farmacología perioperatoria

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Farmacología Perioperatoria Dr. Moises Auron, FAAP, FACP Dr. Moises Auron, FAAP, FACP Staff, Departamento de Medicina Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria Pediátrica Hospitalaria Pediátrica Nov – 27 – 2010

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Presentación sobre farmacología perioperatoria presentada en el Congreso Iberoamericano de Medicina Interna en Cancún, México el 27 de Noviembre del 2010. Revisión de las generalidades del paciente quirúrgico y sus implicaciones en la farmacología perioperatoria. Revisión del manejo de medicamentos cardiovasculares, psiquiátricos, antiplaquetarios, anticoagulantes, vitaminas y suplementos, etc.

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Page 1: Farmacología perioperatoria

Farmacología PerioperatoriaFarmacología Perioperatoria

Dr. Moises Auron, FAAP, FACPDr. Moises Auron, FAAP, FACP

Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria PediátricaSección de Medicina Hospitalaria Pediátrica

Nov – 27 – 2010

Page 2: Farmacología perioperatoria

Conflicto de interesesConflicto de intereses

• Ninguno

Page 3: Farmacología perioperatoria

ObjetivosObjetivos

• Revisar los principios generales para continuar ó descontinuar medicamentos en la etapa perioperatoria.

• Discutir evidencia y controversias alrededor del manejo de medicamentos en la etapa peri-operatoria

• Delinear una guia practica para el manejo perioperatorio de medicamentos.

• Se discutirán los medicamentos más utilizados y de mayor controversia.

Page 4: Farmacología perioperatoria

JustificaciónJustificación

• Incremento en la complejidad quirúrgica- Incremento en la población geriátrica

• Falta de entrenamiento formal en Medicina Perioperatoria• Cese ó inicio involuntario de medicamentos• EUA – requerimiento federal (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) - Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG) - #3: Incrementar la seguridad en el manejo de medicamentos- #8: Reconciliación de medicamentos - precisa y completa en

todos los ámbitos de transición médica.

http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals

Page 5: Farmacología perioperatoria

Evidencia de las recomendacionesEvidencia de las recomendaciones

• No existen estudios aleatorizados

• Consenso de expertos

• Entendimiento de la farmacología

- Farmacocinética

- Efecto terapéutico

- Interacción con anestésicos

• Consideraciones teóricas (multivitamínicos)

• Reporte de casos

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Page 6: Farmacología perioperatoria

Consulta PerioperatoriaConsulta Perioperatoria

• Historia clínica completa- Entender el riesgo perioperatorio

• Historia farmacológica del paciente:- Medicamentos de prescripción- Medicamentos no prescritos (OTC)- Vitaminas- Suplementos nutricionales/herbales- Alcohol/tabaco/drogas

Clay BJ. J Hosp Med. 2008 Nov-Dec;3(6):465-72.

Page 7: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

• Respuesta de estrés a la cirugía y cambios hemodinámicos de la anestesia:- ↑ tono simpático- ↑ vasopresina- ↑ cortisol- ↑ eje renina-angiotensina-aldosterona- ↑ Producción local de prostaglandinas

vasodilatadoras

Page 8: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

• Disminución de absorción gastrointestinal - Cambios en en flujo sanguíneo

esplácnico- Edema transmural del intestino- Atrofia de las vellosidades- Hipomotilidad

• Íleo, opioides, anticolinérgicos, alteraciones electrolíticas

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.

Page 9: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

• Descontinuación - Efectos de rebote- Síndromes de supresión- Empeoramiento clínico

intra-operatorio

• Continuación- Hemorragia- Hipoglucemia- Interacción con anestésicos- Complicaciones post-

operatorias • O.R. 2.7 (95% CI, 1.76–4.04)

Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.

Kennedy JM. Br J Clin Pharmacol. 2000 Apr;49(4):353-62.

Page 10: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

• La descontinuación abrupta de medicamentos puede llevar a fenómenos de supresión:

- ISRS (SSRI)

- Beta-bloqueadores

- Clonidina

- Benzodiazepinas

- Estatinas

- Corticosteroides.

Papadopoulos S. Orthopedics 2006; 29:413-17.

Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226.

Page 11: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

Arch Intern Med. 2006;166:2525-2531.

Page 12: Farmacología perioperatoria

Principios GeneralesPrincipios Generales

• Continuar medicamentos con potencial de rebote

• Descontinuar los que:

- Incrementan riesgo quirúrgico

- No esenciales para la calidad de vida

• Usar el razonamiento clínico

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Page 13: Farmacología perioperatoria

Paciente geriátricoPaciente geriátrico

Auron-Gomez M. Clin Geriatr Med. 2008; 24: 701–719

Page 14: Farmacología perioperatoria

Paciente geriátricoPaciente geriátrico

Singh A. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:449–454

↓ distensibilidad Vascular

Hipertrofia ventricular

↑ sensibilidad a la precarga+

↓ reflejos baroceptores

↓ respuesta a hipovolemia

↓ volúmen expiratorio forzado

↓ de la capacidad de cierre alveolar

shunt fisiológico

+AtelectasiasHypoxemiaNeumonía

Page 15: Farmacología perioperatoria

Paciente geriátricoPaciente geriátrico

Rivera R. Anesthesiology 2009; 110:1176–81.

Page 16: Farmacología perioperatoria

Paciente obeso mórbidoPaciente obeso mórbido

↑ gasto cardiaco

↑ peso corporal magro

↑ masa adiposa

↑ volúmen extracelular

Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.

Page 17: Farmacología perioperatoria

Paciente obeso mórbidoPaciente obeso mórbido

Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.

Page 18: Farmacología perioperatoria

Caso 1Caso 1Hombre de 75 años con masa renal izquierda. Historia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria (stent metálico en ACD 3 meses atrás). Toma Atenolol 25 mg/d; Clopidogrel 70 mg/d y Aspirina 81 mg/dProgramado para hemi-nefrectomía robótica.¿ Cual es su recomendación para el manejo peri-operatorio de anti-plaquetarios?

a) Continuar el clopidogrel y aspirinab) No administrar el clopidogrel ni la aspirina el día de la cirugía c) Suspender el clopidogrel 5 días antes de la cirugía y continuar aspirinad) Suspender el clopidogrel y la aspirina 7 días antes de la cirugíae) Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía y continuar clopidogrel

Page 19: Farmacología perioperatoria

Aspirina (ASA)Aspirina (ASA)

• Inhibición irreversible de ciclooxigenasa (COX)• 7-10 días para regeneración plaquetaria• Uso perioperatorio ↓ morbilidad cardiovascular • El cese > 5 días riesgo de ECV y SCA• Decisión de continuar vs. descontinuar depende del riesgo

hemorrágico vs. morbilidad cardiovascular perioperatoria.- E.g. Neurocirugía; cirugía de próstata, etc.

• Reiniciar 24 horas después de la cirugía (ACCP 2008)

Oscarsson A. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):305-12.

O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Page 20: Farmacología perioperatoria

Stents intracoronariosStents intracoronarios

2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Page 21: Farmacología perioperatoria

Otros antiplaquetariosOtros antiplaquetarios

• Tienopiridinas - Inhibición irreversible de la agregación plaquetaria inducida por ADP

• Descontinuar:- Clopidogrel – 5 días - Prasugrel – 7 días- Ticlopidina – 10-14 días

• Reiniciar a la brevedad.• En pacientes con stents, continuar ASA

Cohn S. Perioperative Medicine. Mc Graw Hill. 2007. Pp 36-49. Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.

Page 22: Farmacología perioperatoria

AINESAINES• Inhibición reversible de COX-1 ↓ TXA2 ↓

agregación plaquetaria- Nefrotoxicidad- Incrementan riesgo de sangrado 1.5x a 2x

• COX-2 (celecoxib) – efecto mínimo en función plaquetaria- Nefrotoxicidad- Efectos cardiovasculares deletéreos- ↓ opioides post-operatorios

• AINES no acetilados (salsalato) –no tienen efecto antiplaquetario

Straube S. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:601-613.O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.

Page 23: Farmacología perioperatoria

AINESAINES• Se sugiere suspenderlos debido a su nefrotoxicidad y

riesgo de hemorragia gastrointestinal.

• Efecto antiplaquetario depende de su vida media

- Análisis de función plaquetaria (PFA-100) –normalización in-vitro 24 horas después de suspender ibuprofeno.

• Descontinuar 3 días antes de la cirugía

- ibuprofen puede usarse hasta 24 horas antes.

Goldenberg NA. Ann Intern Med 2005 Apr 5;142(7):506-9.

Page 24: Farmacología perioperatoria

Guías ACCP 2008Guías ACCP 2008

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.

Page 25: Farmacología perioperatoria

Calificación CHADS2Calificación CHADS2

Snow V. Ann Intern Med 2003; 139:1009–1017.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.

Page 26: Farmacología perioperatoria

Guias ACCP 2008Guias ACCP 2008

• Trancisión a heparina de bajo peso molecular ó heparina no fraccionada:

- Riesgo tromboembólico moderado-alto.

• Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular:

- Riesgo tromboembólico bajo.

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Page 27: Farmacología perioperatoria

Trancisión de anticoagulantesTrancisión de anticoagulantes

• Vida media x 4 = tiempo de suspensión- Warfarina ~ 5 días- Iniciar UFH o LMWH 36 horas después de última

dosis de warfarina- Ultima dosis de LMWH 24 horas antes de cirugía- Detener UFH 6 horas antes de cirugía

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.

Page 28: Farmacología perioperatoria

Caso 2Caso 2Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular. Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180 mg/d. Programada para cirugía de catarata.

¿Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de warfarina y aspirina?

a) Continuar warfarina y aspirina

b) Suspender aspirina 7 días antes y warfarina 5 días antes

c) Trancisión de warfarina a heparina de bajo peso molecular

d) Cancelar cirugía debido a la edad de la paciente

e) Suspender warfarina 5 días antes y continuar aspirina

Page 29: Farmacología perioperatoria

Continuar antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía de catarata

Continuar antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía de catarata

• Estudio prospectivo de cohortes (N = 19,283) no diferencia significativa en complicaciones locales (hemorragia) ó sistémicas (TIA, SCA) en pacientes que continuaron vs. detuvieron ASA y warfarina.

• Estudio retrospectivo (N = 48,862) – Auditoria de base de datos nacional de catarata –uso de warfarina y clopidogrel no se asoció con incremento sigificativo de complicaciones anestésicas o hemorrágicas que comprometan la visión

Katz J. Ophthalmology 2003 Sep;110(9):1784-8.Benzimra JD. Eye. 2009;23(1):10-16.

Page 30: Farmacología perioperatoria

Guías ACCP 2008Guías ACCP 2008

• Continuar antagonistas de vitamina K

- Procedimientos dentales - con uso de agentes pro-hemostáticos orales (epsilon-aminocapróico)

• Higiene dental, extracciones simples, prótesis, restauraciones, endodoncia, periodoncia

- Procedimientos dermatológicos menores

• Mohs; excisiones simples

- Cirugía de catarata y trabeculectomía

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.

Page 31: Farmacología perioperatoria

Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes

Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.

Page 32: Farmacología perioperatoria

Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes

Suspender x 4 VM = ~ 2 días

Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.

Page 33: Farmacología perioperatoria

Caso 3Caso 3

Hombre de 65 años con hiperlipidemia, hipertensión y diverticulosis severa. Medicamentos: rosuvastatina y clortalidona. Programado para hemicolectomía izquierda en 2 semanas. El paciente sube 2 pisos de escaleras sin problemas. ¿Que recomendación le daría al paciente?

a) Suspender la clortalidona el día de la cirugíab) Suspender ambos medicamentos el día de la cirugíac) Continuar la rosuvastatina y la clortalidonad) Iniciar atenolol ahora y ajustar dosis a un pulso de 60-70x’

Page 34: Farmacología perioperatoria

DiuréticosDiuréticos

• Se recomienda descontinuar el día de la cirugía

- Hipovolemia

- Trastornos electrolíticos

• Hipokalemia

• Hiponatremia

• Hipo/Hipercalcemia

• Individualizar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Page 35: Farmacología perioperatoria

Inhibidores del eje RAAInhibidores del eje RAA

IECA

BRA

Antagonistas de aldosterona• Eplerenona, espironolactona

Bloqueador directo de renina• Aliskiren

Inhibición del efecto vasoconstrictor de Angiotensina II

↓ Aldosterona

↑ Agentes vasodilatadores(Bradykinina, NO, prostaciclinas)

ANESTESIA

+

Fyhrquist F. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-36. Comfere T. Anesth Analg. 2005;100:636-644.

↑ hipotensión post-inducción

↑ Uso de vasoconstrictores (agonistas adrenérgicos, vasopresina)

“Pooling” de sangre venosa

↓ Gasto cardíaco

Page 36: Farmacología perioperatoria

Inhibidores del eje RAA

RR de hipotensión tratada con vasopresores post-inducción

Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.

Page 37: Farmacología perioperatoria

Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.

RR de infarto miocárdico post-operatorio

Inhibidores del eje RAAInhibidores del eje RAA

Page 38: Farmacología perioperatoria

• Estudio retrospectivo (1996 - 2008)

• N = 10,023 (3,052 IECA vs. control – analisis de propensión)

• IECA preoperatorio complicaciones postoperatorias- Mortalidad (OR: 2.83, 95% CI: 1.03 to 7.8; P = 0.04)- Nefrotoxicidad (OR: 1.7, 95% CI: 1.22 to 2.38; P = 0.0002- Fibrilacion auricular (OR: 1.33, 95% CI: 1.17 to 1.51; P = 0.0001)- Inotropicos (OR: 1.17, 95% CI: 1.07 to 1.29; P = 0.0001).

• Mortalidad total: 1%. - IECA: x 2 (1.3% vs. 0.7%; OR: 2.00, 95% CI: 1.17- 3.42; P = 0.013).

J Am Coll Cardiol 2009;54:1778–84.

Page 39: Farmacología perioperatoria

IRAA - Recomendación IRAA - Recomendación

• Descontinuar IECA – una dosis

• Descontinuar BRA – 24 h

• Aliskiren – VM ~ 24 h ~ 3 días?

• Espironolactona – una dosis

• Eplerenona – una dosis

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.Saber W. CCJM. Mar 2006;73(Suppl 1):S82-7.Auron M. enviado a publicación (Postgrad Med J)

Page 40: Farmacología perioperatoria

Fisiopatología de isquemia perioperatoriaFisiopatología de isquemia perioperatoria

↑ ↑ tono simpáticotono simpático

↑ ↑ catecolaminas séricascatecolaminas séricas

↑↑ cortisol cortisol

↑ ↑ VOVO2 2 miocárdicomiocárdico

Estado inflamatorioEstado inflamatorio

- TNF TNF αα

- Prot C reactivaProt C reactiva

- IL-1 and IL-6IL-1 and IL-6

- Ac. grasos libresAc. grasos libres

↑ ↑ Función plaquetariaFunción plaquetaria

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

• AnestesiaAnestesia

• Compartimentalizacion de líquidos Compartimentalizacion de líquidos

• AnemiaAnemia

• DolorDolor

• ↑ ↑ Demanda metabólicaDemanda metabólica

++

++

↑ ↑ fuerza tensional en la placa fuerza tensional en la placa de ateromade ateroma

Ruptura de la placaRuptura de la placa

↓↓OO2 2 tisulartisular

IAM No–Q IAM No–Q

Page 41: Farmacología perioperatoria

Betabloqueadores Betabloqueadores

Chopra V. JAMA. Feb 10 2010; 303(6): 551-2.

Page 42: Farmacología perioperatoria

Devereaux PJ, et al. Lancet 2008; 371: 1839 – 47.

ECV Muerte

Resultado 1˚ IAM

HR 0.84, 95%CI 0.70–0.99 HR 0.73, 95%CI 0.60–0.89

HR 2.17, 95%CI 1.26–3.74

HR 1.33, 95%CI 1.03-1.74

N = 8351 - Metoprolol 4174

- Placebo 4177Resultado primario – compuesto de mortalidad CV, IAM no fatal, paro cardiaco no fatal

Succinato de metoprolol 200 mg/d

Page 43: Farmacología perioperatoria

Betabloqueadores PerioperatoriosBetabloqueadores Perioperatorios

Lindenauer PK. N Engl J Med 2005;353: 349-61.

RCRI

Diabetes

Enfermedad coronaria

Enfermedad cerebrovascular

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia renal (cre > 2)

Page 44: Farmacología perioperatoria

• Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment in Vascular Surgery Patients. Influence on Post-in Vascular Surgery Patients. Influence on Post-Operative OutcomeOperative Outcome

• N = 940 pacientes de cirugía vascularN = 940 pacientes de cirugía vascular• Eventos cardiacos a 30 días:Eventos cardiacos a 30 días:

- 1-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CI: 0.27 to 0.761-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CI: 0.27 to 0.76- > 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79> 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79

• Mortalidad a largo plazo:Mortalidad a largo plazo:- 1- 4 semanas – H.R. 0.52, 95% CI: 0.21 to1- 4 semanas – H.R. 0.52, 95% CI: 0.21 to 0.670.67- > 4 semanas – H.R. 0.50, 95% CI: 0.25 to 0.71> 4 semanas – H.R. 0.50, 95% CI: 0.25 to 0.71

Flu WJ. J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1922-1929,

Betabloqueadores PerioperatoriosBetabloqueadores Perioperatorios

Page 45: Farmacología perioperatoria

BetabloqueadoresBetabloqueadoresBetabloqueadoresBetabloqueadores

• Clase I - continuar en los pacientes con uso activo• Clase IIa

- Probablemente recomendados en cirugía vascular en pacientes de alto riesgo (enfermedad coronaria; prueba de esfuerzo positiva)

- Razonable en pacientes con enfermedad coronaria o mas de 1 factor de riesgo CV.

• Clase IIb- Incierto en ausencia de enfermedad coronaria- Incierto en ausencia de factores de riesgo

• Class III- No usar en pacientes con contraindicaciones. - Peligroso iniciar dosis elevadas sin incremento paulatino en

pacientes que no usaban BB.

Circulation 2009;120;e169-e276;

Page 46: Farmacología perioperatoria

HipolipemiantesHipolipemiantes• Estatinas

- Evidencia favorable (↓ complicaciones cardiovasculares) • DECREASE IV

- Disminución de tromboembolismo venoso- Se sugiere su continuación

• Colestiramina- Disminuye absorción de otros fármacos

• Fibratos y Niacina- Rabdomiolisis- No ofrecen beneficios perioperatorios

2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.Dunkelgrun M. Ann Surg. 2009;249:921-926.Glynn RJ. N Engl J Med. 2009;360:1851-1861.

Descontinuar

Page 47: Farmacología perioperatoria

Otros medicamentos cardiovascularesOtros medicamentos cardiovasculares• Clonidina

- Propiedades ansiolíticas - Efecto de hipertensión de rebote- Se sugiere su continuación perioperatoria.

• α bloqueadores - Usados en hipertrofia prostática- Tamsulosina – descontinuar antes de la cirugía de catarata

• Síndrome de iris flácido intraoperatorio- Se sugiere descontinuar pre-operatoriamente

• Calcioantagonistas

- Se sugiere su continuación.

• Anti-anginosos y antiarrítmicos- Se sugiere su continuación.

Abdel-Aziz S. Curr Opin Ophthalm. 2009; 20:37–41Wallace AW. Anesthesiology. 2004;101:284-293.Bell CM. JAMA. 2009;301:1991-1996.Wijeysundera DN. Anesth Analg. 2003;97:634-641.

Page 48: Farmacología perioperatoria

Caso 4Caso 4Hombre de 25 años con DM tipo 1, ICC (EF 30%), IRCT candidato a transplante renal. Medicamentos – bomba de infusión de insulina, atorvastatina, carvedilol, lisinopril.¿Qué recomendación sugiere para el manejo pre-operatorio de la insulina?

a) Suspender la bomba y convertir a insulina de larga duraciónb) Continuar infusión basal de insulinac) Iniciar infusión intravenosa de insulina y glucosa (pinza euglucémica)d) Suspender la bomba e iniciar escala de insulina subcutánea ajustada a glucosa capilar

Page 49: Farmacología perioperatoria

Objetivos del control glicémicoObjetivos del control glicémico

• Evitar hipo- e hiperglicemia

• Mantener equilibiro hidroelectrolítico

• Prevenir cetoacidosis

• Mantener control glicémico estricto

- UTI: > 110 mg/dL < 180 mg/dL

- No UTI: > 100 mg/dL < 140 mg/dL

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59

Page 50: Farmacología perioperatoria

Diabetes Care. Jun 2009; 32(6):1119-1131.

Page 51: Farmacología perioperatoria

Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM

• Suspender hipoglucemiantes orales en la mañana de la cirugía

- Clorpropamida (~2 días antes)

- Metformin continuar el día previo

- Tiazolidinedionas (pioglitazona)

- agonistas GLP-1 (exenatida)

- inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.

Page 52: Farmacología perioperatoria

• Insulina

- Día previo mismo régimen

- Día de la cirugía:

• No usar insulina de acción rápida

• Insulina de larga duración: 50% dosis

• Bomba de infusión continuar tasa basal

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.

Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM

Page 53: Farmacología perioperatoria

• Insulina 70/30

- Componente de larga duración (NPH): 50%

- 50 u 70% = 35 u Administrar la mitad ~ 17 u

Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.

Page 54: Farmacología perioperatoria

Caso 5Caso 5Mujer de 80 años con Polimialgia reumática admitida con colelitiasis. Medicamentos: Prednisona 5 mg diarios. Programada para colecistectomía laparoscópica.

Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de esteroides?

a) Continuar la misma dosis de prednisona

b) Administrar 15 mg de prednisona

c) Omitir la dosis de prednisona

d) Administrar hidrocortisona 100 mg i.v. en inducción anestésica

Page 55: Farmacología perioperatoria

EsteroidesEsteroides

• 2 estudios aleatorizados con placebo• Pacientes en dosis basal de esteroides

Yong SL. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005367.

No es posible refutar ó apoyar la práctica de suplementación perioperatoria de esteroides.

Page 56: Farmacología perioperatoria

Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226de Lange DW. Eur J Int Med. 2008; 19: 461–467

Page 57: Farmacología perioperatoria

EsteroidesEsteroidesSupresión

Del eje HH

Estrés Qx menor (hernia)

Estrés Qx moderado (reemplazo articular)

Estrés Qx mayor

(Revasc. coronaria)

No

PDN < 5 mg/dPDN < 5 mg/d

Esteroides < 3 sEsteroides < 3 s

Cosintropin -voCosintropin -vo

Dosis diariaDosis diaria

No suplementarNo suplementar

Dosis diariaDosis diaria

No suplementarNo suplementar

Dosis diariaDosis diaria

No suplementarNo suplementar

Documentada ó sospechosa

PDN > 20 mg/d > 3s

Cushingoide

Cosintropin +vo

Dosis diaria

No suplementar

Hidrocortisona

50 mg iv (inducción)

25 mg iv q8h x 24h-48h

Hidrocortisona

100 mg iv (inducción)

50 mg iv q8h x 24h

25 mg iv q8h x 24-48h

Incierto

PDN 5-10 mg PDN 5-10 mg >> 3s 3s

Dosis diariaDosis diaria

No suplementarNo suplementar

Cosintropin +Cosintropin +

Hidrocortisona Hidrocortisona

50 mg iv (inducción)50 mg iv (inducción)

25 mg iv q8h x 24h-48h25 mg iv q8h x 24h-48h

Hidrocortisona Hidrocortisona

100 mg iv (inducción)100 mg iv (inducción)

50 mg iv q8h x 24h50 mg iv q8h x 24h

25 mg iv q8h x 24-48h25 mg iv q8h x 24-48h

Shaw M. CCJM. 2002;69(1):9-11Schiff RL. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 158-163.

Page 58: Farmacología perioperatoria

Caso 6Caso 6Hombre de 70 años con EPOC. Nunca intubado. Hospitalizado 1 año atrás. Usa salmeterol con fluticasona, tiotropio, albuterol prn con espaciador y montelukast. El paciente se encuentra asintomático.

Programado para recambio articular de cadera.

¿Qué recomendacion dará para el manejo médico del EPOC el día de la cirugía?

a) No usar inhaladores. Administrar hidrocortisona i.v.

b) Administrar prednisona 60 mg/d empezando 48 h antes

c) Continuar todos los inhaladores

d) Realizar espirometría y ajustar los inhaladores.

e) Suspender el montelukast, e iniciar teofilina.

Page 59: Farmacología perioperatoria

EPOC / AsmaEPOC / Asma

Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428

Page 60: Farmacología perioperatoria

EPOC / AsmaEPOC / Asma

• Continuar - Broncodilatadores- Esteroide inhalado- Montelukast

• Optimizar los síntomas - Antibióticos (esputo espeso)- Esteroides orales (iniciar 5 días antes)

• Suspender teofilina (disrritmias)

Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65.Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428Silvanus MT. Anesthesiology 2004; 100: 1052–7

Page 61: Farmacología perioperatoria

Caso 7Caso 7Mujer de 50 años con enfermedad bipolar y esquizofrenia paranoide. Sus medicamentos incluyen carbonato de Litio, ácido valpróico, olanzapina y escitalopram.

Programada para mastectomía para cancer de mama triple negativo.

¿Cuál es su recomendación para el manejo de los psicofármacos?

a) Suspender todos el día de la cirugía

b) Continuar ácido valpróico y Litio exclusivamente

c) Continuar olanzapina y escitalopram exclusivamente

d) Suspender olanzapina

e) Continuar todos

Page 62: Farmacología perioperatoria

Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos

• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina:

- Potencial efecto antiplaquetario

- Su suspensión puede causar supresión

• Se continúan perioperatoriamente.

- En ciertos procedimientos (neurocirugía) puede considerarse su suspensión – discutir con Psiquiatría y suspender gradualmente.

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Weinrieb RM. Expert Opin Drug Saf. 2005;4:337-344.Movig KL. Arch Intern Med. 2003;163:2354-2358.Michelson D. Br J Psychiatry. 2000;176:363-368.

Page 63: Farmacología perioperatoria

• Antidepresivos tricíclicos:

- inhiben la recaptura de norepinefrina y serotonina

teorético de disrrítmias

• Suspensión abrupta Efecto colinérgico

• Se continúan perioperatoriamente.

Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Wolfe RM. Am Fam Physician. 1997;56:455-462.Kroenke K. South Med J. 1998;91:358-364.

Page 64: Farmacología perioperatoria

• Benzodiazepinas continuar

• Antipsicóticos continuar

- Documentar ECG (QTc)

• IMAO suspender 2 semanas antes

- Riesgo de HTN con simpatomiméticos

- Síndrome serotoninérgico

- Evitar meperidina, tiramina

- Usar simpatomiméticos directos (fenilefrina)

Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Noble WH. Can J Anaesth. 1992;39:1061-1066.

Page 65: Farmacología perioperatoria

• Litio continuar- Monitorizar estado hidroelectrolítico (Diabetes

insípida nefrogénica)• Antiepilepticos continuar

- Monitorizar niveles séricos- Considerar uso intravenoso

• Antiparkinsonianos continuar- Suspensión abrupta sx neuroléptico maligno- Consulta a Neurología

Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22.Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Fujii T. Surg Today. 2009;39(9):807-810. Gálvez-Jiménez N. Neurol Clin. 2004;22(2):367-377.Gray EJ. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:909-912.

Page 66: Farmacología perioperatoria

Caso 8Caso 8

Mujer de 50 años con glioblastoma multiforme.

Medicamentos: Dexametasona, Levetiracetam, Ginseng, ajo, Gingko-biloba. Programada para craniotomía y resección del tumor en 2 semanas.

¿Cuál es su recomendación para el manejo de medicamentos?

a) Continuar todos los medicamentos

b) Suspender todos los medicamentos el día de la cirugía

c) Suspender el Levetiracetam el día de la cirugía

d) Suspender el Ginseng y Gingko-biloba el día de la cirugía

e) Suspender el ajo, Gingseng y Ginkgo-biloba ahora

Page 67: Farmacología perioperatoria

Hierbas y suplementosHierbas y suplementos

• Usados por 33% de pacientes quirúrgicos

• Sus complicaciones incluyen:

- IAM, ECV, hemorragia

- Potenciación de los anestésicos

- Refracteridad a los anestésicos

- Interacciones farmacológicas

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.

Page 68: Farmacología perioperatoria

Hierbas y suplementosHierbas y suplementos

Ginseng

Hypoglucemia Inhibe agregación plaquetaria (irreversible) PT-PTT en animales Efecto anticoagulante de warfarina

Efedra (ma huang)

IAM, ECV

Depleta depósitos endógenos de catecolaminas

Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria

Interacción fatal com IMAOs

Ajo

Inhibe agregación plaquetaria (irreversible) fibrinolisis riesgo de hemorragia

Actividad hipotensora errática.

Gingko-bilobaInhibe FAP (Factor activador de plaquetas)

riesgo de hemorragia

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.

Page 69: Farmacología perioperatoria

Hierbas y suplementosHierbas y suplementos

Kava kava

Sedación, ansiolysis

Efecto sedante de anestésicos

Potencial adictivo supresión

St. John’s Wort (hierba de San Juan)

Múltiples interacciones farmacológicas inducción del sistema microsomal (P450)

Echinacea

Activación de la inmunidad celular

Reacciones alérgicas; inmunosupresión

Potencía barbitúricos

Valeriana Efecto sedante de la anestesia

Supresión; refractareidad a la anestesia

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.

Page 70: Farmacología perioperatoria

• Otros: camomila (manzanilla) – anticoagulante

• Otros recursos:

- www.nccam.nih.gov - (Centro Nacional del Medicina Alternativa y Complementaria)

- www.fda.gov/consumer (Administración de Drogas y Alimentos de EUA)

- www.herbmed.org (Fundación de Medicina Alternativa)

Hierbas y suplementosHierbas y suplementos

Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.

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¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!

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