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    Biomdica 2004;24:239-51 FASCITIS NECROSANTE POR APOPHYSOMYCES ELEGANS

    Correspondencia:Angela Restrepo, Corporacin para InvestigacionesBiolgicas (CIB), Carrera 72 A # 78B-141, Medelln, Colombia.Telfono: (4) 441 0855; fax: (4) 441 5514angelares@geo.net.co

    Recibido: 09/07/04; aceptado: 12/07/04

    INFORME DE CASO

    Fascitis necrosante por Apophysomyces elegans, moho de la familia mucoraceae,en paciente inmunocompetente

    Carmen Elena Ruiz 1, Myrtha Arango 2,3, Ana Luca Correa 4, Luz Saider Lpez 5, Angela Restrepo 2

    1 Servicio de Ciruga, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia.2 Grupo de Micologa Mdica y Experimental, Corporacin para Investigaciones Biolgicas, Medelln,Colombia.3 Seccin de Micologa, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.4 Servicio de Medicina Interna, Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia.5 Ciruga plstica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

    Se presenta la historia de un nio de 7 aos de edad, politraumatizado por accidenteautomovilstico, que falleci a consecuencia de infeccin por Apophysomyces elegans, unhongo de la familia Mucoracea. La invasin fue progresiva, inicialmente se observ una lesinpuntiforme en la regin lumbar izquierda que progres a fascitis necrosante y, posteriormente,afect la zona lumbar, los glteos y el flanco derecho. El tratamiento antimictico resultinefectivo y el paciente falleci 8 semanas despus de su accidente. Se presenta, adems,una revisin de los casos atribuidos a este hongo.

    Palabras clave: Mucormicosis (zigomicosis), trauma, fascitis necrosante, Mucoracea,Apophysomyces elegans.

    Necrotizing fasciitis in an immunocompetent patient caused by Apophysomyces elegans

    A case study is presented of a 7-year-old boy, seriously injured in a car accident, who developeda fatal infection due to Aphophysomyces elegans - a mold of the Mucoracea family. Fungalinvasion was initially manifested by a spotted wound in the left lumbar region which developedinto a necrotizing fasciitis. Later this progressed to the right lumbar area, including the gluteusand the corresponding flank. Antimycotic treatment proved ineffective, and the child died 8weeks after the accident. Other cases due to this fungus are reviewed.

    Key words: Mucormycosis (zygomycosis), trauma, necrotizing fasciitis, Mucoracea,Apophysomyces elegans.

    El trmino mucormicosis (zigomicosis)comprende un conjunto de entidades clnicascausadas por diversos mohos pertenecientes alorden Mucorales. Estos microorganismos secaracterizan por poseer hifas anchas,desprovistas de septos, y por ser de crecimientorpido. Se les encuentra ampliamente distribuidosen suelos, materia orgnica en descomposiciny estn presentes en el aire; por consiguiente, es

    fcil entrar en contacto con sus esporas (1-4). Apesar de tan amplia distribucin, la mucormicosises relativamente infrecuente y se presentaespecialmente en pacientes inmunosuprimidoscon neutropenia o cncer, en diabticos y endesnutridos (1,2). Suele diagnosticarse,igualmente, en personas inmunocompetentes quehan sufrido traumas (5-10). Las infecciones seadquieren por aerosol y, tambin, por ingestin oinoculacin traumtica (1,2,5-7,10).

    Posiblemente, esta entidad es la afeccin micticams aguda, progresiva y grave que se conoce (1-3,11-14). En gran parte, debido a que todos losagentes etiolgicos exhiben acentuado tropismopor los vasos sanguneos que les permite alcanzar

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    Biomdica 2004;24:239-51RUIZ C.E., ARANGO M., CORREA A.L. et al.

    diversos rganos para producir, posteriormente,mbolos y causar necrosis de los tejidoscircundantes (1-3,5,6).

    La mucormicosis reviste diferentes formas segnsu localizacin: rinocerebral, pulmonar, cutnea,gastrointestinal y diseminada; esta ltima puedecomprometer hueso, rin, corazn, mediastinoy otros sitios del organismo. Ms de la mitad delos casos corresponde a la forma rinocerebral(1-4,6,11), mientras que la cutnea representaapenas una dcima parte de ellos (1,2,5,6,8,9,12).Debe anotarse que el diagnstico clnico de lamucormicosis es difcil dado que sus sntomasson similares a los de otras enfermedades y,tambin, porque inicialmente puede parecerbenigno. Por consiguiente, el diagnstico suele sertardo por lo que la enfermedad progresa hastavolverse incontrolable (1,2,13-15). Las series decasos informados en Estados Unidos sealan quela fascitis necrosante se presenta con unafrecuencia de 500 a 1.500 casos por ao y que sumortalidad global est cercana al 20% (16).

    El tratamiento de la mucormicosis presentaespeciales dificultades no slo por su diagnsticotardo sino tambin porque slo se dispone de unfrmaco - no siempre efectivo -, la anfotericina B,disponible en formulaciones a base de deoxicolatoo liposomales (1,2,14,15,17). Recientemente, unnuevo triazol, el posaconazol, ha mostrado serefectivo con actividad in vitro y, actualmente, enetapa de ensayo clnico (18,19). En casosabordables quirrgicamente, es necesario,adems, recurrir al desbridamiento de los tejidosnecrticos (1,2,9,10,12,13).

    Se describe a continuacin el caso de un niopolitraumatizado quien, como consecuencia de unaccidente de trnsito, desarroll mltiples lesionesde los tejidos blandos. La inoculacin traumticade un hongo de la familia Mucoraceae,Apophysomyeces elegans, result en infeccindiseminada, progresiva y fatal.

    Presentacin del caso

    En el hospital de Corozal (Sucre) se atendi unnio de 7 aos de edad, estudiante, natural yresidente en Medelln, previamente sano, quiendoce horas antes haba sufrido politraumatismoen accidente de trnsito. El paciente presentaba

    distensin abdominal, taquicardia, escoriacionesy heridas en ambas rodillas, antebrazo izquierdoy cuero cabelludo; adems, tena fractura abiertade tibia izquierda. Se practic laparotomaexploratoria, la cual no revel lesin interna, seredujo e inmoviliz la fractura, se suturaron todaslas heridas en piel y se aplic penicilina cristalina.Por peticin de la familia, se remiti a Medelln.

    En urgencias del Hospital Pablo Tobn Uribe,ingres un nio conciente, orientado en los tresplanos y con sobrepeso; con frecuencia cardiacade 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoriade 24 por minuto, presin arterial de 129/44 mmHg y presin arterial media de 72 mm Hg.Presentaba cicatriz de laparotoma superior ymltiples heridas superficiales en trax posterior,miembros superiores e inferiores, escoriacionesy flictenas en regin lumbar izquierda que llegabanhasta la parte lateral y anterior del hemiabdomenipsilateral. Entre los exmenes de laboratorioordenados se anotaron los siguientes:hemoglobina, 11,2 mg/dl; hematocrito, 34, y elcitoqumico de orina fue normal. Se inicitratamiento con cefalotina, dipirona y lquidosendovenosos.

    Tres das ms tarde se hall un paciente lgido,plido pero afebril; con frecuencia cardiaca de 108latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 22por minuto; presin arterial de 124/81 mm Hg;creatinina de 0,55 mg/dl; nitrgeno ureico ensangre de 15. Al ser llevado a ciruga se anotaronpequeas reas con quemaduras de tercer gradoen glteo izquierdo y de segundo grado en otrasreas, con flictenas y laceracin en ambosflancos. En el rea lumbar izquierda haba unaherida de 4 cm x 0,3 cm, aproximadamente, quecomprometa piel y tejido subcutneo y otra reade 0,3 cm x 0,3 cm, aproximadamente, quemostraba a su alrededor pigmentacin negruzca.Adems, existan varias heridas no suturadas enantebrazo izquierdo, quemadura de 1 cm x 1 cmen malolo derecho y varias laceraciones en elfrontal izquierdo, incluso, una herida suturadafrontoparietal de 4 cm. En este momento se realizlavado y desbridamiento exhaustivo, escarotoma,dermabrasin de la cara y afrontamiento deheridas. Se aplic sulfaplata ms xilocana al 1%,sin epinefrina.

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    Se practicaron cultivos de las lesiones que,posteriormente, demostraron Pseudomonasaeruginosa (ms de 100.000 UFC), Enterococcusfaecalis y Staphylococcus aureus. En consecuencia,se aadi gentamicina, 160 mg por da, intra-venosos, al esquema antibitico; posteriormente,los datos del antibiograma hicieron suspender lacefalotina y la gentamicina, y se reemplazaronpor ciprofloxacina y ampicilina. Al da siguiente,el paciente tena dolor en glteo izquierdo,genitales y presentaba, adems, hidrocelepostraumtico doloroso. El nio se encontrabaestable hemodinmicamente.

    Una nueva curacin en miembro inferior izquierdohecha al sptimo da de hospitalizacin mostruna herida limpia en la rodilla. No se hall deteriorode otras heridas, como tampoco del estadogeneral del paciente. Sin embargo y a pesar de laanalgesia, persista el dolor en el flanco izquierdo.Tres das ms tarde, se observ celulitis en flancoizquierdo, escara caf oscura en rea gltea ylumbar, y tambin se apreci una solucin decontinuidad en la piel de 1,5 cm, aproximada-mente, que mostraba leve secrecin purulenta yfascitis necrosante al ser desbridada. Llam laatencin que la grasa estaba condensada, eraclara y densa pero en ciertas reas tena un coloramarillo plido (casi blanco), a diferencia de otrasfascitis donde la necrosis es de carcter purulentocon evidente licuefaccin de la grasa (16,20). Serealiz nuevo desbridamiento, escarotoma yescarectoma en glteo. Se tomaron muestras paracultivo y se aplic sulfaplata. Al sospechar lapresencia de anaerobios se aadi metronidazolendovenoso, completando as una terapiatriconjugada. Se programaron nuevos desbrida-mientos cada 48 horas, con cultivos cuantitativoscada vez.

    Poco despus de la primera semana y media dela permanencia hospitalaria se detect necrosisgrasa, la que ahora comprometa un rea de 15cm x 18 cm en regin lumbar y de 12 cm x 12 cmen glteo izquierdo. El paciente continuabanormotenso y estable pero taquicrdico. Habaleucocitosis, neutrofilia y trombocitosis. Laeritrosedimentacin era de 66 y la protena Creactiva de 17,6 mg/dl. La evaluacin delinfe