exámenes pares craneales

42
Fundamentos Principios básicos de la exploración neurológica La exploración neurológica debe realizarse siguiendo una secuencia ordenada, evaluando las funciones diversas del sistema nervioso. Se deben explorar desde los niveles neurológicos más altos de integración hasta los más bajos. La sistematización y el orden de la exploración neurológica permiten al médico llevar una secuencia y evitar un exámen anárquico y desorganizado que dificultarían la interpretación de los hallazgos y el diagnóstico. Se expondrán a continuación los principios del exámen neurológico, haciendo énfasis en la técnica exploratoria y no en los hallazgos patológicos y su interpretación, para lo cual se dedica un capítulo posterior. Instrumentos utilizados en el examen físico Al realizar el examen físico neurológico, se amerita el uso de algunos instrumentos imprescindibles, que permitirán obtener respuestas de interpretación objetiva: Martillo de reflejos Martillo de Traube 1

Upload: chubidubizmed

Post on 30-Jun-2015

687 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Exámenes Pares  Craneales

Fundamentos

Principios básicos de la exploración neurológica

   La exploración neurológica debe realizarse siguiendo una secuencia ordenada, evaluando las funciones diversas del sistema nervioso. Se deben explorar desde los niveles neurológicos más altos de integración hasta los más bajos.

   La sistematización y el orden de la exploración neurológica permiten al médico llevar una secuencia y evitar un exámen anárquico y desorganizado que dificultarían la interpretación de los hallazgos y el diagnóstico.

   Se expondrán a continuación los principios del exámen neurológico, haciendo énfasis en la técnica exploratoria y no en los hallazgos patológicos y su interpretación, para lo cual se dedica un capítulo posterior.

Instrumentos utilizados en el examen físico

   Al realizar el examen físico neurológico, se amerita el uso de algunos instrumentos imprescindibles, que permitirán obtener respuestas de interpretación objetiva:

Martillo de reflejos

Martillo de Traube

Linterna Oftalmoscopio

1

Page 4: Exámenes Pares  Craneales

Recipientes conteniendo olores distintos

Recipientes conteniendo los cuatro sabores básicos (dulce, salado, amargo y ácido)

Tabla de Rosembaum Tabla de Ishihara Marcador de punta de fieltro Pincel para explorar sensibilidad

Pincel para explorar sensibilidad

4

Page 5: Exámenes Pares  Craneales

Lápiz y papel Aguja punta roma

Aguja para probar sensibilidad

5

Page 6: Exámenes Pares  Craneales

Funciones Cerebrales Superiores

   Su exploración permite evaluar la corteza cerebral y sus niveles más altos de integración, que incluyen principalmente los lóbulos frontales y temporales, el tálamo y el hipotálamo.

   Su exploración se divide en el estudio de:

Funciones cerebrales generales.

Conducta: El médico observará si hay excentricidades, si el atuendo es adecuado para la edad y el sexo, si presenta manierismos, presencia de gesticulaciones, si coopera con el médico. Se buscarán además transtornos de la conducta en sus manifestaciones culturales y de aprendizaje.

Consciencia: Se explorará según:

Nivel de consciencia: - Vigilia (estado de alerta normal). - Obnubilación: somnolencia y capacidad de respuesta incompleta. - Estupor: escasa o nula actividad espontánea, responde a estímulos

6

Page 7: Exámenes Pares  Craneales

vigorosos. - Coma: ausencia total de respuesta.

   Convencionalmente para valorar el nivel de consciencia se ha acordado usar la escala de Glasgow.

Contenido de la consciencia:    Es valorable sólo en estado de vigilia. La exploración del contenido del pensamiento depende del grado de comprensión y razonamiento del paciente.    El contenido de la consciencia se explora en forma convencional con la prueba del Mini-Mental-State.

Capacidad intelectual: Esta se explorará de acuerdo al nivel educacional y socio-económico del paciente. Su valoración abarcará:

Memoria para hechos remotos: - Se evalúa durante la elaboración de la historia clínica (ej: antecedentes familiares, personales, etc.).

Memoria inmediata (evocación): - Se ordena al paciente repetir series cortas y largas de números, pidiendo luego que los repita en sentido inverso.

Memoria de hechos recientes: - Se interrogará al paciente sobre sucesos de actualidad reciente en su comunidad, ciudad, etc. - Se pedirá al paciente que memorice cortas, se distraerá por diez minutos (con la continuación del interrogatorio), se le pedirá entonces las memorizadas.

Capacidad de cálculo: - Se le indica al paciente sumar dos números, multiplicar dos números, contar desde cien en forma inversa restando de 7 en 7.

Sentido de orientación: - Se le pide al paciente decir la fecha, el lugar, el día de la semana y su identidad.

Capacidad de abstracción: - Se le pide al paciente que explique proverbios tales como: "Árbol que crece torcido nunca su rama endereza". Se le pide que indique similitudes y diferencias entre objetos o cosas (ej: un pájaro y un avión).

Estado emocional: Observar hostilidad, euforia, depresión. Evidenciar reacciones inadecuadas en el transcurso del exámen clínico.

Pensamiento: Este hace referencia a la forma en que se unen y se forman las ideas. Se explora mientras se elabora la historia clínica. Se debe prestar atención a:

- Velocidad del pensamiento. - Perseveración de ideas. - Ideas obsesivas. - Ideas delirantes. - Alucinaciones.

7

Page 8: Exámenes Pares  Craneales

   Durante su exploración se demostrará el funcionamiento correcto de la corteza cerebral en los niveles altos de integración.

Funciones cerebrales específicas.

   Se exploran buscando la integración de la sensibilidad, la motilidad y el lenguaje a nivel cortical.    Su valoración consiste en:

Interpretación cortical de la sensibilidad: Se pedirá al paciente reconocver objetos diversos mediante la vista, el tacto y sonidos que estos emitan.

Integración motora cortical: El paciente debe interpretar órdenes motoras. Se le pedirá memorizarlas y efectuarlas en el momento adecuado. Se explora ordenando al paciente efectuar acciones con complejidad creciente:

Quítese los zapatos. Ate las trenzas. Límpielos y colóqueselos de nuevo.

Lenguaje: Es el producto de la organización de sonidos en palabras. Para su exploración se deberá:

Establecer si el paciente es diestro o surdo (el lenguaje estará controlado por el hemisferio dominante).

Valorar fluidez y contenido del lenguaje. Valorar respuesta a ordenes sencillas (ej: abra la boca). Valorar la capacidad de nombrar objetos. Valorar capacidad de repetir frases.

Par Craneal I (Nervio Olfatorio)

Exploración

   Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se estimularían las terminaciones del trigemino que no tienen nada que ver con la olfación), se ordena al sujeto cerar los ojos y previa comprobación de la permeabilidad de cada vía nasal, se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia odrífera, tapando la otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente.

   El paciente dirá:

1. Si huele o no. 2. Si el olor es agradable o no. 3. Identificará el olor o no.

8

Page 9: Exámenes Pares  Craneales

Par Craneal II (Nervio Optico)

Exploración

1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no lo percibe, se considera ciego.

Tabla de Rosembaum

2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al paciente objetos de color rojo y verde intesos.

Tablas de Ishihara

9

Page 10: Exámenes Pares  Craneales

3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas consisten en colocarse frente al paciente, a una distacia de 50 cms, mateniendo sus ojos exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos, inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal.

4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías (que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente de calibre.

Fondo de ojo

10

Page 11: Exámenes Pares  Craneales

Observe:

   La claridad que rodea el disco óptico, por lo general la parte nasal puede verse algo borrosa.    El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual.    La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales alrededor del disco.    Las dimensiones de la copa fisiológica, cuando existe. Esta copa normalmente es de color blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro horizontal del disco.    La simetría de ambos fondos de ojo en términos de estas observaciones. También pueden observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una cuidadosa presión sobre el ojo ejercida sobre el párpado suele hacer que este fenómeno resulte evidente.

Identifique arteriolas y venas:

Arteriolas: o Color claro. o Más pequeñas que las venas (dos tercios del diámetro de las venas). o Reflejo luminoso marcado.

Venas: o Color rojo oscuro. o Mayor diámetro que las arterias. o Reflejo luminoso menos intenso o ausente.

   Seguir los vasos hacia la periferia buscando: Cruces arteriovenosos. Dimensiones relativas. Relación con lesión en retina vecina.

Inspección de la mácula lútea: Dirigiendo la luz en forma lateral. Pedir al paciente que mire la luz.

   La mácula lútea corresponde a una zona avascular, de mayor diámetro que el disco óptico, sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro.

Inspección de la retina:

11

Page 12: Exámenes Pares  Craneales

   Al explorar la retina, las lesiones encontradas se ubicarán en relación al disco óptico y se medirán en "diámetros de disco óptico", y dioptrías necesarias para observar la lesión con claridad.

Pares Craneales III-IV-VI

Exploración

   En la generación de los movimientos oculares intervienen estructuras corticales, cerebelosas, vestibulares y del tallo cerebral. La región frontal es importante para generar movimientos sacádicos; las regiones parietales temporales y occipitales están relacionadas con los movimientos conjugados. El puente o protuberancia interviene en los movimientos oculares horizontales, el mesencéfalo interviene en la producción de movimientos verticales. El cerebelo y el sistema vestibular sirven de moduladores en estos movimientos.

   En la clínica se exploran los siguientes movimientos oculares:

- Sacádicos. - De seguimientos. - De vergencia. - Vestibulares y optocinéticos.

Movimientos sacádicos

   Para explorar los movimientos sacádicos horizontales se le pide al paciente que fije de forma alterna dos objetivos, como la nariz y el dedo del examinador, las sacadas deben ser conjugadas y simétricas. Existen sacadas hipermétricas o hipométricas.

Movimientos de seguimiento

   Para explorar los movimientos de seguimiento se coloca un objeto, como un lápiz, a un 1m de distancia del paciente examinado, se moviliza el objeto lentamente hacia uno y otro lado y se hace que lo siga con la mirada.

Movimientos de vergencia

   Se exploran colocando un lápiz frente al paciente y acercándoselo lentamente hacia su nariz, observando la convergencia normal de sus ojos.

Movimientos vestibulares

   En estos movimientos intervienen significativamente el laberinto y los canales semicirculares. Clínicamente los movimientos vestibulares se exploran mediante los movimientos de muñeca u oculocefálicos, que se examinan moviendo la cabeza del paciente, en forma rotatoria, hacia derecha e izquierda o arriba y abajo. Al girar la cabeza hacia la derecha, los ojos se moverán hacia el lado izquierdo, y lo contrario al rotar la cabeza hacia la izquierda.Para esta exploración se utilizan pruebas calóricas o vestibulares, que consisten en instilar agua fría, caliente en el conducto auditivo. Al irrigar con agua fría se produce una fase tónica hacia el lado donde se instila el agua, y una fase de nistagmus con componente rápido hacia el lado contralateral. Al instilar agua caliente ocurre todo lo contrario.

12

Page 13: Exámenes Pares  Craneales

Exámen de la pupila

   Comprende el exámen de su forma, de su situación, su tamaño y de sus reacciones fisiológicas normales. Se realiza con luz natural. Se observará si su forma es redonda, dual o irregular, este último caso se le denomina discoria. Se estudiará su situación (céntrica o excéntrica) y su tamaño, este último no es del todo fácil de determinar, porque varía con la luz ambiental; si es mayor de 4mm se dice que está dilatada (midriasis) si es menor de 2mm existe miosis, es decir, contracción. Se compara el tamaño de ambas pupilas, que debe ser igual en caso contrario se dice que existe anisocoria. Cuando la anisocoria se combina con irregularidad del contorno pupilar, se dice que hay anisodiscoria.

Reflejo fotomotor

   El enfermo estará con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevará pasivamente el párpado con el pulgar. El explorador se colocará frente al enfermo, algo lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para que no haya acomodación) y el médico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo y retira, luego de un instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuación el otro ojo (siempre un ojo debe permanecer cubierto cuando se descubre el otro) cada vez que se retira la mano se observará si la pupila se contrae o no. Es necesario buscar la reacción pupilar con un ojo libre y el otro cubierto para evitar la reacción pupilar.

Reflejo consensual

   Se realiza iluminando un ojo y observando la reacción del otro.

Reflejo a la acomodación

   Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el índice del observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe contraerse.

Exámen de Pupilas

Reflejo Consensual

13

Page 14: Exámenes Pares  Craneales

Par Craneal V (Trigémino)

Exploración

   Comprende la exploración de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio inervado por el trigémino, de los movimientos de los músculos inervados por la rama motora y la búsqueda de ciertos reflejos.

Exploración de la parte sensitiva:

Sensibilidad táctil:    Se verifica estimulando con algodón la piel de la frente y de la cara.

Sensibilidad dolorosa:    Se utiliza un alfiler.

Sensibilidad térmica:    Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente.

Exploración de la parte motora:

   Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los músculos maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efectúe movimientos de masticación. Se exploran luego el reflejo corneal (excitando la córnea con la punta de un algodón), observándose el cierre de los párpados, tiene como vía aferente el trigémino y como vía eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitación de una fosa nasal provoca un estornudo, acompañado de lagrimeo) y el reflejo faríngeo (excitando el velo del paladar con un bajalengua se contrae y a veces provoca náuseas).

Reflejo corneal

14

Page 15: Exámenes Pares  Craneales

Par Craneal VII(Nervio Facial)

Función

   En su papel motor inerva los músculos de la cara y del cuello es el nervio de la expresión fisonómica. Gobierna la motilidad de los músculos del oido y algunos músculos velopalatinos. Como nervio sensitivo inerva el pabellón auricular, el conducto auditivo interno y membrana del tímpano. Como nervio gustativo inerva 2/3 anteriores de la lengua. En su papel secretor inerva las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales. Inerva las arterias auditivas y a sus ramas, causando su vasodilatación.

Exploración

   Se observa por inspección los rasgos fisonómicos anotando si hay simetría de la cara, desviación de la comisura labial, si un ojo se halla más abierto que el otro, si hay lagrimeo. Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploración motora del nervio facial superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial superior se ordena arrugar la frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a uno y otro lado las comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel de los dos tercios anteriores de la lengua y pabellón auricular.

Exploración Motora del VII Par

15

Page 16: Exámenes Pares  Craneales

Alteraciones

   La principal alteración es la parálisis facial, que puede ser central (o supranuclear) y periférica. La primera se distingue porque el facial superior está respetado, mientras que en la parálisis facial periférica tanto facial superior como inferior están tomados.

Parálisis facial periférica

   Sus síntomas varían, según el punto de la lesión:

- Después de la salida del nervio por el agujero estilomastoideo: Se produce la parálisis completa del lado correspondiente de la cara conocida como parálisis de Bell. La cara es asimétrica, con borramiento de la expresión facial en el lado afectado, el enfermo no puede arrugar la frente del lado afectado, y al intentar cerrar los ojos, el ojo del lado afectado se dirige hacia arriba hasta que la córnea desaparezca debajo del párpado superior (signo de Bell). El párpado del lado afectado se encuentra más abierto por predominio del elevador del párpado superior (inervado por el III par) sobre el orbicular de los párpados, esta condición es el lagoftalmo. Existe epífora del lado afectado. Los rasgos faciales se encuentran desviados hacia el lado sano. Cuando el paciente sopla se abulta la mejilla del lado enfermo. Al sacar la lengua ésta se desvía al lado paralizado. En el lado enfermo la sensibilidad puede estar embotada y puede haber cambios vasomotores y edema.

16

Page 17: Exámenes Pares  Craneales

- Lesión en el trayecto del acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado. A todo lo anterior se le añade la pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del lado afectado, a veces con sensaciones subjetivas anormales del gusto, por compromiso de la cuerda del tímpano. Si se encuentra afectado el nervio del estribo, se producirá hiperacusia (dolor al oír las notas bajas).

- Lesión del facial en su raíz motriz entre el ganglio geniculado y su emergencia del neuroeje. Se encontrarán los mismos signos que en la parálisis de Bell pero faltarán los trastornos del gusto (por integridad del intermediario de Wrisberg).

- Lesión de la raíz motriz del facial con asiento en la protuberancia. Se presentan los mismos síntomas que en la parálisis de Bell, pero sin los trastornos del gusto y con parálisis concomitante del VI par por la proximidad de ambos núcleos.

Parálisis superior o central

   Se caracteriza porque sólo el facial inferior se encuentra afectado. El enfermo puede arrugar la frente, cerrar el ojo del lado paralizado, fruncir la ceja del mismo lado, el signo de Bell está ausente y los reflejos corneal y conjuntival están presentes.

Par Craneal VIII (Nervio Auditivo)

Exploración

Exploración de la rama coclear

   La exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible. Se explora primeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la transmisión ósea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita que el enfermo mire al médico, cuando éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se explora colocando enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón vibrando. Se hace sucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma distancia de ambos oídos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepción del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach.

Prueba de Weber

   Se coloca un diapasón vibrando en el vértice del cráneo y se le pregunta al enfermo cómo percibe la vibración. Normalmente se percibe igual en ambos oídos, en caso contrario se habla de Weber lateralizado, a la izquierda si se percibe más en el oído izquierdo, y lateralizado a la derecha si se percibe más en el oído derecho.

17

Page 18: Exámenes Pares  Craneales

Prueba de Rinne

   Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo hasta que éste deje de percibir el sonido, a continuación se coloca el diapasón, todavía vibrando, delante del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente la vibración del diapasón (Rinne positivo), cuando no ocurre así (Rinne negativo) es señal de que existe mejor transmisión ósea que aérea.

Prueba de Rinne

18

Page 19: Exámenes Pares  Craneales

Prueba de Schwabach

   Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo, y se mide el tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura más de 18 segundos, se dice que existe un Schwabach prolongado, si dura menos se dice que está acortado. También puede compararse la duración del sonido percibido por el enfermo y el percibido por el médico, asumiendo que este oiga bien.

Exploración de la rama vestibular

   Comprende la anamnesis y el examen objetivo. El interrogatorio deberá investigar dos aspectos subjetivos: 1º vértigo y 2º los zumbidos (acufenos). El vértigo es una sensación particular y desagradable de inestabilidad. El sujeto con vértigo, siente erróneamente que su cuerpo gira y los objetos circundantes permanecen fijos (vértigo subjetivo), o bien que los objetos a su alrededor son los que giran (vértigo objetivo). En los acufenos el sujeto refiere sonidos similares al tañido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor. Cuando se debe a procesos que afectan la rama vestibular, los sonidos son de alta tonalidad y agudos. La exploración comprende: verificar si hay Nistagmus espontáneo, comprobar si hay Nistagmus provocado mediante diversas pruebas de excitación del laberinto, la prueba de la desviación del índice de Bárány y algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico.

Nistagmus espontáneo

   En las alteraciones vestibulares el Nistagmus es rítmico, es decir, hay dos movimientos oculares. El primero (inicial) es lento, el segundo (reaccional) es rápido, volviendo el ojo en la dirección opuesta a aquella a que lo había llevado el movimiento inicial. La fase lenta es la fundamental del Nistagmus vestibular, mientras que la fase rápida es accesoria, pero esta última por ser la más evidente, es la que se utiliza para establecer la dirección del Nistagmus. La irritación del laberinto determina Nistagmus ipsilateral; la destrucción reciente del laberinto determinará Nistagmus espontáneo hacia el lado sano. Cuando la destrucción de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, aparecerán fenómenos compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibrio.

Prueba del Nistagmus provocado

Prueba rotacional

19

Page 20: Exámenes Pares  Craneales

   Se sienta en una silla rotatoria al sujeto, con la cabeza inclinada 30º hacia delante y los ojos cerrados; se hace girar la silla a 10 vueltas cada 15 segundos, luego de un tiempo prudencial, se detiene el movimiento y se coloca el dedo del observador a 20cm de la comisura externa del ojo opuesto al sentido de la rotación, ordenando al sujeto que mire ese dedo, observándose un Nistagmus de dirección opuesta a la rotación, y cuya duración debe medirse con el reloj, siendo de 25 seg. para el laberinto izquierdo y de unos 35 seg. para el derecho. Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto en el sentido contrario. De esta forma se exploran los canales semicirculares horizontales de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares verticales se inclina la cabeza del sujeto 60º hacia atrás.

Interpretación

- Falta de Nistagmus provocado en ambos lados: destrucción de ambos laberintos. - Ausencia o duración breve del Nistagmus provocado unilateral: destrucción ipsilateral de ese laberinto.

- En el caso de lesiones irritativas de un laberinto existirá Nistagmus espontáneo de ese lado y Nistagmus provocado mayor de 40 seg. Un Nistagmus provocado de menos de 15 seg. indica un laberinto inexitable, mientras que una duración mayor de 40 seg indica laberinto hiperexitable.

Prueba calórica, reflejo de Bárány o Nistagmus térmico

   Previo examen otoscópico que compruebe la indemnidad del tímpano, se procede a instilar, mediante una cánula apropiada y desde una altura de 30 cm, agua a 28ºC (agua fría) durante 30 a 40 seg. Si el sujeto tiene la cabeza derecha con la cara dirigida hacia delante, se produce un Nistagmus horizontal y rotacional hacia el mismo lado. Si se emplea agua a 44ºC (agua caliente) sucede lo contrario, sin embargo, debe emplearse agua fría, pues es mejor tolerada y es menos peligrosa. La prueba térmica tiene la ventaja de evitar la intervención del laberinto opuesto al lado explorado. La ausencia de Nistagmus en el lado explorado indica destrucción del laberinto, el retardo en su aparición, y la duración disminuida indican hipoexitabilidad del laberinto. La aparición acelerada y la duración aumentada indican hiperexitabilidad del laberinto.

Prueba de desviación del índice

   Cuando un sujeto normal ha observado el dedo índice del observador es capaz de tocarlo con los ojos cerrados. Cuando a este mismo sujeto se le realizan las pruebas de excitación laberínticas mencionadas anteriormente, se verá que en lugar de

20

Page 21: Exámenes Pares  Craneales

poder tocar con su índice el dedo del explorador, desplaza su índice en el sentido opuesto al Nistagmus provocado por dichas pruebas. En ciertos casos, por ejemplo, afecciones cerebelosas, se observará desviación espontánea del índice. Para explorarla se procede del siguiente modo: el enfermo, con su brazo extendido toca con su índice el del observador, quien se mantiene en una posición fija. A continuación se le ordena dejar caer su brazo extendido y con los ojos cerrados toque nuevamente el dedo índice del observador, describiendo un semicírculo desde fuera adentro.

Contrarrotación ocular o Gegenrollung

   Consiste en la rotación que efectúan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la cabeza esta rotación es de amplitud de 4º a 16º si la amplitud está aumentada indica hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario una amplitud disminuida indica hipoexitabilidad.

Pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico

Desviación lateral del cuerpo

   Se observa al sujeto de pie, y en posición de firmes, si está comprometido el nervio vestibular el paciente se siente atraído en una dirección determinada, frecuentemente de lado, ocasionando su caída.

Romberg laberíntico

   Si estando el sujeto en posición de firmes se le hace cerrar los ojos se produce después de un breve tiempo una inclinación lateral con una débil oscilación. Este Romberg laberíntico se diferencia del Romberg tabético en que en éste las oscilaciones se presentan inmediatamente después de cerrar los ojos y se verifican en todo sentido.

Prueba de la adaptación estática de Rademaker-Garcin

   Un sujeto normal que se coloque a gatas sobre una camilla (es decir, apoyado sobre las rodillas y palmas de las manos) reaccionará a las rotaciones que se trasmiten a la camilla en sentido del eje longitudinal o transversal del sujeto, modificando sus puntos de apoyo de sus miembros de manera de mantener el equilibrio. Cuando el sujeto tiene alteraciones vestibulares faltan estas respuestas y el sujeto cae por el lado de la cama que se ha inclinado.

Marcha zigzagueante y marcha en estrella de Babinski-Weil

   En los padecimientos vestibulares el sujeto se desvía en la marcha hacia uno y otro lado, dando la marcha zigzagueante, al vendársele los ojos y pedirle que avance 10 pasos hacia delante y que retroceda, 5 veces seguidas, se observa que al no poder marchar en línea recta, la trayectoria total describe la figura de una estrella (marcha en estrella de Babinski-Weil o prueba de la marcha ciega).

Par Craneal IX (Nervio Glosofaríngeo)

21

Page 22: Exámenes Pares  Craneales

Exploración

   Sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua, debe investigarse los cuatro sabores básicos: amargo, dulce, salado y ácido. Se colocará al paciente con la boca abierta y la lengua mantenida afuera de la arcada dentaria con la mano izquierda del explorador. Se utilizarán sustancias solubles en agua o saliva, con los sabores básicos, que se colocarán una por una en el área a explorar (1/3 posterior para el IX par, 2/3 anteriores para la cuerda del tímpano, V par). El enfermo debe señalar en un papel, sin hablar, el sabor que percibe; debe tenerse cuidado en enjuagar y secar perfectamente la lengua entre una exploración y la siguiente y en ocluir ambas fosas nasales. La función motriz se revela en los trastornos de la deglución cuando se paresian o paralizan los músculos de la faringe. El glosofaríngeo rara vez se afecta aisladamente pudiendo ser consecuencia de lesiones en su trayecto periférico, o de lesiones centrales que generalmente afectan también el X par.

Par Craneal X (Nervio Neumogástrico o Vago)

Exploración

Examen del velo del paladar

   Se hace abrir la boca al paciente, se abate la lengua con un bajalenguas, y se observa la simetría del velo del paladar. A continuación se explora la motilidad del velo del paladar, haciendo que el paciente pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para observar la elevación simétrica del velo del paladar. Si existe una parálisis de la mitad del velo (hemiestafilopléjico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva hacia este mismo lado, por acción del músculo sano. Se completa el examen haciendo deber al enfermo un vaso con agua, en caso de parálisis se verá un reflujo nasal del líquido ingerido con tos y sofocación, por persistir comunicación entre bucofaringe y nasofaringe por la falta de elevación del velo del paladar. Debe explorarse el reflejo nauseoso.

Signo de la manzana de Adán

   Permite explorar los músculos constrictores de la faringe. Se efectúa haciendo que el paciente ejecute cinco movimientos deglutorios seguidos, se observan éstos, notándose movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adán, si la faringe no está paralizada; pero si existe parálisis del músculo constrictor inferior de la faringe, los movimientos de la manzana son deficientes o su número está disminuido. v Examen de la laringe: se escucha la voz del paciente (nasal, bitonal, disfonia o ronquera) a continuación se realiza la laringoscopia, estudiando el aspecto y motilidad de las cuerdas bucales.

Par Craneal XI (Nervio Espinal)

Exploración

   Consiste en examinar el trofismo de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, mediante palpación, para a continuación explorar su motilidad haciendo

22

Page 23: Exámenes Pares  Craneales

que el paciente levante los hombros, que mueva la cabeza a uno y otro lado y que rote la cabeza hacia el hombro opuesto. En caso de parálisis se notará que se deja de formar el relieve del cuello, existe caída del hombro hacia delante y el esternocleidomastoideo no se contrae cuando el sujeto rota la cabeza, todo ello del lado afecto.

Par Craneal XII (Nervio Hipogloso Mayor)

Exploración

- Inspección del aspecto de la lengua (trofismo, aspecto pálido o rojo, fibrilaciones). - Exploración de la motilidad de la lengua: haciendo que el enfermo saque la lengua y la lleve hacia los lados, arriba y abajo.

- Palpación de la lengua: normalmente es de consistencia firme pero al existir parálisis, es blanda y se aplasta con facilidad.

   La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parálisis es unilateral la punta de la lengua se desvía hacia el lado paralizado. La parálisis bilateral produce disartria muy acentuada y dificultad para la masticación y deglución. Es de advertir que las lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales provocan una parálisis glosolabial denominada pseudobulbar.

Funciones Cerebelosas

   El cerebelo es el encargado de regular el equilibrio y la coordinación de los movimientos.

   Los puntos a explorar en las funciones cerebelosas son:

1. La taxia (coordinación). 2. El equilibrio (estático y dinámico).

Taxia: Es la acción coordinada y sincronizada de los integrantes de un grupo muscular al producirse un movimiento determinado (actividad motora voluntaria).

Se explora: 1. Durante el movimiento (coordinación dinámica):

o Para miembros superiores:

Prueba índice-naríz: Se ordena al paciente tocar la punta de su naríz y luego la punta del dedo del explorador en forma repetida. Primero lentamente y luego rápidamente. Alternando la maniobra con los ojos abiertos y los ojos cerrados.

Prueba de afrontación de índices: Se ordena al paciente abrir y cerrar los brazos en forma repetida, procurando tocarse las puntas de los dedos índices al cerrarlos. Alternar la maniobra con ojos abiertos y ojos cerrados.

Coordinación de prehensión:

23

Page 24: Exámenes Pares  Craneales

Se ordena al paciente tomar un objeto pequeño (aguja) sobre una superficie plana. Se ordena tomar al paciente un objeto cualquiera de mano del explorador (bolígrafo, etc.). Se observa la coordinación de los movimientos al tomar el objeto.

Prueba de la inversión de la mano: Se ordena al paciente pronar y supinar en forma sucesiva y rápida la palma de la mano.

Prueba de la raya de Babinsky: Se ordena al paciente trazar líneas horizontales entre dos líneas verticales. Se observa el respeto de las líneas verticales como límites.

o Para miembros inferiores: Paciente en decúbito dorsal:

Prueba talón-rodilla: Ordenar al paciente colocar el talón sobre la rodilla opuesta y deslizarlo en forma descendente sobre la región tibial. Realizar la maniobra alternando los miembros y en más de una oportunidad. El paciente debe realizarla inicialmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.

Paciente en bipedestación: - Cerciorarse que el paciente mantenga esta postura sin presentar oscilación u otro movimiento anormal. - Ordenar al paciente inclinarse hacia atrás hasta donde le sea posible. - Ordenar al paciente mantenerse en bipedestación, con los pies juntos. Puede solicitarse al paciente que se apoye solamente sobre un pie. - Ordenar al paciente colocar el pie sobre una superficie más alta (escabel, banco). Observar la coordinación al realizarse el movimiento.

o Para el tronco: Se ordena al paciente caminar sobre una línea recta, colocando el talón delante de la punta del pie contralateral. Alternar la maniobra con ojos abiertos y ojos cerrados.

o Ejercicios de Fournier : Estos permiten detectar en forma precoz alteraciones de la taxia.

Ordenar al paciente sentarse y levantarse. Se le indica caminar en línea recta hacia adelante y hacia

atrás. Alternar la maniobra con ojos abiertos y ojos cerrados. Al marchar el paciente, se le ordena detenerse en forma

brusca y girar 180º. Se le ordena subir y bajar una escalera.

2. Coordinación estática: Se ordena la paciente, con los pies juntos, permanecer en actitud firme. Luego se le solicita que cierre los ojos. Se le ordenará entonces, que se pare con un pie delante del otro o en un solo pie adoptando la posición del "4". Se le pedirá que adopte cada una de estas posiciones, además con los ojos cerrados.

3. Orientación y equilibrio: Su exploración se realiza con la porción vestibular del par craneal VIII.

FUNCIONES MOTORAS

24

Page 25: Exámenes Pares  Craneales

Trofismo Muscular

   Cumplir con los siguientes pasos:

Inspeccionar los distintos grupos musculares, obtener su volumen en forma objetiva (usar cinta métrica).

Explorar el trofismo palpando los distintos grupos musculares.

Trofismo muscular

Precisar el volumen y la consistencia de éstos buscando atrofia muscular. Esta exploración debe llevarse a cabo en forma simétrica.

Tono Muscular

   Es un estado de semicontracción permanente del musculo estando en reposo.

   La exploración del tono muscular comprende la observación de:

25

Page 26: Exámenes Pares  Craneales

Actitud de las partes de un miembro, ejemplo: semiflexión permanente del antebrazo sobre el brazo, semiflexión permanente de los dedos sobre la mano.

La consistencia de los músculos (descartar flaccidez o hipertonía). Movimientos pasivos (descartar flaccidez o hipertonía).

Fuerza Muscular

   Su exploración consiste en:

Ordenar al paciente movilizar el músculo que se examina. Observar movimientos espontáneos.

Ordenar al paciente movilizar el músculo examinado oponiéndole resistencia.

   Se examinarán así en forma sucesiva: 1. Músculos del hombro (pectorales, deltoides, serrato mayor y dorsal ancho).

Movimientos a explorar del brazo: o Antepulsión o Retropulsión

26

Page 27: Exámenes Pares  Craneales

Retropulsión de los brazos

o Aducción o Abducción

Abducción del brazo

o Circunducción

2. Músculos del brazo (biceps, triceps, braquial anterior). Movimientos a explorar del antebrazo sobre el brazo:

o Flexión

27

Page 28: Exámenes Pares  Craneales

o Extensión3. Músculos del antebrazo (flexores, extensores, supinadores y pronadores).

Movimientos a explorar de la mano sobre el antebrazo: o Flexión o Extensión o Supinación o Pronación

4. Músculos de la mano (flexores, extensores, abductores, aductores, oponentes, interóseos y lumbricales). Movimientos a explorar de los dedos:

o Flexión

Flexión dedos de la mano

o Extensión

Extensión de dedos de la mano

28

Page 29: Exámenes Pares  Craneales

o Abducción o Aducción o Oposición

5. Músculos del tronco: - Espinales. Movimiento a explorar:

o Extensión del tronco

- Abdominales. Movimiento a explorar:

o Sentarse sin ayuda de los brazos (estando en decúbito dorsal)6. Músculos de la cadera.

Movimientos a explorar del muslo sobre la pelvis: o Flexión

Flexión del muslo sobre pelvis

o Extensión o Abducción o Aducción o Rotación interna o Rotación externa

7. Músculos del muslo. Movimientos a explorar de la pierna sobre el muslo:

29

Page 30: Exámenes Pares  Craneales

o Flexión

o Extensión 8. Músculos de la pierna.

Movimientos a explorar del pie sobre la pierna: o Flexión o Extensión o Inversión o Eversión o Aducción o Abducción

9. Músculos del pie. Movimientos a explorar de los dedos:

o Flexión o Extensión o Aducción o Abducción

   La fuerza muscular se mide en grados de 0 al 5:

0 no hay fuerza muscular. 1 indicio de contracción. 2 movimiento activo que no vence la gravedad. 3 movimiento activo que vence la gravedad. 4 movimiento activo que vence la gravedad y pequeña oposición. 5 movimiento activo que vence oposición completa. Contracción muscular

normal.

Exploración de la Sensibilidad

   Se explorarán:

Sensibilidad subjetiva. Se hace manifiesta en forma espontánea. Se explora mediante la anamnesis.

30

Page 31: Exámenes Pares  Craneales

Sensibilidad objetiva. En esta se manifiestan algunas sensaciones luego que el médico ejerce estímulos específicos según una técnica determinada.

   Recomendaciones para llevar a cabo una buena exploración de la sensibilidad objetiva:

Acordar la forma en que expresará la sensación a los estímulos aplicados. Se debe obtener buena atención por parte del paciente.

Eviatr que el paciente vea la exploración (cerrar los ojos, etc.). Realizar estudio detallado de la misma, si es posible repetir la exploración.

   Se explorarán entonces: 1. Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil. El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. se puede utilizar el compás de Weber, permitiendo conocer la capacidad de separar dos estímulos táctiles distintos.

Sensibilidad dolorosa. Se usa la punta de una aguja o si se dispone de él, un algesiómetro. Utilizando una técnica similar a la usada en la exploración táctil.

Sensibilidad dolorosa

31

Page 32: Exámenes Pares  Craneales

Sensibilidad térmica. Aquí se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.

   De haber alteraciones en la sensibilidad,se delimitarán las zonas afectadas trazando en la piel con lápiz dermográfico rayas que correspondan a las regiones afectadas.

2. Sensibilidad profunda:

Sensibilidad a la presión (barestesia). Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad.

32

Page 33: Exámenes Pares  Craneales

Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia). Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso. Sensibilidad vibratoria (palestesia). Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea. Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición (usar el hallux o el pulgar). Sensibilidad dolorosa profunda. Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de Aquiles).

Exploración de la sensibilidad profunda dolorosa

33

Page 34: Exámenes Pares  Craneales

3. Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia): Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz, etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que finalmente de el nombre del objeto.

4. Sensibilidad visceral: Se explora mediante la compresión de la tráquea, del testículo, del epigastrio, de las mamas, de la vejiga (cateterizándola e inyectando líquido en su interior, se povocará micción con 120 a 150cc).

Exploración de la sensibilidad visceral

34

Page 35: Exámenes Pares  Craneales

Exploración de Reflejos

   Los reflejos se obtienen percutiendo con un martillo de reflejos y con movimiento de muñeca, un tendón o una saliente ósea; este estímulo ocasiona estiramiento del músculo, respondiendo con una contracción brusca.

   Principios básicos para su exploración:

1. Se utilizará el martillo de reflejos. 2. Mantener el martillo entre dedos pulgar e índice. 3. El golpe ha de ser directo y rápido (no oblícuo). 4. El miembro a examinar debe estar relajado. 5. El estímulo debe ser de igual intensidad en ambos lados. 6. Comparar rapidez, fuerza y amplitud de la respuesta en ambos lados. 7. No usar más fuerza de la necesaria para obtener una respuesta. 8. En caso de dificultad para obtener respuesta usar el refuerzo, esta es una

contracción isométrica de otros músculos que aumentan la actividad refleja.

Maniobra de refuerzo del reflejo patelar

35

Page 36: Exámenes Pares  Craneales

   Los reflejos de valoran en grados siguiendo la escala del 0 a +4: +4 hiperactivo, muy brusco. +3 mayor rapidez que el promedio. +2 respuesta normal promedio. +1 ligeramente disminuido. 0 ausencia de respuesta.

   Principales reflejos a explorar: Reflejo bicipital.

Se integra a nivel medular en los segmentos C5-C6. Se explora con el brazo del paciente flexionado a nivel del codo con la palma hacia abajo, a continuación se apoya el pulgar u otro dedo sobre el tendón del biceps, se percute con el martillo de reflejos de tal forma que el golpe se transmita a través del dedo del explorador hacia el tendón del biceps, la respuesta esperada es la flexión del codo apreciándose la contracción del músculo biceps.

Reflejo tricipital. Se integra a nivel de los segmentos medulares C6-C7. La forma de explorarlo consiste en flexionar el brazo del paciente a nivel del codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, luego se procede a percutir el tendón del triceps inmediatamente por encima del codo. La respuesta esperada es la extensión del codo con contracciòn del músculo triceps. En ocasiones resulta difícil el lograr que el paciente esté completamente relajado, aquí se puede sostener la parte alta del brazo, solicitando al paciente que se relaje, luego se percute el tendón del triceps.

Reflejo braquioradial o del supinador largo. Se integra en los segmentos medulares C5-C6. La mano del paciente apoyada en el abdomen o en el regazo, con el antebrazo en pronación parcial, luego se percute el hueso radio 3 a 5 cm. por encima de la muñeca, la respuesta esperada es la supinación y flexión del antebrazo.

Reflejo rotuliano o patelar. Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada. Se percute el tendón del cuadriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula, se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadriceps. Se lleva a cabo generalmente con el paciente sentado, el muslo apoyado sobre el contralateral. Estando el paciente en decúbito supino se pueden usar dos métodos, el primero consiste en sostener ambas rodillas juntas y posteriomente percutir el tendón rotuliano, explorando un reflejo y después el otro en forma repetida, lo cual permite estimar pequeñas diferencias, sin embargo sostener ambas piernas resulta incómodo en

36

Page 37: Exámenes Pares  Craneales

ocasiones para el clínico, una opción válida en la que el brazo del examinador se apoya en la pierna opuesta.

Reflejo aquíleo. El reflejo se integra principalmente a nivel de S1. Se explora con la pierna algo flexionada a nivel de la rodilla, realizando una flexión dorsal del pie desde el tobillo y se percute el tendón de Aquiles, la respuesta esperada es la flexión plantar a nivel del tobillo.

Reflejo plantar. El centro reflejo está ubicado a nivel de los segmentos medulares L5-S1. La forma de exploración consiste en rozar con un objeto (aplicador, llave, etc.), la superficie lateral de la planta en dirección ascendente desde el talón hasta la articulación metatarsofalángica, y en dirección curva medial a través de la almohadilla anterior, la respuesta esperada es la flexión de los dedos.

Reflejos cutáneo-abdominales. Los reflejos abdominales se exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared abdominal con un objeto agudo por encima y por debajo del ombligo (segmentos medulares T8-T9-T10 y T10-T11-T12, respectivamente) desde afuera hacia adentro, la respuesta esperada es la contracción de los músculos abdominales y la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. En el paciente obeso es preciso retraer el ombligo del paciente en dirección contraria del lado a estimular, el dedo que retrae percibirá la contracción muscular en este caso.

Exploración de la Marcha

   La marcha en condiciones normales es la integración de los sistemas motor, sensitivo, cerebeloso y vestibular.    Exploración de la marcha:

Ordenar al paciente que camine en forma habitual. Ordenar al paciente que camine en punta de dedos . Observar coordinación de movimientos de los brazos con las piernas.

37

Page 38: Exámenes Pares  Craneales

38