Exploracin NeurolgicaServicio de Neurociruga Hospital Universitario Puerta del Mar Cdiz

La exploracin neurolgica, en la poca prepreTAC y pre-RMN, era de una necesidad preprimordial: Una buena Historia Clnica Neurolgica era capaz de establecer el Diagnstico Etiolgico de un proceso.Por la afectacin neurolgica es posible deducir el nivel lesional exacto. Por la velocidad de instauracin, la naturaleza de la lesin causante. Por la edad y otros factores clnicos: una histologa aproximada. Nunca se debe olvidar la afectacin neurolgica en el contexto general del paciente.

La exploracin requiere un orden:1. 2. 3. 4.

Estado mental Pares craneales Examen motor, de los reflejos y sensibilidad Coordinacin y marcha

Dependiendo de la situacin clnica, el examen neurolgico se aplica con mayor o menor detalle: No es igual examinar un paciente hallado comatoso en la calle que otro con una enfermedad poco frecuente

EL ESTADO MENTAL Hay que procurar ser lo ms especfico posible. posible. Expresin habitual: Consciente y orientado en persona, tiempo y lugar, o bien auto y alopsquicamente.1.1. 2.1. 2. 3. 4. 5.

Memoria (hechos pasados y recientes) LenguajeL. espontneo: Errores de palabras, neologismos, etc. Comprensin de lo que le decimos. Nominacin de objetos comunes. Repeticin de palabras y frases. Lectura

1.

EL ESTADO MENTAL3.

Clculo: Sndrome de Gerstmann

Suele asociarse a trastornos fsicos. Acalculia. Confusin derecha-izquierda. derechaAgnosia de los dedos. Agrafia.

1.4.

EL ESTADO MENTALApraxias: Falta de habilidad para ejecutar rdenes motoras sin que exista un dficit motor primario, por ejemplo caminar, peinarse, etc. Signos de liberacin frontal: son reflejos primitivos, que se observan fisiolgicamente solo en recin nacidos, y que indican disfuncin frontal:

5.

Prehensin. Chupeteo o succin. PalmoPalmo-mentoniano. Visual. Auditivo. Sensitivo

6.

Olvidos o inatenciones de un lado: Doble estmulo.

1.

EL ESTADO MENTAL7. 8.

Lgica elemental: si A es ms alto que B y B es ms alto que C, Quin es el ms alto? . Alucinanciones:

Visuales. Auditivas. Depresin. Mana. Ansiedad.

9.

Trastornos de la conducta:

EL ESTADO MENTALNivel de conciencia.

Para la mayora de los pacientes la situacin es obvia. Es muy importante en ciertos casos, por ejemplo: en los traumatismos craneoenceflicos, detectar el deterioro del nivel de conciencia con respecto a un estado inicial.LA ESCALA DE COMAS DE GLASGOW Respuesta verbal Orientada: Desorientada: Confusa, inconexa: Sonidos inintelig: No respuesta: Respuesta motora Obedece rdenes: 6 Localiza estmulos: 5 Reac. en flexin: 4 Flexin anmala: 3 Reac. en extensin: 2 No responde: 1

Apertura de ojos Espontnea: 4 Al hablarle: 3 Al dolor: 2 No los abre: 1

5 4 3 2 1

EL ESTADO MENTALNivel de conciencia.

Segn la puntuacin alcanzada en la GCS hablamos de:

Nivel de conciencia normal: Ligero descenso: Moderado descenso: Grave descenso:

15 puntos. 12 a 14 puntos. 9 a 12 puntos. 8 menos puntos.

2.

LOS PARES CRANEALESOLFATORIO Se explora utilizando olores no irritantes, por ejemplo: caf, jabn perfumado. Se explora por separado cada orificio nasal. A su carencia se le llama anosmia1.

2.

LOS PARES CRANEALES2.

PTICO

Examen del fondo de ojo:

2.

LOS PARES CRANEALES2.

PTICO

Examen de la visin:

Agudeza (contar dedos a una determinada distancia). Campimetra (por confrontacin). En casos de ceguera funcional y comatosos: reflejo de amenaza.

2.

LOS PARES CRANEALES3.

PTICO (II) y MOTOR OCULAR COMN (III)

Examen pupilar: PINRLA

Tamao pupilar y forma de la pupila. En reposo, comparativamente. La respuesta a la luz directa y consensual. Hippus pupilar. La respuesta a la acomodacin: normalmente la pupila se contrae cuando un obteto se aproxima.Reflejo pupilar consensual N. ptico contralateral rea pretectal III Ipsilateral M. contractor del iris Acomodacin N. ptico ipsilateral III ipsilateral M. contractor del iris Afectacin bilateral de la via ptica hasta el crtex.

Reflejo pupilar directo N. ptico ipsilateral rea pretectal III ipsilateral M. contractor del iris

2.

LOS PARES CRANEALES4.

MOTILIDAD OCULAR EXTRNSECA: III, IV y VI

Se explora haciendo mover los ojos en todas direcciones, sin mover la cabeza y intentando detectar visin doble. Normalmente se sigue un dedo o la luz de una linterna. No debemos olvidar la convergencia de la mirada. Nistagmus: Componente lento (en la direccin del movimiento) y componente rpido (vuelta a lnea media). Reflejo culo-ceflico (ojos de mueca) y estimulacin culocalrica se exploran en pacientes comatosos, para valorar dao en el tronco del encfalo.

2.

LOS PARES CRANEALES5.

III. MOTOR OCULAR COMN:

Oftalmoplejia interna:Afectacin exclusiva de la pupila, que se encuentra dilatada y no acomoda.

Oftalmoplejia externa:

En posicin neutra, el ojo se encuentra mirando hacia fuera y hacia abajo, con el prpado cado. A la accin se observa que el ojo no puede elevarse ni mirar hacia adentro.

2.

LOS PARES CRANEALES6.

IV. TROCLEAR O PATTICO:

Diplopia en la mirada hacia abajo, cuya direccin no puede tomar el ojo.

7.

VI. ABDUCENS O MOTOR OCULAR EXTERNO:

En posicin neutra existe estrabismo convergente. A la accin: parlisis a la mirada externa. Oftalmoplejia internuclear (cintilla long. superior)

8.

CONVERGENCIA OCULAR:

2.

LOS PARES CRANEALES9.

V. TRIGMINO:

Sensibilidad facial Reflejo corneal Fuerza de los msculos maseteros.

2.

LOS PARES CRANEALES10.

VII. FACIAL:

Expresin facial: Reposo y accin.

Cerrar los ojos. Sonreir o mostrar los dientes. La afectacin facial supranuclear preserva la porcin frontal (proyec cortic bilaterales) y es contralateral. La afectacin infranuclear (o perifrica) es superior e inferior y ipsilateral

Sensibilidad en zona de Ramsay-Hunt. RamsayExploracin del gusto (ncleo solitario)

Azcar, sal, limn.

2.

LOS PARES CRANEALES11.

VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:

2.

LOS PARES CRANEALES11.

VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:

Exploracin de la audicin:

Frotar los dedos o chasquear las uas. Test de Rinne: En condiciones normales la percepcin area es mejor que la sea. En la hipoacusia de transmisin sucede lo contrario en el odo afectado. Test de Weber: Percepcin sea del sonido aplicada sobre vrtex. En condiciones normales la percepcin es igual en ambos lados. En la hipoacusia sensorial el sonido se percibe mejor en el lado sano y en la hipoacusia de transmisin se percibe mejor en el lado afecto.

2.

LOS PARES CRANEALES11.

VIII. COCLEAR Y VESTIBULAR:

Exploracin del equiibrio:

Provocacin del vrtigo y el nistagmus: se explora con el paciente tumbado en la camilla. Con los ojos del paciente abiertos, giramos la cabeza hacia uno u otro lado apreciando la aparicin de nistagmus, que corresponde al odo que est ms bajo. Perifricos: aparece unos segundos tarde. Centrales: aparece inmediatamente. Pruebas especficas (calricas, etc).

2.

LOS PARES CRANEALES12.

IX y X. GLOSOFARNGEO Y VAGO:

Elevacin del velo del paladar. Estmulo nauseoso.

2.

LOS PARES CRANEALES13.

XI. ESPINAL:

Exploracin del trapecio: Elevacin de los hombros contra nuestra resistencia. Exploracin del ECM: oposicin al giro del cuello.

2.

LOS PARES CRANEALES13.

XII. HIPOGLOSO:

Exploracin de la lengua en posicin neutra:

Observar si protruye en lnea media. Observar atrofias y/o fasciculaciones

Explorar la motilidad a uno y otro lado.

3.

SISTEMA MOTOR.1.

Observacin de los msculos:

Asimetras o atrofias. Hipertrofias. Fasciculaciones, espontneas o al percutir.

2. 3.

Palpacin muscular. Tono muscular:

Normal Flacidez (hipotona) Espasticidad (hipertona)

3.

SISTEMA MOTOR.4.

Fuerza:

Maniobras de Barr y Mingazzini, muy tiles para detectar asimetras globales. Determinacin por grupos musculares:5: Fuerza normal. 4: Fuerza casi normal. 3: Vence gravedad, no contra resistencia. 2: Cierta fuerza que no vence gravedad. 1: Movimientos mnimos. 0: Ningn movimiento.

3.

SISTEMA MOTOR.5.

Reflejos tendinosos profundos (REM):

Simetra (comparacin de ambos lados). Viveza con la que se obtienen:(0): No se obtiene el reflejo. (+): El reflejo se obtiene dbilmente. (++): El reflejo se obtiene normal. (+++): El reflejo es vivo. Clonus: Agotable, inagotable.

Aumento del rea reflexgena

3.

SISTEMA MOTOR.6.

Signos piramidales:

Signo de Hoffmann Signo de Babinski

4.

SENSIBILIDAD.1. 2. 3. 4. 5. 6.

Al dolor. Al tacto superficial. Calor y fro. Vibracin. Posicional. Discriminativa.

4.

SENSIBILIDAD.7.

Sensacin cortical: Estereognosia

5.

CEREBELO.1.

Dismetra:PRUEBA DEDO-NARIZ Y TALN-RODILLA. DEDOTALN-

2.

Ataxia:NARIZ PACIENTE-NARIZ EXAMINADOR. PACIENTE-

5.

CEREBELO.3.

Romberg

5.

CEREBELO.3.

Ataxia troncular y marcha en tandem