explorarea imagistica a ficatului
TRANSCRIPT
Metode de explorare a
afectiunilor hepatice
• Ecografia abdominală
- ecografia cu substanţă de contrast
• Explorarea noninvazivă a fibrozei hepatice
• Puncţia biopsie hepatică (PBH)
• Endoscopia digestivă superioară (EDS)
• Alte explorări
• Ecografia abdominală - explorarea imagistică cel mai frecvent utilizată în patologia hepatică
• Examen complementar interpretat în context clinic şi biologic şi uneori completat cu alte explorări (computer tomografie, endoscopie digestivă, rezonanţă magnetică etc)
• Experienţă ecografist
Hepatita acută
• patologie rară în practica clinică
gastroenterologică
• etiologie multifactorială (virală, alcoolică,
medicamentoasă) virus A
• diagnosticul se stabileşte clinic, biologic şi
serologic, aportul ecografiei fiind redus
• formele icterice cu debut pseudocolicativ
Hepatita acută
• Normal
• Îngroşarea pereţilor veziculei biliare (peste 10 mm)
• Scăderea ecogenităţii parenchimului hepatic cu creşterea ecogenităţii periportale
• Hepato-splenomegalia moderată, microadenopatiile în hilul hepatic, dilatarea temporară a calibrului sistemului port
Steatoza hepatică
• afecţiunea cel mai des întâlnită
în practica clinică
• subevaluare → abuz de diagnostic ecografic – obezitate
– dislipidemii
– diabet zaharat
– hepatită cronică (în special cea alcoolică şi virală C)
– ciroză hepatică
– denutriţie
– tratament cu citostatice, cortizonice
Steatoza hepatică
Difuză
• Hiperechogenitatea parenchimului („bright liver”)
• Atenuare posterioară
• Lipsa atenuării în straturile superficiale ale
parenchimului
• Hepatomegalie cu rotunjirea marginilor şi
unghiurilor
• Pseudodilataţii vasculare periferice de tip venos
hepatic
Steatoza hepatică
Parcelară
• plaje hiperechogene, imprecis delimitate,
cu tendinţă la confluare
• zone „fatty free”, hipoecogene, înconjurate
de parenchim hiperreflectiv
• diagnostic diferenţial cu tumorile hepatice
Hepatita cronică
• Etiologie multifactorială (cele mai
frecvente: virale şi alcoolice)
• Normal → modificări asemănătoare celor
din ciroza hepatică
Hepatita cronică
• Hepatomegalie, cu structură neomogenă a parenchimului hepatic, uneori cu aspect micronodular; suprafaţa ficatului rămâne netedă
• Ecogenitate crescută a parenchimului, uneori cu atenuare moderată
• Splenomegalie, semn de activitate şi evolutivitate spre organizare fibroasă
• Dilatarea sistemului port ,cu modificarea calibrului vascular în inspir/expir
• Dilatarea arterelor hepatice (prin creşterea fluxului sanguin), ce pot crea semnul „canalului dublu”, pretând la confuzii cu dilatarea căilor biliare intrahepatice
• Adenopatii la nivelul ligamentului hepato-duodenal, semn de activitate al bolii.
Ciroza hepatică
• rezultatul fibrozei hepatice ca răspuns la variaţi factori etiologici: toxici, virali, metabolici, obstructivi
• utilă atât în stabilirea diagnosticului cât şi în supravegherea pacienţilor (intervalul optim pare a fi cel de 6 luni) pentru depistarea precoce a cancerului hepatic
Ciroza hepatică
• Hepatomegalie sau atrofie hepatică
• Hipertrofia lobului caudat. Raportul între diametrul transvers al lobului caudat şi lobul hepatic drept este peste 0,6
• Conturul boselat, neregulat al ficatului (90%)
• Structura parenchimului hepatic este neomogenă, nodulară (macronoduli în ciroza alcoolică, micronoduli în cea virală)
• Ascită în cantitate variabilă în ciroza hepatică decompensată; ansele intestinale plutesc în lichid (au aspect de „corali”). În ascitele vechi pot apare septuri fibroase sau tendinţă de cloazonare
Ciroza hepatică
• Splenomegalie de diferite grade, omogenă
• Semne de hipertensiune portală: – dilatarea venei porte, splenice, mezenterice
– repermeabilizarea ligamentului rotund şi venei ombilicale
– circulaţie colaterală în hilul splenic, pericolecistic, varice gastrice
– dispariţia variaţiilor diametrelor portale respiratorii – semnul Bolondi
– tromboze segmentare sau complete ale axului spleno-portal
• Îngroşarea pereţilor şi aspectul de „contur dublu” al peretelui colecistic (peste 5 mm); LBV
CHIST HEPATIC SIMPLU
ECOGRAFIE
• Formaţiune transonică
• Perete absent
• Rotund/ovalar
• 1-5cm; rar > 5cm; pot ajunge la 15 cm
• Amplificare posterioară- bandă discret reflectogenă înapoia chistului
• Dg diferenţial:- chist hidactic (Ac anti Echinoccocus granulosus)
- bilom
- hematom
- CBIH dilatate
- chist coledoc (ERCP)
- „capcana” - colecistlul
FICAT POLICHISTIC
• Definiţie: afecţiune congenitală (+rinichi
polichistici)
• Tablou clinic : discret/absent
jenă→durere cvasiconstantă
• Ecografic
- multiple imagini transonice rotunde/ovalare
- dim. de la 1 la 5-10 cm
- forma oligochistică – 5-20 chiste
- hemoragie intrachistică – dispare aspectul
transonic
CHISTUL HIDATIC HEPATIC • Definiţie: chist parazitar generat de Echinococcus granulosus
• Zone endemice: zone de creştere a animalelor ierbivore (oi)
• Localizare:- hepatică (60%)
- pulmonară (20%)
• Tablou clinic - cel mai frecvent - descoperire
întâmplatoare la ecografie
- rar – jenă/durere hipocondrul drept
- reacţii alergice - alergodermie→şoc anafilactic
• Complicaţii:- şoc anafilactic
- recidive postoperatorii frecvente
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
clasificare • Lewall şi Mc Corkell I.Perfect transonic, perete
propriu bine definit, fără
ecouri în interior
I.R – mb proligeră detaşată
–bandă reflectogenă în
interiorul chistului
II. Cu vezicule fiice/matrice
hidatică – chist multiseptat/
tip„solid-like”
III.CH vechi,calcificat - perete
intens hiperecogen/aspect de
cochilie- bandă intens
reflectogenă cu umbră posterioară
• Gharbi I. Chist hidatic transonic
II. Chist hidatic cu endomembrană detaşată
III. Chist hidatic cu vezicule fiice (septuri în interior)
IV. Chist hidatic cu matrice hidatică în interior (aspect hipoecogen al conţinutului)
V. Chist hidatic calcificat (perete hiperecogen cu umbră posterioară)
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
HEMANGIOM
• Definiţie: tumoră vasculară benignă,
formată dintr-o cavitate plină cu ghemuri
capilare şi septuri fibroase
• Tablou clinic – absent
- dg. ecografic „induce” dureri
în hipocondrul drept
HEMANGIOM • Ecografie - Aspect tipic – imagine hiperecogenă, omogenă, bine delimitată
- Adeseori – amplificare posterioară
- Frecvent – segmentele posterioare
- 10% - aspect atipic (Eco Doppler – absenţa semnalului; ideal- RMN)
Angioame cavernoase – hiperecogene, neomogene, contur policiclic,
uneori calcificări în interior
Dg. diferenţial: - noduli de regenerare
- HCC
- MTS hepatice
- adenom
- HFN
- „fatty free” area
ADENOM • Definiţie: tumoră benignă, rară
• Ecografic:
- atipic
- hiperecogen, neomogen
- zonă centrală transonică - necroză
- uneori – hipoecogen/izoecogen
(„semnul boselurii”- deformarea conturului
hepatic sau împingere vasculară)
HIPERPLAZIA FOCALĂ NODULARĂ
• Definiţie: arie de regenerare hiperplazică
hepatică
• Ecografic
– izo/hiper/hipoecogen
- tipic – cicatrice centrală
(rar vizibilă ecografic - CT,RMN)
HEPATOCARCINOM • Definiţie: tumoră hepatică malignă cu punct
de plecare în hepatocite
• Factori favorizanţi: - ciroza hepatică
- hepatita virală
- hemocromatoză
- deficit de α1 antitripsină
- expunere la aflatoxină
HEPATOCARCINOM
• Ecografie
- aspect atipic
- formaţiune izo/hipo/hiperecogenă/ în cocardă
- >5-7 cm
- neomogene (necroze)
- + tromboză portală globală/segmentară
- substanţe de contrast (Levovist)- amplificarea
semnalului Doppler – circulaţia tumorală („în
spiţă de roată”,„în coşuleţ”)
TRATAMENT
ALCOOLIZAREA PERCUTANĂ
ECOGHIDATĂ (PEIT) • Tumoră mică<3mm (acceptat <5mm )
• Uşoară,ieftină, repetitivă
• Alcool absolut (96 grade)
• Bolnav sedat vigil (Dormicum 2-4 mg i.v.)
• Hepatocarcinom alcoolizat
TRATAMENT
ABLAŢIA PRIN RADIOFRECVENŢĂ
• tratament: tumori primitive sau metastaze
• încălzire regiunii→necroză de coagulare →moarte tisulară
• sedare/anestezie generală
• Hepatocarcinom după RFA
METASTAZE HEPATICE
• Definiţie: diseminarea unică sau multiplă a
unei tumori localizate în alt organ
• Ecografic - unice/multiple
- hipo/hiperecogene,„în cocardă”
Hipoecogene – tumori cu creştere rapidă
(pancreas, pulmon), sîn
Hiperecogene: tumori cu creştere lentă
(cancer colo-rectal)
ECOGRAFIA CU
SUBSTANŢĂ DE CONTRAST
Principii • Amplificarea semnalului ecografic cu ajutorul
microbulelor
• I generaţie Levovist – microbule cu înveliş de dizaharide; examinarea cu US cu indice mecanic înalt care determină distrucţia rapidă a bulelor
• II generaţie - foloseşte principiul rezonării bulelor la un indice mecanic jos care le face să oscileze şi nu le distruge
- timpul de amplificare a semnalului ecografic datorat oscilării bulelor este de 4-6 minute
- semnalul determinat de oscilaţii permite diferenşierea structurilor vasculare de restul ţesutului examinat
Sonovue
• Gaz inert – sulfură de hexafluorid într-un
înveliş fosfolipidic
• Diametru între 1 şi 10 microni
• Nu străbate peretele vascular
• Se elimină prin exhalare şi nu pe cale
renală (nu este contraindicat în IR!)
Indicaţii
• Ficat
- leziuni bg: hemangiom, adenom, HNF
- leziuni mg: HCC, MTS, TVP – wash out
- evaluarea nodulului hepatic tratat prin tehnici percutane
• Rinichi
- pseudotumori, abces, infarct, traumatism
- reflux vezico-ureteral
• Pancreas
- chisturi, pseudochisturi – tumori chistice
- adenocarcinoame – hipocaptante
- PC – captează la fel ca restul parenchimului
- T neuroendocrine - hipercaptante
• Traumatisme abdominale – hematoame ficat, splină, rinichi
• Neurosonologie – evaluarea circulaţiei cerebrale
Contraindicaţii. Reacţii adverse
• Infarct miocardic recent
• Aritmii severe
• AP instabilă
• IC clasa NYHA III/IV
• F rar: reacţii anafilactice (1:10 000)
Timpii de încărcare în ficat
Timpi Debut Sfârşit
arterial 10 – 20 s 25 – 35 s
venos (portal) 30 – 45 s 120 s
parenchimatos 120 s 4-6 min (până
la dispariţia
microbulelor din
ţesut)
Hemangiomul
• Eco standard: formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată cu amplificare posterioară
• Contrast
- f.arterială: încărcare periferică, nodulară (“rim”), fără captare centrală
- f. portală: încărcare centripetă de la periferie spre centru
- f. parenchimatoasă: încarcare completă
- uneori: arie centrală fără încărcare (tromboză vasculară)
HNF
• Răspuns hiperplastic al celulelor hepatice determinat de o anomalie vasculară congenitală
• Eco standard: formaţiune izoecogenă sau discret hiperecogenă, uneori cu cicatrice centrală (30%)
• Contrast
- f. arterială: captare rapidă, centripetă, în spiţă de roată
- f. portală: hipercaptantă
- f. parenchimatoasă: hiper sau izocaptantă
- cicatrice centrală hipocaptantă
Adenomul
• Tumoră bg rară; risc de hemoragie intratumorală sau degenerare mg → interv chirurgicală
• Eco standard: necaracteristic, formaţiune izo, hiper sau hipoecogenă, amprentarea vaselor, semnul boselurii
• Eco contrast:
- f arterială: hipercaptare completă
- f portală: izocaptare
- f parenchimatoasă: izocaptare
- uneori arie centrală necaptantă (hemoragie)
Steatoza focală
• Eco standard: arii hiperecogene sau
hipoecogene (“fatty free”)
• Contrast:
- f arterială
- f portală captare identică cu restul
parenchimului hepatic
- f parenchimatoasă
HCC
• Eco standard: hipoecogen, izoecogen, heterogen, aspect mozaicat
• Eco contrast:
- f arterială: hipercaptare cu arii necaptante, “basket patern”, vase haotice, încărcare tromb portal
- f venoasă: izocaptare cu arii necaptante
- f parenchimatoasă: hipo/izocaptare
- wash –out mai puţin intens şi mai tardiv comparativ cu MTS
• Urmărire post terapie ablativă
MTS hepatice
• Eco contrast:
- f arterială: încărcare completă
(hipervasculare) sau periferică
(hipovasculare)
- f venoasă: hipocaptare
- f parenchimatoasă: hipocaptare sau
absenţa captării (wash out)
Evaluarea fibrozei hepatice
• Non-invazivă
- imagistică: elastografie în timp real,
FIBROSCAN, elastografie RM
- serologică: FIBROTEST, FIBROMAX
• Invazivă: PBH
FIBROSCAN
F0 – F1 < 7,1 kPa
F2 7,1 – 9,5 kPa
F3 9,5 – 13 kPa
F4 > 13 kPa
Fibrotest, Fibromax
PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ
Indicaţii PBH:
– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în
hepatitele cronice virale, cu implicaţii terapeutice
şi prognostice
– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)
– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor
hepatice
– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă
Contraindicaţii:
– Timp de protrombină crescut, INR > 1.6
– Trombocitopenie < 60.000/mmc
– Ascită (se preferă calea transjugulară)
– Hemangioame hepatice
– Suspiciune de chist hidatic
– Pacient necooperant
Complicaţii
• Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)
• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)
• Peritonită biliară
• Bacteriemie, sepsis
• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax
• Emfizem subcutanat
• Complicaţii legate de anestezie
• Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist)
• Mortalitate (0.0088-0.3%)
Endoscopia digestivă superioară -
HTP Screening endoscopic pentru VE
• CH compensată - 40%
• CH + ascită - 60%
• incidenţa anuală VE - 10-15%/an
• risc de sângerare - 25%/an
Screening
• Baveno V- toţi pacienţii cu CH
• Interval optim de repetare:
CH fără VE - 3 ani
VE mici - 2 ani ( 1 an: alcool, agravare insuficienţă hepatică, stigmate de sângerare)
Alte metode
• CT, MRI
• Ecoendoscopie, MRCP, ERCP
• Radiologie intervenţională (puncţie noduli,
inserarea unui dren, măsurarea presiunii
portale, TIPS)
• PET
Disponibilitate, Cost, Experienţă!