farmacos antiarrítmicos
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FÁRMACOS ANTIARRÍTMI
COS Katia Gabriela Sánchez Franco
Principales causas de morbimortalidad Asociadas a otras patologías Su repercusión es variable
Tratamiento antiarrítmicos tiene dos objetivosAliviar los síntomas del paciente o sus complicaciones: suprimiendo o reduciendo la
frecuencia de la arritmia
Prolongar la supervivencia y
reducir el riesgo de muerte súbita
SISTEMA DE CONDUCCIÓN.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
•Impulso cardíaco
Nace en el Nodo SA •va a las
aurículas
Atraviesa el Nodo
AV •A través del sis.
His-purkinje
•Invade ambos ventrículos
= contracción
ELECTROFISIOLOGÍA CARDÍACAPotencial de reposo estable de -80mV.
Fase 0Fase 1Fase 2Fase 3Fase 4
Fase 0: Despolarización
Rápida; apertura de canales rápidos de
Na+, la diferencia de potencial entre el interior y exterior disminuya (-80 a
+35mV).
Fase 1: Repolarización Transitoria; Sale K+ por canales voltaje dependiente (Kto); Entra Cl- . La célula empieza a perder
cargas (+) y a ganar cargas (-) Diferencia de potencial dentro y fuera de la célula se
anula (0mV).
Fase 2: 0mV durante 0.2-0.3seg Meseta; entrada de Ca2+ por canales lentos voltaje
dependientes. +35mV.
Fase 3: Repolarización; sale
K+ por canales de K+ tardíos. La célula
continua perdiendo cargas lo que la hace
más negativa.
Fase 4: De reposo; restablecimiento
potencial de reposo, por la salida de K+ y
por la bomba de sodio-potasio.
AUTOMATISMOGenerar de forma
espontanea células de los nódulos SA yAV y del
His-Purkinje
Los potenciales de acción presentan una
fase 4 de lenta despolarización
diastólica que desplaza el nivel de potencial de
membrana hacia el nivel de potencial
umbral Es consecuencia de la activación de 2CE de
Na+, una reducción de las corrientes de salida
de K y el intercambiador Na+Ca+
Esta entrada de cargas positivas hacia el
citoplasma despolariza el potencial de
membrana y lo desplaza hasta el potencial
umbral.
ALTERACIONES DEL AUTOMATISMO
Normal: SA patológicas marcapasos subsidiariosAV • Grupo I: suprimen
automatismo His-Purkinje (Na+ dependientes)
• Grupo IV: suprime automatismo nódulos SA (Ca+)
Anormal: célula cardiaca
despolarizada por enzima de -55mV,
favorece la entrada de potenciales de
acción que se conducen lentamente
(II o IV)Desencadenada: aparición de
despolarizaciones durante las fases 2 y
3 (tempranos) taquicardias polimórficas
ventriculares (II, IV o I)
Fase 4(tardías): aumento de la
concentración de Ca+ intracelular (I y IV)
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN Zona de bloqueo
unidireccional propagación del
impulso solo en un sentido
La velocidad de conducción del impulso a
través de una vía alternativa sea lo
suficientemente lenta como para permitir que
cuando el impulso alcanza de nuevo el punto donde quedó
bloqueado
Este haya recuperado su excitabilidad, pueda ser reexcitado y el impulso continúe recirculando
Es decir, que la duración del período refractario en
la zona de bloqueo unidireccional debe ser más corto que el tiempo que el impulso tarda en recorrer el circuito de
reentrada.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS GRUPO IoSe unen a la subunidad α,del poro iónico del canal de Na bloqueando el paso de NaoDisminuyen la excitabilidad y la velocidad de conducción IA e IVoPueden crear áreas de bloqueo unidireccional circuitos de reentrada oSe subdividen en tres grupos
IA: prolongan su
reactivación 1-4 s
IB: prolongan la
reactivación 0.5s
(extrasístoles precoces)
1C: prolongan la
reactivación >6seg
QUINIDINABloquea el estado abierto
del canal de Na+ deprimiendo la velocidad de conducción IA, IV y por
vías accesorias
Bloquear los canales de calcio deprimen la
velocidad de conducción AV y deprimen la
contractilidad y volumen minuto
Bloquea los receptores α- adrenérgicos
vasodilatación e hipotensión arterial, la vasodilatación activa el tono simpático lo que
puede contrarrestar sus acciones sobre SA, AV y contractilidad cardiaca
FARMACOCINÉTICAoSe absorbe bien por VO: 500 mg/12hoCmax: 1-2ho85% unión a proteínas oNo atraviesa BHE oSemivida variable de 3-14ho90% se hidroxila en el hígado( 2-hidroxiquinidina y dihidroxiquinidina)) o10% sin biotransformar por vía renaloDisminuye en pacientes con insuficiencia hepática, cardiaca o renal y en ancianos
REACCIONES ADVERSASoDiarrea oAC: Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria. (piridostigmina 90-180mg/8h)oNeurológicas: cefaleas, vértigo y tinnitusoCutánea: urticaria prurito y rash exantemáticooCV: hipotensión a(i.v y disfunción ventricular), bradicardia, bloqueo AV e IV, insuficiencia cardiaca oEfectos pro arrítmicos: px. Hipokalemicos.oReacciones de hipersensibilidadoCinconismo: cefaleas, acufenos, dificultad de la audición, vértigo, visión borrosa, alteración en percepción de colores, confusión, alucinaciones psicosis
CONTRAINDICACIONESoHipotensionoBradicardia oBloqueo AV o IVoChoqueoInsuficiencia renal o cardiaca
APLICACIONES TERAPÉUTICAS Se reservan para pacientes en los que otros antiarrítmicos han fracasado, no se toleran o están contraindicados.
Taquicardias supraventriculares(paroxísticas, fluter y fibrilación
articular)
Prevenir recidivas de la fibrilación ventricular
Taquicardias por reentrada intranodal.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IB LIDOCAÍNA
En pacientes en ritmo sinusal no altera la
velocidad de conducción, los periodos refractarios
auricular o ventriculares o los intervalos PR y QRS
En el ventrículo isquémico deprime aun la
excitabilidad y velocidad de conducción pudiendo convertir las áreas de
bloqueo unidireccional en bidireccional y suprimir arritmias por reentrada
Bloquea la entrada de Na+ durante la fase 2,
acortando la duración del potencial de acción
ventricular
A [] terapéuticas no modifica la frecuencia
sinusal, conducción AV, PA, contractilidad o volumen
minuto cardiaco, suprime el automatismo del sistema His-Purkinje y la actividad
por pospotenciales tempranos y tardíos
FARMACOCINÉTICAoIntenso efecto de primer paso hepático IVoCmax : 5 mino60-80% unión a α1-glucoproteina acida oDistribuye ampliamente y se biotransformar en el hígado CYP1A2 y CYP3A4 metabolitos activos monoetilglicilxilidina(propiedades convulsivantes y antiarrítmicos) y glicinexilidida.oEliminación renaloEn px. Con IM aumenta su unión a proteínas utilizar dosis muy altas.oSV: caída rápida 8min y posterior mas lenta 90-120 minoSu eficacia depende del mantenimiento de niveles plasmáticos en el compartimento central se alcanza 8-10h (24-36h px con insuficiencia hepática)oBolo inicial 50-100mg ritmo de 20-50µg/kg/min infusión de 1-4 mg/min durante 24-48hoAclaramiento depende del flujo sanguíneo hepático.
REACCIONES ADVERSASoNeurológicas: mareos, temblor, diplopía, visión borrosa, confusión, vértigo, parestesias, nistagmo, desorientación, somnolencia, disartria y a dosis altas convulsionesoDigestivas: estreñimiento nauseaoCardiovasculares: bradicardia. Bloqueo intracardiaco, hipotensión y ensanchamiento del QRSoEs el que menos deprime la contractilidad cardíaca
INTERACCIONESoβ-bloqueantes Reducen el flujo sanguíneo hepático y aumentan las Cp de lidocaínaoInductores enzimáticos Disminuyen las Cp de lidocaína
CONTRAINDICACIONESoPacientes con historia de alergia a anestésicos localesoEpilepsiaoHepatopatías gravesoHipotensionoBradicardia o bloqueo AV en pacientes sin marcapaso producir paro cardiaco
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
taquiarritmias ventriculares
asociadas a infarto de miocardio, cirugía
cardiaca o producidas por fármacos.
No se recomienda en fase prehospitalaria
de infarto de miocardio para prevenir la f.
ventricular ya que aumenta la
mortalidad total de asistolia
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO ICFlecainida y
propafenona: presentan una
elevada afinidad por el estado activo del canal de Na+ y
prolongan su reactivación
Son los fármacos que mas deprimen
la entrada de Na+ y los que mayor incidencia de
efectos arritmogenicos
producen
Bloquean corrientes de salida de K+
A dosis altas inhibe los canales de
calcio y bloquea los receptores β1 adrenérgicos
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Son los antiarrítmicos que mas deprimen la
velocidad de conducción IA e IV
Facilitan la aparición de
bloqueos intracardiacos y
bloqueos por reentrada
Prolongan el periodo refractario
ventricular al retrasar la
reactivación del canal de Na+
Prolongan la duración del
potencial de acción y periodos refractarios
auriculares fibrilación auricular
a ritmo sinusal.
Deprimen la velocidad de conducción y prolongan el
periodo refractario del nódulo AV
Suprimen el automatismo His-
Purkinje, anormal y pospotenciales
tardíos.
FARMACOCINÉTICAoBuena absorción VO oBD: 5-30% (efecto de primer paso hepático) oAcción aparece a 30 minoCmax 2-4h y se prolonga por 8hoIV su efecto es inmediato se prolonga a 2hoSe une a la α1-glucoproteina acida 95%oBiotransforma por el CYP2D6 la 5 hidroxipropafenona es mas potente oMetabolizadores rápidos (90%) 5-8h y en lentos de 15-17hoSe elimina conjugado por vía renal
REACCIONES ADVERSASoDigestivas: estreñimiento, nauseas, vómitos, anorexia, molestias abdominales, disgeusia, ictericia colestásicaoNeurológicas: mareos, fatiga, parestesias, cefaleas, alteraciones del gusto, visión borrosa.oLas mas gravesoCardiovasculares: depresión de la contractilidad, hipotensión, bradicardia, bloqueos AV e IV y taquiarritmias ventriculares
CONTRAINDICACIONESoPacientes con hipotensión arterialoInfarto de miocardio oInsuficiencia cardiacaoEnfermedad del senooBradicardia o bloqueos AV o IV oPor su acción B bloqueante pacientes metabolizadores lentos asmáticos
INTERACCIONES
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO II: BLOQUEANTES β-ADRENÉRGICOS. ESMOLOL
Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones que las catecolaminas ejercen.
Disminuyen la frecuencia del nódulo
SA
La reducción de la frecuencia sinusal es mínima en reposo, pero aumenta al incrementar el tono simpático-• Existiendo una correlación
entre su acción bradicardizante y la reducción de muerte súbita cardiaca
Suprimen el automatismo anormal y
los pospotenciales tempranos y tardíos
AV: disminuyen la velocidad de
conducción y prolongan el periodo refractario
oMiocardio isquémico
La administración de un bloqueante β-adrenérgico en las primeras 24 h pos
infarto de miocardio reduce el área de infarto y la
incidencia de fibrilación ventricular y muerte
súbita cardíaca.
Suprimen el automatismo
anormal y pospotenciales
tempranos
Ventrículo infartado distribución irregular de la
inervación cardiacaProlongan de forma
homogénea la duración del
potencial de acción y los periodos refractarios
ventriculares, y suprimen la reentrada.
Aumentan el umbral de fibrilación ventricular
Propiedades anti isquémicas (↓O2)
Suprimen la hipopotasemia
CONTRAINDICACIONESoPacientes con insuficiencia cardiaca inestableoBloqueo AVoBradicardia(<50latidos/min)oHipotension (PA sistólica <90mmHg)oAsma oSíndrome de Wolff-Parkinson-WhiteoPrecaución: vasculopatías periféricas, EPOC y diabetes.
DOSIFICACIÓN 500 (µg/kg/min, seguido de 50, 100,150 o 200 (ug/kg/min durante 4 min (máximo 1 g)
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IIIProlongan la
duración de los potenciales de
acción y los periodos refractarios
cardiacos a [] que no modifican la
velocidad de conducción
Suprime las arritmias por
reentrada
Disminuyen la frecuencia de taquiarritmias
AMIODARONA Derivado yodado benzofuránico
Bloquea las corrientes de
salida de sodio, de calcio y de
potasio
Propiedades vasodilatadoras y
antianginosas
Dosis altas bloquea de forma no competitiva los
receptores α-βadrenérgicos
Presenta propiedades
I,II,III,IV
PROPIEDADES FARMACOLÓGICASoIV prolonga el periodo refractario y deprime la conducción AVoCrónicos disminuye frecuencia sinusal y prolonga la duración del potencial de acción oAcción βadrenérgicosoDisminuye la frecuencia sinusal y conducción nódulo AVoReduce el automatismo His-Purkinje, anormal y postpotenciales tempranosoAcción α-adrenérgicosoVasodilatación sistémica y coronariaoReduce las demandas de O2 (taquiarritmias px con HA o Cardiopatía isquémica
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Bloquear los canales de
calcio reduce la contractilidad
cardiaca
VO apenas modifica el volumen minuto.
Bloquea canales Na+
disminuye la velocidad de
conducción IA e IV
FARMACOCINÉTICAoVO se absorbe de forma lenta e irregularoCmax : 3-7h (5-10min IV)o99% unión a PP oSe acumula en tejido graso, pulmón, corazón y m. esquelético [] x10-50oVida media: 28-110 díasoSe biotransformar a nivel hepático por CYP3A4 met act como N-desetilamiodarona vía biliar
oDosis: 5 mg/kg (1,5 g/día). oMantenimiento; 600-1.200 mg/día
REACCIONES ADVERSASoDigestivas: estreñimiento, nauseas y vómitos oNeurológicos: neuropatía, cefalea, mareos, vértigo, temblor, parestesias, debilidad insomnio y pesadillas.oCutáneas: foto sensibilidad, eritemas, pigmentación gris-azulada de la piel) oOftalmológicas: micro depósitos corneales de lipofuscina, disminución de la agudeza visual, visión coloreada, fotofobia.o3-5% hipotiroidismo (inhibe tiroxina triyodotironina)o5-20% (400mg/día) aparecen neumonitis y fibrosis pulmonar intersticial asociada a disnea de esfuerzo, astenia y febrícula.
REACCIONES ADVERSASoTromboflebitis IVoA dosis altas:oAtaxia y cuadros extrapiramidalesoHepatotóxicos(aumento de transaminasas, hepatitis)oCardiovasculares(hipotensión arterial, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, bloqueos intracardiacos y taquicardias ventriculares
oDeben realizarse examen periódicos de la función pulmonar, tiroidea, hepática, oftalmológica y controla niveles plasmáticos de K y frecuencia sinusal.
CONTRAINDICACIONESoPacientes con alergias al yodooHipo o hipertiroidismooEnfermedades pulmonares crónicasoHepatopatías gravesoBradicardia marcadaoBloqueos sinoauriculares o AVoHipotension arterialoLactancia y primer trimestre disfunción tiroidea neonatal, RCI, parto prematuro, anomalías neurológicas y bradicardia fetal
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Profilaxis y tratamiento de la
mayoría de las arritmias
supraventriculares y ventriculares.
Suprime extrasístoles
ventriculares y controla
taquicardia ventricular resistente a lidocaína o
procainamida.
Disminuye la frecuencia de descargas en
pacientes portadores de un
desfribilador automático implantable.
Revierte el fluter y fibrilación
auriculares a ritmo sinusal
Fármaco mas efectivo para prevenir las
recurrencias de la fibrilación
Tratamiento de taquiarritmias
supraventriculares (paroxísticas, flúter
y fibrilación auricular)
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS DEL GRUPO IVVERAPAMILO
oLos bloqueantes de la entrada de calcio por los canales L, son responsables de:
Acoplamiento excitación-contracción
La frecuencia de disparo del nódulo SA
El periodo refractario y la velocidad de
conducción por el nódulo AV
El automatismo anormal y
pospotenciales
MECANISMO DE ACCIÓN
Los canales de Ca+ de tipo L presentan tres
estados: reposo, activo e inactivo
El verapamilo presenta una alta afinidad por el
estado inactivo y prolonga la reactivación
del canal de Ca+
Por lo que el bloqueo es mayor a FC rápidas solo
actúa en px con taquicardia
supraventricular
SA y AV disminuyen la frecuencia sinusal,
prolongan el periodo refractario y disminuyen la
conducción a través del nódulo AV (prolongan PR),
suprimen automatismo anormal y actividad por
postpotenciales tempranos
Acción antianginosa suprime arritmias
ventriculares en px con cardiopatía isquémica
Deprimen la contractilidad y el volumen minuto
cardiaco
REACCIONES ADVERSASoEstreñimiento 30%oBradicardia (nodo sinusal) oAsociación a B bloqueantes paro de nodo sinusal
CONTRAINDICACIONES oTrastornos de conducción auriculoventricular oTaquicardia ventricularoInsuficiencia cardiaca
OTROS FÁRMACOSDIGOXINA
A dosis terapéuticas, modifica las propiedades
eléctricas cardiacas
Acción directa al aumentar el tono vagal y/o inhibir el
tono simpático
Aumento del tono vagal predomina en la aurícula y nodo
AV, como sensibilización de
los baroreceptores.
Disminución del tono simpático es consecuencia de
una acción directa y sensibilización de
los baroreceptores
Dosis toxicas facilita la aparición de arritmias cardiacas. • Bloqueantes b
adrenérgicos
PROPIEDADES ELECTROFISIOLÓGICASAcorta la duración de los potenciales
de acción y periodos
refractarios
Aumento de las corrientes de salida de K+
activadas por Ach
Acorta los potenciales de
acción (QT) y los periodos
refractarios ventriculares
No modifica la velocidad de
conducción IA o IV
Prolonga el periodo refractario disminuye la velocidad de conducción a
través del nódulo AV( prolonga PR)
FARMACOCINÉTICAoLa digoxina se absorbe bien por vía oral (biodisponibilidad 70-80%)oSus efectos aparecen al cabo de 30-90 min.oAlcanzan su máximo al cabo de 1,5-5 hoVía IV efecto en 5-10min.oAtraviesa barrera hematoencefálica y la placentaoEs metabolizada poco en el hígado (10-20%).oSe elimina por vía renal, el 75-80%. (varía con la edad).oLa semivida es de 35-45 h.
REACCIONES ADVERSAS oMANIFESTACIONES CARDIACAS:oArritmias cardiacasoEn el nodo sinoauricular puede producir bradicardia o paro cardíaco por bloqueo sinoauricular completo. oA nivel supraventricular, provoca extrasístoles y taquicardias paroxísticas.oA nivel ventricular aparecen extrasístoles mono o plurifocales, bigeminismo, taquicardia e incluso fibrilación ventricular. oEn nodo AV grados de bloqueos de conducción
oGastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal (Vasoconstricción arterial mesentérica)oNeurológicas (cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias) y psiquiátricas (delirio, desorientación, confusión, psicosis y alucinaciones). La desorientación y la confusión mental son más frecuentes en ancianos y pueden preceder a la aparición de arritmias cardíacas.
DOSIFICACIÓN o0,350-0,5 mg/día en enfermos con fibrilación auricular.
oEn ancianos recibir dosis menores de digoxina, vigilando la digoxinemia con el fin de evitar la aparición de reacciones adversas neurológicas