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  • ISNN 0001-6002197/3912133-37Acta Mdica Costarricense, 1997Colegio de Mdicos y Cirujanos

    ORIGINAL

    Fertilizacin in vitro de la especie humanaen Costa Rica:

    Primeros nacimientos reportados

    Gerardo Escalanle, Delia Ribas, Lilliam Escalanle, Jos Rodrguez, Eliane Jimnez,Luis Snchez, Jorge A. Femndez

    ResumenSe aceptaron 50 parejas con infertilidad dentro el programa defertilizacin in vitro del Instituto Costarricense de Infertilidadpara tratamiento desde setiembre de 1994 a agosto de 1996. Laedad de las mujeres comprendi un rango de 26 a 45 aos, conuna media de 3S aos. Treinta y nueve presentaban unaobstruccin tubrica bilateral, 10 tenan un factor masculinosubptimo en asociacin con factor plvico lUboperitoneal y unapareja tena infertilidad no explicada. Un total de 23 parejaspresentaban factor masculino sUbptimo. Setenta y dos ciclosfueron iniciados y se efectuaron sesenta y nUeve aspiraciones.Se obtuvieron nUeve embarazos, tres bioqumicos y seis clnicos,de los cuales tres nacieron y uno est por nacer. (AMC, 1997;39(2):33-37)Descriptores: Fertilizaci6n in vitra, reproduccin asistida.transferencia embrionaria.

    IntroduccinInfertilidad como problema de salud que impide la reproduccindel ser humano, se estima que afecta de 10 % a 15% de lasparejas en los Estados Unidos' y en otras regiones geogrficaseste problema alcanza cifras tan altas como el 54.1 %, en el rearural de Nigeria.! En nuestro pas. sin tener datos objetivos yconfiables sobre la prevalencia de esta entidad, es de suponer queno es despreciable. El estudio y manejo de estas parejas con unprotocolo convencional y correcto, lograr que la mayora de .ellas superen su problema. Sin embargo, quedar un porcentajesignificativo que requerir de tclcas de reproduccin asistida(TRA) para conseguirlo.Ser entonces considerada como la indicacin clsica para elempleo de TRA la incapacidad biolgica de una pareja paralograr la fertilizacin del oocito humano "in vivo", esto es, en lastrompas de Falopio y como consecuencia de Un contacto sexualnatural. Si bien es cierto que la ausencia o la

    Instiluto Costarricense de InfertilidadSan Jos, Costa Rica

    Abrevltura: TRA, Tcnicas de Reproduccin asistida; FIV1E,Fertilizacin in vitro y transferencia embrionaria; HGC,Gonadotrotina connica human; HTF, human tuba] fluid.

    impermeabilidad tubrica representa el ejemplo tisiopatolgicoclsico para esa limitacin, y por 10 tanto, la primera indicacinpara estas tcnicas, a travs del tiempo se han ido' sumando otrasindicaciones como infertilidad de causa desconocida y parejas enlas que la aplicacin correcta de un protocolo de manejo para unfactor adverso conocido, no ha dado resu\tado a\ ap\icar\nrepetidamentel Producto de la investigacin y adelanto tecnolgico, las TRA.engloban hoy da una v"_'iedad de diferentes procedimientos qucno son ms que variantes al modelo clsico de feniJizaci6n jnvitro y transferencia ..:mbrionaria (FIVTE): transferenciaintratubrica de embriones (ZIFT), aspiracin microquirrgica deespermatozoides del epiddimo (MESA), insercin espermticabajo la zona pelcida (Se:::) e inyeccin intracitoplasmtica deespermatozoides (ICSI). son algunos ejemplos de ellos.Para los efectos del presente trabajo, se usan indistintamente lostrminos de embrin y preembrin, dado que sueie ser 1"acostumbrado en la literatura. Sin embargo se aclara queconsideramos preembrin al vulo fertilizado y su evoluci(lIlhasta el da 14 y embrin al producto de la concepcin con unaedad comprendida entre los 15 y los 56 das, a partir de 1",cuales inicia el perodo fetal'.Desde el 25 de julio de 1978, fecha en que naci en InglatcrraLouise Brown~ producto de la primera fertilizacin in vitw en laespecie humanas, han sido los pases tecnoJgicamenre msdesarrollados los que han llevado adelante el progreso cientficoen este campo. No fue si no hasta el ao de 1984, en queEscalante publica su primera experiencia al conseguir losprimeros 8 embarazos por medio del monitoreo sonogrfico d~ laovulacin en las pacientes6, 'que en Costa Rica se inicia la era ddempleo de tecnologa moderna en beneficio del manejo de lainfertilidad.Hoy, 12 aos despus, consideramos cerrado el ciclo de nuestrainvestigacin, al presentar los primeros 3 nacimientos en nuestropas, producto de fertilizacin extracorprea del vulo y suposterior transferencia al tero materno.

    33

  • TABLA 1Criterios de inclusin

    1. Parejas conyugales mayores de edad2. Edades limites: Mujeres 18-45 aos con funcin

    ovrica demostrada3. Inlertililidad idioptica ~ 3 aos de evolucin'4. Factor tuboperitoneal alterado "5. Factor masculino normal o subptimo'"6. Ausencia de enfermedades de transmisin sexual

    No resueltas con esquemas convencionales de manejo. Demostrado por histerosalpingografa , laparoscopa

    o laparotoma anterior... ~ 10' esperrnlml. ~ 30% motil, ~ 40% formas normales

    en 2 muestras en los ltimos 6 meses

    Materiales y MtodosDescripcin de PacientesEn el perodo comprendido enlre setiembre 1994 y agosto 1996.50 parejas portadoras de infertilidad conyugal reunieron l11Scriterios de inclusin requeridos para ingresar al programa d~FIVTE (Tabla 1). lo que hicieron previa aceptacin de lafrmula de eO!lsentimiento informado.La poblacin de mujeres que ingresaron al programa comprendbedades enlIe los 26 y 45 aos. (Figura 1l. En cuanto a la etiologade la infertilidad, 39 pacientes eran portadoras de obstruccinlubriea bilateral, 10 de faclor plvico tuboperiloneal y ractormasculino subptimo y mi caso de infertilidad ideoptica.

    FIGURA 1Fivte en Costa Rica 1994-96

    Distribucin de Pacientes por Edad

    N' PACIENTES

    mmmm. No. Pacientes34 noviembre t997, AMe, vol. 39 (2)

    EDAD

  • No hubo lmite superior de edad para ingreso al programa de loscnyuges de las mismas, siendo el anlisis de semen el criterioutilizado para su admisin (recuento no inferior a 10 millones/mi,motilidad >30%, movimiento direccional y morfologa> 40% deformas normales). Basndonos en los criterios emitidos por laOrganizacin Mundial de la Salud en 1992', 28 varones (56%)se consideraron normosprmicos y 22 (44%) con semensubptimo. De las 50 mujeres; 32 eran portadoras de infertilidadprimaria y 18 de infertilidad seeundaria, siendo en promedio enduracin en aos de las mismas 10.2 4.2IDS y 7.72.47DS,respectivamente.

    Induccin de OvulacinLas pacientes fueron ingresadas al programa de FIVTE bajo elsiguiente protocolo de manejo: bloqueo de gonadotrofinashipofisiarias con acetato de leuprolide (Lupron; TAPPharmaceuticals, USA) en dosis de 0.5 mg/dia subcutneo.iniciando el dia 21 del ciclo menstrual y continuado hasta 44horas anteriores a la aspiracin. Con el sangrado menstrualsubsecuente. se determin el nivel basal de estradiol (RIA. DPC,USA) para comprobar el bloqueo deseado. Niveles inferiores a35 pg/ml en conjunto con ultrasonido vaginal negativo porpatologa ovrica que contraindicara el procedimiento opresencia de folculos, fueron los requisitos para iniciar lainduccin de ovulacin con menotropinas humanas (Pergonal,Serono, Suiza) (Metrodinclon, Serono, Mxico), en dosis de 3ampollas por da inicialmente, ade~uando la misma a los valoresde estradiol y caractersticas sonogrficas del ovario. los que sedeterminaron en forma diaria a partir del cuarto da deestimuJaci6n. Fue criterio de suspensin de la induccin deovulacin la respuesta ovarca deficiente evidenciada por menosde 3 folculos de tamao semejante, o bien la respuesta excesivacon ms de 15 cmaras foliculares en cada ovario, acompaadopor niveles de estradiol superiores a 3500 pg/ml previo a laaplicacin de gonadotrofina corinica humana. Peso y diuresisdiarias fueron registrados de manera simultnea. Ante folculosde 18 mm o ms, se administr gonadotrofina corinica humana(ROC) 10,000 UI intramuscular (Profasi. Serono, Mxico). Unaltima medicin de estradiol fue tomada al da siguiente de suaplicacin.

    Recuperacin de OocitosTreinta y seis horas posterior a la administracin de la ROC seaspiraron los fliculos por puncin vaginal sonodirigida bajosedacin empleando para ello equipo de puncin folicular queinclua: agujas 170 x 25" (Cook, USA), bomba de succinfolicular (Rocket, USA). tubos de poliestireno de l5ml (Falcon,USA). El empleo de ultrasonido dotado de doppler color(Toshiba, Japn) se consider fundamental para reconocer losvasos sanguneos de la pelvis y evitar su perforacin accidentaldurante el procedimiento, el que se realiz en sala de operacionesespecialmente diseada para el mismo y bajo las condiciones deasepsia quirrgica obligatorias. El lquido folicular aspirado fuetrasladado en forma inmediata al laboratorio de fertilizacin invitro para su clasificacin, seleccin y procesamiento posterior.Concluida esta fase se administr antibioticoterapia profilctica(Ceftriaxona. 1g, IV) previo al traslado de la paciente a sala de

    Fertilizacin in vitro I Gerardo Escalame

    recuperacin donde permanci un mnimo de 3 horas.

    Laboratorio de Fertilizacin In VltroLos medios de crecimiento y capacitacin se prepararon 24 horasantes de la aspiracin folicular. Como medio de capacitacin ycrecimiento embrionario se utiliz Human Tubal Fluid (RTEIrvine Scientific. USA), suplementado con 15% de sueromaterno inactivado. En casos con semen subptimo seprepararon gradientes de Percoll (Sigma, USA) diluidos al 80 y40% con el mismo HTF sin suero materno. Todos los medios ecultivo fueron expuestos a C02 al 5% por 24 horas previo a suutilizacin y se revis osmolaridad y pH previo a su utilizacin.La muestra de semen obtenida por masturbacin mximo I hor;,.antes de su recepcin, se examin posterior a su periodo de,licuefaccin y previo a la recuperacin de vulos. S1,JScaractersticas en cuanto a concentracin y movilidad fuerondeterminadas y se procedi a la capac.itacin de la misma con I.ltcnica de "swim~up" simple. si fue considerada normal~ (lmediante gradientes de Percoll si ~ue subptimall Se desea unaconcentracin final de 100,000 espermatozoides/mi para lainseminac