fausse couche spontanée jl benifla hôpital rothschild

Fausse couche spontanée

JL Benifla

Hôpital Rothschild

Fausse couche spontanéeEpidémiologie et définitions

• 10 % de l ’ensemble des grossesse : sous estimation ? Everett, BMJ 1997

• Avortement spontanés à répétition (ASR) : plus de 2 ou 3 FCS (consécutives) au sein d’un même couple.

Épidémiologie des FCSÉpidémiologie des FCS

PopulationPopulation 2144821448Femmes (15-44 ans)Femmes (15-44 ans)

51405140Femmes enceintesFemmes enceintes 657657

Métrorragie < 20 SAMétrorragie < 20 SA 117 117 (18%)(18%)

IVGIVG 76 (12%)76 (12%)FCSFCS 67 67 (10,2%)(10,2%)GEUGEU 66AccouchementAccouchement 477477Perdu de vuePerdu de vue 3131

PopulationPopulation 2144821448Femmes (15-44 ans)Femmes (15-44 ans)

51405140Femmes enceintesFemmes enceintes 657657

Métrorragie < 20 SAMétrorragie < 20 SA 117 117 (18%)(18%)

IVGIVG 76 (12%)76 (12%)FCSFCS 67 67 (10,2%)(10,2%)GEUGEU 66AccouchementAccouchement 477477Perdu de vuePerdu de vue 3131 Everett, 1997 Everett, 1997

Évolution des grossesses en population générale Évolution des grossesses en population générale Évolution des grossesses en population générale Évolution des grossesses en population générale Étude prospective en UK (1989-1990) Étude prospective en UK (1989-1990)

Épidémiologie des FCSÉpidémiologie des FCS

Devenir des grossessesDevenir des grossesses Enquête 1Enquête 1 Enquête 2Enquête 2

AccouchementAccouchement 24081 (78,9%)24081 (78,9%) 14782 14782 (80,4%)(80,4%)Mort néonatale précoceMort néonatale précoce 95 (0,3%)95 (0,3%) 56 (0,3%)56 (0,3%)Mort-nésMort-nés 188 (0,6%)188 (0,6%) 110 (0,6%)110 (0,6%)FCSFCS 3512 3512 (11,5%)(11,5%) 2326 2326 (12,7%)(12,7%)Extra-utérinExtra-utérin 226 (0,7%)226 (0,7%) 102 (0,6%)102 (0,6%)IMGIMG 312 (1%)312 (1%) 89 (0,5)89 (0,5)IVGIVG 1424 (4,6%)1424 (4,6%) 562 (3,1%)562 (3,1%)MôleMôle 47 (0,2%)47 (0,2%) 26 (0,1%)26 (0,1%)Grossesse en coursGrossesse en cours 482 (1,6%)482 (1,6%) 338 (1,8%)338 (1,8%)Non connuNon connu 294 (1%)294 (1%) --

Devenir des grossessesDevenir des grossesses Enquête 1Enquête 1 Enquête 2Enquête 2

AccouchementAccouchement 24081 (78,9%)24081 (78,9%) 14782 14782 (80,4%)(80,4%)Mort néonatale précoceMort néonatale précoce 95 (0,3%)95 (0,3%) 56 (0,3%)56 (0,3%)Mort-nésMort-nés 188 (0,6%)188 (0,6%) 110 (0,6%)110 (0,6%)FCSFCS 3512 3512 (11,5%)(11,5%) 2326 2326 (12,7%)(12,7%)Extra-utérinExtra-utérin 226 (0,7%)226 (0,7%) 102 (0,6%)102 (0,6%)IMGIMG 312 (1%)312 (1%) 89 (0,5)89 (0,5)IVGIVG 1424 (4,6%)1424 (4,6%) 562 (3,1%)562 (3,1%)MôleMôle 47 (0,2%)47 (0,2%) 26 (0,1%)26 (0,1%)Grossesse en coursGrossesse en cours 482 (1,6%)482 (1,6%) 338 (1,8%)338 (1,8%)Non connuNon connu 294 (1%)294 (1%) --

Maconochie et al., 2004 Maconochie et al., 2004

Évaluation des grossesses en population générale Évaluation des grossesses en population générale Évaluation des grossesses en population générale Évaluation des grossesses en population générale Enquêtes postales en UK. En 2001, 60000 envois randomisés de 60000 femmes Enquêtes postales en UK. En 2001, 60000 envois randomisés de 60000 femmes << 55 ans 55 ans

Fausse couche spontanéeEtiologies 1

• Chromosomiques :– Triploïdies (20% des formules anormales)– Tétraploïdies (6%)– Trisomies : 16,…– Monosomies– Anomalies chromosomiques qualitatives :

translocations (ASR++), 1/250 couples


• Utérines : – Béance cervico isthmique : abortum tardif ++– Malformations utérines corporéales : ASR +/-

tardif (utérus cloisonnés, cordiformes, …). Intérêt de l’HSG.

– Hypoplasie : HSG, hystérométrie < 6 cm (DES syndrome)


• Hormonales :– Insuffisance lutéale : progéstéronémie en phase

prémenstruelle

– Hyperandrogénie d’origine ovarienne : dosage de testostérone et de 4 androstènedione. Stérilité surtout ++


• Générales :– Vascularisation placentaire : HTA, diabète,

maladies de système (LED, APL), intox alcoolo-tabagique.

– Infectieux : virus, chlamydiae, listéria, mycoplasmes,…

Fausse couche spontanéetableaux cliniques 1

• Menace de FCS : grossesse évolutive, saignements peu abondants, peu de douleur

• Rétention d’œuf mort : pas de douleurs, grossesse arrêtée.

• FCS complète : utérus vide, saignements abondants, en voie de stabilisation.

Fausse couche spontanéetableaux cliniques 2

• FCS incomplète : saignements ++, douleurs, débris trophoblastiques à l’écho.

• FCS en cours : idem

• ASR

Fausse couche spontanéeoutils diagnostiques

• Examen clinique : spéculum, TV hCG, échographie +/- progestéronémie

Fausse couche spontanéediagnostics différentiels

• GEU

• Môle

• Hématome décidual

Fausse couche spontanéeBilan des ASR

• Caryotype des 2 partenaires• Recherche d’une anomalie utérine (HSG, échographie,

hystéroscopie ?)

• Recherche pathologie générale, endocrinienne (rares).• Recherche pathologie dysimmunitaire : hémostase complète,

Ac circulant, Ac anti cardiolipine, anti nucléaires, anti DNA

• Recherche d’une trop grande compatibilité immunitaire ? ( groupage HLA, culture lymphocytaire mixte, Ac anti lymphocytes paternels)

• Biopsie endomètre ? : endométrite chronique.

Fausse couche spontanéeprise en charge variable

• Chirurgie : aspiration / évacuation utérine au bloc opératoire

• Hémorragie importante• FCS incomplète• FCS en cours

• Abstention / surveillance• FCS complète + / - doute sur caillots• Rétention d’œuf mort : à adapter à la psychologie (Nielsen,

Lancet 1995 ; Ballagh, Am J Obstet Gynecol 1998)

• Médical : Cytotec® (misoprostol), mais pas l’AMM

Fausse couche spontanéeprise en charge des ASR

• Cerclage en cas de béance

• « plastie » utérine : résection de cloison éventuelle.

• HBPM + Aspirine faible dose (100 mg / j) au 1er trimestre (12 SA ?) (APL surtout ++)

Fausse couche spontanée… de l’intérêt du repos 1

• Peut être proposé en cas de menace de FCS … mais jamais démontré.

• L’activité physique change-t-elle quelque chose ?


• 181 femmes enceintes dont 32 grossesses infracliniques qui ont noté leur activité physique quotidienne

RESULTATS

Risque ajusté de 2.5 pour les femmes ayant un surcroît d’activité physique entre le 6ème et le 9ème jour après l’ovulation

• Mais – Pas de groupe contrôle au repos– Quand une FCS doit se produire, l’activité physique lui

permet peut-être de se déclarer + tôt.

Hjollund, Epidemiology, 2000


• Etude retrospective : 173 femmes avec expulsion sur caryotype normal ( + groupe contrôle)

RESULTATS

• L’activité physique réduit le risque de FCS à caryotype normal ( OR : 0.6, 95 % CI)

• … l’activité physique augmenterait-elle l’expulsion de FCS à caryotype anormal ?

Latka, Epidemilogy, 1999

Fausse couche spontanée… de l’intérêt d ’attendre avant la grossesse

suivante• Groupe de 187 femmes : étude du devenir de la grossesse

suivant une FCS en fonction du délai

RESULTATS

• pas de différence entre le conceptions avant et après 3 mois.

• …il n ’y a donc pas lieu de faire patienter

Vlaanderen, Acta Obstet Gynecol Scand, 1988

Fausse couche spontanée… de l’intérêt du caryotype

• Etude rétrospective de 1309 patientes entre 2 et 20 FCS, analyse du caryotype

RESULTATS

• le risque de FCS augmente proportionnellement avec le nombre de FCS

• la fréquence des caryotypes normaux augmente avec le nombre de FCS

• … plus on a fait de FCS, plus le risque d ’en refaire est grand et moins souvent on retrouve de causes chromosomiques

Ogasawara, Fertil Steril, 2000

Conclusion

• Grande fréquence• dépistage et prise en

charge des ASR• vécu douloureux

Vallée de larmes, Jean Pierre Ceytaire

DDRRAAMMEE

DDRRAAMMEE

fausse couche spontanée jl benifla hôpital rothschild

Documents