experiència king's college (londres)
TRANSCRIPT
Dra N.Alegret (Servei Anestèsia)
Dra M.Juvany (Servei Cirurgia)
28 d’Abril 2011
Conèixer un sistema sanitari diferent al nostre.
Conèixer altres formes de treballar.
Comunicació (a nivell professional) en un idioma diferent al teu.
Conèixer a professionals d’arreu del món
El servei d’hepatologia del King’s probablement integra el major programa mundial en el maneig de malalties hepàtiques.
Integra investigació (Institute of Liver Studies) i assistència.
El programa de trasplantament hepàtic del King’s realitza aproximadament 200 transplantaments per any (1/3 pediàtrics)
El Servei d’UCI hepàtica (15 llits) és una de les unitats amb major prestigi a nivell mundial
Espanya 1984
Regne Unit 1968
Núm TH 16000 13000
Núm centres TH (ped) 25 (4) 7 (2)
Nombre de donants d’òrgans a Europa (2007)
Living Donor: ◦ Ressecció segments II i III per un familiar
infantil.
Cadaveric Donor: ◦ Tipus de donant:
Heart beating donor (HBD): mort encefàlica.
Non-heart beating donor (NHBD): assistòlia.
◦ Tipus d’injert
Split livers : secció del fetge en dues parts (segment més gran per adult i més petit per nen)
Whole liver
1995. Maastricht. Definir 4 categories.
A l’inici tots els donants eren en asistòlia (I i II).
1968. Harvard Medical Comitee. Reconeix la mort encefàlica.
Últims 10 anys, al Regne
Unit, i degut a la manca de donants, s’ha retornat al donant en asistòlia (III i IV).
INC
ON
TR
OL
AT
S
I Mort a l’arribada a l’Hospital
(accident trànsit)
II RCP fallida a l’Hospital (IAM
massiu)
CO
NT
RO
LA
TS
III Asistòlia esperable en pacient
UCI
IV Dany al tronc encefàlic sense
cumplir criteris mort encefàlica
en pacient UCI
Procés de retirada de suport vital:
• Retirada de la VM • Retirada dels suplements d’oxigen, • Retirada dels ionotrops • Extubació. •S’afegeix al tractament opioids i sedants (Confort del Pacient)
Declaració de la mort del donant:
1. Abscència de
batec cardíac i respiració
2. No reposta a la pressió supraorbitària
3. Abscència de reflex corneal i pupilar
Sí
Exèresi dels òrgans
10 min
El pacient roman hipotens/hipòxic sense
asistòlia durant:
> 1 hora fetge. > 2 horesronyons. > 3hs Retorna aUCI
No
• Pitjor qualitat injert: Escurçament temps
d’isquèmia.
Problemes ètics: ◦ Es poden establir els
criteris de retirada de suport vital de manera subjectiva?
◦ Per què s’ha fixat 10 min com a temps d’espera en asistòlia?
◦ La mort del pacient està influenciada per la donació?
- Tècnica ex-situ (al banc)
- Kelly-clàstia (amb lligadura de les branques lobulillars portals)
- Un centímetre a la dreta del lligament falciforme
- Ressecció parcial dels segments I i IV
MULTIDISCIPLINAR MEETING
HEPATÒLEGS CIRURGIANS
ANESTESISTES INTENSIVISTES
•Psicòleg •Perfusionista •Infermeria (Quirofan/UCI)
COORDINATOR’S
Professor (2)
Consultant (5) (3 TXH/2HBP)
Fellow (10) (5TXH/4HBP)
Observer (2-3)
Register (5)
Consultant (5)
Professor (1)
Obsever (1)
COORDINATOR CONSULTANT CIRURGIA
EQUIP IMPLANTADOR:
•4 Cirurgians (1C/2F/1 O) •3 Anestesistes (1C/1R/1 O) •5 Infermers (2 perfusionistes/ 1 Anestèsia)
EQUIP EXTRACTOR: •2 Cirurgians (1F/1 O) •2 Infermers (1perfusionista) •1 Anestesista (centre donador).
Clinical Fellow: ◦ Estructuralment el temps
de recerca es contempla dins la jornada laboral ordinària.
◦ Els fellows dediquen la jornada laboral dels dies sense transplantament a la recerca.
Research Fellow: ◦ Dediquen únicament un
20% del seu temps a l’assitència.
Pacient Adult: ◦ Cirrosi:
Alcohòlica
Vírica
◦ Neoplàsica
Pacient Pediàtric: ◦ Atrèsia de la via Biliar.
FASE 0
Rentat fetge donant:
- Exèresi greix i restes diafragma
- Exposició a.hep (var anat!), v.biliar ppal i v. porta
- Lligadura venes frèniques i v. suprarenal dreta
FASE 1
Monitorització: ◦ Estàndard (ECG, SatO2, PANI,
EtCO2)
◦ TA Invasiva
◦ Hemodinàmica: PiCCO (ona de pols/termodilució)
◦ SNG/S.urinària
◦ Tªesofàgica
Tècnica anestèsica: ◦ Anestèsia balancejada
Agent Inhalatori
Opioïde endovenós
Relaxants musculars
Monitorització horària de GSA, Hemograma, ions, lactats i Tromboelastograma.
IA. Dissecció pedicle IB. Shunt porto-cava:
Per què?
• Millora índex cardíac fase anhepàtica
• Millora funció renal postoperatori
• Disminueix nombre transfusions
IC. Alliberació fetge de VCI
Venes directes segment I
Lligament hepato-cava
V. Suprahepàtica dreta
FASE 2
IIA. Anastomosi cava (piggy back):
- Cava del donant a cavall de cava del receptor
- Evita el clampatge de la cava de la tècnica clàssicamenys repercussió hemodinàmica, no necessitat de circulació extracorpòria per mala tolerància al clampatge cava.
IIB. Anastomosi porta
(growth factor)
◦ Durant aquesta fase hi ha una gran alteració fisiològica que empitjora la coagulopatia i inicia la fibrinòlisi
◦ Empitjorament de la trombocitopènia requerint trasfusió de plaquetes.
◦ S’aboleix el metabolisme de lactat i citrat pel què s’instaurarà una acidosi progressiva.
◦ Hipocalcèmia: secundària a l’acumulació de citrat i la trasfussió de CCHH, es tractarà amb Cl Càlcic per prevenir coagulopatia i depressió cardíaca.
◦ Reducció de la gluconeogènesi, precisa aports de Glucosa 10%.
◦ S’administrarà bolus de Metilprednisolona 10mg/Kg abans de la reperfusió com immunosupresor i per previndre el dany isquèmia-reperfusió.
FASE 3
IIIA. Reperfusió (alliberar clampatge)
IIIB. Anastomosi arterial
IIIC. Anastomosi biliar
◦ El líquid de conservació s’ allibera al torrent sanguini:
Fred, hiperkalèmic i acidòtic
Arrítmies
◦ Vasodilatació sistèmica i depressió miocàrdica que provoquen inestabilitat HMD:
TAM un 30% Adrenalina.
GC i RVS BPC Noradrenalina
Cal minimitzar PVC (congestió de l’injert i empitjorament el Px.)
Finalment el pacient és traslladat a UCI pel seu maneig postoperatori: ◦ Weaning <24hs
◦ Alta a sala en 48hs (en absència de complicacions)
La nostra aportació a la ciència!!