2012e1 Medicine. 2012;11(32):2012e1-e3

CASOS CLÍNICOS

Fiebre, lesiones cutáneas y bicitopenia grave en una paciente con lupus eritematoso sistémicoA. Turrión Nievesa,b,c, R. Martín Holguerac y F. Albarrán Hernándeza

aServicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España. cUniversidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Caso clínico

Paciente de 48 años en seguimiento en nuestro servicio desde los 41 años, remitida inicialmente por presentar placas de alopecia, anticuerpos anti-

nucleares (AAN) positivos, erupción malar catalogada de rosácea y astenia crónica. Sin hábitos tóxicos ni alergia a fármacos ni hipertensión arterial. No tenía antecedentes de abortos con tres partos normales. Dudoso fenómeno de Raynaud. Refería en la consulta xerostomía y xeroftalmia. El cuadro fue cata-logado inicialmente de síndrome de Sjögren al presentar en la analítica ANA positivos con títulos altos 1/1280, Ro positivo, La positivo, factor reumatoide positivo, hipergammaglobulinemia policlonal (IgG: 3510, IgA:485, IgM: 169), gammagrafía de parótida y biopsia de glándulas salivares compatible con la sospecha clínica. Cuatro años antes del episodio actual presentó lesiones cutá-neas de púrpura palpable y, posteriormente, episodio de poliartritis no erosiva que afectaba a manos y rodillas junto con dolor en hombros. Se observó en-tonces en la analítica anemia ferropénica para la que siguió tratamiento con hierro oral; anticuerpos anti-ADN positivos y descenso de cifras de comple-mento. La proteinuria no era mayor de 500 mg/24 horas y en la inmunoelec-troforesis de orina presentó cadenas ligeras lambda en al menos dos determi-naciones.El ingreso actual fue motivado por presentar desde la semana anterior fiebre de hasta 38° C, de predominio vespertino sin focalidad infecciosa, astenia in-tensa, aumento de artralgias y lesiones cutáneas urticariales en los miembros superiores y en la zona del escote. No había datos de serositis y sí molestias abdominales en hipogastrio inespecíficas, con episodios de diarrea autolimita-dos sin productos patológicos en las heces. En el momento del ingreso la pa-ciente no tenía tratamiento de fondo debido a la ineficacia de metotrexato pautado al comienzo de la artritis, y la intolerancia a azatioprina. Se retiraron los antipalúdicos por miedo a la toxicidad oftalmológica y presentó cuadros diarreicos que se relacionaron con micofenolato, por lo que se encontraba sólo en tratamiento con analgésicos y dosis medias de esteroides. Aumentó la ad-ministración de esteroides por orden de su médico de Atención Primaria, me-jorando parcialmente de sus lesiones cutáneas, pero con aparición de nuevas lesiones en la piel, en esta ocasión petequiales y confluentes, junto con peque-ños hematomas de predominio en los miembros inferiores y lesiones máculo-pápulas rojo vinosas en el pulpejo de los dedos.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

El caso completo se publica íntegramenteen la página Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

FIEBRE, LESIONES CUTÁNEAS Y BICITOPENIA GRAVE EN UNA PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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to 25,8; leucocitos 7.900 y plaquetas 16.000. En la bioquími-ca destacaba LDH 804 (aumentada), cifras del complemento descendido; C3:47, C4:6,2, anti ADN 395 (elevado), crioglo-bulinas negativas, ferritina 46, índice de saturación de trans-ferrina normal, hierro normal, haptoglobina baja, vitamina B12 y ácido fólico dentro de la normalidad. La creatinina y las cifras de colesterol se encontraban dentro de la normalidad, así como el resto de la bioquímica. El aclaramiento de crea-tinina era de 86 ml/minuto y en la orina de 24 horas se ob-servó una proteinuria de 1.813 mg/24 horas. Por este último hallazgo se planteó realizar una biopsia renal que fue luego descartada al presentar una severa trombopenia.

¿Cuál sería el diagnóstico de presunción?

El diagnóstico inicial de sospecha fue de síndrome de Evans, probablemente secundario a conectivopatía, pendiente de descartar un proceso linfoproliferativo. Se excluyó posterior-mente dicho diagnóstico ante la presencia de inmunoglobu-linas elevadas, la falta de mejoría con esteroides, el aumento de datos de hemolisis y el empeoramiento progresivo de la función renal.

Se realizó un frotis de sangre periférica en el que se ob-servó algún linfocito activado, trombopenia y desviación iz-quierda. En un nuevo frotis se apreciaron esquistocitos abundantes (fig. 1) y reticulocitos del 6,37%. Durante el in-greso empeoraron los niveles de creatinina y aumentó la pro-teinuria, llegando a ser de hasta 3,3 g/24 horas.

Ante estos hallazgos, ¿cuál sería el diagnóstico y el tratamiento?

Se concluyó el diagnóstico de anemia hemolítica microan-giopática, púrpura trombopénica de origen autoinmune se-cundaria a lupus eritematoso sistémico activo con síndrome de Sjögren asociado y síndrome nefrótico en el contexto de actividad del lupus1.

Se inició un tratamiento intravenoso con bolos de ciclo-fosfamida mensual y dosis altas de esteroides, y se realizaron un total de siete sesiones de plasmaféresis, presentando una mejoría espectacular, con la normalización de los datos ana-líticos tanto hematológicos como renales1. Previo al inicio de la plasmaféresis se solicitó una determinación de niveles de actividad del ADAMTS 13, cuyo resultado está aún pen-diente.

Ante una paciente con lupus eritematoso sistémico, síndrome febril y anemia, ¿cuál pensaríamos que es la causa más frecuente?

La principal sospecha diagnóstica sería la de un proceso in-feccioso intercurrente, siendo la causa más frecuente de ane-

¿Cuál sería el planteamiento clínico inicial en esta paciente?

Se volvió a explorar a la paciente y se decidió su ingreso. No se observaron alteraciones cardiorrespiratorias, salvo leve ta-quicardia. Las cifras de tensión arterial se encontraban den-tro de la normalidad, no se apreció visceromegalia ni presen-taba signos de sangrado externo ni focalidad neurológica ni datos de afectación a ese nivel. Las manos estaban eritema-tosas, con alguna lesión en el pulpejo de los dedos tipo má-culo-pápulas y otras con aspecto isquémico, así como sinovi-tis en el carpo izquierdo. En la analítica realizada con carácter urgente destacaba anemia con hemoglobina de 8,4; volumen corpuscular medio de 93 y trombopenia de 38.000 plaquetas. La coagulación era normal. En la analítica de orina se ob-servó hematuria y no se describieron cilindros. Se revisó el historial previo de la paciente y se descartó por analíticas realizadas con anterioridad la presencia de síndrome antifos-folípido asociado, se estudiaron los datos anatomopatológi-cos de biopsias cutáneas previas, en las que el diagnóstico fue de vasculitis leucocitoclástica.

En el momento del ingreso se descartó un cuadro infec-cioso intercurrente con hemocultivos y cultivo de orina ne-gativo, así como con serología para virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C y parvovirus B19, siendo todos normales o negativos. En las pruebas de imagen no presentaba alteraciones en la radiografía de tórax. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) tora-coabdominal, donde se observaron múltiples adenopatías menores de un centímetro en todos los territorios, sin pato-logía pulmonar ni visceral, solo en el ovario derecho se visua-lizó una imagen quística de 3 x 4,5 cm sugestiva de ovario multiquístico. Se solicitó una valoración por el servicio de ginecología que descartó un proceso neoplásico.

¿Qué tratamiento realizaría?Se aumentó la dosis de esteroides a 60 mg de prednisona al día, mejorando levemente las lesiones cutáneas urticariales, pero sin una mejoría clara en los datos analíticos. Velocidad de sedimentación globular 47; hemoglobina 8,1; hematocri-

Fig. 1. Esquistocitos. Cortesía de la Dra Montserrat López Rubio.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

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bo en la microvasculatura. Con la plasmaféresis, se consiguen eliminar del torrente circulatorio los anticuerpos, inmunog-lobulinas implicadas en estos fenómenos trombóticos mi-croangiopáticos que destruyen los hematíes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

1. Gharbi C, Bourry E, Rouvier P, Hacini S, Letaief A, Baumelou A, et al. Rapidly progressive lupus nephritis and concomitant thrombotic micro-angiopathy. Clin Exp Nephrol. 2010;14(5):487-91.

2. Rick ME, Austin H, Leitman SF, Krizek DM, Aronson DL. Clini-cal usefulness of a functional assay for the von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS 13) and its inhibitor in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura. Am J Hematol. 2004;75(2): 96-100.

3. Ferro H, Roel JE, Lantos J, Grassi DG, Korin J. Thrombotic thrombocy-topenic purpura and systemic lupus erythematous. Three cases presenting simultaneously. Medicina (B Aires). 1999;59(6):739-42.

4. Yamada T, Handa Y, Kamikawa T, Machino H, Suzuki K, Miyata K. A case of systemic lupus erythematosus associated with thrombotic throm-bocytopenic purpura and hemophagocytic syndrome. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2006;29(6):384-8.

5. Matsumoto Y, Naniwa D, Banno S, Sugiura Y. The efficacy of therapeutic plasmapheresis for the treatment of fatal hemophagocytic syndrome: two case reports. Ther Apher. 1998;2(4):300-4.

mia la ferropénica. En el caso de nuestra paciente, la presen-cia de trombopenia, su manifestación clínica con petequias y los datos de actividad lúpica, así como los datos de hemolisis, el aumento de LDH y la disminución de haptoglobina lleva-ron al diagnóstico.

¿Qué es ADAMTS 13 y qué interés tiene en este caso?

ADAMTS 132 es una metaloproteasa presente en el endote-lio vascular, cuya función es la ruptura de las moléculas del factor von Willebrand que forma el trombo. Si disminuye esta metaloproteasa, aumenta la unión del factor von Wille-brand, por lo que aumenta la agregación plaquetar y con ello el trombo. La disminución de los niveles de ADAMTS 13 puede estar causada por diversas causas, idiopáticas constitu-yendo la forma idiopática de purpura trombopénica, por gér-menes o fármacos (descrito con la bacteria E. coli enterohe-morrágica, fármacos como ticlopidina, quinina y algunos quimioterápicos) o a partir de la formación de anticuerpos anti-ADAMTS 13.La presencia de anticuerpos anti-ADAMTS 13 es un hallaz-go frecuente en los cuadros de púrpura trombótica trombo-citopénica en pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes sistémicas3,4. Habitualmen-te son IgG que se unen a la metaloproteasa inhibiendo su acción.

¿Por qué la actitud terapéutica ante esta trombopenia es la plasmaféresis y no la transfusión de plaquetas, estando estas claramente bajas?

La transfusión de plaquetas en estos casos está contraindica-da lo que causa es un aumento de los fenómenos trombóticos y se aumenta el sustrato a partir del cual se produce el trom-