Oleh:Vito Mahendra Ekasaputra

EVALUASI PENYEMBUHAN FRAKTUR DI POLIKLINIK

I. PENDAHULUAN

Fraktur ?

Sebab Fraktur : Trauma & Pathologis

Keistimewaan Penyembuhan fraktur

dibandingkan dengan proses biologi

penyembuhan jaringan lainnya

Tidak Terjadi scar dan kembali

kebentuk semula

II. PERUBAHAN YANG TERJADI PADA FRAKTUR

Tulang fraktur kerusakan jaringan lunak sekitar Darah menjendal

di sekitar lokasi fraktur

Darah akan mengalir Haversi yang tidak rusak proses

penyembuhan fraktur

Avascullar ring !!!

III. PENYEMBUHAN FRAKTUR

A. Penyembuhan PrimerTerjadi pada fragmen fraktur yang

terfiksasi secara rigid tidak terbentuk kalus

B. Penyembuhan SekunderTerjadi pembentukan kalus

melalui proses1. Fase peradangan

2. Fase Reparasi3. Fase Remodelling

1. Fase Peradanganhematom dan jaringan nekrotik

peradangan akut berupa vasodilatasi pembuluh darah. (Lekosit PMN dan

makrofag berperan)

2. Fase ReparasiDarah yang menjendal organisasi fibrin anyaman, (melekat pada ujung fragmen menjadi tempat perlekatan sel-sel baru) timbul tunas kapiler dan proliferasi kolagenoblas jaringan granulasi (prokalus / temporary callus / bridging callus / provisional callus / transient callus) Jaringan granulasi memadat fibrocartilagineous callus permanent callus yang tumbuh dari kutub fragmen ke arah tengah menyatu

Tahap pembentukan Kalus1. Proliferasi sel ostogenik progenitor

sebelah dalam periosteum.2. Proliferasi hebat mengangkat periosteum

membentuk collar (3 lapisan)3. Lapisan dalam tulang baru (ostoblas)

Lapisan tengah kondroblasLapisan luar osteoblas

4. Lapisan tengah diisi oleh osteoblas karena tumbuh lambat dan vaskuler yang

lebih sedikit5. Terbentuknya matriks pada osteoblas

osteosit6. Woven bone Tulang oleh karena

perbedaan matriks

3. Fase Remodeling

Perubahan bentuk luarnya.

Pada daerah yang cekung akan mengalami tekanan yang lebih besar, osteoblas akan lebih aktif sehingga

akan terjadi penebalan tulang.

Pada daerah yang cembung osteoklas akan lebih aktif, sehingga terjadi

penipisan tulang.

Pemeriksaan klinis dan radiologis

Penyatuan (Union) adalah perbaikan yang tidak lengkap dari fragmen fraktur, dimana kalus yang meliputinya akan mengalami kalsifikasi

pembengkokan, puntiran, dan kompressi fragmen fraktur, nyeri

perbaikan fragmen fraktur belumlah lengkap, immobilisasi sudah tidak diperlukan lagi

parsial weight bearing bertahap sampai konsolidasi secara radiologis tercapai

EVALUASI PENYEMBUHAN FRAKTUR

perbaikan yang lengkap dari fragmen fraktur kalus yang berkapur mengalami ossifikasi. Secara klinis tempat fraktur sudah tidak mengalami rasa nyeri, fragmen – fragmen fraktur tidak bergerak dan pada pemeriksaan angulasi tidak terasa nyeri. Sinar X garis fraktur sudah tidak tampak lagi dan dijembatani oleh trabekula tulang, dengan kalus yang jelas di sekitarnya.

perbaikan fragmen fraktur telah lengkap dan tidak memerlukan perlindungan lebih jauh

full weight bearing.

KONSOLIDASI

Fraktur spiral pada ekstremitas atas : konsolidasi klinis dalam 3 minggu konsolidasi radiologis dikalikan dengan 2, yaitu 6 minggu.Fraktur transversal pada ekstremitas atas : Dua kali dari fraktur spiral, yaitu konsolidasi klinis 6 minggu dan konsolidasi radiologis 12 minggu. Untuk ekstremitas bawah : fraktur spiral : konsolidasi klinis selama 6 minggu dan konsolidasi radiologis 12 minggufraktur transversa kalikan dengan 2 lagi :konsolidasi klinis selama 12 minggu dan konsolidasi radiologis 24 minggu fraktur melintang : kalikan lagi dengan 2

JADWAL PERKINS

tujuan utama dari latihan yang diberikan pada pasien pasca terapi definitif fraktur adalah untuk 1.mengembalikan fungsi 2.kekuatan otot3.ketahanan tulang seperti sebelum trauma. Otot yang tidak dilatih akan mengalami atrofi dan berkurangnya kekuatan 5 % perhari – 8 % per minggu

REHABILITASI

Immobilisasi menurunnya kontraksi serat otot dalam waktu lambat (tipe 1) dan menurunnya kontraksi serat otot dalam waktu cepat (tipe 2).Kekuatan otot adalah kemampuan otot untuk berkontraksi melawan tahananketahanan otot adalah kemampuan otot untuk melakukan gerakan yang sama berulang – ulang

Full range of motion : yang dapat dicapai sesuai dengan ROM anatomi sendi yang dilatih.

Functional range of motion : gerakan yang dilakukan oleh sendi spesifik untuk melakukan aktivitas sehari – hari sesuai dengan kebutuhan pasien.

Active range of motion : pasien disuruh menggerakkan sendinya sesuai dengan kemampuannya baik secara penuh maupun parsial. Tujuan dari latihan ini adalah untuk mencegah hilangnya kemampuan gerak dari sendi.

RANGE OF MOTION

Active asisstive range of motion : pasien secara langsung menggunakan kontraksi otot mereka untuk menggerakkan sendi mereka, ketika fisioterapis membantu gerakan tersebut. Latihan ini dilakukan pada pasien yang masih mengalami kelemahan otot dan masih takut untuk menggerakkan sendi merekan oleh karena nyeri.

Passive range of motion : gerakan dari sendi tanpa kontraksi otot dari pasien, dimana gerakan yang dilakukan sepenuhnya dibantu oleh fisioterapis.

RANGE OF MOTION

Isometric exercises :

serabut otot panjangnya konstan, sehingga kontraksi otot terjadi tanpa adanya pergerakan dari sendi. Latihan ini dilakukan pada pasien pasca terapi fraktur yang membutuhkan kekuatan otot tetapi masih harus membatasi gerakan dari sendi oleh karena instabilitas dari fraktur atau nyeri.

STRENGTENING EXERCISES

Isotonic exercise : latihan yang dinamis menggunakan tahanan yang konstan. Pemanjangan dan pemendekan serabut otot yang konstan menyebabkan pergerakan dari sendi, dimana latihan ini dilakukan pada fase pertengahan dan akhir dari penyembuhan fraktur.

STRENGTENING EXERCISES

Isokinetic exercise : pada latihan ini pergerakan sendi dalam fase yang konstan, tetapi tahanan yang diberikan bervariasi. Latihan ini dilakukan pada fase akhir dari rehabilitasi fraktur yang sudah stabil

STRENGTENING EXERCISES

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PENYEMBUHAN FRAKTUR PRIMER DAN

SEKUNDER

A. Umum1. Umur berhubungan dengan kempuan proliferasi Anak >>2. Jenis Kelamin Estrogen meningkatkan aktifitas osteoblas3. Malnutrisi dan Hipovitaminosis

mineralisasi tulang dan kecepatan pembentukan kalus (Ca dan fosfor)4. Kehamilan : pembentukan kalus lebih lama dari biasanya (osteomalacia pregnancy)5. Anemia Defisiensi Zat Besi : perubahan oksigenasi jaringan mengganggu metabolisme tulang6. Tekanan oksigen : pada kalus terdapat daerah dengan metabolisme dipengaruhi tekanan oksigen kondrogenesis dan osteogenesis

7. Hormon Diabetes Mellitus angiopati Kortikosteroid hambat proliferasi

(dosis ??) Estrogen Thomas A. Einhorn, MD et all Injection of Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 Accelerates Fracture Repair {The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:1425-1435 (2003)} Shunmugam Govender, MD et all Pemberian inplan rhBMP-2 pada

fraktur terbuka tibia memberikan hasil yang signifikan dalam hal pengurangan intervensi sekunder, infeksi, kecepatannya {The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 84:2123-2134 (2002)}

7. Hormon

Paratyroid Yaser M. Alkhiary, BDS, MSD, DSD1 et all Pemberian 5 atau 30 µg/kg of PTH (1-

34) SC menghasilkan peningkatan torsional strength, stiffness, bone mineral content, bone mineral density, and cartilage volume {The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:731-741}

Growth Hormon Hermann J. Bail et all Systemic Application of Growth Hormone for

Enhancement of Secondary and Intramembranous Fracture Healing {Hormone research Vol 58. suppl 3. 2002 Karger Publishers. Htm}

8. Radiasi (Green) menekan proliferasi osteoblas dan neovaskularisasi pada fraktur

9. Nikotine Hambat vaskularisasi

10. Cytokine IL-1, TNF-α, IGF-I, TGF-ß(OP-1,BMP-1) meningkatkan siklus remodelling, (Esther A. González The role of cytokines in skeletal remodelling: possible consequences for renal osteodystrophy Nephrol Dial Transplant (2000) 15: 945-950)

B. Lokal1.Infeksi hiperemia dan menurunkan pH disolusi garam-garam kalsium. Enzim proteolitik degradasi matriks dan mengganggu pembentukan osteosid2. Distraksi Charnley osteoblast tidak akan dapat menyeberang celah diantara ujung-ujung fragmen celah lebar akan terisi oleh jaringan ikat fibrous.

3. Kompresi efek stimulasi pertumbuhan tulang, yaitu merubah fibroblas menjadi osteoblas. Kompresi menghilang gap, hematom dan menghalangi gerakan. Penekanan yang berlebihan mikro fraktur trabekula, serta avaskuler pada daerah ujung fragmen nekrosis yang diikuti resorbsi dari tulang-tulang yang mati. Resorbsi ini sampai 7-12 mm akan terjadi pemendekan. Menurut Kuntcher bila resorbsi tadi sampai terjadi, maka sistem kompresi dan plat distraksi memperlemah kondisi tulang. Dengan alasan ini maka dianjurkan pengangkatan pelat setelah dipasang lebih dari satu tahun.

4. Immobilitas yang Tidak AdekuatGerakan yang terjadi pada daerah fraktur hambatan pada penyembuhan fraktur. Putusnya neovaskularisasi jaringan avaskuler. kadar oksigen rendah sehingga cenderung akan terjadi kondrogenesis mencegah tumbuhnya osseus perkursor5. Hematom : tidak mengandung ion kalsium hambat penyembuhan fraktur6. Vaskularisasi : penghantar darah nutrisi dan pembentuk osteoblas

7. Letak dan arah garis fraktur :Letak dekat otot lebih mudah sembuh dibandingkan intraarticular dan subcutisGaris fraktur oblique dan spiral > mudah sembuh dari transverse (permukaan fraktur lebih luas)