experiència king's college (londres)

38
Dra N.Alegret (Servei Anestèsia) Dra M.Juvany (Servei Cirurgia) 28 d’Abril 2011

Upload: montse-juvany

Post on 25-Jun-2015

183 views

Category:

Health & Medicine


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Experiència King's College (Londres)

Dra N.Alegret (Servei Anestèsia)

Dra M.Juvany (Servei Cirurgia)

28 d’Abril 2011

Page 2: Experiència King's College (Londres)
Page 3: Experiència King's College (Londres)

Conèixer un sistema sanitari diferent al nostre.

Conèixer altres formes de treballar.

Comunicació (a nivell professional) en un idioma diferent al teu.

Conèixer a professionals d’arreu del món

Page 4: Experiència King's College (Londres)

El servei d’hepatologia del King’s probablement integra el major programa mundial en el maneig de malalties hepàtiques.

Integra investigació (Institute of Liver Studies) i assistència.

El programa de trasplantament hepàtic del King’s realitza aproximadament 200 transplantaments per any (1/3 pediàtrics)

El Servei d’UCI hepàtica (15 llits) és una de les unitats amb major prestigi a nivell mundial

Page 5: Experiència King's College (Londres)
Page 6: Experiència King's College (Londres)
Page 7: Experiència King's College (Londres)

Espanya 1984

Regne Unit 1968

Núm TH 16000 13000

Núm centres TH (ped) 25 (4) 7 (2)

Nombre de donants d’òrgans a Europa (2007)

Page 8: Experiència King's College (Londres)
Page 9: Experiència King's College (Londres)

Living Donor: ◦ Ressecció segments II i III per un familiar

infantil.

Cadaveric Donor: ◦ Tipus de donant:

Heart beating donor (HBD): mort encefàlica.

Non-heart beating donor (NHBD): assistòlia.

◦ Tipus d’injert

Split livers : secció del fetge en dues parts (segment més gran per adult i més petit per nen)

Whole liver

Page 10: Experiència King's College (Londres)

1995. Maastricht. Definir 4 categories.

A l’inici tots els donants eren en asistòlia (I i II).

1968. Harvard Medical Comitee. Reconeix la mort encefàlica.

Últims 10 anys, al Regne

Unit, i degut a la manca de donants, s’ha retornat al donant en asistòlia (III i IV).

INC

ON

TR

OL

AT

S

I Mort a l’arribada a l’Hospital

(accident trànsit)

II RCP fallida a l’Hospital (IAM

massiu)

CO

NT

RO

LA

TS

III Asistòlia esperable en pacient

UCI

IV Dany al tronc encefàlic sense

cumplir criteris mort encefàlica

en pacient UCI

Page 11: Experiència King's College (Londres)

Procés de retirada de suport vital:

• Retirada de la VM • Retirada dels suplements d’oxigen, • Retirada dels ionotrops • Extubació. •S’afegeix al tractament opioids i sedants (Confort del Pacient)

Declaració de la mort del donant:

1. Abscència de

batec cardíac i respiració

2. No reposta a la pressió supraorbitària

3. Abscència de reflex corneal i pupilar

Exèresi dels òrgans

10 min

El pacient roman hipotens/hipòxic sense

asistòlia durant:

> 1 hora fetge. > 2 horesronyons. > 3hs Retorna aUCI

No

Page 12: Experiència King's College (Londres)

• Pitjor qualitat injert: Escurçament temps

d’isquèmia.

Problemes ètics: ◦ Es poden establir els

criteris de retirada de suport vital de manera subjectiva?

◦ Per què s’ha fixat 10 min com a temps d’espera en asistòlia?

◦ La mort del pacient està influenciada per la donació?

Page 13: Experiència King's College (Londres)

- Tècnica ex-situ (al banc)

- Kelly-clàstia (amb lligadura de les branques lobulillars portals)

- Un centímetre a la dreta del lligament falciforme

- Ressecció parcial dels segments I i IV

Page 14: Experiència King's College (Londres)
Page 15: Experiència King's College (Londres)

MULTIDISCIPLINAR MEETING

HEPATÒLEGS CIRURGIANS

ANESTESISTES INTENSIVISTES

•Psicòleg •Perfusionista •Infermeria (Quirofan/UCI)

COORDINATOR’S

Page 16: Experiència King's College (Londres)

Professor (2)

Consultant (5) (3 TXH/2HBP)

Fellow (10) (5TXH/4HBP)

Observer (2-3)

Register (5)

Consultant (5)

Professor (1)

Obsever (1)

Page 17: Experiència King's College (Londres)

COORDINATOR CONSULTANT CIRURGIA

EQUIP IMPLANTADOR:

•4 Cirurgians (1C/2F/1 O) •3 Anestesistes (1C/1R/1 O) •5 Infermers (2 perfusionistes/ 1 Anestèsia)

EQUIP EXTRACTOR: •2 Cirurgians (1F/1 O) •2 Infermers (1perfusionista) •1 Anestesista (centre donador).

Page 18: Experiència King's College (Londres)

Clinical Fellow: ◦ Estructuralment el temps

de recerca es contempla dins la jornada laboral ordinària.

◦ Els fellows dediquen la jornada laboral dels dies sense transplantament a la recerca.

Research Fellow: ◦ Dediquen únicament un

20% del seu temps a l’assitència.

Page 19: Experiència King's College (Londres)
Page 20: Experiència King's College (Londres)

Pacient Adult: ◦ Cirrosi:

Alcohòlica

Vírica

◦ Neoplàsica

Pacient Pediàtric: ◦ Atrèsia de la via Biliar.

Page 21: Experiència King's College (Londres)
Page 22: Experiència King's College (Londres)

FASE 0

Page 23: Experiència King's College (Londres)

Rentat fetge donant:

- Exèresi greix i restes diafragma

- Exposició a.hep (var anat!), v.biliar ppal i v. porta

- Lligadura venes frèniques i v. suprarenal dreta

Page 24: Experiència King's College (Londres)

FASE 1

Page 25: Experiència King's College (Londres)

Monitorització: ◦ Estàndard (ECG, SatO2, PANI,

EtCO2)

◦ TA Invasiva

◦ Hemodinàmica: PiCCO (ona de pols/termodilució)

◦ SNG/S.urinària

◦ Tªesofàgica

Tècnica anestèsica: ◦ Anestèsia balancejada

Agent Inhalatori

Opioïde endovenós

Relaxants musculars

Monitorització horària de GSA, Hemograma, ions, lactats i Tromboelastograma.

Page 26: Experiència King's College (Londres)
Page 27: Experiència King's College (Londres)

IA. Dissecció pedicle IB. Shunt porto-cava:

Per què?

• Millora índex cardíac fase anhepàtica

• Millora funció renal postoperatori

• Disminueix nombre transfusions

IC. Alliberació fetge de VCI

Venes directes segment I

Lligament hepato-cava

V. Suprahepàtica dreta

Page 28: Experiència King's College (Londres)

FASE 2

Page 29: Experiència King's College (Londres)

IIA. Anastomosi cava (piggy back):

- Cava del donant a cavall de cava del receptor

- Evita el clampatge de la cava de la tècnica clàssicamenys repercussió hemodinàmica, no necessitat de circulació extracorpòria per mala tolerància al clampatge cava.

IIB. Anastomosi porta

(growth factor)

Page 30: Experiència King's College (Londres)
Page 31: Experiència King's College (Londres)

◦ Durant aquesta fase hi ha una gran alteració fisiològica que empitjora la coagulopatia i inicia la fibrinòlisi

◦ Empitjorament de la trombocitopènia requerint trasfusió de plaquetes.

◦ S’aboleix el metabolisme de lactat i citrat pel què s’instaurarà una acidosi progressiva.

Page 32: Experiència King's College (Londres)

◦ Hipocalcèmia: secundària a l’acumulació de citrat i la trasfussió de CCHH, es tractarà amb Cl Càlcic per prevenir coagulopatia i depressió cardíaca.

◦ Reducció de la gluconeogènesi, precisa aports de Glucosa 10%.

◦ S’administrarà bolus de Metilprednisolona 10mg/Kg abans de la reperfusió com immunosupresor i per previndre el dany isquèmia-reperfusió.

Page 33: Experiència King's College (Londres)

FASE 3

Page 34: Experiència King's College (Londres)

IIIA. Reperfusió (alliberar clampatge)

IIIB. Anastomosi arterial

IIIC. Anastomosi biliar

Page 35: Experiència King's College (Londres)

◦ El líquid de conservació s’ allibera al torrent sanguini:

Fred, hiperkalèmic i acidòtic

Arrítmies

◦ Vasodilatació sistèmica i depressió miocàrdica que provoquen inestabilitat HMD:

TAM un 30% Adrenalina.

GC i RVS BPC Noradrenalina

Cal minimitzar PVC (congestió de l’injert i empitjorament el Px.)

Page 36: Experiència King's College (Londres)

Finalment el pacient és traslladat a UCI pel seu maneig postoperatori: ◦ Weaning <24hs

◦ Alta a sala en 48hs (en absència de complicacions)

Page 37: Experiència King's College (Londres)

La nostra aportació a la ciència!!

Page 38: Experiència King's College (Londres)