1 DIAGNOSTICUL COLICII RENALE CLINIC SI PARACLINICDiagnostic pozitiv: durere lombara violenta, debut brusc, exacerbari ce determina o stare de agitatie a bolnavuluiiradierea: flanc, hipogastru, org genitale sau regiunea inghinalaafebrila, aparitia febrei inseamna retentie septica in caile urinare inalteexacerbate: la palpare si percutia regiunii lombarepalparea hemiabdomenului poate fi dureroasamanifestari digestive: greturi, varsaturipulsul: normal sau bradicardictegumentele: reci, palide, transpiratede obicei e durerea caracteristica unei litiaze ureteraleDiagnostic diferential (nu orice durere lombara inseamna litiaza ureterala) se face cu apendicita acuta si ulcerul perforat, de aceea o durere lombara cu iradiere abdominala va fi investigate de urgenta prin metode de laborator si radiologie pentru stabilirea diagnosticului

2 TRATAMENTUL COLICII RENALEComplexul de mAsuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:A. Tratament conservator (medical).B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):1. neinvaziv - litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);2. intervenţional minim invaziv - chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.3. chirurgie clasică, deschisă.C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în dimensiuni a celor vechi. Acest tratament în principal profilactic trebuie să fie eficace şi continuu, de unde necesitatea de a explica pacienţilor că prevenirea formării calculilor va necesita tratament întreaga viaţă.Tratamentul medical:-COLICA RENOURETERALĂ - cura de sete - antialgice , antispastice - AINS-COLICA RENALĂ FEBRILA - antibiotice , dezinfectante urinare

-PROFILAXIA RECIDIVEI - cura de diureza - modificarea PH-ului urinar - solubilizanteTratemtul neinvaziv:ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA in Indicaţiile:calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm; - calculi ureterali lombari şi pelvini

Tratament minim invaziv:NLP NEFROSCOPUL Indicatii: calculilor mari, cu diametru > 3 cm;

calculilor coraliformi; calculilor cistinici calculilor asociind stenoza joncţiunii pieloureterale

eşecul EswlTratament chirugical clasic : cu taieturaPIELO – NEFROLITOTOMIA indicata in:

litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice (peste 50% din masa litiazică), cu sistem cavitar îngust, dendritic;

litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişată litiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de

nefrectomie).

TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALETratamentul urologic. Extracţia endoscopică oarbă - cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotriţia endoscopică ultrasonică, balistică sau laser.În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.Tratamentul chirurgical :- calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;- calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie lombară, lombo-iliacă, iliacă, ilio-inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană intraperitoneală.Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia) are la bază două principii:

-reducerea suprasaturaţii urinare-creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei

inhibitorilor sau prin scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor litogenezei.se realizează prin:Tratament nespecific: - cura de diureză: - regimul alimentar : - combaterea infecţiei urinare Tratament specific

Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbţia tubulară a calciului, scăzându-i eliminarea).

Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea de celulozo-fosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi.

Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza calcică) tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizări prelungite, sarcoidoza).

Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor pe bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administraţi ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Atât bicarbonaţii, cât şi citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei urinare de citraţi. dar avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scăderea pe o perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii calciuriei. Adăugarea ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental.

Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitică beneficiază de chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare, corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi acidifiere urinară, administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH 6,2-6,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu, Uralyt U. în hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi).

Litiaza cistinică presupune restricţia dietetică a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D-penicilamina (Cuprenil) 250-500 mg de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. .

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conţin o grupare sulfhidril care permite formarea complexelor Captopril-cisteină cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare decât a cistinei. Dezavantajul utilizării Captoprilului constă în faptul că doza utilă poate determina hipertensiune ortostatică.

3 DUREREA LOMBARADurerea lombara cu character nefralgic atrage atentia asupra unei suferinte a aparatului urinar, Durerea lombara + simptome urinare = afectiune urologicaDurerea lombara poate fi si de origine extrauterina

Nefralgia: apare in unghiul costovertebral si in flanc, de-a lungul coastei 12 cu iradiere frecventa in aria subcistala spre omblici si hipogastru

mechanism: hiperpresiunea ce apare in caile urinare si distensia capsulei renale (obstructia pielo-ureterala, pielonefrita acuta)in bolile renale cornice distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar si in faza de distructie a parenchimului renal (pionefroza tuberculoasa, calculoasa)character: violenta sau surda, continua sau intermitenta, spontana sau provocata de eforturi, capriciosa sau calmata de repaus.Durerea cu character provocat (semnul Giordano) – etiologia litiazica

4 DUREREA FUNICULO-SCROTALAApare :In afectiuni ale continutului si invelisului scrotal: torsiune de testicul, torsiune de hidatida, infectia epididimului sau a testicoluluiDurere vie, cu iradiere de-a lungul cordonului pana la abdomenul inferior si chiar pana in regiunea costovertebralaVaricocelul debuteaza cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungitDurerea in testicol poate sa apara si in cazul unui calcul ureteral din portiunea lombara sau ca prim symptom al unei hernia inghinale incipienteDureri in testicol pot produce spondiloza si discopatiile

5 POLAKIURIA DEFINITIE SI CAUZEPolakiuria inseamna mictiuni frecventesymptom frecvent intalnit izolat sau asociat cu alte simptome, nocturna, diurna, mixtaCauzele aparitiei:reducerea capacitatii vezicale: vezica are capacitate mai mica, sau apare hipertonia musculaturii veizcale (cistita, pericistita, pancistita), scleroza detrusorului, tumora infiltrative vezicala sau pelvina cu invadare vezicala ce ii diminueaza expansiunea acesteiastagnare vezicala: obstacole subvezicale in faza de decompensare a detrusorului astfel ramane reziduu vezical care diminua capacitatea utila aVUprin poliurie - urinarea frecventă este cauzată de cantitatea mare de urină produsă ( scleroza renală, boala polichistică , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -insipid.) Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului :leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene : adenom de prostată, calcul vezical, calcul inclavat în uretra prostatică, calcul ureteral juxtavezical

6. DISURIA DEFINITIE SI CAUZE

Disuria e un semn frecvent si inseamna mictiune dificilaCause:- disuria prin disectazia colului veizcal in inflamaţii , tumori , hipertrofia şi hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei.- Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezică. - Disuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice în leziuni nervoase centrale ) - alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofia verumontanum-ului

7. RETENTIA INCOMPLETA DE URINA DIAGNOSTIC, TRATAMENTRetenţia incompletă fără distensie vezicală - se manifesta prin: polakiurie, disurie, micţiuni imperioase , senzaţia de vezică incomplet golită.- dg: tuşeu rectal combinat (palpare bimanuală).- dg paraclinic: ecografia şi urografia cu clişeu cistografic post-micţional, sondajul vezical nu este recomandat Retenţia incompletă cu distensie vezicală - răsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoză IRC- clinic - polakiurie, falsă incontinenţă în special nocturnă, disurie, poliurie, urină decolorată, prezintă tegumente palide, limbă uscată, scădere în greutate, astenie, etc.Tratament:

8. RETENTIA COMPLETA DE URINA DIAGNOSTIC, TRATAMENTRetenţia acută de urină clinic = globul vezicalRetenţia cronică completă de urină -anamneza -examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu convexitate superioară regulată, netedă, remitentă, foarte dureroasă, mată. - tuşeu rectal - examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIVTratament:

9. INCONTINENTA URINARA DEF, CAUZE, DG DIFERENTIALDef= pierderea controlului constient si voluntar al continentei vezicale

Cause: - cauze urinare Insuficienţa sistemului sfincterian, Cauze vezicale, Cauze uretrale. - Cauze exogene extraurinare: Cauzele neurologice, Incontinenţa de origine psihică, Incontinenţa prin disfuncţie endocrină - clinic:a. Incontinenţa prin distensie vezicală (pseudoincontinenţa)b. Incontinenţa prin vezică neurogenă are trei mecanisme: distensie vezicală; spasticitatea vezicii; hipotonia completă a perineului. c. Incontinenţa prin insuficienţă sfincteriană.d. Incontinenţa postoperatorie Diagnosticul diferenţial - uretrocel, deschiderea ectopică a ureterului, fistulă vezico-vaginală şi falsele incontinenţe prin polakiurie intensă

10. PIURIA: DEF, CAUZE, DG DIFERENTIAL- urină tulbure – piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie- piuria = infecţie urinară - diagnosticul pozitiv- cauzele sunt in fucntie de sediul infectiei – nivel al infectiei in aparatului urinar şi care este etiologiaObs: urina rămâne tulbure după acidifiere cu acid acetic 10% şi încălzire = piurie; se limpezeşte după încălzire = sărurile de uraţi; se limpezeşte prin acidifiere = fosfaţi şi carbonaţi.- cistita acută = piurie + polakiuria + durere la micţiune - pielonefrită = piuria + durere lombară + febraLab - examenul sumar de urină - Addis–Hamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min - piurie > 1000 leucocite /ml/ min - Stansfeld –Webb - normal B < 5 leucocite/ mmc F < 10 leucocite/ mmc - leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc - piurie > 100 leucocite/ mmc- examenul bacteriologic evidenţiază germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB. - piuria amicrobiană (urocultură negativă) : tuberculoza ( depistarea bacilului Koch în urina acidă si tulbure – coloraţii speciale Z-N , însămânţări pe medii speciale , inoculari la animale) ; infecţii fusospirilare.Dg dif se face cu formele microbiene sau amicrobiene

11. HEMATURIA: DEF, CAUZE, DG DIFERENTIALDef= urina amestecată cu sânge in timpul micţiunii => provocată întotdeauna de leziuni organice, semn de alarmă ; nu poate fi ignorat, nu este fiziologică sau funcţională

-semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza-diagnostic diferenţial cu : -uretroragia -singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină, laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi, hemoglobinurie,

-alcaptonurie Cause:

- H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP, ADK-P), rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală, hidronefroza congenitală, pe rinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi in potcoavă, necroza papilară, litiaza bilateralăH. unic semn de cauza nefrologică - glomerulo-nefita, nefroze de focar, scleroza vasculară, amiloidoza H. unic semn de cauza hematologică - hemopatiiH. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză, pielonefrita xantogranulomatoasă. H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat., hidronefroza congenitală bilaterală. H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.

- H. + semne vezicale – HBP, ADK-P, litiaza vezicală , TV, diverticuli. H. + febra + piurie = pionefrită

12/48 . POLIURIA: DEF, CAUZEPoliuria = diureza > de 2000 ml / zi.Mecanismele poliuriei: Absenţa secreţiei ADH - diabetul insipid Înhibarea secreţiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) Insensibilitatea tubului renal la ADH – leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) Prin „diureză osmotică“ - diabetul zaharat , insuficienţa renală cronică. Poliuria tranzitorie : aport mare de lichide, dezobstucţia căilor urinare medicamente

13. OLIGURIA: DEF, CAUZEDef = e diureza sub 800 ml / ziE relativa si absolutaRelativa: 800-400 ml/zi, poate avea cauza fiziologica datorita bilantului hidric negative (aport scazut, pierderi) -> puterea de concentratie maxima (uree urinara 57mg%, osmolaritate 1200mOsm/24h, densitate 1045); sau poate ava cauza patologica datorita leziunilor renale in care apare scaderea puterii de concentrareAbsoluta: <400ml/zi e intotdeauna patologica si e o urgenta de diagnostic si tratament

14 / 34. ANURIA: DEF, DG DIFERENTIAL

Anuria = diureza < 100 ml pe zi., e absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane - clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de urină , micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)- cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro-electrolitic) - renale ( parenchimul renal ) - postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria obstrCauzele anuriei obstructive - litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,

congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,

ADK-P, neo uterin) - ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral– obstrucţia ureterală - presiunea în căile urinare creşte => hidronefroza acută, presiunea în căile urinare continuă să crească şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuriaDiagnostic Anamneza - interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale patologice, antecedentele heredo-colaterale, istoricul bolii actuale;- lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).- antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi, nefrectomia pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicală, etc.-durerea apare înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat Examenul obiectiv - palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a unui rinichi unic;tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin; vezica goală - la sondaj vezical nu se obţine urină=>nu există glob vezical Laborator probele bio-umorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva alcalină, examenul urinii nu se poate efectua.Radiografia renală simplă - calculi radioopaciabsenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;mărimea umbrei renale, metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză, Ecografia renală – UHN = staza urinară înaltă ( diag. dif. cu anuria renală sau prerenală)vezica urinară goalăaspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului masele ganglionare retroperitoneale, Urografia -poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei, -opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului.

-în stadiile cu retenţie azotată urografia nu mai este indicată Uretero-pielografia retrogradă (UPR)pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului Cateterismul ureteral bilateral – pentru diagnostic şi tratament - se explorează permeabilitatea ambelor uretere cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu reluarea diurezei.Pielo-ureterografia descendentă PUD - se practică în cazul meatului ureteral necateterizabil Renograma izotopică în faza de toleranţă -aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă ascensiunea în loc să coboare lent.

Diagnostic 1. Faza de toleranţă clinică (FTC)2. Faza uremică (FU)• clinic – semnele obstrucţiei urinare acute - antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia) nefralgia, colica renală, nefromegalia, anuria -semnele obstrucţiei urinare cronice - antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu instalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală, anuria. - ex. laborator – in FTC - parametrii de explorare a funcţiei renale normali sau uşor crescuţi, in FU – ureea, creatinina crescute• ecografia – semne de stază renală (hidronefroza, uretero-hidronefroza), +/- reducerea indicelui parenchimatos • radiografia renală simplă +/– imagine radioopacă pe traiectul presupus al ureterului • urografia în fază incipientă ! Anuria - urgenţă de diagnostic şi tratamentDiagnostic diferenţialCele 3 forme de anurie obstructivă post-renală:- anuria calculoasă - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombară, absenţa diurezei şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical , evidenţierea obstacolului calculos la examinările paraclinice;- anuria prin ligatura accidentală a ureterelor - după intervenţii chirurgicale pe organe pelvine la femei , după operaţiile de prostată la bărbaţi anuria apare imediat postoperator;- Anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneală antecedente neoplazice , „pelvis îngheţat“ Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:- IRA post-transfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;-IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon, sulfamide, etc;- IRA prin tulburări electrolitice grave;- IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare - „sindromul de strivire“;- IRA vasculară prin tromboza arterei renale

15/35. ANURIA TRATAMENT, ANURIA OBSTRUCTIVA TRATAMENTTratament anuriei litiazicerestabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea stării generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile. nu „forţarea“ diurezei prin PEVÎn faza de toleranţă clinică-cateterismul ureteral -nefrostomia percutanată.-Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)În faza de uremie-cateterismul ureteral restabilirea diurezei -nefrostomia percutanată -reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, metebolică -uremie avansată hiperkaliemia - se va administra glucoză hipertonă, Kayexalat (Rezonium A) , -hemodializa transformă bolnavul dintr-o fază uremică într-o fază de toleranţă clinică intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie. -se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor.-după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie pierdere exagerată de apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică => bilanţ riguros intrări-ieşiri.-infecţiilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, (!nefrotoxicitatea AB) -corectarea tulburărilor metabolismului purinelor dietă hipoproteică, bogată în glucide şi lipide,-substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U).-cură hidrominerală Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante, reimplantarea uretero-vezicală pe sondă modelantă, Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică -cateterism ureteral - stent ureteral-derivaţie urinară definitivă - nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă, uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală.

16. ANAMNEZA BOLNAVULUI UROLOGIC

- tact, înţelegere şi obiectivitate, scoate în evidenţă semnele şi simptomele generale + urinare (expresia clinică a unei uropatii ) Motivele internării sau consultaţiei: durerea, tulburările actului micţional, tulburările aspectului urinii, tulburările diurezei, tumorile, febra, alte manifestări. Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)Antecedentele personale patologice ipoteză diagnostică (litiază urinară, anomalii congenitale)Condiţii de viaţă şi muncă expunerea cronică la naftolamină – tumori vezicale; derivaţii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficienţă renală Istoricul bolii: debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor + durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare) + modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie + modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie, retenţie urinară + modificări patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie

17. EX OBIECTIV AL RINICHILORInspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi atmosferei perirenală -proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă -ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare = supuraţiile perirenale-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistică renală)-erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostalăPalparea rinichilor - dificilă din cauza situaţiei profunde sau înalte a rinichilor - în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.)OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl micşorează. - rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard) - palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stâng La palpare se poate evidenţia: apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatorii intraperitoneale;contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase balotarea abdominală: - tumora retroperitoneală

! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit, splenomegalie. Percuţia rinichilor.–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon –nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie- hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare şi a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului:- punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloana vertebrală;- punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală a masei musculare sacro-lombare;- punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a XI-a.Durerea renală provocată (semnul Giordano) - percuţia masei musculare sacro-lombare în unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia naştere o undă de hiperpresiune. -bazinet normal =>percuţie fără consecinţe -bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce o mică colică renală , trecătoare)-semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative.Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

18. EX OBIECTIV AL URETERELOR- situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării directe, palpabile în porţiunea juxtavezicală.Inspecţia - nu furnizează date pentru diagnostic.Palparea - trei puncte dureroase ureterale:- punctul ureteral superior sau paraombilical intersecţia dintre orizontală care trece la nivelul ombilicului şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal;- punctul ureteral mijlociu (Tourneaux) orizontala care uneşte cele două spine iliace antero-superioare, înăuntrul marginii laterale a muşchiului drept abdominal;- punctul ureteral inferior (Pasteau)- palpat prin tuşeu rectal sau vaginal .

19. EX OBIECTIV AL VEZICII URINARE-vezica urinară normală şi goală nu poate fi palpată sau percutată. -la capacitatea de 150 ml urină, vezica poate fi percutată în hipogastru

-la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologică este depăşită), vezica din organ pelvin devine organ abdominal şi se poate palpa şi percuta deasupra simfizei pubiene = retenţie acută de urină (globul vezical)-retenţia cronică de urină (peretele vezical s-a subţiat, decompensat ) -distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin percuţie decât la palpare.-la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este mai dificilă.-nu întotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influenţa greutăţii şi a mobilităţii vezicale ( posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.)-palparea bimanuală a vezicii cu bolnavul în poziţie ginecologică - indexul drept in rect sau vagin , mâna stângă deprimă peretele abdominal hipogastric şi împinge vezica spre degetul palpator pelvian. -se evidenţiază: - supleţea peretelui vezical posterior, mobilitatea şi sensibilitatea vezicală, starea ei de vacuitate sau de repleţie, mărimea reziduului vezical ( înaintea examenului palpatoric bolnavul goleşte vezica),formaţiunile intravezicale,-dacă se practică examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraţie parietală a tumorilor vezicale, -se pot aprecia revărsatele patologice extravezicale (urină, sânge, puroi) după traumatisme, abcese, pericistite cand apare şi contractura musculaturii abdominale hipogastrice.

20. EX OBIECTIV AL ORG GENITALE EXTERNE (TUSEE RECTAL SI VAGINAL)Penisul. - decalotarea glandului - in caz de fimoză congenitală sau inflamatorie apare strâmtarea orificiului prepuţial şi imposibilitatea decalotării glandului, sau blocarea prepuţiului în poziţie retrobalanică (parafimoză).-tumori ale glandului sau ale şanţului balano-prepuţial, balanite. -inspecţia meatului uretral - poziţia normală sau anormală (hipospadias sau epispadias) -forma - stenoza de meat uretral prin obstrucţie şi infecţie, atrezii scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase ) - glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame) - inspecţia uretrei - fistule purulente sau cicatrici în regiunea perineală (stricturi uretrale, periuretrite)-palparea uretrei pe toată lungimea sa accesibilă (peniană, scrotală şi perineală) - supleţea canalului, infiltraţii, nodozităţi ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc.-scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaţii venerologice. -scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaţii ale uretrei, corpi străini intrauretrali, calculi, etc-palparea corpilor cavernoşi – noduli în grosimea albugineei (boala Peyronie - durere şi incurbarea penisului în erecţie). Scrotul - inspecţie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecţios, orificii fistuloase), prezenţa pliurilor sau deplisarea în caz de tumoră sau inflamaţie.-hipospadiasul perineal - scrotul este bifid.

-elefantiazisul peno-scrotal - în obstrucţiile limfatice (filarioză) sau neoplasme care invadează ganglionii inghinali.- palpare - supleţea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderenţe în epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumoră, pahivaginalită). - pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel .Testiculul - se examineaza in ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară abducţie. -forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului-orice nodul indurat în testicul = tumoră (până la dovedirea contrariului) -testiculul tumoral este mai greu decât cel normal -duritatea este semn de tumoră ( ! există şi tumori moi). -aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) lasă suprafaţa glandei netedă.-neoplasmele testiculului sunt însoţite în 80% din cazuri de hidrocel.-testiculul atrofic este mic, moale, şi uneori extrem de sensibil la atingere. -absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul inghinal; ectopie rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă ). -examenul conţinutului scrotal – epididimul ( situat pe partea posterioară a testiculului şi se continuă cu ansa epididimo-deferenţială)-poziţia anterioară a epididimului sugerează torsiunea cordonului spermatic.Vaginala testiculară - normal este suplă şi nu se palpează. -hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară -spermatocel = chist situat la polul superior al glandei Cordonul spermatic şi canalul deferent - se palpează în regiunea scrotală, în porţiunea deasupra scrotului şi pe traiectul inghinal Canalul deferent senzaţie de “băţ de chibrit“ - normal el este fin şi cu suprafaţa regulată - în procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut în cazul înglobării într-un proces inflamator (funiculită).Venele cordonului spermatic se palpează în picioare- varicocelul = dilataţia varicoasă a venelor plexului pampiniform ( esenţial în stânga; simptomatic cu apariţie bruscă în dreapta = tumoră renală cu invadare de venă renală stângă sau venă cavă inferioară.) Perceperea pulsaţiilor arterei spermatice apare în tumorile testiculare (semn de hipervascularizaţie).

Examinarea rectală la bărbatExplorarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Mary-Cowper-inspecţia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.), -aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză, malformaţii, corpi străini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraţia, calculi inclavaţi ) -hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologică a tulburărilor urinare. Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală. -poziţia bolnavului este cea ginecologică, poziţia genupectorală:

-indexul drept, înmănuşat şi lubrefiat, se introduce în rect prin alunecare de la vârful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mâna stângă se apasă hipogastrul şi face ca prostata să fie mai accesibilă degetului rectal.-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane având un trunchi cu baza orientată cranial, un vârf şi două unghiuri laterale sau coarnele prostatice.-constituită din doi lobi separaţi de un şanţ median, suprafaţa netedă, consistenţă fermă, elastică, omogenă, cu limite laterale precise (consistenţa prostatei este similară cu a eminenţei tenare contractate, cu policele opus celorlalte degete). -mobilă şi nedureroasă la palpare.-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă. -nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa glandei şi au margini care se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au margini nete. -litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecării calculilor („semnul sacului cu nuci“).-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula prostatică, iar în cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului „pelvis îngheţat“. -sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere viespontană sau provocată prin palpare -în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreţii patologice. Masajul prostatei - obţinerea secreţiilor prostatice pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril. Dacă nu se obţine secreţie, bolnavul va urina recoltând primul jet.-contraindicat, în adenomul de prostată, prostatitele acute, cancerul de prostată, retenţie de urină, uretrite acute, epididimite acute.Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având orientare divergentă. Normal, veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile în procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin comprimarea canalelor ejaculatoare provoacă stază veziculară.Glandele Mary-Cowper când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele devin palpabile în procesele inflamatorii, proeminând în regiunea perineală, anterior şi lateral de orificiul anal.

Examinarea vaginală şi a organelor genitale feminineInspecţia - în poziţie ginecologică , conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul, -uretrite – meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată -polip de meat uretral -tumori uretrale papilare -inflamaţia glandelor Skene-vaginite - prezenţa secreţiei vaginale – ex. bacteriologice. -uretrocelul

-diverticulul uretral-fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale. Palparea prin tuşeu vaginal completează datele de la inspecţie, aparat urinar si genital ( induraţii, infiltraţii, corpi străini, tumori, chisturi, dehiscenţa muşchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.)Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va efectua tact rectal în locul celui vaginal.

21. TUMORA RENALA DIAGNOSTIC, TRATAMENT (BENIGNA)TUMORILE BENIGNE - sunt rare - nu au caracterul evolutiv - clasificare : - tumori epiteliale (adenoame); -tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame); -tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomiolipom), oncocitom, teratoame benigne.Tablou clinic1.Durerea lombară ; hematuria este rară.2.Tumora palpabilă - când este mai mare şi este localizată la polul inferior al

rinichiului; mobilă, delimitabilă, regulată. 3.Hipertensiunea arterială - hemangiopericitom creşte renina 4.Hemoretroperitoneu şi hemoragie intratumorală în angiolipom; apare triada simptomatică hematurie, durere, tumoră !!!!!!!!!!!!!!!!!

Diagnostic 1. anamneza; 2. examenul obiectiv; 3. investigaţii paraclinice:Ecografia - tumoră parenchimatoasă – tumora lichidiană Radiografia renală simplă - mărirea de contur a umbrei renale.Urografia - împingerea căilor urinare intrarenale, care apar întinse, alungite, dar

neamputate.- nu sunt patognomonice pentru benignitate.

Arteriografia renală - nu poate afirma benignitatea tumorii.Tomografia computerizată şi RMN - tumorile benigne mai mici - caracter omogen sau neomogen, absenţa extinderii perirenale, venoase şi ganglio-limfatice.Diagnosticul de certitudine îl dă examenul histopatologic Evoluţie şi prognostic - bune

26. ETIOLOGIA INFECTIILOR URINAREEtiopatogenia : staza urinară + Infecţia+ litiaza

- staza urinară : litiaza urinară, hidronefroza, ptoza renală, tumori prostatice, stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltraţiile neoplazice genito-urinare . - la femei : uretra scurtă, modificările ciclice hormonale, actul sexual , naşterea, uterul gravid., statică genitală după naşteri, infecţii genitale.Agenţii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pioceanic.-germeni gram-pozitivi: Enterococ şi mai rar Stafilococul aureu.-asociaţii de germeni patogeni.Căile de pătrundere a germenilor:-calea ascendentă (urogenă) – factorii favorizanţi-calea hematogenă - imunitate redusă şi/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni foarte virulenţi-calea limfatică-calea directă, iatrogenă - în cazul sondajelor, explorărilor etc.- stări patologice favorizante: colita, constipaţia, afecţiunile biliare, diabetul, bolile de sistem, neoplaziile Depistarea cauzelor favorizante-copii: - malformaţii congenitale şi refluxul vezico-ureteral;-tineri: - litiaza, malformaţii cu manifestări tardive, stricturi (traumatice) -vârstnici: - HBP, ADK-P, TV;-maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaţia, afecţiunile biliare, boli de sistem , neoplazii .-Repercursiunile infecţiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade.

27. PIELONEFRITA: DEF, DIAGNOSTIC, TRATAMENT1. Pielonefrita acută-vârstă, sexul, sarcina -stare patologică a căilor excretorii +/- obstacol+/- leziune renală Anatomie patologică : Macroscopic – rinichiul este mărit, capsula edemaţiată,suprafaţa netedă sau cu mici abcese.-corticala îngroşată , zone gălbui de supuraţie-medulară cu striuri gălbui-mucoasa bazinetală este hiperemică, edemaţiată.Microscopic - arii normale alternând cu zone lezate. - zone cu infiltraţie leucocitară difuză, edem - zone hemoragice Tablou clinic : - debutul brutal-frison , febră, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminală ,-polakiurie, dureri la micţiune, oligurie,-starea generală este alterată, cefalee, astenie, greţuri , vărsături.

Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinări de laborator

examenul de urină = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitivăexamenul hematologic : hiperleucocitoză , VSH crescut.Examenul radiologic şi ecografic. RRVS – umbra renală mare +/- imagini radioopace.UIV - funcţia renală deficitară, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterală.ECO – rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice.

-obstrucţie staza = dilataţii pilocaliciale şi ureterale -calculul = imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior

Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenţie deficitară a izotopului - nefrograma izotopică - vârful curbei prelungit şi eliminarea trasorului

întârziată. Diagnostic diferenţial:

- pneumonia bazală;- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita acută.

Evoluţie:1. Forma acută benignă2. Forma acută gravă Complicaţii:

- flegmonul perinefritic;- pionefroza acută;- necroza papilară;- septicemia şi insuficienţa renală acută

Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală

antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomia îndepărtatea obstacolului Prognostic

- favorabil = îndepărtatea obstacolului + eradicarea infecţiei vindecare -rezervat = recidive cronicizare

2. Pielonefrita cronică = nefrita interstiţială microbiană cronică evoluţie lentă insuficienţă renală cronică.acutizari repetate Anatomie patologicăMacroscopic – rinichiul mai mic, suprafaţa neregulată, cicatriciMicroscopic - infiltraţie purulentă cu limfocite şi plasmociteglomerulii fibrozaţi sau hialinizaţi, tubii cu grade de distrucţie.Pielonefrita xantogranulomatoasă = formă particulară a pielonefritei cronice - rinichiul mărit, boselat, aspect pseudotumoral , microabcese

- infiltraţia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite şi limfocite.Tablou clinic- dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi;- urini tulburi, polakiurie;- subfebrilităţi; oboseală, astenie; HTA.DiagnosticExamenul urinei - hipo- sau izostenurică , leucociturie, cilindrii leucocitari,celule Sternheimer-Malbin . Probele funcţionale renale alterarea funcţiei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus şi calice aplatizate, bule caliceale (calice „în farfurie“, calice „în măciucă“ sau „în ciupercă“). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/- zone transonice. Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare întârziată Evoluţie - lentă , de durată, HTA, pusee repetate de pielonefrită acută TratamentProfilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare obstructive. Curativ - după antibiogramă, ţintit, de durată, sub controlul uroculturilor.Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cură de diureză, modificarea pH-ului urinar

3. Pielonefrita gravidică – colibacilarăîn primele săptămâni – forma mai gravă şi periclitează sarcinaîn a doua parte a sarcinii - nu are evoluţie gravă Cauzele favorizante :

-hipotonia sistemului excretor;- congestia hormonală a uroteliului;- compresiunea mecanică a uterului asupra ureterelor.

Tablou clinicdureri lombare, febră, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la micţiune, greţuri şi vărsături, alterarea stării generale. lojile renale sensibile, rinichii măriţi, Giordano prezent .Diagnostic - anamneza + examenul clinic- laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie - retenţie azotată.-ecografia ; ! Nu examen radiologicTratament-Tratamentul profilactic - controale periodice - piuria, bacteriuria, proteinuria -Tratamentul curativ – particularitati : conform antibiogramei se pot administra Ampicilina şi Penicilina au efect teratogen : Tetraciclină, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin, Cloramfenicol -litiaza + infecţie grava -- nefrostomia percutanată +/- întreruperea sarcinii-rezolvarea calculului - post-partum .

28. PIONEFRITAPionefritele = supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal) Forme: 1.pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare ascendente 2.pionefrita metastază a unei infecţii stafilococice.1.Pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare-obstrucţiei căilor urinare (adenom, stricturi, malformaţii cu reflux) infectie cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acută reflux pielo-canalicular, pielo-interstiţial, pielo-venos , pielo-limfatic => pionefrita Anatomie patologică - în zona medulară - focare supurative - abcese diseminate.Tablou clinicantecedente urinare dureri lombare, frison, febră persistentă în platou sau ondulantă, stare generală alterată, greţuri, vărsături, oligurie, urină tulbure, loja renală este sensibilă, Giordano prezent, rinichi mare. forme septicemice .DiagnosticInvestigaţii de laborator:

- examenul de urină : piurie şi bacteriurie;- urocultura şi hemocultura : pozitive;-hematologic : hiperleucocitoză, VSH crescut, trombocitopenia

Explorări paraclinice:- RRVS + UIV - rinichi, stază sau rinichi „mut“ urografic;- ecografia : abcesul , calculi, staza.

Diagnosticul diferenţial: infecţii urinare grave; pionefrita metastază stafilococicăpionefroza; -apendicita acută, colecistita acută.TratamentTratamentul se adresează infecţiei, stazei, simptomelor şi complicaţiilor.

2.Pionefrita metastază stafilococică rinichi =-focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogenă> pionefrita Anatomie patologică - abcese mici şi diseminate;

- abcese mari; - carbunculul renal .

Tablou clinic - antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat-durere lombară, febră ascendentă, intermitentă, neregulată, stare generală alterată, -rinichi mare, Giordano prezent-urina limpede .DiagnosticLaboratorul - examenul urinii - absenţa piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva. - hiperleucocitoza

RRVS + UIV - umbra renală mare, modificări de contur, umbra psoasului greu vizibilă. - calice amputate, deformate, deviate, alungite.Ecografia - imagini transonice Diagnostic diferenţial : - pielonefrita acută ; tumori renale febrile, colecistita acută. Tratament -formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri -puncţia percutanată ecoghidată cu administrare locală de antibiotice.-carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .

29. PIONEFROZAPionefroza = supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Etiologie - germenii gram-negativi Anatomie patologică-rinichiul este mărit, suprafaţa neregulată, sistemul cavitar dilatat şi deformat, parenchimul renal distrus cu conţinut purulent. Tablou clinic - febră constantă, piurie masivă; - rinichiul mare, dureros şi fixat;

- stare generală alterată.Diagnostic

Urocultura este pozitivă în pionefroza deschisă.RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali.Ecografic - parenchimul înlocuit cu cavităţi lichidiene transonice.Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnavă.Ureteropielografia retrogradă (UPR) evidenţiază obstacolul.

Diagnostic diferenţial : - hidronefroza; - pionefroza bacilară; - tumori renale

TratamentTratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.Tratamentul medical – starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare

hidroelectrolitică, tonice generale.

39. REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR (ANTIBIOTICE)Condiţiile unui tratament antimicrobian corect:1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat.- tratamentul antimicrobian „ţintit“ conform antibiogramei în infecţiile acute - AB de urgenţă, fără antibiogramă (AB cu spectru larg +/- asociaţii AB)2.Concentraţie utilă în sânge şi căile urinare.

- AB cu eliminare prin rinichi sub formă activă - concentraţii mari urinare 3.Activitatea în funcţie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picături/zi, Metionină sau Vitamina C;-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilină G . -active la pH acid (6-7): Ampicilină, Carbenicilină, Colistin, Biseptol.-active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicină, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard.-active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina.4. Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă. 5. Asocierea de antibiotice - în cazurile grave OBSERVAŢII-bactericide – bacteriostatice ;-reacţii alergice locale sau generale;-efecte perturbante asupra florei digestive - greţuri, vărsături, diaree;-candidoza bucală, digestivă, genitală ;-ameţeli, cefalee.-calea de administrare – i.v., i.m., per os;-intervalul de timp – 4h, 6h, 8h, 12h ;-durata tratamentului;-doze precise.Incompatibilităţi medicamentoase – ex. Nitrofurantoinul nu se asociază cu Negramul .efecte nocive asupra sarcinii malformaţii: Tetraciclina, Biseptolul

43. TRATAMENTUL INFECTIILOR URINARETratament-măsuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic.-infecţiile fără elemente obstructive „medicale“- tratamentul antimicrobian -infecţiile „urologice“- înlăturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobianTratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice şi antibiotice.Scopul - eradicarea infecţiei acute, prevenirea recidivelor şi a leziunilor renale AB funcţie de creatinina sericăCondiţiile unui tratament antimicrobian corect:1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat.- tratamentul antimicrobian „ţintit“ conform antibiogramei în infecţiile acute - AB de urgenţă, fără antibiogramă (AB cu spectru larg +/- asociaţii AB)2.Concentraţie utilă în sânge şi căile urinare. - AB cu eliminare prin rinichi sub formă activă

- concentraţii mari urinare 3.Activitatea în funcţie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picături/zi, Metionină sau Vitamina C;-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilină G . -active la pH acid (6-7): Ampicilină, Carbenicilină, Colistin, Biseptol.-active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicină, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard.-active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina.4. Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă. 5. Asocierea de antibiotice - în cazurile grave OBSERVAŢII-bactericide – bacteriostatice ;-reacţii alergice locale sau generale;-efecte perturbante asupra florei digestive - greţuri, vărsături, diaree;-candidoza bucală, digestivă, genitală ;-ameţeli, cefalee.-calea de administrare – i.v., i.m., per os;-intervalul de timp – 4h, 6h, 8h, 12h ;-durata tratamentului;-doze precise.Incompatibilităţi medicamentoase – ex. Nitrofurantoinul nu se asociază cu Negramul .efecte nocive asupra sarcinii malformaţii: Tetraciclina, Biseptolul I. SulfamideNeoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g în prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zileSulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zileBiseptol - bactericid şi bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zileII. ChimioterapiceA . Chinolone - 3 generaţii - 1 Negramul - 2 Acid oxalinic - abandonate

- 3 fluorchinoloneNegram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistenţa apare după 7-8 zile - acţionează antagonic cu Nitrofurantoinul şi Cloramfenicolul - contraindicat în insuficienţa hepatică, la gravide în primul trimestru de sarcină. Fluorochinolone – Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 –14 zile

- Ofloxacin - 200 – 400 mg./zi 5-10 zile - Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile - Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zileB. Nitrofurantoin – bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat în insuficienţa renală. C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid eliberează formaldehidă cu efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi. III. Antibioticele

1. Ampicilina – bactericid cu spectru larg - poate fi folosită în insuficienţa renală şi la gravide - doza 2-4 g/zi timp de 10-14 zile. 2. Carbenicilina - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - în insuficienţa renală se reduce doza. 3. Cefalosporinele Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi. 4. Aminoglicozide - nefrotoxice , tulburări vestibulared -doza 1 g/zi Kanamicină timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicină şi Tobramicină timp de 7-10 zile. 5. Tetracicline -bacteriostatice - nu se administrează în sarcină şi la copii până la 6 ani - dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile. 6. Colistin -bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral în infecţiile urinare - doza : 3x1.000.000 U.I./zi. 7. Cloramfenicol. - mai puţin utilizat - determină depresie medulară - doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile

46. CHILURIAChiluria = urină amestecată cu limfă; urina este tulbure, lactescentă după mese.- fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare ( chiluria filariană) - dificil de stabilit sediul fistulei- diagnosticul : - urină + eter => urina tulbure redevine limpede - examenul urinii : grăsimi, albumina, fibrina.

47. PNEUMATURIAPneumaturia = eliminarea simultană de urină şi gaze apare în : - fistula intestino-vezicală sau uretro-intestinală: cancer sigmoidian, cancer rectal, diverticulii sigmoidieni - comunicare directă sau printr-un abces fistulizat - fistule mari = pneumaturie + materii fecale în urină(cistografia şi clisma baritată traiectul şi leziunea intestinală ) - pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică - plaga rectală post prostatectomie - cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub acţiunea germenilor => CO2

49. INCONTINENTA URINARAIncontinenţa de urină = pierderea controlului conştient şi voluntar al continenţiei vezicale.1. Cauze urinare

a. Insuficienţa sistemului sfincterian b. Cauze vezicale. c. Cauze uretrale.

2. Cauze exogene extraurinarea. Cauzele neurologice b. Incontinenţa de origine psihică c. Incontinenţa prin disfuncţie endocrină

Forme clinice:a. Incontinenţa prin distensie vezicală (pseudoincontinenţa)b. Incontinenţa prin vezică neurogenă are trei mecanisme: distensie vezicală; spasticitatea vezicii; hipotonia completă a perineului. c. Incontinenţa prin insuficienţă sfincteriană.d. Incontinenţa postoperatorie Diagnosticul diferenţial - uretrocel, deschiderea ectopică a ureterului, fistulă vezico-vaginală şi falsele incontinenţe prin polakiurie intensă

51. RINICHIUL POLICHISTICBoala polichistică renală (rinichiul polichistic)- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa formaţiunilor chistice, de origine nefronică dislocând şi comprimând parenchimul funcţional. - două forme majore:boala polichistică renală autosomal recesivă (a copilului)boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) I)Boala polichistică renală autosomală recesivă - ambii rinichi sunt lezaţi, mari, chistele sunt sub 2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi. -se asociază cu fibroza hepatică determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.-diagnosticul prenatal ecografic -postnatal - nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică -HTA este prezentă in toate cazurile -ecografic -laborator-UIV şi CT II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent întâlnită ; bilateral în 95% din cazuri - agregare familială, transmisă genetic - gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al cromozomului l6. Anatomopatologie. - obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii funcţionali. compresia parenchimul renal. nu comunică cu cavităţile excretorii. nefromegalia Tablou clinic. -dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară-nefromegalia bilaterală -HTA

-IRCEcografia Urografia - nefromegalie bilaterală - aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, căile excretorii fiind alungite, împinse, delicate, dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş. Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică. Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.Tratamentul : este igieno-dietetic, medical şi chirurgical.Tratamentul igieno-dietetic - în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză. Tratamentul medical - tratamentul uremiei ( +/- hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace, anemiei. Chirurgia - complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei asociate.

52. CHISTUL RENAL SIMPLUChistul solitar renal congenital ( Chistul renal simplu) – tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori, asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile -maligne pseudochistice-malformaţie relativ frecventă -mărimea variabilă, poziţia-defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior. -nu comunică cu cavităţile intrarenale -epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către chist. -efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie asupra organelor vecine) -chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente in sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen GoldblattManifestări clinice : - asimptomatice (sunt descoperite întâmplător la ecografie). palpabile chistele mari polare inferioare. durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie. tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă lichidiană Ecografia şi tomografia computerizată - tumoră lichidiană cu perete neted, omogen. Urografia - imaginea înlocuitoare de spaţiu renal care nu comunică cu calicele sau bazinetul, turteşte şi încurbează calicelor adiacente chistului. Angiografia renală - tumora avasculară. Nefroscintigrama - zona mută, inactivă, fără captare izotopică.Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică , infecţia chistului , distrugerea rinichiului când volumul chistului este foarte mare

Diagnosticul diferenţial - punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică, hematomul perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică. Tratarnentul - puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia + Chirurgia

53. ECTOPIA RENALA= poziţia congenitală anormală a rinichiului (intratoracică, iliacă, pelvină)ectopia : directă - încrucişată- pediculul scurt , ureterul are lungimea corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi vezică - diag. dif. - ptoza renală , tumorile abdominale ,pelvine, ginecologice

54. MALFORMATII URETERALEAnomaliile ureterale Anomalii de număr:absenţa ureteruluiureter bifurcatAnomalii de calibru:- stenoza ureterală congenitală;- megaureter;- ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)- diverticulii ureterali;Anomalii de poziţie:- ureter retrocav;Anomalii de deschidere a orificiului distal:- în vezică (în poziţie anormală);în organele din jur: uretra, vagin, etc. 1. Duplicitatea ureteralăDuplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele unindu-se înaintea deschiderii în vezica urinară printr-un orificiu unic.Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele se deschid prin orificii separate în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie ectopică. (legea Weigert – Meyer) Urografia Cistografia micţională - refluxului vezico-ureteral pe ureterul cu

deschidere laterală (ectopică). Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico-ureteral 2.Ureteroceluldilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal şi ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superiorurina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.DiagnosticClinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.Urografia : aspectul de cap de şarpe.Cistoscopia : chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere; comunică cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecţia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesită corectare. 3. Refluxul vezico-ureteral - urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renaleincompetenţa mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de înaltă presiune - refluxul are loc în timpul micţiunii.Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi postmicţională -se clasifică în 5 grade Tratamentul este chirurgical – reimplantarea uretero-vezicală antireflux sau nefrectomia dacă rinichiul este distrus. 4.Megaureterulaplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter 3 varietăţi : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau micţionalăComplicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.Tratamentul -medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

55. RINICHIUL IN POTCOAVARinichiul in potcoavă- malformaţie complexă, cuprinzând vicii de formă, de rotaţie şi de vascularizaţie. -complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie.

-urografic- unghiul birenal devine deschis în sus, rinichii se apropie prin polul inferior de linia mediană, calicele sunt orientate în toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de roată", iar ureterul încalecă istmul. -tratamentul este conservator -complicaţiie - tratament chirurgical

56. MALFORMATII URETRALEMalformaţii uretrale obstructiveLeziunile obstructive congenitale sunt:- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente şi rnai grave;- stenoza congenitală a uretrei; stenoza congenitală a meatului uretral.a. Factorul mecanic - stază şi hiperpresiunea modificarea căilor urinare superioare. b. Factorul infecţios - alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.simptomatologie. Disuria + Semnele răsunetului înalt Tratament. - rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.meatotomie, meatoplastiaMalformaţii uretrale neobstructive1. Hipospadias- meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală a penisului .-balanic, penian, peno-scrotal şi perineal (forma cea mai gravă).Consecinţe:- urinare - jetul urinar este împrăştiat , urinează în poziţie şezândă.- genitale - relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.- psihologice.Tratamentul - redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie2. Epispadiasdeschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.balanic, penian repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical

65. TRATAMENTUL TRUMATISMELOR RINICHIULUITratament - urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.- în funcţie de forma clinică: - formele benigne - tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei. - în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revărsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele.

! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sănătos (eco, UIV) în formele grave - deşocare intervenţia chirurgicală (nefrectomia) în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent

66.TRAUMATISMELE URETERULUITraumatismele ureterului- mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde EtiologieTraumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare) - în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală (limfadenectomie), chirurgia vasculară, chirurgia urologică ( chirurgia vezicii, prostatei). Manevre endoscopice urologice:cateterism ureteral;extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;TUR-P , TUR P.Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme albe, explozii sau proiectile. Anatomie patologică - secţionare, strivire, ligatură-mai frecvente la extremitatea inferioară. Tablou clinicdurere lombară postoperatorie,ligatura ambelor uretere anurie. scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,colecţia de urină retro- sau intraperitoneală (peritonită urinară).Investigaţii paraclinice - ECO, RRVS+UIVEvoluţie- sechele - stenoză cicatricială, fistulă urinară, hidronefroză.TratamentMăsuri de precauţie:urografia preoperator;identificarea intraoperatorie a ureterului manevre endoscopice blânde;Principii de tratamentasigurarea scurgerii libere a urinii – anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe.susţinerea funcţiei renale, antibiotice , antiinflamatorii, antialgiceTratamentul sechelelorrezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice

67. TRAUMATISMUL VEZICII URINARETraumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie - accidente de circulaţie +/- fracturi de bazinîn cursul chirurgiei pelvine operaţii endoscopice mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii) mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul endocavitar).Anatomie patologică- traumatisme închise - perforaţii , rupturi. – intraperitoneale peritonită ; extraperitoneale pericistitătraumatisme deschise (plăgi) - prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale iatrogene (intervenţii pe uter, vagin).

Ruptura intraperitoneală - traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de peritoneu durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă = peritonită urinară

Ruptura extraperitoneală => acumularea urinii în spaţiul Retzius. -cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.Observaţie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau ruptura renală sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene .

Perforaţiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)

Explozia vezicii urinare - în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de gaze explozibile (H2 şi CO2). Tablou clinic -rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii = fracturi de bazin, apărare hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne palpatorice şi percutorice de lichid intraperitoneal, micţiunile spontane absente, la sondajul vezical urină în cantitate mică şi hematurică, TR- semne de colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic. -rupturile extraperitoneale :escoriaţii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea şi percuţia hipogastrului şi la TR, micţiuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic.-în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată Diagnostic paraclinic Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu <, bicarbonatul >. Lichidul peritoneal de puncţie – Na şi K < , amoniacul >Radiografia reno-vezicală simplă - leziunile osoase.Urografia este obligatorie, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi extravazarea substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal. Cistografia retrogradă – tehnica-modificări patologice -riscul infecţiei Ecografia - starea morfofuncţională a rinichilor, în cazul vezicii pline evidenţiază uro-hematomul perivezical. Complicaţii – peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal – perivezical

TratamentTratamentul plăgilor vezicale - avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire resorbabile + drenajul vezical corect. Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala şi antibioterapie. Tratamentul rupturilor vezicale mari - deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie , tratamentul leziunilor asociate. Tratamentul perforaţiilor endoscopice. -intraperitoneale => intervenţie chirurgicală - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare. -perforaţiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicală a peretelui latero-vezical cu sutura -breşei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii. - breşa extraperitoneală mică => sonda uretro-vezicală vindecare fără intervenţie chirurgicală

68. TRAUMATISMUL URETREI Traumatismele uretrale- mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi sechele tardive.Anatomia uretrei - 3 segmente:

- uretra posterioară - de la colul vezical până la diafragma uro-genitală (3-4 cm);- uretra membranoasă - străbate diafragma uro-genitală (1-2 cm);- uretra anterioară - de la diafragma uro-genitală până la meatul uretral ( segment

bulbar, scrotal şi penian). TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE sI MEMBRANOASE Mecanismul de acţiune - indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi ale bazinului osos.- prin smulgere sau sfâşiere (tracţiunea ligamentelor pubo-prostatice şi a fasciilor membranoase); - prin ghilotinare (mecanism de forfecare);- prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.Anatomie patologică- rupturi : - incompletecomplete ( +/- detaşarea şi dislocarea bonturilor) hemoragie + hematoame care accentuează detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului fibros. Simptomatologie

Şocul - traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipseşte în rupturile

uretrei posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). -retenţia completă de urină (globul vezical) - lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică . Hematomul perilezional - fuzează cranial ; tuşeul rectal - masă moale dureroasă care înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută. DiagnosticAnamneza; examenul obiectiv Cateterismul uretral :-s-a efectuat uşor - ruptură incompletă;

-cu dificultate - este posibilă ruptura uretrală ( ! strictura uretrală)-nu poate fi efectuat - ruptura uretrală este sigură.Radiografia renală simplă şi radiografia bazinului - leziuni osoase.Urografia - căile urinare superioare şi vezica urinară, nu precizează sediul şi gravitatea leziunii.Uretrografia retrogradă - cu certitudine diagnosticul, riscul infecţiei.TratamentTratamentul stării de şoc - de la locul accidentului.Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:

-drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretro-vezicală;-evacuarea revărsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;-refacerea continuităţii uretrale.

Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:-intervenţii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)-intervenţii transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale,

TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE Etiopatogenie - frecvent uretra bulbarădirect - lovituri în perineucăderea pe bară, cateterismul, dilataţii, corpi străini .Anatomie patologică

- închise (rupturi, perforaţii);- deschise (plăgi);

Rupturile - totale - toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă) - parţiale: - interne (mucoasa şi spongioasa);interstiţiale (spongioasa);externe (fibroasa şi spongioasa).Perforaţiile : totale şi parţiale.Tablou clinic -uretroragia; disuria până la retenţie de urină; durerea la nivelul leziunii; hematomul periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma uro-genitală); echimozele (inghinal, hipogastric, perineal).Diagnosticul - antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micţională urografică , uretrocistografia retrogradă sediul şi întinderea leziunilor. Tratament

1-ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară supraveghere 2-uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină sondă uretrală 2

săptămâni + antibiotic. 3-retenţie + nu poate fi sondat cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii uretrale (uretrorafia, uretroplastia)Complicaţii tardive - strictura uretrală cicatricială posttraumatică dilataţii progresive, uretrotomie internă optică sau uretroplastie. - tulburările sexuale.

69. TRAUMATISMUL SCROTULUIScrot şi conţinut scrotal

-traumatisme închise – contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul contuzii testiculare - hematocelulexplozia testiculară-traumatisme deschise -plăgiDiagnosticul anamneza, examenul local, ecografia.Tratamentul - contuziile simple - repaus, prişniţe, antialgice. - tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.

70. DIAGNOSTICUL CLINIC AL LITIAZEI URINARE (SI DEF)DEF:- concretiuni minerale, organice sau mixte de dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple in calea urinară- 0,1% în populaţia generală - vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20-40 de ani, dar boala litiazică nu este rară în copilărie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.Cauzele de litiază urinară se pot identifica:1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): • acidoza tubulară renală de tip l;

• cistinuria.2. hipercalcemia

• idiopatică;• hiperparatiroidism primar;• sarcoidoza;• imobilizări prelungite (ortopedice, neurologice);• sindromul lapte - alcaline;• hipervitaminoza D;• hipertiroidism;• sindrom Cushing;• boli neoplazice.

3. litiaza de acid uric• idiopatică;• guta;• sidroame mieloproliferative;• tratamente citostatice.

4. enzimopatii• hiperoxaluria primară;• xantinuria.5. litiaze secundare• hiperoxaluria de primară şi enterică• infecţii;• derivaţii urinare;• obstrucţii de tract urinar;

• medicamente.Sindroamele de litiază calcică idiopatică reprezintă 70-80% din totalitatea cauzelor de litiază în ţările industrializate, în timp ce tubulo şi enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%.Hiperparatiroidismul primar este cea mai comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei urinare 5% din totalul litiazelor urinare

- calculi calcici:-71% incidenţa globală;-33% oxalat de calciu;-5% fosfat de calciu;-33% mixt (oxalat şi fosfat de calciu).

- calculi necalcici: -29% incidenţa globală;-20% fosfat amoniaco-magnezian*;-6% acid uric; -3% cistina.

- calculi rari: -1% incidenţa globală uraţi, xantină, proteine, droguri (salicilaţi, acetazolamida etc.)

Diagnostic: Anamneza curpinde:Mi durerea cu caracterele ei, simptomele si semnele associate (urina tulbure, hematurica)APP +/- colici cu eliminare de calculi, +/- interventii chir pt litiaza urinara sau alte afectiuni obstructive, +/- afectiuni metabolice: crize de guta, imobilizare prelungita dupa un politraumatismCVLM, obiceiuri alimentare (deshidratarea, regim alim hiperproteic, hipercalcic)AHC litiazici in fam, crize de guta, rinichi polichisticiEx Ob, inspectia lombelor, palparea lombelor si a punctelor ureterale, durerea provocata prin percutia lombelor (girodano), examenul org genitale ext si intExamneul general pe aparate si sisteme arata afectiuni litogenetice associate (tofi gutosi, deformatii ososase)

71. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL LITIAZEI RENALEExaminarile complementare au rolul de a arata aspectul morfofunctional al aparatului urinar, existenta si sediiul obstacoluluiRadiografia renala simpla – calculi radioopaci, nefrograma, modificari ale scheletuluiUrografia: sediul si nr calculilor in caile excretorii, calculi radioopaci, radio transparenti, -> (mantel symptom = imag lacunara bine delimitate cu un halou de subst opaca in jur)resunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal – dilatatii deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichi mut urografic)uretero-pielografia retrograde (UPR) in rinichi mut urograficuretero-pielografia anterograda pe nefrostomie, elimina riscul infectieiEco – calculi pielocaliceali 5mm -> imag hiperreflectogena cu con de umbra posterior, decelarea stazei urinare supraiacenta obstructiei calculoase

Scintigrafia renala si renograma izotopica – intarziere sau lipsa de eliminare a subst radioactive = staza in sist pielo-ureteralNaturia litiazei – din sange sau urina, acidul uric, calciu, fosfor, Ph urinar, densitate urina, uromucoizii, uroculturacristaluria provocata poate furniza tipul de litiazaanaliza calculului – aspectul macroscopic, compoz chimica,Dg dif:durere lombara poate avea cauza regionalaaffect abdominale = colica biliara, pancreatita, ulcer, affect peritoneale, utero-anexialecolica renala de cauza nelitiazicanefralgia – tumori renale, hidronefroza primitive, TBC

72. FORME CLINICA DE MANIF A LITIAZEISUNT: LATENTA, DUREROASA, CU INF URINARA, CU INSUF RENALAFoRMA LATENTA: CALCUL MIC, IMOBIL, PRIZONIER INTR-UN CALICE, SAU UN CALCUL MARE CE MULEAZA CAVITATILE, FIXAT PRIN DIMENSIUNILE LUIDescoperiti: la bolnavul cu risc: mobilizare calcica, tulb digestive, gutosi, imobilizati, paraplegici, infectatiAccidental- radigrafie abd, examen urina – albuminurie, piurie, hematurieForma manifestataNefralgia= durere fixa, localiz in reg lombara, in unghiul costomuscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o cauza aparenta, Giordano presentColica renala sau ureterala apare brusc, brutal, durere lombara sau in flanc cu iradiere inf spre org genitale ext (testicol, labii mari), mai rar la baza copasei sau fesaSemen extraurinare: generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febradigestive: greturi, varsaturi, meteorism abdcardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala normalaSemne urinare:semen vezicale: arsuri, polakiurie, tenesme, urina tulbure sau sanghinolentahematuria macro sau microscopica dureroasa, provocata, totala, percedata de sindr durerosdurata durerii e variabila, disparand spontan sau sun tratam, reapare dupa un interval variabil

73.COMPLICATIILE LITIAZEI RENO-URETERALEMecanice obstructive:hidronefroza calculoasa prin obstr calculoasa a ureteranuria calculoasa prin obstr acuta pe rinichi uni functionalComplicatii infectioasecaile urinare – pielonefrita acuta

parenchim renal – pionefrita si pionefrozatesuturi perirenale – abcese, flegmon perinefriticIRC = distructia progresiva a rinichilor prin obstr si / sau infectie => hemodializa sau transplant renal

74. TRATAMENTUL MEDICAL AL LITIAZEEIComplexul de măsuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii:A. Tratament conservator (medical).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):1. neinvaziv - litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);2. intervenţional minim invaziv - chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.3. chirurgie clasică, deschisă.

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în dimensiuni a celor vechi. Acest tratament în principal profilactic trebuie să fie eficace şi continuu, de unde necesitatea de a explica pacienţilor că prevenirea formării calculilor va necesita tratament întreaga viaţă.Medical-COLICA RENOURETERALĂ - cura de sete - antialgice , antispastice - AINS-COLICA RENALĂ FEBRILA - antibiotice , dezinfectante urinare

-PROFILAXIA RECIDIVEI - cura de diureza - modificarea PH - ului urinar - solubilizante

reducere aport lichidiancalmare durere – antiinflam nestero = diclofenac, antispastice = papaverina, lizadon, antialgice = algo, fortral, baralginneurolepticele intensifica act analgezica, sunt antivomitive si reduc spasmul musc netede= clordeiazin / clerdeiazininfiltr cu novocaina 1% a spahnicului, pediculului renal, a cord spermatic, foarte eficienta e infiltr intradermica cu novocaina pe traiectul nn abdominogenitaliin cazuri extreme adm opiacee = mialgin, dar intotdeauna associate cu antispastice = atropine, opiaceele suprima durerea dar mentin si intensifica spasmul musc netede

Anuria calculoasa = urg chir urologica, tratam = inlat obstacol si restab diureza

cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa apoi rezolvare factor obstructive – pielolitotomie, ureterolitotomieTratam complic infectioase:Pielonefrita ac – Ab tintit, IRA = dializaInlaturare factor obstr (calcul) e obligatoryPielonefrita cr AB de lunga durata, inlat fact obstr si tratam IRCPionefroza – AB masiva, nefrostomia percutana -> nefrectomiaPerinefrita supurata – AB, drenajul lojei renale -> nefrectomie in functie de starea rinichiuluiMasuri generale la toti litiazicii: cura de diureza 1,5-2,5l/zi repartizata uniform pe zi si nopate va evita precipitarea cristalelor prin diluarea urinilorSe trateaza infectia urinara cu corectare de Ph, regim igienodietetic si tratament medicamentos

Tratamentul profilactic al recidivei litiazice (metafilaxia)are la bază două principii:

-reducerea suprasaturaţii urinare-creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei inhibitorilor sau

prin scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor litogenezei.se realizează prin:Tratament nespecific- cura de diureză

- regimul alimentar - combaterea infecţiei urinare

Tratament specificLitiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbţia tubulară a calciului, scăzându-i eliminarea). Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo-calcice) impune dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea de celulozo-fosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi. Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza calcică) tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizări prelungite, sarcoidoza).Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor pe bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administraţi ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Atât bicarbonaţii, cât şi citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei urinare de citraţi. dar avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scăderea pe o perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii calciuriei. Adăugarea ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental.

Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).Litiaza struvitică beneficiază de chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare, corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi acidifiere urinară, administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH 6,2-6,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu, Uralyt U. în hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi).Litiaza cistinică presupune restricţia dietetică a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D-penicilamina (Cuprenil) 250-500 mg de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. . Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conţin o grupare sulfhidril care permite formarea complexelor Captopril-cisteină cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare decât a cistinei. Dezavantajul utilizării Captoprilului constă în faptul că doza utilă poate determina hipertensiune ortostatică.

75. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LITIAZEI URINARELitiaza caliceala – calculi rau tolerate, infectati, asociati cu litiaza pielicapielolitotomie cu o pensa specialanefrocalicotomienefrectomie polara in cazul calicelui dilatat sau litiaza caliceala recidivateLitiaza pielica – pielolitotomie clasica sau intrasinusalaLitiaza coraliforma :pielocaliconefrotomiepielonefrolitotomienefrolitotomie unica sau multiplanefrolitotomie bivalve sau anatrofica longitin caz de rinichi nefunctional – nefrectomiaLitiaza renala bilat rinichiul mai bun se opereaza primulLitiaza pielocaliceala si ureterala sup – NLPLitotritia extracorporealaESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA Indicaţiile: calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;

calculi ureterali lombari şi pelviniMinim invaziv NLP NEFROSCOPUL Indicatii:

calculilor mari, cu diametru > 3 cm;calculilor coraliformi;calculilor cistinici

calculilor asociind stenoza joncţiunii pieloureteraleeşecul Eswl

PIELO - NEFROLITOTOMIAIndicaţii:

litiaza coraliformă dispusă preponderent în calice (peste 50% din masa litiazică), cu sistem cavitar îngust, dendritic;litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau încrucişatălitiaza renală cu rinichi compromis morfo-funcţional (indicaţie de

nefrectomie).

TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALETratamentul urologic. Extracţia endoscopică oarbă - cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru calculii mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct (sonda extractoare), fie prin litotriţia endoscopică ultrasonică, balistică sau laser.În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.Tratamentul chirurgical :- calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;- calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie lombară, lombo-iliacă, iliacă, ilio-inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană intraperitoneală.

76. LITIAZA VEZICALA- secundară unui obstacol subvezical = adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.- mai frecvente : litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).Simptomatologia polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori prin inclavare în col => micţiunea întreruptă.Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.Tratament - Litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;- Cistolitotomia pentru calculii voluminoşi.- Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschisă, uretrotomie,etc.

77. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ DIAGNOSTIC CLINICTUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI- 90% din toate tumorile renale; - 97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu celule clare, nefroepiteliom, - se dezvoltă din epiteliul tubilor renali.

Etiopatogenie şi epidemiologie-incidenţa la albi este mai mare comparativ cu negrii-după 50 de ani - sexul masculin -nu au fost evidenţiaţi factori favorizanţi specifici.Anatomie patologicăMicroscopic - celule epiteliale cu citoplasmă clară Macroscopic - 3 forme: Forma nodulară, Forma infiltrativă sau diseminată, Forma ulcerativă Căile de propagare -Locală. -Invadarea venoasă - cea mai frecventă, -Invadarea pe cale limfatică - ganglionii hilului renal, periaortocavi , supradiafragmatici până în regiunea supraclaviculară stângă (Troisier). -Calea canaliculară - invadarea calicelor şi bazinetului, propagarea de-a lungul ureterului este rară.Metastazarea viscerală se face pe cale venoasă şi limfatică metastazele sunt frecvente (80%) şi independente de mărimea tumorii şi stadiul evolutiv plămânul, ovarele, creierul, glandele suprarenale, rinichiul controlateral, pielea şi, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul şi orbita (semnul Hutchinson: exoftalmie + tumoră retroorbitară).- metastazele respectă structura primară a tumorii, sunt solitare, evoluează lent şi pot fi extirpate chirurgical. Simptomatologie şi forme clinice- triada clasică: hematurie, durere, tumoră renală.- sindromul paraneoplazic

1.Forma clasică urologică. - triada clasică 2/3 din bolnavi Hematuria - alarmează bolnavul - când este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal.-caracteristici : este totală, spontană, capricioasă, nedureroasă, variabilă ca intensitate şi durată, uneori episod unic.- tratamentul simptomatic este contraindicat până la stabilirea cauzei.Durerea lombară - jenă lombară, apare tardiv când invazia este evidentă.- caracter de colică - sângerările mari, cu cheaguri obstructive ! hematuria precede colica.Tumora palpabilă în flanc - tumorile de pol superior se palpează când sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce.- tumora palpabilă = stadiu avansat al bolii.- contur net în afară şi în jos şi este greu delimitabilă medial şi în sus, suprafaţa este netedă sau neregulată, consistenţa este remitentă sau inegală cu zone dure şi moi, iar manevra este dureroasă, mobilitatea tumorii la palpare şi în inspir este importantă pentru aprecierea gradului de extensie. Varicocelul simptomatic - prin compresiunea tumorală sau tromboza venei renale sau a venei cave inferioare. pe stânga = recent, nu dispare în clinostatismpe dreapta (patognomonic).

2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecvenţă de 7,5%. Metastazele pot fi:- pulmonare, manifestate prin hemoptizie;- osoase - fracturi patologice, în special ale oaselor lungi: femur, claviculă,

humerus;- la nivelul corpilor cavernoşi - priapism;- cerebrale, medulare, etc.- în rinichiul opus.

3. Formele cu manifestări non-urologice - 22% din cazuri - manifestări: toxice, endocrine, accidente embolice şi descoperiri întâmplătoare.Manifestări toxice:

-febra persistentă, nu cedează la antipiretice şi poate dispare după nefrectomie, cauzată de toxine tumorale, conferă gravitate prognosticului şi este întâlnită ca unic simptom în 2% din cazuri.

-tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, constipaţie sau diaree, inapetenţă.-hepatosplenomegalia - toxina circulantă (dispare după nefrectomie).-tulburări neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistentă.

Tulburări endocrine: -hipertensiunea arterială (10% din cazuri) - substanţă vasopresoare de tipul reninei secretată prin incitarea tumorală a rinichiului, sau datorită fistulelor arterio-venoase din tumoră. -poliglobulia (2%) este determinată de secreţia de eritropoietină prin stimulare tumorală.hipercalcemia - prin pseudo-hiperparatiroidism.Accidente embolice: - invadarea rapidă şi frecventă a venei renale şi cave inferioare embolii mai mici sau mai mari, mortale. Descoperirea întâmplătoare. -formele silenţioase sau latente - descoperite întâmplător cu ocazia investigaţiilor efectuate pentru alte afecţiuni: hipertensiune arterială, albuminurie, obstrucţii ale aparatului urinar, litiaza urinară. tumori renale mascate de litiaza obstructivă -rarrolul ecografiei , tomografiei computerizată , rezonanţei magnetice nucleare

Diagnostic clinic 1. Anamneza 2. Examenul clinic: hematurie, durere lombară, tumora lombară,

varicocelul apărut recent şi creştere rapidă.

78. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ DG PARACLINIC1.Ecografia renală - diferenţiază tumorile solide de cele lichide; masa tumorală o zonă transonică = posibilă necroză intratumorală. trombii venoşi reno-cavali. 2.Radiografia renală simplă - modificările de mărime şi contur ale rinichiului, metastaze în oasele bazinului, femur, coloana vertebrală. radiografia pulmonară poate depista metastaze pulmonare.3.Urografia. - mut urografic : tumoră voluminoasă cu invadarea venei renale, obstrucţie ureterală prin cheaguri . Modificări urografice în tumori renale:

- modificări renale: rinichi mare, coborât, deviat, boselat.- modificări caliceale: calice alungite, turtite, subţiate, neregulate, amputate, rigide, lacunare, deplasate, dezorientate. - modificări de bazinet şi ureter: bazinet lacunar sau comprimat parţial sau total, ureterul poate fi deformat în „baionetă“ sau deplasat medial (în tumora de pol inferior). ! dezvoltarea periferică, pediculată pe suprafaţa rinichiului, nu determină uneori modificări urografice.4.Arteriografia renală -în timpul arterial => hipervascularizaţia zonei afectate, cu vase tumorale şi peritumorale deplasate, sinuoase şi alungite de calibru neregulat şi dispoziţie haotică; anevrisme arterio-venoase care determină o întoarcere venoasă precoce.-în timpul nefrografic aria neoplazică apare ca o plajă mai densă, neomogenă, cu limite destul de precise, dar neregulate. 5.Uretero-pielografia retrogradă (UPR) - în rinichiul mut urografic 6.Explorările flebografice - cavografia globală sau selectivă prin cateterism Seldinger;- flebografia venei spermatice stângi pentru cancerul renal stâng.Apar patru aspecte de flebografii:1. venele tumorale sinuoase şi anarhice;2. amputaţia vasculară în zona invadată;3. dezvoltarea unei circulaţii venoase peritumorale;4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradusă prin lacuna heterogenă.7.Venografia sau arteriografia renală farmacodinamică - administrarea de substanţe venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de neoformaţie, astfel că în tumorile benigne se reduce opacifierea, pe când în tumorile maligne vizualizarea lor persistă (testul Adams la angiotensină). 8.Scintigrafia renală are valoare diagnostică pentru tumoră (chist sau neoplazie), dar nu şi asupra etiologiei.-cancerul renal realizează o imagine lacunară, aspect ce nu se poate diferenţia de chistul renal.9.Tomografia computerizată - diferenţiază tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai multă exactitate a densităţii ţesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm şi trombul venos. pentru precizarea diagnosticului şi stadializarea preoperatorie, supravegherea postoperatorie şi depistarea recidivelor în loja renală restantă după nefrectomieDiagnostic diferenţialSe face cu afecţiunile care determină durere şi/sau hematurie: hidronefroza, rinichi polichistic, chistul renal, tuberculoza renală hipertrofică, pielonefrita xantogranulomatoasă.

79. TUMORA DE PARENCHIM RENAL GRAWITZ TRATAMENTTratament 1.Tratamentul chirurgical 2.Tratament complementarTratamentul chirurgicalnefrectomia totală lărgită.nefrectomie parţialăexcizie tumorală

Calea de abord este adaptată stadiului şi localizării tumorii: în tumorile de pol inferior se practică nefrectomie prin incizie pararectală prelungită subcostal de partea respectivă, iar în tumorile voluminoase de pol renal superior se practică toraco-freno-laparotomia.- se practică ligatura primitivă a pedicolului renal, pentru a preîntâmpina diseminarea în timpul operaţiei;- se îndepărtează în bloc rinichiul tumoral, grăsimea perirenală, invadările regionale accesibile (diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile peripediculare, trombul venei cave.

Cu scop paleativ de a reduce hematuria, în cazul hematuriilor abundente date de tumori inoperabile embolizarea arterei renale respective .Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt:-absenţa sau starea funcţională precară a rinichiului controlateral (chirurgia extracorporeală a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioară = „bench surgery“, permite rezolvarea cancerului renal şi pe rinichi unic.)-prezenţa metastazelor multiple;-starea generală alterată şi vârsta înaintată (contraindicaţii relative).Tratament comlementar.Cancerul renal este rezistent la chimioterapieImunoterapia Interferon Alfa, IL2, TrovaxInhibitori ai angiogenezei SUNITINIB (in studii)

80. TUMORA DE UROTELIU INAL DIAGNOSTICEtiopatogenie-reprezintă 7,5% din tumorile aparatului urinar -de două ori mai frecvente la bărbaţi decât la femei; -2/3 din cazuri apar după vârsta de 50 ani - scădere a vârstei la care apar tumorile uroteliale;- excepţionale la copil şi extrem de rare bilateral. - rolul carcinogenetic al unor substanţe chimice - aminele aromatice folosite la fabricarea coloranţilor, denumite şi aminotumori; - nitraţii; - hipervitaminoza B6; - imunitatea redusă; - fumatul, etc.Anatomie patologicăTumorile uroteliale sunt primitive şi secundare. Tumorile primitive Macroscopic se prezintă sub 3 forme:1.pediculate (papilom unic sau multiplu);2.sesile, cu bază de implantare mai largă. ambele au dezvoltare strictă din epiteliu, cu bază simplă de implantare, moale, şi dezvoltare exofitică, plutesc în lumenul căilor excretorii sau produc clapetă. 3.tumori infiltrative - ulcerate şi burjonate, cu bază largă de implantare, cartonată, cu tendinţa de invadare în profunzime.

Microscopic au două forme:-tumori papilare cu celule tranziţionale:

-tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);

-atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare atipice şi mai ales prin monstruozităţi nucleare, mitoze atipice, prelungite în profunzime, depăşind membrana bazală.-tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoşi, ( cancerul epidermoid, epiteliomul pavimentos spinocelular şi de adenocarcinom.) Evoluţie anatomică. - extinderea în înălţime şi în profunzime şi lărgime, invadând peretele căii excretorii, apoi ţesuturile şi organele învecinate. Caracteristicile evolutive:- grefele uretero-vezicale - în sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple, succesive sau simultane; în vezică se localizează la nivelul meatului ureteral -recidivele locale - sunt frecvente metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.

Tumorile secundare pot fi:- tumori secundare caliceale şi bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori Wilms;- tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor învecinate: colon, organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distanţă.Obstrucţia ureterală produsă de tumorile maligne primare sau secundare => uretero-hidronefroza , pionefroză, anurie - rinichiului unic

Tablou clinic1.Hematuria totală - prezentă în 90% din cazuri.-hematurie în desfăşurare sau hematurie anamnestică -caracteristicile hematuriei tumorale -poate fi însoţită de colici obstrucţia ureterală tumorală sau cheaguri-este mai mare la carcinoamele papilare faţă de cele infiltrative => diagnostic tardiv. 2.Durerea - caracter colicativ sau de jenă lombară.3.Infecţia urinară - secundară stazei =>pielonefrita , pionefroza.

Examenul fizic-semne puţine şi tardive:a. Tumora de flanc se descoperă mai rar din următoarele cauze:- masa tumorală creşte endocavitar mult timp şi nu măreşte rinichiul;- prinderea atmosferei perirenale este mai tardivă;prinderea rapidă a peretelui subţire pielo-ureteral dirijează de la început extensia tumorală spre pediculul renal şi ganglionii peri-pediculari şi aortocavi. b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroză ( obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale sau a ureterului.)

Diagnostic 1. Simptomatologia 2. Examenul obiectiv

3. Examinările paraclinice În perioada hematurică se practică:a. Urografia de urgenţă - sediul obstacolului tumoral şi răsunetul asupra aparatului urinar stenoza care antrenează dilataţia conductului suprajacentlacună în substanţa de

contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferenţial cu litiaza radiotransparentă ( mantel simptomul) b. Cistoscopia de urgenţă prin care se scurge sânge- orificiul ureteral prin care prolabează tumora din uretertumoră vezicală care sângerează În perioada dintre hematurii se efectuează:a.Citologia urinară - este pozitivă în peste 43% din cazuri.-negativitatea nu exclude diagnosticul se efectuează cateterism ureteral cu sonda ureterală tip „brush” .b. Radiografia renală simplă poate evidenţia un calcul radioopac, prezenţa acestuia nu exclude existenţa unei tumori. c. Urografia este investigaţia primordială, evidenţiind elemente caracteristice.d. Uretero-pielografia retrogradă (UPR) - urogafia nu aduce elemente de certitudine sau în cazul rinichiului „mut“. semnul sângerării provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii semnul sângerării întrerupte - după depăşirea tumorii urina este limpede.e. Pielo-ureterografia descendentă (PUD) prin puncţia percutanată a bazinetului f. Ureteroscopia - vizualizarea tumorii + biopsia ţintită. - rezecţia endoscopică.g. Ecografia şi tomodensimetria - elemente de diagnostic Diagnostic diferenţial- imagine lacunară în căile excretorii:-cancerul renal cu invadare pielo-caliceală;-stenozele ureterale netumorale (sunt puţin sângerânde);-ureterita chistică se poate confunda cu papilomatoza multiplă, dar se diferenţiază prin lipsa hematuriei, prezenţa infecţiei şi bilateralitatea leziunilor;- litiaza urinară.

81. TUMORA DE UROTELIU INALT TRATAMENTTratament 1.Chirurgical - nefroureterectomia totală = extirparea rinichiului, ureterului şi a unui coleret vezical perimeatic . rezecţia tumorii , ureterectomie segmentară 2. Radioterapia după nefro-ureterectomie, în prezenţa metastazelor ganglionare sau recidivelor inoperabile (5000 R). 3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicină.Prognosticul - depinde de stadiul ( TNM ) şi gradul de malignitate a tumorii (G)- în general este sever

82. TUMORA VEZICALA: DIAGNOSTIC CLINIC-frecvenţă -1,5-2% din totalul tumorilor (pe poziţia a doua după cancerul de prostată)-de 4 ori mai frecvente la bărbat decât la femeie

-după vârsta de 50 de ani.-sunt benigne şi maligne, primitive şi secundare. -95% sunt de origine epitelială şi 5% mezenchimală.-tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraţia vezicii de la tumorile vecine (uter, anexe, prostată, colon), sau metastazare de la distanţă (stomac, piele, plămân, glanda mamară). Etiopatogenia-rolul anilinei orto-fenolul.- produce cancerul vezical cu o frecvenţă de 30 de ori mai mare decât alte substanţe chimice. -fumatul este incriminat în cancerogeneză prin metaboliţi triptofanici.-iritaţiile cronice ale mucoasei vezicale în procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia Anatomie patologică - 75% din cazuri în zona trigonală, în 10% pe domul vezical şi în 15% pe pereţii vezicii.Macroscopic : pediculate, sesile şi infiltrative.1.Tumorile pediculate - unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical; au implantare parietală printr-un pedicol subţire şi sunt înconjurate de mucoasa vezicală normală. - maladia viloasă vezicală.2.Tumorile sesile - dezvoltare exofitică, mărimi diferite, bază largă de implantare.3.Tumorile infiltrative - tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerative, larg implantate în peretele vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaţiată şi aglutinată spre baza tumorii. Microscopic - carcinoame tranziţionale.- formă mai rară de tumoră epitelială este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare).- tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare benigne : fibrom, miom, osteom, maligne : sarcom, reticuloendoteliom şi limfosarcom. Evoluţia anatomică a tumorilor vezicale se realizează local, regional şi la distanţă.Local: se realizează în suprafaţă, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, ureterele sau colul vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical. Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatică organele vecine: prostată, rect, vagin, etc.La distanţă apar metastaze în plămâni, schelet, ficat.Clasificarea tumorilorTumorile vezicale se clasifică după sistemul TNM : T = tumoră T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4 N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3; M = metastaze Mx; M 0; M 1 G = grad de diferentiere G1: G2; G3 Elementul T - clinic prin palpare bimanuală , cistoscopic, urografic Ganglionii N - ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizată, RMN şi

chirurgical (limfadenectomie de stadializare).

Metastazele M - radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizată şi RMN.Simptomatologia.1.Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmează bolnavul, trebuie investigată,

-tumorile pediculate – infiltrative-microscopică sau macroscopică ; totală , terminală -caracterele hemoragiei terminale, este capricioasă, variabilă, spontană, izolată. 2.Piuria - mai frecvent în tumorile infiltrative. -infecţia asociată 3.Polakiuria - în formele infiltrative prin reducerea capacităţii vezicale4.Disuria - în formele ce infiltrează colul vezical, tumorile pediculate ce plonjează în colul vezical 5.Durerea pelvină - absentă în stadiile incipiente, prezentă în stadiile avansate.6.Durerea lombară - obstrucţia ureterală terminală producând stază şi dilataţia sistemului excretor; UHN uni- sau bilaterală. 7.Cistita tumorală - în stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraţia tumorii, reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţie neoplazică perivezicală.

- polakiurie, piurie, dureri la micţiune, semne de impregnare neoplazică.

Diagnostic pozitiv şi de stadiereExamenul obiectiv local: inspecţia, palparea hipogastrului, palparea bimanuală sub anestezie (rectală sau vaginală), examenul lombelor. - prezenţa semnelor fizice relevă un stadiu avansat al bolii. - tumorile papilare nu se palpează.

83. TUMORA VEZICALA DIAGNOSTIC PARACLINICInvestigaţiile de laborator - probele hematologice, probele funcţionale renale , citologia urinară (pentru celulele maligne). Examinările paraclinice. 1.Ecografia - diagnostic pozitiv şi nu de stadializarerăsunetul asupra aparatului urinar superior.2.Urografia cu clişeu cistografic - imagine lacunară, rigiditate parietală -uretero-hidronefroza uni- sau bilaterală, rinichiul „mut“ urografic 3.Policistografia (Temeliescu) -evidenţiază rigiditate parietală prin lipsa de expansiune normală a zonei afectate de procesul infiltrativ tumoral. 4.Tomografia computerizată -stadiere5.Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale. - prezenţa tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul vezical, rezecţia bioptică permite stadializarea şi precizarea gradului de diferenţiere a tumorii. PDD acid alfa aminolevulinic

84.TUMORA VEZICALA TRATAMENTTratament

- chirurgical: electrorezecţia transvezicală, cistectomia parţială sau totală;

- endoscopic: rezecţia endoscopică;- medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.- radioterapie.

Tratamenul medical -Citostaticele -Instilaţii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicină C, Adriamicină, Farmarubicină. -numai în tumorile superficiale

-după rezecţia transvezicală sau endoscopică a tumorii -prevenirea recidivelor, în cele profunde fiind ineficiente.

Administrarea în perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicină. - medicaţie adjuvantă tratamentului chirurgical; scop paleativ Imunoterapia locală - Nespecifică - BCG, Interferon, interleukina 2.

- Specifică - cu anticorpi monoclonali.Radioterapia - cobaltoterapia şi betatronul (cu eficienţă mai mare în tumorile neinfiltrante). Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale.Calea de abord:-Endo vezicală. TUR – V, laser se indică tot în tumorile superficiale

fotochimioterapiaChirurgia deschisă - stadiile avansate.-electrorezecţia şi electrocoagularea transvezicală a tumorilor,-cistectomia parţială , cistectomia radicală + derivaţia urinară: ureterostomia cutanată directă ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colică; neovezica de substituţie

Metodele paleative : röntgenterapia, citostaticele, electrorezecţia cu scop hemostatic sau de mărire a capacităţii vezicale, derivaţiile urinare (nefrostomia percutanată ).Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:- ligatura arterelor hipogastrice;- folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicală;- formolizarea vezicii urinare.Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate - depistarea cât mai incipientă necesitatea investigaţiilor la orice hematurie .

85/86 HBP/ADENOM DE PROSTATA DIAGNOSTIC CLINIC-cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului - apare după 50 ani-adenomul de prostată = adenom periuretral = hipertrofia benignă a prostatei (HBP)-se dezvoltată din glandele periuretrale situate sub mucoasă, supramontanal, prespermatic şi intrasfincterian -prostata cranială răspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostată;

-prostata caudală sub dependenţă hormonală androgenică, se atrofiază sub estrogenoterapie => cancerul de prostată. Anatomie patologicăMacroscopic - trunchi de con cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră.- doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median). - capsulă fibroasă sau fibromusculară, - greutatea variabilă - de la 40-50 g peste 300 g. (prostata normală are dimensiunile 3/3/3 cm şi greutatea de 20-30 g Microscopic – adenom, miom, fibrom, sau combinaţia adenomioleiofibrom.Etiologie- teoria hormonală şi teoria stromală - dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al climacteriului masculin. Fiziopatologie -creşterea în dimensiuni a adenomului - modificarea colului şi poziţia trigonului şi orificiilor ureterale, antrenând tulburări ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale şi la nivelul colului vezical ( disectazia de col vezical) obstrucţia cervico-prostatică - hipertrofia detrusorului (faza compensată) dilatarea peretelui şi subţierea lui (faza decompensată)= retenţia cronică incompletă de urină (reziduul vezical) creşterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologică a vezicii urinare) retenţiei cronice incomplete de urină, cu distensie vezicală. complicaţiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infecţii, litiază vezicală, retenţia cronică completă de urină modificări ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroză + atrofia parenchimului renal => insuficienţa renală cronicămodificările morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostată sunt:1. Uretra supramontanală se alungeşte, se încurbează şi se turteşte transversal (uretră în formă de iatagan) 2. Colul vezical - fantă sagitală când sunt doi lobi laterali, şi „în Y“ în prezenţa lobului median.3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonală.4. Vezica - celule şi coloane , pseudo-diverticuli 5. Ureterele terminale :- comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (iniţial);- eliminarea ureterală dificilă din cauza hiperpresiunii endovezicale;- insuficienţa meatelor ureterale, care devin beante şi cu apariţia refluxului;- uretere în „cârlig de undiţă“ (ridicarea trigonului determină ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, care se angulează la locul încrucişării cu canalele deferente).

Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )Obiective – prezenta HBP drept cauza a prostatismului-excluderea ADK-P-gradul obstrucţiei-mărimea RV postmicţional

-gradul de afectare a aparatului urinar superior-volumul prostatei decizia terapeuticăAnamneza – IPSS ( 7 5 = 35 ) – 0 – 7 – prostatism incipient- 7 – 18 - prostatism moderat- > 18 - prostatism sever - indice de calitatea vieţii ( L ) : 1 - 62. Examen obiectiv3. Investigaţii de laborator4. Explorări paraclinice

Examenul clinic- examinarea actului micţional + aspectului macroscopic al urinii- palparea hipogastrului globului vezical.- tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , mărimea, forma, consistenţa, sensibilitatea prostatei Simptomatologie

1. Faza de debut. - polakiurie nocturnă în a doua jumătate a nopţii, disurie moderată, diminuarea jetului urinar = LUTS

2. Faza de retenţie cronică incompletă de urină, fără distensie – rezidul vezical nu depăşeşte capacitatea fizologică a vezicii (300 ml.) palparea bimanuală, ecografia , urografia, sondajul vezical. se adaugă polakiuria diurnăsemnele clinice ale intoxicaţiei uremice: astenie, inapetenţă, cefalee, ameţeli - creşte ureea , creatinina serică

3. În faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie reziduul vezical depăşeşte 300 ml. -polakiuria şi disuria se accentuează noaptea şi ziua-falsă incontinenţă, -inspecţia , palparea hipogastrului si palparea bimanuală - globul vezical -paloare tegumentară, sete, inapetenţă, apatie, somnolenţă, greţuri, limbă uscată.-ureea serică creşte peste 1 g/1000 ml.

87. HBP DG PARACLINICExamenul paraclinic1.Ecografia : suprapubiană, transrectală şi transuretrală.-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2) -diagnosticul complicaţiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali 2. RRVS+UIV - litiaza radioopacă-amprentă prostatică = imagine lacunară intravezicală, la baza vezicii urinare, regulată, uneori bilobată, - vezica de luptă , litiază vezicală, diverticuli vezicali.- deformarea „în cârlig de undiţă“ a ureterelor terminale

- modificările morfo-funcţionale secundare ale aparatului urinar superior ( întârzierea secreţiei şi dilataţia pielo-caliceală)3.Cisto-ureterografia micţională - uretră „în iatagan“, clişeul postmicţional - rezidu vezical.4.Uretrografia retrogradă şi uretrocistoscopia Investigaţii de laborator- probele funcţionale renale: uree, creatinină, ionograma serică, clearance-uri;- examen de urină, densitate, sediment;- urocultură; PSA probe de evaluare a statusului biologicExplorări urodinamiceCistomanometria - studii presiune - flux - aparatura specială Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )micţiograma normală: timp micţional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.,curba specifică a adenomului Diagnostic diferenţiala. Prostată mărită de volum:

- cancerul de prostată- abcesul cronic al prostatei - prostatită cronică forma hipertrofică ;- prostatoza

b. Prostată de volum normal - strictură uretrală;- scleroză de col vezical;- vezica neurogenă;- lob median prostatic.

c. Prezenţa unuia sau mai multor noduli prostatici:-cancerul de prostată, -tuberculoza prostatică, -prostatita nodulară ,-litiaza prostatică ,

Evoluţie - lentă, progresivă complicaţii

88. HBP TRATAMENT MEDICALTratament medical-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL )-inhibitori de alfa –5 reductaza ( PROSCAR, AVODART ) -fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

89. HBP TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratament chirurgicalIndicatii – HBP obstructivOptiuni -adenomectomia transvezicală, TUR-P, ITUPTratamentul complicatiilor HBP, Complicaţiile postoperatorii imediate:

-hemoragia;-infecţia , şocul toxico-septic;-complicaţiile trombo-embolice -fistulele prostato-rectale postoperatorii -incontinenţa de urină postoperatorie

Tratamentul minim invaziv - ultrasunet- microunde- laser

90. CANCERUL PROSTATEI DIAGNOSTIC CLINIC- a patra leziune malignă la bărbaţi, după cancerul pulmonar, de colon şi de rect.- cea mai frecventă neoplazie a bărbatului în decada a 7-a şi a 8-a Etiologie-nu se cunosc cu certitudine cauzele -la baza afecţiunii se află un dezechilibru hormonal-creşterea tumorii este evidentă la administrarea de androgeni, iar estrogenii determină scăderea şi represarea procesului proliferativ. Anatomie patologică- se dezvoltă din prostata periferică.Macroscopic, tumora şi metastazele se prezintă ca mici focare de culoare alb-gălbuie, cu aspect infiltrativ şi consistenţă dură -3 forme: 1.nodulară (întâlnită cel mai des), 2.infiltrativă difuză şi 3.geodică.Extensia cancerului de prostată este locală, regională şi prin metastazare la distanţă.Stadializarea cancerului de prostată se face în sistemul TNM (T1,T2,T3,T4) Gradul de diferenţiere celulară reprezintă elementul de bază al clasificării histologice UICC, după care cancerele prostatice pot fi:

G1 - bine diferenţiate;G2 - mediu diferenţiate;G3 - slab diferenţiate;G4 - anaplazice.

Clasificarea cancerului de prostată :- adenocarcinoame;- carcinoame simple;- carcinoame keratinizate.

sarcoamele prostatice - sunt rare -extensia locală a cancerului prostatic se face centrifug, invadând progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical şi ureterele. -aponevroza Denonvillers = o barieră în calea invadării rectului, .

-invadarea neoplazică extracapsulară carcinomatoza prostato-pelvină ( masă tumorală dură, fixă, aderentă la pereţii osoşi ai bazinului.) -calea de metastazare este cea limfatică ganglionii obturatori, hipogastrici şi iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau supraclaviculari. -metastazarea pe cale venoasă se face prin legături venoase directe - plexul Batson - în coloana vertebrală, osul iliac, capul femural .-obstruarea vaselor limfatice şi a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe şi membrelor inferioare -metastazele osoase - osteocondensante. -metastazarea hematogenă - hepatice şi pulmonare.Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici Tablou clinic-manifestările clinice – proteiforme-o lungă perioadă de latenţă clinică-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stări de anemie -simptome şi semne consecutive dezvoltării locale a tumorii care determină obstacol cervico-prostatic Simptomele urinare, - disurie , polakiurie. -retenţia acută de - rară-retenţia incompletă de urină falsa incontinenţă de urină.Simptomele şi semnele de extensie tumorală Hematuria - prin invadarea uretrei şi/sau vezicii urinareinţială sau terminalăintensitatea mai mică decât în adenom Durerea - jenă, înţepătură, senzaţie de corp străin, arsuri sau durere francă localizată în perineu, în rect şi iradiată în penis sau hipogastru. infiltraţia neoplazică perineurală şi a capsuleidurerea din metastazele osoase este intensă, rebelă, exacerbată de mişcări, şi nu cedează la repaus, este rezistentă la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocări discale. durerea lombară distensia vezicală sau comprimarea ureterală cu uretero-hidronefroză secundară.Semne generale: astenie, slăbire până la caşexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc

Diagnostic:tuseu rectal care sugereaza dg de cancer de prostatenodul prostatic du runic, multiplu, de dimensiuni mici sau mijlocii poate cuprinde un lob prostatic in intregimeprostate marita si indurate in totalitate – duritatea si neregularitatea glandei cu limite si mobilitate inca pastrate fata de structurile vecinecarcinomatoza prostato-pelvina – masa tumorala dura care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indoloraglobul vezical, rinichi mare, adenopatie inghinala, metastaze evidentiate clinic: penis, piele

91. CANCERUL PROSTATEI DIAGNOSTIC PARACLINICInvestigaţii de laboratorPSA - marker tumoral în măsură să deceleze cancerul prostatic în stadiu precoce.Fosfataza acidă prostatică Examenul radiologic -Radiografia pulmonară şi osoasă - metastazele.-Urografia - lacuna prostatică -modificări vezicale -reziduul vezical -uretero-hidronefroza unilaterală. Scintigrafia osoasă identifică prezenţa metastazelor osoase invizibile radiologic.Tomografia computerizată TNM Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen - metastazele ganglionare pelvineDiagnostic diferenţialadenomul de prostată - hipertrofia glandei este regulată, consistenţa uniformă, fermă-elastică, cu limite precise şi mobilitatea glandei păstrată; prostatita cronică nodulară - nodulul de prostată este proeminent pe glandă, iar cel tumoral încastrat în parenchimul prostatic prostatita granulomatoasă - în care antecedentele infecţiei de prostatită acută au un rol important;tuberculoza prostatică - prezenţa epididimitei, leziunilor renale concomitente şi bK-ul în urină, etc; - litiaza prostatică - prezenţa crepitaţiei sau „semn al sacului de nuci“ şi radiografia aduc elemente de diagnostic.

92. CANCER DE PROSTATA TRATAMENTTratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezintă organul ţintă-estrogenoterapie, -antiandrogeni, -analogi LHRH-orhiectomie bilaterală- ChimioterapieTratamentul hormonalANTIANDROGENII - blochează receptorii androgenici din prostată, - Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic - Flutamida, Bicalutamida(Casodex)ANALOGII LH-RH cupare hormonală la nivelul hipotalamo-hipofizar. Buserelin (Suprefact). ANTAGONISTI LH-RH - Abarelix, DegarelixESTROGENII – inhibă androgenogeza testiculară prin creşterea fixării testosteronului circulant de proteinele serice, stimularea metabolizării hepatice a steroizilor

-efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor constă în inhibarea nespecifică ACTH, LH, FSH

-Estradurin - 40-80 mg la 2-4 săptămâni interval.-Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg -Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub formă de capsule de 12, 24 şi 75 mg;-Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaţie de fosfat de estradiol şi iperită

(cu efect citostatic). ! efectele secundare Chimioterapia - în cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze. - Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamidă, Ftorafur, preparate cu compoziţie mixtă (estrogeni şi citostatice) ca Stilbostat şi Estracyt. Radioterapia – in stadiile avansate -se asociază cu estrogenoterapia şi chimioterapia.

Tratamentul chirurgicalProstatoveziculectomia totală - este operaţia radicală - vindecarea bolnavilor în stadiul I şi II. Operaţii paleative:- orhiectomia bilaterală .- operaţii de dezobstrucţie: TUR-P de deblocarePrognostic - este mai bun cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul aplicat mai corectoperaţiile radicale vindecarea în proporţie de 60-70în stadiile II,III tratamentul paleativ asigiră o durată medie a supravieţuirii de 3-4 ani, iar în stadiul IV durata se reduce la jumătate. Depistarea precoce a ADK-P :-tuşeul rectal la pacienţii peste 50 ani -ecografia prostatei -PSA

93.TUMORILE TESTICULARE CLASIFICARE-1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital. -97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale -5% pe testicol ectopic -35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticuluicancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare Etiologie - incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.Clasificare histologicăA. TUMORILE GERMINALE-Seminomul

-Carcinomul embrionar -Coriocarcinomul -Teratomul -Tumori mixte B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE-Tumorile cu celule Leydig -Tumorile cu celule Sertoli TUMORILE GERMINALEderivate din celulele germinale sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ). TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE1.Tumorile cu celule Leydig - cu malignitate mai mică.- secretă testosteron şi C-19 steroizi - frecvenţă mare în perioada prepuberală - metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali - sunt radiorezistente 2.Tumorile cu celule Sertoli - sunt de obicei tumori benigne- secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron

94. SEMINOMUL TESTICULAREtiologie- incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.Seminomul - 40% din totalul tumorilor germinale.Macroscopic - testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele dilatate şi multiple, +/- reacţie lichidiană (hidrocel). Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 1-2 nucleoli. - celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.Extensie - limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).Metastaze - ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale

95. CARCINOMUL EMBRIONAR Carcinomul embrionar - o tumoră mică, de culoare alb-cenuşie şi cu extinse zone de necroză. -cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).

-tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb-gălbuie, cu zone necrotico-hemoragice pe secţiune.

96. TERATOMULTeratomul - ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).Macroscopic - o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase. Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.

97. CORIOCARCINOMULCoriocarcinomul - extrem de malignă -ginecomastia -gonadotrofina corionică (HCG) şi al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute. Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. Calea preferată de metastazare este hematogenă.

98. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC-accident acut, grav, spontan necroza ischemică a parenchimului testicular Etiopatogenie- dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate exagerată a acestuia Tablou clinicla copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa. -testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic şi se asociază cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături). -se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o masă cremoasă nedureroasă. -funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate.-ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii - semnul Prehn Diagnostic- responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile testiculare Tratament - chirurgical, de urgenţă detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa scrotală. în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.

99. HIDROCELUL-secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.poate fi congenital sau dobândit , uni- sau bilateral Hidrocelul congenital - obliterări incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid în cavitatea vaginală- comunicant ingino-funiculo-vaginal Hidrocelul dobândit 1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp. - perturbare a procesului de secreţie-absorbţie al vaginalei testiculare. 2.Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi epididimare Simptomatologie- idiopatic - când este voluminos devine dureros -secundar - simptomele primare + semnele locale -tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune. -hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat, împinge penisul în prepuţ.-când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apăsând cordonul funiculo-scrotal. Diagnostic-examenului local - înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană-ecografia scrotală.Diagnostic diferenţial

- hernia inghino-scrotală;- tumori deplasate în scrot;- inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.

Tratament -hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei.- hidrocelul secundar - se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii conservative sau radicale - orhiectomia (în caz de tumoră).

100. VARICOCELUL-dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).EtiologieVaricocelul primitiv este localizat pe stânga - vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase, - tulburări de spermatogeneză.Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă inferioară tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale. dreapta, stânga sau bilateral.Tablou clinic-asimptomatic

-senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit. Examenul obiectiv în ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumoră posterioară vermiculară - varicocelul primitiv - dispare la poziţia de clinostatism- varicocelul simptomatic - persistenţa în clinostatism.Diagnosticvaricocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice pentru a decela cauza obstructivă ( TR) Tratament- varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi secţionarea înaltă a venei spermatice. -în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).

103. HIDRONEFROZA CONGENITALA PRIN DISTRUCTIA JONCTIUNII PIELO-URETERALEHidronefroza congenitală - joncţiunea pielo-ureterală – anomalie funcţională, anomalie anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară) -hidronefroza tonică-hidronefroza atonă-evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal. -se asociază frecvent litiaza şi infecţia -5 gradeForme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudo-digestive), hematurie (prin litiază sau traumatism), infecţie urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil). Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui parenchimatos. Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive - dilataţie pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi mut UIV Ureteropielografia retrogradă preoperatorie Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică. Tratamentul chirurgical conservator - pieloplastiaNefrectomia este indicată în cazul rinichiului compromis funcţional

104. REFLUXUL VEZICO-URETERALRefluxul vezico-ureteral

- urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renaleincompetenţa mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de înaltă presiune - refluxul are loc în timpul micţiunii.Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi postmicţională -se clasifică în 5 grade Tratamentul este chirurgical – reimplantarea uretero-vezicală antireflux sau nefrectomia dacă rinichiul este distrus.

105. MEGAURETERUL OBSTRUCTIVMegaureterulaplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter 3 varietăţi : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau micţionalăComplicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.Tratamentul -medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

106. URETEROCELULUreteroceluldilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal şi ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superiorurina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.DiagnosticClinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.Urografia : aspectul de cap de şarpe.Cistoscopia : chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere; comunică cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecţia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesită corectare.