NECESITATEA EXAMENULUI NEUROMOTOR COMPLEMENTARNECESITATEA EXAMENULUI NEUROMOTOR COMPLEMENTAR

PENTRU AFIRMAREA PRECOCE A NORMALITĂŢII SAU A DISFUNCŢIEI SNCPENTRU AFIRMAREA PRECOCE A NORMALITĂŢII SAU A DISFUNCŢIEI SNC

LA NOU NĂSCUT ŞI SUGARLA NOU NĂSCUT ŞI SUGAR

Dr. Robănescu Ligia, Kt. Bojan Cristina, Kt. Săcuiu Cristina

Examenul neuromotor complementar îşi propune să îmbogăţească metodele de evaluare clasice, pentru a preciza cât mai curând după naştere un copil indemn faţă de disfuncţia SNC, sau pentru a răspunde necesităţii unui prognostic motor extrem de precoce, în primele 3 - 4 săptămâni de viaţă.

Această examinare este indicată în special nou-născutului cu risc neurologic de origine perinatală.

Aceste noţiuni le datorăm neuropediatrilor francezi Albert Grenier şi Claudine Amiel-Tison, care le-au descris începând cu anii “80.

Examinatorul trebue să creieze situaţii în cadrul cărora copilul poate exprima o serie de performanţe relaţionale şi motrice care vor fi martori direcţi ai absenţei unui handicap pronunţat.

Condiţiile de examinare trebue să schimbe comportamentul neuromotor al nou-născutului şi sugarului sub 3 luni vârstă, copii care depind de imposibilitatea de a-şi controla poziţia capului, aspect caracteristic acestei vârste.

Mişcările bruşte ale capului, provoacă o motricitate parazitară irepresibilă a membrelor superioare, reflex Moro, o dispersare a atenţiei, care va întrerupe activitatea senzorială, relaţională şi motricitatea intenţională.

Este evident că această dependenţă dispare cu vârsta; totuşi este posibilă o anticipaţie asupra dezvoltării copilului, acţionându-se asupra controlului capului.

Este suficient să se fixeze gâtul şi capul sugarului pe parcursul examenului, copilul fiind menţinut alungit ca pe o canapea - esteeste poziţia “Recamierpoziţia “Recamier””.

În scurt timp, comportamentul relaţional şi motor se schimbă, motricitatea pierde caracterul reflex, având aspectul celei unui copil mai mare la care nivelul de maturaţie a eliminat motricitatea primară.

Acest ansamblu de manifestări a fost descris de Albert Grenier ca “motricitate eliberată“motricitate eliberată””.

Tehnica folosită trece de la manevrele de debarasare a mişcărilor parazitare, necontrolabile, la starea “de eliberare” ce va permite trecerea la exerciţiile motricităţii dirijate.

1) Debarasarea de mişcări necontrolabile.1) Debarasarea de mişcări necontrolabile.

a. . Copilul va fi manevrat cu mişcări lente, blânde, pentru a nu declanşa reflexul Moro, va fi dezbrăcat încet, într-o cameră bine încălzită, ferită de zgomote puternice şi lumină intensă.

b. . Primul gest va fi fixarea manuală a capului şi cefei copilului. Acesta va fi aşezat în semişezând pe masă, în faţa examinatorului. Se aşteaptă calmarea sugarului, apoi el va fi uşor lăsat în decubit lateral, mâna examinatorului sprijinind capul, iar cotul acestuia luând sprijin pe masă. Din acest moment, sugarul se va comporta ca şi când ar fi achiziţionat controlul capului.

c. . Se vor solicita aptitudinile senzoriale.

Examinatorul va vorbi tot timpul copilului cu o voce calmă, egală, pentru a-i capta atenţia. De asemeni va încerca să obţină o comunicare vizuală continuă cu sugarul. Cu mâna sa liberă, medicul va exercita presiuni blânde la nivelul abdomenului, sau va mângâia toracele şi abdomenul, creind o comunicare senzorială cu copilul.

d. . Se va controla poziţia trunchiului simultan cu cea a capului. Copilul va fi menţinut fie în şezând pe masă, fie în poziţia “Recamier“Recamier””, alungit în decubit lateral, medicul susţinându-i tot timpul capul într-o poziţie mai ridicată faţă de trunchi, axele capului şi trunchiului rămânând în acelaşi ax frontal.

Membrul superior de dedesubt va avea braţul perpendicular pe planul mesei, antebraţul pe masă în unghi de aproximativ 900 cu braţul. Membrul superior cranial este semiflectat de-a lungul trunchiului. Membrele inferioare se află în semiflexie, orientate eventual la începutul manevrei de către examinator.

În permanenţă se va solicita comunicarea senzorială vizuală şi auditivă.

2) “Starea de eliberare”.2) “Starea de eliberare”.

Albert Grenier a demonstrat în cadrul acestei “stări” disponibilitatea motorie şi relaţională a sugarului în condiţiile compensării impotenţei fiziologice, obţinute prin acţiunea simultană a stimulărilor auditive, vizuale, cutanate şi proprioceptive.

Această stare se produce în 3-4 minute după poziţionarea “Recamier“Recamier””, la început existând tendinţa sugarului de a-şi proiecta trunchiul anterior, iar capul în extensie. După 3-4 minute se trece în stadiul de disponibilitate senzorială urmat de stadiul relaţional, în care sugarul priveşte în ochii examinatorului, uneori îi imită mişcările gurii, surâde. Mişcările membrelor superioare încetează, mâinile se deschid. Se mai pot produce câteva mişcări lente, de amplitudine redusă.

Din această stare examinatorul poate trece la schimbări de poziţie, care pot da indicii asupra absenţei handicapului motor.

3) Motricitatea dirijată.3) Motricitatea dirijată.

Copilul, debarasat de motricitatea primară, va fi mobilizat de către examinator, care va alege posturi ce vor pune în evidenţă răspunsuri motrice pe care un sugar infirm motor cerebral nu le vasugar infirm motor cerebral nu le va efectua niciodată corectefectua niciodată corect.

Chiar un nou născut, desigur normal, va fi capabil să execute mişcări identice cu ale unui sugar de 12 luni sau ale unui adult.

Condiţia este ca examinatorul să urmărească răspunsul copilului de la început şi până la sfârşitul manevrei.

Redresările în plan lateral sunt cele mai fiabile.

Am ales două probe demne de reţinut: redresarea laterală a capului şi corpului în cursul unui efort intenţional şi a doua, reacţia laterală de abducţie.

Redresarea laterală a capului şi corpului cu Redresarea laterală a capului şi corpului cu sprijin lateral.sprijin lateral.

Poziţia de plecarePoziţia de plecare este postura “Recamier”“Recamier”. După ce s-a obţinut “starea de eliberare” , copilul este lăsat uşor în decubit lateral pe masa de examinare, deci cu capul pe masă. Examinatorul plasează una din mâinile sale la nivelul şoldului copilului, apăsând pe bazin.

Această presiune generează o basculare între partea inferioară şi cea superioară a corpului, conducând la ridicarea capului.

Este bine ca membrele inferioare să fie plasate la marginea mesei, astfel ca gambele sugarului să fie într-o poziţie declivă când el se va ridica în poziţie şezând.

În privinţa sprijinului pe membrele superioare, acesta se modifică odată cu importanţa redresării corpului - umăr, antebraţ, cot flectat, cot la 900, terminându-se pe mâna cu cotul extins, pumnul închis sau mâna deschisă.

Cu vârsta, acest sprijin este perfectat spre 3 luni vârstă corectată.

Manevra se va repeta de mai multe ori, dacă participarea activă a corpului nu este evidentă şi se va executa de ambele părţi.

Pentru a elimina posibilităţile de eroare, vom Pentru a elimina posibilităţile de eroare, vom avea în vedere:avea în vedere:

- - să nu existe retracţii tendinoase la nivelul musculaturii laterale a gâtului care ar favoriza redresări asimetrice ale capului.

- - axul capului să fie aliniat cu cel al trunchiului în cursul

manevrei.

- - o eventuală hipertonie a muşchiului trapez trebue bine analizată, ea putând avea o origine neurologică, dar poate fi şi semnul unei malformaţii de fosă posterioară, o scurtare de origine iatrogenă, dar s-ar putea datora şi unei posturi preferenţiale a copilului în decubit ventral.

Reacţia laterală de abducţie (RLA)Reacţia laterală de abducţie (RLA)

Este o reacţie posturală care generează o înlănţuire de contracţii musculare ale unui hemicorp de la cap până la picior, la finele căreia se produce o abducţie clară a coapsei.

Albert Grenier a urmărit peste 25 de ani copii cu IMC concluzionând că încă din perioada neonatală nici unul dintre aceştia nu anici unul dintre aceştia nu a realizat o RLA corectărealizat o RLA corectă, permiţând astfel stabilirea unui diagnostic precoce înainte de orice alt semn clinic.

Odată apărută, această reacţie va persista toată viaţa.

Poziţia de plecarePoziţia de plecare: copilul se află în faţa examinatorului în decubit lateral pe masă; MI de dedesubt este menţinut obligatoriu în triplă flexie, pentru a nu participa la reacţie (eventual menţinut de o a doua persoană). MI situat cranial este orientat în extensie.

Capul copilului joacă rol de “starter”“starter”. Vom provoca o serie de redresări laterale ale capului, care vor declanşa RLA.

Se vor observa odată cu redresarea capului contracţiile în lanţ care pleacă de la nivelul gâtului, traversează trunchiul care se curbează, ating centura pelviană şi apar la nivelul coapsei şi gambei, ce se extind, iar piciorul se va orienta în flexie dorsală. Se produce net abducţia coapsei.

Condiţii de respectat:Condiţii de respectat:

I.I. Axa MI va fi perfect aliniată cu cea a trunchiului - ne imaginăm o linie dreaptă ce uneşte pavilionul urechii cu maleola externă, traversând mijlocul feţei laterale a şoldului şi genunchiului.

Această aliniere se realizează cu mâna examinatorului plasată la nivelul aripii iliace.

Dacă se produce flexie la nivelul şoldului, nu mai intervin abductorii ci flexorii coapsei pe bazin, producând o “falsă abducţie”“falsă abducţie”.

Atenţie: abducţia nu se poate produce în cazul Atenţie: abducţia nu se poate produce în cazul displaziei coxo-femurale.displaziei coxo-femurale.

II.II. Se vor repeta mişcările de redresare laterală a corpului fără rotaţia gâtului. Când copilul este la vârsta care-i permite menţinerea capului, vom înclina decliv numai trunchiul, fără susţinerea capului.

III.III. Pentru a facilita manevra, vom plasa copilul la capătul mesei, trunchiul fiind dirijat decliv faţă de masă, punctul de sprijin al copilului fiind şoldul de dedesubt. Vom favoriza efortul de redresare împotriva gravitaţiei.

IV.IV. Copilul nu va folosi mâinile pentru a se agăţa de bluza examinatorului sau să se sprijine de masă, ceea ce ar conduce la suspendarea reflexului de redresare.

V.V. MI de dedesubt va fi în mod riguros situat în triplă flexie pentru a nu se confunda o extensie dinamică a unui MI cu o simplă reacţie de apărare a celor două MI în extensie.

VI. VI. Vor fi respectate condiţiile generale favorabile pentru examinare, respectiv temperatura mediului ambiant, starea de veghe, de digestie a copilului, etc.

În caz că micul pacient plânge, aceasta nu deranjează proba, dar dacă este foate agitat şi se sbate, vom suspenda manevra pentru moment.

Sfaturi practice:Sfaturi practice:

- - pentru copilul peste 6 luni, poziţia de plecare poate fi din şezând la marginea mesei, apoi copilul va fi înclinat lateral, sprijinit de către examinator la nivelul umărului. Trunchiul va fi proiectat în afara planului mesei. Abducţia MI va fi controlată de cotul examinatorului pentru a fi pură, fără flexia coapsei pe bazin.

Sfaturi practice:Sfaturi practice:

- - pentru copilul sub 6 luni, punctul de plecare este din poziţia culcat în decubit lateral. Cu o mână examinatorul va susţine copilul în zona obrazului şi a urechii, imprimând mişcări de redresare a capului. Cu cealaltă mână se menţine tripla flexie a MI de dedesubt.

Sfaturi practice:Sfaturi practice:

- - indiferent de vârsta copilului, trebue avut grijă ca abducţia MI să fie netă, repetată, iar flexia dorsală a piciorului clară, cu halucele îndreptat spre examinator.

Din experienţa proprie, în ultimii 10 ani, examinând 261 de copii cu factori de risc neurologic, cu vârste între 0 - 6 luni, am înregistrat

22 de cazuri cu absenţa RLA.22 de cazuri cu absenţa RLA.

Aceşti copii fiind urmăriţi până la vârsta de minimum 1 an şi 6 luni, s-a decelat IMC la 12 dintre ei, 3 prezentând displazie de şold, IMC la 12 dintre ei, 3 prezentând displazie de şold, 7 au evoluat normal.7 au evoluat normal.

Restul de 239 de cazuriRestul de 239 de cazuri, cu RLA pozitivă, deşi erau copii prematuri sau cu diverse grade de suferinţă perinatală, deşi la un moment dat au prezentat hiperexcitabilitate, sau anomalii de tonus muscular, fie motilitate spontană săracă, au avut ulterior o au avut ulterior o evoluţie psiho-motorieevoluţie psiho-motorie normală până la vârsta de 18 luninormală până la vârsta de 18 luni.

RLARLA NR. CAZURINR. CAZURI SITUAŢIA NEUROLOGICĂ PÂNĂ LA 18 LUNISITUAŢIA NEUROLOGICĂ PÂNĂ LA 18 LUNI

AbsentăAbsentă 22 22

PrezentăPrezentă 239 239 NORMALINORMALI

TOTALTOTAL 261261

12 IMC;12 IMC;

3 DISPLAZII ŞOLD;3 DISPLAZII ŞOLD;

7 CU EVOLUŢIE NORMALĂ7 CU EVOLUŢIE NORMALĂ

Cele două probe descrise mai sus fac parte din examenul neuro-motor complementar celui neurologic clasic.

Nu există nici o contradicţie între acestea. Cel complementar este axat pe demonstrarea capacităţilor motorii intacte la sugarul cu risc crescut în scopul unei predicţii precoce privind absenţa unei disfuncţii majore în domeniul motor.

Examenul neurologic clasic permite etalarea anomaliilor în primul an de viaţă, pe baza cărora se vor aprecia viitoarele sechele.

Probele examenului complementar constitue de fapt un indicator optimist imediat în cazul noului născut cu risc neurologic, mai ales când examenul clasic a relevat anomalii de tonus şi/sau anomalii de dezvoltare neuromotorie în primul an de viaţă.

În caz de răspuns negativ al probelor, se începe tratamentul kinetic în cadrul căruia se stimulează producerea reacţiei pozitive.

Prognosticul rămâne favorabil chiar dacă de exemplu RLA va apare tardiv, se garantează absenţa IMC.

Concluzionând, elementele ENMC pot orienta examenul neurologic

nu numai în direcţia cercetării normalităţii, ci contribuie la reducerea

riscului de întârziere a debutului tratamentului de recuperare la vârstă

foarte mică.

BIBLIOGRAFIE:BIBLIOGRAFIE:

1. Amiel-Tison C., Grenier A. La surveillance neurologique au cours de la première année de la vie. Ed. Masson, Paris, p. 81 – 118.

2. Amiel-Tison C., Steward A. L’enfant nouveau-né: un cerveau pour la vie. Ed. Inserm, Paris 1995, p. 199 – 208.

3. Amiel-Tison C., Infirmité motrice d’origine cérébrale. Ed. Masson, Paris, 1996, p. 187 / 198.

4. Capute A.J., Accardo P.J. Developmental Disabilities in infancy and childhood. Ed. II P. Brookes. Baltimore, 1996.

5. Le Métayer M. Réeducation cérébro/motrice du jeune enfant. Ed. Masson, Paris, 1993, p. 15 / 39.

6. Lo,bqrd N: Bilqn psychomoteur de l’enfant normal. Encycl. Méd. Chir. Paris Kinésitherapie,Réeducation. 4.0.09.26028 B 10.

7. Robănescu N. Reeducarea neuromotorie. Ed. Med. Bucureşti 2001. p. 45 – 62 , 109 – 116.

8. Saint-Anne Dargassies S. Le développement neuro-moteur et psycho-affectif du nourisson. Ed. Masson. Paris 1982.

9. Tabary J.C. Autonomie développement. Motricité Cérébrale, 1990, vol. II, nr. 1 şi 2.

10. Tabary J.C. Qu’explore/t/on en utilisant les réactions d,équilibration chez un très jeune nourisson? Motricité Cérébrale vol. 14, nr. 3.