EXAMENUL PACIENTULUI/ FOAIA DE OBSERVATIE/ PREZENTARE CAZ CLINIC

I.                   ANAMNEZA1.1.DATE PERSONALE

Pacient(a) X.Y....., vârsta, domiciliul, profesia, ocupaţia 1.2.MOTIVELE PREZENTARII-consultaţie-durere parodontalã-durere pulparã-descimentare sau fractura piesei protetice-fractura protezei-tulburãri masticatorii, fizionomice, fonatoriiIntereseazã ceea ce pacientul considerã cel mai important

1.3.    ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C)-          pãrinţi, rude grad I

-suferinţe grave, intervenţii chirurgicale la nivelul A.D.M.-parodontopatici da/nu –protezaţi parţial sau total-boli genetice-anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisã, ocluzie adâncã acoperitã, prognaţie, ocluzie inversã; înghesuiri.

1.4.    ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (A.P.F.) -locale: cronologia erupţiei dentare normalã -generale: sarcini, naşteri multe=>decalcifieri=>tendinţã la carii

1.5.    ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (A.P.P.)-generale: -afecţiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare, TBC, digestive, hepatice, renale, glandulare (diabet), hipertiroidism, etc., neoplasm, SIDA, bolile copilãriei, meningite, oreion, alergii. -tratamente efectuate, intervenţii chirurgicale-locale: -echivalente cu „istoricul stomatologic”

-cronologia (ordinea) erupţiei dentare modificatã, erupţii dentare în poziţii anormale -primele leziuni odontale (carii) -primele extracţii (intereseaza şi extracţiile precoce din dentiţia temporarã). -tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice

-tratamente stomatologice de necesitate sau urmate cu convalescenţã -obiceiuri vicioase: respiraţia oralã, sugere deget, capul în extensie/flexie în somn, pumn sub obraz.

II.                EXAMEN CLINIC2.1. EXAMEN CLINIC GENERAL

-pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltãrii somatice-psihic labil, echilibrat-dorinţa de colaborare.

2.2. EXAMEN CLINIC AL EXTREMITATII CEFALICE2.2.1. EXAMEN EXOBUCAL (FACIAL)A. INSPECTIEA.1. NORMA FRONTALA

-aspect tegument: normale, cianotice, congestiv, palide, nevi pigmentari (aluniţe), efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-intervenţii chirurgicale (incizii, abcese, adenite, etc.) -simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, înfundare obraz unilateral= edentatie lateralã intinsã, înfundare buza superioară= edentaţie frontală mediană, deviaţie de sept (atenţie la determinarea liniei mediene pentru lucrări protetice frontale), respiratie orală, compresiune de maxilar etc.

-proporţionalitatea etajelor feţei (proporţie estetică, nu este obligatoriu etaje egale)-sanţuri nazo-geniene si labio-geniene: şterse/ accentuate-ragade accentuate + etaj inferior micşorat= D.V.O. micşorată-fanta bucală: întredeschisă/ deschisă obişnuit (la pacienţii cu respiraţie predominent orală, în tendinţa de închidere fantei bucale se constată contracţia

moţului bărbiei)-roşul buzelor /aspect /herpes recidivant = amprentare dificilă-alte elemente caracteristice afecţiunilor generale sau locale

A.2. NORMA LATERALA-profil: -uşor convex (normal)

-drept-accentuat convex-concav (prognaţie mandibulară, edentat total, etc.)

-treapta buzelor: -buza superioara depăşeşte uşor buza inferioară (normal) -inversată (buza inferioară depăşeşte buza superioară)

-şanţul labio-mentonier: şters/accentuat-tangenta la planul bazal al mandibulei/îndreptată spre scoama occipitală-unghiul mandibular (125)

B. PALPARE:-contur osos: integru/ cu deformări, depresiuni, proeminente dureroase sau nu-puncte sinusale: -frontale

-etmoidale -maxilare

-nedureroase-sensibile uşor-dureroase-unilateral/bilateral

-puncte de emergentă ale nervului trigemen (V): -supraorbitale -infraorbitale -mentoniere

-nedureroase/uşor sensibile/dureroase-dureri iradiate

-mastoida-ganglioni: (în special cei submandibulari)

-volum, consistenţă normală-nedureroşi-mobili, neaderenţi la planurile profunde

-musculatura: -durere localizată sau iradiată-declanşarea spasmelor musculare

Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale etc… este in limite normale.

C. PERCUTIA-hipocalcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv

D. A.T.M.-inspecţie: -deschidera cavitaţii bucale

-în limite normale ca amplitudine (grosime index+medius+inelar/falanga 2)-limitare antalgică (dureroasă)-continuă, în arc (în plan sagital)-în treapta

-sacadată-în baionetă/ cu laterodeviere dr./stg.

-palpare: (index in conductul auditiv extern si policele aplicat pretraian).-excursia condililor: simetrică/ asimetrică-cracmente, crepitaţii (explică posibila dizarmonie ocluzală, vechimea edentaţiei, migrari-sensibilitate la palparea pretragianţ în timpul excursiei condiliene

2.2.2. EXAMENUL CLINIC ENDOBUCALA. MUCOASE-mucoasa labială:

-inspecţie (I): -aspect, culoare, formaţiuni patologice, ulceraţii, ragade, fisuri-palpare (P): -noduli in grosimea buzei

-vestibul bucal:-inspecţie: -formaţiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezintă/nu)

-culoare rosie mai vie decât gingia fixa (normal)-frenurile buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal)

-insertie medie/pe vârful crestei, aproape-insertie pe o zonăde lăţime aprox… (mm)-direcţie oblica (mezio-distală)-un singur fascicul bine reprezentat sau unul principal si fascicule sec.-mobilitate

-mucoasa jugala-inspecţie: aspect, culoare, formaţiuni patologice

-cordon de mucoasa jugală muşcată-contacte premature, interferenţe (evită senzaţiile neplăcute)-rest raducular = eroziuni părţi moi-ocluzie cap la cap în zona laterală (lucrări protetice incorect realizate)

-palpare: -noduli patologici în grosimea obrazului-calculi salivari în canalul Stenon-la presiune asupra glandei parotide dinspre posterior spre anterior elimina salivă aspect normal/patologic

-limba:-inspectie: aspect normal, formaţiuni patologice (prezintă/nu)

-saburală (afecţiune digestivă/hepatică/alcoolism)-pozitie de repaus (limbă anterioară/posterioară)-volum normal/mărit (ocupa spatiile edentate)-amprenta dinţilor pe fetele laterale ale limbii

-palpare: -noduli patologici în grosimea limbii-planşeul bucal

-inspecţie: aspect, formaţiuni patologice-inserţie/joasa/medie a planşeului-frenul lingual: -inserţie medie/aproape vârful crestei, mobilitate-leziuni proteze vechi-la ridicarea limbii/hernierea glandei sublinguale

-palpare: -planşeu suplu(normal)-calculi salivari în canal Wharton/glande salivare-mucoasa faringiană: -aspect normal, congestie, etc.-alte leziuni: intoleranţa la acrilat, gingivo-stomatite, etc.

EXAMENUL DINTILORB.1. APELUL DINTILOREX – toţi dinţii maxilari/mandibulari prezenţi cu excepţia (Ionita)

-apelul dinţilor succesivi, precizand si starea lorB.2. STAREA DINTILOR

-leziuni odontale (carii); EX. –mai mult de 2 carii = policarii…..(Ionita)

-distrucţie mare= rest radicular la …..-enumerare succesivă

- obturaţii: -material/corect-nu/adaptate marginal, ocluzal/carie secundară….-distrofii congenitale/de vârstă (fisuri, striaţii)-abraziune- localizată(faţete de abraziune) la …..

-generalizată, grad.-defecte cuneiforme de colet (traumă ocluzală în antecedente sau actuale)-fracturi coronare-anomalii de formă/culoare/volum/numar (supranumerări, anodonţii)B.3.POZITIA DINTILOR-rotaţii-inclinări (mezializări, distalizări)-basculare (translaţie)-ectopie/entopie (oropoziţie)-egresiune/extruzie-infraocluzie/supraocluzie-diastema/treme-laterodenţie (în funcţie de fren)

-supraalveolodenţie-protruzie/retruzie

B.4. LUCRARI PROTETICE-mobile: partiale/totale-fixe: unidentare(microproteze), pluridentare (punţi)-materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte-tipul protezei-corecte/incorecte (toate defecţiunile)

C. EXAMENUL PARODONTIULUI-aspect/culoare a marginii gingivale şi a papilelor(patologic=congestiv, violaceu, palid)-hipertrofii/hiperplazii-retracţii: -în mm. localizate pe fete, de natura iritativă sau inflamatorie-pungi parodontale: -false(edem gingival= gingivita, parodontita)

-adevarate-secreţie

-papile: -congestive, edem(gingivite)-turgescente (parod.superf.)-desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda)

-mobilitate dentară: -grad I/II (parodontita S) VO-grad II/III (parod. P ) VO+MD

-abcese parodontale-fistule parodontale/polifistule pe gingia fixă în cazul pivotului radicular fracturat-fisură Stileman/ ghirlandele Mc. Ca el-atrofie osoasă a crestelor edentate (creste ascuţite, înguste constatate mai bine Rx)-factori iritativi: -tartru supra/subgingival, placa bacteriană, depozite moi (igiena deficitară), margini anfractuoase ale cavităţilor carioase şi de colet şi ale

resturilor radiculareD. EXAMENUL ARCADELOR

-forma: - …………. hiperbola (maxilar), semielipsă (mandibulă) „V”, „M”, „U”, trapez, omega. - bolta :- adâncă/medie/plată/ogivală/cripte palatine

-rezilienţa (apreciată în mm, mai ales in zonele Schroder) -rugi palatine/pot fi foarte bine reprezentate- foliere -papila bunoidă (incisivă) -torus palatin – situat 1/3 anterior, 1/3 post., 2/3 post.

-forma- alungit, etc.-mărime: -mare= foliere, chirurgical

-tuberozitaţi maxilare –retentive distal/vestibular-procidente-volum, mari/mici/medii

-zona Ah: -întindere (linie/zona-mm) -inserţia vălului palatin (oblică/orizontală), intermediară,ultimele 2 favorabile

-tubercul piriform -poziţie oblică/verticală/orizontală-inserţia lig. Pterigomandibular (1/3 post)-aspect (gelatinos)/rezilienţa/mobilitate (sems)

Concluzie: utilizabil (frecvent)-L.O.I., LOE: -ascuţite, dureroase/nu-torus mandibular –bine reprezentat= foliere/chirurgical-creste edentate:

-laţime:- bine reprezentate= late-ascuţite-foarte atrofiate

-înalţime-direcţie: -ascendente/descendente mezial/distal

-cresta concava rezulta posttraumatic sau în parodontopatii-aspect: -hiperplazii, regulată/neregulată, lipsă ţesut osos, bride inserate pe vârful crestei (extracţie + sutura incorectă)

-fistule, bombari (chist intraosos) -spaţiul protetic vertical/orizontal redus/nu-rezilienţa-situaţia dinţilor vecini, antagonişti, a mucoasei, osului-dureroase la palpare/nu

E. EXAMENUL FUNCTIONAL AL OCLUZIEIE.1. EXAMENUL OCLUZAL STATIC: - curbele de ocluzie

-ocluzia în plan S, T, V -masuratori+ calcule ortodontice

E.2. EXAMENUL OCLUZAL DIMANIC: -I.M.-R.C.-Propulsie-Lateralitate

-Dacă in R.C. există contacte premature, intâi se elimină acestea apoi se va analiza propulsia şi lateralitatea-Tipul ocluziei: -ocluzia stabilă

-ocluzia instabilă ( se stabilizeaza ocluzia apoi se analizează)-fără contacte dento-dentare (se folosesc şabloane de ocluzie pentru determinarea şi inregistrarea R.C.)

F EXAMENUL FUNCTIILOR ADMMasticaţie: -eficienţă redusă ( câmp masticator redus prin edentaţii)

-prehensiune redusă (ocluzie deschisă) - predominat unilaterală dr./stg. -ritm lent/rapid -consistenţa alimentelor

Deglutiţie- normală -orală -mixtă în diferite circumstanţe

Fizionomie -afectată în anomalii dento-maxilare, edentaţie totală, parţială întinsă etc.Fonaţie –Tonusul muscular :-orbicular, buccinator, limba, milohioidianIgiena –bună/deficitară

III EXAMENE COMPLEMENTARERx.: -retroalveolară

-panoramică-speciale

Modele de studiuDIAGNOSTIC

1.      DIAGNOSTICUL AFECTIUNILOR ACUTE2.      DIAGNOSTICUL ODONTAL

-multiple leziuni carioase: - simple/complicate-situate în special ……(pe ce feţe dentare)-de etiologie: igienă deficitară, structuri dentare slab mineralizate (explozie de carii atipic localizate)-netratate-parţial/complet tratate

-obturaţii: -din material fizionomic/nefizionomic -corecte/incorecte (neadaptate ocluzal) margini cu carii secundare cu recidivă de carie)

3.      DIAGNOSTICUL PARODONTALPosibilităţi:

-gingivita cr.-parodontopatie marginală cronică superficială -parodontopatie marginală cronică profundă

Afecţiune consecutiva-suprasolicitărilor ocluzo-articulare asociate anomaliei dento-maxilare prezente-factorilor de iritaţie:- tartru supra/subgingival- placă bacteriană, edentaţii, migrari post extracţionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale

cavitaţilor carioase proximale si de colet si ale resturilor radiculare, obturaţii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal, proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual.4. DIAGNOSTICUL DE EDENTATIE

-diagnostic topografic Costa- Ioniţa şi Kennedy-diagnostic etiologic:

-prin complicaţii ale cariei: -multiple obturaţii la dinţii rămaşi-creste edentate cu atrofie redusă

-consecutiv afectarii parodontale:-retracţii, mobilitate, pungi, tartru la dinţii rămaşi-creste edentate foarte atrofiate

-etiologie mixtă-etiologie traumatică (frontal frecvent)

-diagnostic evolutiv:-spaţieri interdentare-migrari verticale/orizontale-tulburari funcţionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii)

-tratament:-protezată da/nu-adjunct/conjunct

-corect/incorectEx. –edentaţie laterală redusa maxilară dr. aparută consecutiv extracţiilor impuse de distrucţia masiv carioasa (complicaţiile carioase), cu

prezenţa migrarii prin înclinarea mezială a dintelui distal vecin edentaţiei, edentaţie neprotezată5.DIAGNOSTICUL OCLUZALDizarmonie ocluzo-articulară:

-primară prin anomalia dento-maxilară prezentă-secundară prin edentaţie, migrari, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, oburaţii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice

incorecte-ocluzie stabilă/instabilă/fără contacte dento-dentare-DVO păstrată/nu-plan de ocluzie denivelat/nu-câmp articular redus cu contacte premature in RC sau in propulsie sau lateralitate

6.DIAGNOSTICUL ORTODONTIC7. DIAGNOSTICUL ATM8 DIAGNOSTICUL CHIRURGICAL9. DIAGNOSTICUL FUNCTIONAL

Disfuncţie masticatorie, respiratorie, fizionomică, fonatorie, deglutiţie infantilă10.DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Se consemnează în special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin:-prezenţa anomaliei dento-maxilare-existenţa factorilor genetici vizând o pedispoziţie spre parodontopatie-mineralizarea slaba a ţesuturilor dentare-tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate-igiena deficitară

11. DIAGNOSTICUL EVOLUTIV-neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu distrucţie masivă a ţesuturilor dentare până la resturi

radiculare şi extracţii-suprasolicitările ocluzo-articulare şi factorii de iritaţie vor duce la afectarea progresiva a parodonţiului de susţinere-efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfo-functional ADM

PLAN DE TRATAMENTPREGATIREA PREPROTETICA

1.      PREGATIREA PSIHICA2.      REABILITARE ORALA:

-asanarea cavităţii bucale: -durere, abcese, extracţii, lucrari protetice fracturate sau descimentate-tratament odontal-tratament parodontal-tratament chirugical (extracţia dinţilor irecuperabili)-echilibrare ocluzala-tratament ortodontic

3. PREGATIRE PREPROTETICA A DINTILOR STALPI-carii, devitalizări, ortodontic, armarea dinţilor preparaţi cu prag, transfixaţia

4.PREGATIREA PREPROTETICA A PARODONTIULUI DINTILOR STALPI5. PREGATIREA PREPROTETICA A MUCOASEI CRESTEI EDENTATE6. PREGATIREA PREPROTETICA A OSULUI CRESTEI EDENTATE