Fármacos utilizados en el tratamiento de enfermedades

gastrointestinales

DEFINICIONLa enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es

una enfermedad del esófago y el estómago que se caracteriza por síntomas que incluyen pirosis, regurgitación de ácido del estómago, y a veces, disfagia, inflamación del esófago (esofagítis), ulceración (esofagítis erosiva), y la formación de áreas de constricción.

Esta enfermedad puede estar asociada a la tos crónica y al asma bronquial.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

EPIDEMIOLOGÍA

•Un 7-10 % de la población adulta presenta pirosis diaria.• 15-30 % semanal-mensual, y casi la mitad anual. •La endoscopia practicada a pacientes con síntomas de reflujo presentan esofagítis en algo menos de la mitad de los cuales un 10-20 % desarrollan complicaciones importantes.

CAUSAS•Hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI)•Relajaciones transitorias inadecuadas del esfínter esofágico inferior (EEI)•Acalasia•Hernia del hiato

Pirosis (acidez)Dolor urente bajo el esternón Aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo y la ingestión de alimentos Se alivia con antiácidos Es más frecuente o empeora en la noche Eructo Regurgitación del alimento Náuseas y vómitos Vómito con sangre Ronquera o cambios de voz Irritación de la garganta Dificultad para deglutir Tos o sibilancia

SÍNTOMAS Pirosis (acidez)Dolor urente bajo el esternón Aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo y la ingestión de

alimentos Se alivia con antiácidos Es más frecuente o empeora en la noche Eructo Regurgitación del alimento Náuseas y vómitos Vómito con sangre Ronquera o cambios de voz Irritación de la garganta Dificultad para deglutir Tos o sibilancia

MODIFICACIÓN BÁSICA DE LOS HÁBITOS DE VIDA

Ingerir comidas pe­queñasNo acostarse hasta 2­3 horas después de haber comidoElevar 15 cm (6 pulgadas) la cabecera de la camaReducir el consumo de grasaDisminuir la ingestión de chocolate, café, bebidas gaseosas

y alcoholDejar de fumarEvitar en lo posible el uso de medicamentos, como

bloqueadores de los canales de calcio, teofilina, sedantes/tranquilizantes, anticolinérgicos y alendronato, los cuales pueden potenciar el reflujo

Disminuir de peso, controlar la obesidad

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento inicial se guía por la severidad de síntomas y el tratamiento se ajusta entonces según la respuesta. La magnitud de la cual depende de la severidad de la enfermedad, el tratamiento escogido, y la duración de la terapia.

Para los síntomas moderados de enfermedad de reflujo gastroesoágico, el manejo inicial puede incluir el uso de antiácido y alginatos. Los antiácido conteniendo alginatos forman una especie de globo que flota en la superficie del contenido del estómago, con lo cual se puede reducir el reflujo y proteger la mucosa del esófago.

Los Antagonistas H2 de histamina, suprimen la secreción ácida y pueden aliviar los síntomas y reducir el consumo de antiácidos. Para los casos refractarios, puede ser necesario el uso de inhibidor de bomba de protones.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Para los síntomas severos de enfermedad de reflujo gastroesofágico o para los pacientes con una patología comprobada (Ej. esofagítis, ulceración del esófago, esófago de Barrett), El manejo involucra el uso de un inhibidor de bomba de protones; los pacientes necesitan ser reevaluados si los síntomas persisten después de 6­8 semanas de tratamiento.

Cuando los síntomas disminuyen, el tratamiento se reduce al mínimo de dosis que mantiene la remisión de los síntomas (por ejemplo reduciendo la dosis del inhibidor de bomba de protón o dándolo intermitentemente, o sustituyendo el tratamiento con un antagonista de receptor H2 de histamina). Sin embargo, en casos de ulceración o erosión confirmada por endoscopia o con estrechez esofágica, se debe mantener con inhibidor de bomba de protones

Una droga procinética como la metoclopramida, puede mejorar la función de esfínter y puede acelerar el vaciamiento gástrico.

Una úlcera péptica es una ulceración en el revestimiento del estómago o el duodeno (primera porción del intestino delgado, que se comunica con el final del estómago y que recibe su contenido ácido

EPIDEMIOLOGÍA al menos 10% de la población en los países desarrollados. La prevalencia de úlcera activa es del 1%.La enfermedad ulcerosa es relativamente benigna, con una

mortalidad global inferior al 2%, fundamentalmente debida a las complicaciones .

La mortalidad es más elevada en enfermos de más de 60 años que toman AINE de forma crónica y en fumadores.

La úlcera duodenal es más frecuente que la úlcera gástrica, con un pico de incidencia a los 45 años, siendo similar en ambos sexos.

La incidencia de la úlcera gástrica oscila entre el 0.3­0.4 por 1.000 habitantes, con un pico de incidencia entre los 55 y 65 años, siendo similar en ambos sexos.

EPIDEMIOLOGÍA

H. PiloryMedicamentos aines

MalignasSindromee de zollinger elisson

¿Cuáles son los síntomas?Incomodidad abdominal (ardor, dolor, “acidez”) es el

síntoma más común. Generalmente, la incomodidad de la úlcera es:

....- De carácter sordo y persistente.

....- Aparece y desaparece durante varios días o semanas.

....- Se presenta entre dos y tres horas después de comer.

....- Se presenta en mitad de la noche

....- Se atenúa al ingerir alimentos.

....- Puede haber otros síntomas como: pérdida de peso, pérdida del apetito; distensión del abdomen, eructos, náuseas y vómitos.

•Síntomas y signos de alarma•Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso.•Vómitos de repetición.•Hemorragia: hematemesis/melenas.•Masa epigástrica o linfadenopatía supraclavicular.•Anemia.•Palidez cutánea-mucosa.

oAntecedentes de riesgo•Edad superior a 45-50 años•Historia previa de úlcera gástrica•Historia familiar de cáncer digestivo•Cirugía gástrica previa (más de 15-20 años)•Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada•Uso prolongado de AINE

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Test de la ureasa: sensibilidad: 88-95%, especificidad: 95-100%Biopsia endoscópica (histología): sensibilidad: 95-98%,

especificidad: 98-100%Cultivo : sensibilidad: 70-95%, especificidad: 100%Anticuerpos séricos anti H. pylori: sensibilidad: 85-95%,

especificidad: 90-95%Prueba de urea expirada marcada con carbono (test del aliento con

urea): sensibilidad: 90-95%, especificidad: 90-98%. La detección de infección por H. pylori es importante, ya que se ha

demostrado que el 94 % de pacientes con úlcera duodenal y 84 % de los que tienen úlcera gástrica presentan infección por dicha bacteria en las muestras de biopsias antrales.

Úlcera por analgésicos y AINES mediante la historia clínica

OBJETIVOS GENERALES•Intentar evitar tabaco, estrés y AINEs.•Alivio de la sintomatología.•Cicatrización de la úlcera.•Prevención de la recidiva sintomática y de las complicaciones. .• Controlar la acidez gástrica.•Aumentar la resistencia de la barrera mucosa.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

CONTRARRESTAR LOS FACTORES AGRESIVOS QUE PUEDEN DAÑARLA MUCOSA•Disminuir la acidez gástrica

•Antiácidos•Inhibir la secreción de ácido gástrico

•Antagonistas de receptores H2 de la histamina•Inhibidores de la bomba de protones

•Curar la infección por H. pylori•Inhibidores de la bomba de protones•Antibióticos contra el H. pylori

AUMENTAR LOS FACTORES PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTROINTESTINAL

Fármacos protectores de la mucosaSucralfatoQuelatos de bismutoProstaglandinas y análogos

Antiácidos

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES HISTAMÍNICOS H2 CimetidinaFamotidinaNizatidina RanitidinaEbrotidinaRoxitidina

Mecanismo de acción

Los antagonistas de receptores H2 de la histamina, actúan mediante la reducción de la secreción gástrica de ácido como resultado del antagonismo competitivo de la unión de la histamina con los receptores H2. Al nivel intracelular (células parietales) reducen la concentración de AMP cíclico y por tanto la secreción de ácido gástrico.

Farmacocinética

Se administran por la vía oral y parenteralSe distribuyen en forma amplia por todos los tejidos y

pasan a la leche materna y cruzan la placentaSufren metabolismo hepático de primer paso por lo

cual su biodisponibilidad oral varía entre 45-75 %Se eliminan por metabolismo hepático y por el riñón

y la T½ se prolonga en la enfermedad hepática y renal por lo cual se pueden acumular y producir toxicidad en la cirrosis y en la insuficiencia renal

Precauciones Los antagonistas de recepto es H2 de la histamina

deben usarse con cuidado en pacientes con enfermedad hepática y renal, en el embarazo y la lactancia.

Pueden enmascarar los síntomas del cáncer gástrico, por lo cual se debe tener cuidado en pacientes cuyos síntomas han cambiado y en adultos maduros y mayores.

Precauciones para fármacos individuales

Cimetidina: evitar el uso IV de (inyección o infusión) particularmente en dosis altas y en casos de alteraciones cardiovasculares por el riesgo de producir arritmias.

Nizatidina: evítese la inyección rápida por el riesgo de arritmia e hipotensión postural

Ranitidina: evítese su uso en porfiria.

Efectos indeseables Diarrea y otras alteraciones gastrointestinalesAlteran las pruebas de laboratorio de función hepátic,a, pero

raramente se llega al daño hepático.Cefalea, mareo, y fatigaReacciones de hipersensibilidad (incluyendo fiebre, artralgia,

mialgia, erupción y anafilaxia)Alteraciones sanguíneas (incluyendo agranulocitosis,

leucopenia, pancitopenia y trombocitopenia).Efectos indeseables raros incluyen pancreatitis aguda,

bradicardia, bloqueo AV, confusión, depresión y alucinaciones particularmente en el adulto mayor o en el paciente muy enfermo.

Ha habido reportes ocasionales de ginecomastia e impotencia sexual masculina

Efectos indeseables específicos para fármacos individualesCimetidina: tiene la relación beneficio / riesgo menos

favorable y mayor número de interacciones en comparación con los otros miembros del grupo, por 10 cual casi no se usa. Raramente taquicardia y nefritis intersticial

Famotidina: ansiedad, necrolísis epidérmica tóxica, urticaria, anorexia, sequedad de la boca, ictericia colestásica.

Nizatidina: raramente vasculitis, hiperuricemia y dermatitis exfoliativa.

Ranitidina: taquicardia, agitación, alteraciones visuales, eritema multiforme y alopecia.

Interacciones

No producen interacciones clínicamente importantes excepto la cimetidina que retarda el metabolismo hepático oxidativo mediante la unión al citocromo P450 del sistema microsomal hepático del retículo endoplásmico liso, por tal razón se puede aumentar el efecto de warfarina, fenitoina, teofilina y aminofilina.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

EsomeprazolLanzoprazolOmeprazolPantoprazolRabeprazol

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) producen una inhibición irreversible de la bomba y se inhibe la secreción de H+ hacia la cavidad gástrica y por ende la producción de HCl.Estos medicamentos son profármacos inactivos que, a pH ácido se convierten en sulfonamida, la cual se une de forma covalente, y por tanto irreversible, con grupos -SH de la bomba H+/K+ ATPasa.

Efectos indeseables comunes a todos los inhibidores de bomba de protonesAlteraciones gastrointestinales incluyendo diarrea,

nausea y vómito, constipación, flatulencia, dolor abdominal, cefalea, reacciones de hipersensibilidad incluyendo erupción, urticaria, angioedema, broncoespasmo y anafilaxia; otros, prurito, mareo, edema periférico dolor muscular y articular, malestar general, visión borrosa, depresión y sequedad de la boca.

Los inhibidores de bomba de protones disminuyen la acidez gástrica y pueden aumentar el riesgo de infecciones gastrointestinales.

INDICACIONESHemorragia digestiva altaEnfermedad por refluyo gastroesofágico (esofagítis por reflujo)Estenosis o ulceración del esófago secundarias a reflujo

gastroesofágicoCicatrización de úlcera péptica. Erradicación del Helicobacter pylori. Prevención de la gastropatía asociada al consumo de AINEs. Tratamiento de las úlceras inducidas por el consumo de AINEs. Síndrome de Zollinger-Ellison.

. Manejo del paciente dispéptico: 1a visita al médico general (atención primaria).

ERRADICACION DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Para la erradicación del H. pylori es necesaria la asociación de tres fármacos, un inhibidor de la secreción de ácido gástrico y dos antimicrobianos contra la bacteria, en la forma siguiente:

PRIMERA OPCIÓN

Inhibidor de bomba de protones: omeprazole 20 mg o esomeprazole 40 mg o lansoprazole 30 mg o pantoprazole 40 mg o rabeprazole 20 mg o esomeprazole 20 mg; todos ellos cada 12 horas durante 1 semana

Amocicilina 1g cada 12 horas durante durante 2 semanasClaritromicina 500 mg. cada 12 horas durante 2 semanasEl inhibidor de bomba de protones se puede continuar

durante 2-4 semanas más.Si hay fracaso terapéutico de la primera opción:

SEGUNDA OPCIÓN

Ranitidina citrato de bismuto 400 mg cada 12 horas durante 2 semanas

Amoxicilina 1 g cada 12 horas durante 2 semanaClaritromicina 500 mg cada 12 horas durante 2

semanasSe puede continuar con un IBP por 2-4 semanas más Si hay alergia a la penicilina, se hará el cambio de

amoxicilina por tetraciclina 500 mg. cada 6 horas.Si no se ha conseguido la erradicación con las

opciones anteriores:

TERCERA OPCIÓN

Ranitidina citrato de bismuto 400 mg cada 12 horas durante 2 semanas

Metronidazol 400 mg 3 veces al día durante 2 semanasTetraciclina 500 mg 4 veces al día o 1g cada 12 horas

durante 2 semanasEl metronidazol no se incluye como primera opción

porque el H. pylori se hace resistente con relativa frecuencia.

Para el control de la erradicación de H. Pylori:Endoscopia y repetir biopsias al mes de haber finalizado el

tratamiento.

SUCRALTATOMecanismo de acción:El sucralfato es un polímero de aluminio y sacarosa.Se polimeriza a pH menor de 4, formándose un gel que se adhiere al

nicho de las úlceras y protege la lesión.Produce efectos favorables sobre el flujo sanguíneo de la mucosa y

sobre la secreción de prostaglandinas y bicarbonato, y, presumiblemente, constituye una barrera adicional frente al ácido,permitiendo el desarrollo normal del gradiente de pH que produce el bicarbonato.

Asimismo, el sucralfato reduce el número de microorganismos presentes y su adherencia a la mucosa gástrica en la infección por H. pyloy, lo que podría explicar la menor frecuencia de recurrencias cuando se usa este fármaco.

Precauciones

Disfunción renal (evitar si es severa); embarazo y alimentación al pecho; administración de sucralfato y alimentación enteral, debe ser separada por 1 hora, pueden formarse agregados de aluminio y sacarosa con otras sustancias extrañas llamados bezoar (Ej. tricobezoar es un agregado de pelos con otras sustancias).

Indicaciones y dosis:Ulceración gástrica o duodenal benignas y gastritis

crónica, 2 g 2 veces al día, al levantarse y al acostarse o 1-4 g diario 1 hora antes de las comidas y al acostarse, durante 4-6 semanas o en casos resistentes hasta 12 semanas; máximo 8 g diario.

Profilaxis de la ulceración por estrés (suspensión) 1g 6 veces al día; máximo 8g diario