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Fascitis necrotizante de cuello

Necrotic fascitis of the neck

Cristián Daszenies S1, Maritza Rahal E2, Rodrigo Arregui V2.

RESUMEN

Se presentan dos casos de fascitis necrotizante de cuello. Ambos pacientes corresponden ajóvenes sanos, sin factores de inmunosupresión ni trauma reciente, que desarrollan el cuadroclínico a partir de un foco amigdalino. El primer caso evoluciona con una mediastinitisnecrotizante descendente y falla orgánica múltiple secundaria a sepsis, lo que le ocasiona lamuerte. El segundo caso presenta una evolución satisfactoria, siendo dado de alta en buenascondiciones generales y sin secuelas funcionales. Al analizar los casos y la literatura se observaque uno de los factores más importantes en el pronóstico del cuadro, es la sospecha clínica y laderivación oportuna. Esto permite una rápida confirmación diagnóstica con la tomografíacomputarizada (TC) de cuello y el inicio precoz del tratamiento. Se concluye que, debido a laescasez de signos clínicos iniciales de la fascitis necrotizante, ésta debe ser siempre sospechadaante cualquier infección cervical, especialmente cuando el compromiso sistémico es despropor-cionado a las manifestaciones locales. Además, es imprescindible la TC de cuello y tórax para eladecuado diagnóstico y determinar las posibles complicaciones. El tratamiento incluye cirugíaagresiva, antibioticoterapia y el apoyo sistémico en Unidad de Cuidados Intensivos.

Palabras Claves: Infecciones de cuello, fascitis necrotizante, cabeza y cuello.

SUMMARY

Two cases of necrotic fascitis of the neck are presented. Both cases correspond to healthyyouths without immunosupression factors or recent trauma, who develop a clinical condition asfrom an amygdalinic focus. The first case evolves into a descending necrotic mediastinitis andmultiple organic deficiency secondary to sepsis, causing death. The second case shows asatisfactory development, being released in good general condition and without functionalsequels. When analyzing the cases and literature, it is noted that one of the most important factorsin the prognosis of the case, is clinical suspicion and timely derivation. This allows for a quickconfirmation of diagnosis with computerized tomography (CT) of the neck and an advancedcommencement of treatment. It is concluded that due to the scarcity of initial clinical signs ofnecrotic fascitis it should be always suspected in the case of any cervical infection, specially whensystemic compromise is disproportionate to the local signs. Further, the neck and chest CT isimperative for an adequate diagnosis and to determine possible complications. The treatmentincludes aggressive surgery, antibiotic therapy and systemic support at the Intensive Care Unit.

Key words: Neck infections, necrotic fascitis, head and neck.

1 Médico del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Valdivia.2 Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco-Trudeau.

CASO CLÍNICORev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2004; 64: 247-251

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INTRODUCCIÓN

La fascitis necrotizante (FN) corresponde a unainfección bacteriana de los tejidos blandos, carac-terizada por necrosis difusa y rápidamente progre-siva del celular subcutáneo y sistema músculoaponeurótico, acompañado de un acentuado com-promiso séptico sistémico1-3.

El cuadro es causado por especies aerobias comoStreptococcus, especialmente el Streptococcus βhemolítico grupo A (SBHGA), y Staphylococcusaureus, siendo considerados éstos como patógenosprimarios. Sin embargo, en la mayoría de los casosexiste una infección polimicrobiana, incluyendo laparticipación de microorganismos anaerobios1,2,4,5.

Pese a ser una patología de baja incidencia, suimportancia está dada por la gravedad del cuadro,con una elevada tasa de mortalidad. Esta, deacuerdo a diferentes series, fluctúa entre 40% y80%1,4. Además, debe considerarse las potencia-les secuelas estéticas y funcionales.

Las localizaciones más habituales son: paredabdominal y torácica, perineo y extremidades,siendo la presentación en cabeza y cuello la menosfrecuente1,4,5. Debido a lo poco común de estaúltima y considerando que el inicio del cuadrosuele ser indistinguible de un proceso inflamatoriobenigno1,6, es que se diagnostica en forma tardía,lo que se asocia a un peor pronóstico.

A continuación, se presentan dos casos paramostrar la importancia que tiene en el diagnósticoprecoz de la FN de cuello, la alta sospecha clínica yla imagenología, permitiendo el inicio oportuno deltratamiento, clave para lograr un curso favorablede la enfermedad4,5,7.

Caso 1. Hombre de 34 años, sano, que 7 díasprevios al ingreso se le diagnosticó clínicamenteuna amigdalitis purulenta, recibiendo como trata-miento una dosis de 1,2 millones de penicilinabenzatina, vía intramuscular. A pesar de esto,persistió con fiebre, agregándose aumento de vo-lumen inflamatorio cervical izquierdo y mayorcompromiso del estado general, por lo que consul-tó a un Servicio de Urgencia, donde se le indicóantibioticoterapia con ciprofloxacino oral, en forma

ambulatoria. En una nueva consulta, se constató elagravamiento del cuadro a nivel local y general, porlo que fue derivado para su estudio al Servicio deOtorrinolaringología del Hospital Barros LucoTrudeau.

Al ingreso, se advirtió un paciente febril, sépti-co. En el cuello se apreciaba un aumento devolumen indurado y eritematoso, mayor a izquier-da, que se extendía desde región submandibularhacia cara anterior de cuello. No se palpó crepita-ción local. El examen orofaríngeo reveló un marca-do trismus, aumento de volumen indurado en pisode boca y región periamigdalina izquierda. Lasamígdalas palatinas eran de tamaño normal y sinexudado.

Se hospitalizó, iniciándose tratamiento antibió-tico con clindamicina. Los exámenes de laboratoriomostraron los siguientes resultados: hematocrito:41%; leucocitos: 10.100/mm3 (baciliformes: 30%,segmentados: 46%, linfocitos: 14% y monocitos:6%); VHS: 78; plaquetas: 136.000, glicemia yfunción renal normal, y radiografía de tórax nor-mal.

La TC de cuello reveló un engrosamiento ypérdida de los planos aponeuróticos, miositis anivel del músculo esternocleidomastoideo y mus-culatura pre-traqueal, múltiples colecciones líqui-das, presencia de gas y adenopatías. Los cortesmás bajos evidenciaron compromiso inflamatorio,presencia de gas y abscedación a nivel de me-diastino.

Fue ingresado a pabellón con los diagnósticosde FN de cuello y mediastinitis necrotizante des-cendente, realizándose en un primer tiempo aseoquirúrgico de cuello con drenaje de abundantematerial purulento y resección de tejido necrótico.En un segundo tiempo, en las 12 horas siguientes,se efectuó una toracotomía y mediastinotomíabilateral, con drenaje de 600 ml de material puru-lento y debridamiento quirúrgico. Además, se prac-ticó una apertura de pericardio con drenaje delíquido seropurulento.

Los hemocultivos y cultivos de material puru-lento resultaron negativos para aerobios yanaerobios a las 72 horas.

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Durante los siguientes 30 días, mientras perma-necía hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensi-vos, se le debió realizar múltiples intervenciones dedrenaje de cuello y toracotomías de aseo. Pese aesto, evolucionó grave en estado séptico, falleciendopor compromiso multisistémico.

Caso 2. Mujer de 30 años, sana, quien 5 días previosa su ingreso presentó un cuadro diagnosticado enServicio de Urgencia como flegmón periamigdalinoizquierdo, recetándosele tratamiento con penicilinasódica en dosis desconocida. Luego de dos días,evolucionó con aumento de volumen progresivocervical izquierdo y submandibular del mismo lado,asociado a odinofagia intensa, trismus y compromi-so del estado general, por lo que fue derivada anuestro Servicio.

Al ingreso, se constató una paciente febril, conmoderado compromiso del estado general. En elcuello se apreció un aumento de volumen cervicallateral y submandibular izquierdo, doloroso, sincrepitación, sin eritema ni calor y con limitaciónfuncional. En orofaringe, se encontró un aumentode volumen y eritema periamigdalino izquierdo.

Se inició tratamiento antibiótico empírico conclindamicina y cefotaxima. Los exámenes solicita-dos revelaron: hematocrito: 31%, leucocitos16.400/mm3 (granulocitos: 83%, linfocitos: 12%,monocitos: 4,6%), plaquetas 252.000/mm3,glicemia y función renal normal.

La TC de cuello mostró una lesión flegmonosaque comprometía el espacio submandibular yparafaríngeo izquierdo; además, había compromi-so de la musculatura prelaríngea ipsilateral, ypresencia de aire. Con estos hallazgos imageno-lógicos se diagnosticó FN de cuello, solicitándoseTC de tórax, la que no evidenció compromiso aeste nivel.

El mismo día del ingreso, se realizó cirugía condrenaje de colecciones y extirpación de tejidonecrótico a nivel submandibular, submentoniano,prelaríngeo y pretraqueal izquierdo. Además, lava-do y aseo con abundante solución fisiológica yagua oxigenada. Se dejó drenaje y la incisiónparcialmente abierta.

Evolucionó el postoperatorio en Unidad deCuidados Intensivos con mejoría del cuadro sépti-co, requiriendo nuevos aseos quirúrgicos en dosoportunidades.

Los cultivos intraoperatorios resultaron positivospara Streptococcus viridans y Peptostreptococcus.Se completaron 3 semanas con esquema antibiótico,siendo dada de alta a los 23 días. El último control seefectuó a los 3 meses desde su ingreso, encontrándo-se la paciente en buenas condiciones de salud, sinsecuelas.

DISCUSIÓN

Desde el año 1980 se ha descrito un aumento en laincidencia de FN en todas las localizaciones, inclu-yendo cabeza y cuello4,8. Además, si bien existenfactores de riesgo para el desarrollo del cuadro,tales como diabetes, alcoholismo, cáncer, desnutri-ción, inmunosupresión y otros1,2,6,7, se ha observa-do un mayor número de casos en individuos jóvenessanos, sin historia de cirugía o trauma reciente4,como los pacientes atendidos en nuestro Servicio.La explicación para lo anterior no está clara4,9.

La infección polimicrobiana es lo habitual, atri-buyéndose la naturaleza fulminante del proceso ala relación simbiótica y sinérgica entre organismosaerobios y anaerobios1,3,4,7. En nuestros pacien-tes, no fue posible determinar la microbiología enel caso 1. Esto ocurre con cierta frecuencia, atribu-yéndose al uso de antibióticos previo a la toma demuestra y, además, por las dificultades en lograrésta en forma adecuada, debido las estrictas condi-ciones de anaerobiosis requeridas.

La puerta de entrada más frecuente, según laliteratura, la constituyen focos dentarios; a continua-ción se ubican las infecciones en amígdalas yfaringe3-5,7. Sin embargo, cualquier infección cervi-cal puede potencialmente constituirse en una FN5.Es importante destacar que, en ocasiones, no seencuentra la puerta de entrada, debido a que almomento del diagnóstico de FN, ya se ha resuelto elfoco inicial7. La FN suele presentarse entre 24 a 48horas después de iniciada la infección primaria1,7.

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El compromiso local se genera por la acción deuna serie de enzimas bacterianas, para luego pro-ducirse la propagación de la infección por continui-dad a través de los planos aponeuróticos delcuello2. Debido a las relaciones anatómicas deéstos con el tórax, el proceso puede descenderhasta el mediastino, pleura y pericardio8. Simultá-neamente se produce la liberación de exotoxinas ala circulación, generando un progresivo compro-miso sistémico, pudiendo desarrollarse un cuadroséptico con falla multiorgánica, incluyendo insufi-ciencia hepática, renal y/o pulmonar, y trastornosde la coagulación1,2.

Pese a lo anterior, las manifestaciones clínicasinicialmente son escasas e inespecíficas: aumentode volumen local, calor y eritema4-6. La crepitaciónlocal, que evidencia la formación de gas, no estásiempre presente4,6 y la aparición de lesionescutáneas, como cambios de coloración, bulas ynecrosis ocurren en etapas avanzadas1.

Es por esto que, ante cualquier infección cervi-cal con importante compromiso séptico, se debesospechar una FN5. Ante esta situación, la principalherramienta diagnóstica es la TC3-7. En ésta, loshallazgos constantes descritos en la literatura son:celulitis, fascitis, miositis y colecciones fluidascervicales4.

La celulitis se caracteriza por el engrosamientode grasa subcutánea. El compromiso aponeuróticose reconoce por una mayor captación de medio decontraste, engrosamiento o destrucción de lasdiferentes fascias pero, principalmente, de la capasuperficial. Se puede observar, además, miositis ymionecrosis. La primera se evidencia por un en-grosamiento asimétrico de los grupos muscularesy, la segunda, por zonas hipodensas o francadisrupción muscular. Las colecciones fluidas siem-pre son múltiples y no respetan los comparti-mentos aponeuróticos4.

La presencia de gas, descrito como signo queotorga el diagnóstico de certeza al cuadro, estápresente en sólo el 64% de los casos, relacionán-dose con la participación de anaerobios4. La TC,además, puede ser de utilidad para determinar elsitio inicial de infección, evidenciar posibles com-plicaciones, entregar información anatómica para

el manejo quirúrgico y para el seguimiento, una veziniciado el tratamiento.

Un punto importante a considerar es que una delas complicaciones más frecuentes de la FN decuello es la mediastinitis necrotizante descenden-te7,8, que puede ocurrir inicialmente hasta en un50% de los pacientes4. Por esto, es obligatoriorealizar, además, una TC de tórax, ya que la radiogra-fía convencional puede no mostrar el compromisomediastínico3,4,8, como ocurrió en el caso 1.

Se ha descrito, también, la utilidad de tomaruna muestra de piel y tejidos profundos a nivel delsitio afectado, con anestesia local, y realizar unabiopsia rápida. Si ésta evidencia necrosis tisular,permite hacer un diagnóstico rápido10.

El tratamiento debe ser realizado lo másprecozmente posible, y considera tres aspectos1-7:tratamiento antibiótico, cirugía y cuidado intensivo.

Debe instaurarse en forma empírica antibióticosque cubran, especialmente, al Streptococcus βhemolítico grupo A, Staphylococcus aureus yanaerobios y, posteriormente, adecuarlo según elresultado del antibiograma1,7.

La cirugía debe ser precoz y agresiva, conresección del tejido necrótico, penetrando hastalos planos profundos, drenaje de las colecciones, ylavado con solución antiséptica. Se debe dejarincisiones parcialmente abiertas, para permitir eldrenaje y la realización de aseos y cirugías múlti-ples. En caso de compromiso mediastínico, siem-pre se debe efectuar tratamiento quirúrgico a estenivel, ya que la mortalidad es considerablementemayor en aquellos casos en que no se realiza8.

El paciente debe ser hospitalizado en Unidad deTratamiento Intensivo para el manejo adecuado delcuadro sistémico.

Los dos casos presentados corresponden aindividuos jóvenes sanos quienes, a partir de unfoco amigdalino, desarrollaron una FN de cuello. Elfactor determinante en el curso fatal del primercaso fue la ausencia de sospecha clínica y laderivación tardía, cuando el compromiso sistémicoya era avanzado y se había producido unamediastinitis necrotizante descendente, ambos fac-tores de mal pronóstico. En el caso 2, la derivaciónoportuna de una paciente con una infección cervi-

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cal de evolución tórpida y la utilización de la TCpermitieron el diagnóstico en etapa inicial, permi-tiendo la curación de la enfermedad.

En conclusión, pese a la baja frecuencia de laFN de cuello, se debe siempre tener presente estapatología al enfrentarnos a un paciente con unainfección cervical de curso no habitual y concompromiso sistémico desproporcionado. La con-firmación diagnóstica se realiza con la TC de cuelloy tórax, iniciando rápidamente el tratamiento des-crito.

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Dirección: Dr. Cristián Daszenies S.Muñoz Hermosilla 1482, Villa del Rey

Valdivia