Explorations Explorations

neurophysiologiques des

comas

DIU de Neuroréanimation

- Lyon -

Adrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOTAdrien DIDELOT

–––– Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie Service de Neurologie ––––Sommeil Sommeil Sommeil Sommeil ––––

Coma Recovery Scale

Eveil/ hyporelationnel/ végétatif

Pronostic d’éveil des comas

• Courbe de fréquences cumulées

Days

Perc

ent o

f aw

aken

ing

Pronostic d’éveil des comas Pronostic d’éveil des comas

selon l’étiologie

Perc

ent o

f aw

aken

ing

Log RankP<0,0001

Days

Anoxia

Stroke

Post-surgery

T. B. I.

Pronostic d’éveil

à long terme

Pronostic d’éveil

à long terme

• Suivi à 5 ans de 12 patients végétatifs et 39 patients hyporelationnels à 1 an du début du coma.

• Aucun végétatif ne s’améliore (2 identiques, 9 décès, 1 perdu de vue).

• 13 patients MCS s’améliorent (séquelles sévères), 9 inchangés, 14 décès, 3 perdus de vue.

• Facteurs négatifs: coma végétatif, âge> 39 ans, Absence bilatérale de réponse corticale aux PEA Luauté, Neurology 2010

Pourquoi utiliser les explorations

neurophysiologiques dans les comas ?

• Approche objective

• Non dépendante de la coopération du patient

• Permet l’évaluation de plusieurs fonctions et ce à différents niveau de traitement des afférences

• Montre « comment ça marche » >> imagerie

• Examen clinique rudimentaire dans les comas

• Pronostique l’éveil

• Cherche des marqueurs electrophysiologiques de la conscience

Topographie

EEG et PE

• Tronc cere bral: PEAP et PES

• Cortex primaire: PEALM et PES

• Cortex cognitif: P300 et MMN

• Cortex ‘global’: EEG

Etage

supra-

tentoriel

EEG

N20

Na/Pa

Tronc

cérébral

P14

III, IV, V

Périphérie

N9/P9I et

II

Potentiels évoqués évoqués et EEG en

pratique en réanimation

• Précautions:

– le moins de drogues neurotropes possibles

– le moins de muscle possible (curare)

– attention à la température corporelle

– attention à l’amiodarone et diphenylhydantoine

Si les enregistrements ne sont pas de bonne

qualité, ne pas conclure et les refaire

Rôles de l’EEG

Classification de Synek

Principaux pattern EEG

Jallon, Clin Neurophysiol 1998

Encéphalopathie post

anoxique

Encéphalopathie post

anoxique

Dunand, Clin Physiol 2002

EEG sous penthotal

Dunand, Clin Physiol 2002

Diagnostic de mort

cérébrale

Diagnostic de mort

cérébrale

• Mort du cerveau

• Et mort du tronc cérébral

EEG isoélectrique

PEAP normaux

Potentiels évoqués

Principes de réalisation

des potentiels évoqués

Principes de réalisation

des potentiels évoqués

• Utilisation d’un stimulus unimodal

• Enregistrement de l’information nerveuse

tout le long de la « chaîne de traitement » de

ce stimulus

• Moyennage des réponses obtenues

Principes de réalisation

des potentiels évoqués

Principes de réalisation

des potentiels évoqués

• Enregistrement de potentiels de champ

proche et de champs lointains

Champ proche

Champ lointain

• Méta-analyse de 33 études portant sur les

facteurs cliniques ou électrophysiologiques

de mauvais pronostic dans les comas post-

anoxiques

• Mise en évidence de l’intérêt des PES

comme facteur de mauvais pronostic

Négativité de Négativité de

discordance

Mismatch Negativity (MMN)

Négativité de

discordance

Négativité de

discordance

• Mismatch negativity: MMN (Näätänen, 1978)

• Teste la mémoire sensorielle auditive

• Reflète un processus automatique correspondant à la détection d’une différence entre une stimulation auditive et la trace mnésique sensorielle laissée par la stimulation précédente.

• Indépendante de la participation du patient

Négativité de

discordance

Négativité de

discordance• Principes :

Présentation d’une série de stimulus

identiques au sein desquels se trouve un

stimulus plus rare (5 à 20% des stimulus

délivrés au patient), déviant

(= mismatching stimulus)

Moyennage différentiel du stimulus standard

et déviant

Principe de la MMN

N100 std

100 ms

1µV

-

+

standard n=726

Principe de la MMN

N100 std

N100 dev

100 ms

1µV

-

+

deviant n=141standard n=726

Principe de la MMN

N100 std

N100 dev

MMN

100 ms

1µV

-

+

deviant n=141standard n=726

diff = dev - std

Valeur pronostique de la

MMN

Valeur pronostique de la

MMN

• Courbe de fréquences cumulatives de la

probabilité d’éveil selon la présence ou non

d’une MMN

Days

Per

cent

of

awak

enin

g

Yes

No

Log RankP<0,0001

Algorithme décisionnel

Comas hypoxiques

n = 62

Suivi = 12 mois

Examen à J+8

Fischer, Crit Care Med 2006

Les potentiels évoqués

auditifs « très » tardifs

Les potentiels évoqués

auditifs « très » tardifs

• Novelty P3

Utilisation du

propre prénom

Fischer, et al 2008

P300 ≥ MMN > N100

Conclusions

Coma post anoxique

• Utilité de l’EEG

• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)

et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)

• Modeles valides d’éveil et de non-éveil

• Abolition des PES : specificité 100% pour non-eveil (etat vegetatif et deces)

• Presence des PES et/PEALM : probabilitesnon significatives

• Presence des PE cognitifs (MMN) : probabilité eveil 100% (sans prejuger de l’etat fonctionnel)

Coma post-traumatique

• Utilité de l’EEG

• Enregistrer les PE sensoriels (PES, PEA..)

et les PE tardifs et cognitifs (MMN, nP3 et autres)

• Abolition des PES : peu significatif (reflete les lesions)

• Presence des PES et/PEALM : probabilité d’eveil elevee

• Presence des PE cognitifs (MMN) : patient dans le processus d’eveil