Fascitis Necrotizante. Reporte de Caso

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  • Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 2; No. 2. Mayo-Agosto 2014

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    FASCITIS NECROTIZANTE Las infecciones en piel y tejidos blandos son causadas por una amplia variedad de patgenos entre los que se encuentran grmenes como Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A y Clostridium spp. Las for-mas necrotizantes son la expresin ms severa de las infecciones en piel y tejidos blandos y este trmino ha sido abocado como la forma que rene todas las enti-dades que comparten una manifestacin tpica necro-tizante y un abordaje mdico quirrgico similar. La

    mortalidad continua siendo alarmantemente alta con reportes que varan entre 676% en la literatura m-dica; una de las principales razones para que la morta-lidad contine siendo tan elevada en la fascitis necroti-zante es la dificultad en el reconocimiento de la enfer-medad debido a los pocos signos cutneos especficos y la poca familiaridad de los mdicos con la entidad, por esto es indispensable un alto ndice de sospecha para el reconocimiento temprano.

    REPORTES DE CASOS

    Fascitis necrotizante Marco Rivera Meza

    Mdico Pediatra, Hospital SUMEDICO CMP-INSS, Managua. Corresponding author e-mail: dr.marco.rivera@gmail.com

    Presentacin del caso

    Paciente masculino de 18 meses de edad, el cual inicia cuadro respiratorio superior asociado a picos febriles leves siendo medicado tradicionalmente. Al tercer da de la enfermedad se muestra hiporxico por lo que la madre lo auto medica con complejo B intramuscular en glteo derecho. A las 8 horas de la inyeccin inicia dolor leve que posteriormente se hace ms intenso y con impotencia funcional discreta. A las 10 horas de la inyeccin se observa discreto enrojecimiento y tumefaccin del sitio de inyeccin con dolor, calor y rubor; 12 horas des-pus se observa cambios de coloracin con zonas oscuras y con ampollas peri lesionares que van en incremento progresivo de volumen del glteo y muslo derecho, 18 horas despus hay mayor nmero de flictenas con edema importante, dolor, tumefaccin generalizada de todo el miembro inferior derecho, se asocia a fiebre elevada con cansancio leve, se conserva el estado general, el paciente es admitido en sala de emergencias donde se encuentra obnubilado, con polipnea leve moderada, tiros intercostales, febril con respuesta leve a estmulos. Se observa edema generalizado de miembro inferior derecho con amplias flictenas coloracin obscura de todo el miembro y extensiones de las lesiones hacia testculos as como edema importante de los mismos. Se documenta una acido-sis metablica importante y luego de un periodo de estabilizacin breve cae en choque mixto refractario falle-ciendo a las 36 horas de haberse aplicado la inyeccin intramuscular.

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    Incidencia y clasificacin La fascitis necrotizante tiene una incidencia de aproxi-madamente 1.000 casos por ao en los Estados Unidos 0.04 casos por 1000/personas/ao, la incidencia tu-vo un incremento notorio entre los aos de 1980-2000 aunque la razn exacta no se conoce y posiblemente est en relacin con el incremento de la virulencia y la resistencia bacteriana; En Reino Unido entre 1995 y 2006 0.24% de los ingresos a unidades de cuidado in-tensivo (UCI) fueron debidos a fascitis necrotizante y su estancia promedio en UCI fue de 21 das con estn-cia promedio en sala general de 32 das para quienes sobrevivieron y 12 das para los que no sobrevivieron. Las infecciones en piel y tejidos blandos pueden clasi-ficarse en numerosas vas y por razones especficas, para propsitos de investigacin la FDA las ha clasifi-cado en 2 grandes ramas 1) Infecciones de piel y teji-dos blandos no complicadas que incluyen infecciones superficiales como imptigo, celulitis, fornculos y abscesos que no ameritan manejo quirrgico excepto posiblemente incisin de drenaje y 2) Infecciones de piel y tejidos blandos complicadas como las ulceras in-fectadas, quemaduras infectadas y grandes abscesos que requieren intervencin quirrgica dentro de su manejo integral, curiosamente las infecciones necroti-zantes son frecuentemente un criterio de exclusin en los ensayos clnicos y no es frecuente la investigacin y ensayo de efectividad de nuevos antibiticos en esta patologa. Es mucho ms til la clasificacin de la en-fermedad basada en la ubicacin anatmica (gangrena de Fournier, angina de Ludwig) y profundidad de la le-sin (adipositis, fascitis, miositis) o segn el origen mi-crobiolgico de la infeccin. Bsicamente se han des-crito 3 subtipos microbiolgicos de la infeccin y es es-tas son determinante en el manejo antimicrobiano. La fascitis tipo I que es la forma ms comn de la en-fermedad y tiene origen polimicrobiano. Los reportes de aislamientos en tejidos demuestran en promedio 4 organismos diferentes. Aproximadamente entre el 55-75% de todas la fascitis necrotizantes resultan de in-fecciones tipo I o polimicrobianas e incluyen una com-binacin de cocos Gram positivos (Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Enterococcus spp.), bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Acinetobacter spp, Pseu-domonas spp. y Klebsiella spp.), anaerobios (Bacte-roides spp. y Clostridium spp.); Clostridium septicum que normalmente habita el colon de los humanos es una causa rara de fascitis en pacientes con carcinoma de colon perforado. Las fascitis necrotizantes tipo I tienden a ocurrir en reas corporales como tronco y perin donde la gangrena de Fournier es un claro ejemplo de fascitis tipo I, adems son frecuentemente diagnosticadas en pacientes Inmunocomprometidos,

    diabticos y pacientes con enfermedad vascular peri-frica, otros factores de riesgo incluyen obesidad, en-fermedad renal crnica, infeccin por VIH, alcohlicos, usuarios de drogas intravenosas, trauma abdominal penetrante, heridas quirrgicas, varicela, uso de cat-teres, picaduras de insectos y raramente perforaciones gastrointestinales por cncer de colon o diverticulitis; Adicionalmente existe otro ejemplo claro de fascitis tipo I y es la fascitis necrotizante cervical donde la pe-netracin bacteriana a los compartimentos fasciales de la cabeza y cuello lleva a una celulitis gangrenosa rpi-damente progresiva que puede obstruir la va area, estn asociadas en un 7890% de los casos a procedi-mientos dentales o periodontales pero otros factores de riesgo incluyen el trauma, perforaciones en la len-gua, neoplasias e infecciones parafaringeas. Ambas, la fascitis cervical y la angina de Ludwig son usualmente causadas por mltiples anaerobios como Fusobacte-rium spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp y espiroquetas que son usualmente sensibles a penicili-na y clindamicina. La fascitis tipo II es una infeccin monomicrobiana causada por Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes) solo o en combinacin con Staphylococcus aureus. Son un tipo aislado porque pueden estar aso-ciadas a sndrome de choque toxico; particularmente en la ltima dcada la incidencia de infecciones necro-tizantes de piel y tejidos blandos causadas Staphyloco-ccus aureus meticilino resistente ha aumentado y hoy se pueden aislar hasta en el 40% de las heridas con te-jido necrtico, las fascitis tipo II son menos comunes que las tipo I y tienden a ocurrir en las personas jve-nes, saludables e inmunocompetentes, adems suelen ocurrir en extremidades y est asociada a historia de trauma, heridas quirrgicas y uso de drogas intrave-nosas los cuales son algunos factores de riesgo que comparte con las fascitis tipo I. Las fascitis tipo III, clasificacin que no est amplia-mente aceptada ya que tambin es una entidad mono-microbiana incluye a Clostridium spp., bacilos Gram positivos anaerobios formadores de esporas que se encuentran en el suelo y tracto intestinal de los seres humanos y que clsicamente estn asociadas a trauma, ciruga y/o usuarios de drogas intravenosas; como se mencion anteriormente son una causa poco frecuen-te de fascitis necrotizante y cuando se presenta el ger-men causal es un 7080% de los casos Clostridium per-fringens que genera sus efectos locales y sistmicos a travs de potentes toxinas extracelulares; La toxina al-fa (una fosfolipasa C) y la toxina theta (perfringolisina) que son dos de las ms potentes toxinas que causan hemolisis, trombosis microvascular y mionecrosis, la alfa toxina puede deprimir directamente la contractili-

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    dad miocrdica y generar expresin de citocinas que amplifican la respuesta inflamatoria y contribuir as al colapso cardiovascular visto en esta infeccin. Dentro de las fascitis tipo III se encuentran miembros de la fa-milia vibrionaceae; Vibrio vulnificus y Aeromonas spp, bacilos Gram negativos no formadores de esporas y muy resistentes a los medios adversos; V. vulnificus es endmico en zonas clidas, reas costeras y est en re-lacin a la ingesta de mariscos crudos o contacto con peces de mar, mientras que las Aeromonas, bacilos Gram negativos anaerobios facultativos se encuentran en agua salobre, agua dulce, el suelo o la madera y est en relacin a la ingesta o contacto con peces de agua dulce; la presentacin clnica de V. vulnificus y Aeromo-nas es similar, los pacientes con bullas hemorrgicas, sangrado subcutneo, prpura, necrosis, gangrena y curso agudo fulminante pueden hacer sospechar esta entidad, la historia clnica y el antecedente exposicio-nal podran ayudar a diferenciar entre las dos; antece-dentes de consumo de mariscos o contacto con agua de mar sugiere Vibrio vulnificus mientras que la expo-sicin a peces de agua dulce, agua salobre, madera o suelo apuntan a Aeromonas, estas infecciones suelen ser muy agresivas llevando a alta tasa de amputacin y muerte, los paciente diabticos y con enfermedades hepticas parecen tener mayor predisposicin a esta entidad. Vibrio vulnificus suele ser sensible a el manejo con ceftazidime ms doxiciclina, mientras que las Ae-romonas suelen ser resistentes a penicilinas, cefalos-porinas y macrolidos, en Las cepas americanas y euro-peas se ha documentado sensibilidad a las quinolonas sin embargo se ha reportado resistencia en las cepas asiticas. Evaluacin y Diagnstico Clnico En los casos de infecciones de la piel y de los tejidos blandos necrotizantes, ms aun en la fascitis necroti-zante el diagnstico temprano, la instauracin de una teraputica adecuada quirrgica y antibitica est di-rectamente relacionada con disminucin de la mortali-dad, ya que los hallazgos clnicos son variables e ines-pecficos durante el curso de la enfermedad se re-quiere de un alto ndice de sospecha y agresividad en la propuesta de manejo. En diversas revisiones de la li-teratura entre los hallazgos ms relevantes que se han descrito desde el punto de vista clnico podremos en-contrar en orden de frecuencia: Dolor ms all de los mrgenes del eritema 7398% de los casos, edema 7592%, eritema 66100%, fiebre 3253%, bullas 23 45%, crepitacin o necrosis de la piel 1331%, indu-racin 1245% e hipotensin 1118%. Adicionalmen-te los pacientes con estas entidades suelen presentar-se ansiosos, diaforticos con empeoramiento rpida-

    mente progresivo. Solo 1040% de los pacientes se presentara con historia de trauma previo; Como en otras entidades de carcter isqumico el dolor suele ser desproporcionado respecto a los hallazgos del exa-men fsico; menos del 50% de los pacientes se pre-sentan con sndrome de choque toxico y posiblemente si el diagnstico es hecho en este momento usted ha hecho un diagnstico tardo o se est enfrentando a posibles grmenes de evolucin y curso fulminante como Streptococcus pyogenes, Vibrio vulnificus o Aero-monas spp estando en desventaja frente a su paciente y la entidad por lo cual deber revisar detalladamente los antecedentes del paciente, iniciar manejo quirr-gico ms antibitico de inmediato y asegurar la admi-sin del paciente en una unidad de cuidados intensi-vos. Wong y colaboradores propusieron en el ao 2004 una herramienta para diferenciar la fascitis necroti-zante de otras infecciones de tejidos blandos basados en hallazgos y resultados de laboratorios realizados a la admisin de los pacientes que indican el riesgo de que la entidad evaluada se deba a fascitis necrotizante; el sistema de puntaje se conoce como LRINEC (Labora-tory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) y su valor predictivo positivo ha sido descrito por el autor como del 92% (95% CI 84.396.0) con valor predictivo ne-gativo del 96% (95% CI 92.697.9) cuando el puntaje es mayor a 6, la importancia de este puntaje radica en que los parmetros necesarios para medirlo son fcil-mente realizables y estn disponibles en la gran ma-yora de las instituciones lo que sera una factor ms que debe estar sumado a la sospecha clnica para co-rroborar el diagnstico clnico de fascitis necrotizante, sin embargo este sistema de puntaje aun a la fecha continua siendo evaluado en busca de validacin en la literatura mdica ya que autores posteriores no han logrado reproducir los ndices de confiabilidad y valor pronstico reportados por los autores originales. El estndar de oro para el diagnstico de fascitis ne-crotizante continua siendo la exploracin quirrgica y sus hallazgos intraoperatorios incluyen la prdida del brillo de la fascia, perdida de la resistencia de la fascia ante la diseccin con los dedos (prueba del dedo), mal olor y flujo de lquido similar a agua de caera. Cuan-do se realizan biopsias de los tejidos intraoperatorios deben se obtenidas de la interface entre el tejido vivo y el tejido muerto y debe ser revisada simultneamen-te por un patlogo con experiencia, los hallazgos tem-pranos de la biopsia mostraran edema cutneo, necro-sis epidrmica hialina, infiltracin de la dermis por po-limorfonucleares, ms tarde se encontrara infiltracin y trombosis de los vasos y finalmente grados variables de necrosis en los tejidos lo que determinara en lti-

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    mas la extensin del desbridamiento. Puntaje LRINEC (Indicador de riesgo de laboratorio para fascitis necrotizante)

    Protena c reactiva (mg/dl) < 150 0 > 150 4

    Conteo total de clulas blancas (mm3) 25.000 2

    Hemoglobina (g/dl) > 13.5 0 11 11.5 1

    < 11 2 Sodio (meq/l)

    > 135 0 < 135 2

    Creatinina (mg/dl) < 1.6 0 > 1.6 2

    Glucosa (mg/dl) 180 1

    Adaptado de Chin-Ho Wong and Yi-Shi Wang: The diagnosis of necrotizing fasciitis, Current Opinion in Infectious Diseases 2005, 18:101106. Tratamiento quirrgico El tratamiento de la fascitis necrotizante requiere de la coordinacin e interaccin entre el cirujano y el inten-sivista. En la unidad de cuidados intensivos el manejo del paciente con fascitis necrotizante incluye reanima-cin guiada por metas, inicio de terapia antibitica con el espectro adecuado y desbridamiento quirrgico completo, todas estas medidas deben ser iniciadas en forma simultnea siendo el desbridamiento quirrgico adecuado el pilar fundamen...

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