal-ter gemäß geltendem Recht und Aufnahme durch den Ar-beitsmarkt

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Ausgaben Beiträge Status-quo Beiträge/Erwerbsätigkeit Beitragssatzdifferenz Anmerkung: „Erwerbstätigkeit“ bedeutet einen Verbleib der künftig länger Erwerbstätigen 55-65-

Jährigen in Erwerbstätigkeit anstelle von Frühverrentung.

Quelle: eigene Berechnung und Darstellung.

Sowohl für sozialversicherungspflichtig Beschäftigte wie auch für Bezieher von Arbeitslosengeld empfängt die GKV i.d.R. im Durchschnitt höhere Beiträge als für Rentner. Deshalb führt der längere Verbleib als Erwerbstätige oder als Arbeitslose zu einer Steigerung der GKV-Beitragseinnahmen. Allerdings zeigt sich, dass die


höheren Einkommen der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten aufgrund der aus diesen resultierenden, gegenüber den Empfängern von Arbeitslosengeld höheren beitragspflichtigen Einnahmen auch eine größere Beitragssatzreduzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung bewirken würden, als wenn die, gleichsam verhinderten, vorzeitigen Rentner arbeitslos werden würden.

So zeigt sich in Abbildung 6-37, dass der Beitragssatzeffekt allmählich zunimmt, al-lerdings auch 2025 bis 2030 sowie am Ende der Betrachtungsperiode maximal 0,5 Beitragssatzpunkte betragen würde. Für den Fall, dass die verhinderten Rentner in die Arbeitslosigkeit fallen, ist dieser Entlastungseffekt in der Gesetzlichen Kranken-versicherung mit 0,3 bzw. am Ende der Betrachtungsperiode mit 0,2 Beitragssatz-punkten sogar noch geringer.

Abbildung 6-37: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei ansteigendem Rentenzugangsal-ter gemäß geltendem Recht und Verdrängung in die Arbeits-losigkeit

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Ausgaben Beiträge Status-quo Beiträge/Arbeitslosengeld Beitragssatzdifferenz Quelle. eigene Berechnung und Darstellung.

Da es sich hierbei jedoch nur um einen Sekundäreffekt handelt – der Primäreffekt schlägt sich in niedrigeren Rentenversicherungsbeiträgen nieder – ist er als durchaus nicht unwesentlich zu interpretieren. In diesem Zusammenhang sei noch einmal auf die Ausführungen zu den Auswirkungen des Zugangsfaktors auf die Beitragssätze in 6.2.3 verwiesen. Auch hier hat sich gezeigt, dass sie zwar einen Entlastungseffekt in der Gesetzlichen Krankenversicherung entfalten, dass dieser aber ebenfalls relativ gering ist.


Aus den drei unterschiedlichen „reinen“ Reaktionen auf die Anhebung des Renten-zugangsalters lässt sich in allen Mustern eine – wenn auch nicht sehr hohe – Ent-lastung der Beitragssätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung ableiten. In der Praxis ist wohl zu erwarten, dass eine Kombination dieser Effekte auftreten wird, wo-bei durchaus auch weitere Varianten möglich wären. Dennoch lässt sich vermuten, dass auch bei Kombinationen die GKV eine leichte Entlastung erfahren würde.

6.2.4 Entwicklungen der GKV-Finanzierung bei zunehmender der Frauenerwerbsbeteiligung

Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung wird jedoch nicht nur von Veränderungen in den sozialrechtlichen Regelungen der anderen Sozialversiche-rungszweige beeinflusst. Auch Verhaltensweisen, die die Zugehörigkeit zu Versi-chertengruppen bzw. Mitgliedergruppen verändern, können Auswirkungen auf den Mitgliedsstatus in einem oder in mehreren Sozialversicherungszweigen haben und damit das beitragspflichtige Einkommen verändern. Eine solche Auswirkung entsteht z.B. dann, wenn Personen, die bislang keine GKV-Versicherten waren – seien es Nichterwerbspersonen oder geringfügig Beschäftigte – aufgrund der Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit zu GKV-Mitgliedern werden. Besonders deutlich beeinflusst ein solcher Statuswechsel die Finanzierung der GKV, wenn es sich dabei um mitversicherte Angehörige von GKV-Mitgliedern handelt, die bislang zwar Leistungsbezieher waren, jedoch keine Beiträge zahlten.

Eine Zunahme der Erwerbsbeteiligung von – zuvor familienversicherten – Frauen spielt nicht zuletzt aufgrund von familienbedingten Erwerbsunterbrechungen eine wichtige Rolle. So konnte in den letzten Jahrzehnten eine stetige Zunahme der Er-werbstätigkeit verzeichnet werden. Betrachtet man diese zahlenmäßige Veränderung jedoch genauer, so zeigt sich, dass diese Zunahme ganz überwiegend im Bereich der Teilzeittätigkeit erfolgte und dass als deutsches Spezifikum die geringfügige Be-schäftigung eine besonders große Rolle spielt. Im Jahr 2003 wiesen mehr als 4 Mio. Frauen (davon 1,3 Mio. ganzjährig) und 2 Mio. Männer eine solche Tätigkeit auf351. Solche Erwerbstätige werden beispielsweise im Mikrozensus als Erwerbstätige er-fasst. Ihr sozialrechtlicher Status ist jedoch bestenfalls eingeschränkt. Zwar werden für sie von den Arbeitgebern an die GKV 11% ihres Einkommens als Beiträge ent-richtet. Daraus begründet sich jedoch für sie kein Leistungsanspruch an die GKV. Anders als in der Gesetzlichen Rentenversicherung können sie einen solchen auch

351 Vgl. VDR (2005b), 236 ff.


nicht durch Verzicht auf (weitere) Versicherungsfreiheit erwerben. Eine Zunahme der Erwerbstätigkeit über das Maß der Geringfügigkeit hinaus, würde sie in unseren Rechnungen – soweit es sich dabei um als Familienangehörige (mit)versicherte Frauen handelt – aus der Gruppe der bislang unentgeltlich versicherten Ehefrauen in die der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten wechseln lassen.

In der Folge wird unterstellt, dass sich beginnend mit dem Jahr 2006 bis zum Jahr 2030 die (sozialversicherungspflichtige) bzw. die beitragspflichtige Erwerbsbeteili-gung der bislang als Ehepartnerinnen familienversicherten Frauen erhöht. Wir sind dabei nur für bislang geringfügig Beschäftigte aufgrund ihres gestiegenen Einkom-mens von einer Einkommenserhöhung ausgegangen. Von einer generellen Anhe-bung der Erwerbseinkommen – sei es aufgrund längerer Wochen- oder Jahresar-beitszeiten oder durchschnittlich höherer Qualifikation – wurde jedoch abgesehen. Es wurde davon ausgegangen, dass 85% der 25-35-jährigen sowie der 55-60-jährigen mitversicherten Frauen bis zum Jahr 2030 einer sozialversicherungspflichtigen Er-werbstätigkeit nachgehen werden. Für die Gruppe der 35-55-jährigen ließen wir die-sen Anteil auf 95% ansteigen, für die 60-65-jährigen auf 75%. Dies würde bis zum Jahr 2030 zu einer Zunahme der sozialversicherungspflichtig beschäftigen Frauen um 3,6 Mio. führen. Aufgrund der demografischen Struktur reduziert sich die Zu-nahme der Erwerbspersonen in absoluten Zahlen in den darauf folgenden Jahren jedoch wieder leicht.

Der Zuwachs an Beitragszahlerinnen ohne zusätzliche Leistungsausgaben würde trotz der im Vergleich zu den Männern geringen Einkommen eine erhebliche Bei-tragsentlastung von etwa 1,3 Beitragssatzpunkten ab dem Jahr 2030 bewirken (vgl. Abbildung 6-38). Ab 2030 erfolgt keine weitere Beitragssatzminderung, da auch keine weitere Zunahme der Erwerbstätigkeit unterstellt wird.

Die Abbildung zeigt den üblichen Status-quo-Verlauf der Beitragseinnahmen als Re-ferenzszenario. Es wird deutlich, dass ausgehend von 2005 ein allmählicher Anstieg der GKV-Beitragseinnahmen bis 2030 erfolgt. Entsprechend dieser Beitragszu-wächse ergibt sich die Beitragssatzsenkung von etwa 1,3 Beitragssatzpunkten ab dem Jahr 2030.

Unter sonst unveränderten Annahmen würde sich natürlich eine weitere Beitrags-satzentlastung ergeben, wenn man zusätzlich zu den getroffenen Annahmen eine Steigerung der durchschnittlichen beitragspflichtigen Einkommen der Frauen un-terstellen könnte. Dies ist nicht unwahrscheinlich, da zunehmend besser qualifizierte und kinderlose Frauen in den Arbeitsmarkt gelangen werden. Zudem ist auch eine Verbesserung der Infrastruktur zur Kinderversorgung zu erwarten, die den Umfang der Müttererwerbstätigkeit ebenfalls fördern wird.


Offen blieb die Frage, wie der Arbeitsmarkt auf das steigende Arbeitsangebot reagie-ren wird. So ist natürlich denkbar, dass eine Verdrängung anderer Arbeitskräfte in die Arbeitslosigkeit, die Frühverrentung oder in die Stille Reserve stattfinden wird. Eine solche Reaktion würde natürlich die Nettobeitragssteigerungen und die damit mögli-che Beitragssatzsenkung abschwächen.

Abbildung 6-38: Entwicklung von Ausgaben, Beiträgen und Beitragssatzvariationen bei steigender Frauenerwerbstätig-keit, 2005-2050

0

20.000

40.000

60.000

80.000

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120.000

140.000

160.000

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

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Aus

gabe

n/B

eitr

äge

in M

rd. €

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0,5%

1,0%

Bei

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ssat

zdiff

eren

z in

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unkt

en

Ausgaben Beiträge/Status-quo Beiträge steig. Frauenerwerbsbeteiligung Beitragssatzdifferenz

Quelle: eigene Berechnungen und Darstellung.

6.2.5 Vergleich der Beitragssatzwirkungen

Die oben dargestellten Modellrechnungsergebnisse zu den Auswirkungen der Ver-flechtung der sozialen Sicherung auf die GKV-Finanzierung im Zuge des demografi-schen Wandels – d.h. einer sich ändernden Bevölkerungsstruktur – haben unter-schiedlich hohe Effekte gezeigt. Dabei wurde als Referenzszenario eine Fortschrei-bung der bestehenden Strukturen gewählt. Diese gehen davon aus, dass die Anteile der einzelnen Versichertengruppen an der Bevölkerung alters- und geschlechtsspe-zifisch differenziert konstant und dass die Ausgaben und Beitragsprofile – letztere differenziert nach den Beitragszahlergruppen – ebenfalls unverändert bleiben. Dies beinhaltet zugleich auch Entwicklungen, die Ausgaben und Beiträge im Gleichklang steigen lassen. Noch einmal sei wiederholt, dass die Vorausberechnungen keine


Prognosen darstellen, sondern dazu dienen, durch die Unterschiede der Beitrags-entwicklung bei einzelnen Verflechtungsmustern im Vergleich zum Referenzszenario das Zusammenspiel von demografischem Wandel und der Auswirkungen der Ver-flechtung der sozialen Sicherungssysteme zu illustrieren.

Da einige der untersuchten Veränderung, wie etwa der Anstieg der Altersgrenze in der Gesetzlichen Rentenversicherung oder die Zunahme der Frauenerwerbstätigkeit zudem allmählich erfolgen werden, ist auch dieser Übergang modelliert.

Auf ein Problem sei allerdings verwiesen: Man hätte als Status-quo-Szenario durch-aus auch die Umsetzung der schon bestehenden Rechtslage in der Gesetzlichen Rentenversicherung unterstellen können. Wie unsere Modellrechnungen gezeigt ha-ben, werden diese voraussichtlich zu erheblichen negativen Sekundärwirkungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung führen. Würden wir z.B. die Auswirkung der Steigerung der Frauenerwerbstätigkeit bezogen auf ein solches Referenzszenario errechnen, so würde dies zu deutlich höheren Beitragssätzen zur Gesetzlichen Kran-kenversicherung führen. Die Unterschiede zum jeweiligen Referenzszenario dürften sich jedoch kaum verändern.

In Abbildung 6-39 werden die Differenzen der GKV-Beitragssätze zum Status-quo-Beitragssatz im Zeitverlauf dargestellt. Hier wird noch einmal deutlich, wie sehr die bereits beschlossenen Rentenreformmaßnahmen – dargestellt durch die schwarze durchgehende Kurve – zu einem ungünstigen Sekundäreffekt in der Gesetzlichen Krankenversicherung führen werden. Schätzungsweise kommt es allmählich zu einer GKV-Beitragssatzsteigerung um bis zu 1,3 Beitragssatzpunkte. Den stärksten Ent-lastungseffekt von den hier untersuchten Szenarien bringt die Zunahme der Frauen-erwerbstätigkeit. Eventuell dadurch ausgelöste negative Verdrängungseffekte, die durchaus nicht unwahrscheinlich sind, dürften jedoch eingeschränkt bleiben, da spätestens in der Periode ab 2015 bis 2020 eine demografisch bedingte Entlastung des Arbeitsmarkts zu erwarten ist. Die Zunahme des Rentenzugangsalters sollte ebenfalls zu günstigen Sekundäreffekten in der Gesetzlichen Krankenversicherung führen, insbesondere dann, wenn die zusätzlich verfügbaren Arbeitskräfte tatsächlich auch Beschäftigung finden.


Abbildung 6-39: Auswirkungen der Verflechtung der sozialen Sicherung und von Veränderungen des Erwerbsverhaltens auf die GKV-Bei-tragssätze, 2005-2050

-1,5%

-1,0%

-0,5%

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Jahr

Bei

trag

ssat

zdiff

eren

z in

%-P

unkt

en

Rentenreform Rentenzugang/Beschäftigung Rentenzugang /Arbeitslosigkeit Steigende Frauenerwerbtätigkeit

Quelle: eigene Berechnungen und Darstellung.


7 Fazit und Schlussfolgerungen

7.1 Finanzierungsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung

Von der Vielzahl der möglichen Optionen zur Finanzreform der Gesetzlichen Kran-kenversicherung stehen mit der Bürgerversicherung auf der einen Seite, mit dem Modell der Gesundheitsprämie auf der anderen, die Einzelmaßnahmen der Auswei-tung des Versichertenkreises, der Verbreiterung der Beitragsbasis wie auch der Loslösung der Beitragsgestaltung vom Lohn- und Lohnersatzeinkommen sowie die teilweise Steuerfinanzierung im Fokus der aktuellen politischen Diskussion. Die ein-schlägigen Modellvorschläge wollen zur Beseitigung der Schwächen der Gesetzli-chen Krankenversicherung bezüglich

• der erforderlichen Finanzierungsbasis aufgrund eines schrumpfenden Anteils beitragspflichtiger Lohn- und Lohnersatzeinkommen,

• der Verteilungswirkungen aufgrund der einseitigen Lohnbelastung,

• der Fehlsteuerung aufgrund der Anreizfunktionen in der Gesundheitsversor-gung und der verzerrenden Wettbewerbseffekte,

• der Arbeitsmarktbeeinträchtigungen aufgrund hoher Lohnnebenkosten für Arbeitgeber sowie

• der demografischen Nachhaltigkeit

alternative Reformansätze entwickeln.

Allerdings gehen die beiden realtypischen Modelle der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie unterschiedliche Wege, sowohl hinsichtlich der Schaffung von Solidarität in einem unterschiedlich großen versicherten Personenkreis wie auch bzgl. der Loslösung vom in der bestehenden GKV zwar praktisch integrierten, jedoch nicht als wirklich gerecht empfundenen Solidarausgleich bzw. Umverteilungsprozess. Damit verbunden sind auch verschiedene Arten der Auseinandersetzung mit fehl-steuernden Anreizwirkungen in der GKV.

Die Bürgerversicherung versucht eine erhöhte Solidarität und Stärkung des Wettbe-werbs vor allem durch die Ausweitung des Versichertenkreises und die Einbeziehung anderer Einkunftsarten innerhalb des Systems zu verwirklichen. Bei den Kopfprä-mienmodellen ist zwar auch eine Beteiligung der heute nicht GKV-Versicherten an der Solidarfunktion gleichsam außerhalb des Systems vorgesehen, indem Teile der


Finanzierung der Leistungen für den bestehenden GKV-Versichertenkreis auf Steu-ereinnahmen verlagert werden sollen. Zum Teil bleibt dieser Personenkreis der meist PKV-Versicherten jedoch gänzlich außerhalb des Systems – vor allem was die zu-nehmend stärker divergierenden Versorgungsniveaus von gesetzlich und privat Krankenversicherten sowie den Wettbewerb betrifft. Die Berufung auf die Beseiti-gung von Mängeln bezüglich des Familienlastenausgleichs (oder Familienleistungs-ausgleichs) sowie der Schwächen der vertikalen Einkommensverteilung und Ein-kommensbedürftigkeit als gesamtgesellschaftliche Aufgaben, die folgerichtig aus Steuern zu finanzieren sind, würde jedoch auch implizieren, dass die nicht GKV-Ver-sicherten z.B. Anspruch auf bedarfsorientierte Subventionierung mindestens eines Teils ihrer – vor allem bei älteren Menschen teuren – Versicherungsprämien sowie der Gesundheitskosten ihrer Kinder geltend machen können, ohne sich jedoch sonst dem Wettbewerb in den Versorgungsstrukturen aussetzen zu müssen. Aufgrund der Auslagerung von Funktionen der bisherigen GKV hängt die Frage, ob realtypische Kopfprämienmodelle eine größere Solidarität als die momentan existierende GKV aufweisen, vor allem von der Art der Gegenfinanzierung und der langfristigen Sicher-heit der erforderlichen Subventionen ab. Die reinen Kopfprämien ohne einen damit verbundenen sozialen Ausgleich schaffen die Solidarität fast gänzlich ab. Sie lassen – im Gegensatz zu echt risikoäquivalenten Beiträgen – lediglich eine Umverteilung zwischen Gesunden und Kranken bzw. Personen mit unterschiedlichem Krankheits-risiko bestehen.

Die beiden realtypischen Reformansätze der GKV-Finanzierung orientieren sich an der Korrektur von Schwächen des aktuell bestehenden Systems. Hier würde die Bürgerversicherung durch die mögliche Beitragssatzsenkung Vorteile aufweisen. Al-lerdings gilt es zu bedenken, dass diese Beitragssatzentlastungseffekte – was die Ausweitung des Versichertenkreises angeht – vermutlich erst mittel- bis langfristig zum Tragen kommen, da nach gängiger Meinung die PKV-Altbestandsversicherte aus juristischen Gründen Bestandsschutz genießen würden. Eine Ausweitung der Beitragsbasis durch die Verbeitragung weiterer Einkunftsarten – und übrigens auch der Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze – könnte demgegenüber kurzfristig umgesetzt werden.

Die meisten Kopfprämienmodelle beinhalten allerdings eine sofortige prozentuale Festschreibung bzw. Absenkung der Arbeitgeberanteile (der Unionskompromiss bspw. 6,5 %) und damit eine Entlastung der Lohnnebenkosten. Noch einen Schritt weiter gehen wieder andere Kopfprämienmodelle, die nicht (nur) eine prozentuale Festschreibung, sondern eine Auszahlung des Arbeitgeberanteils – oder des gede-ckelten Arbeitgeberanteils – an die Versicherten vorsehen. Hierdurch werden die Ar-beitgeber eventuell künftig noch weitergehender entlastet, da höhere Löhne bzw. Lohnersatzleistungen bzw. dadurch hervorgerufene steigende Arbeitskosten in der-


artigen Finanzierungsformen auch nicht zu steigenden nominellen Belastungen für die Arbeitgeber führen würden. Im Umkehrschluss bedeutet dies insbesondere bei steigenden Gesundheitsausgaben eine Verschiebung bzw. Aufhebung der pari-tätischen Finanzierung, so dass die Versicherten vermehrt selbst für die Finanzie-rung ihrer Gesundheitskosten aufkommen müssen und daher weniger Kaufkraft für anderweitige Konsumausgaben verbleibt. Deshalb spielt bei der Diskussion über die zukünftige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung auch die Präferenz für eine eher angebotsorientierte (Stärkung der Investitionsfähigkeit und -bereitschaft der Wirtschaft durch Senkung der Lohnnebenkosten) oder eher nachfrageorientierte (Stärkung der Binnennachfrage durch Erhöhung der Kaufkraft) Wirtschaftspolitik eine Rolle. Durch die Festschreibung der Arbeitgeberbeiträge würde vor allem die Kauf-kraft von Geringverdienern, die eine hohe Konsumquote aufweisen, tendenziell ver-ringert. Nichtsdestotrotz kann eine wie auch immer ausgestaltete Festschreibung bzw. Auszahlung des Arbeitgeberbeitrags auch in der bestehenden GKV oder einer Bürgerversicherung – falls politisch gewollt – problemlos realisiert werden. Um die-sen Effekt zu erreichen bedarf es nicht einer Umstellung auf einheitliche Kopfpau-schalen. Das konstitutive Merkmal der Kopfpauschalenmodelle ist vielmehr die Tren-nung der Absicherung des Gesundheitsrisikos von der Solidarfunktion bzw. der sozi-alpolitisch motivierten Umverteilung zwischen Einkommensgruppen und Familienty-pen, nicht primär die Entlastung der Arbeitgeber.

Hinsichtlich der Steuerungsfunktion von Versorgungsstrukturen und des Wettbe-werbs werden eigentlich nur von der Bürgerversicherung Eingriffe vorgenommen. Das Gesundheitsprämienmodell sieht keine Eingriffe in den weitestgehend fehlenden Wettbewerb innerhalb des PKV-Marktes vor. Der fehlende bzw. für die GKV nachtei-lige Wettbewerb zwischen PKV und GKV wird allenfalls zu Gunsten der Gesetzlichen Krankenversicherung beeinflusst, indem massive Steuersubventionen an die GKV erfolgen sollen, so dass vor allem in der Phase des Eintritts ins Berufsleben für Al-leinstehende eine preisgünstige Gesundheitsprämie mit den Eingangsbeiträgen in der PKV „konkurrenzfähig“ ist.

Wie die realtypischen Modelle konzipiert sind, bestehen jedoch in beiden gewisse Mischungen der Gestaltungselemente: Die Bürgerversicherung verbindet die Aus-weitung des Versichertenkreises mit der Verbreiterung der Beitragsbasis. Da an ei-ner Beitragsbemessungsgrenze bzw. an Beitragsbemessungsgrenzen im Zwei-Säu-len-Modell einer Bürgerversicherung festgehalten werden soll, weist sie für die Be-zieher von Einkommen ab der Beitragbemessungsgrenze(n) den Charakter einer Kopfpauschale auf.

Das realtypische Gesundheitsprämienmodell verbindet die einkommensunabhängige Finanzierung mit Teilfinanzierung durch Steuern. Andererseits führt die Ausgestal-


tung der Arbeitgeberprämie wie im Unionskompromiss zu einer teilweisen einkom-mensbemessenen versicherungsinternen Finanzierungsquelle für den sozialen Aus-gleich, da die gesamten gedeckelten einkommensabhängigen Arbeitgeberbeiträge zu einer Teilfinanzierung der Fehlbeträge der nicht kostendeckenden Gesundheits-prämie, der Finanzierung der Prämiensubventionen für Geringverdiener und/oder der Gesundheitskosten für Kinder herangezogen werden.

Hinsichtlich der Reduzierung des Leistungskatalogs besteht in einem Kopfprämien-modell gegenüber der einkommensbezogenen Beitragsgestaltung ein stärkerer An-reiz zur Reduzierung des Leistungskatalogs, da die durchschnittlichen Kosten, die aus der Summe von Kopfpauschale und dem Erwartungswert (=Durchschnitt) der hinzukommenden Eigenleistung resultieren, für alle Einkommensgruppen gleich blei-ben. Unterschiede ergeben sich natürlich auf diese Weise zwischen Gesunden und Kranken sowie Jungen und Alten, weil der Erwartungswert der Eigenleistungen zwi-schen Gruppen unterschiedlicher Krankheitswahrscheinlichkeit differiert. Das Ge-sundheitsprämienmodell wird zudem – stärker noch als die meisten anderen Kopf-prämienmodelle – eine Leistungsausgrenzung begünstigen, weil diese fast 1:1 auf den Subventionsbedarf durchschlägt. Bei einer deutlichen Reduzierung des Leis-tungskatalogs bleibt aber – in allen Modellen – der Solidarausgleich zu Gunsten der Bezieher niedriger Einkommen auf der Strecke, da die steigenden Eigenfinanzie-rungsanteile in die Bestimmung maximaler Belastungsgrenzen nicht einbezogen werden.

Die GKV weist aufgrund der rein an den Arbeitslohn gebundenen Finanzierung und der zu erwartenden Alterung der Gesellschaft in demographischer Hinsicht die größte Anfälligkeit von den drei untersuchten Systemen auf. In der Bürgerversiche-rung ist die Anfälligkeit hingegen aufgrund der Verbeitragung anderer Einkunftsarten weniger stark ausgeprägt, da insbesondere der Beitragsfluss aus Kapitaleinkünften eine andere Beziehung zur Alterung der Gesellschaft aufweist als jener aus Lohnein-kommen. In der Tendenz ist eher zu erwarten, dass eine alternde Gesellschaft auf-grund des höheren Anteils von älteren Menschen, die ein gewisses Kapital akkumu-lieren konnten, höhere Kapitaleinkommen aufweisen wird. Diese Vermutung wird auch dadurch gestärkt, dass die Rentenpolitik der letzten Jahre mehr Gewicht auf die (freiwillige) kapitalgedeckte Altersvorsorge gelegt hat. Diese angestrebte Verschie-bung in der Finanzierung der Alterseinkommen spricht ebenfalls für eine Ausweitung der Beitragspflicht, um über die heute vorhandene doppelte Verbeitragung über Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge der Arbeitnehmer nicht einseitig die Lohneinkommen weiter zu belasten.

Das Gesundheitsprämienmodell erscheint gegenüber den anderen Systemen auf-grund der pauschalen Finanzierung vordergründig weniger demographieanfällig, al-


lerdings ergibt sich ein indirekter Demografieeffekt durch den Anstieg des Subven-tionsbedarfs und damit der Belastungen der öffentlichen Haushalte aufgrund der Al-terung der Gesellschaft. Sollen die Belastungen der öffentlichen Haushalte aber kon-stant gehalten werden, so müsste bei zunehmender Alterung der Gesellschaft die maximale Belastungsgrenze angehoben werden.

Berücksichtigt man nur die reine Kopfprämienlast ohne die Gegenfinanzierung erge-ben sich regressive Verteilungswirkungen, was zunächst weniger Solidarität gegen-über dem Status-quo bedeutet. Vor allem profitieren hierdurch in der Tendenz die Bezieher höherer Einkommen, aber auch Zweiverdienerehepaare und Alleinste-hende. Eine größere Solidarität kommt bei den Kopfprämienmodellen gegenüber der GKV, wie bereits angesprochen, durch die Verlagerung der Finanzierung des sozia-len Ausgleichs in das Steuer-Transfer-System zustande, da hierdurch auch nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Personenkreise zur Finanzierung herangezogen werden.

Diese Form des Ausgleichs weist allerdings keine notwendige Verbindung zur pau-schalen Finanzierung des Krankheitsrisikos auf. So könnte mindestens die horizon-tale Umverteilung zwischen Familientypen auch bei einkommensbezogenen Beiträ-gen Anwendung finden. Auch insofern weisen die Kopfprämienmodelle Züge einer „Bürgerversicherung“ auf, nur wird dieses System des Solidarausgleichs eben au-ßerhalb der Versicherungen über den Steuerhaushalt abgewickelt. Andererseits kann diese bei den Kopfprämienmodellen vorgesehene Form der Solidarität durch die Art der Gegenfinanzierung wieder vermindert werden. Dies wird insbesondere dann der Fall sein, wenn für die Gegenfinanzierung Steuern mit eher regressiven Verteilungs-wirkungen, wie z.B. die Mehrwertsteuer, angehoben werden, wodurch von einer er-heblichen Selbstfinanzierung der Kopfpauschalensubventionen durch Steuermehr-lasten der Bezieher niedriger Einkommen auszugehen ist, denn hinsichtlich der Mehrwertsteuer gibt es keinen „Grundfreibetrag“ für Bezieher niedriger Einkommen.

Aber auch bei einer Gegenfinanzierung über eine Erhöhung bzw. nicht erfolgte Sen-kung der Einkommenssteuer stellt sich die Frage, ob deren progressive Ausgestal-tung in der Praxis ausreicht, die aus den Kopfprämienmodellen resultierenden Vor-teile der Bezieher höherer Einkommen zu kompensieren. Ganz unabhängig von die-sen Aspekten zu möglichen Verteilungswirkungen eines derartigen Systems stellt sich vor allem die Frage nach der Verlässlichkeit eines – wie auch immer realisierten – steuerfinanzierten sozialen Ausgleichs. Wie das Beispiel der Schweiz zeigt, konnte die Subventionierung in der Vergangenheit ihrer Zielsetzung einer sozialen Abfede-rung der Belastungen aus der Kopfprämienfinanzierung nicht gerecht werden.352

352 Vgl. Langer et al. (2005).


Schlussendlich kann festgestellt werden, dass die Einführung eines Kopfprämienmo-dells vor allem mit der Hinwendung zu einem stärker steuerfinanzierten Gesund-heitssystem verbunden ist. Wenn das Steuersystem künftig stärker in die Finanzie-rung der Gesundheitsabsicherung einbezogen werden soll, so stellt die Gesund-heitsprämie nicht die einzige Möglichkeit dar. Vielmehr könnten die erforderlichen Steuermittel – etwa für die Finanzierung der Gesundheitskosten der Kinder auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung oder in der Bürgerversicherung eine Beitrags-satzsenkung von etwa 1,8 Beitragssatzpunkten ermöglichen.

Hinsichtlich der tatsächlichen Realisierung des Solidargedankens weist die Bürger-versicherung gegenüber Kopfprämienmodellen den deutlichen Vorteil auf, dass sie die Umverteilung im System belässt und daher auf keine Steuermittel und damit mögliche Unwägbarkeiten bei der Finanzierung des Solidarausgleichs angewiesen ist. Eine Politik, die gerade den Solidarausgleich – nicht jedoch die Absicherung des Krankheitsrisikos für gut verdienende Kinderlose – „nach Kassenlage“ etwa mit Blick auf das Haushaltsdefizit gestaltet, wird deshalb unwahrscheinlicher.

Allerdings liegen die Probleme der Weiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenver-sicherung in Richtung Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie nicht zuletzt auch in der verwaltungstechnischen Umsetzung. Dies betrifft vor allem die Abstim-mung mit einem durchaus nicht als gerecht oder einfach und transparent empfunde-nen Einkommensteuersystem hinsichtlich der Feststellung weiterer Einkünfte für die Verbeitragung in der Bürgerversicherung und der Feststellung der Bedürftigkeit und des Subventionsbedarfs im Gesundheitsprämienmodell.

Betrachtet man die Auswirkungen der beiden Reformmodelle von einem eher sys-tembezogenen, allgemeineren Standpunkt aus, so treten zum einen unterschiedliche „Philosophien“ hervor, zugleich wird aber auch eine gewisse politische Pragmatik deutlich, ein bestehendes System weiterzuentwickeln.

Bei der Bürgerversicherung ist der system-konservative Aspekt der GKV-Weiterent-wicklung mehr auf den Erhalt der Finanzierungsform und der Form des sozialen Ausgleichs gerichtet, während durch die langfristige Ausweitung des Versicherten-kreises auf die Bevölkerung oder alle Bürger/innen der Weg von der Bismarck’schen partikulären, gruppenbezogenen in Richtung der universellen Absicherung gewiesen wird, was eine Systemtransformation darstellt. Dieser Weg zur Volksversicherung zeichnet mit einer Verzögerung die in der gesetzlichen Rentenversicherung erfolgte Entwicklung und die in der gesetzlichen Pflegeversicherung manifestierte Orientie-rung nach. Bereits die Organisationsmaßnahmen des Gesundheits-Strukturgesetzes 1993 mit der Einführung der Kassenwahlfreiheit und dem Risikostrukturausgleich markieren aber auch für die GKV Schritte in diese Richtung. Anders als in der ge-setzlichen Rentenversicherung, die seit 1972 die freiwillige Versicherungsberechti-


gung aller ab 16-jährigen Bürger/innen vorsieht, besteht jedoch in der Gesetzlichen Krankenversicherung heute nicht für alle Bürger/innen das Recht, schon gar nicht die Pflicht, in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert zu sein. Die Bürgerversi-cherung würde die GKV zur Volksversicherung weiterentwickeln. Dies wäre ange-sichts der jetzigen gesellschaftlichen Verhältnisse logisch, da wohl auch in einem sozialstrukturell etwas starren, unbeweglichen Gesellschaftssystem wie Deutschland heute nicht davon ausgegangen werden kann, dass ein Mensch ein Leben lang einer homogenen Gruppe angehört, für die ein auf diese homogene Gruppe passendes Solidarsystem aufgebaut ist.

Dieser sich ändernden, dynamischen Gesellschaftsform widerspricht aber auch das nebeneinander von unterschiedlich organisierten Absicherungssystemen, die de facto einen Wechsel unterbinden – sei es, dass er unmöglich ist oder dass er zum Nachteil eines Teilsystems geht. Insbesondere wenn es darum geht den Wettbewerb im Interesse von Qualität und Effizienz zu stärken, trifft dies zu, da in jetziger Form kein funktionsfähiger Wettbewerb innerhalb der PKV oder zwischen PKV und GKV stattfindet.

Die Bürgerversicherung ist hinsichtlich der Integration der Familienversicherung und der Umverteilung zugunsten von Geringverdienern system-konservativ. Wie viele familienpolitische Maßnahmen stärkt sie die Einverdienerehe, d.h. die Nichterwerbs-tätigkeit der Frau. In der historischen Entwicklung, in der die ganz überwiegende Zahl einer Generation Kinder hatte und vermehrt die Kinder in einer Ehe geboren wurden, war damit auch die Förderung der Kindererziehung verbunden. In der heutigen Zeit stellt sich die Frage, ob die Familienversicherung nicht klarer an die Kindererziehung statt an die Ehe oder Partnerschaft angebunden werden sollte. Bezogen auf famili-enpolitische Leitbilder ist die propagierte Ausgestaltung der Gesundheitsprämie des-halb eher „modern“, als sie nicht einseitig die Nichterwerbsfähigkeit der Frau – gänz-lich unabhängig von der Kindererziehung – fördert.

Hinsichtlich des Wunsches die Gesundheitskosten der Kinder zu sichern unterschei-det sich die Bürgerversicherung nicht vom Gesundheitsprämienmodell im Ziel, wohl aber im Weg. Wenn der ganz überwiegende Teil der Bevölkerung tatsächlich in die Bürgerversicherung einbezogen sein wird, wird diese Solidargemeinschaft auch identisch mit dem Adressatenkreis für die gesamtgesellschaftliche Aufgabe Kinderer-ziehung sein. Denn der Kreis der Steuerzahler entspricht dann dem Kreis der Bei-tragszahler. Allein aus dieser personellen Übereinstimmung folgt jedoch nicht, dass es egal ist, ob bestimmte Aufgaben beitrags- oder steuerfinanziert werden sollen. Geht man davon aus, dass manche Aspekte der Absicherung im Rahmen der Ge-setzlichen Krankenversicherung bzw. der Bürgerversicherung, wie die Umverteilung zugunsten von Familien, eventuell auch die zugunsten von Beziehern niedriger Ein-


kommen, eher öffentlichen Gutscharakter haben, andere wie die Versicherung des Krankheitsrisikos eher Versicherungscharakter, ließe sich durchaus eine Steuerfi-nanzierung für erstere und die Beitragsfinanzierung für letztere begründen. Eine sol-che Trennung könnte vor allem mit der Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze, die für eine Versicherung gerechtfertigt erscheint, begründet werden. Die in die Bür-gerversicherung weiterentwickelte GKV könnte jedoch ähnlich wie die gesetzliche Rentenversicherung zur Wahrnehmung der versicherungsfremden bzw. gesamtge-sellschaftlichen Aufgabe „Nachwuchs“ einen Bundeszuschuss erhalten. Je nach Art der Steuerfinanzierung würde dieser unterschiedliche Verteilungswirkungen entfal-ten.

Die Gesundheitsprämie geht von einer anderen Philosophie aus. Zunächst hält sie an der partikulären Absicherung unterschiedlicher Gruppen – mit allen Ungereimt-heiten der jetzigen Trennung von PKV und GKV fest. Sie ist in diesem Sinne system-konservativ, da sie es versäumt, die diesbezüglichen Allokationsschwächen zu be-seitigen. Radikal anders geht sie in der Frage der Trennung von Versicherung und sozialem Ausgleich vor, wobei wir uns hier auf die Diskussion der vertikalen Vertei-lungsaufgaben und die der nicht erwerbstätigen Ehegatten, nicht auf die Absicherung der Kinder, beschränken.

Die Beitrags- oder Prämiensubventionierung innerhalb der Versichertengemeinschaft oder außerhalb weist systematische und pragmatische Aspekte auf. Wenn sich eine vielfältig sozialstrukturell beeinflusste Verteilung der Einkommen überhaupt sauber herauslösen lässt, und im Rahmen eines transparenten und gerechten Steuersys-tems ohne unvertretbaren Verwaltungsaufwand gelöst werden kann, so wäre dies eine „saubere Lösung“ – vorausgesetzt sie kann, wenn sie eine dauerhafte Aufgabe bleibt, auch dauerhaft sichergestellt werden. Beachtet werden muss aber, dass prak-tisch primäre und sekundäre Einkommensverteilung integriert zu betrachten sind: Niedrige Einkommen von gering Qualifizierten oder gesundheitlich Beeinträchtigten sind gesellschaftlich akzeptabel, wenn die Versorgung mit manchen wichtigen Gü-tern unabhängig vom individuellen Einkommen gewährleistet bzw. finanziert wird – freier Zugang zu Bildung und Gesundheitsleistungen und zur öffentlichen Sicherheit sind wichtige Aspekte davon. So wäre z.B. die Schaffung eines steuerfinanzierten Gesundheitsdienstes, der gratis oder unter bestimmten Selbstbeteiligungen Leistun-gen erbringt eine Realisierungsform. Auch bei einem solchen werden aber praktische Schwächen einer Steuerfinanzierung deutlich, wenn man z.B. das Vereinigte König-reich betrachtet. Die Gesundheitsversorgung ist dort wesentlich kostengünstiger als in Deutschland, aber die Ausgestaltung nach Kassenlage hat zu einer quantitativen, teil auch qualitativen Unterversorgung geführt.


Verlagert man hingegen nur die Finanzierung der Umverteilung auf den Steuerhaus-halt, so könnte man zunächst annehmen, dass diese losgelöst von anderen Aufga-ben wie der Absicherung eines Risikos – als gesamtgesellschaftliche Aufgabe – ziel-genau und dauerhaft an sich verändernde Bedarfslagen angepasst werden kann. Betrachtet man jedoch die heute mehr und mehr um sich greifenden ideologischen Vorurteile, dass Umverteilung generell ineffizient sei und mindestens versteckt von Manchen eine Politik zugunsten der Bessergestellten als die angeblich einzigen Leistungsträge befürwortet werden, so besteht auch die Gefahr, dass die Vertei-lungsfunktion nach Kassenlage gestaltet wird. Es mag der berechtigte Wunsch be-stehen, die Arbeitgeber müssten für eine ausreichende Entlohnung der Beschäftigten sorgen und die Alterssicherungssysteme und die Arbeitslosenversicherung für aus-reichende Lohnersatzleistungen der Rentner/innen und Arbeitslosen. Derzeit entwi-ckeln sich beide Systeme jedoch genau in die entgegen gesetzte Richtung: Die Re-allöhne der Arbeitskräfte als auch die Einkommen der Rentner/innen und der Ar-beitslosen stagnieren bzw. sind rückläufig. Namhafte Wissenschaftler vertreten zu-dem die Meinung, dass vielmehr eine höhere Lohnspreizung eher die Beschäftigung fördern würde. Solange zugleich akzeptiert wird, dass mit einer solchen Entwicklung eine Ausweitung der Umverteilung dauerhaft notwendig wird, wäre dagegen wenig einzuwenden. Eine „Privatisierung“ der Finanzierung wichtiger Versorgungsstruktu-ren z.B. von Gesundheitsleistungen kann dann schnell zu finanzieller Überforderung führen, da einerseits die staatliche Absicherung immer mehr reduziert wird und ande-rerseits bei den angesprochenen Gruppen das Einkommen für die dann notwendige private Absicherung nicht vorhanden ist.

Nicht vergessen werden darf im Zusammenhang mit der Steuerfinanzierung wichti-ger gesamtgesellschaftlicher Aufgaben, dass die Eigenschaften und die Qualität des Steuersystems sich ganz maßgeblich auf die Sinnhaftigkeit und Adäquanz des sozi-alen Ausgleichs auswirken. Die Forderung der Wissenschaft hier beispielsweise in Form einer negativen Einkommensteuer ein konsistentes System zu schaffen ist weit weg von jeglicher Realisierung.

Die Gesundheitsprämie – anders als die vom Sachverständigenrat Wirtschaft in sei-nem letzten Gutachten propagierte „Bürgerprämie“ – weist keinerlei Ansätze zur Be-seitigung der oben angesprochenen Ungereimtheiten zwischen GKV- und PKV-Ver-sorgung auf.

Die Ausführungen haben deutlich gemacht, dass angesichts der realtypischen Aus-gestaltung beide diskutierten Modelle Gemeinsamkeiten und Unterschiede aufwei-sen. Die verfolgten Zielsetzungen sind mindestens vordergründig ähnlich. Ob die Verfechter der unterschiedlichen Modelle daneben eine versteckte Agenda im Inte-resse bestimmter Gruppen verfolgen, wie etwa die Umsetzung bestimmter vertei-


lungspolitischer Vorstellungen, lässt sich allenfalls mutmaßen. Dennoch müssen die wahrscheinlichen Auswirkungen diesbezüglich ebenso wie die vermutlich ausgelösten Anreizwirkungen mit betrachtet werden.

7.2 Verflechtung der Systeme sozialer Sicherung

Ein historisch gewachsener Sozialstaat wie die Bundesrepublik Deutschland weist eine große Zahl spezifischer Institutionen auf, die für die Absicherung sozialer Auf-gaben zuständig sind. Das Spezifikum der Bundesrepublik besteht, auch in Bis-marck’scher Tradition, darin, dass unterschiedliche Institutionen und öffentliche so-wie parafiskalische Haushalte für unterschiedliche Aufgaben, vor allem aber auch für unterschiedliche Personen- bzw. Versichertengruppen zuständig sind.

Als allgemeine Entwicklungslinie lässt sich allerdings feststellten, dass im Laufe der Dekaden einerseits über Organisationsreformen Zusammenschlüsse von gruppen-spezifisch zuständigen Institutionen stattgefunden haben, andererseits über die Gestaltung verschiedenartigster Finanzausgleiche – bzw. in der Gesetzlichen Kran-kenversicherung dem Risikostrukturausgleich – eine verbesserte fiskalische Koordi-nation und wo sinnvoll eine Verstärkung des Wettbewerbs eingeführt wurde.

Die unterschiedlichen sozialen Risiken werden jedoch traditionell und durchaus auch organisatorisch begründbar in unterschiedlichen Institutionen abgesichert. Zwar könnte man die bestehende Gliederung der Verantwortlichkeiten als die nicht einzig mögliche ansehen. Dennoch ist sie als sachdienlich zu akzeptieren. Ebenso folgt aber auch aus dieser speziellen Gliederung, dass es aufgrund der Interdependenz von sozialen Risiken zu Abstimmungsnotwendigkeiten und zu Finanzierungsver-flechtungen kommen kann. So könnte man sich zwar ebenfalls vorstellen, dass die gesetzliche Rentenversicherung auch für die Absicherung des Krankheits- und Pfle-gerisikos der Rentner direkt zuständig gemacht wird. Allerdings spricht die Verein-heitlichung der Absicherung des Gesundheitsrisikos auch dafür, dass dieses für alle Gruppen durch eine (Gruppe von) Institutionen abgedeckt wird und die gesetzliche Rentenversicherung dafür an den Kosten der Finanzierung für die Rentner/innen beteiligt wird. Analog könnte man für die Aufgabenaufteilung und -abstimmung zwi-schen Arbeitslosen- und Kranken- und Pflegeversicherungen sowie zwischen Ar-beitslosen- und Rentenversicherung plädieren. Schließlich bietet es sich auch an, dass die GKV nicht eine Rentenversicherung für Kranke betreibt, sondern Renten-versicherungsbeiträge für Krankengeldempfänger bezahlt. Kritisch ist dabei vielleicht zu hinterfragen, warum die verschiedenen Institutionen unterschiedlich quasi- Netto- und Bruttoprinzipien mischen. So unterliegt die gesetzliche Rentenversicherung mehr und mehr einem Bruttoprinzip: Aus einem Bruttoeinkommen werden Sozialversiche-


rungsbeiträge bezahlt. Im Prinzip sind Renten steuerpflichtig. In der Arbeitslosenver-sicherung hingegen geht es eher um Nettoeinkommensleistungen, zu denen zusätz-lich soziale Absicherungselemente erbracht werden – auf der Basis eines eher fikti-ven Bruttoeinkommens.

Die Details der Gestaltung der finanziellen Verflechtung der sozialen Sicherungsin-stitutionen haben sich im Laufe der Jahre mehrfach verändert. Diese Änderungen waren sicher nicht immer von der Sachlogik der Interdependenz der Risiken geleitet. Nicht selten waren vielmehr finanzielle Engpässe in einem oder dem anderen Sozial-versicherungshaushalt dafür ausschlaggebend. Die unterschiedlich stringenten Ver-flechtungen der verschiedenen Sozialversicherungen mit dem Bundeshaushalt be-einflussten diese Notwendigkeiten ebenfalls. Trotz einer nicht durchgängigen Logik der Verflechtung besteht sie z. Z. in bestimmter Form. Dies führt dazu, wie gezeigt wurde, dass die Veränderungen in einem System sehr wohl finanzielle Folgewirkun-gen in anderen Systemen entfalten.

Das wichtigste Anliegen dieser Arbeit lag in der Analyse der Finanzierungssituation und der Auswirkung von Finanzierungsreformen auf die GKV. So konnte festgestellt werden, dass über die Zahlung von Beiträgen für Rentenbezieher und Arbeitslosen-geldempfänger erhebliche Beitragsströme in die GKV fließen. In der Folge wird die Einnahmensituation der Gesetzlichen Krankenversicherung von merklichen Verände-rungen in der Zahl der Beitragszahler wie auch der tatsächlichen Änderung ihrer Lohnersatzleistungen oder ihrer relevanten Beitragsbasis maßgeblich beeinflusst. So wirkt sich der demografische Wandel auf die Zahl und den Anteil der Rentner aus. Die Zahl und der Anteil der Arbeitslosengeldempfänger wird zwar nicht ganz unab-hängig vom demografischen Wandel sein, jedoch stärker von anderen Faktoren be-einflusst. Neben diesen wenig beeinflussbaren Entwicklungen wirken sich jedoch auch die Reformen der Renten- und Arbeitslosenversicherung auf die GKV aus, die die Höhe der Einkommen bzw. der beitragspflichtigen Einkommen der Rentner betreffen.

Als quantitativ wichtigste Beziehung kann der Einfluss von Zahl und Einkommens-höhe der Rentner angesehen werden. Führen Reformmaßnahmen zu einer Reduzie-rung der Zahl der Rentner wie etwa ein Ansteigen des tatsächlichen Rentenzu-gangsalters, so sinken damit die Rentenausgaben. Eine solche Wirkung geht aber auch von einem sinkenden tatsächlichen Rentenniveau aus. Ähnlich wie die Lohn-summe bzw. das beitragspflichtige Einkommen der Arbeitnehmer die Beitragsbasis der Gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt, wirkt sich das Rentenvolumen auf die Beitragshöhe aus. Es besteht der Eindruck, dass im Bemühen um die Konsolidie-rung der Finanzen eines Sozialversicherungshaushalts diese Interdependenzen oft ignoriert werden.


Die quantitative Analyse dieser Verflechtungen im Zuge der Entwicklung der nächs-ten Dekaden hatte zum einen die Auswirkung der Maßnahmen auf die GKV verdeut-licht, die allmählich auftreten, zum anderen wurde deutlich, wie die Alterung der Be-völkerung nicht nur aufgrund der sich wandelnden Ausgabenentwicklung der Gesetz-lichen Krankenversicherung selbst ihre Beitragsgestaltung beeinflusst. Vielmehr zeigt sich ein ausgeprägt negativer Einfluss von der Verschiebung der Altersstruktur bzw. des Rentnerquotienten und der Absenkung des Rentenniveaus. Letzteres alleine wird bis zum Jahr 2030 eine zunehmend steigende Belastung verursachen.

Das Argument lässt sich jedoch auch umkehren: Gelingt es der Gesetzlichen Kran-kenversicherung ihre Ausgaben zu kontrollieren oder angesichts der Einkommens-abhängigkeit der Finanzierung ihre Beitragssätze zu reduzieren – wie dies beispiels-weise bei Umsetzung eines Bürgerversicherungsmodells der Fall wäre, so würden damit auch Entlastungen in der gesetzlichen Rentenversicherung und der Arbeitslo-senversicherung auftreten. Andererseits müssen auch steigende Krankenversiche-rungsbeiträge an diese Institutionen weitergegeben werden.

Formal gesehen folgen diese automatischen Wechselwirkungen aus der einkom-mensbezogenen Beitragsgestaltung in der Sozialversicherung, de facto sind sie mit einkommensunabhängigen Beiträgen davon aber nur scheinbar unabhängig. Denn die Pauschalbeiträge für die soziale Sicherung belasten die Versicherten ebenso.

Vor allem in der Arbeitslosenversicherung ergeben sich traditionell wechselnde Aus-wirkungen auf die anderen Versicherungszweige. So haben in der Vergangenheit die Arbeitslosen in durchaus wechselnder Form und in wechselndem Umfang Renten-anwartschaften erworben. In der Gesetzlichen Krankenversicherung mit ihren weit-gehend einkommensunabhängigen Leistungen und den zeitnahe zu realisierenden Leistungsansprüchen wirkt sich eine Variation der Beitragsbasis eher einseitig auf die Finanzierung aus. Mit der vom Arbeitslosengeld nicht direkt abhängigen Höhe der GKV-Beiträge wirkt sich die Veränderung der Leistungshöhe nicht zwingend auf die GKV aus. Auch die Berücksichtigung der Beiträge für das Arbeitslosengeld II auf der Basis eines fixen Prozentsatzes der allgemeinen Bezugsgröße, d.h. eines etwa durchschnittlichen sozialversicherungspflichtigen Einkommens koppelt die GKV-Bei-träge von der eigentlichen Arbeitslosengeldhöhe ab.

Am Beispiel einer Variation der Erwerbsbeteiligung der Frauen konnte gezeigt wer-den, dass die Finanzsituation der Gesetzlichen Krankenversicherung aber ganz be-sonders von der Beschäftigungslage und generell der Entwicklung der Lohnsumme beeinflusst wird. Die in den letzten Jahren geringen oder fehlenden Lohnsteigerun-gen haben sich diesbezüglich auch auf die Finanzierungssituation der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgewirkt, nicht zuletzt weil Kostensteigerungen in erhebli-


chem Maße auch vom technischen Fortschritt und damit Nicht-Lohnkosten bestimmt waren.

Die Ergebnisse der Verflechtungsanalyse haben gezeigt, dass es durchaus sinnvoll ist bei Kostendämpfungsmaßnahmen in den einzelnen Sozialversicherungszweigen die Wechselwirkungen mit zu berücksichtigen. Sollten sie der gestaltenden Politik oder der verantwortlichen Ministerialbürokratie ohnehin bekannt sein, so wäre ein größeres Maß an Ehrlichkeit den Entscheidungsträgern und der Öffentlichkeit ge-genüber angesagt, um unangenehme Überraschungen zu vermeiden.


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