fertilidad asistida

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  • 1. FERTILIDAD ASISTIDA Dra. Cecilia Varela Hospital Ana Goitia

2. Indicaciones

  • Factor masculino : en todos los casos en los que la calidad del semen sea inadecuada

Pobre calidad del semen, slo posible la fecundacin por microinyeccionFecundacin in vitro con I.C.S.I.Calidad de semen pobre, pero suficiente para la tcnicaFecundacion in vitro "clsicaAusencia de espermatozoides en semen Inseminacin con semen de donanteImpotencia, oincompatibilidad cervicalInseminacin con semen conyugal 3. Indicaciones

  • Factor femenino
  • Trompas de Falopio no permeables
  • Fracaso de las tcnicas de inseminacin
  • Endometrosis graves
  • ESCA

4. Indicaciones

  • Factor mixto
  • Subfertilidad de ambos integrantes de la pareja

5. Indicaciones

  • Factor desconocido

6. Tcnicas de baja complejidad

  • a. Estimulacin de la Ovulacin
  • b. Inseminacin Intrauterina

7. Estimulacin de la Ovulacin / Induccin de la ovulacin

  • Citrato de clomifeno
  • Gonadotrofinas: HMG y FSH
  • Gn RH

8. Estimulacin de la Ovulacin / Induccin de la ovulacin

  • Clasificar el tipo de anovulacin.
  • Usar las dosis adecuadas del inductor.
  • Evitar la hiperestimulacin.
  • Evitar los embarazos mltiples.
  • Correcto monitoreo ovulatorio a fin de poder administrar adecuadamente la HCG.
  • Evaluar la respuesta del inductor .

9. CITRATO DE CLOMIFENO

  • Estrgeno sinttico dbil
  • Estimulala liberacin de gonadotrofinas por inhibicin competitiva de los receptores estrognicos en el hipotlamo e hipfisis
  • Puede bloquear tambin los receptores estrognicos presentes en las glndulas cervicales y endometriales.
  • Aumenta la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.

10. CITRATO DE CLOMIFENO

  • Indicaciones : anovulacin con estradiol normal (TIPO I Y II DE OMS)
  • Dosis :25 a 50 Mg desde el da 3 o 5 del ciclo durante 5 das .
  • Seguimiento : monitoreo ecografico y estradiol en el perodo preovulatorio .En la fase secretora, la progesterona plasmtica nos informa sobre la calidad ovulatoria.
  • Puede aumentarsehasta una dosis mxima de 200 mg durante 7das.
  • Repetir el tratamiento de 3 a 6 ciclos .

11. GONADOTROFINAS

  • Los preparados comerciales presentan frmulas con 75 U de FSH + 75 U de LH ( HMG) o frmulas con 75 y 150 U de FSH pura (Metrodine )
  • Indicaciones
  • Fallas del citrato de clomifeno
  • Anovulacin hipotlamo-hipofisaria
  • Monitoreo estricto a fin de evitar la hiperestimulacin ovrica y los embarazos mltiples.
  • Puede asociarse al uso del clomifeno

12. Caractersticas preovulatorias

  • folculos: > de 18 mm
  • endometrio: 1 fase > de 8 mm.
  • estradiol: 150 a 300 pg./ml por folculo mayor de 18mm.
  • moco: cantidad: >0,5 ml filancia : > 5 cm cristalizacin: > 75% celularidad: escasa a nula
  • indice cariopicntico: > 30%

Madurez folicular HCG( 5000 a 10000 u/ml) imita al pico endgeno de LH y produce la ruptura folicular en un lapso de 36 a 42 hs . 13. HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROFINAS (Gn RH)

  • Decapptido hipotalmico segregado en forma pulstil ,que acta sobre la hipfisis produciendo una secrecin tambin pulstil de gonadotrofinas LH y FSH .
  • INDICACIONES:
  • Amenorrea hipogonadotrfica de origen hipotalmico
  • Sindrome de Kallmann : gentico
  • Alteraciones de la pulsatilidad de la LH (PCO)

14. Monitoreo ecogrfico de la ovulacin

  • A) CAMBIOS OVARICOS
  • B) CAMBIOS UTERINOS

15. Cambios ovricos

  • Controldiario o en das alternos a partir del da 8 ( ovocito de 10 mm.).
  • El folculo dominante crece 2-3 mm por da hasta alcanzar los 25 mm aproximadamente en el momento de la ovulacin; con un rango de 15 a 30 mm.
  • El dimetro folicular es considerado como factor predictivo de la ovulacin

16. Cambios ovricos:Signos ecogrficos preovulatorios

  • 1)cumulus ooforus : montculo ecognico de 3-4 mm con rea interna hipoecoica que aparece en el lapso de 24-36 hs de producirse la ovulacin. (80% en folculos mayores de 17 mm). El rea posterior hipoecoica puede ser indicio de ovulacin inminente en un lapso no superior a las 2 hs .
  • 2)Signo del halo : separacin de las clulas de la capa granulosa visualizndose como una lnea hipoecoica que rodea parcialmente al folculo 24 hs previo a la ovulacin.

17. Cambios ovricos:Signos ecogrficos preovulatorios

  • 3)Signo del doble contorno :Es ms precoz que el anterior. El halo hipoecoico rodea en su totalidad al folculo apareciendo dentro de las12 hs previas a la ovulacin.
  • 4)Signo de la crenacin : El interior folicular adopta un aspecto dentellado por plegamiento y separacin de las clulas de la granulosa. Se visualiza de 2 a 4 hs antes de la ovulacin

18. Signos ecogrficos ovulatorios

  • 1) Presencia o aumento de lquido en el fondo de saco de Douglas y desaparicin total del folculo dominante.
  • 2) Reduccin del tamao, irregularidad de paredes del folculo ms lquido en el fondo de saco de Douglas.
  • 3) Colapso progresivo y reemplazo del folculo por formacin mixta ms lquido en el fondo de saco de Douglas.
  • 4) Folculo del mismo tamao con o sin ecos en su interior con o sin irregularidad de la pared pero con disminucin del refuerzo posterior . Esta situacin es de difcil evaluacin.

19. 20. CAMBIOS UTERINOS

  • ENDOMETRIO TIPO A:
  • Presencia de triple lnea.
  • Lnea central definida y continua.
  • Hipoecoico.
  • ENDOMETRIO TIPO B :
  • Presencia de triple lnea.
  • Lnea central poco definida y discontinua.
  • Isoecoico.
  • ENDOMETRIO TIPO C:
  • Ausencia de triple lnea.
  • Hiperecoico.
  • Los patrones A y B son los ms favorables para lograr gestacin . Con el patrn tipo C menor de 8 mm no se obtuvieron resultados.

21. 22. Tcnicas de inseminacin

  • Inseminacin con semen conyugal:semen homlogo mejorado. La inseminacin puede ser con capuchones cervicales, endocervicales y con pipetas intrauterinas
  • Inseminacin con semen de donante

23. Tcnicas de alta complejidad

  • FIV (Fertilizacin In Vitro)
  • ICSI (Inyeccin Intracitoplasmtica de un Espermatozoide)
  • Hatching asistido
  • Variaciones de FIV ( GIFT; ZIF;TET)

24. FIV (Fertilizacin In Vitro)

  • Estimulacin de la ovulacin
  • Rescate de los oocitospor aspiracin
  • Inseminacin de 1os vulos
  • Transferencia embrionaria ( 48/ 72 hs)

25. FIV:Estimulacin de la ovulacinControl ecogrfico del crecimiento folicular 26. Esquema de puncin para la recuperacin de ovocitos 27. Imagen de puncin en quirfano 28. Aspiracin de folculos 29. Entrega de lquido folicular al laboratorio para identificacin de los ovocitos 30. Identificacin del vulo 31. vuloEspermatozoides seleccionados para FIV 32. Inseminacin del vulo 33. Estufa de incubacin 34. Ovocito humano 2 horas despus de su recuperacin 35. Ovocito maduro expuesto a los espermatozoides 36. Fertilizacin 37. Ovocito humano fertilizado de 24 hs Se observan los pronucleos femenino y masculino 38. Ovocito humano fertilizado de 24 hs Se observan los pronucleos femenino y masculino 39. Embrin humano en dos clulas 48 horas despus de su fertilizacin 40. Embrin humano en tres clulas 50-60 horas despus de su fertilizacin 41. Embrin humano de 4 clulas 60-65 horas despus de su fertilizacin 42. Embrin humano de 8 clulas 78 horas despus de su fertilizacin 43. Embrin humano en fase de blastocisto 5 das despus de su fertilizacin 44. Transferencia embrionaria 45. Carga de los embriones previa a la transferencia 46. Paciente en la sala de transfer visualizando sus embriones en televisin 47. Cnulas de transferencia 48. Introduccin de cnula al interior del tero 49. Hatching asistido

  • Indicaciones
  • Pacientes mayores de 38 aos con FSH elevada, fracaso de FIV o embriones con zona pelcida engrosada
  • Procedimiento
  • Adelgazamiento y apertura de un pequeo agujero en la zona pelcida del embrin, con el fin de promover su implantacin

50. vulo con su corona radiata 51. Ovocito denudado 52. Hatching asistido

53. Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI)

  • En casos de infertilidad por factor masculino severo (baja cuenta espermtica, morfologa atpica); casos fallidos de fecundacinin vitroo presencia de elevados ttulos de anticuerpos antiespermticos, la pareja puede realizarse un ICSI, es decir, la microinyeccin de un slo espermatozoide dentro del vulo.

54. Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI)

  • El proceso es similar al realizado para el FIV, slo vara la forma en que que el vulo es fertilizado