LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI /

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

:

Jawatan :

Pendapatan (RM)

Nama Bank / Cawangan :

No. Akaun Bank :

No. Gaji :

Gaji :

Elaun-elaun :

Jumlah : RM -

Kenderaan

Jenis / Model :

No. Pendaftaran :

Kuasa (cc) :

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

No. HP Email

Gred/ Kategori/[Kumpulan (*)]

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

MAKLUMAT PEGAWAI

RM -

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatBertolak Sampai

JUMLAH KM

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatBertolak Sampai

JUMLAH KM

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatBertolak Sampai

JUMLAH KM

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatBertolak Sampai

JUMLAH KM

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan/TempatBertolak Sampai

JUMLAH KM

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak (KM)

0

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak (KM)

0

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak (KM)

0

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak (KM)

0

LAMPIRAN C

KENYATAAN TUNTUTAN

Jarak (KM)

0

Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

500 km Pertama 0 Km x sen/km :

501 - 1000 km 0 Km x sen/km :

1001 - 1700 km 0 Km x sen/km :

1701km dan seterusnya 0 Km x sen/km :

JUMLAH :

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ]* :

Bas [ Resit ]* :

Kereta Api [ Resit ]* :

Feri [ Resit ]* :

Lain-lain :

JUMLAH :

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM 35.00 / sehari :

x Elaun Harian sebanyak RM 17.50 / sehari :

JUMLAH :

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM / sehari * :

[ Resit : ]

x Elaun Lojing sebanyak RM 35.00 / sehari :

JUMLAH :

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ]* :

Tempat Letak Kereta [ Resit ]* :

Dobi [ Resit ]* :

Pos [ Resit ]* :

Telefon , Faxs [ Resit ]* :

JUMLAH :

JUMLAH TUNTUTAN :

Lampiran C

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;(b)

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 0 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM 0 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : …………………………………..

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut di atas adalah urusan rasmi

Tarikh : …………………………………..

( Tandatangan )

…………………………………..

( Nama )

…………………………………..

( Jawatan )

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM

Tolak : Tuntutan Sekarang RM

Baki Dituntut / Baki Dibayar Balik RM

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

-

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

-

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

-

-

-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

-

-

-

TUNTUTAN PELBAGAI

-

-

Lampiran C

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 0 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

Panggilan telefon sebanyak RM 0 dibuat atas urusan rasmi; dan

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

…………………………………..

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut di atas adalah urusan rasmi

…………………………………..

( Tandatangan )

…………………………………..

( Nama )

…………………………………..

( Jawatan )

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

-

-

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

SMK BANDAR BANTING

Kuala Langat .

PERMOHONAN MEMBUAT PERJALANAN RASMI

Nama :

Jawatan :

No.K/P :

Tarikh Tempat Tujuan

Memohon kebenaran / kelulusan bagi perjalanan / urusan diatas

Tarikh:

........................................Diluluskan / Tidak diluluskan Tandatangan Pegawai

Tarikh: ..........................................

Tandatangan Pengetua / Guru Besar

SMK BANDAR BANTING

Persiaran Majlis, 42700 Banting,Kuala Langat .

KENYATAAN TOL BULAN :

Nama :

Jawatan :

No.Kad :

Tarikh Tempat TOL (RM)

JUMLAH (RM) -

TARIKH :

DISAHKAN OLEH :

BORANG (MKS)

PERMOHONAN MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI

BAGI PERJALANAN MELEBIHI 240KM.

(Perenggan 4.7.3 hingga 4.8.2 Pek.Perb.Bil.3 Tahun 2003 hendaklah dipatuhi)

Nama Pegawai :Bahagian :Kenderaan Jenis :Nombor :

Kepada Ketua Bahagian,

Saya No.K/P :dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM kelas :

TARIKH TUJUAN TEMPAT JARAK(KM)

Sebab-sebab memerlukan kenderaan sendiri adalah :

i)

ii)

iii)

iv)

Tarikh :

Tandatangan Pegawai

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam perjalanan

tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan.Beliau adalah dibenarkan untuk membuat tuntutan *Elaun

Perjalanan Kenderaan/Tambang Gantian.

Tarikh :

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama:

Cop rasmi:

*Potong yang tidak berkenaan