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Revista Científica da Faculdade de Medicina de Campos - Volume 8 - Número 1 - Maio de 2013

Fasciíte Necrotizante em paciente diabético

Felipe Gomes Soares1

Aguina Lúcia Pimentel Pessanha2

Lara Vianna de Barros Lemos3

1Aluno do 10º período do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Medicina de Campos/RJ

2 Aluna do 10º período do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Nova Iguaçu/RJ

3 Doutora em Hepatologia UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Professora Adjunta da Faculdadede Medicina de Campos; disciplina Clínica Médica

Autor: Felipe Gomes Soares Telefone: (022) 99010210, e-mail: [email protected]ço: Rua Ipiranga nº 56 apto 804 Centro Campos-RJ Cep: 28015-055

RESUMO

Introdução: A fasciíte necrotizante consiste em uma doençabacteriana infreqüente dos tecidos moles de evoluçãorápida, caracterizada por um acometimento da fáscia su-perficial, trombose venosa de pequenos vasos e supuração,sendo que a pele e o músculo subjacente são inicialmentepreservados. Pode acometer qualquer parte do organismo,mais comumente a parede abdominal, os membros e operíneo. É mais encontrada nos adultos do que em crianças,e como fatores predisponentes: diabetes tipo II, idadeavançada, câncer ,doença vascular periférica, trauma. Otratamento ideal consiste no desbridamento cirúrgico amplo,aos cuidados intensivos, à antibioticoterapia de amploespectro, oxigenioterapia hiperbárica. Objetivo: Descrevero caso de fasciíte necrotizante acometendo um pacientecom diabetes mellitus e a importância de um diagnósticoprecoce. Relato de Caso: Paciente J.S.C, 60 anos,masculino, branco, motorista, diabético, hipertenso,residente Campos dos Goytacazes foi admitido no HospitalEscola Álvaro Alvim com edema , hiperemia e calor localna perna esquerda. A hipótese diagnóstica inicial foi celulitede membro inferior esquerdo, sendo introduzidoCiprofloxacina e Oxacilina. Foi solicitado um eco color Dop-pler do sistema venoso e ultrassonografia do membro infe-rior esquerdo que revelou a presença de abscesso muscu-lar na panturrilha esquerda e afastou a presença de trombosevenosa profunda associada. Foi aventada a hipótesediagnóstica de fasciíte necrotizante, confirmada pelocirurgião vascular, sendo programada a drenagem cirúrgicaampla na perna esquerda. Conclusão: O presente relatoenfatizou a importância do diagnóstico precoce da fasciítenecrotizante e a importância dos fatores predisponentescomo o diabetes mellitus.

Descritores: fasciíte necrotizante, diabetes mellitus,oxigenioterapia hiperbárica.

ABSTRACT

Introduction: Necrotizing fasciitis is a bacterial disease un-common in soft tissue rapidly evolving, characterized byan impairment of the superficial fascia, deep venous throm-bosis of small vessels and suppuration, and the skin andunderlying muscle are initially preserved. It can affect anypart of the body, most commonly abdominal wall membersand the perineum. It is found more often in adults than inchildren, and as predisposing factors: type II diabetes, ad-vanced age, cancer, peripheral vascular disease, trauma.The ideal treatment consists of wide surgical debridement,intensive care, the broad spectrum antibiotics, hyperbaricoxygen therapy. Objective: Describe the case of necrotiz-ing fasciitis involving a patient with diabetes mellitus andthe importance of early diagnosis. Case report: JSC Pa-tient, 60, male, white, driver, diabetic, hypertensive, Cam-pos dos Goytacazes resident was admitted to the Univer-sity Hospital Álvaro Alvim edema, hyperemia and local heatin the left leg. The initial diagnosis was cellulitis of the leftlower limb, being introduced ciprofloxacin and oxacillin. Wasasked an echo color Doppler ultrasonography of the venoussystem and the left lower limb revealed the presence of anabscess in the left calf muscle and pulled the presence ofdeep venous thrombosis associated. It was suspected di-agnosis of necrotizing fasciitis, confirmed by the vascularsurgeon, and scheduled surgical drainage wide on the leftleg. Conclusion: This report emphasized the importance ofearly diagnosis of necrotizing fasciitis and the importanceof predisposing factors such as diabetes mellitus.

Keywords: necrotizing fasciitis, diabetes mellitus, hyper-baric oxygen therapy.

revista 48 paginas.P65 9/4/2013, 6:19 PM28

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INTRODUÇÃOA fasciíte necrotizante é uma infecção rara e grave,

caracterizada por necrose extensa e rapidamenteprogressiva. Ela acomete o tecido celular subcutâneo e afáscia muscular. Foi descrita em 1871 pelo cirurgião militarDr. Joseph Jones, entretanto, o termo fasciíte necrotizantesomente foi utilizado em 1952, por Wilson Ben, paradescrever a principal característica desta infecção, que éa necrose do tecido celular subcutâneo com preservaçãorelativa do músculo subjacente1.

No estágio inicial a infecção está localizada nafáscia superficial. A evolução ocorre com a trombose depequenos e médios vasos sanguíneos sendo que nessafase a pele torna-se eritematosa e edematosadesenvolvendo vesículas e apresentando-se com oaspecto de "casca de laranja". Devido a perfusãoinadequada a pele posteriormente torna-se isquêmica enecrótica. O envolvimento muscular é raro e quandoacometido sugere infecção por Clostridium sendodenominada Mionecrose Clostridial2.

O Streptococcus hemolítico do Grupo A (GAS) eo Staphylococcus aureus, isoladamente ou emsinergismo, são com freqüência os agentes iniciadoresda fasciíte necrotizante. Classifica-se em tipo I, quandocausada por flora mista de anaeróbios e outras bactérias,e tipo II, quando causada pelo GAS isolado ou associadoao Staphylococcus aureus3. A forma polimicrobiana éresponsável por 80% dos casos de fasciíte necrotizante,o que justifica a antibioticoterapia inicial empírica, deamplo espectro.

Os fatores predisponentes incluem: doençascrônicas e malignas, abuso de álcool, uso de drogasendovenosas, lesões da pele como varicela, úlcerascrônicas, psoríase, cirurgia, traumas abertos e fechados,entre outros4.

Clinicamente destacam-se: a dor intensa, o edemagrave, a rápida progressão e a resposta pobre àantibioticoterapia isolada. É necessário um alto índice desuspeição para o diagnóstico clínico. No estágio inicial, afasciíte necrotizante pode apresentar-se como umainfecção mais superficial de partes moles, como celuliteou erisipela3.

O tratamento, que deve ser precoce, é feito comantibióticos de amplo espectro, desbridamento cirúrgicoagressivo e medidas de suporte clínico e nutricional. ASociedade Americana de Doenças Infecciosas indica aassociação de ampicilina-sulbactam, clindamicina eciprofloxacin como esquema de escolha para infecçõescomunitárias. Nos casos de infecção hospitalar é indicadaa associação de carbapenêmico a anaerobicida de acordocom o perfil de sensibilidade das bactérias mais prevalentesna Instituição1.

Outra modalidade de tratamento, que vemresultando em melhora nas taxas de morbimortalidade éa oxigenioterapia hiperbárica. É importante ressaltar quea oxigenioterapia hiperbárica não é uma modalidade detratamento isolada, mas sim um tratamento auxiliar aotratamento clássico de desbridamento cirúrgico e

antibioticoterapia5.O tratamento por hiperbárica pode ser definido

como uma administração inalatória e intermitente deoxigênio a 100% a uma pressão maior que ao nível domar, podendo ser realizada em câmara hiperbárica.Exerce seus efeitos ao aumentar a pressão parcial deoxigênio nos tecidos hipóxicos ou sépticos, enquantomantém a oxigenação tecidual na ausência dehemoglobina. Por reverter a hipóxia local, aoxigenioterapia hiperbárica estimula a ação bactericidados leucócitos, aumenta a replicação dos fibroblastos,aumenta a formação de colágeno e promove aneovascularização5. Apresenta também açãoantibacteriana sobre o C. perfringens, o C. novyi, o C.hystoliticum e o C. tetani. Níveis de tensão de oxigênioentre 300 e 400 mmHg têm sido medidos durante aoxigenioterapia hiperbárica a 2 ATA (atmosfera absoluta),sendo comparados ao nível necessário para a parada deprodução de toxina por Clostridium em meio de cultura.Uma vez que a produção de toxinas é suspensa, o cicloda doença é quebrado e as toxinas residuais sãorapidamente fixadas nos tecidos. A hiperóxia tambémrestabelece o poder bactericida dos neutrófi lospolimorfonucleares, em áreas isquêmicas, sobrepatógenos como S.epidermidis, P.aeruginosa, E.coli eS. aureus. Além destes, o neutrófilo precisa de oxigêniopara exercer sua ação bactericida contra E.coli, Serratiamarcescen, Klebsiela pneumoniae e Proteus vulgaris5.

A fasciite necrotizante pode cursar com evoluçãolonga tendo necessidade de várias abordagens paradesbridamento das áreas de necrose.

OBJETIVOSDescrever o caso de fasciíte necrotizante

acometendo um paciente com diabetes mellitus e aimportância de um diagnóstico precoce.

RELATO DE CASOPaciente J.S.C , 60 anos, masculino, branco,

motorista, diabético , hipertenso, residente Campos dosGoytacazes, foi admitido no Hospital Escola ÁlvaroAlvim (HEAA) com edema e hiperemia na pernaesquerda.

Há 3 meses iniciou dor e edema discreto nomembro inferior esquerdo, que evoluiu com pioraprogressiva e empastamento da panturrilha e há 15 diasinício de eritema e calor local. A hipótese diagnósticainicial foi celulite de membro inferior esquerdo, sendointroduzido Ciprofloxacina e Oxacilina.

Ao exame físico paciente em regular estadogeral, lúcido, eupneico, hidratado, hipocorado (2+/4+)acianótico, anictérico, afebril. Aparelho cardiovascular:r i tmo cardíaco regular em 2 tempos; bulhasnormofonéticas, sem sopro; freqüência cardíaca: 100batimentos por minuto, pressão arterial: 160X100mmHg.Aparelho respiratório: murmúrio vesicular audívelbilateralmente sem ruídos adventícios Abdome: flácido,indolor a palpação superficial e profunda. Membros

Revista Científica da Faculdade de Medicina de Campos - Volume 8 - Número 1 - Maio de 2013Fasciíte Necrotizante em paciente diabético. Soares F.G.; Pessanha A.L.P.; Lemos L.V.B.


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inferiores: membro inferior esquerdo com edema (3+/4+)e sinais flogísticos.

Era portador de diabetes melittus e hipertensão arte-rial , ambos sem controle adequado. Os exames iniciaissão demonstrados na tabela 1.

Foi solicitado um eco color Doppler do sistemavenoso e ultrassonografia do membro inferior esquerdo querevelou a presença de abscesso muscular na panturrilhaesquerda e afastou a presença de trombose venosa pro-funda associada. Foi aventada a hipótese diagnóstica defasciíte necrotizante , confirmada pelo cirurgião vascular,sendo programada a drenagem cirúrgica ampla na pernaesquerda (figura 1).

Durante o procedimento cirúrgico foi observadoextenso abscesso subcutâneo e no compartimento intra-muscular posterior e lateral esquerdo. Realizada fasciotomiacom preservação do Tendão de Aquiles e drenagem deabscesso. (Figuras: 2, 3). Curativo com Sulfadiazina deprata a serem trocados e refeitos após limpeza pelaenfermagem diariamente. (Figura 4). Coletado material dasecreção para cultura da secreção, com crescimento dePseudomonas sp. Prescrito Clindamicina + Meropenen,conforme antibiograma..

Paciente evoluiu com áreas de necrose, secreçãoe hiperemia na panturrilha esquerda após 1 semana decirurgia ; houve necessidade de um segundo tempocirúrgico (Figura 5).

Após 10 dias do segundo tempo cirúrgico houveaumento das áreas de necrose, inclusive comcomprometimento do Tendão de Aquiles (Figura 6). Foisolicitado um novo parecer da cirurgia vascular que optoupor uma nova intervenção cirúrgica. Realizadodesbridamento de perna esqueda, fasciotomia de tornozeloe exérese do tendão de Aquiles.

Paciente recebeu alta e foi encaminhado paraoxigenioterapia hiperbárica (40 sessões) como tratamentoadjuvante. Apresentou com boa evolução com granulação,tecido neovascularizado e sem áreas de necrose (Figuras7, 8). Porém devido a lesão ter sido extensa não houveregeneração da epiderme sendo sugerido ao pacienteenxerto, porém esse recusou.

DISCUSSÃOApesar da Fasciíte Necrotizante ter sido descrita

em indivíduos previamente hígidos, a maioria dos pacientesapresenta condição prévia, que os torna susceptíveis àinfecção. Dentre elas, podemos citar o diabetes mellitus,presente no paciente, doenças vasculares periféricas,hepatopatias e doenças imunológicas são importantesfatores de risco para Fasciíte Necrotizante6.

A ultra-sonografia tem pouca utilidade prática nodiagnóstico precoce da fasciíte necrotizante; porém podeapontar coleções e orientar punção nos casos complicados.Embora de valor limitado, o estudo ultrassonográfico foisolicitado para o paciente e revelou presença de abscessomuscular na panturrilha esquerda e dessa forma o pacientefoi submetido a drenagem cirúrgica ampla em toda regiãoda perna esquerda no primeiro tempo cirúrgico.

A Tomografia computadorizada fornece informaçõesadicionais, como espessamento assimétrico da fáscia ealterações da gordura subcutânea, assim como a presençade gás e abscessos. Já a Ressonância Magnética, éconsiderada superior aos demais métodos de imagem. Elaapresenta sensibilidade elevada e permite delimitar a áreade necrose da fáscia e programar o procedimento cirúrgico.A ausência de alterações na fáscia profunda, praticamenteexclui o diagnóstico1.

Apesar da utilização correta da antibioticoterapia,drenagem cirúrgica do abscesso e desbridamento dasáreas de necrose houve necessidade de um terceiro tempocirúrgico devido ao aumento das áreas de necrose, comcomprometimento do Tendão de Aquiles. Cirurgia realizadacom sucesso com desbridamento das áreas de necroseda panturrilha esquerda, fasciotomia e exérese do tendãode Aquiles. É descrito na literatura necessidade de diversasabordagens cirúrgicas principalmente em vigência docaráter evolutivo da fasciíte necrotizante.

A oxigenioterapia hiperbárica foi empregada nopaciente com 40 sessões. Constatou-se uma boa evoluçãocom áreas de tecido de granulação, tecidoneovascularizado e sem áreas de necrose. Porém devidoa lesão ter sido extensa não houve totalmente aregeneração da epiderme e foi sugerido ao pacienteenxerto, porém esse recusou.

CONCLUSÃOA fasciíte necrotizante é uma grave condição clínica

que pode ocasionar destruição rápida e irreversível dostecidos, podendo resultar em amputação de membros eóbito. O diagnóstico deve ser precoce necessitando deelevada suspeição clínica a fim de minimizar potencialevolução desfavorável.

REFERÊNCIAS1. Soares TH, et al. Diagnóstico e tratamento da Fasciítenecrotizante. Revista médica de Minas Gerais. 2008; 18(2):136-140.

2. Schiavetto RR, et al. Fasceíte Necrotizante cervical emlactente: Relato de Caso. Arquivos internacionais deOtorrinolaringologia. 2008; 12(4); 596-599.

3. Neto NT, et al. Infecções graves de partes moles: relatode caso de fasciíte necrotizante de face utilizando curativoa vácuo e revisão de literatura. Revista Brasileira de CirurgiaPlástica. 2011; 26(2):353-359.

4. Costa IM, et al. Fasciíte necrosante: revisão comenfoque nos aspectos dermatológicos. Anais Brasileirosde Dermatologia. 2004; 79(2): 211-224.

5. Lima EB, et al. O papel da oxigenioterapia hiperbárica notratamento da gangrena gasosa clostridiana e da fasciítenecrotizante. Jornal Vascular Brasileiro. 2003; 2(3): 220-224.

6. Junior RM, et al. Fasceíte necrosante cérivo-torácica


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Figura 4- Sulfadiazina de Prata

Figura 3- Fasciotomia com preservação do Tendão de

Figura 2- Início da Fasciotomia

Figura 1- Pré-operatório

Figura 5- Desbridamento das áreas de necrose

Figura 6- Aumento das áreas de necrose comprometendoTendão de Aquiles.

Figura 7- Tecido neovascularizado e sem áreas de necrose

Figura 8- Dois meses após última sessão de oxigenioterapia

Tabela 1


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