facteurs pronostiques du cancer du sein enseignement national des de gynécologie médicale cancer...
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Facteurs pronostiques du cancer du sein
Enseignement national DES de Gynécologie médicaleCancer du Sein
Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013
Qu’est-ce qu’un f. pronostique ?
• Témoin dont l’état initial est associé a la survie sans rechute ou a la survie globale INDEPENDAMMENT DE LA THERAPEUTIQUE UTILISEE
• Différent des facteurs prédictifs• Certains facteurs sont pronostiques
ET prédictifs (ex : HER2)
Pourquoi des f. pronostiques ?
• Permet une évaluation du risque individuel des patiente
• Aide a la décision d’un traitement adjuvant (savoir qui traiter et a partir de quel risque) NB : Adjuvant ! online
• Aide au choix des modalités thérapeutiques
• Comparaison de ttt entre groupes homogènes
Différents facteurs• Facteurs anatomo-cliniques
• Facteurs histologiques
• Facteurs biologiques
• Facteurs génétiques
Facteurs anatomocliniques
• Taille tumorale (T)
• Envahissement ganglionnaire (N+)
• Age (<35 ans)
• Sexe (H>F)
• Grossesse et post-partum
Envahissement ganglionnaire
Envahissement ganglionnaire
Notion de rupture capsulaire (discutée)
Taille tumorale
Taille tumoraleNeville, JCO 1992 (13 464 patientes)
NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+
Facteurs histologiques• Type histologique
• Grade histologique (SBR, EE)
• Emboles
• Marges d’exérèse
Type histologique• Pronostic favorable :
o Carcinome Tubuleuxo Carcinome Colloïde Muqueuxo Carcinome Médullaire
• Pronostic défavorable : absence de différenciation
• Carcinome lobulaire : o Influence le site métastatiqueo Pas de modification du risque métastatique ou
de la survie globale
Grade histopronostique
• Scarff Bloom Richardson :o Degré de différenciationo Anisonucléoseo Nombre de mitoses
• Modifié par Elston et Ellis (1991)o Améliore la reproductibilité
• Corrélé a la survie et au risque métastatique
• Egalement facteur prédictif (mitoses ++)
Grade histopronostique
Survie à 5 ans Survie à 15 ans
Grade 1 93% 79%
Grade 2 82% 50%
Grade 3 65% 41%
Emboles vasculaires• Sanguins ou lymphatiques• Augmentation du risque de N+• Rosen, JCO 1989 :
o PFS a 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles
Marges d’exérèse• Facteur de risque de récidive locale• Contact pour l’infiltrant :
o Focalo Minimeo Etendu
• <3mm pour l’in situ
Facteurs Biologiques• Récepteurs hormonaux
• Cerb B2
• Marqueurs de prolifération / environnement tumoral
Récepteurs hormonaux
• Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) :o Augmentation du risque de rechute méta en
cas de RH - : 28% vs 20% a 5 anso Augmentation du risque de décès : 18% vs 8%
a 5 anso Différence non retrouvée en analyse
multivariée
• Diminution de la valeur pronostique après 5 ans
• Bon facteur prédictif (chimiothérapie)
Cerb B2• Oncogène situé sur le chromosome
17• Amplification du gène =
surexpression de HER 2, récepteur membranaire de l’EGF
HER 2• Facteur pronostique péjoratif, mais
facteur prédictif de réponse a l’HERCEPTIN
Facteurs de 2ème génération
• Marqueurs de prolifération :o Phase S (cytométrie de flux ou IHC)o KI 67 (intéressant pour CNA)o MIB 1
• Anti oncogène P53 (résultats discordants)
• Environnement tumoralo Protéases : Cathepsine Do UPA PAI1++
Facteurs génétiques• Nouvelle classification moléculaire :
o Luminal A : bas grade, RE+++, bon pronostico Luminal B : moins bien différenciés et plus
proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu moins bon
o HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab o Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs,
chimiosensibleso Normal : profil de sein « normal »; mal défini
Classification moléculaire
Signatures génétiques• Sondes a ADN (microarrays) :
groupes de gènes d’intérêt (mauvais Pc)o Oncotype DX (21 gènes)o Mammaprint (70 gènes)…
Intérêt thérapeutique ?
• Bénéfice probablement limité par rapport aux facteurs « classiques », mais peut être intéressant pour les cas difficiles (ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non ménopausée)
• Permettrait de mieux sélectionner les patientes bénéficiant peu ou pas d’une chimiothérapie
• Nécessité d’études prospectives (Mindact, TAILORx)