evaluasi kinerja perawat pra pk sd pk 4, karu (fix)

27
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI INSTALASI ............ PEGAWAI YANG DINILAI Nama NIP Jabatan Pra PK Unit Kerja PEJABAT PENILAI Nama NIP Jabatan Unit Kerja ATASAN PEJABAT PENILAI Nama NIP Posisi Unit Organisasi KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NIL Bobot Kinerja: a b 1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 Kehadiran/absensi Disiplin Dedikasi Kerja sama Komunikasi JUMLAH 0 2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #RE Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat Mempertahankan citra keperawatan Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Memfasilitasi personal higiene pasien Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur Memfasilitasi thermoregulasi Melakukan resusitasi jantung paru c = (JML a Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempat Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakan Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll) Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi rumah sakit Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

Upload: haslinda-linda

Post on 08-Jul-2016

112 views

Category:

Documents


15 download

DESCRIPTION

evaluasi kierja perawat pra pk sd pk 4

TRANSCRIPT

Page 1: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAINama NIPJabatan Pra PKUnit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIPJabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIPPosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF!

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat

Mempertahankan citra keperawatan

Melakukan pengukuran tanda-tanda vitalMemfasilitasi personal higiene pasienMemfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur

Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroralMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur

Memfasilitasi thermoregulasiMelakukan resusitasi jantung paru

c = (JML b / 25) x a

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluargaMenerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempatMelakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJPMelakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikanMenyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakanMemberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai visi rumah sakit

Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan diri

Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien

Page 2: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF!Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternalPemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Page 3: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI:

PEJABAT PENILAI:

ATASAN PEJABAT PENILAI:

NILAI TOTAL NILAI

d = c X 1000 0

#REF! #REF!

c = (JML b / 25) x a

Page 4: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

#REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi

( ……………………………….)

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Page 5: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :

Jabatan PK 1Unit Kerja

PEJABAT PENILAI

Nama :

JabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama :

PosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 0 0

Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% ### #REF!

NIP

NIP

NIP

Penilaian

(JML b / 25)

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5Membina hubungan terapeutik dengan

pasien/keluargaMenerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempatMelakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Page 6: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat

Melakukan kompetensi dasar keperawatanMelakukan kompetensi inti PK I Keperawatan

Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidananMenerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomialMenerapkan prinsip keselamatan pasien

Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar Melakukan perawatan luka sederhana

Melakukan ambulasi pasienMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar

Memfasilitasi pemberian darah dan produk darahMemfasilitasi pemberian obat sederhana

Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

3. MUTU PELAYANAN 20% ### #REF!

Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternal

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikanMenyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakanMemberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit dasar

Melakukan pendokumentasian tindakan

1 2 3 4 5

Page 7: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Pemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….)( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:Kepala Ruang

Page 8: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAINama NIPJabatan PK 2Unit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIPJabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIPPosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF!

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat

Melakukan Kompetensi dasar keperawatanMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II

Memfasilitasi pemberian obat lanjutan

Melakukan tindakan disaster saat bencanaMempersiapkan kepulangan pasienMempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik

c = (JML b / 25) x a

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluargaMenerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak ada di tempatMelakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJPMelakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikanMenyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakanMemberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urinMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekalMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutanMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur

Page 9: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF!Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternalPemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteralMemfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Page 10: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI:

PEJABAT PENILAI:

ATASAN PEJABAT PENILAI:

NILAI TOTAL NILAI

d = c X 1000 0

#REF! #REF!

c = (JML b / 25) x a

Page 11: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

#REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Page 12: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAINama NIPJabatan PK 3 (umum)Unit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIPJabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIPPosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF!

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat

Melakukan Kompetensi dasar keperawatanMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IIMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK III

Mengelola intervensi keperawatan

Merencanakan discharge planning

Melakukan manajemen nyeri

c = (JML b / 25) x a

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluargaMenerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PP (Perawat Primer) tidak ada di tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PP (Perawat Primer)Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.Melaporkan kepada PP (Perawat Primer) bila menemukan masalah yang perlu di selesaikanMenyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan tindakanMemberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan komprehensifMenyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka

Page 13: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Melakukan perawatan luka lanjutan

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF!Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternalPemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatanMengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Page 14: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI:

PEJABAT PENILAI:

ATASAN PEJABAT PENILAI:

NILAI TOTAL NILAI

d = c X 1000 0

#REF! #REF!

c = (JML b / 25) x a

Page 15: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

#REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Page 16: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAINama NIPJabatan PK 3 (umum)Unit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIPJabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIPPosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF!

Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membuat perencanaan pulang

c = (JML b / 25) x a

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat. Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari liburMenetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajianMenjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference) Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klienMelakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PAMelakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek) Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnyaMelakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Page 17: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Melakukan Kompetensi dasar keperawatanMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IIMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK III

Mengelola intervensi keperawatan

Merencanakan discharge planning

Melakukan manajemen nyeriMelakukan perawatan luka lanjutan

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF!Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternalPemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)

Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis dan komprehensifMenyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan

Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada pasien dan keluarganya

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang kehilangan/berduka

Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatanMengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Page 18: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI:

PEJABAT PENILAI:

ATASAN PEJABAT PENILAI:

NILAI TOTAL NILAI

d = c X 1000 0

#REF! #REF!

c = (JML b / 25) x a

Page 19: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

#REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Page 20: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAINama NIPJabatan PK 4 (umum)Unit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIPJabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIPPosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF!

Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membuat perencanaan pulang

c = (JML b / 25) x a

Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang pada awal pasien dirawat.

Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau hari libur

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian

Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat (preconference) Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klienMelakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PAMelakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien (permasalahan komplek) Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnyaMelakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga

Page 21: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Melakukan Kompetensi dasar keperawatanMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK I Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IIMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK IIIMelakukan Kompetensi inti keperawatan PK IVMemverifikasi kualitas proses keperawatan

Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitasMengelola terapi komplementerMenggolah data-data pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF!Kapatuhan terhadap SPO Kepuasan pelanggan internal & eksternalPemahaman pasien terhadap edukasi perawatPengkajian resiko pasien jatuh 100%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal:

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)

Mengimplementasikan prosedur pengendalian Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif

Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi

Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan

Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Page 22: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI:

PEJABAT PENILAI:

ATASAN PEJABAT PENILAI:

NILAI TOTAL NILAI

d = c X 1000 0

#REF! #REF!

c = (JML b / 25) x a

Page 23: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

#REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Page 24: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAIINSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAINama NIP : Jabatan PM 1Unit Kerja

PEJABAT PENILAINama NIP :JabatanUnit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAINama NIP :PosisiUnit Organisasi

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b d = c X 1001. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 0Kehadiran/absensiDisiplinDedikasiKerja sama Komunikasi

JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!Melaksanakan fungsi perencanaan

c = (JML b / 25) x a

Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinyaMenyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.

Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan jenisnya.

Page 25: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga

Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang rawat.Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ peserta pelatihan.

Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta pelatihanMengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnyaMengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.

Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait.Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan patient safety.

Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi

Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi: pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang makan.Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada pegawai yang bermasalah

Page 26: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

Melaksanakan fungsi administrasi Menyusun laporan mutu asuhan keperawatanMenyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.

Menyusun laporan patient safety.

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!kepuasan pelanggan > 90 %Angka tata laksana Nyeri (100%)

Kejadian pasien jatuh 0%Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.

Kurang : 51 s/d 65Sangat Kurang : < 50

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,

Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan

Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis pakai

Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Page 27: Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK Sd PK 4, Karu (Fix)

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….) Tanggal: Tanggal: