explorarea imagistica a ficatului

65
Metode de explorare a afectiunilor hepatice Ecografia abdominală - ecografia cu substanţă de contrast Explorarea noninvazivă a fibrozei hepatice Puncţia biopsie hepatică (PBH) Endoscopia digestivă superioară (EDS) Alte explorări

Upload: vantram

Post on 05-Jan-2017

360 views

Category:

Documents


16 download

TRANSCRIPT

Page 1: explorarea imagistica a ficatului

Metode de explorare a

afectiunilor hepatice

• Ecografia abdominală

- ecografia cu substanţă de contrast

• Explorarea noninvazivă a fibrozei hepatice

• Puncţia biopsie hepatică (PBH)

• Endoscopia digestivă superioară (EDS)

• Alte explorări

Page 2: explorarea imagistica a ficatului

• Ecografia abdominală - explorarea imagistică cel mai frecvent utilizată în patologia hepatică

• Examen complementar interpretat în context clinic şi biologic şi uneori completat cu alte explorări (computer tomografie, endoscopie digestivă, rezonanţă magnetică etc)

• Experienţă ecografist

Page 3: explorarea imagistica a ficatului

Hepatita acută

• patologie rară în practica clinică

gastroenterologică

• etiologie multifactorială (virală, alcoolică,

medicamentoasă) virus A

• diagnosticul se stabileşte clinic, biologic şi

serologic, aportul ecografiei fiind redus

• formele icterice cu debut pseudocolicativ

Page 4: explorarea imagistica a ficatului

Hepatita acută

• Normal

• Îngroşarea pereţilor veziculei biliare (peste 10 mm)

• Scăderea ecogenităţii parenchimului hepatic cu creşterea ecogenităţii periportale

• Hepato-splenomegalia moderată, microadenopatiile în hilul hepatic, dilatarea temporară a calibrului sistemului port

Page 5: explorarea imagistica a ficatului
Page 6: explorarea imagistica a ficatului

Steatoza hepatică

• afecţiunea cel mai des întâlnită

în practica clinică

• subevaluare → abuz de diagnostic ecografic – obezitate

– dislipidemii

– diabet zaharat

– hepatită cronică (în special cea alcoolică şi virală C)

– ciroză hepatică

– denutriţie

– tratament cu citostatice, cortizonice

Page 7: explorarea imagistica a ficatului

Steatoza hepatică

Difuză

• Hiperechogenitatea parenchimului („bright liver”)

• Atenuare posterioară

• Lipsa atenuării în straturile superficiale ale

parenchimului

• Hepatomegalie cu rotunjirea marginilor şi

unghiurilor

• Pseudodilataţii vasculare periferice de tip venos

hepatic

Page 8: explorarea imagistica a ficatului
Page 9: explorarea imagistica a ficatului

Steatoza hepatică

Parcelară

• plaje hiperechogene, imprecis delimitate,

cu tendinţă la confluare

• zone „fatty free”, hipoecogene, înconjurate

de parenchim hiperreflectiv

• diagnostic diferenţial cu tumorile hepatice

Page 10: explorarea imagistica a ficatului
Page 11: explorarea imagistica a ficatului
Page 12: explorarea imagistica a ficatului

Hepatita cronică

• Etiologie multifactorială (cele mai

frecvente: virale şi alcoolice)

• Normal → modificări asemănătoare celor

din ciroza hepatică

Page 13: explorarea imagistica a ficatului

Hepatita cronică

• Hepatomegalie, cu structură neomogenă a parenchimului hepatic, uneori cu aspect micronodular; suprafaţa ficatului rămâne netedă

• Ecogenitate crescută a parenchimului, uneori cu atenuare moderată

• Splenomegalie, semn de activitate şi evolutivitate spre organizare fibroasă

• Dilatarea sistemului port ,cu modificarea calibrului vascular în inspir/expir

• Dilatarea arterelor hepatice (prin creşterea fluxului sanguin), ce pot crea semnul „canalului dublu”, pretând la confuzii cu dilatarea căilor biliare intrahepatice

• Adenopatii la nivelul ligamentului hepato-duodenal, semn de activitate al bolii.

Page 14: explorarea imagistica a ficatului
Page 15: explorarea imagistica a ficatului
Page 16: explorarea imagistica a ficatului

Ciroza hepatică

• rezultatul fibrozei hepatice ca răspuns la variaţi factori etiologici: toxici, virali, metabolici, obstructivi

• utilă atât în stabilirea diagnosticului cât şi în supravegherea pacienţilor (intervalul optim pare a fi cel de 6 luni) pentru depistarea precoce a cancerului hepatic

Page 17: explorarea imagistica a ficatului

Ciroza hepatică

• Hepatomegalie sau atrofie hepatică

• Hipertrofia lobului caudat. Raportul între diametrul transvers al lobului caudat şi lobul hepatic drept este peste 0,6

• Conturul boselat, neregulat al ficatului (90%)

• Structura parenchimului hepatic este neomogenă, nodulară (macronoduli în ciroza alcoolică, micronoduli în cea virală)

• Ascită în cantitate variabilă în ciroza hepatică decompensată; ansele intestinale plutesc în lichid (au aspect de „corali”). În ascitele vechi pot apare septuri fibroase sau tendinţă de cloazonare

Page 18: explorarea imagistica a ficatului

Ciroza hepatică

• Splenomegalie de diferite grade, omogenă

• Semne de hipertensiune portală: – dilatarea venei porte, splenice, mezenterice

– repermeabilizarea ligamentului rotund şi venei ombilicale

– circulaţie colaterală în hilul splenic, pericolecistic, varice gastrice

– dispariţia variaţiilor diametrelor portale respiratorii – semnul Bolondi

– tromboze segmentare sau complete ale axului spleno-portal

• Îngroşarea pereţilor şi aspectul de „contur dublu” al peretelui colecistic (peste 5 mm); LBV

Page 19: explorarea imagistica a ficatului
Page 20: explorarea imagistica a ficatului
Page 21: explorarea imagistica a ficatului
Page 22: explorarea imagistica a ficatului
Page 23: explorarea imagistica a ficatului
Page 24: explorarea imagistica a ficatului
Page 25: explorarea imagistica a ficatului
Page 26: explorarea imagistica a ficatului
Page 27: explorarea imagistica a ficatului
Page 28: explorarea imagistica a ficatului
Page 29: explorarea imagistica a ficatului

CHIST HEPATIC SIMPLU

ECOGRAFIE

• Formaţiune transonică

• Perete absent

• Rotund/ovalar

• 1-5cm; rar > 5cm; pot ajunge la 15 cm

• Amplificare posterioară- bandă discret reflectogenă înapoia chistului

• Dg diferenţial:- chist hidactic (Ac anti Echinoccocus granulosus)

- bilom

- hematom

- CBIH dilatate

- chist coledoc (ERCP)

- „capcana” - colecistlul

Page 30: explorarea imagistica a ficatului
Page 31: explorarea imagistica a ficatului

FICAT POLICHISTIC

• Definiţie: afecţiune congenitală (+rinichi

polichistici)

• Tablou clinic : discret/absent

jenă→durere cvasiconstantă

• Ecografic

- multiple imagini transonice rotunde/ovalare

- dim. de la 1 la 5-10 cm

- forma oligochistică – 5-20 chiste

- hemoragie intrachistică – dispare aspectul

transonic

Page 32: explorarea imagistica a ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC • Definiţie: chist parazitar generat de Echinococcus granulosus

• Zone endemice: zone de creştere a animalelor ierbivore (oi)

• Localizare:- hepatică (60%)

- pulmonară (20%)

• Tablou clinic - cel mai frecvent - descoperire

întâmplatoare la ecografie

- rar – jenă/durere hipocondrul drept

- reacţii alergice - alergodermie→şoc anafilactic

• Complicaţii:- şoc anafilactic

- recidive postoperatorii frecvente

Page 33: explorarea imagistica a ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

clasificare • Lewall şi Mc Corkell I.Perfect transonic, perete

propriu bine definit, fără

ecouri în interior

I.R – mb proligeră detaşată

–bandă reflectogenă în

interiorul chistului

II. Cu vezicule fiice/matrice

hidatică – chist multiseptat/

tip„solid-like”

III.CH vechi,calcificat - perete

intens hiperecogen/aspect de

cochilie- bandă intens

reflectogenă cu umbră posterioară

• Gharbi I. Chist hidatic transonic

II. Chist hidatic cu endomembrană detaşată

III. Chist hidatic cu vezicule fiice (septuri în interior)

IV. Chist hidatic cu matrice hidatică în interior (aspect hipoecogen al conţinutului)

V. Chist hidatic calcificat (perete hiperecogen cu umbră posterioară)

Page 34: explorarea imagistica a ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Page 35: explorarea imagistica a ficatului

HEMANGIOM

• Definiţie: tumoră vasculară benignă,

formată dintr-o cavitate plină cu ghemuri

capilare şi septuri fibroase

• Tablou clinic – absent

- dg. ecografic „induce” dureri

în hipocondrul drept

Page 36: explorarea imagistica a ficatului

HEMANGIOM • Ecografie - Aspect tipic – imagine hiperecogenă, omogenă, bine delimitată

- Adeseori – amplificare posterioară

- Frecvent – segmentele posterioare

- 10% - aspect atipic (Eco Doppler – absenţa semnalului; ideal- RMN)

Angioame cavernoase – hiperecogene, neomogene, contur policiclic,

uneori calcificări în interior

Dg. diferenţial: - noduli de regenerare

- HCC

- MTS hepatice

- adenom

- HFN

- „fatty free” area

Page 37: explorarea imagistica a ficatului

ADENOM • Definiţie: tumoră benignă, rară

• Ecografic:

- atipic

- hiperecogen, neomogen

- zonă centrală transonică - necroză

- uneori – hipoecogen/izoecogen

(„semnul boselurii”- deformarea conturului

hepatic sau împingere vasculară)

Page 38: explorarea imagistica a ficatului

HIPERPLAZIA FOCALĂ NODULARĂ

• Definiţie: arie de regenerare hiperplazică

hepatică

• Ecografic

– izo/hiper/hipoecogen

- tipic – cicatrice centrală

(rar vizibilă ecografic - CT,RMN)

Page 39: explorarea imagistica a ficatului

HEPATOCARCINOM • Definiţie: tumoră hepatică malignă cu punct

de plecare în hepatocite

• Factori favorizanţi: - ciroza hepatică

- hepatita virală

- hemocromatoză

- deficit de α1 antitripsină

- expunere la aflatoxină

Page 40: explorarea imagistica a ficatului

HEPATOCARCINOM

• Ecografie

- aspect atipic

- formaţiune izo/hipo/hiperecogenă/ în cocardă

- >5-7 cm

- neomogene (necroze)

- + tromboză portală globală/segmentară

- substanţe de contrast (Levovist)- amplificarea

semnalului Doppler – circulaţia tumorală („în

spiţă de roată”,„în coşuleţ”)

Page 41: explorarea imagistica a ficatului

TRATAMENT

ALCOOLIZAREA PERCUTANĂ

ECOGHIDATĂ (PEIT) • Tumoră mică<3mm (acceptat <5mm )

• Uşoară,ieftină, repetitivă

• Alcool absolut (96 grade)

• Bolnav sedat vigil (Dormicum 2-4 mg i.v.)

Page 42: explorarea imagistica a ficatului

• Hepatocarcinom alcoolizat

Page 43: explorarea imagistica a ficatului

TRATAMENT

ABLAŢIA PRIN RADIOFRECVENŢĂ

• tratament: tumori primitive sau metastaze

• încălzire regiunii→necroză de coagulare →moarte tisulară

• sedare/anestezie generală

• Hepatocarcinom după RFA

Page 44: explorarea imagistica a ficatului

METASTAZE HEPATICE

• Definiţie: diseminarea unică sau multiplă a

unei tumori localizate în alt organ

• Ecografic - unice/multiple

- hipo/hiperecogene,„în cocardă”

Hipoecogene – tumori cu creştere rapidă

(pancreas, pulmon), sîn

Hiperecogene: tumori cu creştere lentă

(cancer colo-rectal)

Page 45: explorarea imagistica a ficatului

ECOGRAFIA CU

SUBSTANŢĂ DE CONTRAST

Page 46: explorarea imagistica a ficatului

Principii • Amplificarea semnalului ecografic cu ajutorul

microbulelor

• I generaţie Levovist – microbule cu înveliş de dizaharide; examinarea cu US cu indice mecanic înalt care determină distrucţia rapidă a bulelor

• II generaţie - foloseşte principiul rezonării bulelor la un indice mecanic jos care le face să oscileze şi nu le distruge

- timpul de amplificare a semnalului ecografic datorat oscilării bulelor este de 4-6 minute

- semnalul determinat de oscilaţii permite diferenşierea structurilor vasculare de restul ţesutului examinat

Page 47: explorarea imagistica a ficatului

Sonovue

• Gaz inert – sulfură de hexafluorid într-un

înveliş fosfolipidic

• Diametru între 1 şi 10 microni

• Nu străbate peretele vascular

• Se elimină prin exhalare şi nu pe cale

renală (nu este contraindicat în IR!)

Page 48: explorarea imagistica a ficatului

Indicaţii

• Ficat

- leziuni bg: hemangiom, adenom, HNF

- leziuni mg: HCC, MTS, TVP – wash out

- evaluarea nodulului hepatic tratat prin tehnici percutane

• Rinichi

- pseudotumori, abces, infarct, traumatism

- reflux vezico-ureteral

• Pancreas

- chisturi, pseudochisturi – tumori chistice

- adenocarcinoame – hipocaptante

- PC – captează la fel ca restul parenchimului

- T neuroendocrine - hipercaptante

• Traumatisme abdominale – hematoame ficat, splină, rinichi

• Neurosonologie – evaluarea circulaţiei cerebrale

Page 49: explorarea imagistica a ficatului

Contraindicaţii. Reacţii adverse

• Infarct miocardic recent

• Aritmii severe

• AP instabilă

• IC clasa NYHA III/IV

• F rar: reacţii anafilactice (1:10 000)

Page 50: explorarea imagistica a ficatului

Timpii de încărcare în ficat

Timpi Debut Sfârşit

arterial 10 – 20 s 25 – 35 s

venos (portal) 30 – 45 s 120 s

parenchimatos 120 s 4-6 min (până

la dispariţia

microbulelor din

ţesut)

Page 51: explorarea imagistica a ficatului

Hemangiomul

• Eco standard: formaţiune hiperecogenă, omogenă, bine delimitată cu amplificare posterioară

• Contrast

- f.arterială: încărcare periferică, nodulară (“rim”), fără captare centrală

- f. portală: încărcare centripetă de la periferie spre centru

- f. parenchimatoasă: încarcare completă

- uneori: arie centrală fără încărcare (tromboză vasculară)

Page 52: explorarea imagistica a ficatului

HNF

• Răspuns hiperplastic al celulelor hepatice determinat de o anomalie vasculară congenitală

• Eco standard: formaţiune izoecogenă sau discret hiperecogenă, uneori cu cicatrice centrală (30%)

• Contrast

- f. arterială: captare rapidă, centripetă, în spiţă de roată

- f. portală: hipercaptantă

- f. parenchimatoasă: hiper sau izocaptantă

- cicatrice centrală hipocaptantă

Page 53: explorarea imagistica a ficatului

Adenomul

• Tumoră bg rară; risc de hemoragie intratumorală sau degenerare mg → interv chirurgicală

• Eco standard: necaracteristic, formaţiune izo, hiper sau hipoecogenă, amprentarea vaselor, semnul boselurii

• Eco contrast:

- f arterială: hipercaptare completă

- f portală: izocaptare

- f parenchimatoasă: izocaptare

- uneori arie centrală necaptantă (hemoragie)

Page 54: explorarea imagistica a ficatului

Steatoza focală

• Eco standard: arii hiperecogene sau

hipoecogene (“fatty free”)

• Contrast:

- f arterială

- f portală captare identică cu restul

parenchimului hepatic

- f parenchimatoasă

Page 55: explorarea imagistica a ficatului

HCC

• Eco standard: hipoecogen, izoecogen, heterogen, aspect mozaicat

• Eco contrast:

- f arterială: hipercaptare cu arii necaptante, “basket patern”, vase haotice, încărcare tromb portal

- f venoasă: izocaptare cu arii necaptante

- f parenchimatoasă: hipo/izocaptare

- wash –out mai puţin intens şi mai tardiv comparativ cu MTS

• Urmărire post terapie ablativă

Page 56: explorarea imagistica a ficatului

MTS hepatice

• Eco contrast:

- f arterială: încărcare completă

(hipervasculare) sau periferică

(hipovasculare)

- f venoasă: hipocaptare

- f parenchimatoasă: hipocaptare sau

absenţa captării (wash out)

Page 57: explorarea imagistica a ficatului

Evaluarea fibrozei hepatice

• Non-invazivă

- imagistică: elastografie în timp real,

FIBROSCAN, elastografie RM

- serologică: FIBROTEST, FIBROMAX

• Invazivă: PBH

Page 58: explorarea imagistica a ficatului

FIBROSCAN

F0 – F1 < 7,1 kPa

F2 7,1 – 9,5 kPa

F3 9,5 – 13 kPa

F4 > 13 kPa

Page 59: explorarea imagistica a ficatului

Fibrotest, Fibromax

Page 60: explorarea imagistica a ficatului

PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ

Page 61: explorarea imagistica a ficatului

Indicaţii PBH:

– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în

hepatitele cronice virale, cu implicaţii terapeutice

şi prognostice

– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)

– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor

hepatice

– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă

Page 62: explorarea imagistica a ficatului

Contraindicaţii:

– Timp de protrombină crescut, INR > 1.6

– Trombocitopenie < 60.000/mmc

– Ascită (se preferă calea transjugulară)

– Hemangioame hepatice

– Suspiciune de chist hidatic

– Pacient necooperant

Page 63: explorarea imagistica a ficatului

Complicaţii

• Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)

• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)

• Peritonită biliară

• Bacteriemie, sepsis

• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax

• Emfizem subcutanat

• Complicaţii legate de anestezie

• Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist)

• Mortalitate (0.0088-0.3%)

Page 64: explorarea imagistica a ficatului

Endoscopia digestivă superioară -

HTP Screening endoscopic pentru VE

• CH compensată - 40%

• CH + ascită - 60%

• incidenţa anuală VE - 10-15%/an

• risc de sângerare - 25%/an

Screening

• Baveno V- toţi pacienţii cu CH

• Interval optim de repetare:

CH fără VE - 3 ani

VE mici - 2 ani ( 1 an: alcool, agravare insuficienţă hepatică, stigmate de sângerare)

Page 65: explorarea imagistica a ficatului

Alte metode

• CT, MRI

• Ecoendoscopie, MRCP, ERCP

• Radiologie intervenţională (puncţie noduli,

inserarea unui dren, măsurarea presiunii

portale, TIPS)

• PET

Disponibilitate, Cost, Experienţă!