Ficha Toxina Botulínica e Preenchimento

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Toxina Botulínica Preenchimento Facial

Terço Superior Tipo de preenchedor: Frontal: Terço Superior Glabela: Linhas Frontais: Orbicular: Glabela: Total UI: Total seringas:

Terço Médio Terço Médio Nariz: Sulco nasogeniano: Sorriso: Olheiras: Total UI: Total seringas:

Terço Inferior Terço Inferior Orbicular: Orbicular: Pescoço: Marionete: Total UI: Total seringas: Total Facial UI: Total Facial seringas:

Locais aplicação da toxina botulínica:_________________________________________________________ Marca da toxina botulínica:____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____ Locais aplicação do preenchimento:__________________________________________________________ Marca do preenchimento:_____________________ Lote:____________________ Validade:_____ / _____ ______________________________ _____________________________ Profissional Assinatura do(a) paciente