farmacovigilancia y rafa

Edwin H. Herrera FloresServicio de Neumologa

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Neumlogo Consultor UT TBMDR

EQUIPO TCNICO DE LA ESNPCT

INTRODUCCION

FARMACOVIGILANCIA: Es el conjunto de procedimientos que permite supervisar, evaluar, monitorizar o hacer un seguimiento a los pacientes expuestos a frmacos antituberculosis, basndose en tcnicas o herramientas metodolgicas.

REACCIN ADVERSA: Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento y que se produce a la dosis utilizada normalmente en el hombre.

Tipo A o dosis dependiente: el tipo ms comn, puede prevenirse y tratarse mediante un ajuste en la dosis de acuerdo a la necesidad y tolerancia del paciente.

Tipo B o dosis independiente:menos comunes y pueden ser graves, se deben a susceptibilidad del paciente.

La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite:

Conocer el perfil de

respuestas adversas que

presenta la poblacin a los

frmacos antituberculosis

utilizados.

Identificar los factores de

riesgo y los mecanismos

subyacentes de la RAFA.

Detectar en forma precoz la

RAFA y las interacciones de

los frmacos

antituberculosis.

Fortalecer la calidad de la

atencin teraputica a nivel

nacional.

Brindar capacitacin

continua a los profesionales

de salud en el conocimiento

y manejo de RAFA.

Fortalecer el Sistema

Nacional de Vigilancia de

RAFA de la ESN-PCT.

Mejorar la informacin que

se da al paciente sobre los

frmacos y de esta manera,

evitar tratamientos

irregulares y abandonos al

tratamiento por RAFA.

NOTIFICACION DE RAFAs

La identificacin de las RAFA se debe realizar de

manera sistemtica cada vez que la persona con

tuberculosis acude a recibir su tratamiento.

De presentarse, se debe registrar en la Tarjeta de

Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos

de la persona afectada por TB.

La notificacin de la RAFA, es de carcter

OBLIGATORIO y CONFIDENCIAL

QUIN NOTIFICA?

El personal de salud del establecimiento de salud que

identifique la RAFA es responsable de notificar a la ES-

PCT de la DISA/DIRESA/GERESA, que se encarga de

enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del

MINSA.

NOTIFICACION DE RAFAs

GRUPOS DE RIESGO

DESNUTRICION ADULTO MAYOR ALCOHOLICOS GESTANTES DIABETICOS ANEMIA VIH/SIDA ATOPICOS HEPATOPATIA CRONICA I. RENAL CRNICA INMUNCOMPROMISO

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma

Pruebas Hepticas

Glucosa

Creatinina

Electrolitos

THS

Prueba VIH

Audiometra

Test de embarazo

Evaluacin psiquitrica

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA RAFALeve: Se presenta con signos y

sntomas fcilmente tolerados, no

necesitan tratamiento, ni prolongan

la hospitalizacin y pueden o no

requerir de la suspensin del

frmaco antituberculoso.

Moderado: Interfiere con las

actividades sin amenazar

directamente la vida. Requiere de

tratamiento farmacolgico y puede

o no requerir la suspensin del

frmaco causante de la RAFA.

Grave: Cualquier ocurrencia que se

presente con la administracin de

cualquier dosis de un frmaco

antituberculosis que ocasione uno o

ms de los siguientes supuestos:

Pone en peligro la vida o causa la

muerte del paciente.

Hace necesario hospitalizar o

prolongar la estancia hospitalaria

Es causa de invalidez o de

incapacidad permanente o

significativa.

Es causa de alteraciones o

malformaciones en el recin nacido

Contribuye directa o indirectamente a

la muerte del paciente.

RAFA : Leve-Moderada

Frmacos Reaccin adversa Decisin

Rifampicina Dolores abdominales, nuseas. Tratamiento sintomtico.

Sndrome gripal. Rifampicina diaria.

Isoniazida Euforia, insomnio, gastritis. Ajustar dosis. Piridoxina 25-50

mg/da. Antagonistas H2 o

inhibidor de bomba de protones.

Pirazinamida Nuseas, anorexia. Disminucin de la dosis.

Artralgias. Sndrome gotoso. AINES. En algunos casos

suspensin transitoria

Etambutol Nuseas. Tratamiento sintomtico.

Estreptomicina, Kanamicina,

Capreomicina, Amikacina

Vrtigos.

Hipoacusia.

Reajustar dosis, evaluar

riesgo/beneficio del retiro del

medicamento frmaco, audiometra.

Ciprofloxacino Anorexia, nuseas, vmitos,

mareos, cefalea, neuropata,

tendinitis.

Tratamiento sintomtico, reajustar

dosis o suspensin transitoria.

Etionamida Anorexia, nuseas, vmitos. Tratamiento sintomtico, fraccionar.

Salivacin profusa, sabor

metlico. mareos, cefalea

Reajustar dosis o suspensin

transitoria.

Cicloserina. Depresin,

Psicosis

Disminucin o suspensin

transitoria o definitiva, y

evaluacin URGENTE por

Psiquiatra.

PAS Gastritis medicamentosa.

Diarreas.

Fraccionar dosis. Tratamiento

sintomtico

RAFA: Grave

Frmacos Reaccin adversa Decisin

Cualquier frmaco

Hipersensibilidad generalizada

(Sndrome Stevens Johnson,

Sndrome Lyell: Necrlisis

Epidrmica Toxica).

Hospitalizacin

Suspensin de todos los frmacos.

Cambio de frmacos.

Evaluacin por equipo multidisciplinario

(dermatologa, UCI, etc)

Etambutol

Neuritis ptica retrobulbar

(alteracin en el reconocimiento

de colores , sobre todo rojo y

verde)

Suspensin total y definitiva.

Evaluacin por especialista.

RifampicinaPrpura, hemlisis, insuficiencia

renal aguda.

Suspensin definitiva del frmaco.

Apoyo por especialista para manejo

teraputico: Internista, hematlogo,

nefrlogo, UCI

Rifampicina

Isoniazida

Pirazinamida

Etambutol

Etionamida

Ictericia.

Suspensin del tratamiento.

Identificacin del frmaco.

Evaluar suspensin definitiva.

Evaluacin por especialista

IsoniazidaConvulsiones, polineuropata,

sndrome psictico.

Ajuste a dosis mnimas.

Piridoxina 150 mg/d.

Evaluacin por especialista

RAFA : SEGUN GRAVEDAD

PERU 1991-1997

Fuente: PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC

CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA

HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

1520

447268

RAFA LEVE

PERU 1991-1997

3%

5%

7%

10%

10%

11%

16%

16%

22%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

Insomnio

Anorexia

Mareos

Cefalea

Prurito

Malestar gen.

Dolor abd.

Gastritis

Nauseas




RAFA MODERADA

PERU 1991-1997

1%

2%

2%

3%

3%

5%

38%

46%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Otros

Cambios de cond.

Polineuropatias

Euforia

Sdr. gripal

Artralgias

Erupcin mac-pap

Vmitos




RAFA SEVERA

PERU 1991-1997

1%

2%

2%

3%

3%

3%

4%

6%

8%

8%

14%

18%

0% 5% 10% 15% 20%

Otros

Ictericia + Coma

Transt. vestib.

Hipoacusia

Convulsin

Ictericia+Fen. Hrrg.

Dism. visin

Sdr.Stev.Jhonson

IRA

Purpura

Neuritis ptica

Dermat.Exfol.




CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA

Evaluar la Severidad y Tipo

de RAFA.

Evaluar la suspensin o

no de los frmacos.

Establecer la relacin

causal entre el efecto

adverso y el frmaco.

Dependiendo de la

complejidad manejar con

especialistas.

En RAFA leve o moderada,

dar tratamiento sintomtico

o disminuir dosis o cambiar

horario de administracin.

En casos de RAFA grave

debe suspenderse de

inmediato el tratamiento e

indicar la hospitalizacin

urgente.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA Luego de Alta esperar 4

semanas en caso de

hipersensibilidad,

Despus de

normalizacin clnica y

laboratorial, el paciente

estar en condiciones de

iniciar RETO y

desensibilizacin.

Durante ese tiempo,

evaluar clnicamente al

paciente, solicitar exmenes

peridicos (BK, radiografas,

y otros) ante la eventualidad

de una evolucin trpida de

la tuberculosis.

Adems solicitar cultivo de

BK y PS.

RAFAMedicamento

antituberculoso

Medicamento sugerido

para manejo de RAFADosis Duracin

Gastritis

Isoniazida,

Rifampicina,

Pirazinamida,

Ethionamida,

PAS.

Omeprazol 20 mg VO c/24 h Al menos 20 das

Nauseas y Vmitos

Rifampicina,

Etambutol,

Pirazinamida,

Ciprofloxacino,

Ethionamida,

PAS.

Metoclopramida 10 mg VO c/8 h.

Al menos 7 das.

Dimenhidrinato 50 mg VO c/6 h.

Urticaria Cualquiera.

Clorfenamina 4mg VO c/6-8 hMientras duren los sntomas.

El uso de corticoide s en

casos severos o con

Angioedema

Loratadina 10 mg VO c/12-24 h.

Prednisona 20-50 VO c/24 h

Dexametasona 4-8 mg VO c/12 h.

DepresinCicloserina,

Ethionamida.

Sertralina 50 mg VO c/24 h Al menos 6 meses y segn

evaluacin psiquitrica.Mirtazapina 15-30 mg VO c/24 h.

Psicosis Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c/12hAl menos 6 meses y segn

evaluacin psiquitrica

AnsiedadCicloserina,

Quinolonas.Clonazepan 2 mg VO c/12 h

Al menos 3 meses y segn

evaluacin psiquitrica

Neuropata perifrica

Isoniazida,

Cicloserina,

Ethionamida,

Quinolonas.

Gabapentina 300 mg VO c/12 h

Al menos 3 meses y segn

evaluacin neurolgica

Amitriptilina 25 mg VO c/24 h

Piridoxina 25-50 mg VO c/24 h

HipotiroidismoEtionamida

PASLevotiroxina 200 ug VO c/24 h

Hasta terminar tratamiento

y los valores de pruebas

tiriodeas normalizen

RETO Y DESENSIBILIZACION

RETO: Consiste en reiniciar progresivamente la medicacin

con el fin de identificar el frmaco causal de la RAFA..

DESENSIBILIZACIN: busca rescatar para el tratamiento

aquella droga identificada como desencadenate de la

RAFA. Consiste en la reexposicin repetida, gradual y

progresiva al frmaco.

ESQUEMA DE RETO DE MEDICAMENTOS DE 1

LNEA

FRMACO

DIA 1

(mg)

DIA 2

(mg)

DIA 3

(mg)

DIA 4

(dosis/kg)

Isoniazida 25 50 100 5

Rifampicina 50 100 150 10

Pirazinamida 125 250 500 25

Estreptomicina125 250 500 15

Etambutol 100 200 400 20

MANEJO POST-RETO

La persona con TB debe completar su tratamiento de

acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben

ajustarse rigurosamente a su peso.

Los esquemas RAFA son diarios durante todo el

tratamiento, dependiendo de los frmacos que se incluyan,

el CERI determinar el tiempo total de tratamiento.

Si se indica aminoglucsidos, el tiempo de administracin

de los mismos ser determinada de manera individualizada

por el CERI.

DESCRIPCIN DE ALGUNAS RAFA

DE IMPORTANCIA CLNICA

RAFA HEPTICA Los mecanismos por los cuales se

genera no estn esclarecidos.

Su espectro vara desde mnimas lesiones hasta hepatitis aguda, crnica, falla heptica, enfermedad colesttica prolongada y cirrosis.

Su frecuencia varia del 5 al 33%.

La Pirazinamida es el frmaco antituberculosis con mayor potencial hepatotxico

El tiempo promedio en que se presenta la hepatotoxicidad es de 4 meses.

El diagnstico se realiza por:

Cuadro clnico (dolor abdominal, nuseas, vmitos, coluria, fiebre, ictericia, encefalopata y trastornos de la coagulacin) y

Alteracin en las pruebas de funcin heptica.

Aumento en ms de dos veces laTGP luego de la re-exposicin, as como la disminucin de esta enzima luego de retirar el frmaco

Enzima Leve Moderado Severo

ALT (TGP) > 3 y < 5 veces el

valor normal

> 5 y < 10 veces el valor

normal

> 10 veces el valor

normal (500 UI)

Enzimas Sin Sntomas Con sntomas

ALT (TGP) > 5 veces el lmite superior

de la normalidad

> 3 veces el lmite

superior de la normalidad

AST (TGO) > 5 veces el lmite

superior de la normalidad

> 3 veces el lmite

superior de la

normalidad

Fosfatasa

Alcalina

> 3 veces > 3 veces

Criterios diagnsticos de RAFA Heptica

Criterios de Severidad de RAFA Heptica

DIAGNOSTICO DE RAFA HEPTICA Suspender la medicacin ante:

La elevacin de 5 veces TGP, sin sntomas o

Elevacin de 3 veces TGP con sntomas

Se debe hacer diagnstico diferencial con hepatitis viral

aguda, autoinmune, colecistitis, colangitis, enfermedad

heptica alcohlica, enfermedad heptica relacionada con el

embarazo, desrdenes de la coagulacin y otros

RAFA DRMICA Prurito sin rash: ocurre 2 a 3 horas

luego de la ingesta del frmaco, por

lo general comprometen la regin

facial, el cuero cabelludo, puede

haber enrojecimiento ocular y

lagrimeo, es debido a R y Z. Es leve y

resuelve sin terapia.

Vasculitis cutnea: en pacientes que

recibieron R, se ha reportado prpura

asociada o no a trombocitopenia.

Fototoxicidad: esta reaccin de

fotosensibilidad se presenta con Z,

fluoroquinolonas.

Rash morbiliforme: puede ocurrir con

cualquier frmaco, pero

principalmente con Z, R,

aminoglucsidos. Suele iniciar dentro

de los primeros 14 das de terapia,

pudiendo resolver sin suspender el

tratamiento.

Lesiones liquenoides: por lo general

suceden semanas a meses de

iniciado el tratamiento. Son ppulas

violceas, aplanadas pruriginosas

pueden afectar la espalda, tobillos y

las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y

aminoglucsidos.

RASH MORBILIFORME - URTICARIA

RAFA DRMICA Eritrodermia exfoliativa: lesin

eritematosa generalizada uniforme y

descamativa asociada a H, R, S.

Puede afectar el 90% de la superficie

cutnea: Sd de Steven-Johnson , Sd

Lyell, NET.

Anafilaxia: se presenta minutos despus de la administracin, produce signos de compromiso de la va area superior e inferior. Puede ser producida por cualquier frmaco y el frmaco sospechoso no debe incluirse en el nuevo esquema de tratamiento.

Sndrome de hipersensibilidad: es un

rash morbiliforme con sntomas

sistmicos como fiebre, eosinofilia

marcada, adenopatas y compromiso

visceral. Sucede en los dos primeros

meses de terapia, asociada a H, R,

Cs, PAS y aminoglucsidos

Urticaria: se presenta dentro de las 36

horas de iniciado el tratamiento,

comprometiendo la dermis y la

epidermis, puede presentarse con

cualquier frmaco, siendo ms

frecuente con H, R, E, Z, Eth,

fluoroquinolonas

NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (NET)

DIAGNOSTICO DE RAFA DRMICADiagnstico:

Se realiza mediante el examen clnico

teniendo en cuenta:

El intervalo de tiempo entre la toma

del frmaco y el inicio de la reaccin.

Observar mejora al retirar el frmaco.

Observar alguna reaccin al

readministrar el frmaco.

Consideraciones:

Si se observan algunos de estos signos se debe proceder a la transferencia a centro de mayor complejidad:

Temperatura >40 C.

Disnea, sibilancias.

Hipotensin.

Artralgias.

Eritema confluente.

Edema facial o centrofacial.

Formacin de ampollas.

Dolor drmico.

Necrosis drmica.

Urticaria.

Erosiones de membranas mucosas.

Edema de la lengua.

RAFA GASTROINTESTINAL Son frecuentes en las

primeras semanas de tratamiento y la mayora de frmacos pueden causarlas.

Son caractersticas las nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea y alteraciones en el gusto.

Z y yEth

El diagnstico es clnico, basndose en la entrevista y el examen fsico.

Descartar Hepatotoxicidad

Indagar sobre comorbilidades, ingesta de frmacos y tratamientos no farmacolgicos que puedan causar los sntomas.

En caso de sntomas severos que no respondan al manejo inicial, debe ser evaluados por Gastroenterologa.

Se debe suspender el o los frmacos sospechosos de ocasionar la RAFA.

OTOTOXICIDAD Es el deterioro funcional y

degeneracin del VIIII par craneal

Se manifiesta por prdida de audicin, nistagmus, ataxia y desequilibrio.

Considerase en todo paciente con uso prolongado de Aminoglucsidos.

Mayor riesgo de desarrollo en Adultos mayores, DM, IRC, HIV.

Todo paciente que tendr uso

prolongado de

Aminoglicsido, debe tener

una Audiometra basal ry

monitorear signos de alarma

(acfenos, prdida de

audicin, ataxia,

desequilibrio).

Si el paciente recibe el

Inyectable por mas de 6

meses es necesaria una audiometra de control.

RAFA NEFROLGICA Del 8 al 26% de individuos

que reciben un

aminoglucsidos tienen dao

renal.

El dao es proporcional a la

duracin del tratamiento.

Sospechar ante un

incremento del 50% de la

concentracin de la

creatinina srica basal en

dos mediciones con intervalo

de una semana.

Requiere de un control de la creatinina y de la depuracin de creatinina.

La nefrotoxicidad es generalmente leve y reversible en etapas iniciales del dao

El dao inicial se manifiesta luego de 5 a 7 das de iniciado el tratamiento.

Se debe suspender el tratamiento por una semana. En casos severos se debe hospitalizar y ser evaluado por nefrologa.

PREGUNTAS

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