ANTICONVULSIVOS

Tratamiento de la epilepsia

El tratamiento se debe iniciar siempre con un único fármaco, pero la elección de un antiepiléptico sólo se puede hacer de manera individual y dependerá de la eficacia del fármaco y la tolerancia del paciente al tratamiento. Si un fármaco no reduce las convulsiones después de haberse administrado a dosis terapéuticas plenas durante un período adecuado, o si no es tolerado, debería ser sustituido gradualmente por otro, y no se retirará el primer fármaco hasta que la nueva pauta esté bien establecida. Si la monoterapia no es eficaz, se recomienda administrar una combinación de dos fármacos y puede ser preciso probar varias pautas antes de encontrar la más adecuada.

La dosis inicial del fármaco de elección se debe determinar según el grado de urgencia, la potencia y la edad del paciente. Hay que incrementar gradualmente la dosis hasta que se obtiene una respuesta eficaz. Todos los antiepilépticos pueden producir efectos adversos neurológicos a dosis altas, y se requiere una vigilancia estrecha de los efectos adversos de los pacientes a fin de facilitar una óptima titulación de la dosis. Excepto para la fenitoína, raramente es útil determinar las concentraciones plasmáticas de fármaco como una ayuda para el ajuste de dosis. La falta de cumplimiento a causa de una dosis inadecuada y la sobredosis es un obstáculo importante para un tratamiento antiepiléptico eficaz. Idealmente, los pacientes deben permanecer con supervisión durante todo el tratamiento.

RETIRADA. El tratamiento se suele seguir durante 2 años como mínimo después de la última convulsión. La retirada debe prolongarse durante un período de varios meses, porque la retirada brusca puede dar lugar a complicaciones como el statusepiléptico. En pacientes tratados con varios antiepilépticos, sólo se debe retirar un fármaco a la vez. Muchos pacientes adultos recidivan tras la retirada del tratamiento y puede estar justificado continuar el tratamiento de manera indefinida, sobre todo cuando la recurrencia de una convulsión puede poner en peligro el sustento o el estilo de vida del paciente.

GESTACIÓN Y LACTANCIA. La epilepsia no tratada durante la gestación puede dañar al feto; por lo que no está justificado retirar de manera brusca el tratamiento, aunque la retirada del tratamiento puede ser una opción si el paciente ha estado libre de convulsiones durante 2 años como mínimo; después del primer trimestre se puede considerar proseguir el tratamiento. Si los antiepilépticos se continúan durante la gestación, se recomienda la monoterapia con la mínima dosis eficaz, y ajuste de la dosis según los cambios en los niveles plasmáticos asociados a la gestación. Existe un riesgo aumentado de defectos congénitos con el uso de anticonvulsivos, sobre todo carbamacepina, valproato y fenitoína. Sin embargo, si hay un buen control de la epilepsia, probablemente no hay motivo para cambiar los antiepilépticos de las pacientes gestantes. En vista de los riesgos de defectos del tubo neural y de otro tipo, las pacientes que pueden quedarse embarazadas deben estar informadas sobre los riesgos y ser remitidas para recibir consejo, y en las pacientes gestantes hay que

ofrecer asesoramiento y cribado prenatal. Para contrarrestar el riesgo de defectos del tubo neural, se aconsejan suplementos adecuados de folatos en mujeres antes y durante la gestación. Dado el riesgo de hemorragia neonatal asociada a carbamacepina, fenobarbital y fenitoína, se recomienda lafitomenadiona (vitamina K1) profiláctica en el neonato y en la madre antes del parto. Los antiepilépticos se pueden continuar durante la lactancia (véase también el Apéndice 3).CONDUCCIÓN. En algunos países hay normas que pueden, por ejemplo, restringir la conducción a los pacientes con epilepsia cuyas convulsiones están bien controladas. Además, los antiepilépticos pueden producir depresión del SNC, sobre todo en fases precoces del tratamiento, y los pacientes que presentan efectos adversos como somnolencia o mareo no deben conducir ni manejar maquinaria.

Elección del antiepiléptico en el tratamiento de los trastornos convulsivos

CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS, PARCIALES SIMPLES Y COMPLEJAS. La carbamacepina, lafenitoína, el fenobarbital y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de estas patologías. Sin embargo, cada uno de estos fármacos se asocia a efectos adversos idiosincrásicos y relacionados con la dosis, y se aconseja vigilar la función hematológica y hepática, sobre todo con la carbamacepina y el valproato.

AUSENCIAS. La etosuximida y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de las ausencias (petit mal) y son habitualmente bien tolerados. No obstante, la etosuximida puede, raramente, producir lupus eritematoso y psicosis que requiere interrupción inmediata, pero prudente. Las ausencias se asocian con frecuencia con convulsiones tónico-clónicas y es preferible el valproato pues es eficaz en ambos trastornos.

CONVULSIONES TÓNICAS, CONVULSIONES ATÓNICAS Y AUSENCIAS ATÍPICAS. El fenobarbital o la fenitoína son ampliamente utilizados en las convulsiones tónicas, el valproato o el clonacepam en las convulsiones atónicas, y elclonacepam en las ausencias atípicas.

CONVULSIONES MIOCLÓNICAS. El valproato es ampliamente utilizado y muy eficaz en las convulsiones mioclónicas juveniles. Sin embargo, el valproato y este tipo de convulsión se asocia a una elevada tasa de recidiva y con frecuencia es necesario continuar el tratamiento de manera indefinida. Otras convulsiones mioclónicas con frecuencia son resistentes al tratamiento y algunas no tienen una base epiléptica. El valproato o el clonacepam pueden ser útiles en estos casos y otros antiepilépticos pueden ser útiles en casos intratables. Ambos fármacos son bien aceptados, aunque se ha descrito tolerancia al clonacepam.

ESPASMO INFANTIL (EPILEPSIA MIOCLÓNICA INFANTIL). Los espasmos infantiles, que suelen estar asociados a daño cerebral grave, pueden ser resistentes a los antiepilépticos. El clonacepam puede ser útil en algunos casos resistentes.

CONVULSIONES FEBRILES. Las convulsiones febriles de corta duración suelen responder al baño con agua tibia y antipiréticos como el paracetamol (sección 2.1.2). Las convulsiones febriles recurrentes o prolongadas (las que duran 15 minutos o más) se tratan con diacepam, por vía rectal en solución o por inyección intravenosa, con el fin de prevenir una posible lesión cerebral. Laprofilaxis intermitente, con diacepam administrado al inicio de la fiebre, puede prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles, pero sólo en una pequeña proporción de niños. El uso de antiepilépticos para la profilaxis continua es controvertido; probablemente está indicado sólo en una pequeña proporción de niños como los que presentan la primera convulsión durante los primeros 14 meses de vida, o los que ya tienen anomalías neurológicas evidentes, o que han presentado con anterioridad convulsiones focales o prolongadas. El fenobarbital se puede administrar en esta indicación, pero se requiere una vigilancia clínica cuidadosa y hay que ajustar la dosis para minimizar el riesgo de efectos adversos. El valproato, aunque es eficaz, no está recomendado debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad en niños pequeños.

Status epilepticus

El status epilepticus es una urgencia médica con una elevada mortalidad. El tratamiento inicial se basa en colocar al paciente para evitar que se lesione, mantener la respiración con aporte de oxígeno, mantener la presión arterial y corregir la hipoglucemia; el mantenimiento de la vía aérea y la ventilación asistida son cruciales aunque las convulsiones hayan remitido, porque los fármacos utilizados en su tratamiento también pueden deprimir la respiración. La administración de diacepam o clonacepam por vía intravenosa suelen ser eficaces en el status epilepticus. En primer lugar, hay que administrar el diacepam, que actúa rápidamente, seguido inmediatamente por una dosis de carga de fenitoína que posee un efecto más prolongado. Cuando es imposible la vía intravenosa, el diacepam se puede administrar por vía rectal en solución (la absorción de los supositorios es demasiado lenta para el tratamiento del status epilepticus). El fenobarbital por vía intravenosa también es eficaz, pero produce más depresión respiratoria; se utiliza en casos refractarios, pero debe evitarse en pacientes que han recibido recientemente fenobarbital por vía oral. También se puede utilizar el paraldehído por vía rectal; produce poca depresión respiratoria y es útil cuando hay pocas facilidades para la reanimación. Si las convulsiones persisten a pesar del tratamiento, puede ser necesaria la anestesia general. En todos los casos, se debe identificar y corregir la causa subyacente.

Carbamacepina

Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg

Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales; neuralgia del trigémino; trastorno bipolar (sección 24.2.2)

Contraindicaciones: anomalías de la conducción atrioventricular; antecedentes de depresión de la médula ósea; porfiria

Precauciones: alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal (Apéndice 4); enfermedad cardíaca (véase también Contraindicaciones); reacciones cutáneas (véase Efectos adversos); antecedente de alteraciones hematológicas (recuento de células hemáticas antes y durante el tratamiento); glaucoma; gestación (importante que vea las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, HEPÁTICAS Y CUTÁNEAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de alteraciones hematológicas, hepáticas o cutáneas, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre, dolor de garganta, erupción, úlceras bucales, hematomas o hemorragia. La leucopenia, que es grave, progresiva y asociada con síntomas clínicos, requiere la retirada (si es preciso con la protección de una alternativa adecuada)

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; véanse también las notas anteriores

Posología:

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, porvía oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg dos veces al día, se aumenta gradualmente según la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 0,8-1,2 g al día distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA hay que reducir la dosis inicial; NIÑOS 10-20 mg/kg al día en varias tomas

Neuralgia del trigémino, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 100 mg 1-2 veces al día y se aumenta gradualmente según la respuesta; dosis habitual 200 mg 3-4 veces al día hasta 1,6 g al día en algunos pacientes

NOTA. Concentración plasmática para una respuesta adecuada 4-12 mg/litro (17-50 micromol/litro)

Efectos adversos: mareo, somnolencia, cefalea, ataxia, visión borrosa, diplopía (se puede relacionar con concentraciones plasmáticas elevadas); intolerancia gastrointestinal como náusea y vómitos, anorexia, dolor abdominal, sequedad de boca, diarrea o estreñimiento; con frecuencia, erupción eritematosa, generalizada transitoria leve (hay que retirar si empeora o se acompaña de otros síntomas); leucopenia y otras alteraciones hematológicas (trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplásica); ictericia colestásica, hepatitis, insuficiencia renal aguda, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), necrólisis epidérmica tóxica, alopecia, tromboembolismo, artralgia, fiebre, proteinuria, adenopatías, arritmias, bloqueo e insuficiencia cardíaca, discinesias, parestesia, depresión, impotencia, infertilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, agresividad, activación de psicosis, fotosensibilidad, hipersensibilidad pulmonar, hiponatremia, edema, trastornos del metabolismo óseo con osteomalacia; confusión y agitación en los pacientes de edad avanzada

Clonacepam

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971)

El clonacepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios fármacos alternativos

El clonacepam es un fármaco complementario

Comprimidos, clonacepam 500 microgramos

Indicaciones: convulsiones atónicas; convulsiones mioclónicas; ausencias atípicas; ausencias resistentes a la etosuximida o al valproato; espasmos infantiles

Contraindicaciones: depresión respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; miastenia gravis

Precauciones: enfermedad respiratoria; alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal (Apéndice 4); pacientes de edad avanzada y debilitados; gestación (véanse las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); evite la retirada brusca; porfiria; interacciones: Apéndice 1

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; potencia los efectos del alcohol; véanse también las notas anteriores

Posología:

Epilepsia (véase Indicaciones antes); por vía oral, ADULTOS dosis inicial 1 mg por la noche durante 4 noches, con aumentos graduales cada 2-4 semanas hasta una dosis de mantenimiento habitual de 4-8 mg al día distribuidos en varias tomas; EDAD AVANZADA (o pacientes debilitados) dosis inicial 500 microgramos incrementados como antes; NIÑOS menores de 1 año dosis inicial 250 microgramos aumentados como antes hasta 0,5-1 mg al día distribuidos en varias tomas; 1-5 años dosis inicial 250 microgramos aumentados a 1-3 mg al día en varias tomas; 5-12 años dosis inicial 500 microgramos aumentados a 3-6 mg al día distribuidos en varias tomas

Efectos adversos: somnolencia, letargia, ataxia, agresividad paradójica, irritación y trastornos mentales; raramente trastornos hematológicos, anomalías de la función hepática, salivación excesiva

Diacepam

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971)

El diacepam es una benzodiacepina anticonvulsiva representativa. Hay varios fármacos alternativos

Inyección (Solución para inyección), diacepam 5 mg/ml, ampolla de 2 ml

Solución rectal, diacepam 2 mg/ml, tubos de 1,25 ml y 2,5 ml; 4 mg/ml, tubo de 2,5 ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: status epilepticus; tratamiento de urgencia de convulsiones recurrentes; convulsiones febriles; convulsiones asociadas a intoxicaciones y abstinencia a fármacos; adyuvante en la abstinencia al alcohol; premedicación (sección 1.3); trastornos de ansiedad (sección 24.3)

Contraindicaciones: depresión respiratoria; insuficiencia pulmonar aguda; apnea del sueño; alteración hepática grave; miasteniagravis; evite las inyecciones que contienen alcohol bencílico en neonatos

Precauciones: enfermedad respiratoria, debilidad muscular; antecedente de abuso al alcohol o a fármacos, trastorno marcado de la personalidad; gestación (véanse las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); hay que reducir la dosis en pacientes de edad avanzada o debilitados y en caso de alteración hepática (evítese, si es grave, Apéndice 5), alteración renal (Apéndice 4); hay que evitar la administración prolongada o la retirada brusca; cuando se administra por vía intravenosa se debe disponer de los equipos para revertir la depresión respiratoria con ventilación mecánica (véase más adelante); porfiria; interacciones: Apéndice 1

PRECAUCIONES PARA LA INFUSIÓN INTRAVENOSA. La infusión intravenosa de diacepam puede ser peligrosa (sobre todo si es prolongada) por lo que se recomienda una observación constante y estrecha y se aconseja administrarlo en un centro especializado con unidad de cuidados intensivos. La infusión intravenosa prolongada puede dar lugar a acumulación y retraso en la recuperación

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; véanse también las notas anteriores

Posología:

Status epilepticus o tratamiento urgente de convulsiones epilépticas recurrentes; por inyección intravenosa lenta (a una velocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg, que puede repetirse si es necesario después de 30-60 minutos; se puede seguir con una infusión intravenosa hasta un máximo de 3 mg/kg durante 24 horas; por inyección intravenosa lenta, NIÑOS 200 a 300 microgramos/kg (o 1 mg por año de edad); por vía rectal en solución, ADULTOS y NIÑOS de más de 10 kg, 500 microgramos/kg, EDAD AVANZADA 250 microgramos/kg; se pueden repetir si es necesario cada 12 horas; si las convulsiones no ceden, hay que instaurar otras medidas

Convulsiones febriles (tratamiento de elección), por vía rectal en solución [se puede administrar solución para inyección], NIÑOS de más de 10 kg, 500 microgramos/kg (máximo 10 kg), que pueden repetirse si es necesario

Convulsiones febriles (tratamiento alternativo), por inyección intravenosa lenta, NIÑOS 200-300 microgramos/kg (o 1 mg por año de edad)

Abstinencia a fármacos o alcohol, por inyección intravenosa lenta (avelocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10 mg; pueden ser necesarias dosis mayores según la gravedad de los síntomas

Convulsiones asociadas a intoxicación, por inyección intravenosa lenta (avelocidad de 5 mg/minuto), ADULTOS 10-20 mg

Efectos adversos: somnolencia y mareo el día siguiente; confusión y ataxia (sobre todo en personas de edad avanzada); amnesia; dependencia; agresividad paradójica; debilidad muscular; ocasionalmente cefalea, vértigo, cambios de salivación, alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas, trastornos visuales, disartria, temblor, cambios de la libido, incontinencia, retención urinaria; trastornos hematológicos e ictericia; hipotensión y apnea, dolor y tromboflebitis (con la inyección)

Etosuximida

La etosuximida es un antiepiléptico complementario

Cápsulas, etosuximida 250 mg

Jarabe, etosuximida 250 mg/5 ml

Indicaciones: convulsiones de ausencia

Precauciones: alteración hepática o renal; se recomienda realizar recuentos de células hemáticas y pruebas de función hepática y renal; gestación (véanse las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); evite la retirada brusca; porfiria; interacciones: Apéndice 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de trastornos hematológicos, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales, hematomas o hemorragia

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; véanse también las notas anteriores

Posología:

Convulsiones de ausencia, por vía oral, ADULTOS y NIÑOS mayores de 6 años dosis inicial 500 mg al día, que pueden aumentar en 250 mg a intervalos de 4-7 días hasta una dosis habitual de 1-1,5 g al día (ocasionalmente, hasta un máximo de 2 g al día); NIÑOS menores de 6 años dosis inicial 250 mg al día, con incrementos graduales hasta una dosis habitual de 20 mg/kg al día

CONSEJO AL PACIENTE. Dosis diarias de 1 g y superiores deben tomarse repartidas en 2 o más dosis

NOTA. Concentración plasmática para una respuesta adecuada 40-100 mg/litro (300-700 micromol/litro)

Efectos adversos: alteraciones gastrointestinales como anorexia, hipo, náusea y vómitos, dolor epigástrico (sobre todo durante el tratamiento inicial); pérdida de peso, somnolencia, mareo, ataxia, cefalea, depresión, euforia leve; raramente, erupción como síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), lupus eritematoso sistémico, alteración de la función hepática y renal (véase Precauciones), alteraciones hematológicas como leucopenia, agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia, pancitopenia; también se ha descrito hiperplasia gingival, tumefacción lingual, irritabilidad, hiperactividad, trastornos del sueño, terrores nocturnos, agresividad, psicosis, aumento de la libido, miopía, hemorragia vaginal

Fenitoína sódica

Comprimidos, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg

Cápsulas, fenitoína sódica 25 mg, 50 mg, 100 mg

Inyección (Solución para inyección), fenitoína sódica 50 mg/ml, ampolla de 5 ml

Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas; convulsiones parciales; status epilepticus

Contraindicaciones: porfiria; evite la administración por vía parenteral en la bradicardia sinusal, bloqueo sino-atrial, bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado, síndrome de Stokes-Adams

Precauciones: alteración hepática (reduzca la dosis; Apéndice 5); gestación (importante, véanse las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); diabetes mellitus; vigilancia del recuento de células hemáticas; hipotensión e insuficiencia renal (hay que tener precaución con la administración parenteral); administración por vía intravenosa-hay que tener disponible equipo de reanimación; inyección solución alcalina (irritante para los tejidos); interacciones: Apéndice 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O CUTÁNEAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de trastornos hematológicos o cutáneos, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si presentan síntomas como fiebre,

dolor de garganta, erupción cutánea, úlceras bucales, hematomas o hemorragia. Cuando la leucopenia es grave, progresiva o asociada a síntomas clínicos, hay que retirar el fármaco (si es necesario, se puede sustituir por una alternativa adecuada)

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; véanse también las notas anteriores

Posología:

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, porvía oral, ADULTOS dosis inicial 3-4 mg/kg al día (en dosis única o distribuida en 2 tomas), que se pueden aumentar gradualmente a intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de la concentración plasmática de fenitoína); dosis habitual 200-500 mg al día; NIÑOS dosis inicial 5 mg/kg al día distribuidos en 2 tomas; dosis habitual 4-8 mg/kg al día (máximo 300 mg)

NOTA. Concentración plasmática para una respuesta adecuada 10-20 mg/litro (40-80 micromol/litro)

CONSEJO AL PACIENTE. Se recomienda administrar con las comidas o después Status epilepticus, por inyección intravenosa lenta o por infusión intravenosa (con vigilancia de la presión arterial y ECG), ADULTOS 15 mg/kg a una velocidad no superior a 50 mg/minuto, como dosis de carga; dosis de mantenimiento de unos 100 mg por vía oral o por inyección intravenosa lentadeben administrarse después a intervalos de 6-8 horas, supervisado por la determinación de concentraciones plasmáticas; velocidad y grado de reducción de la dosis según el peso; NIÑOS 15 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1 mg/kg/minuto (sin sobrepasar 50 mg/minuto); NEONATOS 15-20 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1-3 mg/kg/minuto

DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN. Según las recomendaciones del fabricante

Efectos adversos: intolerancia gástrica, cefalea, insomnio, agitación (durante la fase inicial); sedación, confusión, visión borrosa, ataxia, nistagmus, diplopía, alteración del habla, síntomas vestibulocerebelosos, trastornos del comportamiento, alucinaciones, hiperglucemia (pueden ser signos de sobredosis); hiperplasia gingival, acné, facies torpe, hirsutismo, fiebre, hepatitis, cambios neurológicos (neuropatía periférica, movimientos coreiformes, trastornos cognitivos, aumento de la frecuencia de convulsiones); osteomalacia, raquitismo (asociado con niveles de calcio en plasma reducidos); linfadenopatía; erupciones (interrumpir; si es leve reintroducirlo cuidadosamente, pero discontinuar si recurre); muy raramente, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), lupus eritematoso sistémico, necrólisis epidérmica tóxica; raramente alteraciones hematológicas como anemia megaloblástica (que puede ser tratada con ácido fólico), leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin depresión de la médula ósea, administración intravenosa-depresión cardiovascular y del SNC (sobre todo en caso de administración demasiado rápida) con arritmias, hipotensión y colapso cardiovascular, alteraciones de la función respiratoria (con colapso respiratorio)

Fenobarbital

Fármaco sujeto a vigilancia internacional por parte de la Convención de Sustancias Psicotrópicas (1971)

Comprimidos, fenobarbital 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg

Elixir (Solución oral), fenobarbital 15 mg/5ml

Inyección (Concentrado para solución para inyección), fenobarbital sódico 200 mg/ml [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas; convulsiones parciales; convulsiones neonatales; convulsiones febriles; status epilepticus (véanse las notas anteriores)

Contraindicaciones: porfiria; convulsiones de ausencia

Precauciones: edad avanzada, debilitados, niños (puede producir cambios de conducta); alteración renal (Apéndice 4) o hepática (Apéndice 5), depresión respiratoria (evítese si es grave); gestación (véanse las notas anteriores; Apéndice 2); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); evite la retirada brusca; interacciones: Apéndice 1

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad de realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir; véanse también las notas anteriores

Posología:

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, porvía oral, ADULTOS 60-180 mg por la noche; NIÑOS hasta 8 mg/kg al día

Convulsiones febriles, por vía oral, NIÑOS hasta 8 mg/kg al día

Convulsiones neonatales, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10 de agua para inyecciones), NEONATOS 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una concentración plasmática de 40 mg/litro

Status epilepticus, por inyección intravenosa (inyección diluida 1 por 10 de agua para inyecciones), ADULTOS 10 mg/kg a una velocidad no superior a 100 mg/minuto /hasta una dosis máxima total de 1 g); NIÑOS 5-10 mg/kg a una velocidad no superior a 30 mg/minuto

NOTA. Con fines terapéuticos, el fenobarbital y el fenobarbital sódico pueden considerarse de efectos equivalentes

Concentración plasmática para una óptima respuesta 15-40 mg/litro (65170 micromol/litro)

Efectos adversos: sedación, depresión mental, ataxia, nistagmus; reacciones alérgicas cutáneas que incluyen raramente, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme); excitación paradójica, agitación y confusión en las personas de edad avanzada; irritabilidad e hiperactividad en niños; anemia megaloblástica (se puede tratar con ácido fólico); osteomalacia; status epilepticus (con la retirada del tratamiento); hipotensión, shock, laringospasmo y apnea (con inyección intravenosa)

Valproato sódico

Comprimidos gastrorresistentes (comprimidos con recubrimiento entérico), valproato sódico 200 mg, 500 mg

Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas; convulsiones parciales; convulsiones atónicas; ausencias; convulsiones mioclónicas; manía aguda (sección 24.2.2)

Contraindicaciones: enfermedad hepática activa, historia familiar de disfunción hepática grave; pancreatitis; porfiria

Precauciones: hay que vigilar la función hepática antes y durante los primeros 6 meses de tratamiento (Apéndice 5); sobre todo en pacientes de mayor riesgo (niños menores de 3 años, con alteraciones metabólicas, trastornos degenerativos, enfermedad orgánica cerebral o trastornos convulsivos graves con retraso mental asociado, o en tratamiento antiepiléptico múltiple); evite el riesgo de una hemorragia excesiva antes de empezar o antes de una cirugía mayor o tratamiento anticoagulante; alteración renal (Apéndice 4); gestación (importante, véanse las notas anteriores; Apéndice 2 (cribado tubo neural)); lactancia (véanse las notas anteriores; Apéndice 3); lupus eritematoso sistémico; falsos positivos de cetonuria; evite la retirada brusca; interacciones:Apéndice 1

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS O HEPÁTICAS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de trastornos hematológicos o hepáticos, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas como pérdida del control de las convulsiones, malestar, debilidad, anorexia, letargia, edema, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, ictericia, o hematomas o hemorragias espontáneas

PANCREATITIS. Hay que explicar a los pacientes o a sus cuidadores cómo reconocer los signos de pancreatitis, y aconsejar que soliciten atención médica inmediata si aparecen síntomas como dolor abdominal, náusea y vómitos; suspenda el valproato sódico si se diagnostica pancreatitis

Posología:

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, convulsiones parciales, ausencias, convulsiones atónicas; convulsiones mioclónicas, por vía oral, ADULTOS dosis inicial 600 mg al día distribuidos en 2 tomas, preferiblemente después de las comidas, que se pueden aumentar en 200 mg al día a intervalos de 3 días hasta un máximo de 2,5 g al día distribuidos en varias tomas; dosis de mantenimiento habitual 1-2 g al día (20-30 mg/kg al día); NIÑOS de hasta 20 kg, dosis inicial 20 mg/kg al día distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar con vigilancia de las concentraciones plasmáticas (por encima de 40 mg/kg al día también se deben vigilar los parámetros de bioquímica y hematológicos); NIÑOS de más de 20 kg, dosis inicial 400 mg al día distribuidos en varias tomas, que se pueden aumentar hasta la remisión (habitualmente en un intervalo de 20-30 mg/kg al día); dosis máxima 35 mg/kg al día

NOTA. Las concentraciones plasmáticas en el margen terapéutico de 40-100 mg/litro (280 a 700 micromol/litro); no se suele considerar indicado para valorar la respuesta, pero niveles superiores se asocian a una mayor incidencia de efectos adversos; indicador de cumplimiento, cambio de dosis o comedicación

Efectos adversos: irritación gastrointestinal, náusea, aumento del apetito y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor; pérdida de cabello transitoria (al volver a crecer puede ser rizado); edema, trombocitopenia, inhibición de la agregación plaquetaria; alteración hepática y raramente insuficiencia hepática mortal (véase Precauciones-retirada inmediata del tratamiento si aparece malestar, debilidad, letargia, edema, dolor abdominal, vómitos, anorexia, ictericia, somnolencia o pérdida del control de las convulsiones); sedación y aumento de la vigilancia; trastornos del comportamiento; raramente pancreatitis (determinación de amilasas plasmáticas si dolor abdominal), síntomas extrapiramidales, leucopenia, pancitopenia, hipoplasia de células rojas, reducción del fibrinógeno; ciclos menstruales irregulares, amenorrea, ginecomastia, pérdida de audición, síndrome de Fanconi, demencia, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), vasculitis, hirsutismo y acné

AnestesiaComo líder del mercado en equipos de anestesia regional, B. Braun ofrece una oferta completa de productos diseñados para la epidural, espinal, combinada espinal/epidural, bloqueo nervioso periférico, etc. Además, con los fármacos inyectables para la anestesia general y los anestésicos locales ofrecemos a nuestros clientes una fuente única para proporcionar una amplia gama de opciones de anestesia. Todos los productos están diseñados con el objetivo de lograr lo mejor para el paciente.

AntieméticosLos pacientes con náuseas y vómitos requieren un tratamiento eficaz para mejorar su calidad de vida. Ondansetrón

y Granisetrón B.Braun se utilizan como profilaxis, y para tratar las náuseas y vómitos postquirúrgicos, o inducidos

por quimioterapia o radioterapia.

Más

Anestesia regionalMás

Anestesicos Generales I.V.B. Braun suministra medicamentos para el perioperatorio de anestesia, sedación y analgesia. Para facilitar el trabajo

al personal sanitario B. Braun desarrolla innovaciones, como la tecnología Lipuro (MCT/LCT) o el Mini-plasco.

Más

Relajantes muscularesLos relajantes musculares se utilizan en la anestesia general para facilitar la intubación antes de la cirugía y mejorar

la intervención. En B. Braun trabajamos para ofrecerles nuevos productos y servicios, como la extensa gama de

relajantes musculares.

Más

PremedicaciónLa premedicación tiene lugar antes de la intervención y su finalidad es evitar respuestas reflejas indeseables durante

la anestesia.

Más

AntagonistasLos antídotos son utilizados en medicina para contrarrestar o neutralizar el efecto de una droga. Por ejemplo

Naloxona B. Braun contrarresta la intoxicación de opiáceos; Flumazenil B. Braun se utiliza para revertir los efectos

sedantes centrales de las benzodiazepinas; o Neostigmina B. Braun es el antagonista de relajantes musculares

como Rocuronio.

Más

Anestésicos LocalesLos anestésicos locales para anestesia local y regional están disponibles en Mini-plasco® de polietileno.

Más

AnalgésicosEn B. Braun nos preocupamos por ser eficaces en la lucha contra el dolor, poniendo en sus manos nuestras

presentaciones de morfina, capaces de cubrir las necesidades de cualquier tratamiento.

Más

Relajantes musculares e inhibidores de la colinesterasaLos relajantes musculares utilizados en cirugía se clasifican según su mecanismo de acción como fármacos bloqueantes neuromusculares despolarizantes o no

despolarizantes. Su administración permite realizar la cirugía abdominal con anestesia ligera. Nunca se deben administrar hasta que se esté seguro de haber alcanzado la anestesia general y se requiere ventilación mecánica asistida hasta que se hayan eliminado por completo.

El suxametonio es el único relajante muscular despolarizante ampliamente utilizado. Produce una parálisis rápida y completa, que es muy breve en muchos pacientes y es muy útil para la laringoscopia y la intubación. Si la parálisis debe ser prolongada, hay que asegurar la ventilación asistida hasta que la función muscular esté completamente restablecida. El suxametonio produce habitualmente un bloqueo neuromuscular de fase I (despolarizante). Tras dosis altas o una administración prolongada, el tipo el bloqueo cambia a un bloqueo de fase II (no despolarizante); este bloqueo de fase II (también conocido como bloqueo dual) se asocia a bloqueo neuromuscular prolongado y apnea.

El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante con una duración de acción de unos 30 minutos. Su efecto puede ser rápidamente revertido tras la cirugía por el anticolinesterásico neostigmina, dado que la administración de atropina previene la actividad autonómica excesiva. El vecuronio, un relajante muscular no despolarizante relativamente nuevo y caro, tiene una duración de acción más corta (20-30 minutos); produce efectos cardiovasculares mínimos.

REVERSIÓN DEL BLOQUEO. Los inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina, se administran al final de una intervención para revertir la parálisis muscular producida por fármacos bloqueantes no despolarizantes, como el alcuronio y el vecuronio. La neostigmina no se debe administrar con fármacos bloqueantes despolarizantes, como el suxametonio, porque la neostigmina prolonga la parálisis muscular. La neostigmina también se utiliza para el tratamiento de la retención urinaria postoperatoria no obstructiva.

Para el uso de los inhibidores de la colinesterasa en la miastenia gravis, véase la sección 20.2

Relajantes musculares

Alcuronio, cloruro

El alcuronio es un relajante muscular no despolarizante representativo. Hay varios fármacos alternativos

Inyección (Solución para inyección), cloruro de alcuronio 5 mg/ml, ampolla 2 ml

Indicaciones: relajación muscular durante la cirugía

Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar; pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras enfermedades neuromusculares

Precauciones: alteración renal o hepática (véanse los Apéndices 4 y 5); posible aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolíticos; posible reducción de dosis en caso de acidosis respiratoria o hipopotasemia; antecedente de asma; gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Relajación muscular, por inyección intravenosa, ADULTOS dosis inicial 200-250 microgramos/kg, después 50 mg/kg según necesidades de mantenimiento; NIÑOS inicialmente 125-200 mg/kg, después 50 mg/kg de mantenimiento

Efectos adversos: liberación de histamina, que produce reacciones alérgicas, como habón y erupción en el punto de inyección, sofocos, broncospasmo (se han descrito reacciones anafilácticas); hipotensión transitoria, incremento ligero de la frecuencia cardíaca o descenso del pulso

Vecuronio, bromuro

El vecuronio es un relajante muscular no despolarizante complementario.

Inyección (Polvo para solución para inyección), bromuro de vecuronio, vial 10 mg

Indicaciones: relajación muscular durante la cirugía

Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria o enfermedad pulmonar; pacientes deshidratados o gravemente enfermos; miastenia gravis u otras enfermedades neuromusculares

Precauciones: alteración renal (Apéndice 4); alteración hepática; posible aumento de dosis en pacientes con quemaduras; trastornos electrolíticos; posible reducción de dosis en caso de acidosis respiratoria o hipopotasemia; antecedente de asma; obesidad grave (mantenga una vía aérea adecuada y de ventilación); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones:Apéndice 1

Posología:

Intubación, por inyección intravenosa, ADULTOS y NIÑOS mayores de 5 meses, 80-100 microgramos/kg, mantenimiento de la relajación 20-30 microgramos/kg; NIÑOS menores de 4 meses, dosis inicial 10-20 microgramos/kg, seguidos por incrementos según la respuesta

Relajación muscular, por infusión intravenosa, ADULTOS, bolo inicial 40-100 microgramos/kg, después 0,8-1,4 microgramos/kg/minuto

Efectos adversos: liberación mínima de histamina (raramente reacciones de hipersensibilidad con broncospasmo, hipotensión, taquicardia, edema, eritema, prurito)

Suxametonio, cloruro

Inyección (Solución para inyección), cloruro de suxametonio 50 mg/ml, ampolla 2 ml

Inyección (Polvo para solución para inyección), cloruro de suxametonio

NOTA. Se recomienda la formulación en polvo; el líquido requiere almacenamiento refrigerado

Indicaciones: parálisis muscular breve durante la intubación endotraqueal, endoscopia y terapia electroconvulsiva

Contraindicaciones: imposibilidad de mantener la vía aérea libre; antecedente personal o familiar de hipertermia maligna; enfermedad neurológica con debilidad aguda de grandes músculos, inmovilización prolongada (riesgo de hiperpotasemia); antecedente personal o familiar de enfermedad miotónica congénita; distrofia muscular de Duchenne; miastenia gravis; glaucoma, cirugía ocular; enfermedad hepática; quemaduras; baja actividad de la colinesterasa plasmática (incluida la enfermedad hepática grave); hiperpotasemia

Precauciones: toxicidad digitálica o digitalización reciente; enfermedad cardíaca, respiratoria o neuromouscular; paraplejía, lesión medular o traumatismo grave; sepsis grave (riesgo de hiperpotasemia); apnea prolongada con la inyección repetida (en intervenciones quirúrgicas prolongadas es preferible la infusión); alteración hepática (Apéndice 5); alteración renal; gestación (Apéndice 2); niños; interacciones: Apéndice 1

Posología:

Relajación muscular, por inyección intramuscular, LACTANTES hasta 4-5 mg/kg; NIÑOS hasta 4 mg/kg; máximo 150 mg

Relajación muscular, por inyección intravenosa, ADULTOS y NIÑOS 1 mg/kg, seguidos si es necesario por suplementos de 0,5-1 mg/kg a intervalos de 5-10 minutos; LACTANTES 2 mg/kg

Relajación muscular (intervenciones prolongadas), por infusión intravenosa, ADULTOS 2,5-4 mg/minuto de solución que contiene 1-2 mg/ml; máximo 500 mg/hora; NIÑOS reduzca la velocidad de infusión según el peso

Efectos adversos: dolor muscular postoperatorio, sobre todo en pacientes que deambulan tras la operación, y más frecuente en mujeres; mioglobinuria; mioglobinemia; apnea prolongada; aumento de la presión intraocular; hiperpotasemia; bradicardia, hipotensión, arritmias, sobre todo con halotano (no obstante, con dosis repetidas taquicardia, hipertensión); aumento de las secreciones salivares, bronquiales y gástricas; aumento transitorio de la presión intragástrica; reacciones de hipersensibilidad con sofocos, erupción, urticaria, broncospasmo, y shock (más frecuente en mujeres, en caso de antecedente de alergia, o en asmáticos); raramente, hipertermia maligna (a menudo mortal)

Inhibidor de la colinesterasa

Neostigmina, metilsulfato

La neostigmina es un anticolinesterásico representativo. Hay varios fármacos alternativos

Inyección (Solución para inyección), metilsulfato de neostigmina 500 microgramos/ml, ampolla 1 ml; 2,5 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones: contrarresta el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes administrados durante la cirugía; retención urinaria no obstructiva postoperatoria; miastenia gravis (sección 20.2)

Contraindicaciones: cirugía intestinal o vesical reciente; obstrucción mecánica intestinal o de vías urinarias; después de suxametonio; neumonía; peritonitis

Precauciones: asma; infecciones de vías urinarias; enfermedad cardiovascular, incluidas las arritmias (sobre todo bradicardia o bloqueo atrioventricular); vagotonía; hipotensión; úlcera péptica; epilepsia; parkinsonismo; hipertiroidismo; evítese antes de suspender la administración de halotano; hay que mantener una ventilación adecuada (la acidosis respiratoria predispone a arritmias); alteración renal (Apéndice 4); gestación y lactancia (Apéndices 2 y 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Inversión del bloqueo no despolarizante, por inyección intravenosa durante 1 minuto, ADULTOS 2,5 mg, seguidos si es necesario por suplementos de 500 microgramos hasta una dosis máxima total de 5 mg; NIÑOS 40 microgramos/kg (ajustados mediante un estimulador de nervio periférico)

NOTA. Para reducir los efectos muscarínicos, sulfato de atropina por inyección intravenosa (ADULTOS 0,6-1,2 mg, NIÑOS 20 microgramos/kg) de manera concomitante o previa a neostigmina

Retención urinaria postoperatoria, por inyección subcutánea o intramuscular, ADULTOS 500 microgramos (se requiere cateterismo si no hay diuresis en 1 hora)

Efectos adversos: aumento de salivación y secreciones bronquiales, náusea y vómitos, calambres abdominales, diarrea; reacciones alérgicas, hipotensión

Fármacos utilizados en el parkinsonismoEl tratamiento farmacológico dependerá del grado de incapacidad del paciente, y generalmente no está justificado hasta que los síntomas comprometen la capacidad laboral y las relaciones sociales; aunque en algunos pacientes la levodopa se utiliza en

las fases precoces. Por lo tanto, es necesaria una supervisión estrecha para asegurar que las pautas de tratamiento son bien toleradas y que se realizan cambios adecuados de la pauta a medida que la enfermedad progresa.

La forma más eficaz de tratamiento es una combinación de levodopa y un inhibidor periférico de la dopa-descarboxilasa, como la carbidopa. La respuesta a la levodopa con carbidopa se basa en encontrar un equilibrio entre el aumento de la movilidad y los efectos adversos. Las discinesias pueden limitar la dosis y ser más frecuentes con una mayor duración del tratamiento. Muchos factores como la tolerancia y la progresión de la enfermedad pueden dar lugar a complicaciones después de 2-5 años de tratamiento. El deterioro de “final de dosis” se produce cuando se reduce la duración del efecto beneficio desde una dosis, y da lugar a discapacidad y distonías. El fenómeno “de vaivén” (on-off) se caracteriza por oscilaciones súbitas de movilidad a episodios de acinesia, temblor y rigidez que duran de pocos minutos a varias horas. La mejoría de estos efectos se puede conseguir a veces con la administración de levodopa en un preparado de liberación sostenida o con un mayor número de dosis fraccionadas durante el día. Los síntomas psiquiátricos como insomnio, pesadillas y alucinaciones son efectos adversos característicos que pueden aparecer en cualquier momento, sobre todo en las personas de edad avanzada, y pueden requerir reducir la dosis o retirar la levodopa. El tratamiento del parkinsonismo idiopático se suele iniciar con un agonista dopaminérgico como la bromocriptina [no se incluye en la Lista Modelo]. La administración adicional de amantadina [no se incluye en la Lista Modelo], bromocriptina o un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) B como la selegilina [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS] puede ser útil para potenciar el efecto de la levodopa o para reducir las fluctuaciones “de final de la dosis” y los efectos “de vaivén”.

Los anticolinérgicos (más correctamente denominados antimuscarínicos) como el biperideno suelen ser suficientes en el parkinsonismo inducido por fármacos.

Levodopa con carbidopa

La carbidopa es un inhibidor periférico de la dopa-descarboxilasa representativo.

Hay varios fármacos alternativos

Comprimidos, levodopa 100 mg con carbidopa 10 mg, levodopa 250 mg con carbidopa 25 mg

Indicaciones: todas las formas de parkinsonismo diferentes del inducido por fármacos

Contraindicaciones: uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa; glaucoma de ángulo cerrado; sospecha o diagnóstico confirmado de melanoma maligno

Precauciones: enfermedad pulmonar, úlcera péptica, enfermedad cardiovascular (incluido el antecedente de infarto de miocardio); diabetes mellitus, osteomalacia, glaucoma de ángulo abierto, antecedente de melanoma (riesgo de activación),

enfermedad psiquiátrica (evítese si es grave); en tratamientos prolongados se requiere vigilancia estrecha de la función hepática, hematológica, psiquiátrica, cardiovascular y renal; edad avanzada: evite incrementos rápidos de la dosis; advierta a los pacientes que reanudan las actividades normales de manera gradual; evite la retirada brusca; gestación (toxicidad en animales) (Apéndice 2), lactancia (Apéndice 3); interacciones: Apéndice 1

Posología:

Parkinsonismo, por vía oral, ADULTOS referido como levodopa, inicialmente 100 mg (con carbidopa 10 mg) dos veces al día, que se aumentan 100 mg (con carbidopa 10 mg) cada pocos días según sea necesario, hasta un máximo de levodopa 1,5 g

ADMINISTRACIÓN. La dosis diaria óptima se debe determinar para cada paciente con una vigilancia cuidadosa y se debe tomar después de las comidas

Efectos adversos: náusea, anorexia y vómitos, sobre todo al inicio del tratamiento; hipotensión postural al inicio del tratamiento, sobre todo en pacientes de edad avanzada y los tratados con antihipertensivos; somnolencia excesiva y ataque súbito de sueño (advierta al paciente de estos efectos); confusión, pesadillas, mareo, taquicardia, arritmias; coloración rojiza de los líquidos corporales; insomnio, cefalea, sofocos, hemorragia gastrointestinal, neuropatía periférica; trastornos del gusto, prurito, erupción, alteración de enzimas hepáticas; síntomas psiquiátricos como psicosis, depresión, alucinaciones, delirios y trastornos neurológicos como discinesias pueden limitar la dosis; espasmos distónicos dolorosos (efectos de “final de dosis”) y (efectos “on-off”) después de un tratamiento prolongado (véanse las notas anteriores); síndrome neuroléptico maligno, con la retirada brusca; raramente hipersensibilidad

Biperideno

El biperideno es un anticolinérgico representativo. Hay varios fármacos alternativos

Comprimidos, clorhidrato de biperideno 2 mg

Inyección (Solución para inyección), lactato de biperideno 5 mg/ml, ampolla 1 ml

Indicaciones: síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos (pero no discinesias tardías) y tratamiento adyuvante del parkinsonismo

Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado; retención urinaria no tratada; hipertrofia prostática; miastenia gravis; obstrucción gastrointestinal

Precauciones: edad avanzada; enfermedad cardiovascular, alteración hepática o renal; evite la retirada brusca; gestación y lactancia; interacciones: Apéndice 1

TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede afectar la capacidad para realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria peligrosa, conducir

Posología:

Síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos, parkinsonismo, por vía oral, ADULTOS, como clorhidrato de biperideno, dosis inicial 1 mg dos veces al día, con incrementos graduales a 2 mg 3 veces al día; dosis de mantenimiento habitual 3-12 mg al día en varias tomas

Síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos, parkinsonismo, por inyección intramuscular o inyección intravenosa lenta, ADULTOS, como lactato de biperidoeno, 2,5-5 mg que se repiten si es necesario hasta un máximo de 20 mg en 24 horas

Efectos adversos: somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa; retención urinaria, mareo, taquicardia, arritmias; confusión, excitación, agitación, alucinaciones y trastornos psiquiátricos con dosis altas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y otros pacientes susceptibles, puede ser necesario retirar el tratamiento; alteración de la memoria

F Á R M A C O S E S T I M U L A N T E S D E L S I S T E M A N E R V I O S O C E N T R A L

ESTAS SUSTANCIAS, también llamadas psicoestimulantes, psicotónicos, psicoanalépticos o energizantes psíquicos, son drogas que tienen varios efectos benéficos pero muestran un gran potencial de abuso. Se ha clasificado a los estimulantes del SNC en menores ymayores. Los estimulantes menores son la teobromina (extraída del chocolate), lateofilina (proveniente del té) y la cafeína (proveniente del café). Todas se agrupan, por su estructura química, como metilxantinas. Como estimulantes mayores se consideran laestricnina, las anfetaminas y derivados (metilfenidato, pemolina), y la cocaína.

METILXANTINAS

Estas sustancias provienen de plantas que se distribuyen ampliamente. Las bebidas preparadas con ellas —el café, el té, el chocolate, el guaraná (la bebida nacional de Brasil) o el mate (de Uruguay y Argentina)— representan probablemente las drogas más usadas por el hombre. Parte de la razón quizá radique en la creencia ya antigua de que estas bebidas tienen efectos estimulantes, antisoporíficos, de elevación del estado de ánimo y aumento de la capacidad de trabajo.

La leyenda sobre el descubrimiento del café proviene de Arabia. Se dice que el pastor Kaldi, al observar que sus cabras parecían más contentas, más activas y juguetonas después de haber comido la cereza del café, se interesó en la planta. Kaldi hizo la prueba y el efecto de la ingestión de la fruta y su semilla fue el mismo: brincó, bailó, jugó y, además, durmió menos esa noche.

Un religioso vecino del lugar se enteró del hecho e hizo también la prueba: mismos resultados. La leyenda se completa con la mística: Mahoma habló con este santón para comunicarle el secreto de cómo preparar el café a partir de los granos secos de la fruta. Se tiene prueba escrita del uso del café en el siglo X y de la existencia de cafeterías donde la gente se reunía, platicaba, o simplemente pasaba el tiempo. El café pasó a Europa probablemente por Turquía, primero como medicamento y después como la bebida que ahora conocemos y que tanto nos autoadministramos. ¡No olvidemos que el café es también una droga! aceptada, anunciada, promovida, vendida y consumida por millones de personas.

Como otros fármacos psicotrópicos, el café tuvo también su época de prohibición, sea por razones médicas (el café es una droga), políticas (los cafés eran nidos de sedición) o sexistas (los cafés distraían a los hombres de sus deberes familiares). A pesar de ello, su uso se generalizó rápidamente y atravesó el Atlántico para convertirse en un símbolo libertario: hacia 1779, en los EUA, beber té significaba ser inglés y por tanto enemigo, beber café representaba un gesto de independencia.

Pronto la cultura del café se desarrolló y aparecieron las mezclas de granos, cafés más o menos tostados, más o menos molidos, con más o menos aroma, sabor y cuerpo, solos o combinados, fríos o calientes, sólidos o líquidos, con o sin cafeína.

Aunque no conocemos con exactitud cómo se descubrió el té, existe una leyenda que adjudica su origen a un acto de contrición o arrepentimiento. Se cuenta que Daruma, el fundador del budismo Zen, se quedó dormido en el curso de una meditación. Al despertar, juró no volver a hacerlo, y para jamás cerrar los ojos, se cortó ambos párpados y los tiró a la tierra. En el sitio donde éstos cayeron, brotaron dos plantas de té, planta de cuyas hojas se obtiene la bebida. Se habla del uso médico del té en un manuscrito chino del año 350 d. C., y de su uso empírico en otro del año 780 d. C. Los holandeses llevaron el té a Europa hacia 1610, desde donde los ingleses se apoderaron del comercio internacional. Las ganancias obtenidas con este comercio favorecieron el colonialismo inglés, y el té fue reemplazando al café gradualmente. Los altos impuestos que los ingleses imponían al té en las colonias americanas influyeron de manera importante en el desencadenamiento de la guerra de independencia.

FIGURA XIX.I. Las plantas y los granos del chocolate, el té y el café.

Los efectos estimulantes de las metilxantinas provienen de su interacción con receptores de la adenosina, molécula activa de la membrana celular y componente esencial del "combustible" principal de la célula: el adenosín trifosfato (ATP). Cuando la célula requiere efectuar algún trabajo, se activa una enzima que convierte el ATP en ADP (adenosín difosfato). La liberación del fósforo del ATP, produce gran cantidad de energía. Esta reacción ocurre intracelularmente, donde también actúan las metilxantinas. Estas sustancias inhiben la destrucción del AMPC (adenosín monofosfato cíclico), por bloqueo de la fosfo-diesterasa, prolongando la acción de este AMPC, uno de los principales "segundos mensajeros" de todas las células del cuerpo (véase la figura VII.2).

Los efectos estimulantes de las metilxantinas se observan a varios niveles del organismo: del sistema nervioso, de la respiración, del músculo esquelético y cardiaco. Tienen también efecto diurético (aumentan la excreción de orina), participan en la dilatación bronquial (propiedad muy útil en enfermos asmáticos) y en el aumento del metabolismo basal.

El empleo exagerado de las metilxantinas puede acarrear la aparición de reacciones adversas: alteraciones del ritmo cardiaco, tinnitus (sensación de escuchar campanas), nerviosismo, inquietud, temblor e

insomnio, irritación gastrointestinal, y en sujetos susceptibles, tolerancia y dependencia graves.

ANFETAMINAS

Estas sustancias se sintetizaron por vez primera en 1887, pero sus efectos estimulantes se descubrieron 40 años después. Se comenzaron a utilizar en forma de inhaladores nasales como descongestionante y después como estimulantes respiratorios; hacia 1937 se usaban en el tratamiento de la narcolepsia (crisis de sueño incontrolable). Durante la segunda Guerra Mundial se les empleó mucho para combatir la fatiga de los soldados, y en los años 50 se intentó aplicarlas como antidepresivos. De los años 60 a la fecha se han manufacturado ilícitamente millones de dosis de anfetaminas para consumo ilegal. En la actualidad, el uso aceptado de las anfetaminas es para tratar la hiperactividad y trastornos de la atención en niños, la narcolepsia y en algunos casos de obesidad refractaria. Este último uso, llamado anorexigénico (supresor del hambre), debe ser reservado para casos patológicos. Hace algunos años se utilizaron mucho las anfetaminas en personas que deseaban bajar de peso. Se vio que no sólo era arriesgado —por el peligro de desarrollar adicción— sino que además se presentaba taquifilaxia (tolerancia de aparición rápida), que hacía que los efectos anorexigénicos desaparecieran rápidamente.

Existen tres tipos de anfetamina de uso clínico: la dextroanfetamina, el sulfato de anfetamina y la metanfetamina. Las anfetaminas son potentes agonistas catecolaminérgicos: actúan directamente en los receptores membranales de la adrenalina, noradrenalina y serotonina, e inhiben su recaptura por las terminales nerviosas, lo que produce un efecto prolongado a nivel de los receptores. Estos efectos ocurren tanto en el SNC como en la periferia. Los efectos centrales de las anfetaminas se observan en la corteza cerebral, el tallo cerebral y la formación reticular. Al actuar en estas estructuras hay una activación de los mecanismos del despertar, aumento de la concentración mental, mayor actividad motora, disminución de la sensación de fatiga, elevación del estado de ánimo, inhibición del sueño y del hambre. A dosis menores se puede observar lo contrario: un efecto sedante. Este es particularmente importante, y de hecho terapéutico, en niños hiperactivos con problemas de atención, a quienes tranquilizan los estimulantes, mientras que los sedantes los estimulan. Esta respuesta paradójica a las drogas es parte del síndrome del niño hiperquinético (antes se le llamaba "disfunción cerebral mínima"). Estos niños tienen inteligencia normal o incluso superior, pero su aprendizaje es limitado en la escuela por no poder fijar la atención. Es decir, se distraen demasiado, hablan y se mueven mucho, cambian frecuentemente de actividad, interrumpen continuamente a sus padres, maestros o a otros niños cuando hablan y juegan, etc. En este tipo de sujetos el empleo de las anfetaminas, o de preferencia, del metilfenidato (Ritalín®) tiene efectos benéficos. El tratamiento farmacológico, sin embargo, debe acompañarse de psicoterapia y no prolongarse demasiado tiempo,

porque estas sustancias interfieren con el crecimiento y desarrollo del niño cuando se administran por periodos prolongados.

Las propiedades euforizantes de las anfetaminas parecen relacionarse más con los sistemas dopaminérgicos que con los noradrenérgicos, puesto que los bloqueadores de los primeros, como el haloperidol, interfieren con esta sensación (véase la figura V.4). El efecto anorexigénico de las anfetaminas y drogas relacionadas se centra en el hipotálamo, donde se localizan los centros reguladores del hambre y la saciedad. Este efecto favoreció el uso de estimulantes para el tratamiento de la obesidad, sobre todo en los años 60. Existen aún varios derivados de las anfetaminas cuya publicidad indica que favorece la pérdida de peso; entre ellos encontramos la fenilpropanolamina, el dietilpropión, la fentermina, la fenmetrazina, la fendimetrazina, la fenfluramina, el mazindol, etc. Todas estas drogas son simpaticomiméticas, es decir, semejan los efectos de la estimulación del sistema nervioso simpático, cuyas terminales nerviosas liberan catecolaminas. Los efectos adversos de los estimulantes son inquietud, irritabilidad, nerviosismo, euforia, falta de apetito, pérdida de peso, mareo, midriasis (dilatación pupilar), fotofobia (temor de la luz), elevación del azúcar sanguíneo (peligroso en los diabéticos), palpitaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, angina de pecho (vasoconstricción de las arterias coronarias), irritación gastrointestinal y diarrea. Y por supuesto, tolerancia y adicción (véase la Quinta Parte). El uso prolongado de dosis elevadas de anfetaminas se asocia con la aparición de cuadros psicóticos.

COCAÍNA

La cocaína, obtenida de las hojas de ErythroxyIon coca, ha sido utilizada como estimulante desde hace cientos de años. Quizás la huella más antigua de su uso data de los años 500 d. C., en Perú, donde se encontraron bolsas conteniendo hojas de la planta de la coca en una tumba, probablemente como ofrenda para acompañar al muerto en su viaje. A la llegada de los españoles, los incas habían desarrollado una civilización evolucionada que incluía las hojas de coca entre sus valores de intercambio. Los españoles incluso adoptaron esta costumbre y pagaban a los esclavos con hojas de coca, a cambio de oro y plata.

A finales del siglo XIX, un químico corso, Angelo Mariani, importaba hacia Europa toneladas de hojas de coca para preparar el entonces célebre Vin Mariani, que contenía un extracto de estas hojas. Este vino se anunciaba en los siguientes términos:

Nueva vida, nuevo vigor. Vino tónico y estimulante que fortalece, refresca y restaura las fuerzas vitales. Por exceso de trabajo, o para la fatiga física o mental, nada iguala al Vino Mariani por sus efectos benéficos, inmediatos y duraderos. Esta

aseveración se basa enApoyos escritos de más de 7 000 eminentes médicos y por su uso continuo por más de 30 años en hospitales, instituciones públicas y religiosas, en todas

partes. 2

En esos años, el Papa otorgaba una medalla a Mariani por su invento; Sigmund Freud recomendaba la cocaína a pacientes, amigos y familiares; sir Arthur Conan Doyle, en 1890, describía a Sherlock Holmes como usuario habitual de cocaína (¡intravenosa!); y Robert Louis Stevenson escribía en sólo seis días Doctor Jekyll y Mister Hyde, probablemente bajo la influencia de la cocaína.

En Estados Unidos, en 1886, el doctor J.C. Pemberton fabricaba un nuevo tónico para los nervios a partir de extractos de dos plantas: las de la coca y del árbol de la cola (o kola). A partir de las hojas de la primera obtenía la coca, y de las semillas de la segunda, cafeína. La "chispa de la vida" actual no contiene cocaína aunque sí cafeína (aproximadamente el equivalente a media taza de café).

El mecanismo de acción de la cocaína implica también a las catecolaminas, en particular a la dopamina. Esta droga aumenta la eficacia sináptica de la dopamina inhibiendo su recaptura por sistemas transportadores dependientes del calcio, entre otras acciones. Un efecto similar se ha reportado respecto de la serotonina.

Se ha usado la cocaína por vía oral, gingival (encías), nasal, parenteral o por inhalación (fumada). La rapidez de aparición de los efectos y su duración varían inversamente: o sea, mientras más rápidamente aparecen, menos tiempo duran. Por vía oral se absorbe lentamente, mientras que cuando es inhalada, la cocaína llega en pocos segundos al cerebro. De acuerdo con la vía de administración varía la presentación de la cocaína: desde polvo de clorhidrato hasta pasta o cristales.

Los sujetos que se autoadministran cocaína reportan euforia, aumento de la energía mental y física, desaparición de la fatiga, mayor alertamiento, anorexia, y elevación del estado de ánimo. Estos efectos se sustituyen después por sus inversos. Cuando los efectos estimulantes han desaparecido, el sujeto reporta estar más cansado que antes y también más deprimido, particularmente después del uso prolongado. (Los aspectos relacionados con la adicción se verán en la Quinta Parte). Mencionemos aquí que la cocaína produce tolerancia rápidamente, a dosis elevadas dependencia física y gran dependencia psíquica.

Además de la toxicidad ligada al abuso de cocaína (incluyendo la necrosis del tabique nasal en inhaladores, con hemorragias graves, por la constante vasoconstricción catecolaminérgica producida por el alcaloide), se han reportado crisis de hipertensión arterial y falla

cardiaca en sujetos susceptibles, además de los síntomas relacionados con ellas.

FIGURA XIX.2. La planta de la coca y sus derivados. Los mascadores de coca utilizan cal (obtenida de quemar y triturar conchas marinas) para favorecer la extracción del alcaloide a partir de las hojas secas o tostadas. Los indios

guardan esta cal en pequeños recipientes de donde la extraen con un utensilio de madera. La mezcla de hojas y cal es masticada durante el trabajo

o la socialización. 

Los usos médicos de la cocaína son muy limitados: como anestésico local en oftalmología y otorrinolaringología, y como parte de "cocteles" para combatir el dolor en pacientes con cáncer terminal (el llamado cocktail de Brompton, usado en Inglaterra y Canadá, contiene cocaína, morfina, alcohol y azúcar).

Antipsicóticos

Los antipsicóticos también se conocen como «neurolépticos» y (erróneamente) como «tranquilizantes mayores». Los antipsicóticos suelen tranquilizar sin alterar la conciencia ni producir una excitación paradójica, pero no deben considerarse

meramente tranquilizantes. El efecto tranquilizante tiene una importancia menor frente a trastornos como la esquizofrenia.

Durante cortos períodos, se emplean para tranquilizar a los pacientes trastornados, al margen de la psicopatología de base, que puede consistir en esquizofrenia, lesión cerebral, manía, delirium por intoxicación o depresión con agitación. Los antipsicóticos se emplean para aliviar la ansiedad grave, aunque esta medida se debe utilizar durante un período reducido.

ESQUIZOFRENIA. Los antipsicóticos alivian los síntomas psicóticos floridos como los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios e impiden las recaídas. Si bien su eficacia suele ser menor entre los pacientes abstraídos y apáticos, en ocasiones poseen un efecto activador. En general, los pacientes con esquizofrenia aguda responden mejor que aquéllos con síntomas crónicos.

El tratamiento prolongado de un paciente, diagnosticado definitivamente de esquizofrenia, puede estar justificado incluso después del primer episodio de la enfermedad, al objeto de evitar que se cronifique el proceso. La retirada del tratamiento farmacológico exige una cuidadosa vigilancia porque un paciente que aparenta encontrarse bien con la medicación puede sufrir una recaída catastrófica si el tratamiento se suspende de forma inadecuada. Además, no siempre se advierte la necesidad inmediata de continuar el tratamiento pues la recaída se demora, de ordinario, unas semanas después de su retirada.

Se considera que los antipsicóticos actúan interfiriendo la transmisión dopaminérgica cerebral, al bloquear los receptores dopaminérgicos D2, lo que explica los efectos extrapiramidales descritos más adelante y también la hiperprolactinemia. Los antipsicóticos pueden modificar, asimismo, los receptores colinérgicos, α-adrenérgicos, histaminérgicos y serotoninérgicos.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES. Los antipsicóticos deben ser administrados con cautela a los pacientes con alteraciones de la función hepática (apéndice 2), insuficiencia renal (apéndice 3),

enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Parkinson (puede agudizarse con los antipsicóticos), epilepsia (y trastornos que predispongan a la epilepsia), depresión, miastenia grave, hipertrofia prostática o susceptibilidad de padecer glaucoma de ángulo estrecho (evitar la clorpromazina, periciazina y proclorperazina en estas condiciones). También se recomienda prudencia en la enfermedad respiratoria grave y entre los pacientes con antecedentes de ictericia o con discrasias hemáticas (analizar el hemograma en caso de infección inexplicable o fiebre). Los antipsicóticos deben aplicarse con cautela a los ancianos, que son particularmente sensibles a la hipotensión postural y a la hiper o hipotermia en los climas muy cálidos o muy fríos. Antes de prescribir estos fármacos a los ancianos, debe realizarse un cuidadoso análisis. Las dosis más altas provocan a veces fotosensibilidad, de modo que los pacientes deben evitar la luz solar directa.

Los antipsicóticos pueden estar contraindicados en los estados de coma, depresión central y feocromocitoma. Es preferible evitarlos durante el embarazo, salvo que resulte imprescindible (apéndice 4) y se recomienda suspender la lactancia durante el tratamiento (apéndice 5);interacciones: apéndice 1 (Antipsicóticos).

CONDUCCIÓN. La somnolencia influye en el rendimiento frente a tareas que exigen pericia (p. ej., conducir vehículos o manejar maquinaria), sobre todo al comienzo del tratamiento; refuerzan los efectos del alcohol.

ABSTINENCIA. Los antipsicóticos se deben retirar siempre de forma gradual, tras su administración prolongada, y con una estrecha vigilancia para evitar el riesgo de síndromes de abstinencia aguda o las recaídas rápidas.

EFECTOS ADVERSOS. Los síntomas extrapiramidales son los más delicados. Ocurren más a menudo con las fenotiazinas piperazínicas (flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoperazina), las butirofenonas (bemperidol y haloperidol) y las especialidades de acción prolongada (depot). Se reconocen con facilidad pero no se pueden predecir con exactitud porque

dependen de la dosis, el tipo de medicamento y la susceptibilidad individual.

Los síntomas extrapiramidales se caracterizan por todo lo siguiente:

• Síntomas parkinsonianos (incluido el temblor), que afectan más a los adultos y ancianos y aparecen de manera gradual.

• Distonía (movimiento anómalo de la cara y el cuerpo) y discinesia, que se da más entre los niños o adultos jóvenes y aparecen al cabo de unas cuantas dosis.

• Acatisia (agitación), que ocurre de manera característica tras administrar grandes dosis iniciales y puede remedar una exacerbación del trastorno tratado.

• Discinesia tardía (movimientos rítmicos involuntarios de la lengua, cara y maxilares) que suele aparecer con el tratamiento prolongado o con las dosis altas pero que puede ocurrir durante el tratamiento corto con dosis bajas; la discinesia tardía y pasajera sucede a veces tras la retirada de la medicación.

Los síntomas parkinsonianos remiten suspendiendo la medicación y con la administración de fármacos antimuscarínicos (sección 4.9.2). No obstante, no está justificada la administración sistemática de estos fármacos porque no se afectan todos los pacientes y porque esta medicación podría enmascarar o empeorar la discinesia tardía.

La discinesia tardía resulta muy preocupante, pues no siempre revierte tras retirar el tratamiento y, por otro lado, el tratamiento no suele surtir efecto. No obstante, algunos laboratorios indican que si el tratamiento se retira ante el primer signo de discinesia tardía (movimientos vermiculares finos de la lengua), puede detenerse el avance completo. La discinesia tardía es bastante común, sobre todo entre los ancianos, y el tratamiento exige una revisión cuidadosa y regular.

La hipotensión y los problemas de regulación de la temperatura son efectos adversos que se relacionan con la dosis y que favorecen caídas peligrosas así como hipo o hipertermia entre los ancianos.

El síndrome maligno por neurolépticos (hipertermia, nivel fluctuante de conciencia, rigidez muscular y disfunción vegetativa con palidez, taquicardia, labilidad de la presión arterial, sudoración e incontinencia urinaria) es un efecto secundario raro pero potencialmente mortal de algunos fármacos. La retirada del antipsicótico es fundamental porque no se conoce ningún tratamiento eficaz, aunque se hayan ensayado la refrigeración, la bromocriptina y el dantroleno. Este síndrome, que suele durar de 5 a 7 días después de retirada la medicación, se puede prolongar de forma indebida si se emplean preparaciones de larga acción (depot).

Otros efectos adversos comprenden: somnolencia; apatía; agitación, excitación e insomnio; cefalea; confusión; trastornos digestivos; congestión nasal; síntomas antimuscarínicos (del tipo de sequedad de boca, estreñimiento, dificultad miccional y visión borrosa; muy raramente,precipitación del glaucoma de ángulo estrecho); síntomas cardiovasculares (como hipotensión, taquicardia y arritmias); alteraciones del ECG (se han notificado casos de muerte súbita); efectos endocrinos del tipo de trastornos menstruales, galactorrea, ginecomastia, impotencia y aumento de peso; discrasias hemáticas (como agranulocitosis y leucocitopenia), fotosensibilización, sensibilización al contacto y erupción e ictericia (incluida la colestásica); opacidades corneales y del cristalino y pigmentación purpúrea de la piel, córnea, conjuntiva y retina.

Sobredosis: véase Tratamiento de urgencias de las intoxicaciones, Fenotiazinas y derivados, sobre intoxicación por fenotiazinas y compuestos relacionados.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS. Los derivados de las fenotiazinas se pueden dividir en tres grandes grupos.

Grupo 1: clorpromazina, levomepromazina (metotrimeprazina) y promazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes acusados y efectos adversos antimuscarínicos y extrapiramidales moderados.

Grupo 2: periciazina y pipotiazina; se caracterizan, en general, por efectos sedantes moderados, efectos antimuscarínicos intensos pero menos reacciones extrapiramidales que los miembros de los grupos 1 y 3.

Grupo 3: flufenazina, perfenazina, proclorperazina y trifluoroperazina; se caracterizan, en general, por menos efectos sedantes, menos efectos antimuscarínicos y más reacciones secundarias extrapiramidales pronunciadas que los grupos 1 y 2.

Los fármacos de los demás grupos químicos suelen asemejarse a las fenotiazinas del grupo 3; entre ellos se encuentran las butirofenonas(benperidol y haloperidol); las difenilbutilpiperidinas (pimozida); los tioxantenos (flupentixol y zuclopentixol), y las benzamidas de sustitución (sulpirida).

Para más detalles sobre los nuevos antipsicóticos amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol y zotepina, véaseAntipsicóticos atípicos.

ELECCIÓN. Como ya se ha señalado, los diferentes fármacos difieren algo en sus acciones predominantes y efectos adversos. La selección depende del grado de sedación necesario y de la susceptibilidad del paciente frente a los efectos adversos extrapiramidales. No obstante, las diferencias entre los antipsicóticos son menores que la gran variabilidad en la respuesta de los pacientes; es más, suele aparecer tolerancia a efectos adversos como la sedación. Los antipsicóticos atípicos están indicados cuando los efectos adversos extrapiramidales resultan particularmente molestos (v. Antipsicóticos atípicos, más

adelante). La clozapina se utiliza para la esquizofrenia cuando los demás antipsicóticos no surten efecto o no se toleran.

No se aconseja la prescripción simultánea de más de un antipsicótico; puede entrañar peligros y no hay pruebas significativas de que se minimicen los efectos adversos.

La clorpromazina sigue utilizándose mucho, pese a la multitud de efectos adversos asociada con su uso. Posee un efecto sedante intenso y se utiliza para tratar a los pacientes violentos sin inducir estupor. Los estados de agitación senil se pueden controlar sin confusión; en general, basta con una dosis de 10 a 25 mg, 1 o 2 veces al día.

El flupentixol y la pimozida (v. Recomendaciones del CSM del Reino Unido) inducen menos sedación que la clorpromazina.

La sulpirida, en dosis altas, controla los síntomas positivos floridos pero en dosis más bajas tiene un efecto de alerta para los esquizofrénicos abstraídos y apáticos.

La flufenazina, el haloperidol y la trifluoperazina también son útiles, pero su uso se encuentra limitado por la alta incidencia de síntomas extrapiramidales. El haloperidol se prefiere para el control rápido de los estados psicóticos hiperactivos; produce menos hipotensión que la clorpromazina y por eso se halla muy difundida para combatir la agitación y la inquietud de los ancianos, pese a la alta incidencia de efectos adversos extrapiramidales.

La promazina no posee actividad suficiente por vía oral para su uso como antipsicótico; se ha empleado en el tratamiento de la agitación e inquietud de los ancianos (v. Otros usos a continuación).

OTROS USOS. Náuseas y vómitos (sección 4.6), corea, tics motores (sección 4.9.3) e hipo intratable (v. Clorpromazina, hidrocloruro de yHaloperidol). El benperidol se emplea frente a la conducta sexual antisocial aberrante, pero no se ha demostrado su utilidad; véase también la utilidad del acetato de ciproterona.

La agitación psicomotora y, entre los ancianos, la agitación y el nerviosismo deben investigarse en busca de la causa subyacente; se pueden tratar con dosis bajas de clorpromazina o de haloperidol durante períodos cortos. El uso de la promazina frente a la agitación y nerviosismo seniles se ha reducido. La risperidona posee eficacia frente a la agitación y nerviosismo de los ancianos con demencia (v. Información de la Agencia Española de Medicamentos sobre antipsicóticos atípicos e ictus en pacientes con demencia).

Posologías equivalentes de los antipsicóticos por vía oral Estas equivalencias sólo se enuncian a título orientativo; hay que comprobar, además, las instrucciones posológicas individuales; es

necesario vigilar cuidadosamente a los pacientes siempre que se cambie de medicación antipsicótica

Antipsicótico Posología diaria (mg)

Clorpromazina 100

Clozapina 50

Haloperidol 2-3

Pimozida 2

Risperidona 0,5-1

Sulpirida 200

Trifluoperazina 5

NOTA IMPORTANTE. ESTAS EQUIVALENCIAS NO DEBEN EXTRAPOLARSE MÁS ALLÁ DE LA DOSIS MÁXIMA DE LA MEDICACIÓN. LAS DOSIS SUPERIORES REQUIEREN UN AJUSTE CUIDADOSO EN SERVICIOS ESPECIALIZADOS Y LAS EQUIVALENCIAS QUE SE MUESTRAN QUIZÁ NO RESULTEN ADECUADAS EN TODOS LOS CASOS.

FARMACOS AGONISTAS COLINERGICOS

Son fármacos que inhiben las acciones de la Ach sobrelas sinápsis

autonómicas ColinérgicasSe denominan agentes antimuscarínicos o

agentesbloqueantes colinérgicos muscarínicosTambién se denominan

Atropínicos porque los efectosde la mayoría de los fármacos que componen

este grupo tienen efectos similares a ese. El efecto sobre los receptores

nicotínicos es menor queen los muscarínicos

Los más comunes son: Atropina, Butilhioscina Bromuro de

Ipratropio, fisostigmina Neostigmina, Escopolamina

Descripción: Atropina  una droga anti colinérgica natural compuesta por ácido tropico y topina, una base orgánica compleja con un enlace ester. Parecida a la acetilcolina, las drogas annticolinérgicas se combinan con los receptores muscarínicos por medio de un lugar catiónico. Las drogas anticolinérgicas compiten con la acetilcolina en los receptores muscarínicos, localizados primariamente en el corazón, glándulas salivales y músculos lisos del tracto gastrointestinal y genitourinario.

Mecanismo de Acción: Las drogas anti colinérgicas actuan como antagonistas

competitivos en los receptores colinérgicos muscarínicos, preveniendo el acceso

de la acetilcolina. Esta interacción no produce los normales cambios en la

membrana celular que son vistos con la acetilcolina. Los efectos de las drogas

anticolinérgicas pueden ser superados por el aumento de la concentración local de

acetilcolina en el receptor muscarínico

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

La atropina, como la escopolamina, es una amina terciaria lípido soluble capaz de

atravesar la barrera hematoencefálica y ejercer algunos efectos sobre el SNC. La

vida media de eliminación de la atropina es de 2.3 horas, con solo el 18% de la

atropina excretada sin cambios. La atropina parece que experimenta hidrólisis en

plasma con la formación de metabolitos inactivos de ácido tropico y tropina. La

duración de acción es de 45 minutos a 1 hora cuando es dada por vía

intramuscular o SC, y menos cuando es dada por vía IV.

Indicaciones y Uso: Las medicaciones anticolinérgicas tienen múltiples usos,

sin embargo su uso primario es frecuentemente en el periodo peroperatorio. los

efctos comparativos de las drogas anti colinérgicas se exponen en la tabla 1. Los

mayores usos clínicos de las drogas anticolinérgicas son: 1) medicación

preoperatoria; 2) tratamiento de reflejos que median bradicardia; y 3) en

combinación con drogas anticolinérgicas durante la reversión de los bloqueantes

neuromusculares no despolarizarte, para prevenir los efectos colinérgicos

muscarínicos

Contraindicaciones

La atropina se contraindica en las siguientes situaciones clínicas: glaucoma, adhesiones (sinarquías) entre iris y lente, estenosis pilórica, e hipersensibilidad a la atropina.

Reacciones Adversas

La atropina puede causar un síndrome central anti colinérgico, que se caracteriza

por una progresión de síntomas desde la desazón y alucinaciones hasta la

sedación e inconsciencia. Este síndrome es mucho más probable con la

escopolamina que con la atropina. La fisostigmina, es una droga

anticolinesterásica capaz de cruzar la barrera hematoencefálica, usandose en el

tratamiento de este síndrome.

Busca pina compuesta

INDICACIONES: Dolor paroxístico y de tipo cólico, o espasmos de los tractos gastrointestinales, biliares o

genitourinarios, así como trastornos espásticos dolorosos del sistema genital femenino, dismenorrea

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA 

BUSCAPINA COMPOSITUM® es un producto de combinación para uso tanto oral como

parenteral que está compuesto del antiespasmódico bromuro de butilhioscina y el

derivado de metalizo aminofenazona fenil-dimitir-parabolana-metilación-metano-

sulfonato-de sodio) como analgésico.

El bromuro de butilhioscina ejerce una acción espasmolítico en el músculo liso de los

tractos gastrointestinal, biliar y genitourinario. Como derivado del cuaternario de

amonio, el bromuro de butilhioscina no penetra al sistema nervioso central. Por lo

tanto, los efectos anticolinérgicos secundarios en el sistema nervioso central no se

presentan. La acción periférica anticolinérgica resulta de una acción bloqueadora de

los ganglios dentro de la pared visceral así como de la actividad antimuscarínica.

CONTRAINDICACIONES: BUSCAPINA COMPOSITUM® está

contraindicado en:

Pacientes que hayan demostrado una hipersensibilidad previa a la pirazolona o

pirazolidinas (por ejemplo, metalizo, isopropilaminofenazona, propifenazona, fenazona

o fenilbutazona), o al bromuro de butilhioscina, o algún otro componente del producto.

Esto incluye a los pacientes que desarrollan agranulocitosis, por ejemplo, después del

uso de alguna de estas sustancias.

Pacientes que se sabe padecen el síndrome de asma inducido por analgésicos o

antecedente de intolerancia a los analgésicos como la urticaria por angioedema, por

ejemplo, los pacientes que desarrollan broncoespasmos u otras reacciones

anafilactoides en respuesta a los salicilatos, el paracetamol u otros analgésicos no

narcóticos como el diclofenaco, el ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno.

Pacientes con una función deteriorada de la médula ósea (por ejemplo, después del

tratamiento con agentes citostáticos) o enfermedades del sistema hematopoyético.

Deficiencia genética de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (riesgo de hemólisis).

Porfiria hepática intermitente aguda (riesgo de desencadenar un ataque de porfiria).

PRECAUCIONES GENERALES: BUSCAPINA

COMPOSITUM® contiene el derivado de parabolana, metalizo que puede

causar el raro riesgo, pero que puede poner en peligro la vida de choque

y agranulocitosis (por favor consulte Reacciones secundarias y

adversas).

Los pacientes que muestran una reacción anafilactoide hacia BUSCAPINA

COMPOSITUM® también están en un riesgo muy alto de reaccionar de manera similar

a otros analgésicos no narcóticos.

Los pacientes que muestran una reacción anafiláctica o cualquier otra reacción

inmunológica a BUSCAPINA COMPOSITUM® (por ejemplo, agranulocitosis) también

corren un riesgo muy alto de responder de manera similar a otras pirazolonas y

pirazolidinas.