L’examen clinique en déchargeIl se pratique sur le patient allongé sur la table oule fauteuil d’examen et devra comporter de façonquasi-systématique : � Recherche des régions douloureuses : elle devraêtre bilatérale , comparative et minutieuse. Elle seraassociée à un bilan articulaire où seront contrô-lées systématiquement les amplitudes des articu-lations talo-crurale, sous-talienne et métatarso-phalan-gienne de l’hallux.

L’interrogatoireIl est primordial puisqu’il décidera de la suite del’examen clinique qui sera plus ou moins completen fonction du motif de la consultation. Il devraobligatoirement faire préciser les points suivants :� Le motif de la consultation� La survenue des troubles : quand ? comment ?� La douleur : quand ? comment ? caractère ?fréquence ?

� Le passé médico-chirurgical ethéréditaire du patient

� Pour les sportifs : bien cerner lesport pratiqué et connaître latechnopathie liée au gestesportif.

l’avant-pied douloureuxÀ chaque région du pied (cheville, talon, tarse,métatarse), un type de pathologie.Il faut insister sur l’extrême diversité de cesdifférentes spécialités concernées par le piedselon la nature des tissus: peau, os,articulation, tendon, muscle, vaisseau, nerf.La prise en charge de ces différents problèmesne peut être que pluridisciplinaire.Les problèmes mécaniques traduisant unesurcharge de ces différentes structures sontprobablement les plus fréquentes. Lesprogrammes mécaniques du pied sontmultiples et doivent s’adapter à toutes lessituations qui se rencontrent lors de la marcheen terrain plat ou en terrain irrégulier.Les différents problèmes mécaniquesrencontrés au niveau du métatarse peuventavoir une cause locale, régionale, au niveaudes autres structures du pied (tarsien, arrière-pied) ou à distance (membre inférieur,bassin, colonne vertébrale). C’est donc lanécessité d’un examen très précis del’ensemble de ces structures tant sur le planclinique que par des techniques d’imagerie etde podométrie.L’imagerie de la peau du pied est souvent lereflet des troubles statiques, hyperkératose eta été analysée par le Dr GANDOIS.Le Dr RICHARDI a répondu à notre question:quel examen choisir devant unemétatarsalgie?L’échographie semble actuellement l’outildiagnostique le plus simple, le plus pratiquequi concerne l’ensemble des structures del’avant-pied. Il est de plus en plus invasif etnon médical, il est à la fois statique etdynamique.Le Dr BAUDET a présenté les conséquences auniveau de l’avant-pied d’une hypertonie dusystème achilléo suro-plantaire avec sesconséquences sur la statique et la dynamiquede l’avant-pied.La prise en charge des problèmes de l’avant-pied statique ou dynamique ne peut seconcevoir sans une parfaite connaissance dela biomécanique du pied mais également del’ensemble des membres inférieurs.Professeur François BONNEL

L E T T R E D ’ I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) s e p t e m b re 2 0 1 1

HS N° 10

L A L E T T R E

Édi tor ia l

Éditorial : F. Bonnel 1

Examen clinique du pied : C. Huertas 1

Métatarsalgies: quel examen choisir? : G. Richardi 4

IRM de la peau: application à la pathologie plantaire : H. Chiavassa-Gandois, N. Sans, J.-J. Railhac 8Brièveté des gastrocnèmiens et métatarsalgies : B. Baudet 11Opinion: Ch. Mansat 12SO

MM

AIR

E

Examen clinique du piedPrécédé d’un interrogatoire qui doit être le plus précis possible, cet examen clinique se dérouleragénéralement en trois temps : examen en décharge, en charge puis en dynamique.

On se souviendra aussi que la découverte d’unvalgus nécessite aussitôt la mise sur la pointedes pieds pour contrôler l’auto-réductibilitéde la déviation, faute de quoi il faudra évoquerune synostose du tarse ou une atteinte duTibial Postérieur.

� Bilan morphologique du pied : c’est un momentessentiel de l’examen en décharge ; il seracomparatif et les deux pieds seront examinésde profil interne et de face.

De profil : on étudiera l’importance de la déni-vellation entre l’avant et l’arrière pied. Cettedénivellation est physiologiquement estiméeà 2 ou 2,5cm. Elle signalera un pied creux sielle est plus importante et un pied plat dansle cas contraire. On sera fréquemment surprisde constater que l’empreinte podoscopiquestatique infirme parfois ce qui a été noté endécharge ; il nous paraît cependant primordialde retenir que les pieds creux et plats se détec-tent au cours de cet examen de profil interneen décharge, le podoscope étant source d’er-reur pour qui veut établir un diagnostic unique-ment d’après une empreinte plantaire !

- Bilan neuro-sensitif pour apprécier la sensi-bilité tactile et thermique.

L’examen clinique en chargeL’examen du pied en charge devra faire suiteà un examen préalable des membres inférieurset du rachis que nous ne détaillerons pas ici.Cet examen nous permettra de voir la tenuedu pied en statique sous l’action du poids ducorps. Le patient est positionné sur le podo-scope en appui bipodal stable, pieds écartés(15cm environ) et parallèles ; cette positionservira de référence pour les contrôles ulté-rieurs. Il sera examiné de dos ; on vérifierad’abord les axes calcanéens à l’aide d’un gonio-mètre avant de regarder les empreintes plan-taires.

� Inspection des axes calcaneo-jambiers Il existe un valgus physiologique de 5° environentre l’axe de la jambe et celui du calcaneus.Toute augmentation de cet angle signe unvalgus pathologique ; de même toute diminu-tion de ce même angle, voire des talonsnormaux-axés peuvent être considérés commevarisants. Ces déviations de l’arrière-pieddoivent être prises en considération avant touteinterprétation intempestive des empreintesplantaires car elles vont souvent modifier lesappuis. On se souviendra ainsi que :

- Un valgus isolé de l’arrière-pied «décolle» labande externe de l’empreinte, donnant uneimage de faux pieds creux, même si l’impor-tance de ce valgus entraîne un effondrementdu medio-pied faisant évoquer un pied plat ;

- Un varus important provoquera à l’inverseune supination globale du pied avec respect(voire augmentation de largeur) de la bandeexterne de l’empreinte, même en présenced’un pied creux !

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De face : il faudra apprécier la formule digi-tale (pieds égyptiens, grecs ou carrés) ainsi quele canon des métatarsiens (formule idéa-le :1<2>3>4>5 ).

C’est également de face qu’on jugera de laprésence d’une atteinte du premier rayon(hallux valgus ou rigidus). On se souviendraque ce sont les pieds égyptiens (1>2>3>4>5)qui sont pourvoyeurs d’hallux valgus.

� Bilan cutané - Recherche des zones hyperkératosiques :cors et durillons sont toujours le signe d’unhyper-appui, donc d’un trouble statique ;- Couleur et chaleur de la peau renseigne-ront souvent sur l’état général du patient ;- Etat des phanères

� Bilan vasculaire et neurologique - Recherche des pouls pédieux et tibial posté-rieur - Bilan veineux et lymphatique (femmes ++)- Réflexes osteo-tendineux et cutané plan-taire (tendon gastrocnémien++ et Babinski)

� Etude des empreintes plantaires On comprend l’intérêt de réaliser cette étudeen dernier puisque nous venons de voir queles empreintes peuvent varier en fonction dedeux critères essentiels :

- Les déviations en valgus ou en varus de l’ar-rière-pied,

- La souplesse ou la raideur du pied lui permet-tant de réduire ou non la dénivellation cons-tatée de profil lors du bilan morphologique endécharge.

Le schéma suivant (fig. 4 & 5) nous expliqueles stades évolutifs des pieds plats et creuxselon la cotation de LELIEVRE.

Ces empreintes peuvent être symétriques ounon ; on a coutume de penser qu’à la surface

la plus large correspond le pied appelé àsupporter le maximum d’appui.On retiendra que les empreintes de pied creuxsont très largement plus fréquentes que lesempreintes de pieds plats. On évitera avant tout d’établir un diagnos-tic péremptoire à la vue d’une image podos-copique.

L’examen dynamiqueCe devrait être le moment le plus importantde l’examen podologique puisque l’hommeest bien plus souvent en mouvement questatique et immobile… C’est pourtant le pointfaible de l’examen clinique pour une raisonpurement technique : l’analyse de la marche(et a fortiori de la course et du saut !) ne peuts’effectuer de façon objective et scientifiqueque dans le cadre d’un « laboratoire demarche » suréquipé en informatique et vidéo,et encore, tous les systèmes existants y comprisla podométrie embarquée dans la chaussure(semelles avec capteurs de pression) sont-ilsplus adaptés à la recherche qu’à un examenpodologique standard !

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Fig. 4 et 5

Reste donc au praticien son œil averti, maissurtout l’inspection des points d’usure de lachaussure de son patient qui demeure l’exa-men dynamique le plus simple et le plus fiable,à condition que cette chaussure soit suffi-samment usagée pour être évocatrice d’unéventuel trouble statique ! (Photo 6) On véri-fiera en même temps sa qualité et son aspectphysiologique : la chaussure doit convenir aupied et non à l’œil !Il conviendra par ailleurs de noter en regar-dant marcher son patient (éventuellement surtapis de marche) :

- Le bon déroulé des 3 phases du pas (taligra-de, plantigrade et digitigrade)

- Une éventuelle claudication ou démarcheantalgique

- L’orientation dans l’espace des différentssegments des membres inférieurs.

- L’étude du geste sportif et sa répétition(syndrome d’hyper sollicitation).

Nous retiendrons que l’examen dynamiquepeut souvent infirmer l’examen statique ; c’estpourtant lui qui doit primer dans le choix dutraitement.

ConclusionC’est à partir de toutes ces données de l’exa-men clinique que dépend la décision théra-peutique :� Traitement orthétique ou de rééducation ;� Orientation vers d’autres spécialités médi-cales ou paramédicales ;� Chirurgie ;� Conseils divers (chaussage, hygiène, entraî-nements sportifs…)

� Claude HuertasPrésident de l’ADP

L E S I T E

www.observatoire-du-mouvement.com

La place de l’examen clinique en tant quepremière étape diagnostique n’est actuelle-ment pas discutable car cette première appro-che clinique permet au clinicien d’orienterd’emblée le diagnostic lésionnel.

Dans cette première étape, la radiographieconventionnelle reste également indispensa-ble à une bonne prise en charge.

Outre l’élimination des diagnostics différen-tiels, elle permet, lorsqu’elle est réalisée en char-ge, d’apprécier d’emblée le morphotype del’avant-pied (pied creux/pied plat, hallux valgus,excès de longueurs de M2…)Dans la plupart des métatarsalgies, cette premiè-re approche radio-clinique permet de répon-dre à la grande majorité des problèmesdiagnostiques posés en pratique quotidienne.Le recours à un autre examen complémen-taire (échographie, scanner ou IRM) ne peutêtre proposé qu’en seconde intention. Le choixentre les différentes techniques est difficile àsystématiser et sera discuté « à la carte » enfonction des différentes hypothèses diagnos-tiques. Quels que soient les problèmes cliniquesposés, ce choix doit toujours tenir compte durapport coût/efficacité de chaque technique(échographie, scanner ou IRM).

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Fig 1: Incidence dorso plantaire de face : courbemétatarsienne normale. Après avoir tracé l'axelongitudinal du deuxième métatarse tient (M2)puis la perpendiculaire à cette axe, on peutapprécier la longueur relative des différentsmétatarsiens.

Métatarsalgies : quel examen choisir?

Les métatarsalgies sont la cause la plus fréquente des douleurs de l’avant-pied.

Radiographie conventionnelle: que reste-t-ilaux clichés simples face à la concurrence del’imagerie en coupe?On aurait pu penser que les progrès techno-logiques réalisés depuis plusieurs années enéchographie, en scanner ou en I.R.M. auraient

totalement ringardisé la radiographie conven-tionnelle et rendu cette technique totalementobsolète dans l’exploration de l’avant pied.Pourtant, malgré les innovations techniques lesplus récentes, il est encore impossible, aujour-d’hui, de se passer des clichés simples dans laprise en charge diagnostique des métatarsal-gies. Les avantages qui rendent actuellementcette technique encore incontournable sontnombreux : étude globale de l’articulation,accessibilité, coût, comparaison facile, bonnerésolution spatiale, absence d’artéfact métal-lique et surtout possibilité d’une étude en char-ge du pied. À l’heure de l’imagerie en coupes,ce dernier avantage reste indéniable puisquela radiographie conventionnelle demeure laseule technique permettant d’étudier le pieden charge, cette mise en charge étant indispen-sable à l’étude de la statique de l’avant-pied età une approche mécanique des déformationsosseuses et/ou articulaires.L’étude radiologique de l’avant-pied est actuel-lement facilitée par la simplification des inci-dences utilisées. Progressivement, cette simpli-fication a conduit à ne conserver uniquementque les incidences réellement indispensables.Parmi les multiples incidences décrites, 2 inci-dences sont réellement indispensables, il s’agit:� de l’incidence dorso-plantaire de face encharge,

� de l’incidence de profil en charge.

Ce bilan radiologique étant le plus souventutilisé pour la planification pré-opératoire, ilapparaît indispensable de reproduire cesclichés grandeur nature à une échelle 1/1. Cetteéchelle 1/1 facilite l’analyse sémiologique etpermet une mesure fiable des déplacementset des déformations angulaires.

L’incidence dorso plantaire de face en chargepermet classiquement de mesurer un certainnombre de paramètres angulaires :� l’angle d’ouverture M1-M5 (formé par l’axedes diaphyses du premier et du cinquièmemétatarsien: 15 à 20 °. Cet angle est augmen-té en cas de pied plat ou d’hallux valgus),

� l’angle M1- P1 de l’hallux ou angle métatar-sophalangien du gros orteil (8 à 16 °),

� l’angle M1-M2 ou angle intermétatarsienformé par l’axe des diaphyses de M1 et M2:5 à 8 °. Cet angle est augmenté en cas d’hal-lux valgus.

� l’angle articulaire métatarsien distal de M1(3 à 6 °). Cet angle varie, formé par la perpen-diculaire à la corde de la surface articulaireet de l’axe de M1, est accru en cas d’halluxvalgus congénital.

L’incidence dorso plantaire de face permetégalement d’apprécier la position des sésa-moïdes et surtout la courbe métatarsienne(Fig.1). Les morphotypes de l’avant-pied peuventêtre appréciés qualitativement en se référantau morphotype idéal ou « parabole de

Fig 2 : Ostéonécrose des sésamoïdes. Maladiede Renander. En IRM, l’ostéonécrose du sésamoïde médial setraduit par une fragmentation du sésamoïdeavec un hyposignal des fragments sur lescoupes frontales en pondération T1 (9a) et unhypersignal sur les coupes en pondération T2(9b). Grâce à une résolution spatiale supérieure,le scanner (9c) permet une meilleureappréciation du nombre et de la taille desfragments nécrosés.

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métatarsiennes dont l’étude en IRM reste trèsdifficile, étude d’une arthropathie métatarso-phalangienne débutante…

Echographie: Pourquoi cet examen est devenuquasiment incontournable?On peut légitimement s’interroger sur la placeque l’on accorde, actuellement, à l’échogra-phie dans la démarche diagnostique des méta-tarsalgies.Depuis 10 ans, cet outil diagnostique s’est lente-ment et progressivement imposé pour de multi-ples raisons. Il s’agit tout d’abord d’un examend’imagerie non-invasif et non irradiant, facile-ment accessible et avec un coût/efficacitéactuellement difficile à surpasser. Par ailleurs,l’échographie permet facilement une étudebilatérale ou comparative des deux pieds ceque l’I.R.M. ou le scanner autorise plus diffici-lement. Enfin et surtout, il s’agit du seul examend’imagerie en coupe permettant une étudedynamique de l’avant-pied.D’autre part, sur un plan technologique, lesprogrès réalisés permettent actuellement avecdes sondes de haute fréquence (> 15MHz), devoir directement un nerf digital plantaire normal(Fig. 3), ce qui était impossible il y a moins de5ans où seuls les nerfs anormaux, c’est -à-direles névromes, étaient visualisables ! Ces avan-cées technologiques ont permis progressive-ment aux échographistes de démembrer et deparfaire la sémiologie ultrasonore des atteintesde l’avant-pied et ainsi de proposer des diagnos-tics plus précoces et plus précis.

Que peut-on reprocher à l’échographie et quel-les en sont ses limites? Les reproches les plussouvent invoqués concernent la triple dépen-dance de cette technique vis-à-vis (1) du maté-riel, (2) de l’opérateur et (3) du patient. En effet,pour être crédible, l’échographie de l’avant-pied doit être réalisée en haute résolution c’est-à-dire avec une sonde d’au moins 10 MHz. Deplus, l’opérateur-dépendance implique que cetexamen soit réalisé par un échographiste entraî-né connaissant la pathologie de l’avant-pied.Enfin, les résultats sont parfois dépendant dupatient : l’hyperkératose plantaire ou les défor-mations importantes de l’avant pied peuventdiminuer les performances de cette technique.

Que peut-on étudier en échographie?L’étude échographique des lésions de l’avant-pied recouvrent actuellement un large spect-re incluant :

Lelièvre ». Actuellement, les longueurs relativesdes métatarsiens sont surtout étudiées de façonquantitative en utilisant les critères de Maestro(progression géométrique de raison 2).

Sur l’incidence de profil en charge on mesureclassiquement :� l’angle de l’arche médiale du pied ou anglede Djian (125 ± 5 °),

� l’angle talo-métatarsien ou ligne de Meary-Tomeno formé par l’axe du talus et l’axe deM1.

Après ce premier bilan radiologique et en fonc-tion du contexte clinique, des incidencescomplémentaires pourront être demandées :� une incidence de Walter-Müller pour étudierles sésamoïdes et l’interligne sésamoido-capi-tométatarsien,

� une incidence de Güntz ou de Chevrot pourétudier en charge les différents appuis destêtes métatarsiennes,

� une incidence de Meary (face de la chevilleen charge avec cerclage) pour juger de l’axecalcanéen (valgus, varus),

� une incidence oblique pour étudier l’inter-ligne de Lisfranc et les articulations du médio-pied. Cette incidence oblique permet égale-ment pour Barouk une meilleure étude deslongueurs relatives des métatarsiens centraux(M2, M3, M4).

Il est parfois utile, dans certains troublesstatiques complexes du pied, d’étendre cetteanalyse morphologique à l’ensemble dumembre inférieur (hanche, fémur, genou, tibia)pour juger des conséquences réciproques destroubles statiques du pied sur les articulations

du membre inférieur et inversement. La télé-radiographie des membres inférieurs ainsi queles études tomodensitométriques permettentainsi d’étudier les relations entre les déviationsfrontales (genu varum ou valgum), les anoma-lies rotationnelles (excès ou insuffisance detorsion fémorale et tibiale) et la morphologiedu pied (pied plat, pied creux). Dans un avenirproche, il est fortement probable que cetteétude sera facilitée par une approche tridi-mensionnelle obtenue par le système EOS.Tomodensitométrie : En dehors de l’explora-tion des sésamoïdes, les indications sont tréslimitées…

Actuellement, la place de la tomodensitomé-trie est indiscutable dans l’exploration de lapathologie des sésamoïdes. Les coupes enhaute résolution (Fig.2) ainsi que les recons-tructions multi-disciplinaires permettent demieux caractériser les ostéonécroses (maladiede Renander) ou les fractures de contraintedes sésamoides dont l’étude en radiographieconventionnelle est très souvent difficile.En dehors de la pathologie des sésamoïdes,les indications de la tomodensitométrie sontdifficiles à systématiser. Le recours à cette tech-nique se fait donc à la carte en fonction dessituations cliniques: détection des fractures decontraintes osseuses corticales ou des bases

Fig 3 : (3a) Nerf digital plantaire communnormal sur une coupe échographique sagittalede l'espace interosseux. (3b) L'étudeéchographique du nerf digital plantairenécessite une compression axiale de l'avant-pied afin d'expulser le contenu de l'espaceinterosseux sur le versant plantaire au contactde la sonde d’échographie.

Fig 4: Névrome de Morton du troisième espaceinterosseux. Le névrome de Morton se traduitpar un renflement du nerf digital plantairecommun.

� La pathologie intermétatarsienne (névromede Morton et bursite intercapitale) ;

� Les lésions de la plaque plantaire et les signesde souffrance articulaire ou de surcharge desarticulations métatarsophalangiennes ;

� Les fractures de contraintes diaphysaires desmétatarses.

Le névrome de Morton correspond à un renfle-ment fusiforme du nerf digital plantairecommun au niveau de sa bifurcation (Fig 4).Au plan histologique, cette hypertrophieprovient d’une collagénisation intra et périnerveuse du nerf digital qui est secondaire àune altération mécanique des fibres myélini-sées par microtraumatismes répétés au contactdu ligament inter-métatarsien profond. Cettehypertrophie du nerf digital plantaire expliquele ressaut douloureux ou « clic » que l’onperçoit lorsque que l’on exerce une compres-sion axiale de la palette métatarsienne (signede Mulder). Au plan technique, l’explorationéchographique d’un névrome de Mortonconsiste à reproduire ce signe en effectuantune compression de l’avant pied afin d’ex-pulser sur le versant plantaire le contenu del’espace intermétatarsien (Fig 5). Cettemanoeuvre dynamique qui demande uncertain savoir-faire est indispensable pour ladétection des névromes et l’étude de la patho-logie intermétatarsienne. Actuellement, cettetechnique d’exploration permet de différen-cier un nerf digital plantaire normal d’un nerfdigital plantaire pathologique. La mécon-naissance de cette manoeuvre explique laplupart des faux négatifs qui continuent enco-re de discréditer l’échographie dans le diagnos-tic des névromes de Morton.Le diagnostic des bursites intercapitales est

facilité par la possibilité d’une étude dyna-mique de l’espace inter métarsien. On peutainsi aisément distinguer une bursite interca-pitale d’un névrome en effectuant unecompression dorsale de l’espace interméta-tarsien: la bursite intercapitale se collabe alorsque le névrome ne se comprime pas.

L’échographie est également utile dans la priseen charge des métatarsalgies mécaniquestouchant les rayons centraux (métatarsalgiesde surcharge, de transfert ou syndrome dudeuxième rayon). L’étude échographique desarticulations métatarsophalangiennes permetde détecter trés précocement des signes desouffrance articulaire ou des signes de surchar-ge mécanique (hyperappui). Au stade initial,la souffrance d’une articulation métatarso-phalangienne se traduit en échograhie par laprésence un épanchement intra-articulaire (Fig6). A un stade plus avancé, outre l’épanche-ment, on retrouve une synovite avec un épais-sissement synovial du récessus dorsal. Latraduction échographique d’une surchargemécanique peut prendre la forme d’une bursi-te sous capitale ou d’une lésion de la plaqueplantaire (Fig 7). Si on prend l’exemple d’unsyndrome du deuxième rayon, au stade I, l’écho-graphie va permettre de détecter les signes desouffrance articulaire à savoir un épanchementintra-articulaire et une synovite. Au stade II,l’étude échographique permettra de préciserle degré d’atteinte de la plaque plantaire (perfo-ration ou rupture limitée) et d’apprécier grâceà une étude cinétique le degré de laxité dorsa-le (Fig 8). Au stade de luxation (stade III), onétudiera en échographie la largeur de la ruptu-re ainsi que son type (proximale ou distale,centrale ou latérale) ainsi que l’état des tendonsfléchisseurs (ténosynovite ou luxation).

Enfin l’échographie permet de dépister uncertain nombre de fractures de contrainte desdiaphyses métatarsiennes. Devant un patient

présentant des métatarsalgies avec radiogra-phies normales et lorsque le contexte est évoca-teur, il faut toujours étudier les diaphyses méta-tarsiennes en échographie afin de ne pas mécon-naître une fracture de contrainte touchant lacorticale dorsale. Ces fractures de contraintediaphysaire peuvent se traduire en échographiepar la présence d’un épaississement localisé dupérioste, d’une déformation de la corticale dorsa-le de la diaphyse métatarsienne et d’un renfor-cement localisé du faisceau ultrasonore.Il faut souligner que l’échographie méconnaîttotalement les lésions épiphysaires qu’il s’agis-se de fracture de contrainte sous chondrale oudes ostéochondroses de la tête du deuxièmemétatarsien (maladie de Freiberg). Ces lésionsépiphysaires ne se traduisent habituellementque par un épanchement intra-articulaire ouun épaississement synovial aspécifique.

En seconde intention, que reste-t-il à l’I.R.M.?Dans la prise en charge des métatarsalgies,l’IRM intervient classiquement en secondeintention lorsque le bilan radiologique et écho-graphique est resté négatif.Logiquement, l’I.R.M. doit permettre d’explo-rer ce qui peut passer inaperçu, au stade préco-ce, en radiographie conventionnelle et en écho-graphie à savoir :� les fractures de contraintes� les ostéochondroses des têtes métatarsien-nes ou maladies de Freiberg

Pour les fractures de contraintes, l’I.R.M est l’ou-til diagnostique idéal qui permet un diagnos-tic trés précoce, lorsque le bilan radiologiqueest encore normal ou lorsque le scanner est

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Fig 5: (5a) Signe de Mulder échographique.Sur une coupe frontale de l'avant-pied, lacompression axiale de l'avant-pied permetd'expulser un névrome de Morton dutroisième espace sur le versant plantaire.

Fig 6. Métatarsalgie du deuxième rayon enrapport avec une surcharge mécanique (excésde longueur de M2 et M3 sur les clichésstandard.6a). L'échographie retrouve dessignes de souffrance articulaire (6b) avechypertrophie synoviale du récessus dorsal(synovite mécanique) et des signesd'hyperappui se traduisant, sur le versantplantaire, par une bursite sous-capitale (6c).

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démarche diagnostique (névrome de Morton,lésion de la plaque plantaire, surcharge arti-culaire, bursite…).Outre son apport diagnostique, l’échographiede l’avant-pied permet également d’aider leclinicien ou le chirurgien dans sa décisionthérapeutique. Si on prend l’exemple d’unpatient présentant une symptomatologietypique de névrome de Morton avec un signede Mulder positif, on pourrait légitimement seposer la question suivante : A quoi peut servirl’imagerie ? En fait, l’imagerie pré-thérapeu-tique permet, chez un patient présentant unnévrome typique, de modifier de façon signi-ficative la prise en charge médicale ou chirur-gicale. En effet, outre la taille du névrome quipeut conditionner la décision chirurgicale,l’échographie permet de préciser le nombrede névrome ainsi que leur localisation exac-te. Dans certaines études, ce changement duschéma opératoire (changement d’espace,découverte de névromes multiples voire chan-gement du diagnostic initial) peut concernerprès de 50 % des patients…

� Dr Gérard Richardi. Radiologue, Clinique de l’Union

resté négatif. Ainsi, les fractures qui concernentl’os spongieux (base métatarsienne, fracturessous chondrales des têtes métatarsiennes) setraduisent trés précocement en IRM par unhypersignal médullaire au sein duquel on visua-lise un trait fracture trabéculaire.L’I.R.M. permet également un diagnostic trèsprécoce de la maladie de Freiberg. Au stadede début, cette ostéochondrose ne se traduiten radiographie conventionnelle que par unpetit méplat ou une légère condensation sous-chondrale de la tête métatarsienne qui passentsouvent inaperçus. L’I.R.M. permet un diagnos-tic plus précoce et plus facile au stade initialen retrouvant un œdème épiphysaire ainsiqu’un hyposignal sous-chondral correspon-dant à la zone de nécrose (Fig 9).En dehors des lésions osseuses, l’IRM permet

également d’étudier les névromes de Mortonmais dans ce domaine, elle est actuellementlargement concurrencée par l’échographiedont le rapport coût/efficacité est difficile àsurpasser.Ainsi, pour les névromes de petite taille(<5 mm), les performances diagnostiques del’IRM reste inférieures à celles de l’échogra-phie. Ces performances inferieures de l’IRMsont simplement dues au fait qu’il est impos-sible en IRM d’exercer une compression trans-versale de l’avant-pied. Or cette compressionaxiale de l’avant-pied, possible en échogra-phie, est indispensable pour étudier le conte-nu de l’espace intermétatarsien et détecter lesnévromes de petite taille. Une I.R.M. normalene permet pas d’éliminer la présence d’unnévrome de petite taille…Pour les névromes plus volumineux (> 5 mm),les performances de l’IRM sont comparablesà celles de l’échographie en sachant que l’écho-graphie permet plus facilement d’étudier lesdeux pieds en même temps et à moindre coût

À quoi sert d’imagerie?Devant toute métatarsalgie, l’examen utile pourle patient est celui dont le résultat positif ounégatif confortera le diagnostic ou modifierala prise en charge thérapeutique. Dans cettedémarche diagnostique, la première étaperadio-clinique reste incontournable puisqu’ellepermet de résoudre la plupart des problèmesen pratique quotidienne.En seconde intention, l’échographie de l’avant-pied occupe désormais une place considé-rable. Dans de nombreuses situations cliniques,elle apporte une aide indéniable dans la

Fig 8 : rupture d'une plaque plantaire de M2.Sur une coupe sagitalle, la rupture intéresse leversant phalangien de la plaque (8a). Sur unecoupe frontale, Il s’agit d’une rupture centralerespectant les parties latérales de la plaqueplantaire (8b). la vue peropératoire confirmele caractère central de la rupture(8c).8c. vue per-opératoire d’une rupture de laplaque plantaire. Les tendons fléchisseurs sontréclinés (Dr Jean-Alain Colombier).

Fig 9: Maladie de Freiberg et IRM19a. Sur cette coupe sagitalle en pondérationT2, l’ostéonécrose de la tête métatarsienne setraduit par une plage d’hyposignal souschondral interessant le versant dorsal de latête de M2. Ces anomalies sont visibles en IRMalors que le cliché radiologique est encorenormal (9b).

Fig 7: Plaque plantaire normale enéchographie. Sur une coupe sagittale , laplaque plantaire apparaît hyperéchogène ethomogène. L'insertion phalangienne est facileà analyser. La plaque plantaire s’interposeentre le cartilage de la tête métatarsienne etles tendons fléchisseurs.

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IntroductionLa peau est un organe qui peut être directe-ment examiné par la vue et la plupart despathologies cutanées peuvent être diagnosti-quées sans avoir recours aux méthodes d’ima-gerie. Cependant, de nombreuses caractéris-tiques de la peau sont mieux évaluées en utili-sant des méthodes d’imagerie non invasives.Parmi les différentes techniques disponibles,l’IRM n’est pas la technique présentant la plusgrande résolution spatiale mais c’est celle quipermet le mieux d’analyser son anatomie etd’informer sur certaines propriétés des tissus.Plusieurs études ont permis de confirmer lafaisabilité de l’exploration du tissu cutanéeavec l’IRM. Ainsi, les variations d’épaisseur desdifférentes couches cutanées ont pu être misesen évidence en fonction des sites anatomiques,en fonction de l’âge des sujets explorés et enfonction du sexe.Très peu d’études se sont intéressées à la patho-logie.

Rappel sur l’anatomie etl’histologie de la peau(fig.1 et fig.2)Le derme est un tissu conjonctif de soutien surlequel repose l’épiderme. Il correspond à lacouche la plus épaisse de la peau. Il est sépa-ré de l’épiderme par la jonction dermo-épider-mique ou membrane basale et est en conti-nuité avec l’hypoderme. Le derme comprenddeux zones : une zone superficielle, le derme

Il est possible de différencier les différentescouches du tissu cutané Ainsi, une explorationglobale du tissu cutané est réalisable avec ladifférentiation des différentes couches cuta-nées (fig.4).L’épiderme est en hyper signal. Le derme appa-raît en hyposignal avec deux couches indivi-dualisables : le derme papillaire et le dermeréticulaire.L’hypoderme est graisseux en hypersignal surles 2 séquences.Le stratum cornéum (couche cornée), l’épi-derme, le derme et l’hypoderme présententdes contrastes caractéristiques. La couchecornée de l’épiderme n’est individualisablequ’au niveau du talon en IRM (fig.5).L’inconvénient principal de l’IRM de la peauest lié au positionnement de l’antenne limi-tant les sites d’exploration tels que les surfa-ces courbes du visage ou des doigts qui empê-chent une acquisition non artéfactée. Elle estadaptée à l’étude du pied à condition que l’an-tenne soit bien immobilisée contre le site àétudier.

IRM de la peau pathologiqueL’IRM promet de s’imposer comme un outild’évaluation clinique ouvrant son domained’application à la visualisation de la peaupathologique.

papillaire et une zone profonde le derme réti-culaire qui se continue sans limite bien défi-nie avec l’hypoderme.L’hypoderme constitue la troisième couche durevêtement cutané, pondéralement la plusimportante et est essentiellement composé degraisse. La graisse cutanée est en contact avecle derme en haut et l’aponévrose superficiel-le en profondeur. Elle comporte des lobulesadipocytaires délimités par des cloisonsconjonctives (septums interlobulaires) danslesquelles cheminent les vaisseaux et les nerfsdestinés à la vascularisation et à l’innervationde la graisse elle-même et du derme sus-jacent.Le derme et l’hypoderme sont des structuresrichement vascularisées et innervées par unréseau très systématisé d’artérioles moyen puispetit calibre, de capillaires et de veinules.D’autres éléments anatomiques entrent dansla composition de la peau en particulier desannexes épithéliales : les follicules piloséba-cés auxquels sont annexés les muscles lissespilomoteurs et les glandes sudorales eccrineset apocrines.

IRM de la peau normale

Il faut être équipé d’antennes spécifiques pourétudier la peau (fig.3). Il s’agit d’une antennedédiée optimisée avec des séquences adap-tées. Les images ainsi obtenues offrent unebonne résolution spatiale. Seule une surfaced’environ 4 cm de large et 3 cm de profondeurest étudiée avec ce type d’antenne. Il faut doncbien localiser préalablement la zone à étudieret positionner et fixer l’antenne en regard.

Les séquences IRM utilisées sont des séquen-ces classiques type T1 (« anatomique »), T2 etdans certains cas des séquences T1 avecGadolinium.

Fig. 1 : schéma anatomique de la peaunormale

EPIDERME1: couche cornée 2: couche granuleuse3: couche malpighienne

DERME4: papilles dermiques5: glande sébacée 6: poil7: glande sudoripare avec son 8 : canal excréteur9: muscle arrecteur du poil10: vaisseaux sanguins

HYPODERME 11: lobules adipeux

Fig. 2 : coupes histologiques des différentescouches cutanées

Épiderme

Derme papillaire

Derme

réticulaire

Hypoderme

IRM de la peau: application à la pathologie plantaire

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Des mesures d’épaisseur des couches de lapeau sont réalisables à la console, essentielle-ment pour la mesure de l’épaisseur du dermeet de l’hypoderme. Des mesures comparativespar rapport au côté sain controlatéral sontparfois utiles.L’IRM présente un grand intérêt dans l’appré-hension de la pathologie du tissu cutané hypo-dermique: mise en évidence de l’indentationdans le derme et de l’orientation des travéesconjonctives, différenciation lymphoedè-me/œdème, étude des lypodystrophies, appré-ciation d’anomalie d’épaisseur de l’hypoder-me… Parfois, grâce à l’IRM des biopsies inuti-les sont évitées ou à contrario elle permet d’ob-jectiver une lésion à biopsier.Elle aide à étudier la différenciation dermo-hypodermique et d’objectiver des anomaliesdu derme, telles des anomalies d’épaisseur oudes infiltrations pathologiques.La jonction hypoderme-muscle est analysableen profondeur.

L’épiderme peut être épaissi dans certainespathologies, l’IRM peut l’objectiver, mais sa réso-lution spatiale n’est pas véritablement adaptéeà l’étude de cette structure fine et superficielle.Dans les maladies du derme et de l’hypoder-me, comme les sclérodermies, l’IRM cutanéeest un moyen de suivre les patients sous photo-thérapie.

Fig. 3 : antennes de surface « peau » : 2 typesselon le constructeur

Figure 4 : IRM normale au niveau du mollet :aspect des différentes couches cutanées.

Figure 5 : couche cornée, au niveau du talon.Correspondance coupe histologique et IRM.Le stratum lucidum et le stratum corneum sont tous deuxindividualisables : intérêt dans l’application aux pathologiesdes points d’appui et évaluation de l’extension des lésionsen profondeur de la couche cornée.

Cas pathologiques � Figure 6 : lipome de la vouteplantaire talon: masse rénitente : IRM : nodulede signal graisseux

� Figure 7 : hyperkératose plantaire :Hypertrophie irrégulière de l’épiderme,amincissement relatif du derme dans la zonede l’hyperkératose, majoration des septasfibrovasculaires de l’hypoderme

Tissu graisseux sous cutané : lobules

Hypoderme

Épiderme

Derme

Derme

Derme papillaire

Epiderme

Epiderme

Stratum Corneum

Couche cornée

Fascia musculaire

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Application à la peau du piedL’étude de la peau est réalisable au niveau dupied et particulièrement dans l’étude de lavoûte plantaire. Il est intéressant d’étudier lespathologies spécifiques au pied, les patholo-gies de la couche cornée comme l’hyperké-ratose, les pathologies de l’hypoderme commela fibrose, ainsi que toutes les lésions nodulai-res éventuellement tumorales. Dans ce derniercas, l’IRM donne une précision sur la locali-sation, une approche de la nature de la lésion:kystique, tissulaire, fibreux, graisseux…, la tailleet son extension en profondeur, pouvant ainsiguider un éventuel geste chirurgical ou unebiopsie. L’IRM peau peut être réalisée encomplément d’une IRM classique pour l’étu-de des tumeurs.L’IRM aide à redresser certains diagnosticscliniques et proposer des diagnostics diffé-rentiels.Elle permet de suivre les patients sous traite-ment, et peut constituer un élément de surveillan-ce des hyperkératoses plantaires. On peut étudierde façon précise des lésions de la plaque plan-taire dans le syndrome du 2ème rayon.

Le névrome de Morton est une pathologie clas-sique mécanique de l’avant-pied ; l’échogra-phie et l’IRM en constituent les outils diagnos-tiques en imagerie.L’IRM appliquée à l’étude de la peau est aussiadaptée pour l’étude de petites lésions tellesle névrome ou la bursite inter-métatarsienne.

ConclusionCette technique IRM est non invasive, non irra-diante et réitérable au besoin, reproductible etnotamment dans la surveillance de certainespathologies. Elle doit continuer à évoluer avecle soucis en particulier d’améliorer son niveaude résolution. L’IRM rejoint donc les solutionsd’imagerie non invasives innovantes pour l’ex-ploration de la peau saine ou pathologique.Elle revendique en particulier des perfor-mances inégalées pour l’analyse du tissu hypo-dermique par rapport à la microscopie confo-cale orientée vers l’étude de l’épiderme ou àl’échographie haute fréquence mieux adap-tée à l’exploration du derme.

Les perspectives d’avenir passent par une opti-misation des séquences et des antennes. Eneffet, l’utilisation en pratique courante de l’IRM

Cas pathologiques � Figure 8 : IRM d’un durillon plantaire chezun diabétique : extension de la lésion enprofondeur, à proximité de l’os métatarsien

� Figure 9 : abcès plantaire

Cas pathologiques Figure 11 : verrue plane

Cas pathologiques Figure 10 : Névrome de Morton : nodule enhyposignal

� Valeurs quantitatives (en mm) desépaisseurs des différentes couches cutanées

pour la visualisation de la peau est restée limi-tée par la très faible épaisseur de celle-ci, del’ordre du millimètre.

� Dr Hélène Chiavassa-Gandois, Pr NicolasSans, Pr Jean-Jacques RailhacService d’Imagerie Médicale. CHU ToulousePurpan

Épaississementlocalisé de l’épiderme

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taire, le medio-pied ne joue plus son rôled’amortisseur qui préserve l’avant-pied. La surcharge mécanique des métatarsiens laté-raux, moins bien équipés à la plante de piedque l’hallux (première tête large, appareil gleno-sésamoïdien spécifique) subit une surchargedes plaques plantaires. Des callosités cutanéesdouloureuses au piétinement apparaissent.Puis ,enfin par usure le l’appareil plantaire, onarrive aux subluxations dorsales des métarso-phalangiennes avec griffes d’orteil.

Le traitement pour moi est essentiellementmédical. Je ne comprends pas les critiques quisont faites aux étirements musculaires surtoutface à un groupe de trois muscles destinés àtravailler en excentrique. L’image de CasimirKovalski comparant l’activité du triceps suralà celle d’un skieur nautique suivant un bateaume paraît excellente. La santé musculaire dece dit skieur étiré en permanence me paraitbonne.

Le traitement chirurgical vit des échecs de larééducation.

Pour nous l’allongement ne doit plus se fairesur le tendon quelle que soit la technique. Cesallongements tendineux sont grévés de séquel-les douloureuses quasi constantes et surtoutune perte de force et de capacité sportive.

Les gestes d’allongements sur le tendongardent sûrement des indications au coursd’une chirurgie de ré-axation de l’arrière parostéotomies. Mais ce sont des malades déjàhandicapés qui n’ont pas la même demandefonctionnelle.

Ma préférence va à la technique proximaleproposée par Samuel et Pierre Barouk et parJean-Alain Colombier.

Seule l’aponévrotomie du vaste interne aucreux polité est nécessaire du fait de la posi-tion dans le tendon d’Achille des fibres prove-nant du vaste interne qui sont les plus posté-rieures et par conséquent les premières solli-citées dans le frein à la flexion dorsale de lacheville.

C’est un acte chirurgical d’une grande simpli-cité dont le seul désavantage est de réclamerune installation en décubitus ventral.

� Dr Bernard BaudetChirurgien orthopédiste, Clinique des Cèdres

Brièveté des gastrocnèmiens et métatarsalgies

Les métatarsalgies dues à la brièveté du triceps sural ne peuvent s’envisager sans un brefrappel de ce qu’est l’appareil suro achilo plantaire.

En effet il s’agit d’une continuité fibro-muscu-laire depuis les condyles fémoraux jusqu’auxcinq articulations métatarso- phalangiennes.Les vastes renforcés plus bas par le soléaires’achèvent plus bas sur le tendon d’Achilledont les fibres spiralées contournent la tubé-rosité calcanéenne véritable poulie d’enrou-lement.A la plante du pied, la continuité fibreuse sepoursuit par l’aponévrose plantaire, dont lapartie médiale en parfaite continuité avec letendon d’Achille, se termine par quatrelanguettes, qui après avoir renforcé lesplaques plantaires s’insèrent de part et d’autredes articulations métatarso-phalangiennes parles bandelettes septales sur le système fibreuxdes extenseurs des orteils.

Le raccourcissement est d’origine musculaireet pas tendineux. Le tendon fait de fibres épaisses de collagènene peut s’étirer que de 4% de sa longueur, puisse rompre. Il n’a aucune élasticité intrinsèquepour se raccourcir.

Par contre le muscle à l’intérieur du sarcomèreest apte à se contracter par le jeu de glissementdes fibres minces d’actine sur les fibres épais-ses de myosine.Les étiologies du raccourcissement du tricepssural sont nombreuses. Les étiologies congénitales ; neurologiques ;traumatiques ne rentrent pas dans le cadre decet exposé.

Je me bornerai aux étiologies posturalesrencontrées en pratique quotidienne :� Les immobilisations plâtrées, prolongées enposition d’équin

� Les déformations de l’arrière-pied qui pourfixer la déformation s’accompagne d’unebrièveté des gastrocnémiens.C’est le pied plat valgus ou le pied creuxvarus.

� Les élégantes qui abusent des chaussures àtalons hauts.

La vieillesse, avec diminution de la massemusculaire, appréhension à la marche de proje-ter son centre de gravité vers l’avant ce quidiminue les sollicitations du triceps sural encontractions excentriques. Le résultat est unemarche sur les talons genoux fléchis.

Le diagnostic est clinique

� Le signe de la taloche posée contre un murou le patient est incapable sans flexion dutronc de rapprocher la poitrine du mur.

� La disparition de l’équin sur un malade allon-gé en passant de l’extension à la flexion dugenou.

La conséquence immédiate et obligatoire duraccourcissement de l’appareil suro-achiloplantaire est une surcharge mécanique del’avant-pied.

Le déroulement du pas est court-circuité. Laphase d’étalement du pied est raccourcie, l’ap-pui va trop vite et reste trop longtemps sur lestêtes métatarsiennes.

Par tension excessive de l’aponévrose plan-

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Les problèmes posés au niveau du pied ettout particulièrement au niveau de l’avant-pied sont d’une très grande diversité et concer-nent souvent plusieurs spécialités…

Chacun de ces problèmes est imbriqué, cequi nécessite dans l’analyse sémiologiqueclinique et dans le choix des examenscomplémentaires une parfaite connais sancede ces différentes anomalies.

Le pied doit être examiné en décharge puisen charge sur un sujet debout pour juger dela statique globale et de la marche. Cetexamen doit permettre d’orienter les examenscomplémentaires en particulier les techniquesd’imagerie. Cette diversité étiologique se re -trouve tout particulièrement au niveau del’avant-pied. Tout problème mécanique doitêtre jugé en tenant compte des paramètresmorphologiques (orteils et métatarses).

Les métatarsalgies sont les douleurs les plusfréquentes au niveau du pied. Elles peuventêtre la conséquence d’un problème local auniveau de l’avant-pied ou du pied, ou d’unproblème mécanique plus général au niveaudes membres inférieurs.

Le bilan clinique et les techniques d’image-rie permettent de différencier plusieurs typesde métatarsalgies.La métatarsalgie statique peut être considé-rée comme une mauvaise répartition des pres-sions au niveau de l’avant-pied par anomaliemorphologique (type grec, carré ou égyp-tien). Cette hyperpression est responsable desdurillons plantaires, de surcharge métatar-sienne avec possible fracture de fa tigue, deluxation progressive des métatarso-phalan-giennes, de névromes plantaires ou dedouleurs inter-métatarsiennes par inflam-mation de la bourse séreuse.

L’avant-pied rond est la conséquence de cesdifférents problèmes.Les principales causes de ces phénomènesde surcharge sont:� anomalie de longueur des métatarsiensmédians

� brièveté du premier rayon� pied creux� rétraction du soléaireCertaines métatarsalgies ont une origineinflammatoire. De nombreux rhumatismes selocalisent au niveau du pied et tout particu-lièrement au niveau de l’avant-pied (polyar-thrite rhumatoïde, spondylarthropathie, rhu -matisme psoriasique). Les lésions cutanéeset unguéales sont très évocatrices.

Chez l’adolescent certaines douleurs sont enrapport avec une épiphysite métatarsienne(maladie de Friedberg), leur révélation estsouvent tardive.

Il faut citer d’autres causes : métaboliques,neurologiques ou vasculaires.

Le choix de la chaussure dont le but est deprotéger plus que d’agresser est important.Cela peut paraître souvent difficile danscertains types de pied.« Le pied dans la chaussure de série, une gageu-re mécanique, point du tout si le pied est bon etla chaussure bien choisie ».François Bonnel

La douleur de l’avant-pied n’est pas un problè-me simple. Son diagnostic doit être précis, cequi impose souvent une approche pluridis-ciplinaire.

Docteur Christian MANSAT

OpinionLes lettres de l’ODMsur le pied(HS 1, 3 ,4, 7, 8, 9)