Explorari clinice si paraclinice in oftalmologie

Urgente oculare

Explorari clinice si paraclinice examen clinic ocular

- AV fc, cc- FO + oftalmodinamometria- CV

● explorari neinvazive- examen cardiologic, ecocardiografie- eco Doppler carotidian- CT, RMN

● explorari invazive – AFG● examinari de laborator

- HL + TS, VSH- glicemie- lipide totale, colesterol- anticorpi antinucleari, factor reumatoid- Ts, Tc, TH, TQ

Examenul medical complet este obligatoriu dupa atitudinea de prima urgenta avand in vedere ca este posibila asocierea inhalarii sau ingestiei substantei toxice cu insuficienta renala acuta.

Corpii straini corneeni

Examinari clinice● simptome – senzatie de corp strain, lacrimare, fotofobie● semne - biomicroscopie pol anterior

- corp strain corneean vizibil infipt in cornee - secretie mucoasa in jurul corpului strain - inel de rugina in jurul corpului strain - irita secundara

Examinari complementare(+/-)● oftalmoscopie indirecta binoculara● gonioscopie● radiografie pentru corpi straini intraoculari

Corpi straini intraoculari

1

Paraclinic● radiografii orbitare AP, LL● CT● nu se recomada RMN daca istoricul releva corp strain metalic

Contuziile globului ocular

Examinari paraclinice – teste diagnostice● Radiografie standard AP, LL – fracturile orbitei● CT – fracturi minime ale oaselor orbitei, rupturile globului● RMN – vizualizeaza foarte bine orbita si globul ocular● oftalmoscopie indirecta binoculara● gonioscopia trebuie facuta < 1 luna de la traumatism si se cauta pe tot

inconjurul unghiului iridocorneean- sinechii anterioare- recesii de unghi

● examinarea motilitatii oculare in suspiciuni ale parezelor posttraumatice sau rupturilor muschilor extrinseci

● monitorizarea TIO● AFG – pentru excluderea rupturilor coroidiene

Patologia oculara infectioasa

1. Infectiile bacteriene - Blefarita bacteriana

Examinari paraclinice – insamantarile pe medii de cultura nu sunt o practica curenta, dar la cei care nu raspund la terapia initiala – dupa o pauza de cel putin 24 de ore de tratament – se recolteaza culturi de pe marginea palpebrala si fundul de sac conjunctival.

2. Conjunctivita bacteriana

Atitudinea in conjunctivita acuta● istoric complet si examinare clinica● cultura microbiana, virala

● cultura pentru chlamidia daca este activ sexual● diagnostic microbiologic rapid - lama coloratie Gram

2

● suspect Haemophilus la copii daca exista IACRS sau otita● stafilococul, streptococul – etiologia cea mai frecventa la adult● selectarea orientativa a tratamentului, antibiograma si reevaluarea lui dupa

rezultatele antibiogramei

3. Keratitele bacteriene

Examinari paraclinice ● culturi din prelevate de pe pleoape , conjunctiva si cornee sunt necesare, asociate

cu antibiograma, de la intrarea in spital, pentru a putea modifica tratamentul conform sensibilitatii germenilor la AB-grama, deoarece o mare parte a ulcerelor corneene nu raspund la tratamentul empiric.

de retinut ca in ulcerele corneene asociate lentilelor de contact se vor face insamantari de pe lentilele de contact, solutii de pastrare, ambalaje de pastrare, mai ales daca prelevatul corneean apare steril si pacientul nu evolueaza bine; adesea ulcerul cornean asociat lentilelor de contact este dat de Pseudomonas.

Culturile corneene sunt (+) in 47% din cazuri, procentaj ce poate fi imbunatatit daca anestezia topica se face cu picaturi sterile si metodele de recoltare sunt impecabile.

4. Conjunctivita cu incluzii a adultului

Examinari paraclinice tablou sangvin cu PMN in faza acuta apoi PMN si limfocitoza frotiu Giemsa din grataj conjunctival arata incluzii intracitoplasmatice bazofile culturi pentru chlamidia (+) teste pentru boli cu transmitere sexuala sunt utile si adesea (+).

5. Trahomul

Examinari paraclinice rareori – incluzii bazofile citoplasmatice in celulele epiteliale conjunctivale tabloul sangvin prezinta in fazele acute PMN, neutrofile crescute apoi

mononucleare in fazele cronice

6. Infectia cu virusul Herpes Simplex

Examinari paraclinice – majoritatea (~ 90%) din keratitele herpetice se pot diagnostica dupa anamneza si examenul obiectiv ocular al pacientului, rareori necesita culturi virale.

3

7. Infectiile fungice

Examinari paraclinice frotiu Gram – Dg. candidomicozelor frotiu Giemsa – dg. fungilor filamentosi ca Fusarium, Aspergilius,

Cephalosporium insamantarea din secretia conjunctivala si din biopsia corneana pe medii speciale:

sange – agar si Sabouraud – agar pentru a putea eventual identifica si sensibilitatea lor la antimicotice (rezultat in 2-7 zile).

Patologia aparatului lacrimal1) Epifora

Examinari paraclinice test de rupere a filmului lacrimal test Schirmer culturi din secretia sacului lacrimal ecografia sacului lacrimal Rgf. cu substanta de contrast investigatii pentru stabilirea etiologiei :

- arsuri termice, chimice- amiloidoza- boala Fabry- fibroza chistica- granulomatoza Wegener- hemocromatoza- LED (lupus eritematos diseminat), PCE (poliartrita cronica evolutiva)- panarterita nodoasa- polimiozitele- Sdr. Raynaud- Sdr. Riley-Day- Sarcoidoza- Sclerodermia- SIDA- tiroidopatiile.

2) Uveite

Teste de laborator si examinari paraclinice anticorpii antinucleari serici (ANA) antigenul HLA (Human Leukocyte Antigens)

4

- HLA B27 - HLA BW51 - HLA BW22 - HLA B7 - HLA A29

complementul seric Ca seric CIC - complexe imune circulante electroforeza proteinelor serice ELISA enzima de conversie a angiotensinei factorul reumatoid ( FR) hemoleucograma si tabloul sangvin reactia de fixare a complementului la Chlamidii reactia de fixare a complementului la CMV (citomegalovirus) RFC (reactia de fixare a complementului) la histoplasmina teste cutanate - IDR teste la toxoplasma teste SIDA testul de absorbtie al atc fluorescenti anti Treponema Palidum VDRL VSH

Teste speciale de diagnostic paracenteza CA pentru analiza UA aspiratia de vitros si analiza vitrosului si celularitatea acestuia ELISA, AB-grama biopsia tesuturilor oculare (in cazul in care dg. nu s-a putut pune cu ajutorul altor

examinari)

Examinari paraclinice CT in sectiuni RMN interferometria LASER EOG (electrooculograma), ERG (electroretinograma) AFG (angiofluorografia) ecografia modul A si B CV, perimetrie computerizata examene radiologice tintite pentru:

- Rgf. pulmonare – TBC, sarcoidoza, histoplasmoza- Rgf. articulatiile sacroiliace – spondilita ankilopoetica- Rgf. ale articulatiilor dureroase pentru PCE, Sdr. Reiter, ACJ

Rgf. ale craniului pentru calcificari ale SNC Rgf. oculoorbitare AP si LL

5

consultatii interclinice (ORL, stomatologie, interne, reumatologie, diabetologie, nefrologie, cardiologie, neurologie, dermatologie, ginecologie, urologie, oncologie, pediatrie ).

a) Uveita TBC

Teste de laborator VSH IDR la PPD1-derivat proteic purificat- (5 TU) IDR la PPD2 (250 TU) Teste HIV Rx pulmonar Rgf. pulmonara

b) Uveita sifilitica

Teste de diagnostic FTA- ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test) (+) in 98% din

cazuri si este un marker al sifilisului ; se pozitiveaza mai devreme decat VDRL si face dg. diferential in cazurile in care alte teste sunt fals negative

VDRL este (-) in 70% din cazurile de sifilis latent dar FTA-ABS nu devine niciodata negativ

Punctia lombara pentru citologia si serologia sifilisului Test HIV este obligatoriu si frecvent (+)

3) Toxoplasmoza

Etiopatogenie la gravide infectia cu toxoplasma produce afectarea fatului in 40% din cazuri –

toate femeile trebuie sa faca un test de toxoplasma inainte de casatorie sau sarcina- testul serologic (+) – femeia are imunitate si nu va transmite niciodata

infectia la copil- test serologic (-) – impune profilaxia infectiei in cursul sarcinii

infectia cu toxoplasma Gondi – determina o serie de reactii : - proliferarea locala a protozoarului cu ruptura retiniana a chistului- hipersensibilitate intarziata la continutul chistului- hipersensibilitate la proteinele retiniene modificate- parazitemie recurenta cu invazia altor structuri oculare- vitreita severa asociata- pe fondul unei imunosupresii (SIDA, iatrogen).

Teste de laborator AFG Imunofluorescenta

6

ELISA – testul (+) este suficient pentru a sustine diagnosticul IgM ↑ sustine dg. de infectie recenta

4) Toxocariaza

Teste de laborator – VSH, HL+ TS (eozinofilele cresc in aspiratul de vitros), ELISA (+) pentru toxocara.

c) Uveita anterioara idiopatica

Examinari de laborator La primul episod se fac examinari uzuale de laborator si se cauta focare

inflamatorii, infectioase de vecinatate : - HL + TS, VSH- FTA – ABS, VDRL- ASLO, fibrinogen- Rgf. dentare- Rgf. pulmonare- examen ORL +/- SNF (secretie nazo-faringiana)- examen stomatologic

d) Uveite intermediare – parsplanite

Examinari paraclinice si teste de laborator examan neurologic +/- RMN pentru scleroza multipla AFG pentru EMC (edem macular cistoid), periflebite retiniene sarcoidoza (Rx. pulmonar, ↑ Ca seric si urinar) toxocarioza, boala Lyme : serologie +

e) Sarcoidoza

Examinari paraclinice Rx. pulmonar, Rgf. pulmonare, CT pulmonar (adenopatii hilare in aproximativ

80% din cazurile de uveite) Gallium scan releva afectare inflamatorie a parotidelor si glandelor lacrimale biopsia: conjunctivei, glandelor lacrimale, glandelor salivare, granuloamelor,

leziunilor pielii, ganglionilor limfatici IDR la PPD – 50% au reactivitate (+) si hiporeactivitate la alte teste (alergie

cutanata) Ca seric si urinar ↑ enzima de conversie a angiotensinei ↑ raport albumine/globuline anormal teste hepatice anormale

7

f) Boala Behcet

Examinari paraclinice HLA B5 (+), HLA B51 (+) HLA B27 (-) testul punctiei cutanate la ser (+) : pustula cutanata dupa 24 ore de la injectia

intradermica cu ser fiziologic

g) Poliarterita nodoasa

Examinari paraclinice – VSH ↑, CIC ↑, atg HBs (+) 50 % din cazuri.

h) Endoftalmita

Atitudine de urmat   : prelevare de secretie conjunctivala si insamantare pe medii de cultura

paracenteza CA (0,2ml) – 30 % din insamantarile de UA sunt (+) si au valoare prognostica ; toate endoftalmitele a caror culturi din UA sunt (+) evolueaza nefavorabil cu pierderea AV pe cand cele a caror culturi sunt (-) evolueaza cu recuperarea partiala a AV

punctie vitreana si aspiratia de vitros cu insamantarea acestuia, releva pana la 50% culturi (+)

RetinaRetinopatia ischemica

Explorari clinice si paracliniceoculare biomicroscopia polului anterior – neovascularizatia iriana gonioscopie – neovascularizatia unghiului ERG – scaderea amplitudinii undelor a si b AFG – angiofluorografie

- cresterea timpului brat-coroida- cresterea timpului brat-retina- intarzierea umplerii coroidiene- creste timpul de tranzit arterio-venos retinian- intarzierea circulatiei vaselor retiniene- edem macular- microanevrisme retiniene

8

- nonperfuzia capilarelor retiniene carotidiene

oftalmodinamometria auscultatia arterei carotide eco Doppler carotidian, angiografie carotidiana

Ocluzia arterei centrale a retinei (OACR)

Explorari clinice si paracliniceoculare

AV biomicroscopia polului anterior si posterior oftalmoscopie ERG – reducerea sau absenta undelor A si B AFG

- intarzierea timpului de tranzit arterio-venos- intarzierea timpului de umplere a arterelor retiniene- intarzierea umplerii coroidiene in ocluzia arterei oftalmice

laborator HL + TS VSH glicemie profil lipidic atc. antifosfolipidici atc. anticardiolipina atc. antinucleari FR (factor reumatoid) celule lupice

teste neinvazive TA auscultatia carotidelor eco doppler carotidian evaluare cardiaca – EKG, ecocardiografie oftalmodinamometria

Ocluzia venei centrale a retinei (OVCR)

Explorari clinice si paraclinice HL + TS, VSH TP – timp de protrombina TPT – timp partial de protrombina profilul lipidic, glicemia atc. antinucleari (ANA)

9

test FTA – ABS electroforeza proteinelor serice crioglobulinele VDRL, test HIV

Explorari paraclinice neinvazive TA Rx. toracic examen cardiologic + ecocardiografie examinarea carotidelor- auscultatie eco Doppler carotidian oftalmodinamometria

Explorari invazive – AFG OVCR – se face tardiv dupa resorbtia hemoragiilor retiniene Papiloflebite – nu se indica OrVCR – se face dupa absorbtia suficienta a hemoragiilor retiniene in vederea

unui tratament al edemului macular sau a neovascularizatiei

Striuri angioide

Explorari clinice si paraclinice examen clinic ocular

- AV fc, cc, RFM- simt cromatic, simt luminos- grila Amsler- biomicroscopia polului anterior- OIB (oftalmoscopie indirecta binoculara), biomicroscopia polului posterior

examinari neinvazive- ERG - EOG – diminuat adesea

examinari invazive AFG – Nvc – neovascularizatia coroidiana examinari de laborator

- teste pentru anemia falciforma- fosfataza alcalina serica- ionograma serica si urinara- calciu urinar pentru pseudoxantoma elasticum- biopsie cutanata- examen cardiologic- examen interne

10

Degenerescenta maculara legata de varsta

Explorari clinice si paraclinice examen clinic ocular

- AV fc, cc- grila Amsler- biomicroscopia polului anterior si posterior

explorari invazive – AFG cu verde de indocianina

Hemoragii vitreene

Explorari clinice si paraclinice examen clinic ocular

- gonioscopie- biomicroscopia polului posterior- diafanoscopie

explorari neinvazive- Rgf. orbitare, pleuropulmonare si ale articulatiilor- ecografie oculara

examinari de laborator- HL + TS- Ts, Tc, T. Howell, T. Quick, VSH- factorii de coagulare- glicemie, probe hepatice- lipide, cholesterol

teste specifice de dg. al ochiului congener in cazul suspiciunilor bolilor inflamatorii generale si a colagenazelor

- enzima de conversie a angiotensimei – ECA- titrul lizozimului seric- imunoelectroforeza- TTL (timp de transformare limfoblastica), MIF (timp de inhibitie a migrarii

macrofagelor)- crioglobulinele- C3, CIC- Testul Latex- PCR- VDRL, SIDA- ASLO, fibrinogen- IDR la PPD- IDR la streptococi- Testul punctiei cutanate la ser (boala Behcet)- IDR Kweim- biopsie ganglionara- biopsie artera temporala

11

Nervul optic

Staza papilara

Examinari paraclinice CT cranian, cerebral RMN, angiografie RMN

Neuropatia optica inflamatorie (NOi)

Explorari paraclinice AV, SC sensibilitate la contrast PEV examenul motilitatii oculare examenul RFM oftalmoscopia CV laborator : HL + TS, VSH punctie lombara si analiza LCR RMN examen neurologic

- orice asociere din cortegiul semiologiei neurologice poate fi importanta : parestezii, senzatie de arsura, diminuarea dexteritatii, ameteli si vertij, diminuarea coordonarii in mers

- nevralgia trigeminala sau aparitia incontinentei sfincteriene- de asemenea nu sunt de neglijat antecedentele de TCC- expuneri la toxice, abuz de droguri- alcoolismul

Neuropatia optica ischemica anterioara NOIA arteritica

Explorari paraclinice

12

orice pacient varstnic, de sex feminin, ce prezinta:- amauroza fugace- NOIA- OrACR, OACR- simptomatologie sistemica de arterita cu celule gigante (cefalee, claudicatia maseterului , sensibilitate la atingerea scalpului, ingrosarea arterei temporale cu lipsa pulsului lor, polimialgie reumatica)

consult interne – orice pacient cu corticoterapie trebuie sa fie supravegheat de un internist

examene complementare in timpul spitalizarii :- fibrinogen > 200 – 400 mg%- electroforeza proteinelor serice : cresc alfa 2 si beta 2 globulinele- HL + TS – hiperleucocitoza, anemie normocitara hipocroma

eco Doppler temporal pentru selectarea segmentului de artera temporala din care se va face biopsia

biopsia de artera temporala trebuie facuta in timp scurt de la startul corticoterapiei – 7-10 zile – si arata modificari tipice de arterita granulomatoasa cu celule gigante

Neuropatia optica ischemica anterioara NOIA nonarteritica – aterosclerotica ATS

Explorari paraclinice AV, SC (simt chromatic), RFM (reflex fotomotor) CV AFG examene de laborator – VSH, HL + TS, glicemie, lipidograma in scopul

excluderii diagnosticului de NOIA arteritica

13