fabrizio montagna il trattamento odontoiatrico del ... · patia ischemica, aritmia, insufficienza...

FABRIZIO MONTAGNA

ASSOCIAZIONENAZIONALE

DENTISTI ITALIANI

Edizioni Promoass

IL TRATTAMENTOODONTOIATRICODEL PAZIENTECON PATOLOGIACARDIOVASCOLARE

I.P.

FABRIZIO MONTAGNA

ASSOCIAZIONENAZIONALE

DENTISTI ITALIANI

Edizioni Promoass

IL TRATTAMENTOODONTOIATRICODEL PAZIENTE

CON PATOLOGIACARDIOVASCOLARE

AUTORE

Fabrizio MontagnaLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in OdontostomatologiaDiplome d’Universitè en Orthodontie - Universitè de NantesProfessore a contratto nel corso di laurea in Odontoiatriadell’Università degli Studi di Padova

COLLABORATORI

Pietro Oscar CarliLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in OdontostomatologiaRicercatore confermato titolare dell’insegnamento diEndodonzia nel corso di laurea in Odontoiatriadell’Università degli Studi di Padova

Luigi Mario DaleffeLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in OdontostomatologiaPresidente Nazionale ANDI

Gloria DianiLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in OdontostomatologiaMembro del Comitato per il Museo Storico Nazionaledell’Accademia di Storia dell’Arte Sanitaria

Domenico GiordanoLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in CardiochirurgiaDirigente Unità Operativa di Cardiochirurgiapresso Azienda Ospedaliera, Ospedali Riuniti di Bergamo

Franco MartinelliLaurea in Medicina e ChirurgiaDiploma di Specializzazione in Chirurgia GeneraleDiploma di Specializzazione in OdontostomatologiaDirigente Reparto di Odontoiatria presso laClinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Padova

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo(compreso i microfilm e le copie fotostatiche) sono riservati.

Per informazioni, richieste e distribuzione del volume rivolgersi a:EDIZIONI PROMOASS, via Savoia 78, 00198 Roma - Tel. 06/8411482

© Copyright Aprile 1998 - EDIZIONE SPECIALE PROMOASS

Stampa Cierre Grafica - via Verona 16, Caselle di Sommacampagna (VR) - Tel. 045/8580900

1Valutazione odontoiatrica

INDICEPAGINA 5

2Cardiopatia reumatica

PAGINA 9

3Cardiopatie congenite e valvulopatie acquisite

PAGINA 10

4Interventi di cardiochirurgia

PAGINA 11

5Endocardite batterica

PAGINA 12

6Aritmie cardiache

PAGINA 14

7Insufficienza cardiaca

PAGINA 16

8Cardiopatia ischemica

PAGINA 18

9Ipertensione arteriosa

PAGINA 20

10Ipotensione arteriosa acuta

PAGINA 21

11Arteriosclerosi

PAGINA 22

12Anestesia locale

PAGINA 23

13Esami di laboratorio dell’emostasi

PAGINA 26

14Terapia anticoagulante

PAGINA 27

15Terapia con antiaggreganti piastrinici

PAGINA 29

16Ansia

PAGINA 30

“Qui addit scientiamaddit et laborem”Quanto cresce la conoscenza,altrettanto aumentanole preoccupazioni.(Ecclesiaste 1,18)

Per il dentista la valutazione del paziente con patologie siste-miche tende ad una diagnosi sommaria che ha la funzione didiminuire il rischio di complicanze provocate dall’interven-to odontoiatrico e di programmare un piano di terapia ade-guato alle condizioni generali del paziente. A tale scopo si de-vono comporre molteplici aspetti del problema: evidenziareil rischio medico proprio del paziente in base al tipo e gravitàdella patologia; verificare l’idoneità del paziente alla terapiaambulatoriale o la necessità di ricovero ospedaliero; quantifi-care il rischio potenziale dell’intervento odontoiatrico perscegliere il piano di trattamento più corretto tra le varie al-ternative possibili; adottare le necessarie precauzioni per pre-venire le emergenze mediche (tab.1).Gli schemi di valutazione sono stati concepiti come lineeguida di rapida consultazione per un dentista di media pre-parazione e capacità che operi presso uno studio libero pro-fessionale.Nelle schede, accanto alle indicazioni di prevenzione indero-gabili per ogni patologia, al fine di evitare complicazioni, so-no state proposte anche le terapie dentistiche eseguibili, inrapporto alla quantificazione del rischio e le terapie sistemi-che da attuarsi nella eventualità di una emergenza medica.Comunque nei singoli casi la decisione di intervenire o de-mandare a strutture ospedaliere rimane un giudizio appan-naggio del singolo professionista che può variare in relazionea molteplici fattori soggettivi e oggettivi: tipo e gravità dellapatologia sistemica (stadiazione), gravità della complicazioneprevedibile, entità dell’intervento odontoiatrico (invasività etrauma operatorio), preparazione ed esperienza dell’operato-re, attrezzature disponibili e possibilità di un rapido accessoa strutture ospedaliere (tab. 2-3).

Cartella medicaPer facilitare l’applicazione estensiva nella pratica quotidiana,l’esame medico deve risultare di agevole esecuzione in mododa rispettare le esigenze di rapidità e sintesi senza intralciareinutilmente l’operatività clinica; deve essere inoltre adeguatoalle competenze e possibilità diagnostiche del dentista.A tale scopo è utile adottare una metodica di indagine chepermetta di: individuare i pazienti con patologie a rischio;graduare lo sforzo all’entità del rischio medico presente, co-gliendo esclusivamente gli approfondimenti indispensabili alcaso specifico.Un’anamnesi sommaria deve essere eseguita su tutti i pazientiper identificare i soggetti a rischio; a tal fine si può utilizzareun modulo prestampato con caratteristiche sovrapponibili al-la scheda di individuazione; la sua compilazione può essere de-mandata al paziente con l’eventuale aiuto del personale para-sanitario. Un rilievo negativo permette di escludere la maggiorparte dei pazienti da successive indagini ed indica l’assenza dilimitazioni sistemiche alla terapia odontoiatrica (tab. 4).Invece, la presenza di riscontri patologici in questa prima fa-se obbliga il dentista ad approfondire le indagini per verifi-care e quantificare la presenza di un rischio medico che ri-chieda variazioni del piano di trattamento utilizzando unmodello simile alla scheda di approfondimento (tab.5).In questo caso l’anamnesi mirata deve essere svolta personal-mente dal dentista attraverso un colloquio approfondito at-to ad instaurare un ideale rapporto tra sanitario e paziente.L’esame obiettivo è semplificato e si limita: all’aspetto gene-rale; all’esame del capo e del collo; alla registrazione dei pa-rametri vitali in condizioni di riposo ritenuti necessari a for-nire un termine di raffronto in caso di emergenza.

Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia cardiovascolare 5

Tabella 1LA VALUTAZIONE ODONTOIATRICA

Valutazione del rischio medico

Tipo e stadiazione della patologia sistemicaInterazioni farmacologiche

Tipo di intervento (invasività, durata, dolore, ansia,stress, decorso postoperatorio, complicanze)

Piano di terapia ideale e alternative terapeutiche

Valutazione del trauma operatorio

Valutazione del rischio perioperatorio

Profilassi delle emergenze mediche ePiano di trattamento odontoiatrico definitivo

VALUTAZIONE ODONTOIATRICA 1

Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia cardiovascolare6

Tabella 3VALUTAZIONE DEL TRAUMA OPERATORIO DEI PRINCIPALI TRATTAMENTI ODONTOIATRICI

Trauma

Assente

Ridotto

Ridotto

Moderato

Elevato

Tipo di terapia

TERAPIE NON CHIRURGICHE

Non invasive

Semplici(terapie d’urgenza, necessarie, brevi; in assenzadi contatto con la gengiva)

Estese(terapie di elezione, complesse, durata >30-60 min)

TERAPIE CHIRURGICHE

Semplici(brevi interventi d’urgenza, necessari, privi di dif-ficoltà, in un’unica sede anatomica)

Complesse(interventi di elezione in un’unica sede anatomica,durata <30 min, rapida guarigione e decorso po-stoperatorio prevedibile senza complicazioni)

Estese(interventi in più sedi, guarigione prolungata e de-corso postoperatorio prevedibile con complicazioni)

Descrizione

Visita, radiografie, istruzione all’igiene orale, im-pronte per modelli di studio, aggiustamenti di pro-tesi mobile

Detartrasi sopragengivale; medicazioni, otturazio-ni, pulpotomia, su singoli denti, regolazione di ap-parecchi ortodontici

Levigatura radicolare, conservativa a quadranti,endodonzia, protesi, bandaggio ortodontico

Estrazioni isolate e semplici, curettaggio, gengivo-plastica, drenaggio di ascesso

Estrazioni multiple, estrazioni singole di denti ininclusione ossea, interventi con lembo, chirurgiaendodontica, impianti singoli

Estrazioni multiple di denti in inclusione ossea, bo-nifica di un’arcata, impianti multipli, interventiestesi e complessi

Tabella 2VALUTAZIONE DEL RISCHIO MEDICO E ADEGUAMENTO

DEL PIANO DI TRATTAMENTO ODONTOIATRICO

Rischio medico

RIDOTTO

MODERATO

ELEVATO

Stadiazione della patologia

Patologia compensata, stabile; età <60 anni:pazienti asintomatici con buona riserva fun-zionale e senza limitazione dell’attività, sottocontrollo medico e buona risposta alla terapia

Patologia in stadio avanzato, in progressio-ne; non stadiata, o dubbia; più patologie as-sociate; età < 80 anni:pazienti sintomatici con ridotta riserva funzio-nale e limitazione dell’attività; privi di control-lo medico o con scarsa risposta alla terapiamedica

Patologie scompensate e potenziali emer-genze con pericolo di vita:pazienti sintomatici con grave limitazione del-l’attività e inabilità; patologia con scarsa ri-sposta alla terapia; complicazioni recenti

Modificazioni del trattamento odontoiatrico

Eseguire il normale trattamento senza limitazioniin base allo necessità odontoiatriche e alle aspet-tative del paziente

Eseguire terapie semplici (necessarie e d’urgenza)adottando precauzioni specifiche per patologiaRichiedere consulenza medicaProgrammare o differire gli interventi complessi oestesi (di elezione) in relazione alle indicazionimediche e al trauma operatorio prevedibile.Proporre piani di terapia definitiva realistici (alter-nativi o ridotti)

Controindicazione al trattamento ambulatorialeesternoEseguire terapia medica palliativaInviare per terapia in centri ospedalieri per garanti-re il monitioraggio intraoperatorio la terapia inten-siva in caso di urgenza e il controllo postoperatorio


Tabella 4SCHEDA DI INDIVIDUAZIONE

(a tutti i pazienti; compilata dal paziente con eventuale aiuto del personale parasanitario)

Nome e Cognome Data nascita

Indirizzo Numero tel.

Medico curante

1) Anamnesi sommaria

Ha malattie? SI NO Quali?

Ha fatto visite mediche, nel corso nell’ultimo anno? SI NO Perchè?

Ha avuto ricoveri ospedalieri, negli ultimi due anni? SI NO Perchè?

Ha avuto interventi chirurgici, negli ultimi due anni? SI NO Quali?

Ha fatto esami ematochimici, nel corso dell’ultimo anno? SI NO Quali?

Utilizza medicinali? SI NO Quali?

È allergico? SI NO A quali sostanze?

È in gravidanza? SI NO In che mese?

Ha avuto complicazioni in precedenti interventi odontoiatrici(emorragie, svenimenti, infezioni)? SI NO Quali?

2) Conclusioni (riservato al dentista)

Patologia SI NO Dubbia

Rischio medico SI NO Dubbio

Consulenza medica Necessaria Non necessaria

Osservazioni

Data

Firma del paziente

Firma del dentista

Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia cardiovascolare8

Tabella 5SCHEDA DI APPROFONDIMENTO

(mirata ai pazienti con patologia; compilata dal dentista)

Nome e Cognome Data nascita

Indirizzo Numero tel.

Medico curante

1) Anamnesi mirata

- Segni e sintomi (tipo, frequenza, stabilità, recenti peggioramenti)

- Terapia medica (tipo di farmaci, posologia, recenti mutamenti posologici)

- Altri dati emersi dal colloquio

2) Esame obiettivo semplificato

Temperatura Facies

Postura Cute

Deambulazione Pressione arteriosa

Polso (ritmo, frequenza, forza)

Respirazione (numero, catteristiche)

Esame del capo e del collo

Sintomatologia orale

Altri segni e sintomi

3) Documentazione medica

Consulenza medica (diagnosi, indicazioni, data)

Esami ematochimici (tipo, data)

4) Sintesi

Diagnosi medica e stadiazione della patologia

Classificazione del rischio perioperatorio

Piano di trattamento

Profilassi medica

Osservazioni

Data Firma del dentista


Eziologia e sintomatologiaLa febbre reumatica è una reazione autoimmunitaria deter-minata da una precedente faringite causata da uno strepto-cocco emolitico del gruppo A.L’incidenza annuale nella popolazione generale è di1:100.000; la comparsa si verifica dopo un periodo di laten-za compreso tra 1-5 settimane sino a sei mesi di distanza dal-la faringite; i segni sono rappresentati da poliartrite migran-te (ginocchia, anche), cardite e manifestazioni cutanee (erite-ma marginato, noduli sottocutanei).Nonostante le attuali terapie, il 20% dei casi si complica conuna cardiopatia reumatica la cui sintomatologia cronica è co-stituita soffi causati da lesioni valvolari e progressiva insuffi-cienza cardiaca.

Rischio perioperatorioLa batteriemia transitoria conseguente a terapie odontoiatri-che espone i pazienti al rischio di endocardite batterica.L’aumentato lavoro cardiaco conseguente alla reazione adre-nergica determinata dall’intervento odontoiatrico (dolore,ansia, stress) e/o la somministrazione di vasocostrittori in do-si eccessive possono peggiorare cardiopatie associate (cardio-patia ischemica, aritmia, insufficienza cardiaca cronica).

Profilassi1) In presenza di anamnesi positiva per malattia reumatica

va richiesta la consulenza cardiologica per confermare ladiagnosi, individuare patologie cardiache associate ed ot-tenere indicazioni sul trattamento

2) In assenza di cardiopatia reumatica non è necessaria laprofilassi antibiotica; i casi dubbi, in assenza di valuta-zione medica, devono essere trattati come portatori dicardiopatia a scopo prudenziale

3) In presenza di cardiopatia reumatica è necessario prescri-vere la profilassi antibiotica per tutti gli interventi causa disanguinamento e batteriemia

4) I pazienti, che assumono profilassi penicillinica a lungotermine per la prevenzione delle recidive (penicillina abasso dosaggio per via orale quotidiana o per iniezionimensili), non devono essere considerati protetti dal ri-schio di endocardite rappresentato dall’intervento odon-toiatrico; la terapia deve essere integrata con una profi-lassi breve secondo il normale protocollo utilizzando l’e-ritromicina o la clindamicina per via orale in modo daescludere la possibilità di complicazioni dovute a ceppiresistenti alla penicillina.

5) Le limitazioni al piano di trattamento odontoiatrico ed al-tre indicazioni profilattiche sono condizionate dalle even-tuali patologie cardiache associate (cardiopatia ischemica,c. ipertensiva, insufficienza cardiaca); non sono ipotizza-bili limitazioni del piano di trattamento odontoiatrico neipazienti asintomatici sotto controllo terapeutico.

La consulenza medica ed eventuali esami ematochimici pos-sono servire per quantificare il rischio quando siano necessa-ri interventi estesi in pazienti sintomatici o in situazionedubbia che presentino: patologie con elevato rischio di com-plicazioni; instabilità evidenziata da sintomi frequenti e re-centi peggioramenti; difficile controllo medico rappresenta-to da terapie multifarmacologiche, recenti aggiustamenti po-sologici e assenza di visite mediche recenti.La richiesta di consulenza medica deve specificare il motivoe le indicazioni richieste spiegando in particolare al medico:

il tipo di trattamento odontoiatrico proposto (entità deltrauma operatorio e complicanze possibili); la rinviabilità,l’urgenza e i trattamenti alternativi possibili.Gli esami ematochimici di interesse per il dentista sono unaminima parte di quelli disponibili: glicemia; esami della coa-gulazione (PT,PTT, Tempo di Emorragia, Conta Piastrini-ca); emocromo (conta eritrocitaria, emoglobina, ematocrito,conta e formula leucocitaria); funzionalità epatica (transami-nasi); esami sierologici (HBsAg, Anti-HBsAg, anti-HCV, an-ti-HIV).

CARDIOPATIA REUMATICA 2

Il trattamento odontoiatrico del paziente con patologia cardiovascolare

Eziologia e sintomatologiaLa prevalenza stimata nella popolazione di lesioni valvolarivaria tra 1-6%; le cause più frequenti sono rappresentate:dalla steno-insufficienza aortica dovuta alla arteriosclerosi trai difetti acquisiti; le lesioni congenite presentano una inci-denza annuale è di 8:1000 nati vivi e le comunicazioni delsetto interatriale e interventricolare rappresentano le malfor-mazioni più frequenti (circa il 60%).I segni sono costituiti da soffi organici sostenuti dalla pre-senza di lesioni di diversa eziologia la cui la gravità determi-na il maggiore o minore interessamento della funzione car-diaca; devono essere distinti dai soffi funzionali (innocenti)che sono causati dalla turbolenza del sangue in un cuore in-tegro, compaiono temporaneamente e si risolvono senza se-quele patologiche (ad esempio i soffi nell’infanzia e in gravi-danza).

Rischio perioperatorioLa batteriemia transitoria dovuta a terapie odontoiatrichepuò causare endocardite e endoarterite infettiva. L’aumenta-to lavoro cardiaco conseguente alla reazione adrenergica de-terminata dall’intervento odontoiatrico (dolore, ansia, stress)e/o la somministrazione di vasocostrittori in dosi eccessivepuò provocare il peggioramento di cardiopatie associate (car-diopatia ischemica, aritmia, insufficienza cardiaca cronica).Nelle cardiopatie congenite possono essere riscontrate le se-guenti situazioni che facilitano l’emorragia a seguito di in-terventi chirurgici: policitemia, trombocitopenia, coagulopa-tia da consumo (trombosi nei piccoli vasi), terapia anticoa-gulante. Si deve inoltre evitare il rischio di disidratazione delpaziente (difficoltà di deglutizione conseguente agli inter-

venti) per non aumentare la trombofilia determinata dallapolicitemia.Nei pazienti con shunt destro-sinistro, può essere presente unaleucopenia che causa una diminuita resistenza alle infezioni.

Profilassi1) Si deve richiedere la consulenza cardiologica per confer-

mare la diagnosi, valutare eventuali patologie associate edottenere indicazioni sul trattamento

2) In presenza di soffi cardiaci organici si prescrive profilassiantibiotica

3) Non richiedono profilassi antibiotica i soffi funzionali edalcune cardiopatie congenite a basso rischio (prolassodella mitrale senza insufficienza, comunicazione intera-triale tipo ostium secundum); la loro natura deve esseresempre confermata dalla consulenza cardiologica; i casicon diagnosi dubbia vanno trattati come i soffi organicia scopo prudenziale.

4) Le limitazioni al piano di trattamento odontoiatrico edaltre indicazioni profilattiche sono condizionate dalleeventuali patologie associate (cardiopatia ischemica, iper-tensiva, insufficienza cardiaca, malattia reumatica); nonsono ipotizzabili limitazioni del piano di trattamentoodontoiatrico nei pazienti asintomatici sotto controlloterapeutico

5) Nei pazienti con diatesi emorragica si deve: disporre diesami di laboratorio della coagulazione recenti (PT, Tem-po di emorragia, emocromo); ridurre il rischio di emor-ragia limitando il trauma operatorio, applicando unacorretta tecnica chirurgica; evitare farmaci che interferi-scono sulla coagulazione (aspirina, Fans).

10

CARDIOPATIE CONGENITEE VALVULOPATIE ACQUISITE

3

Eziologia e sintomatologiaGli interventi più frequenti sono costituiti: dagli innesti di by-pass coronarici per la cardiopatia ischemica, dalle protesi val-volari per la steno-insuficienza aortica e mitrale, dalla correzio-ne di malformazioni congenite, dai pacemaker per le aritmie.

Rischio perioperatorioLa batteriemia transitoria dovuta a terapie odontoiatrichepuò provocare: endocardite batterica su valvole naturali conlesioni residue o su protesi cardiovascolari; endoarterite in-fettiva su protesi vascolari. I pazienti in terapia anticoagulan-te presentano tempo di sanguinamento prolungato e rischiodi emorragia a seguito di chirurgia.L’aumentato lavoro cardiaco conseguente alla reazione adre-nergica determinata dall’intervento odontoiatrico (dolore,ansia, stress) e/o la somministrazione di vasocostrittori in do-si eccessive possono provocare il peggioramento di cardiopa-tie associate (cardiopatia ischemica, aritmia, insufficienzacardiaca cronica).

Profilassi1) Si deve richiedere la consulenza cardiologica per confer-

mare la diagnosi, verificare patologie associate ed ottene-re indicazioni sul trattamento odontoiatrico; il rischio va-ria in relazione alla patologia ed il tipo di intervento car-diochirurgico

2) I pazienti candidati a interventi di cardiochirurgia chepresentino un rischio elevato di endocardite batterica(protesi cardiovascolari e correzione di difetti congeniti)

devono essere preventivamente sottoposti a valutazioneodontoiatrica e bonifica per eliminare i foci infettivi pos-sibile causa di batteriemia. Sono consigliate le seguenti in-dicazioni: estrarre i denti a prognosi incerta; indirizzare ipazienti con gravi patologie parodontali e scarsa igieneorale (tasche >5mm) verso la protesi mobile in alternativaa complessi piani di riabilitazione; rafforzare l’igiene oralein modo da diminuire l’entità di batteriemie fisiologicheche si verificano durante l’igiene orale e la masticazione

3) Nei pazienti operati le indicazioni alla profilassi antibioti-ca variano in base al tipo di patologia e tecnica operato-ria utilizzata per cui è sempre opportuno richiedere unaconsulenza cardiochirurgica

4) Nei pazienti in terapia anticoagulante in cui sono neces-sari interventi di chirurgia odontoiatrica con il rischio diemorragia, si deve disporre di esami della coagulazione re-centi; in presenza di valori di PT > 2 volte v.n. chiedereconsulenza cardiologica per ridurre il dosaggio dei dicu-marolici o somministrare calciparina; farmaci antipiastri-nici presentano un problema di sanguinamento limitatose il tempo di emorragia è < 2-3 volte v.n. (<20 min.)

5) Le limitazioni al piano di trattamento odontoiatrico ed al-tre indicazioni profilattiche sono condizionate dalle even-tuali patologie associate (cardiopatia ischemica, iperten-sione arteriosa, insufficienza cardiaca, terapia anticoagu-lante). Non sono ipotizzabili limitazioni o variazioni delpiano di trattamento odontoiatrico nei pazienti sotto con-trollo terapeutico, con buon compenso cardiovascolare econ patologie a basso rischio di endocardite batterica.


Tabella 6INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DOPO INTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA

Intervento chirurgico Profilassi

Pacemaker Non necessaria la profilassi antibiotica

By-pass coronarico Non necessaria la profilassi antibiotica

Protesi valvolare Richiedere PTValutare la necessità di ridurre la terapia anticoagulante (PT >2 volte v.n.)Somministrare sempre profilassi antibiotica

Correzione di difetti congeniti Nei sei mesi successivi all’intervento la profilassi antibiotica è obbligatoriaper tutti gli interventi. Successivamente:- non necessaria in difetti completamente corretti senza l’utilizzazionedi materiale sintetico (richiedere sempre consulenza cardiochirurgica)- obbligatoria per pazienti operati con materiali sintetici e protesi vascolari;in presenza di lesioni valvolari residue

INTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA 4


Eziologia e sintomatologiaLa patologia è causata dalla colonizzazione batterica dellevalvole cardiache o della parete endoteliale precedentementedanneggiate da lesioni congenite o acquisite (60-80% dei ca-si). L’incidenza annuale stimata nella popolazione generale èdi 10-60 casi per milione.La mortalità, nonostante la terapia, è elevata (circa 10%); lecomplicanze sono cardiache (valvulopatie, aritmie) e sistemi-che (embolie cerebrali e renali; artrite e glomerulonefrite daimmunocomplessi).I sintomi sono costituiti da febbre, astenia, artralgia; i segnisono rappresentati dalla comparsa di un nuovo soffio o mu-tamento di uno presistente e da segni cutanei (petecchie, no-duli di Osler e Janeway).

Rischio perioperatorioLe terapie dentali che provocano sanguinamento causanouna batteriemia transitoria quantitativamente proporzionaleal trauma locale ed alla infiammazione locale; alcuni batteri(streptococcus viridans, staphiloccuus aureus sono più fre-quenti) possono colonizzare le vegetazioni piastriniche pre-senti su presistenti lesioni valvolari. Si ritiene che 1:5 casi diendocardite subacuta sia associato a terapie dentali e che nel-la maggior parte dei casi la patologia compaia entro 2 setti-mane dall’intervento.

Profilassi antibiotica

IndicazioniNei pazienti a rischio di sviluppare l’endocardite batterica laprofilassi è indicata per tutti gli interventi odontoiatrici checausano sanguinamento mucoso e provocano una batteriemiatransitoria: detartrasi, posizionamento di matrice, chirurgiaorale, preparazioni protesiche, sondaggio parodontale, ban-daggio ortodontico.La profilassi può essere evitata quando non si verifichi con-tatto con la gengiva: visita e radiografia; misure di preven-zione (fluorizzazione, sigillature); otturazioni e aggiustamen-to di apparecchiature ortodontiche.Si ammette inoltre che non sia necessaria la profilassi: per leiniezione di anestetico (con l’eccezione dell’anestesia intrali-gamentosa); per la costruzione di una protesi mobile avver-tendo comunque il paziente di sottoporsi a frequenti e tem-pestivi controlli in presenza di ulcere da decubito.

Trattamento1) La riduzione dell’infiammazione e del processo infettivo at-

tuata con misure locali nella sede d’intervento (rinforzo del-l’igiene orale, sciacqui e irrigazione sulculare con clorexidi-na) è indicata in quanto riduce l’entità della batteriemia

2) Si utilizza un antibiotico attivo sugli streptococchi beta-emolitici principali agenti dell’endocardite batterica cau-sata da manovre odontoiatriche

12

Tabella 7INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON PROFILASSI ANTIBIOTICA

Difetto setto interatriale tipo ostium secundumInterventi di cardiochirugia senza materialisintetici dopo 6 mesi dall’interventoBy-pass coronaricoProlasso mitrale senza insufficienzaSoffi funzionaliPregressa malattia reumatica senza cardiopatiaPacemaker e defibrillatori

Malformazioni cardiache congeniteCardiopatia reumaticaValvulopatie acquisiteCardiomiopatia ipertroficaProlasso mitrale con insufficienza

Pregressa endocarditeProtesi valvolari cardiacheShunt chirugico tra arteria polmonare e circolazione sistemica

RISCHIO RIDOTTONon indicata la profilassi antibiotica

RISCHIO MODERATOProfilassi antibiotica standard orale

RISCHIO ELEVATOProfilassi antibiotica standard oraleo parenterale per via endovenosa

ENDOCARDITE BATTERICA 5

3) La somministrazione del regime standard per via orale èdi norma sufficiente ed è accettata con maggior favore dadentista e paziente; il regime alternativo parenterale è in-dicato in particolari situazioni. Il regime parenterale pervia endovenosa va riservato a pazienti con cardiopatie adelevato rischio o interventi estesi causa di elevata batte-riemia per la presenza di infezione o flogosi locale

4) La dose va rapportata al peso (amoxicillina 50mg/kg; eri-tromicina 20 mg/kg; clindamicina 10 mg/Kg; ampicilli-na 50 mg /kg; gentamicina 2mg/kg; vancomicina 20mg/kg); la dose pediatrica non deve eccedere quella me-dia dell’adulto

5) Si utilizzano di norma una somministrazione unica (oneshot therapy) o due somministrazioni ravvicinate a seiore (prima dose di carico e successiva dimezzata). La duratapuò essere estesa sino a 5-7 giorni in particolari situazioniche espongano a prolungato rischio di batteriemia (suture,

guarigione per seconda intenzione a seguito di interventiestesi) utilizzando amoxicillina 500mg x4 die o eritromicina

6) Per fornire la massima protezione in ogni seduta si devecompletare il trattamento durante il picco di concentra-zione plasmatica dell’antibiotico; cioè entro le 2-3 ore suc-cessive il periodo di attesa indicato dopo la somministra-zione della dose di carico (1-2 ore prima dell’intervento)

7) È opportuno concentrare gli interventi in un ridotto nu-mero di sedute per minimizzare l’utilizzazione di anti-biotico, la comparsa di sensibilizzazione allergica o altrieffetti indesiderati

8) È consigliabile alternare diversi antibiotici nel caso sianonecessari numerosi reinterventi ravvicinati o siano statesomministrate di recente terapie antibiotiche con lo stes-so farmaco. Nel caso si voglia riutilizzare lo stesso anti-biotico lasciare almeno una settimana di pausa per favo-rire la scomparsa dei ceppi di microrganismi resistenti.


Tabella 9REGIME DI PROFILASSI ANTIBIOTICA ALTERNATIVA PER VIA PARENTERALE (adulti)

Anestesia generale o impossibilità a deglutire

Ampicillina2g i.m./e.v. 30 min. prima dell’intervento1g i.m./e.v. 6 ore dopo la prima somministrazione(o amoxicillina 1,5 gr per via orale per via orale)

ALLERGIA ALLA PENICILLINAClindamicina300mg iv 30 min. prima dell’interventomezza dose iv. 6 ore dopo la dose iniziale(o stessa dose per via orale)

Interventi estesi di chirurgia in cardiopatie ad elevato rischio

Amoxicillina 2gr im ev+ Gentamicina 1,5 mg/kg i.m./e.v.(fino ad un massimo di 120 mg)30 min prima e 6 ore dopo l’intervento

ALLERGIA ALLE PENICILLINAVancomicinaDose unica 1 g da somministrare per via endovenosa in60 min.iniziando 1 ora prima dell’intervento

Tabella 8REGIME DI PROFILASSI ANTIBIOTICA STANDARD PER VIA ORALE

Adulti

Amoxicillina3gr 1 ora prima dell’intervento1,5 gr. 6 ore dopo la prima assunzione

ALLERGIA ALLA PENICILLINAEritromicina stearato1000 mg. 2 ore prima dell’interventomezza dose 6 ore dopo l’inizialeEritromicina etilsuccinato800 mg. 2 ore prima dell’interventoe mezza dose 6 ore dopo l’inizialeClindamicina300 mg prima dell’intervento150 mg. 6 ore dopo l’iniziale

Bambini

Amoxicillina50 mg/kg 1 ora prima dell’intervento25 mg/kg 6 ore dopo la prima assunzione

ALLERGIA ALLA PENICILLINAEritromicina etilsuccinato o stearato20mg/kg 1°ra prima dell’interventomezza 6 ore dopo l’iniziale

Clindamicina15 mg/kg 1 ora prima dell’interventomezza dose 6 ore dopo l’iniziale


Eziologia e sintomatologiaSono costituite da alterazioni del ritmo cardiaco causate dadifetti di conduzione di diversa eziologia: primitivi; associatia patologie diverse (cardiache, polmonari, endocrine, siste-miche); su base metabolica o farmacologica.La prevalenza nella popolazione varia tra il 10-17% ed il 4%è costituito da aritmie severe. La sintomalogia può consiste-re in varianti asintomatiche, sintomatiche (polso irregolare,palpitazioni, dispnea) e gravi (fibrillazione ventricolare, arre-sto con shock cardiaco).

Rischio perioperatorioLa somministrazione di vasocostrittori associati all’anesteticoo la reazione adrenergica secondaria allo stress (ansia, dolore)causata dalla seduta odontoiatrica (stress, dolore) può scate-nare gravi crisi di aritmia e sincopi di origine cardiaca.Alcune attrezzature odontoiatriche possono causare un mal-funzionamento di vecchi pacemaker privi di schermature perinterferenza elettromagnetica (pulp-tester, ablatori del tartaro,motori elettrici del riunito, bisturi elettrico). Altre patologiecardiache concomitanti possono rappresentare ulteriori fatto-ri di rischio (cardiopatia ischemica, terapia anticoagulante).

Profilassi1) La valutazione odontoiatrica deve identificare il paziente

attraverso l’esame del polso ed i suoi caratteri (ritmo, fre-

quenza, forza); l’anamnesi indaga l’assunzione di farmaciantiaritmici e anticoagulanti, episodi pregressi (palpita-zioni, capogiri, stordimenti, lipotimie), patologie associa-te con frequenza ad aritmie (cardiopatia ischemica, val-vulopatie, ipertiroidismo)

2) La consulenza cardiologica deve essere richiesta per con-fermare la diagnosi, diagnosticare eventuali cardiopatieassociate ed ottenere indicazioni al trattamento in tutti ipazienti con anamnesi positiva per segni o sintomi diaritmia e/o sintomatici

3) I parametri vitali a riposo (pressione arteriosa, caratteridel polso) devono essere registrati in quanto possono ser-vire come termine di confronto in caso di emergenza

4) Lo stress dell’intervento (ansia, dolore) operatorio deveessere ridotto; in caso di sintomatologia sospendere iltrattamento e controllare il polso

5) L’uso di vasocostrittori va ridotto nei pazienti a rischio mo-derato a due fiale di lidocaina 2% con noreprinefrina1:100.000 (dose massima <0,036mg noradrenalina e<0,2 levonordefrina); mentre va evitato l’uso di vasoco-strittori nei pazienti a rischio elevato

6) Il rischio di inibizione temporanea dell’attività di pace-maker è teorico utilizzando le attuali attrezzature; comemanovra prudenziale si può utilizzarle l’elettrobisturi aperiodi intermittenti di 3-5 sec. controllando il polso pe-riferico nel caso di vecchi modelli con scarsa schermatura

14

ARITMIE CARDIACHE 6

Tabella 10INDICAZIONI AL TRATTAMENTO IN PRESENZA DI ARITMIA CARDIACA

Assenza di terapia farmacologica e sintomiAritmie atrialiExtrasistoli ventricolariBradicardia sinusale in individui giovani e sportivi

Terapie farmacologiche in paziente asintomaticoAritmie atrialiAritmie ventricolariTerapie farmacologiche sul seno atrialePacemaker

Aritmia in attoPazienti sintomaticiPolso >100 o <60 bpmPolso irregolarePolso irregolare con bradicardiaBradicardia con pacemaker

RISCHIO RIDOTTOEseguire il normale trattamento senza limitazioni in baseallo necessità odontoiatriche ed aspettative del paziente

RISCHIO MODERATOEseguire terapie semplici d’urgenzaRimandare le cure di elezione complesseo estese dopo la consulenza cardiologicaRidurre vasocostrittoriRidurre lo stressConsiderare l’opportunità di sedazionee piani di terapia ridotti

RISCHIO ELEVATOEseguire terapia medica palliativaOspedalizzareEvitare l’uso di vasocostrittori in caso di terapia urgente

7) Applicare misure preventive per patologie associate: profi-lassi antibiotica nei casi a rischio di pregressa endocarditebatterica; trattamento della diatesi emorragia per terapiaanticoagulante (utilizzata in pazienti con fibrillazioneatriale); prevenzione di attacchi di cardiopatia ischemiche.

Emergenza medicaUn’aritmia può rappresentare un rischio diverso in relazionealla capacità funzionale residua dell’apparato cardiovascolaredel paziente:uno stesso disturbo (ad es. tachicardia o bradi-cardia) può essere ben sopportato da un paziente sano ed es-sere letale in un paziente cardiopatico.Si deve considerare che la corretta diagnosi è strumentale edil trattamento specifico esula dalle conoscenze e capacità deldentista. In presenza di tachiaritmia con polso di frequenza>150 battiti per minuto si deve eseguire una delle seguenti

manovre di stimolazione vagale (compressione dei bulbi ocu-lari facendo rivolgere gli occhi in basso; massaggio unilatera-le del seno carotideo; manovra di valsalva; riflesso del vomi-to); in caso di persistenza si predispone l’invio al Pronto Soc-corso ospedaliero. Non vanno somministrati farmaci antia-ritmici in assenza di diagnosi elettrocardiografica poiché nonè possibile diagnosticare tipo e gravità di un’aritmia in assen-za di tracciatoIn presenza di bradiaritmia con polso di frequenza <35-40bpm persistente, intensificante con scompenso cardiocircola-torio, si deve eseguire le seguenti manovre: mettere il pazien-te in posizione orizzontale con gambe elevate (Trandelen-burg); somministrare atropina solfato 1mg s.c.; in caso di per-sistenza si allerta il Pronto Intervento Medico o si ospedalina.In presenza di shock cardiogeno da fibrillazione o arresto car-diaco si esegue la rianimazione cardiopolmonare.


Tabella 11CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO IN PRESENZA DI ARITMIA CARDIACA

BASSO RISCHIO(non richiedonoconsulenza cardiologica)

Pausa sinusale <2secTachicardia >100 bpmBradicardia <50 bpmSegnapassi migranteExtrasistoli < 6 minExtrasistolinon condotte <6 min

Blocco di primo grado

Extrasistoli <6 min

Funzionamento normale

RISCHIO MODERATO(richiedonoconsulenza cardiologica)

Extrasistoli >6 minTachicardia parossistica<10 secFlutter, fibrillazione <120bpmExtrasistoli non condotte>6 minRitmo giunzionale

Blocco di secondo grado(Mobitz 1 e 2)Blocco di brancaBlocco di branca conblocco di I° grado

Extrasistoli >6minCoppie ventricolariRitmo bigeminoRitmo idioventricolare nonsostenutaTachicardia ventricolarenon sostenuta

Deviazioni S-T <2mm(elevazione o depressione)QT prolungato

GRAVI(emergenza medica)

Tachicardia parossistica sopraventricolare>10 sec.Pausa sinusale >2 secFibrillazione/flutter>120 bpm

Blocco A-V di alto gradoBlocco completo A-V(terzo grado)

Ritmo idioventricolaresostenutoTachicardia sostenutaFibrillazione/flutterArresto ventricolare

Malfunzionamento

Deviazioni S-T >2mm(elevazione o depressione)

Patologie

Aritmie atriali

Blocco della conduzioneatrio-ventricolare

Aritmie ventricolari

Pacemaker

Altro (Ecg)

* bpm = battiti per minuto


Eziologia e sintomatologiaLa progressiva disfunzione della pompa cardiaca determinal’inabilità a mantenere una adeguata perfusione ematica de-gli organi. Il quadro clinico rappresenta l’evoluzione comu-ne di altre patologie cardiache (miocardiopatia ischemica,ipertensione arteriosa cardiomiopatia, valvulopatie) e rappre-senta una importante causa di mortalità.I segni dell’insufficienza cardiaca destra sono l’edema agli ar-ti inferiori, il turgore delle giugulari, l’epatomegalia, l’ascitee la nicturia; l’insufficienza sinistra è caratterizzata da di-spnea, ortopnea, asma cardiaco; la progressione della patolo-gia determina l’insufficienza cardiaca congestizia (destra e si-nistra).

Rischio perioperatorioLa reazione adrenergica conseguente all’intervento odontoia-trico (stress, dolore) e/o eccessiva somministrazione di vaso-costrittori può causare un sovraccarico di lavoro cardiaco escompensare una insufficienza cardiaca cronica in acuta(edema polmonare acuto).La presenza di una diminuita funzionalità epatica (cirrosicardiaca) nella insufficienza cardiaca cronica diminuisce lametabolizzazione degli anestetici amidici (lidocaina) facili-tando la comparsa di reazioni tossiche. L’interazione farma-cologica tra vasocostrittori e digitale può precipitare crisi diaritmia.

Profilassi1) Per la valutazione dentale è conveniente ricorrere alla

classificazione della New York Hearth Association(NYHA), rapportando le categorie di riserva funzionaleal rischio medico

2) La consulenza cardiologica è obligatoria nei pazienti condispnea per attività fisica moderata (NYHA III) per con-fermare la diagnosi, stadiare la patologia, identificareeventuali cardiopatie associate che costituiscano limita-zione al trattamento

3) Va ridotto lo stress dell’intervento (ansia, dolore) operato-rio e il conseguente sovraccarico cardiaco da reazioneadrenergica

4) Va modificata la posizione di lavoro (paziente seduto) inrelazione alla tollerabilità del paziente (ortopnea) per ri-durre la dispnea e l’ipossia che si verifica in posizionesdraiata a causa dell’aumento di ritorno venoso ai pol-moni

5) I vasocostrittori vanno ridotti nei pazienti HYHA II(<0,036 mg noradrenalina; < 0,2 di levonordefrina); evi-tati nei pazienti NYHA III e IV; evitati in presenza di te-rapia digitalica, per possibile interazione farmacologica

6) Devono essere limitati gli anestetici amidici a 2 fiale inpresenza di epatopatia (cirrosi cardiaca) per evitare lapossibile comparsa di tossicità da accumulo per diminui-ta metabolizzazione

7) L’ossigeno può essere somministrato nel corso dell’inter-vento odontoiatrico come misura precauzionale; in casodi comparsa di dispnea l’utilizzazione è obbligatoria

8) I farmaci depressori il S.N.C. (barbiturici, antistaminici,sedativi) devono essere evitati in quanto la loro azionepuò deprimere la respirazione e peggiorare l’ipossia

9) Non sono ipotizzabili limitazioni del piano di terapiaodontoiatrica nei pazienti asintomatici in buon compen-so cardiaco; il piano di terapia va adeguato alle condizio-ni generali nei pazienti sintomatici in relazione alla ri-sposta del cardiologo.

Emergenza medicaL’edema polmonare acuto è caratterizzato da un paziente vigi-le e agitato, che presenta dispnea, tachicardia, cianosi, espet-torato con emottisi e rantoli umidi a grosse bolle sui campipolmonari.Il dentista deve sostenere le funzioni vitali in attesa del Pron-to Intervento Medico che provvederà all’infusione venosa difarmaci (aminofillina 240-480-gr e.v.; furosemide 20-40mgev).

16

INSUFFICIENZA CARDIACA 7

Tabella 12INDICAZIONI AL TRATTAMENTO IN PRESENZA DI INSUFFICIENZA CARDIACA


Tabella 13TERAPIA D’URGENZA DELL’EDEMA POLMONARE ACUTO

Attacco lieve(tende a risoluzione spontanea)

Sospendere le curePosizionare il paziente in posizione seduta e tranquilliz-zarloOssigenoterapia 5-6 l /min al 100%Monitorare funzioni vitaliAllertare il Pronto-Intervento Medico

Attacco severo(sintomatologia persistente e grave)

Terapia come per attacco lieve +Narcotici(morfina 10mg e.v., sc, im o meperidina 25-50 mg im,ev)Vasodilatatori(nifedipina o trinitrina sublinguale)

ASSENTEDispnea per sforzi fisici fuori dal comune(Classe I NYHA)

RIDOTTODispnea durante l’attività fisica moderata(Classe II NYHA)

MODERATODispnea per attività fisica ordinaria(Classe III NYHA)

ELEVATO Dispnea a riposo a scompenso cardiaco in atto(Classe IV NYHA)

Nessuna modifica della terapia

Eseguire il normale trattamento ambulatorialeRidurre stress e trauma operatorioLimitare l’uso di vasocostrittore (adrenalina >0,036mg)Lavorare con paziente seduto

Terapia d’urgenza e rimandare terapie d’elezione complesse o esteseRichiedere consulenza cardiologicaProporre piani di trattamento definitivo ridottiEvitare vasocostrittoriRidurre l’anestetico (2-3 fiale di lidocaina)Considerare la possibilità di invio per cure in ospedale

Controindicazione al trattamento ambulatoriale esternoTerapia in centri medici specializzati

Rischio Trattamento


Eziologia e sintomatologiaL’inadeguato apporto di ossigeno rispetto le esigenze del tes-suto miocardico, determinato nella maggior parte dei casi daarteriosclerosi coronarica, può causare un’ischemia transito-ria (angina pectoris) o un danno irreversibile (infarto mio-cardico).La prevalenza globale della patologia è del 2-3% nella popo-lazione generale con percentuali maggiori correlate all’età(18% tra 55-62 anni).I sintomi tipici sono il dolore toracico retrosternale irradiatoal braccio sinistro e il senso di oppressione solitamente pre-cipitati dall’attività fisica o dallo stress.

Rischio perioperatorioIl sovraccarico di lavoro cardiaco causato da reazione adre-nergica conseguente all’intervento odontoiatrico (stress, do-lore) può scatenare crisi acute di cardiopatia ischemica. Il ri-schio è aumentato in presenza di altre patologie cardiovasco-lari associate (ipertensione arteriosa, aritmia, insufficienzacardiaca).Il paziente con pregresso infarto presenta un elevato rischio direcidiva nei primi tre mesi (20% in cardiochirurgia generale)con progressiva riduzione nell’arco di 6 mesi-1 anno (5%) do-vuta alla formazione di un circolo collaterale adeguato.

Profilassi1) Per la valutazione odontoiatrica nel paziente anginoso si

deve: indagare se vi siano stati cambiamenti recenti nellafrequenza delle crisi, nella durata e l’entità (angina stabi-le o instabile); determinare quale sia la soglia precipitan-te in relazione all’esercizio fisico (angina da sforzo peresercizi moderati o impegnativi; angina spontanea); regi-strare i parametri vitali in condizioni di riposo (polso,pressione arteriosa); verificare altre patologie associate ingrado di aumentare il rischio. In caso di infarto una di-scriminante importante e data dal tempo trascorso dal-l’episodio; gli interventi di elezione vanno differiti a di-stanza di 6 mesi dal fatto acuto.

2) Nei casi a rischio moderato ci si deve limitare agli inter-

venti semplici e necessari: registrando i parametri vitali ariposo prima di iniziare le cure e nel corso della seduta (fre-quenza, ritmo cardiaco e pressione arteriosa); cercando dimantenere polso e pressione arteriosa costanti durante iltrattamento; rimandando l’intervento in presenza di affa-ticamento, ansia, aritmia. Prima di procedere con terapiedi elezione complesse chiedere la consulenza cardiologica

3) È importante ridurre lo stress ed il dolore causato dalla se-duta

4) Deve essere considerata l’opportunità di somministrareuna premedicazione prima dell’intervento:- premedicazione sedativa per ridurre l’ansia con protos-sido d’azoto (N2O2) o benzodiazepine (diazepam 5-10mg per os.1 ora prima dell’intervento);- premedicazione con trinitrina prima e durante l’inter-vento per prevenire crisi di dolore toracico;- inalazione di ossigeno 100% a basso flusso (3lt /min)per prevenire l’ipossia cardiaca

5) Deve essere assicurata la pronta disponibilità di farmacid’urgenza (trinitrina e antidolorifici maggiori), conside-rato il possibile rischio di gravi emergenze scatenate dal-la seduta odontoiatrica

6) Vanno ridotti i vasocostrittori nei pazienti a rischio mo-derato (dose massima <0,036 noradrenalina, < 0,2 levo-nordefrina); evitare vasocostrittori nei pazienti a rischioelevato.

Emergenza medicaLa comparsa di una crisi di dolore precordiale prevede un in-tervento sequenziale somministrando:- Ossigeno 100% (5-6 lt/min)- Trinitrina sublinguale (0,3-0,6 mg) ripetibile per tre volte a

distanza di 5 minuti.In caso di persistenza del dolore oltre i 15 minuti sospettareun infarto miocardico:- Somministrare antidolorifici maggiori (pentazocina 30 mg

s.c. o e.v.) e diazepam (10 mg i.m).- Ricoverare d’urgenza in Unità di Terapia Intensiva Corona-

rica.

18

CARDIOPATIA ISCHEMICA 8


Tabella 15INDICAZIONI AL TRATTAMENTO IN PRESENZA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA

Tabella 14STRADIAZIONE DELL’ANGINA PECTORIS

Angina lieve Angina moderata Angina severa

Numero di crisi 1/mese 1/settimana Ogni giorno

Stabilità (dolore ingravescenteper sforzi progressivamente Stabile Stabile Instabile minori)

Cambiamenti di frequenza Nessuno Lieve aumento nell’anno Aumento nei 6 mesiprecedenti

Farmaci utilizzati Trinitrina al bisogno Trinitrina Trinitrina(sintomatico) Nitrati a lunga azione Nitrati a lunga azione

Beta-bloccanti Beta-bloccantiCalcio antagonisti Calcio antagonisti

Esito della consulenza Assenza di complicazioni Assenza di complicazioni Insufficienza ventricolareBuon controllo terapeutico Buon controllo terapeutico sinistra, aritmia

Scarso controllo terapeutico

Rischio Trattamento

RIDOTTOAngina lievePregresso infarto >1anno

MODERATOAngina moderataPregresso infarto 6-12 mesi

ELEVATOAngina severaPregresso infarto <6 mesi

Eseguire il normale trattamento senza limitazioniRidurre lo stressFar portare al paziente la trinitrinaConsiderare la sedazione per interventi complessi o estesi

Eseguire terapia d’urgenzaRichiedere consulenza cardiologicaDifferire e programmare gli interventi di elezione complessi o estesi in periodidi remissione della patologia o secondo indicazione del cardiologoRidurre l’uso di vasocostrittori (2 fiale con adrenalina 1:100.000)Considerare opportunità di premedicazione (sedazione, ossigeno, trinitrina)Interrompere il trattamento in caso di fatica o stressControllare il dolore intra e post operatorio

Eseguire terapia medica palliativaInviare per trattamento in centri medici ospedalieri in modo da assicurare rapido ac-cesso a Unità di Terapia Intensiva CoronaricaIn caso di terapia d’urgenza ambulatoriale eseguire solo interventi semplici: non som-ministrare vasocostrittori; premedicare (sedazione, ossigeno, trinitrina); registrazionecontinua dei parametri vitali intraoperatori


Eziologia e sintomatologiaLa patologia è definita da un aumento della pressione arte-riosa oltre 140/ 90 mmhg; il 90% dei casi è di origine sco-nosciuta (essenziale) mentre, meno frequenti risultano le for-me secondarie (nefropatie, patologie delle surrenali).La prevalenza nella popolazione è di circa il 20% di cui unterzo non è diagnosticata in quanto la sintomatologia è as-sente o aspecifica nella maggior parte dei casi e rappresenta-ta da cefalea, stordimento, tachicardia di lieve entità.Le complicanze sono rappresentate dalla cardiopatia iperten-siva (ischemia miocardica, ipertrofia ventricolare sinistra),dalla nefrangiosclerosi sino all’insufficienza renale, dalla reti-nopatia, dalla encefalopatia cronica sino all’ictus.

Rischio perioperatorioLo stress e l’ansia, causati dalla seduta odontoiatrica e/o l’ec-cessiva somministrazione di vasocostrittori, possono provo-care una crisi ipertensiva e precipitare complicanze acute del-le patologie associate (ischemia miocardica, ictus).Le terapie con antipertensivi o sedativi possono causare ipo-tensione posturale, sincope e traumi da caduta. Le terapieantipertensive possono causare interazioni farmacologichecon i vasocostrittori associati all’anestetico.La stessa patologia o le terapie farmacologiche con antipia-strinici creano un modesto rischio di emorragia a seguito dichirurgia.

Profilassi1) La valutazione odontoiatrica deve identificare il paziente

a rischio che presenti: una ipertensione di lunga durata;valori pressori attuali elevati; terapie polifarmacologichee recenti aggiustamenti di posologia; ipertensione in faselabile con crisi ipertensive; episodi di ipotensione postu-rale. La pressione arteriosa va misurata in condizioni diriposo poiché non è infrequente un aumento in occasio-ne dello stress rappresentato dalla terapia odontoiatrica;il valore pressorio serve inoltre come parametro di riferi-mento in caso di emergenza medica

2) La consulenza medica va richiesta nei casi di ipertensio-ne priva di controllo inviando il paziente al medico conurgenza proporzionale al grado della patologia

3) Si deve rimandare qualsiasi intervento odontoiatrico in pre-senza di ipertensione molto severa; eseguire i soli interven-ti urgenti semplici con valori di ipertensione severa; le tera-pie di elezione vanno rimandate una volta ottenuto il con-trollo e stabilizzazione della patologia con terapia medica

4) Nel paziente con ipertensione moderata sotto controlloterapeutico e privo di complicazioni non si pongono li-mitazioni al piano di trattamento: attuando le precauzio-ni per ridurre lo stress (ansia e dolore); registrando i va-lori pressori a riposo come valore di raffronto per even-tuali emergenze; ricontrollando la pressione arteriosa pri-ma di ogni intervento

20

Tabella 16INDICAZIONI AL TRATTAMENTO IN PRESENZA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA

Rischio Trattamento

RIDOTTOIpertensione lieve (<160/100 mmhg)Ipertensione moderata (<180/110 mmhg)Paziente asintomaticoAssenza di complicazioni

MODERATOIpertensione severa (<210-120 mmhg)Presenza di complicazioni

ELEVATOIpertensione molto severa (>210/120 mmhg)Presenza di complicazioni

Nessuna limitazione al piano di trattamentoInviare al medico (entro 1 mese)Ridurre l’uso di vasocostrittoriControllare la pressione arteriosa prima di ogni ap-puntamento se non verificata nel corso del meseRidurre lo stress

Inviare al medico per terapia con urgenza (entro 1 set-timana)Limitarsi a interventi semplici e urgentiRinviare la terapia di elezione dopo il raggiungimen-to del controllo terapeuticoEvitare l’uso di vasocostrittore

Terapia medica palliativaOspedalizzare come emergenza

IPERTENSIONE ARTERIOSA 9

Eziologia e diagnosiLa riduzione della pressione arteriosa del 30-35% del nor-male valore sistolico di un paziente è clinicamente impor-tante poiché impedisce una normale perfusione tissutale. Isintomi sono rappresentati da pallore, cute fredda e umida,pupille dilatate, ansia e disorientamento. Le cause sono mol-teplici: le sincopi vasodepressive in assenza di patologia siste-mica si manifestano in pazienti ansiosi; alcuni pazienti pre-sentano una tendenza costituzionale (vagotonia) e lamenta-no crisi ripetute di ipotensione ortostatica; le terapie farma-

cologiche con antipertensivi (guanetidina), fenotiazinici(clorpromazina), antidepressivi triciclici (amitriptilina), anti-parkinson (levodopa); una insufficienza surrenalica primitivao secondaria a terapia steroidea; altre patologie cardiovasco-lari (ischemia del miocardio, ictus), allergiche (anafilassi),metaboliche (coma ipo e iperglicemico); l’emorragia comecausa eccezionale a seguito di chirurgia odontoiatrica.

Rischio perioperatorioL’ipotensione posturale è dovuta ad incapacità dei barorecet-

5) In pazienti con crisi ipertensive anamnestiche reattive astress emozionali è consigliabile una premedicazione se-dativa con benzodiazepine o sedoanalgesia con protossi-do d’azoto

6) L’aumentata incidenza di emorragie a seguito di inter-venti di chirurgia, talvolta segnalato, è controverso e dilimitata entità; considerare comunque l’opportunità diuna profilassi locale (sutura, emostatici, corretta tecnicachirurgica)

7) Per evitare sincopi e traumi da caduta accidentale peripotensione ortostatica è opportuno evitare cambiamentibruschi di posizione della poltrona e far alzare gradual-mente il paziente in posizione eretta al termine della terapia

8) La riduzione di vasocostrittori è consigliata nei pazienti conipertensione moderata; 0,036 mg di norepinefrina o 0,2 mgdi levonordefrina (ad esempio 2 fiale di lidocaina 2% connoreprinefrina 1:100.000) sono utilizzabili senza rischio.Nei pazienti con ipertensione severa l’uso va proscritto.

9) I farmaci betabloccanti non selettivi (propanololo), anta-gonisti alfa adrenergici (guanetidina, reserpina) e inibito-ri delle monoamino-ossidasi (IMAO) possono interagire

con i vasocostrittori causando ipertensione; il dosaggiodei vasocostrittori va quindi ridotto in questi pazienti a 2file di anestetico con vasocostrittore 1:100.000 (<0,036mg adrenalina; < 0,2 mg levonordefirna).

Terapia delle emergenze medicheLa crisi ipertensiva presenta una sintomatologia aspecifica:stordimento, capogiri, epistassi, agitazione, tachicardia e pal-pitazioni.Le crisi ipertensive minori non sono pericolose, tendono allarisoluzione spontanea e sono caratterizzate da pressione200/100mmhg. con buon compenso cardiocircolatorio; è in-dicato un trattamento con sedativi (Diazepam 10 mg. perbocca) o nessun trattamento.Le crisi ipertensive maggiori sono definite, da una ipertensionediastolica >130 mmHg o indipendentemente dal valore pres-sorio dalla presenza di scompenso cardiocircolatorio; costitui-scono una reale emergenza medica e richiedono trattamentourgente (Diazepam 10 mg. im.+ Nifedipina 20 mg. per viasublinguale); in caso di crisi persistente inviare al Pronto Soc-corso per la terapia parenterale (furosemide 20-40 mg ev).


IPOTENSIONE ARTERIOSA ACUTA 10

Tabella 17TERAPIA D’URGENZA DELLA IPOTENSIONE ARTERIOSA ACUTA

Crisi ipotensiva lieve

- Sospendere la terapia- Liberare bocca e vie aeree da corpi estranei(rischio di deglutizione)- Posizionare il paziente supino con le gambe elevaterispetto il corpo (posizione di Trendelenburg)- Controllare in ordine i parametri vitali (stato dicoscienza, frequenza e ritmo cardiaco, respirazione,pressione arteriosa)- Dimissione dopo la risoluzione

Crisi ipotensiva grave

Come per crisi lieve ed inoltre:- Ossigenoterapia- Atropina 1mg sc. Per bradicardia >45 bpm- Amine pressorie per ipotensione-tachicardia persistentee ingravescente (metaraminolo 0,5-5mg o metossamina2-10mg ev o im)

Eziologia e sintomatologiaLa patologia vascolare riconosce una origine multifattoriale;è caratterizzata dall’ispessimento dell’intima dovuto ad accu-mulo locale di lipidi (ateroma) che riduce il lume vascolareed agisce come potenziale sito di trombosi ed embolia. Do-po un periodo asintomatico si presentano le complicanze cherisultano diffuse tra uomini e donne con età >50 anni sino a

rappresentarne il 50% delle cause di mortalità: cardiopatiaischemica, ictus, encefalopatia cronica, aneurisma dell’aorta,ipertensione arteriosa, nefrangiosclerosi e insufficienza rena-le, vasculopatia obliterante periferica.

Rischio perioperatorioLa reazione adrenergica causata dall’intervento odontoiatrico


tori carotidei a fornire un rapido adeguamento della funzio-ne cardiovascolare all’aumentata richiesta determinata dalmutamento di posizione nel passaggio da sdraiato a eretto.Ne consegue una insufficiente perfusione ematica del tessu-to cerebraleIl rischio è rappresentato da lipotimie, sincopi nel corso deltrattamento odontoiatrico e traumi accidentali da caduta nelmomento in cui il paziente si rialza al termine della seduta.

Profilassi1) Si identifica il paziente a rischio con il colloquio e l’a-

namnesi (episodi pregressi, personalità ansiosa, terapiefarmacologiche)

2) È consigliabile utilizzare una posizione di lavoro con pa-ziente semisupino (30-45% di inclinazione della poltro-na) per facilitare la perfusione cerebrale

3) Stress, dolore e ansia devono essere ridotti durante la sedu-ta; in particolare va controllato il dolore con una efficaceanestesia eseguita con il paziente sdraiato

4) Il paziente va fatto alzare lentamente al termine dell’inter-

vento per prevenire l’ipotensione ortostatica5) Nei pazienti con ripetuti episodi all’anamnesi, considera-

re la premedicazione per via orale utilizzando in alterna-tiva: simpaticomimetici per sostenere la pressione arte-riosa o diazepam (5-10 mg., 1 ora prima dell’intervento)per ridurre l’ansia.

Terapia delle emergenze medicheLa crisi ipotensiva lieve è caratterizzata da vertigini, nausea,sudorazione, debolezza, pallore, cute fredda e pallida, obnu-bilamento sensoriale, bradicardia o tachicardia; tende spon-taneamente alla rapida scomparsa dei disturbi.La crisi ipotensiva grave è determinata dalla persistenza e ag-gravamento dei sintomi può evolvere dalla sincope (perditadi coscienza) alle convulsioni (anossia cerebrale) sino all’arre-sto cardiorespiratorio (sincope irreversibile). Se la perdita dicoscienza persiste per più di cinque minuti dopo il tratta-mento o non si risolve completamente entro 15-10 minuti sideve ospedalizzare per il sospetto di altre patologie (ipoglice-mia, aritmia cardiaca, ictus cerebrovascolare, epilessia).

22

Tabella 18INDICAZIONI AL TRATTAMENTO IN PRESENZA DI ARTERIOSCLEROSI

Rischio Trattamento

RIDOTTOPaziente in fase presintomatica con fattorimultipli di rischio

MODERATOPaziente sintomatico con complicazionid’organo stabili ed in controllo terapeutico(patologia cerebro e cardio vascolare)

ELEVATOComplicanze d’organo gravi(infarto miocardico o ictus recente,ipertensione arteriosa severa)

Non limitazioni al trattamento terapeutico.Consigliare una consulenza medica prima di interventi di chirurgia estesa

Applicare la profilassi specifica per patologia associata (cfr infarto mio-cardico, angina pectoris, ictus, ipertensione arteriosa).Richiedere consulenza medica prima di interventi complessi o estesi

Controindicazione all’intervento ambulatoriale

ARTERIOSCLEROSI 11


può provocare una patologia acuta cerebro o cardiovascolare inun paziente con un’arteriosclerosi clinicamente silente per l’in-capacità del distretto ad avere una adeguata perfusione ematica.

Profilassi1) La valutazione odontoiatrica deve individuare il paziente a

rischio rappresentato da uomini con età > 50 anni e don-ne in postmenopausa con fattori multipli di rischio (iper-lipidemia, ipertensione, fumo, diabete, familiarità, obesità)

2) In un paziente asintomatico con fattori multipli di ri-schio, che non si sia sottoposto ad una visita medica ne-gli ultimi 18 mesi, è consigliabile richiedere una consu-lenza medica prima di eseguire interventi di chirurgia este-sa o complessa

3) Si deve eseguire una valutazione accessoria in presenza dipazienti sintomatici con complicazioni d’organo (iper-tensione arteriosa e patologie cardiache, renali, cerebrali)per applicare le misure di profilassi idonee.

Rischio perioperatorioLa complicazione più frequente è rappresentata dalle lacera-zioni delle mucose provocate da morso involontario di lin-gua, labbra e guance insensibilizzate dall’anestesia.Il sovradosaggio si verifica in pazienti sani per somministra-zione di un eccessivo numero di fiale. Il sovradosaggio relati-vo può avvenire: per accelerato assorbimento di una dosecorretta a seguito di motivi locali come l’iniezione endova-scolare o in zone con aumentata vascolarizzazione per flogo-si; conseguente a ridotta tolleranza del paziente per patologiesistemiche, deficit genetici interazioni con terapie sommini-strate per patologie sistemiche.Le reazioni psicomotorie in pazienti ansiosi sono scatenatedalla paura o dal dolore dell’iniezione e consistono in crisivasovagali (lipotimie, sincopi).L’allergia è infrequente con l’utilizzazione di anestetici ami-dici ed è generalmente causata da conservanti associati (me-tilparaben) o da anestetici arterei.

ProfilassiIndicazioni generali1) Si deve eseguire una corretta tecnica di iniezione per evi-

tare il rischio di sovradosaggio relativo: aspirare prima diiniettare e retrarre l’ago nel caso venga aspirato sangue;iniettare lentamente; non iniettare in zone infiammate;non usare vasocostrittore quando si eseguono tronculariper evitare il rischio di iniezione rapida endovascolare

2) Per evitare problemi di tossicità è consigliabile pensare intermini di mg utilizzando la seguente formula che per-mette di calcolare la quantità totale in mg di farmaco pertubofiala (considerare 1000 mg.=1 ml.).

3) Una reazione all’anestetico riferita dal paziente può averediverse cause che devono essere indagate e differenziateattraverso una accurata anamnesi o contattando il prece-dente dentista per evidenziare: fobie e personalità del pa-ziente; anestetico usato e dose somministrata; tipo, dura-ta e gravità della sintomatologia.

ANESTESIA LOCALE 12

Tabella 19CALCOLO DELLA QUANTITÀ DI ANESTETICO E VASOCOSTRITTORE IN UNA TUBOFIALA

Concentrazione % x1000 = numero di mg/ml di anestetico della soluzioneDiluizione 1:100000 x 1000 = numero di mg/ml di vasocostrittore della soluzioneMg/ml x 1,8 ml = mg di farmaco contenuto in una tubofiala.

Esempio: una tubofiala da 1,8ml di anestetico al 2% con vasocostrittore 1:200.000 contiene:- 20mg/ml di anestetico- 0,005 mg/ml di vasocostrittore- 36,8mg di anestetico + 0,009 mg di vasocostrittore per tubofiala

Tabella 20CONTROINDICAZIONI ALL’USO DI VASOCOSTRITTORI

Ipertensione severa e molto severa (>180-110)Aritmie refrattarie alla terapiaInfarto miocardico recente (<6 mesi)Angina instabile

Ictus cerebrale recente (<6mesi)By-pass coronarico recente (<3mesi)Insufficienza cardiaca scompensataIpertiroidismo non controllato con terapia


Indicazioni sull’uso degli anesteticiUna ridotta tolleranza è presente: nelle epatopatie che deter-minano una diminuita metabolizzazione degli anesteticiamidici; nei deficit genetici di pseudocolinesterasi ematicheche diminuiscono la metabilizzazione degli anestetici esterei.Le interazioni farmacologiche tra anestetico e altri farmacisomministrati per patologie sistemiche sono rappresentateda:1) Depressori del sistema Nervoso Centrale (alcool, antide-

pressivi, sedativi) - depressione respiratoria e del SNC2) Antiaritmici - depressione cardiaca3) Antimiastenici - antagonismo dell’effetto antimiastenico4) Betabloccanti - prolungato effetto anesteticoUn effetto particolare è attribubile alla prilocaina che causa

una metaemoglobinemia potenzialmente pericolosa in pa-zienti che siano affetti da metaemoglobinemia ereditaria.

Indicazioni sui vasocostrittoriLe patologie sistemiche che determinano una ridotta tollera-bilità ai vasocostrittori risultano le malattie cardiache, l’iper-tensione arteriosa ed il glaucoma.Nei pazienti con patologie cardiovascolari si ritiene che 0,036mg di norepinefrina (2 fiale di lidocaina 2% con noreprinefri-na 1:100.000) o equivalenti siano utilizzabili con vantaggio(anestesia profonda e prolungata; riduzione del sanguina-mento) superiore al rischio di sovraccarico di lavoro cardiacorappresentato dalla reazione adrenergica scatenata dal doloreper una insufficiente anestesia.

24

Tabella 22INDICAZIONI SUL DOSAGGIO DEGLI ANESTETICI LOCALI

Anestetico Mg/ml Mg/tubofiala Dosaggio Dose massima Num. massimo(1,8ml) consigliato mg/kg (ml nell’adulto) tubofiale

(adulto)

Lidocaina 2% 20 36 4,4 300 8,3senza vasocostrittori.Lidocaina 2% 20 36 7,0 500 13,8con vasocostrittoriMepivacaina 6,6 400 8,52% con vasocostrittori 20 403% senza vasocostrittori 30 54Prilocaina 4% 40 72 7,7 600 8,3senza vasocostrittoriBupivacaina 0,5% 5 9 2,0 90 10con vasocostrittoriArticaina 4% 40 72 6,5 500 7con vasocostrittori

Tabella 21INDICAZIONI SULL’USO DEI VASOCOSTRITTORI

Diluizione Vasocostrittore Mg/ml Mg/tubofiala Dose massima* Massimo numero(1,8ml) di tubofiale *

1:20.000 Levonordefrina 0,5 0,09 1mg S 10 S0,2 C 2 C

1:30.000 Levarterenolo 0,034 0,06 0,34 S 5 S0,14 C 2 C

1:50.000 0,02 0,036 5 S1 C

1:100.00 Epinefrina 0,01 0,018 0,2 S 10 S0,004 C 2 C

1:200.0000 0,005 0,009 20 S4 C

* S: paziente sano / *C: paziente cardiopatico


Infatti a seguito della iniezione di una fiala di lidocaina (1,8ml) al 2% con 1:100.000 di epinefrina (0,018 mgr) i livelliplasmatici di epinefrina aumentano di due-tre volte senza cau-sare cambiamenti significativi della pressione arteriosa e dellafrequenza cardiaca; tre fiale aumentano i livelli di 5-6 volte esono accompagnati da variazioni emodinamiche senza sinto-mi; invece lo stress conseguente al dolore può aumentare i li-velli di catecolamine endogene plasmatiche di 40 volte. Le in-terazioni farmacologiche tra vasocostrittore e altri farmaci sono:1) Antidepressivi triciclici (tachicardia, ipertensione sistolica)2) Fenotiazine (ipotensione)3) Betabloccanti (ipertensione)I farmaci betabloccanti non selettivi (propanololo), antago-nisti alfa adrenergici (guanetidina, reserpina) e inibitori del-le monoamino-ossidasi (IMAO) possono interagire con i va-socostrittori causando ipertensione; il dosaggio dei vasoco-strittori va quindi ridotto in questi pazienti a 2 file di ane-

stetico con vasocostrittore 1:100.000 (<0,036mg adrenalina;<0,2 mg levonordefirna).In questi casi può essere eseguito un test di tolleranza som-ministrando 1ml di lidocaina 2% con vasocostrittore1:100.000 monitorando la pressione arteriosa per 5 min.; senon si registrano variazioni pressorie si può utilizzare l’ane-stetico con i limiti precedentemente descritti.

EmergenzeLe reazioni da anestetico sono generalmente autolimitanti,possono comparire in maniera immediata, rapida (3-5 min.) oritardata (30 min.) e presentare diversi gradi di gravità: nellaforma conclamata, dopo una prima fase di eccitazione, suben-tra una seconda di depressione del SNC con recupero lento.Le reazioni da vasocostrittore sono generalmente di brevedurata ma esiste il rischio di complicazioni in pazienti conpatologie cardiovascolari.

Tabella 23EMERGENZE DA SOVRADOSAGGIO IN CORSO DI ANESTESIA LOCALE

Sovradosaggio di vasocostrittore

Interrompere la terapia odontoiatricaPosizionare il paziente supino con le gambe elevateTranquillizzare il pazienteSomministrare ossigenoControllare i parametri vitaliDimettere in presenza di buon recupero o ricoverare inospedale per persistenza dei sintomi o complicazioni

Sovradosaggio di anestetico

Come per sovradosaggio da vasocostrittoreIn caso di convulsioni somministrare diazepam 2,5-5 mgev + proteggere il paziente da traumiIn caso di ipotensione somministrare metossamina 2-20mg e.v., secondo gravità

Tabella 24DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE EMERGENZE DA REAZIONE AVVERSA

IN CORSO DI ANESTESIA LOCALE

Tipo di reazione Sintomatologia

TOSSICITÀ DA ANESTETICO

TOSSICITÀ DA VASOCOSTRITTORE

CRISI PSICOMOTORIA D’ANSIA

ALLERGIA

Eccitazione SNC per sovradosaggio ridottoConfusione, eccitazione, tremori, ipertensione, tachicardia, polipnea, convul-sioni generalizzate tonico-clonicheDepressione SNC per sovradosaggio elevatoIpotensione arteriosa, bradicardia, diminuzione della frequenza respiratoria,coma

SovradosaggioPaura, ansia, tremore, ipertensione arteriosa, tachicardia.

Iperventilazione (crisi tetanica)Agitazione, tremori, convulsioni Reazione vagalePallore, sudorazione fredda, nausea,bradicardia, obnubilamento sensoriale Reazione adrenergicaAnsietà, tremore, tachicardia, ipertensione arteriosa

AnafilassiAgitazione, prurito, orticaria, dispnea, broncospasmo, shock cardiocircolatorio


Prova di fragilità vascolare(secondo Rumpell-Leede)Si determina la pressione arteriosa sistolica e diastolica e si la-scia gonfiato il bracciale dello sfignomanometro per 5 minu-ti a un valore intermedio. La comparsa di petecchie sul brac-cio distalmente il bracciale è positiva per una alterazioneaspecifica dell’emostasi (patologia piastrinica, vascolare, del-la coagulazione).

Tempo di emorragia (TE)È l’unico test in vivo in grado di esplorare l’interazione trapiastrine e parete vasale e quindi di valutare le prime tappedel processo emostatico (emostasi primaria).La tecnica standardizzata più usata è derivata dal metodo diMielke (incisioni standard 5 mm. di lunghezza e 1 mm. diprofondità in condizioni di pressione venosa standard di 40mm. Hg. ottenuta gonfiando il braccio di uno sfignomano-metro).Il test risulta allungato in caso di alterazioni quantitative e/oqualitative delle piastrine o di una loro inadeguata interazio-ne con la parete vascolare (es. M. di Von Willebrand) o, in-fine, per particolari anomalie vascolari. Un tempo di emor-ragia normale assicura che non esiste nel soggetto in esameun disturbo piastrinico di rilevanza clinica.

Conta piastrinicaEvidenzia la trombocitopenia ma non fornisce indicazionisulla funzionalità piastrinica (trombocitopatia per deficit di

aggregazione o adesività causati da farmaci antiaggregantipiastrinici o altre patologie).

Tempo di protrombina o di Quick (PT)L’esame indaga la funzionalità della via estrinseca e comunedella coagulazione; esso sarà allungato in presenza di deficitdel fattore VII e/o dei fattori della via comune (V, X, pro-trombina, fibrinogeno). Il parametro può essere espresso intre modi, i cui valori non sono strettamente sovrapponibili:in tempo (secondi), in unità internazionali INR (Internatio-nal Normalized Ratio) ed in tasso percentuale di attività pro-trombinica residua.

Tempo di tromboplastina parziale (APTT)Studia tutti i fattori della coagulazione che contribuisconoalla generazione della trombina, tranne il fattore VII. Il valo-re normale è di 30-45 secondi e l’area di sicurezza è compre-sa tra i 40-50 secondi. Il tempo non dovrebbe scostarsi piùdi 8-10 secondi dal valore normale.I valori limite che comportano una variazione significativa disanguinamento permettono l’esecuzione di interventi di chi-rurgia odontoiatrica ambulatoriale semplice applicando lesole misure di emostasi locale; valori eccedenti richiedono te-rapia ospedaliera e/o opportuna terapia medica. Si deve con-siderare che interventi complessi o estesi con elevato rischiodi sanguinamento richiedono il raggiungimento preoperato-rio di valori con maggior margine di sicurezza (lieve varia-zione di sanguinamento).

26

Tabella 25ESAMI DI LABORATORIO DELL’EMOSTASI

Esame Valore normale* Lieve variazione Variazione significativadel sanguinamento** del sanguinamento***

Tempo di protrombina 12-16 sec < 11/2 vn >21/2 vn (>25-30 sec)(PT, tempo di Quick) 80-120% >50% <25-30%

1ui INR < 2 ui >3.5 ui INR

Tempo di tromboplastina 30-45 sec prolungamento >5 sec prolungamento >10 secparziale attivata (APTT)

Tempo di emorragia (TE) 1-7 min >12min >3volte vn (>20 min.)

Conta piastrinica 150.000-400.000/mm3 50.000-100.000/mm3 <50.000/mm3(trombocitopenia lieve) (trombocitopenia severa)

* Possibili variazioni dipendenti dalle tecniche utilizzate in laboratorio** Valori limite per la chirurgia ambulatoriale estesa o complessa con elevato rischio di emorragia*** Valori limite per la chirurgia semplice ambulatoriale con ridotto o assente rischio di emorragia

ESAMI DI LABORATORIO DELL’EMOSTASI 13

Tipo di terapiaGli anticoagulanti orali rappresentano con l’eparina e gliagenti antipiastrinici le basi del trattamento farmacologicodella patologia trombotica e tromboembolica; le indicazioniprincipali sono costituite dai pazienti con: protesi vascolaricardiache; flebotrombosi e tromboflebiti; fibrillazione atria-le; embolia polmonare; malattie cerebrovascolari.I dicumarolici (warfarina e l’acenocumarolo) per via orale so-no i più comunemente utilizzati per la terapia continuativa,poiché alterano in modo cospicuo la via estrinseca della coa-gulazione inibendo la sintesi epatica dei fattori vit K-dipen-denti. La regressione dell’effetto farmacologico dopo la so-spensione della terapia richiede alcuni giorni (2-3 gg); il loroeffetto è valutato con il Tempo di protrombina (PT) il cui va-lore per la maggior parte delle indicazioni è mantenuto en-

tro 2-3 ui INR (range terapeutico 2-4,5 ui).L’eparina (sottocute, e.v.) interferisce sulla via intrinseca e alte-ra in modo minore la coagulazione: ha un effetto breve (4-12ore); è rapidamente antagonizzabile con solfato di protaminain caso di emergenza; è utilizzata in alternativa ai dicumaroli-ci in caso di interventi di chirurgia generale, gravidanza, pato-logie acute (infarto miocardico, embolia polmonare, trombosicerebrale); l’effetto prolunga l’APTT e le indicazioni terapeu-tiche prevedono un valore di 50-65 sec. (v.n. 25-40 sec).

Rischio perioperatorioA seguito di interventi chirurgici, traumi mucosi, anestesietronculari sussiste il rischio di emorragia, ecchimosi, emato-mi; con valori di laboratorio oltre il range terapeutico e/o l’e-morragia avviene per traumi ridotti della mucosa e può ri-


TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)14

Tabella 26INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN TAO

Rischio Trattamento

RIDOTTOLieve alterazione del sanguinamento(PT <21/2 volte v.n.; <3.5 INR) e necessità diinterventi di chirurgia ambulatoriale sempli-ce (singole estrazioni non complesse)

MODERATOLieve alterazione del sanguinamento(PT> 2-3 volte v.n.) e necessità di interventicomplessi o estesi di chirurgia (interventi alembo, osteoplastica) o significativa altera-zione del sanguinamento(PT <2 1/2 volte v.n.; <3.5 INR) e necessità diinterventi di chirurgia ambulatoriale semplice

ELEVATOPresenza di sintomatologia emorragica cu-tanea e mucosa (petecchie, ecchimosi, ema-tomi)Significativa alterazione del sanguinamentoPT <21/2 volte v.n.; <3.5 INR)Rischio tromboembolico elevato (controindi-cazione alla riduzione della TAO)

Non necessario ridurre la TAODisporre di esami della coagulazione eseguiti il giorno dell’intervento (PT)Profilassi locale della diatesi emorragica (ridurre il trauma chirurgico, ese-guire accurata emostasi locale, prolungare il controllo postoperatorio,istruire il paziente)Controindicati farmaci che causano alterazioni dell’emostasi (aspirina,FANS) o interazione farmacologica con dicumarolici.

Indicate le terapie chirurgiche semplici e necessarieRinviare interventi complessi e/o dividere l’intervento in più sedute sempliciRichiedere consulenza cardiologica (per riduzione o sospensione dellaTAO)Adattamento della TAO in preparazione all’intervento:- sospensione o riduzione della TAO 2-3 giorni prima- disporre di esami della coagulazione in giornata- operare con valori di sicurezza (PT<21/2 volte v.n. per interventi semplici;<1 1/2 v.n. per interventi estesi o complessi)- ritorno alla posologia normale 1-5 giorni dopo l’interventoProfilassi locale della emorragiaControindicati farmaci che interferiscono con l’emostasi

Eseguire terapia palliativaRinviare interventi di elezionePer interventi necessari ricoverare in centri ospedalieri per istituire terapiaeparinica


sultare incontrollabile con misure locali richiedendo l’ospe-dalizzazione e la terapia medica.Un ulteriore rischio è rappresentato dalla sovrainfezione bat-terica di un ematoma formatosi a seguito di chirurgia orale.La somministrazione di alcuni antibiotici può potenziarel’effetto delle terapie anticoagulanti orali (tetracicline, eritro-micina, sulfamidici, metronidazolo); alcuni analgesici e anti-flogistici (aspirina, Fans) possono peggiorare la diatesi emor-ragica alterando la funzionalità piastrinica.

Profilassi1) La valutazione odontoiatrica si basa sull’anamnesi e l’esa-

me obiettivo. L’anamnesi deve ricercare: episodi di san-guinamento prolungato a seguito di traumi o interventichirurgici; l’utilizzazione di farmaci che interferiscanocon l’emostasi (aspirina, FANS, anticoagulanti); presen-za di patologie potenzialmente associate a problemi disanguinamento (epatopatia e coagulopatia). L’esameobiettivo ricerca segni cutanei e mucosi di diatesi emor-ragica (petecchie, ecchimosi, ematomi, gengivorragia,epistassi) o di patologie associate

2) Il riscontro di valori degli esami di laboratorio partico-larmente elevati, oltre il limite superiore il range terapeu-tico (INR>4,5), e/o la presenza di sintomi (epistassi,ematuria, ecchimosi) comporta l’invio urgente dal medi-co per la sospensione o riduzione della TAO

3) Devono essere valutate le patologie cardiovascolari asso-ciate, le relative indicazioni e potenziali complicazioni(profilassi antibiotica nelle valvulopatie; riduzione del-l’ansia e dei vasocostrittori associati all’anestetico nellacardiopatia ischemica).

4) Sebbene non indicata come prassi usuale la possibilità diprofilassi antibiotica va considerata per ridurre il rischiodi infezione dei coaguli o ematomi doppo la chirurgia.

Trattamento1) La condotta ideale consiste nel programmare e frazionare il

trattamento odontoiatrico in modo da non richiedere aggiu-stamenti della terapia medica, poiché potrebbero esporre ilpaziente alla malattia tromboembolica; nel caso sia neces-sario interromperla o sospenderla è necessario richiedereuna consulenza medica per valutare il rischio e disporre diesami della coagulazione eseguiti il giorno dell’intervento

2) L’entità dell’alterazione dell’emostasi e il conseguente ri-schio di sanguinamento a seguito di chirurgia devono es-sere valutati attraverso gli esami di laboratorio (PT):inter-venti di chirurgia semplice possono essere eseguiti ambu-latorialmente con un minimo rischio di complicazioni inpresenza di lievi alterazioni del sanguinamento (PT<2 volte v.n.; <3,5 INR); per interventi estesi o comples-si con elevato rischio di emorragia è consigliato ridurre ilPt <11/2 vn.

3) Nel caso sia necessario ridurre il Pt si deve: richiedere con-sulenza cardiologica; ridurre la TAO per 2-3 giorni; con-trollare il PT il giorno dell’intervento; in caso di valoriancora elevati rimandare ancora l’intervento dopo 1-2giorni sino al raggiungimento del livello desiderato

4) Nei casi in cui, a causa di elevato rischio tromboemboli-co, la consulenza cardiologica controindichi la riduzionedel PT, si deve ospedalizzare il paziente per istituire tera-pia con eparina che causa un ridotto rischio di sanguina-mento (5000 UI sc ogni 12 ore)

5) Per l’intervento si deve utilizzare una corretta tecnica ri-ducendo il trauma chirurgico ed applicando misure diemostasi locale con ghiaccio, compressione, sutura, emo-statici topici e per sciacqui (acido tranexamico)

6) Il ritorno alla posologia abituale della TAO va effettuatoil giorno successivo per interventi semplici e a distanza dialcuni giorni nel caso di interventi estesi (mediamentedopo 4-5 giorni).

Interazioni farmacologicheNei pazienti in terapia anticoagulante devono essere utilizza-ti farmaci che non interferiscano sull’emostasi: per la terapiaanalgesica, antiflogistica e antipiretica sono indicati la nora-midopirina e il paracetamolo; nei casi di dolore severo sonoutilizzabili i narcotici (pentazocina, codeina, morfina); per laterapia antibiotica la penicillina.I Fans sono ampiamente utilizzati in terapia medica come anal-gesici e antiflogistici; hanno un effetto antiaggregante piastrini-co sovrapponibile all’aspirina ma reversibile e quindi transito-rio nell’arco di 1-2 giorni dopo la sospensione della sommini-strazione: per tale motivo dovrebbero essere evitati o sospesiprima di un intervento chirurgico. Comunque, ibuprofen, na-prossene possono essere considerati relativamente sicuri e pos-sono essere utilizzati in quanto apportano alterazioni ridotte

28

Tabella 27TERAPIA D’EMERGENZA

Emorragia lieve

Emostasi localeConsulenza medica(sospensione della TAO per 1 o più giorni+somministrazione lenta di 5mg di vit K e.v.)

Emorragia importante e/o persistente

Ricovero ospedalieroInfusione di concentrati di complesso protrombinico(50 ui/kg)Infusione di plasma fresco congelato(approssimativamente 1 litro in un paziente adulto)

Tipo di terapiaI principi farmacologici più comunemente utilizzati nella pre-venzione delle malattia tromboembolica sono rappresentatidall’acido acetilsalicilico, il dipiridamolo e la ticlopidina. Il lo-ro effetto altera la parete piastrinica inibendone l’adesività eimpedendo la formazione del trombo bianco nella prima fasedell’emostasi (trombocitopatia acquisita su base farmacologi-ca); tale fatto è evidenziato negli esami di laboratorio dall’al-lungamento del tempo di emorragia (TE) in presenza di unaconta piastrinica normale. In particolare l’aspirina a basso do-saggio per lunghi periodi è ampiamente utilizzata nei pazien-ti con cardiopatia ischemica per la prevenzione della trombo-si coronarica. L’effetto dell’aspirina causa una alterazione irre-versibile delle piastrine per alterazione delle ciclossigenasi ed

inibizione della formazione di trombossano; per tale motivol’annullamento dell’effetto avviene progressivamente a segui-to della rigenerazione di nuove piastrine nell’arco di tempo diuna settimana (le piastrine durano circa per 9 gg. nel sangue.

Rischio perioperatorioLa trombocitopatia può determinare un sanguinamento pro-lungato a seguito di interventi di chirurgia orale che si pre-senta generalmente come emorragia immediata, non grave,controllabile con misure emostatiche locali. L’effetto può va-riare in relazione al singolo soggetto, tipo di farmaco, poso-logia utilizzata e durata della terapia. In presenza di una TE<20 min. (2-3 volte il valore normale) le misure emostatichelocali sono sufficienti, in assenza di altri fattori concorrenti.

Tabella 28PROFILASSI LOCALE DELLA EMORRAGIA

della funzionalità piastrinica rispetto altri Fans. La nimesulidenon modifica l’attività anticoagulante nei pazienti in TAO.Nei pazienti in terapia anticoagulante orale devono essereinoltre evitati alcuni farmaci che interferiscono sul metaboli-smo dei dicumarolici potenziandone l’effetto: sulfamidici,cotrimossazolo, metronidazolo, tetracicline, eritromicina, ce-falospoirine.

EmergenzaL’emergenza è rappresentata dalla emorragia e il trattamentovaria in relazione alla entità e gravità; è obbligatoria la con-sulenza cardiologica o ematologica urgente nei casi non con-trollabili con misure locali.


Protocollo locale in caso di RISCHIO MODERATO

Non intervenire in presenza di infezioni locali acute in atto (ridurre l’iperemia e vasodilatazione da flogosi)Ridurre il trauma chirurgico (incisione, scollamento accurato lungo i piani anatomici evitando lacerazioni e sezione divasi)Irrigare la ferita con antifibrinotilici (10 ml. acido tranexamico 5%)Sutura per contenere il coaguloCompressione locale prolungata con garza imbevuta con antifibrinolitico (>15-30 min.)Impacchi di ghiaccioSciacqui orali con antifibrinolitico (acido tranexamico 4 volte al giorno per 2 min. per 7 gg.)Istruzioni al paziente (evitare sostanze che causano iperemia come alcool, tabacco, cibi caldi; evitare suzioni e sciacquienergici e usare dieta semiliquida per evitare di rimuovere il coagulo)

Manovre aggiuntive in caso di RISCHIO ELEVATO

Supporto meccanico intralveolare del coagulo (garze di cellulosa ossidata, spugna di gelatina, compresse di collagene),imbevute di antifibrinolitico o trombina.Profilassi antibiotica per evitare l’infezione del coagulo e la fibrinolisi per azione di enzimi batterici (streptochinasi)Terapia antidolorifica con paracetamolo o altri farmaci che non interferiscano con la coagulazione

TERAPIA CON ANTIAGGREGANTIPIASTRINISTRICI

15

Eziologia e sintomatologiaL’apprensione, l’ansia e il dolore provocati dall’interventoodontoiatrico provocano nel paziente una reazione di allertacon attivazione del sistema simpatico e parasimpatico(stress). Le complesse alterazioni che ne conseguono sonoproporzionali alla emotività del soggetto: l’80% dei pazientiè in grado di controllare la propria emotività; il 15% svilup-pa una reazione ansiosa; il 5% dei pazienti sviluppa unaodontofobia che genera gravi conflitti psichici.Il sovraccarico funzionale imposto al sistema cardiovascolarepuò superare le capacità di adattamento e precipitare alcuneemergenze mediche particolarmente nei soggetti con ridottariserva funzionale conseguente a patologie cardiovascolari.I sintomi dell’ansia possono essere molto vari e comprendo-no: l’agitazione psicomotoria, la sudorazione, la loquacità, ilnervosismo, le alterazioni cardiovascolari e pressorie.

Rischio perioperatorioLo stress può precipitare diversi tipi di reazioni che oltre acomplicanze specifiche, possono scompensare eventuali pa-tologie cardiovascolari associate (miocardiopatia ischemica,insufficienza cardiaca).La reazione adrenergica (ipersimpaticotonia) è causate dallaipersecrezione di adrenalina endogena ed è caratterizzata datachicardia ed ipertensione arteriosa.La reazione vagale (vagotonia) è caratterizzate da pallore,nausea, ipotensione arteriosa, bradicardia, lipotimia, sinco-pe. In pazienti con epilessia può essere scatenata una crisiepilettica.Infine una esigua minoranza di pazienti può presentare crisiisteriche o tetaniche: le prime presentano una sintomatologiapoliforme; le crisi tetaniche, invece, sono causate dalla alca-losi respiratoria e ipocalcemia secondaria alla iperventilazio-ne e sono caratterizzate da crampi e contratture muscolari.

Profilassi1) La valutazione odontoiatrica deve evidenziare la presenza

di uno stato elevato di ansia e/o di precedenti episodi nelcorso di terapie odontoiatriche (svenimenti reazioniemotive, crisi acute)

2) Il rapporto tra sanitario e paziente, l’ambiente, la pro-grammazione e l’esecuzione del piano di trattamento de-ve tendere all’eliminazione di situazioni stressanti

3) Nei pazienti emotivi o con ridotta riserva funzionale car-diovascolare si deve valutare la possibilità di sedazione far-macologica con protossido d’azoto (N2O2) o benzodiaze-pine (nell’adulto: diazepam 5-10 mg per os 30 min pri-ma dell’intervento; in alternativa tre somministrazioniper os da 5 mg alla sera, al mattino, due ore prima del-l’intervento)

4) La condotta ideale prevede la programmazione di inter-venti ridotti o brevi, preferenzialmente al mattino (mi-nore apprensione nel paziente riposato; maggiori capa-cità di reazione in relazione al ritmo circadiano di secre-zione di steroidi endogeni)

5) Nelle prime sedute è opportuno eseguire interventi brevi,per valutare la tolleranza del soggetto; nelle sedute succes-sive, nel caso si intenda affrontare terapie multiple è op-portuno iniziare dalla più complessa in modo da poter in-terrompere la terapia in caso di scarsa sopportazione.

EmergenzePer il trattamento delle emergenze cardiovascolari si rimandaagli specifici capitoli (ipertensione arteriosa, ipotensione ar-teriosa, aritmie cardiache).In presenza di crisi lieve di tetania da iperventilazione si devesdraiare il paziente, invitarlo a controllare la respirazione o far-lo respirare entro un sacchetto di plastica (diminuzione dell’al-calosi respiratoria); crisi tetaniche gravi o protratte richiedonodiazepam 10 mg + cloruro di calcio 1gr im o ev. In presenza dicrisi isterica somministrare diazepam 10 mg ev o im.


Profilassi1) Si deve evitare l’associazione di analgesici e antiflogistici

che interferiscano sull’emostasi; farmaci sicuri risultanola noramidipirina, il paracetamolo ed i narcotici; tra iFans relativamente sicuri sono il naprossene e l’ibupro-fen; la nimesulide non altera l’attività piastrinica in vivoin modo significativo.

2) Interventi semplici possono essere eseguiti senza richiedereesami di laboratorio e consulenza medica; in presenza di unvalore TE <20min è sufficiente ridurre il trauma chirur-gico (incisione e scollamento corretti) e misure di emo-stasi locale come ghiaccio, compressione, emostatici to-

pici e per sciacqui (acido tranexamico)3) Nel caso siano necessari interventi complessi, caratteriz-

zati da un elevato rischio di sanguinamento è consiglia-bile programmare l’intervento e, previa consulenza medi-ca, sospendere la somministrazione degli antipiastrinici(aspirina 5-7 giorni e Fans 1-2 giorni prima) per permet-tere la normalizzazione del TE (v.n.1-7 min)

4) In caso di chirurgia d’urgenza che obblighi ad interveni-re con TE >2-3 volte il v.n. il rischio di emorragia può es-sere ridotto somministrando desmopressina (spray nasaleo 5mg/kg per infusione ev in 50 ml di soluzione fisiolo-gica in 15 minuti).

30

ANSIA 16


Tabella 29RIDUZIONE DELL’ANSIA

Metodo

Instaurare un corretto rapporto sanitario-paziente

Programmare gli appuntamenti al mattino

Riduzione dei tempi di attesa

Controllo del dolore

Adeguare il trattamento in relazione allatolleranza del paziente

Farmacosedazione

Considerazioni

Mantenere un atteggiamento comprensivoe disponibilità al colloquio

Il paziente riposato ha maggior capacità di reazione

Permette di ridurre la tensione psichica

Assicurare una anestesia efficace intraoperatoriaPrescrivere una terapia antidolorifica postoperatoria

Eseguire interventi breviOffrire disponibilità a rinviare le terapie

Utilizzare protossido d’azoto o benzodiazepine


1. ASTLEY HOPE H.D., HELLER M.D.: Odontoiatria emedicina interna. Masson Ed., Milano, 1986.

2. AUTERI A. ET AL.: Clinical study on pharmacologicalinteraction between nimesulide and warfarin, Int. Clin.Pharm. Res. XI (6),1991: 267-270.

3. CASCIARO P.: L’anziano come paziente a rischio inodontostomatologia, odontostomatologia e implantoprote-si, n. 3, 1992: 138-164.

4. DALL’OPPIO L., DEMICHELIS B.: Odontoiatria ge-riatrica, Masson Ed., Mi, 1993.

5. DALL’OPPIO L., WEINSTEIN R.: Handicappato epaziente a rischio in odontoiatria, Masson Ed., Milano,1990.

6. DAMIA G., SALVATO A., DAMIA L.: Emergenze am-bulatoriali odontoiatriche: prevenzione e cura, Ed. Mi-nerva Medica, Torino, 1992

7. DAVIS R., BROGDEN R.: Nimesulide: un aggiorna-mento delle sue proprietà farmacodinamiche e farmacoci-netiche e della sua efficacia terapeutica, Drugs, 48, 3,1994: 431-454

8. GARETTO A.: La nuova Medicina d’Urgenza: il ricono-scimento, gestione, trattamento delle urgenze extra ed intrao-spedaliere, CG Ed. Medico Scientifiche, Torino, 1994.

9. GRELLET M., LAUDENBACH P.: Terapia stomatolo-gica e maxillo- facciale, Masson Ed., Milano, 1986.

10. HARRISON: Principi di medicina interna, Ed. McGraw-Hill, Libri Italia, Milano,1992.

11. HELLER A., GROSS R.: Il medico di pronto soccorso,Mediserve Ed., Milano, 1994.

12. LUBIN M., KENNETH WALKER H., SMITH R.: Iltrattamento medico del paziente chirurgico, Piccin Ed.,Padova, 1987.

13. LYNCH M., BRIGHTMAN V., GREENBERG M.:Trattato di medicina orale, Piccin Ed., Padova, 1992.

14. MALAMED S.:Sedazione, Piccin Ed., Padova, 1990.

15. MALAMED S:. Medical emergencies in the dental office,Mosby Ed., 1993.

16. MONTAGNA F.: Prevenzione delle infezioni in odon-toiatria: epatiti e AIDS, Promoass Ed., Roma, 1997.

17. MONTAGNA F., SERPELLONI G.: Droga, epatiti eAids in odontoiatria, Guttemberg Ed., Vr, 1996.

18. MONTAGNA F.: Chemioprofilassi antimicrobica perio-peratoria. Il Dentista Moderno, XIII, 1, 1995: 73-85.

19. MONTAGNA F.: Le complicanze emorragiche in chirur-gia odontoiatrica ambulatoriale. Il Dentista Moderno.Anno XIII, n. 7, Set. 95, pag. 1055-1062.

20. MONTAGNA F., BEVILACQUA G., RASCHELLÀG.: Pazienti anziani a rischio medico: osservazioni stati-stiche. Dental Cadmos, Ed. Masson, 1996: 54-59.

21. MONTAGNA F., BEVILACQUA G., RASCHELLÀG.: Rischio medico e misure preventive nel paziente an-ziano. Dental Cadmos, Ed. Masson, I° parte 15 ott. 96:89-95; II° parte 15 nov. 96: 78-84; III° parte 30 nov.96: 79-85; IV° parte 15 dic. 96: 81-88.

22. NEGRI M.: Emergenze mediche nello studio odontoiatri-co, Il Pensiero Scientifico Ed., Roma, 1987.

23. NOTO R., CAVAILLON JP., GIRARD P.: Urgenzemediche nello studio odontoiatrico, Masson Ed., Milano,1991.

24. PAPAS A., NIESSEN L., CHAUNCEY H.: Odontoia-tria geriatrica, Systems pubblicità, I, Milano, 1995

25. RABASSEDA X.: Nimesulide: un farmaco antinfiam-matorio che inibisce selettivamente la ciclossigenesi 2,Drugs of today, 32, suppl. 1/11, 1996: 1-24

26. RABASSEDA X.: Sicurezza e tollerabilità della nimesu-lide: dieci anni di esperienza clinica, Drugs of today, 33,suppl. 1, 1997

27. SONIS S., FAZIO R., FANG L.: Principles and practi-ce of oral medicine, WB Saunders Company Ed., Phila-delphia, 1995.

32

BIBLIOGRAFIA

Questa opera della collana editoriale ANDIè stata realizzata con il contributo della

Boehringer Mannheim Italiadall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani

quale servizio ai propri soci

In questi ultimi anni ho dedicato parecchio del mio tempoprofessionale alla terapia odontoiatrica di pazienti affetti dagravi patologie sistemiche comprendendo quanto sia margi-nale ma importante il rischio medico ad essa connesso.Intendo dire che ragionamenti clinici complessi sono estraneial dentista e che nella maggior parte dei casi buon senso e pru-denza sono sufficienti a ben operare prevenendo situazioni diemergenza; non è quindi necessario discriminare i pazienti dasottoporre a trattamento odontoiatrico, in base al loro stato dimalattia sistemica.D’altra parte mi rendo conto che sono emersi nuovi fattoriche ripropongono e giustificano uno sforzo di inquadramen-to e sintesi del problema: la separazione dei ruoli tra medicoe odontoiatra ha diminuito la sensibilità clinica degli operato-ri (del resto devo riconoscere che, pur possedendo una laureain medicina, anche la mia sensibilità medica è nel tempodiminuita); le recenti acquisizioni scientifiche hanno determi-nato una maggiore aggressività chirurgica, potenzialmenteforiera di complicazioni.Questo lavoro intende raccogliere l’amore per la medicina cheha vigorosamente improntato la mia formazione giovanile; ildesiderio di sapere per rimotivare la professione odontoiatricalogorata dal lavoro quotidiano; l’aspirazione di rispondere allenecessità di tutti i pazienti evitando inutili discriminazionimotivo di carenza assistenziale; l’ambizione di essere utile aicolleghi nella loro pratica clinica.

Sommacampagna, 5 marzo 1998

La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre cono-scenze in odontoiatria soprattutto in relazione alle modalità terapeutichee ne consegue la necessità di un continuo aggiornamento dei parametridiagnostici e terapeutici.Qualora il testo faccia riferimento a modalità terapeutiche e farmaci,l’Autore ha cercato di garantire che tali riferimenti siano conformi allostato delle conoscenze al momento della pubblicazione del libro.Tuttavia, si consiglia al lettore di verificare attentamente se le indicazioniriportate nel testo abbiano mantenuto la loro validità al momento di unafutura consultazione.

Con il patrocinio del Consiglio di Presidenza della Associazione NazionaleDentisti Italiani

Dello stesso editore:MONTAGNA F., Prevenzione delle infezioni in odontoiatria: Epatiti e Aids,Promoass Ed., Roma, 1997MONTAGNA F., DE LEO D., CARLI P. O., Le responsabilità nella professioneodontoiatrica, Promoass Ed., Roma, 1998

OM

AG

GIO

AI

SIG

NO

RI

ME

DIC

I -

VIE

TATA

LA

VE

ND

ITA

fabrizio montagna il trattamento odontoiatrico del ... · patia ischemica, aritmia, insufficienza...

Documents